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Séance du 18 novembre 2003 (compte rendu intégral des débats)

Art. additionnel avant l'art. 20
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. additionnel après l'art. 20

Article 20

I. - Dans la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une sous-section 3 intitulée « Frais d'hospitalisation afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé » et comprenant les articles L. 162-22-6 à L. 162-22-18 ainsi rédigés :

« Art. L. 162-22-6. - Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées par les établissements suivants :

« a) Les établissements publics de santé à l'exception des hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 6141-2 du code de la santé publique et des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du même code ;

« b) Les établissements de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier ;

« c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ;

« d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de l'hospitalisation ;

« e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d.

« Ce décret précise :

« 1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ;

« 2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

« 3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie.

« Art. L. 162-22-7. - L'Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients hospitalisés dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées.

« Bénéficient d'un remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie les établissements qui ont adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations établi par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation dans des conditions définies par décret.

« Lorsque l'établissement adhérent ne respecte pas les stipulations de ce contrat et après qu'il a été mis en demeure de présenter ses observations, ce remboursement peut être réduit dans la limite de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie et en tenant compte des manquements constatés.

« Les établissements qui n'ont pas adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations bénéficient d'un remboursement à hauteur de 70 % de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

« Dans tous les cas, la différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne peut être facturée aux patients.

« Art. L. 162-22-8. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-22-6, certaines activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique exercées par les établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6 et qui, par leur nature, nécessitent la mobilisation de moyens importants quel que soit le volume d'activité réalisé, peuvent bénéficier d'un financement conjoint sous la forme de tarifs de prestations d'hospitalisation et d'un forfait annuel versé, dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-15. La liste de ces activités est fixée par décret.

« Art. L. 162-22-9. - I. - Chaque année est défini un objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés au cours de l'année dans le cadre de ces activités. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« Le montant de cet objectif commun est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

« Cet objectif prend en compte, outre la part mentionnée à l'article L. 162-43, les évolutions de toute nature à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services ou des activités de ces établissements se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d'activité.

« II. - Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminés les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 compatibles avec le respect de l'objectif, en prenant en compte à cet effet, notamment, les prévisions d'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours, mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, ainsi que les changements de régime juridique et de financement de certains établissements ou services ou activités des établissements concernés. Pour les éléments mentionnés aux 1° et 2° du I du même article, il est également tenu compte de l'état provisoire des charges au titre des soins dispensés l'année précédente communiqué dans les conditions prévues au II de l'article L. 162-22-10. Les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du même article sont également déterminés à partir des données afférentes au coût relatif des prestations établis sur un échantillon représentatif d'établissements.

« Ce décret précise en outre les conditions dans lesquelles les tarifs de responsabilité mentionnés aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7 peuvent être modifiés de manière à assurer le respect de l'objectif.

« Art. L. 162-22-10. - I. - Chaque année, l'Etat fixe, selon les modalités prévues au II de l'article L. 162-22-9, les éléments suivants :

« 1° Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 servant de base au calcul de la participation de l'assuré, qui peuvent être différenciés par catégories d'établissements, notamment en fonction des conditions d'emploi du personnel médical ;

« 2° Les montants des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 ;

« 3° Le cas échéant, les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés ci-dessus, des établissements implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée.

« Ces éléments prennent effet, à l'exception de ceux pris en application du II, à compter du 1er mars de l'année en cours.

« II. - La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation ainsi qu'aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges mentionnées au I de l'article L. 162-22-9 en distinguant, d'une part, le montant annuel des charges afférentes à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 et, d'autre part, le montant annuel des autres charges et la répartition de ce montant total par région, par établissement et, le cas échéant, par nature d'activité en identifiant les dépenses relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile.

« Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des charges au titre des soins dispensés l'année antérieure ou le montant des charges constatées pour le premier trimestre n'est pas compatible avec l'objectif de l'année en cours, et après analyse des différents facteurs d'évolution des charges par activités médicales, notamment les facteurs relatifs aux pratiques médicales et aux besoins de santé de la population, l'Etat modifie, après consultation des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 de manière à garantir son respect dans les conditions prévues au I du présent article. En aucun cas, la différence entre le tarif de responsabilité ainsi fixé et le prix de vente ne peut être facturée aux patients.

« III. - Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-9 détermine les modalités du suivi statistique des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

« IV. - Les tarifs de responsabilité afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les établissements de santé privés mentionnés au e de l'article L. 162-22-6 sont fixés par l'Etat.

