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Les collectivités territoriales : un intervenant de santé publique à part entière

24 juin 2021 : Les collectivités territoriales : un intervenant de santé publique à part entière ( rapport d'information )

B. LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ, DES STRUCTURES À RÉFORMER

1. Des témoignages d'élus qui soulignent les insuffisances des ARS pendant la crise sanitaire

L'information apportée aux élus locaux par les différents services de l'État est jugée inégale par les élus locaux. Ainsi, si dans l'ensemble, les élus sont satisfaits (près de 80 % d'entre eux considèrent que la qualité des informations communiquées était soit satisfaisante soit très bonne) d'importants écarts existent, notamment concernant les agences régionales de santé (ARS). Dans 58 % des cas, les élus consultés ont estimé que la qualité des informations communiquées par les ARS était soit faible soit très faible.

Qualité des informations communiquées par les services de l'État

aux collectivités

Source : secrétariat de la mission, d'après les données de la consultation en ligne5(*).

2. Les ARS, des agences qui ne sont pas conçues pour faire face à une pandémie

Alors que les critiques concernant l'organisation du système de santé français préexistaient à la crise6(*), celle-ci a exacerbé certaines difficultés. Le fonctionnement des ARS s'est révélé n'être pas en phase avec les difficultés posées par le contexte de pandémie. Dès leur création, les ARS ont en effet été conçues comme des instances de régulation de l'offre de soin et d'accompagnement de la réduction des moyens de l'hôpital public.

Pour l'assemblée des communautés de France (ADCF), dans sa réponse au questionnaire des rapporteurs « le ministère de la santé (qui avait bien sûr de nombreuses urgences à gérer) a très peu su travailler avec les collectivités, tant au niveau national que sur le terrain. Cette tendance « hospitalo-centrée » du ministère, voire des ARS [...] est assez révélatrice d'une faible culture de la santé et de la prévention en France. »

Les témoignages recueillis par la mission indiquent ainsi que les agences ont peu ou pas communiqué avec les élus et que la coordination entre les différents services de l'État a été insuffisante.

La mission d'information déplore le fait que les préfets ne se soient pas saisis de la possibilité qui leur était offerte par l'article L. 1435-1 du code de la santé publique de placer sous leur autorité les services des agences lorsqu'un « événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public. » Cette condition étant remplie, une telle décision aurait permis de rendre plus lisible la réponse de l'État et de désigner un interlocuteur unique pour l'ensemble des parties prenantes, en particulier les collectivités territoriales.

Plus largement, l'action de l'ARS aurait dû être mieux coordonnée avec celle des élus locaux et il est nécessaire de mieux formaliser les liens de l'agence avec les collectivités. Il est indispensable de mettre en place une véritable coordination des acteurs en matière de santé, comme l'a évoqué Martial Foucault, directeur du centre d'études politiques de SciencesPo.

Pour ce faire, l'article 31 du projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale (3DS) propose de transformer le conseil de surveillance des agences en conseil d'administration en « renforçant le poids des élus en son sein »7(*). Les missions du conseil d'administration se verraient étendues aux grandes orientations de la politique contractuelle de l'ARS et il se verrait communiquer les conventions conclues avec les collectivités pour la mise en oeuvre du projet régional de santé, ainsi que les actions financées sur le budget de l'ARS.

Cependant, le texte se contente de fixer le principe de deux vice-présidents du conseil d'administration désignés par les membres représentants les collectivités territoriales. Si le Gouvernement juge que « les élus locaux pourront ainsi directement faire valoir leurs avis au sein de l'instance de pilotage et participer à la prise des décisions de l'agence », l'apport du texte est particulièrement très limité et éloigné de l'objectif évoqué en ces termes par l'association Villes de France dans sa réponse au questionnaire des rapporteurs : « les élus locaux doivent être véritablement impliqués et décisionnaires ».

La crise a montré la nécessité d'associer de façon beaucoup plus forte les élus et il est par conséquent nécessaire de leur confier un rôle plus important. En effet, alors que l'article 32 du projet de loi 3DS organise le financement par les collectivités territoriales des établissements de santé, il semble indispensable de mieux associer les élus aux stratégies territoriales de santé et, à ce titre, de confier à un élu local, au même titre qu'au préfet, la co-présidence des conseils d'administration.

Recommandation n° 2 : mettre en place un véritable co-pilotage des agences régionales de santé par l'État et les régions.

Par ailleurs, le contexte pandémique a mis en évidence une difficulté particulière au niveau départemental, alors que le délégué de l'ARS ne dispose pas de marges suffisantes pour agir. Ce sentiment est plus marqué dans les grandes régions, au sein desquelles l'échelon régional parait particulièrement lointain.

C'est notamment ce qu'a relevé devant la mission Pierre Monzani, directeur général de l'assemblée des départements de France : « nous avons vu, à cette occasion, combien les ARS avaient, a fortiori dans les grandes régions, des relais départementaux très insuffisants. Souvent le délégué départemental de l'ARS, malgré sa bonne volonté, se trouve dans l'obligation de demander l'autorisation au directeur général de l'ARS qui lui-même demande l'autorisation au cabinet du ministre de la santé. Or, quand il y a crise - le Président de la République avait dit que nous étions en guerre - ce qui compte, c'est la réactivité du terrain. »

De même, Martial Foucault a souligné devant la mission le fait que la crise a contribué à la réhabilitation du rôle des sous-préfets pour remédier au manque de coordination au niveau départemental avec les agences régionales de santé. Il est en effet indispensable de disposer de relais à l'échelle départementale pour que la gestion de crise n'apparaisse pas éloignée du terrain. L'épidémie a notamment engendré des difficultés d'ordre logistique qui ne pouvaient être résolues uniquement à l'échelle des régions.

Il semble par conséquent indispensable de conforter les relais départementaux des agences, afin de permettre une meilleure coordination entre les principaux acteurs. Ce renforcement n'a pas vocation à remettre en cause la capacité des agences à organiser l'allocation des moyens entre les départements mais vise plutôt à permettre d'apporter des réponses rapides et concrètes aux différents intervenants locaux.

L'élargissement des compétences au niveau départemental doit passer par une clarification du champ d'intervention des délégations, défini à l'article L. 1432-1 du code de la santé publique. Les délégations doivent se voir reconnaître par le législateur des compétences d'alerte et de gestion opérationnelle en cas de crise, en particulier dans le domaine de la logistique et de la coordination avec les acteurs locaux.

Recommandation n° 3 : renforcer les compétences des délégations territoriales des ARS et renforcer leurs moyens humains et financiers.


* 5 Sur 1 456 réponses

* 6 Par exemple, la Commission européenne relevait, avant le début de la crise sanitaire, « les inefficacités traditionnelles du système français, telles que la concentration sur les soins hospitaliers », indiquant que « le pays reste à la traîne de la plupart des États membres ». Rapport par pays du semestre européen 2020 pour la France de la commission européenne, 150 final, 26 février 2020.

* 7 Étude d'impact du projet de loi.