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Séance du 18 novembre 2003 (compte rendu intégral des débats)

Art. 16
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 18

Article 17

I. - Après l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-16-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-5. - Le prix de cession au public des spécialités disposant d'une autorisation de mise sur le marché et inscrites sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code la santé publique est égal au prix de vente aux établissements de santé déclaré par l'entreprise au Comité économique des produits de santé et publié par ce dernier, auquel s'ajoute une marge dont la valeur est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'économie et des finances prenant en compte les frais inhérents à la gestion et à la dispensation de ces spécialités.

« A défaut de déclaration ou en cas d'opposition définitive du comité, le prix de cession au public est fixé par arrêté des ministres compétents après avis du comité et au plus tard dans un délai de soixante-quinze jours après l'inscription de la spécialité sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique, ou lorsque la spécialité figurait sur cette liste préalablement à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché, dans un délai de soixante-quinze jours après l'obtention de cette autorisation. La fixation du prix de cession tient compte principalement des prix de vente pratiqués pour cette spécialité, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés, des conditions prévisibles ou réelles d'utilisation du médicament et de l'amélioration du service médical apportée par le médicament appréciée par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du même code.

« Tant que le prix de vente déclaré ou le prix de cession au public n'est pas publié, les spécialités pharmaceutiques qui figuraient sur cette liste préalablement à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché sont prises en charge ou donnent lieu à remboursement par l'assurance maladie lorsqu'elles sont délivrées par une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé dûment autorisé sur la base de leur prix d'achat majoré de la marge mentionnée au premier alinéa et, le cas échéant, du montant de la taxe sur la valeur ajoutée.

« Un accord conclu à cet effet entre le comité et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des entreprises concernées ou, à défaut, un décret en Conseil d'Etat, précise les conditions dans lesquelles sont effectuées les déclarations des laboratoires exploitants, les critères de l'opposition du comité, les conditions dans lesquelles les prix de vente déclarés peuvent être révisés et les engagements que doit prendre l'entreprise.

« Sont constatées et poursuivies dans les conditions fixées par le titre V du livre IV du code de commerce les infractions aux conventions et arrêtés mentionnés ci-dessus. »

II. - Au 1° de l'article L. 162-17-4 du même code, après les mots : « le prix », sont insérés les mots : « ou le prix de vente déclaré mentionné à l'article L. 162-16-5 » et, après les mots : « de ces médicaments », sont insérés les mots : « , à l'exception de ceux inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique qui ne bénéficient pas d'une autorisation de mise sur le marché ».

M. le président. L'amendement n° 232, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale, après les mots : "à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique", insérer les mots : ", majoré le cas échéant du montant de la taxe sur la valeur ajoutée,". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 232.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 98, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :

« I. - Après les mots : "cette spécialité", supprimer la fin de la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale.

« II. - Supprimer le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. Cet article concerne la fixation du prix de cession des produits rétrocédés.

Les médicaments utilisés à l'hôpital font l'objet d'un système d'évaluation et d'admission spécifique avec les comités du médicament propres à chaque établissement.

Ces comités du médicament ont accès à l'avis de la commission de la transparence sur le produit concerné, définissant les médicaments à même visée thérapeutique, les conditions prévisibles d'utilisation du nouveau produit et l'amélioration du service médical rendu qu'il apporte, ce qui signifie que, en pratique, ils peuvent aujourd'hui déjà intégrer ces éléments dans leur processus d'évaluation et d'admission.

L'objectif de la déclaration de prix prévue par le législateur étant de s'assurer que le prix déclaré par le fabriquant est bien cohérent avec les prix pratiqués dans les pays européens de référence, il convient d'éviter d'alourdir le système d'évaluation et d'admission des produits à l'hôpital en y ajoutant de nouveaux critères.