« Art. L. 162-22-11. - Dans les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, les tarifs nationaux des prestations prévus au 1° de l'article L. 162-22-10, affectés le cas échéant du coefficient géographique prévu au 3° du même article, servent de base à la facturation des soins et de l'hébergement des malades non couverts par un régime d'assurance maladie et à l'exercice des recours contre tiers.

« Art. L. 162-22-12. - L'Etat arrête le montant des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 de chaque établissement.

« Art. L. 162-22-13. - Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° du I de l'article LO 111-3, une dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6. Cette dotation participe notamment au financement des engagements relatifs aux missions mentionnées à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique, à ceux relatifs à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-1-7, à ceux relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-22-6, cette dotation participe également au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Ces engagements sont mentionnés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-2 du code de la santé publique ou, à défaut, dans un engagement contractuel spécifique.

« L'Etat détermine, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, le montant de la dotation nationale et fixe, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, le montant des dotations régionales et la part des dotations régionales affectée à l'ensemble des missions d'intérêt général ou à une ou plusieurs de ces missions ainsi que les critères d'attribution aux établissements.

« En vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation, un bilan élaboré sur la base des données transmises par chaque agence régionale de l'hospitalisation est transmis avant le 15 octobre de chaque année au Parlement et aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés.

« Un décret, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, fixe la liste des missions d'intérêt général et des activités de soins dispensées à certaines populations spécifiques susceptibles de donner lieu à l'attribution d'une dotation.

« Art. L. 162-22-14. - Le montant annuel de la dotation de chaque établissement est fixé par l'Etat en fonction des missions d'intérêt général, des activités de soins dispensés à des populations spécifiques et des objectifs et des orientations prévus dans le cadre de son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens et de leur état d'avancement, ou à défaut, dans le cadre de l'engagement contractuel spécifique prévu à l'article L. 162-22-13.

« Les modalités de versement et de prise en charge de cette dotation ainsi que les modalités de répartition entre les régimes des sommes versées à ce titre par les régimes obligatoires d'assurance maladie sont fixées à l'article L. 162-22-15.

« Art. L. 162-22-15. - Les forfaits annuels et les dotations de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnés respectivement aux articles L. 162-22-8 et L. 162-22-14 sont versés par douzième par les caisses mentionnées aux articles L. 174-2 ou L. 174-18.

« La répartition des sommes versées au titre de l'alinéa précédent aux établissements mentionnés au a, b et c de l'article L. 162-22-6 d'une part, et la répartition de celles versées aux établissements de santé privés mentionnés au d du même article d'autre part, entre les différents régimes obligatoires d'assurance maladie est effectuée chaque année au prorata des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés l'année précédente et supportées par chacun de ces régimes dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie de ces établissements.

« Les modalités d'application du présent article sont précisées par un décret en Conseil d'Etat.

« Art. L. 162-22-16. - La part des frais d'hospitalisation prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 6141-2 du code de la santé publique et les établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du même code est financée par une dotation annuelle de financement dans les conditions prévues à l'article L. 174-1.

« Art. L. 162-22-17. - Sans préjudice des dispositions prévues par le code de la santé publique, un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les modalités de contrôle, par les agences régionales de l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 6115-2 de ce code, de l'exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent aux établissements.

« Art. L. 162-22-18. - Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée.

« Cette sanction est prise par l'Etat à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les médecins conseils des organismes d'assurance maladie mentionnés au sixième alinéa de l'article L. 1112-1 du code de la santé publique. Elle est notifiée à l'établissement.

« Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ou, si le contrôle porte sur une activité ou une prestation en particulier, sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie de cette activité ou prestation, dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement.

« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

II. - Dans la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du même code, il est inséré, après l'article L. 162-22-18, une sous-section 4, comprenant les articles L. 162-24-1 à L. 162-30-1 et intitulée « Dispositions diverses ».

M. le président. Je suis saisi de douze amendements faisant l'objet d'une discussion commune. Toutefois, pour la clarté du débat, je les appellerai successivement.

L'amendement n° 174, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. La communauté hospitalière semble unanime pour reconnaître que la politique hospitalière actuelle va dans la mauvaise direction, qu'il faut en changer, qu'il est urgent de réformer.

Dans sa grande majorité, elle paraît toutefois attendre une autre réforme que celle que vous lui proposez, monsieur le ministre : la tarification à l'activité.

C'est un peu comme si vous vous étiez trompé de réforme, puisque celle-ci ne semble pas répondre à l'attente de la majorité des 3 000 établissements et des professionnels qui oeuvrent dans ce secteur.

La tarification à l'activité, c'est d'abord, à n'en pas douter, l'hôpital public qui va en pâtir. En effet, quels que soient les mécanismes correcteurs mis en place - il y en a, c'est exact - ce type de tarification ne prend pas suffisamment en compte les sujétions de service public de l'hôpital auxquelles ne sont pas soumises les cliniques, à l'exception d'un petit nombre d'entre elles.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. L'argument est médiocre !

M. François Autain. De ce fait, le coût de l'hôpital public est, en moyenne, supérieur à celui des cliniques privées.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est prévu !

M. François Autain. La tarification à l'activité ne permet pas de résoudre de façon satisfaisante la question centrale de la mesure et du financement des sujétions de service public, d'autant que le programme de médicalisation des systèmes d'information, le PMSI, ne permet ni de décrire fidèlement l'activité médicale des établissements hospitaliers ni de fixer des références de coût fiables pour calculer une allocation équitable des ressources.

De plus, le système met en oeuvre des mécanismes de marché fondés sur la concurrence par les prix et la compression des coûts. S'agissant de la santé qui, je vous le rappelle, n'est pas un bien marchand, cette logique de rentabilité ne manquera pas d'entraîner des effets néfastes sur la qualité des soins dispensés.

« Cette réforme », comme le disait, d'ailleurs très cyniquement, le représentant d'AXA lors des troisièmes journées hospitalières, « fait passer les établissements de santé du statut de centres de coûts à celui de centres de profits ». Ces mots se suffisent à eux-mêmes !

Cette réforme va donc avoir pour conséquence d'accélérer la recomposition hospitalière amorcée à partir de 1996 par les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, grâce aux textes mis à leur disposition par le plan Juppé. Les grands groupes financiers vont pouvoir organiser les activités de soins lucratifs en fusionnant les petites cliniques.

Comme vous l'avez rappelé, ce ne sont pas des hôpitaux publics qui ferment, ce sont des cliniques. Certes, mais ce sont des lits qui disparaissent, des services et des établissements qui ferment parce qu'ils ne sont pas rentables. Et il y a des licenciements à la clef.

Enfin, ce système organise une compétition entre les établissements hospitaliers pour attirer des patients porteurs de pathologies rentables au détriment des patients porteurs de pathologies lourdes ou de polypathologies, qu'on rencontre surtout chez les personnes âgées, les RMIstes, les CMUistes et ceux qui ne bénéficient pas de couverture complémentaire faute de moyens.

Dans cette compétition, il n'est pas besoin d'être grand clerc pour deviner qui va l'emporter. Déjà, le secteur privé à but lucratif, qui est en France particulièrement développé, a pris une longueur d'avance sur l'hôpital. La spécialisation des deux secteurs, qui a déjà tendance à s'accentuer, va s'accélérer avec cette tarification : la chirurgie pour le secteur à but lucratif et la médecine pour le secteur public, avec toutes les conséquences financières qui en découlent.

Cette réforme, comme les précédentes, sous-estime la mission sociale et la mission de service public de l'hôpital. Pourtant, monsieur le ministre, faut-il le rappeler, lors de la canicule, alors que notre système de santé avait complètement « disjoncté », l'hôpital public tant décrié, grâce au dévouement de ses personnels, a tenu le coup.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il y avait de la place dans les cliniques privées !

M. François Autain. Il a su faire face à sa mission dans des conditions notoirement difficiles.

Le rôle social de l'hôpital est particulièrement important, surtout en période de crise économique, comme c'est le cas actuellement. Il doit accueillir une population de plus en plus nombreuse dont les besoins ne sont pas exclusivement sanitaires.

Naturellement, on doit tenir compte du coût des soins, mais l'éthique du service public interdit d'en faire l'élément décisif de l'acte médical. Malheureusement, c'est pourtant à l'inverse que conduit la tarification à l'activité.

M. le président. Veuillez conclure, mon cher collègue.

M. François Autain. Comme j'ai épuisé mon temps de parole, je ne pourrai guère vous emmener en voyage au Royaume-Uni où l'on peut observer ce que ce mode de tarification a donné et que je ne souhaite pas pour mon pays : plus d'un million de personnes sont inscrites sur liste d'attente des hôpitaux, 250 000 attendent depuis plus de trois mois un rendez-vous avec un spécialiste et 30 000 depuis plus d'un an si bien que le Gouvernement lui-même incite les patients à aller se faire soigner à l'étranger.

C'est d'une autre réforme dont l'hôpital a besoin pour faire face à la pénurie en moyens et en personnels. C'est pourquoi le groupe CRC demande la suppression de l'article 20.

M. le président. L'amendement n° 74, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, après les mots : "par le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation", insérer les mots : "selon les recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé". »

L'amendement n° 75, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le I du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale :

« I. - Il est créé en 2005 un objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés au cours de l'année dans le cadre de ces activités. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« La régulation opérée dans le cadre de cet objectif de dépenses commun aux établissements de santé publics et privés visés à l'article L. 162-22-6 fera l'objet d'une évaluation en 2006, et donnera lieu, le cas échéant, à des ajustements budgétaires en tant que de besoin.