S'agissant de médicaments innovants, destinés à des populations restreintes atteintes de maladies graves, il est en effet essentiel de ne pas ralentir, par un alourdissement des procédures, leur accès aux patients qui en ont besoin. C'est donc un amendement de simplification qui me semble tout à fait nécessaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission partage les préoccupations de notre collègue Gérard Dériot, et elle souhaiterait entendre le Gouvernement afin de savoir si nos inquiétudes sur ce point particulier peuvent être apaisées.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement n'est pas favorable à l'amendement présenté par M. Dériot.

L'article 16 n'a pas uniquement pour objectif de nous assurer que le prix déclaré par le fabricant est cohérent avec les prix pratiqués en Europe. Il vise aussi à répondre aux critiques de la Cour des comptes, qui voit dans la forte croissance de la rétrocession le signe d'un dispositif trop favorable aux firmes pharmaceutiques.

Je note que vous souhaitez que cette procédure soit plus rapide dans l'intérêt des malades. Je partage naturellement ce souhait. J'observe toutefois que le temps d'instruction ne sera pas notablement allongé par la prise en compte des critères traditionnels utilisés pour l'évaluation d'un médicament destiné à être remboursé en ville.

En outre, il est important d'éviter de créer des incitations inopportunes de nature à privilégier le circuit de distribution ville plutôt que le circuit rétrocession. Les critères de fixation du prix de vente doivent être les plus proches possible. Ce sont donc les critères actuellement utilisés pour la ville qu'il faut privilégier, mais en les complétant pour pouvoir tenir compte des prix dès à présent pratiqués sur le stock des médicaments déjà rétrocédés.

Cet amendement tend enfin à supprimer la possibilité d'élaborer de manière conventionnelle les modalités d'application de cette nouvelle procédure, et je ne peux que le regretter.

M. le président. Monsieur Dériot, l'amendement n° 98 est-il maintenu ?

M. Gérard Dériot. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 98 est retiré.

L'amendement n° 243, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale par les mots : ", ainsi que des frais inhérents à la gestion et à la délivrance de la spécialité pharmaceutique". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis favorable sur cet amendement de précision.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 243.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 4, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

« Dans le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "qui figuraient sur cette liste préalablement à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché" par les mots : "qui figurent sur cette liste". »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Cet amendement se situe dans la continuité de celui qui a été défendu par M. Dériot. Il va cependant un peu plus loin : pour favoriser l'accès aux produits innovants même lorsque le comité économique des produits de santé ne s'est pas encore prononcé sur le prix, il vise à systématiser le remboursement sur facture des médicaments rétrocédés.

Mais, monsieur le ministre, je vous ai écouté avec attention, et il apparaît que la procédure s'est déjà accélérée. Par ailleurs, vous avez fait référence à la publication du dernier rapport de la Cour des comptes sur certaines pratiques. Bref, je vous ai entendu et je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 4 est retiré.

L'amendement n° 151, présenté par M. About, est ainsi libellé :

« Compléter in fine le II de cet article par les mots : "et de ceux définis à l'article L. 1221-8 du code de la santé publique ainsi que leurs analogues recombinants". »

La parole est à M. Nicolas About.

M. Nicolas About. Le II de l'article 17 modifie l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale et prévoit d'exclure de la détermination du prix, dans le cadre des conventions passées entre le comité économique des produits de santé et les laboratoires, les médicaments qui ne disposent pas d'une autorisation de mise sur le marché.

En effet, pour les médicaments inscrits sur la liste de rétrocession et disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation - les préparations magistrales et les préparations hospitalières -, le prix d'achat par les établissements de santé reste libre. Or, par cet amendement, nous proposons que ces règles soient appliquées aux produits définis par l'article L. 1221-8 du code de la santé publique, ainsi qu'à leurs analogues recombinants.

A la suite de la déclaration de M. le ministre de la santé, qui a reconnu, lors des débats à l'Assemblée nationale, le contenu de l'origine biologique de la matière première et des exigences de sécurisation pathogénique, les médicaments dérivés du sang humain et leurs analogues recombinants dovient faire l'objet d'un traitement particulier.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement et savoir si M. le ministre confirme les propos qu'il a tenus à l'Assemblée nationale. Si, effectivement, il y a lieu de réserver un traitement particulier aux produits dérivés du sang, nous ne pourrons qu'émettre un avis favorable.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Les préoccupations exposées par M. About justifient pleinement, dans le domaine de la sécurité sanitaire, les mesures spécifiques auxquelles sont soumis les médicaments dérivés du sang, mais la problématique que traite l'article 17 est tout autre et ne justifie pas de faire un cas particulier de ces médicaments.