« A la lumière de cette évaluation, il appartient à l'Etat de décider du maintien définitif, ou au contraire de la suppression, de l'objectif de dépenses commun aux établissements de santé publics et privés visés à l'article L. 162-22-6 ainsi que du mécanisme de régulation appliqué sur cette enveloppe unique. »

La parole est à Mme Valérie Létard pour présenter ces deux amendements.

Mme Valérie Létard. Le bon usage du médicament doit être établi par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, créée par la loi du 1er juillet 1998, reprend les missions de l'ancienne agence du médicament élargie à tous les médicaments.

Il découle des dispositions de l'article L. 5311-1 du code de la santé publique qu'elle garantit, au travers de ses missions de sécurité sanitaire, l'efficacité, la qualité et le bon usage de tous les produits de santé destinés à l'homme. Il nous paraît donc normal et néanmoins indispensable que cette agence détermine, avec le directeur de l'ARH, le bon usage du médicament.

Par souci de cohérence, il paraît également normal que cette agence puisse jouer un rôle de premier plan dans l'évaluation du bon usage des médicaments.

On a peine à comprendre pourquoi la confusion des rôles, entretenue par le texte qui nous est proposé, ne serait pas corrigée. C'est la raison pour laquelle nous vous proposons d'adopter l'amendement n° 74.

S'il appartient au directeur de l'ARH, ou à l'exécutif local en matière de santé de prendre la décision finale en établissant le contrat de bon usage, on voit mal comment il pourrait le faire en se passant des services de l'institution compétente en matière d'évaluation des produits de santé.

J'en viens à l'amendement n° 75.

Le mécanisme de régulation prévu dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 risque d'entraîner des conséquences politiques lourdes. C'est pourquoi il est nécessaire d'évaluer ce mécanisme de régulation afin d'en apprécier la réelle pertinence au travers de ses impacts politiques, sociaux et financiers.

Il s'agit notamment de mesurer l'ampleur des éventuels transferts financiers entre les deux secteurs d'hospitalisation. Aujourd'hui, aucune étude officielle ne permet d'établir que la fongibilité au sein d'une enveloppe unique profitera plus à un secteur qu'à un autre.

Il s'agit aussi d'analyser les comportements des acteurs hospitaliers, d'évaluer leur réactivité compte tenu de leurs contraintes spécifiques, et de cerner les nouvelles stratégies, de vérifier dans quelle mesure ces repositionnements stratégiques sont compatibles avec les missions de service public, de mieux apprécier la pertinence du nouveau dispositif et sa « faisabilité » au regard notamment des contraintes d'ordre politique. On peut se poser la question de savoir qui assumera la responsabilité politique des conséquences sociales d'une diminution de l'offre de soins et d'une réduction de l'emploi hospitalier.

Ces différents points témoignent de l'importance des impacts politiques, techniques et financiers du nouveau mécanisme de régulation. Seule une évaluation permettra d'éclairer objectivement les professionnels du terrain et les pouvoirs publics en donnant à ces derniers les éléments d'analyse et de compréhension nécessaires à une décision politique responsable.

Cette évaluation devra donner lieu, le cas échéant, à des réajustements budgétaires en tant que de besoin.

L'évaluation de la régulation ne pourrait être envisagée avant 2006, et ce pour deux raisons.

D'une part, le chantier de la gouvernance, engagé à la fin de l'année 2003, devrait se poursuivre en 2004 selon un calendrier extrêmement serré et ne devrait commencer à produire ses effets, au mieux, qu'à la fin de l'année 2005. En effet, les évolutions liées à ce chantier nécessitent d'importantes modifications législatives et réglementaires. L'appropriation de la réforme par les acteurs hospitaliers nécessite un laps de temps minimum. Ainsi, l'évaluation de la régulation, qui intègre en principe ces nouveaux comportements, ne peut pas intervenir avant 2006, sauf à perdre tout son intérêt.

D'autre part, sur le plan technique, la création d'une enveloppe unique ne sera possible qu'en 2005. Or la régulation effective n'interviendra qu'en 2006 par un ajustement éventuel des tarifs pour 2006, au vu des résultats de l'année 2005.

Ainsi, ce n'est que dans le courant de l'année 2006 que l'évaluation de la régulation pourra apparaître pertinente et réaliste sur le plan technique.

M. le président. L'amendement n° 126, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Remplacer le premier alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale par trois alinéas ainsi rédigés :

« Il est créé pour les exercices 2005 et 2006 un objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés au cours de l'année dans le cadre de ces activités. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« La régulation opérée dans le cadre de l'objectif de dépenses visé au premier alinéa du présent article fera l'objet d'une évaluation en 2006, et donnera lieu, le cas échéant, à des ajustements budgétaires en tant que de besoin.

« Au vu de cette évaluation, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 décidera du maintien ou de l'abandon de l'objectif de dépenses visé au premier alinéa du présent article, ainsi que de la régulation opérée sur cet objectif. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Notre amendement tend également à faire évaluer l'impact des mécanismes de régulation.

La réforme de la tarification à l'activité, avec une régulation sur une enveloppe unique commune aux secteurs public et privé, avec l'application d'une fongibilité systématique entre ces deux secteurs, risque, selon nous, d'entraîner des conséquences politiques lourdes.

C'est pourquoi il convient d'user de précautions, notamment de prévoir une évaluation de ce mécanisme de régulation, afin d'en apprécier la réelle pertinence par l'analyse de ses impacts politiques, sociaux et financiers. Cette évaluation devrait permettre à la fois de mesurer l'ampleur des éventuels transferts financiers entre les deux secteurs, d'analyser les comportements et la réactivité des acteurs hospitaliers, mais aussi de vérifier que les stratégies d'adaptation restent compatibles avec les missions de service public, et surtout que ce dispositif réponde bien aux enjeux de santé publique.

Quant à la période d'évaluation, nous pensons, comme notre collègue Mme Létard, que la date la plus pertinente, compte tenu à la fois de l'échéancier serré et de la mise en oeuvre progressive, ne peut se situer que dans le courant de l'année 2006.

C'est pour toutes ces raisons que je demande que cette évaluation figure dans la loi.

M. le président. L'amendement n° 73, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après les mots : "cet objectif prend en compte, outre la part mentionnée à l'article L. 162-43," rédiger ainsi la fin du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le I de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale : "l'évolution des techniques médicales, le vieillissement de la population, les données épidémiologiques disponibles, les priorités définies dans les programmes nationaux de santé publique". »

La parole est à Mme Valérie Létard.

Mme Valérie Létard. Cet amendement a pour objet d'introduire des données d'ordre médical et épidémiologique dans le cadre de la détermination de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et d'odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6.

Cette évaluation des dépenses permettra d'avancer vers les conditions d'une « médicalisation » de l'objectif quantifié national, en tenant compte notamment des priorités de santé publique telles que le développement de l'hospitalisation à domicile et les alternatives à la dialyse en centre, qui correspondent à l'évolution de la demande des patients.

M. le président. L'amendement n° 19, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« A la fin du dernier alinéa du I du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, après les mots : "notamment celles relatives aux", insérer les mots : "créations et aux". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. le ministre nous ayant donné toutes les garanties espérées, je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 19 est retiré.

L'amendement n° 240, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Supprimer le dernier alinéa du II du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement de coordination, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 20, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Supprimer la dernière phrase du second alinéa du II du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination avec l'article 22.

M. le président. L'amendement n° 123, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale :

« Art. L. 162-22-13. - I. - Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO 111-3, une dotation nationale de financement des missions de service public. Cette dotation assure le financement des missions définies à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique et réalisées exclusivement par les établissements publics de santé et les établissements de santé privés qui répondent aux conditions fixées aux articles L. 6161-6 et L. 6161-9.

« II. - Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO 111-3, une dotation nationale d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6. Cette dotation participe au financement des engagements relatifs à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-1-7, à ceux relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-22-6, cette dotation participe également au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Ces engagements sont mentionnés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-2 du code de la santé publique ou, à défaut, dans un engagement contractuel spécifique.

« L'Etat détermine, en fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, le montant de chacune de ces deux dotations nationales et fixe le montant de chacune des dotations régionales concernées ainsi que les critères d'attribution aux établissements.

« Un décret, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, fixe la liste des activités de soins dispensées à certaines populations spécifiques susceptibles de donner lieu à l'attribution d'une dotation. »

L'amendement n° 127, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

« Les établissements de santé mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 ne sont éligibles à la dotation nationale que pour l'aide à la contractualisation. »

L'amendement n° 124, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale :

« L'Etat fixe le montant annuel de la dotation de financement des missions de service public de chaque établissement en fonction de leurs missions spécifiques et le montant annuel de l'aide à la contractualisation en fonction des objectifs et orientations prévus dans le cadre de son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens et de l'état d'avancement de leur réalisation. »

L'amendement n° 125, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le début de la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-15 du code de la sécurité sociale :

« Les forfaits annuels ainsi que la dotation de financement des missions de service public et la dotation d'aide à la contractualisation mentionnés... »

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter ces quatre amendements.