Par ailleurs, le dispositif de détermination du prix des médicaments rétrocédés prévoit qu'un accord entre le comité et le laboratoire d'éthique médicale, le LEM, fixera notamment les conditions de révision du prix. La procédure apparaît donc suffisamment flexible pour que des révisions de prix puissent être envisagées en cas de variations du coût de la matière première, lorsque celui-ci est un élément essentiel du prix.

On note d'ailleurs que certains de ces médicaments sont disponibles en ville et ont donc un prix administré sans qu'aucun problème n'ait jamais été relevé en ce qui concerne la détermination de leur prix.

Sous le bénéfice de ces précisions, le Gouvernement vous serait reconnaissant, monsieur About, de retirer l'amendement n° 151.

M. le président. L'amendement n° 151 est-il maintenu, monsieur About ?

M. Nicolas About. Les précisions que vient de donner M. le ministre m'amènent à le retirer, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 151 est retiré.

L'amendement n° 241, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... . - Préalablement à la publication de la liste mentionnée à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique, le comité économique des produits de santé peut notifier à l'entreprise exploitant un médicament mentionné à l'article 41 de la loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 l'intention des ministres compétents d'appliquer à ce médicament les dispositions de l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale et l'inviter à lui déclarer en conséquence le prix de vente aux établissements de santé mentionné au premier alinéa de l'article L. 162-16-5. Les modalités d'application des présentes dispositions sont fixées dans les conditions prévues par le quatrième alinéa de l'article L. 162-16-5. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. La rétrocession hospitalière pose effectivement de gros problèmes financiers à la sécurité sociale, même si, a contrario, elle semble en poser beaucoup moins aux firmes pharmaceutiques, qui ont eu tendance pendant quelques années à tirer un peu trop sur la ficelle.

M. Guy Fischer. C'est vrai ! La vache à lait !

M. François Autain. Il faut quand même savoir qu'en quatre ans le coût de cette rétrocession pour l'assurance maladie a triplé !

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. François Autain. Les dépenses sont passées de 442 millions d'euros en 1998 à 1,2 milliard d'euros en 2002. Or le dispositif que vous proposez, monsieur le ministre, je le crains, ne sera pas efficace. Il s'agira sans doute, une fois de plus, d'un coup d'épée dans l'eau. En effet, la liste dite « rétrocession des médicaments » est un véritable serpent de mer. Nous l'attendons depuis plus de dix ans. C'est en effet en 1992...

M. Paul Blanc. C'était votre gouvernement !

M. François Autain. Certes, mais tous les gouvernements sont concernés. On ne fait pas de politique politicienne, ici !

M. le président. On le comprend d'autant plus que vous le dites avec plaisir ! (Sourires.)

M. François Autain. C'est en 1992 disais-je, que fut votée une loi qui interdisait la rétrocession jusqu'à ce que la fameuse liste de rétrocession des médicaments fasse l'objet d'un décret, que nous attendons donc toujours. Il en serait à sa quarante-septième version...

Mais, sans attendre la publication de ce décret, la rétrocession a été régularisée en 2002 par la loi de financement de la sécurité sociale. Cela vidait de son sens, en quelque sorte, la loi de 1992 et légalisait la pratique des firmes pharmaceutiques qui consiste à contourner les pharmacies de ville pour vendre plus chers des médicaments par l'intermédiaire des pharmacies hospitalières où la liberté des prix des médicaments est en vigueur. De surcroît, les firmes bénéficient, par ce moyen, de l'important effet en termes de marketing des prescriptions initiées par les leaders d'opinion hospitalo-universitaires.