M. Bernard Cazeau. Ces amendements visent à distinguer deux dotations, l'une pour les missions de service public - formation, recherche, aide médicale d'urgence, lutte contre l'exclusion sociale - et l'autre pour les missions contractuelles.

Notre volonté est de créer deux enveloppes distinctes et de fixer le montant de la dotation en fonction des missions effectives des établissements.

La première dotation doit être réservée aux établissements de santé publics, aux établissements de santé privés à but non lucratif, et aux établissements du secteur privé qui auraient conclu avec l'Etat des contrats de concession pour l'examen d'un service public hospitalier ou équivalent.

De fait, les établissement ayant seulement conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'ARH n'auraient accès qu'à la dotation réservée à l'aide contractuelle.

Cette distinction nous paraît d'autant plus fondamentale que les articles 18 et 19 du projet de loi prévoient une régulation fondée sur une enveloppe unique, commune aux établissements d'hospitalisation du secteur public et du secteur privé, disposition qui ne permet pas, selon nous, de prendre correctement en compte les différences et les caractéristiques des deux secteurs et - c'est peut-être pire - qui porte en germe des effets pervers que nous entendons sinon juguler, du moins limiter par ces quatre amendements.

Nous ne pensons pas, en effet, que la convergence envisagée entre le secteur public et le secteur privé soit une bonne idée, les deux secteurs ne fonctionnant pas de la même façon. En effet, l'hôpital est notamment destiné à remplir un certain nombre de missions de service public et à participer, de ce fait, à la permanence des soins - il s'agit là de missions bien spécifiques et souvent très onéreuses telles les urgences, l'enseignement, etc. - alors que l'hospitalisation privée peut sélectionner les risques, les pathologies, voire les malades.

Sans cette distinction, la réforme risquerait de conduire à des détournements d'objectifs effectués au détriment des plus démunis ou des plus fragiles d'entre nous. On voit très bien les dangers qu'induirait le fait de choisir ses patients en fonction d'une pathologie, selon ce qu'elle rapporterait ou ce qu'elle coûterait. C'est pourquoi je vous demande d'adopter nos amendements.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 174 tend à supprimer l'article 20, c'est-à-dire la pierre angulaire du dispositif : la T2A.

Je suis d'ailleurs surpris d'une telle initiative de la part de nos collègues, qui ont été les premiers à critiquer le Gouvernement en disant qu'il ne faisait rien et que la réforme de l'assurance maladie tant annoncée n'était même pas engagée, même pas amorcée. Or cette mesure permet précisément de confirmer que le Gouvernement présente une vraie réforme !

M. François Autain. Ce n'est pas nous ! (Rires sur les travées de l'UDF.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Alors, ce sont vos amis ! Vous êtes de la même famille ! Si le divorce entre vous est prononcé, il faut le dire !

En tout cas, la commission est défavorable à l'amendement n° 174.

Sur l'amendement n° 74, nous sollicitons l'avis du Gouvernement.

Pour l'amendement n° 75, la commission proposera ultérieurement de confier l'évaluation à un comité spécifique.

Madame Létard, des simulations ont été faites pour mesurer les effets pervers de la mise en oeuvre de la T2A et le Gouvernement semble disposer des éléments d'appréciation permettant de contenir ou de contrôler les éventuels effets pervers qui résulteraient de l'application de ce dispositif.

La commission des affaires sociales proposera en outre de créer un comité spécifique chargé de suivre l'évaluation de l'ensemble du dispositif tel qu'il a été prévu à l'article 20.

Si ces éléments d'information étaient de nature à apaiser les préoccupations et les inquiétudes de nos collègues du groupe de l'Union centriste, en particulier de Mme Létard, celle-ci pourrait accepter de retirer son amendement.

M. le président. Madame Létard, l'amendement n° 75 est-il maintenu ?

Mme Valérie Létard. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 75 est retiré.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est défavorable à l'amendement n° 126, qui porte également sur la régulation. Je ne sais pas si M. Cazeau, sensible aux arguments que j'ai déjà développés, ira jusqu'à retirer son amendement : je m'en remets à son sens de l'intérêt général !

S'agissant de l'amendement n° 73, je répète à Mme Létard ce que je lui ai dit à propos d'un précédent amendement. Elle se préoccupait de savoir si l'évolution des techniques médicales et le vieillissement étaient pris en compte dans l'ONDAM et les éléments que j'ai fournis l'ont conduite à retirer son amendement. Je souhaiterais donc qu'elle réserve le même sort à l'amendement n° 73.

M. le président. L'amendement n° 73 est-il maintenu, madame Létard ?

Mme Valérie Létard. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 73 est retiré.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est favorable à l'amendement n° 240, qui est un amendement de coordination.

Quant à l'amendement n° 123 qui vise à diviser la dotation en deux pour prévenir d'éventuels mélanges des genres entre le secteur privé et le secteur public, j'indique à M. Cazeau qu'il ne devrait avoir aucune inquiétude à ce sujet parce que ce cas de figure n'a pas été rencontré jusqu'à présent.

De toute façon, le Gouvernement, soutenu par la majorité, a la volonté de maintenir cette fongibilité et il souhaite un véritable rapprochement entre le public et le privé, sachant que les missions d'intérêt général peuvent être assumées aussi bien par l'un que par l'autre. La dotation unique se justifie donc pleinement.

M. Gilbert Chabroux. C'est une profonde divergence entre nous !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous émettons, par conséquent, un avis défavorable sur l'amendement n° 123, ainsi que sur les amendements n°s 127, 124 et 125.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Il s'agit là d'un élément important de ce projet de loi, à savoir la réforme de la tarification, qui justifie que je fournisse quelques explications.

Je rappelle que, l'an dernier, à la même époque, j'avais invité le Sénat à voter une expérimentation et des simulations portant sur la tarification à l'activité dans un certain nombre d'établissements et de régions. Cette expérimentation et ces simulations ont été réalisées et ont fait l'objet d'un rapport au Parlement, qui a été adressé au mois d'octobre 2003 à la commission des affaires sociales du Sénat.

Je me permettrai de livrer quelques données qui montrent que nous n'avançons pas à l'aveuglette.

L'expérimentation a porté sur vingt et un hôpitaux publics, dix-sept centres hospitaliers et quatre CHU, vingt-neuf cliniques sous objectif quantifié national, ou OQN, huit établissements de type PSPH - établissements privés participant au service public hospitalier - et deux centres de lutte contre le cancer.

En outre, cinq régions - Ile-de-France, PACA, Rhône-Alpes, Aquitaine et Bretagne -, auxquelles s'est ajoutée la Réunion, ont contribué à la simulation, soit 488 hôpitaux et PSPH et 771 cliniques sous OQN.

Ces chiffres montrent que cette affaire n'a pas été menée à la légère et que les données recueillies reflètent la situation d'un nombre substantiel d'établissements.

Les résultats globaux me paraissent assez intéressants. En ce qui concerne la simulation, sur 488 hôpitaux, 66 % sont gagnants, 34 % sont perdants par rapport au budget par enveloppe globale.

Pouquoi en est-il ainsi, mesdames, messieurs les sénateurs ?

N'oublions pas que nous vivons depuis 1983 sous le régime de l'enveloppe globale, attribuée par l'Etat via la direction de l'hospitalisation. Cette dotation globale évoluant relativement peu, un certain nombre d'établissements sont restés dans le confort de l'immobilisme et ont bénéficié d'une dotation annuelle leur permettant de vivre très correctement.

Il est clair que le jour où l'on établit leur budget en fonction de leur activité, ils perdent par rapport à cette enveloppe global qui était surdimensionnée eu égard à leur activité du moment. Certains parlaient d'ailleurs à cet égard de rente de situation.

Oui, il existe en France des hôpitaux pour lesquels la dotation globale est une véritable rente de situation, ce qui ne les incite évidemment pas à aller de l'avant.

D'autres hôpitaux, au contraire, à partir d'une dotation globale, ont continué à entreprendre, à innover, à développer leur activité, mais l'enveloppe globale n'a pas suivi. Ils sont donc à l'étroit et ont quelquefois des difficultés au point d'être contraints à des reports de charges.

Il est clair que cette situation n'est pas acceptable.

S'agissant des établissements privés sous OQN, 60 % sont gagnants, 40 % sont perdants.

Avec l'expérimentation, c'est exactement moitié-moitié.

Vous voyez donc bien que la tarification à l'activité s'impose.

Lorsque j'entends M. Autain dire qu'il faut supprimer la tarification à l'activité, je me permets de faire appel à son sens des responsabilités.

Aujourd'hui, pour financer les hôpitaux, il n'existe pas trente-six systèmes, il n'y en a que deux : soit on adopte un budget global, soit on applique une tarification à l'activité.

Le budget global a eu son utilité pour mettre fin à la pratique qui consistait à réclamer des rallonges à partir du mois de septembre de façon régulière, sans se soucier en définitive des dépenses du début de l'année. Le budget global a donc donné un coup d'arrêt. C'était une bonne décision, mais la situation s'est alors figée et les hôpitaux ont commencé à ne plus pouvoir fonctionner dans de bonnes conditions.