Selon la Cour des comptes, la réserve hospitalière et la rétrocession « sont justifiées non par l'intérêt des patients, mais par celui de l'industrie pharmaceutique ». Sauf à imaginer que l'intérêt des patients coïncide avec l'intérêt de l'industrie pharmaceutique, on ne peut, en effet, être d'accord avec le principe de cette rétrocession.

S'agissant de cet article, je reste dubitatif quant à sa capacité à nous faire sortir de l'impasse dans laquelle nous sommes engagés, car, si j'ai bien compris, le I ne peut être appliqué que si la liste « rétrocession » liée au décret est publiée.

Or, si mon interprétation est la bonne - et je suis sûr que vous allez me le dire, monsieur le ministre -, la situation que nous connaissons depuis dix ans a toute chance de perdurer. On ne sait pas si c'est la faiblesse des gouvernements qui se sont succédé depuis 1992 ou la puissance du lobby pharmaceutique qui est à l'origine de cette situation : c'est probablement un peu des deux. Nul doute que nous serons amenés à reparler de ce problème dans les mois ou les années à venir.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 241.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 244, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - La dernière phrase de l'article L. 5126-4 du code de la santé publique est rédigée comme suit : "Les conditions d'utilisation, le prix de cession des médicaments, le cas échéant, dans le respect des dispositions de l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale et le prix de cession des dispositifs médicaux stériles sont arrêtés conjointement par les ministres chargés de l'économie et des finances, de la santé et de la sécurité sociale". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement va me permettre de vous répondre, monsieur Autain. Il ne s'est rien passé depuis 1992, avez-vous dit. Or la situation a changé. Le décret de rétrocession sortira, au plus tard, au premier trimestre de l'année 2004,...

M. François Autain. Je note !

M. Jean-François Mattei, ministre. ... puisqu'il ne nous reste à obtenir que deux avis, du Conseil d'Etat et du Conseil de la concurrence.

Par ailleurs, l'amendement n° 244 permet d'anticiper et de fixer les prix même en dehors de la liste. Cela devrait vous conforter quant à la volonté du Gouvernement. Je ne détaillerai pas plus avant cet amendement puisque je constate que la Haute Assemblée a parfaitement compris de quoi il s'agissait.

M. Guy Fischer. Nous serons très vigilants, monsieur le ministre !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis favorable sur cet amendement de précision.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 244.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 17, modifié.

(L'article 17 est adopté.)

Art. 17
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Art. 19

Article 18

I. - Dans la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une sous-section 1 comprenant les articles L. 162-20 à L. 162-21-1 et intitulée « Dispositions générales ».

II. - A l'article L. 162-21 du même code, les mots : « établissements de soins » sont remplacés par les mots : « établissements de santé ».

III. - L'article L. 162-21-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-21-1. - L'assuré est dispensé, pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie, dans les cas et conditions fixés par voie réglementaire, de l'avance des frais d'hospitalisation dans les établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6 et à l'article L. 174-1. » - (Adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de M. Serge Vinçon.)

PRÉSIDENCE DE M. SERGE VINÇON

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, adopté par l'Assemblée nationale.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 19.

Art. 18
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 19 bis

Article 19

I. - Dans la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une sous-section 2 comprenant les articles L. 162-22-1 à L. 162-22-5 et intitulée « Frais d'hospitalisation afférents aux activités de soins de suite ou de réadaptation et aux activités de psychiatrie de certains établissements de santé privés ».

II. - L'article L. 162-22-1 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « Pour les établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « Pour les activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article l. 6111-2 du code de la santé publique exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article l. 162-22-6 » ;

2° Le 3° est complété par les mots : « ainsi que des tarifs des prestations correspondant à des activités nouvellement autorisées ou reconnues au sein d'un établissement » ;

3° Le 5° est ainsi rédigé :

« 5° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie. » ;

4° Les 6° et 7° sont abrogés.

III. - L'article L. 162-22-2 du même code est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi rédigé :

« I. - Chaque année est défini un objectif quantifié national relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article l. 162-22-6. Cet objectif est constitué par le montant annuel des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre de ces activités au cours de l'année et supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« Le montant de l'objectif quantifié national est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Ce montant prend en compte, outre la part mentionnée à l'article L. 162-43, les évolutions de toute nature à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services ou des activités de ces établissements se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d'activité. » ;

2° Au II, après les mots : « au titre des soins dispensés l'année précédente », sont insérés les mots : « , des prévisions de l'évolution de l'activité des établissemnts pour l'année en cours ».

IV. - L'article L. 162-22-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-3. - I. - Chaque année, l'Etat détermine :

« 1° L'évolution moyenne nationale et l'évolution moyenne dans chaque région des tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1, selon les modalités prévues à l'article L. 162-22-2. Ces évolutions peuvent être différentes pour certaines activités médicales ;

« 2° Les variations maximales et minimales des taux d'évolution des tarifs des prestations qui peuvent être allouées aux établissements par les agences régionales ;

« 3° Les tarifs des prestations d'hospitalisation nouvellement créées dans les conditions prévues au 1° de l'article L. 162-22-1.

« II. - La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation ainsi qu'aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges mentionnées au I de l'article L. 162-22-2 et sa répartition par région, par établissement et par nature d'activité.

« Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des charges au titre des soins dispensés l'année antérieure ou le montant des charges constatées pour le premier trimestre n'est pas compatible avec l'objectif de l'année en cours, l'Etat peut modifier les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 de manière à garantir son respect dans les conditions prévues au I du présent article.

« III. - Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-2 détermine les modalités du suivi statistique des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie. »

V. - L'article L. 162-22-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-4. - Chaque année, l'Etat détermine, dans le respect des dispositions des articles L. 162-22-1 à L. 162-22-3, les règles générales de modulation des tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 des établissements de la région, en fonction des données disponibles sur l'activité des établissements et notamment des informations mentionnées aux articles L. 6113-7 à L. 6113-9 du code de la santé publique. L'Etat détermine, en outre, compte tenu des objectifs du schéma d'organisation sanitaire et des orientations du conseil régional de santé, les critères susceptibles d'être pris en compte pour accorder à certains établissements, notamment en vue de l'amélioration de la qualité des soins, des évolutions de tarifs différentes du taux moyen d'évolution arrêté dans les conditions prévues au 1° du I de l'article L. 162-22-3. »

VI. - L'article L. 162-22-5 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-5. - I. - Les tarifs des prestations afférents aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation des établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

« Ils prennent effet, à l'exception de ceux arrêtés en application du II de l'article l. 162-22-3, au 1er mars de l'année en cours.

« II. - L'Etat fixe les tarifs de responsabilité applicables aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation des établissements de santé privés mentionnés au e de l'article L. 162-22-6. »

M. le président. L'amendement n° 72, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après la première phrase du texte proposé par le III de cet article pour le I de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, insérer la phrase suivante : Pour la détermination de cet objectif, il est tenu compte des évolutions relatives aux techniques médicales et au vieillissement de la population, ainsi que des priorités définies dans les programmes nationaux de santé publique. »

La parole est à Mme Valérie Létard.

Mme Valérie Létard. Cet amendement a pour objet d'introduire des données d'ordre médical, épidémiologique, dans le cadre de la détermination de l'objectif national de dépenses relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Cette évaluation des dépenses permettra une avancée vers les conditions d'une médicalisation de l'objectif quantifié national.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement est pour partie satisfait. En effet, les progrès techniques ont déjà pris en compte par la tarification à l'activité T2A. Quant aux effets du vieillissement, ils devraient l'être par l'ONDAM.

Aussi, je demande à notre collègue de bien vouloir retirer cet amendement, compte tenu des éléments de réponse que je viens d'apporter et qui seront sans doute confortés par M. le ministre.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.

M. le président. Madame Létard, l'amendement n° 72 est-il maintenu ?

Mme Valérie Létard. Non, monsieur le président. Je le retire.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Merci !

M. le président. L'amendement n° 72 est retiré.

M. le président. L'amendement n° 18, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« A la fin du second alinéa du texte proposé par le 1° du III de cet article pour le I de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : "notamment celles relatives aux", insérer les mots : "créations et aux". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement a pour objet de favoriser la cohérence entre les règles de planification soumettant les établissemnts de santé à un régime d'autorisation répondant aux besoins de la population et les règles de financement de ces activités à travers la définition d'un objectif quantifié national. Dans le dispositif actuel, les créations ne sont aucunement visées. Or, il a paru utile de préciser qu'elles sont concernées.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. L'amendement proposé par M. le rapporteur vise à mentionner explicitement que les créations d'activité figurent parmi les changements de régime juridique et financier pris en compte dans la détermination du montant de l'OQN, l'objectif quantifié national.

Si les conversions d'activité doivent être prises en compte dès lors qu'elles conduisent à transférer une dépense d'un objectif à l'autre, par exemple en cas de conversion de lits de médecine en soins de suite, il n'en va pas de même pour les créations d'activité, qui ne donnent lieu à aucun transfert et génèrent une dépense nouvelle pour l'assurance maladie. Ce sont donc des modifications qui prennent en compte la croissance et ce que je viens de vous dire, monsieur le rapporteur, devrait vous donner satisfaction.

Votre amendement ne recueille pas l'assentiment du Gouvernement.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je souhaiterais simplement obtenir une précision pour être sûr que l'interprétation que je fais est la bonne. Les créations seront-elles prises en compte dans le cadre de la T2A, la tarification à l'activité, ou dans le cadre d'une autre politique qui serait décidée et engagée par le Gouvernement dans une prochaine loi de financement ?

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je rassure tout de suite M. Vasselle : les créations sont naturellement prises en compte dans la croissance de l'enveloppe globale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dans ces conditions, je retire l'amendement.

M. le président. L'amendement n° 18 est retiré.

Je mets aux voix l'article 19.

(L'article 19 est adopté.)

Art. 19
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. additionnel avant l'art. 20

Article 19 bis

L'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque l'utilisation de produits ou prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins ou à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations. La liste précise, le cas échéant, les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation établit la liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge ces produits ou prestations, au vu notamment des capacités hospitalières nécessaires pour répondre aux besoins de la population, ainsi que de l'implantation et de l'expérience pour les soins concernés des établissements de santé. » - (Adopté.)

Art. 19 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 20

Article additionnel avant l'article 20

M. le président. L'amendement n° 173, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Avant l'article 20, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - L'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est abrogé.

« II. - La perte de recettes est compensée par le relèvement à due concurrence des contributions sociales visées aux articles L. 136-6 et L. 136-7 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Même si, comme M. le ministre l'a rappelé hier soir, c'est M. Ralite qui a créé ce forfait hospitalier, il est possible, vingt ans après, de ne pas persévérer dans l'erreur. Il s'agit d'une mauvaise mesure, et ce pour au moins deux raisons.

D'abord, cette disposition n'est pas équitable, puisqu'elle frappe de façon forfaitaire des patients qui n'ont évidemment pas les mêmes revenus. Or le forfait journalier n'a pas la même incidence pour un Smicard et pour un cadre supérieur, alors que si on recourt au système des cotisations sociales pour financer les frais hospitaliers, c'est différent.

Ensuite, on s'est aperçu, avec le recul du temps, que ce dispositif, à cause des exonérations multiples, compliquait singulièrement la gestion hospitalière pour une économie très modeste au regard du budget de l'hospitalisation publique ou privée. Le jeu n'en vaut pas la chandelle.

Compte tenu de l'iniquité de cette mesure, on a tout intérêt à la supprimer.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai déjà dit ce que j'en pensais. Tout à l'heure, j'ai mis par erreur cette mesure au compte de nos collègues socialistes ; en fait, ce sont bien nos collègues communistes qui avaient déposé cet amendement. Ayant déjà largement développé l'argumentation de la commission des affaires sociales, je me bornerai à confirmer qu'elle émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 173.

(L'amendement n'est pas adopté.)