En 1992, la tarification à l'activité a été envisagée par le gouvernement de l'époque comme étant une réforme qui s'imposait. Malheureusement, elle n'a pas été conduite à son terme et elle n'a pas été reprise, ni par les uns ni par les autres, d'ailleurs.

Il est vrai, je vous le concède, que c'est un changement radical de logique dans le fonctionnement de l'hôpital : au lieu d'attendre tout d'en haut et de dépenser ensuite sans rendre de comptes et dans la plus parfaite opacité, il va falloir établir son budget à partir de son activité. Cela vient évidemment déranger un certain nombre d'habitudes, non seulement pour les gestionnaires mais aussi pour les soignants, qui ne pourront plus prescrire à tort et à travers sans avoir à s'expliquer. (M. François Autain manifeste son désaccord.)

Monsieur Autain, nous n'avons peut-être pas les mêmes options politiques, mais rendez-moi tout de même justice : j'ai passé trente-cinq ans de ma vie dans les hôpitaux et je sais comment ils fonctionnent. Je peux donc vous dire que, dans les hôpitaux, il y a des prescriptions qui ne sont pas toujours justifiées. Celles du matin sont d'ailleurs parfois modifiées le soir en fonction de l'équipe de garde, il y a souvent une répétition des examens, etc.

Bref, je suis convaincu que l'on peut faire des économies dans la gestion hospitalière, y compris dans les prescriptions médicamenteuses ou thérapeutiques et les prescriptions d'examen.

La tarification à l'activité dérange aussi parce qu'il faut rentrer dans la comptabilité analytique, et ce n'est pas simple ! C'est d'ailleurs pour cela que l'on a fait et l'expérimentation et les simulations. Il fallait bien voir comment cela fonctionnait dans la réalité, avec une comptabilité analytique.

En tout cas, cette réforme de la tarification, nous l'avons mûrie, nous l'avons mesurée et nous l'avons encadrée.

Bien entendu, la tarification à l'activité suppose,chacun le comprend, une activité quantifiable pour être appréciable. Ce n'est évidemment pas le cas pour la psychiatrie, ni pour certaines tâches de service public des hôpitaux comme les urgences, l'accueil de la précarité, l'enseignement, la recherche.

La tarification à l'activité, il faut, bien sûr, l'introduire pour les activités quantifiables que sont la médecine, la chirurgie et l'obstétrique. C'est donc à ces trois secteurs, dits MCO, que nous nous sommes intéressés, tout en prenant soin de prévoir des enveloppes spécifiques pour les services publics.

C'est pourquoi les fameuses MIGAC - missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation - permettent de rémunérer les activités non directement liées aux soins mais qui concourent à l'accès de tous au système de soins : c'est le cas des SAMU, de la formation, des écoles paramédicales aujourd'hui financées sur les budgets hospitaliers, des internes, des budgets de recherche.

De même, les urgences vont retrouver, grâce à un financement mixte, un équilibre leur permettant de s'inscrire, au même titre que les activités programmées, dans la dynamique des établissements.

Ces missions seront contractualisées entre les établissements et les agences régionales d'hospitalisation de façon que leurs résultats et leur impact soient évalués et suivis.

Ainsi, pour la première fois, les missions de service public seront appréciées, valorisées, évaluées.

J'en viens maintenant à quelques inquiétudes que pourrait susciter la tarification à l'activité. Certains craignent, par exemple, qu'elle ne conduise à une sélection des patients.

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. Jean-François Mattei, ministre. Seraient choisis en priorité ceux qui peuvent rapporter le plus d'argent en termes d'activité ou ceux qui sont le moins gravement malades. On écarterait les patients très malades parce qu'ils seraient susceptibles, du fait du surcoût qu'ils entraînent, de compromettre un équilibre financier assez précaire.

Je veux bien admettre que la tarification à l'activité puisse susciter de telles inquiétudes, mais encore faut-il rappeler que le système de l'enveloppe globale contraint certains hôpitaux à refuser au mois de septembre une transplantation d'organes parce qu'ils n'ont plus l'argent nécessaire et, de ce fait, à évacuer le patient concerné vers un autre établissement public, voire vers un établissement privé.

Dans les derniers mois de l'année, le budget de l'hôpital public ne permet plus de mener un certain nombre d'activités, et c'est alors que l'opération de certains patients est repoussée à l'année suivante, c'est alors que l'on transfère des malades qui coûtent cher dans des établissements privés, par exemple pour une pose de prothèse.

Autrement dit, c'est là qu'il y a un risque avéré de sélection et de discrimination. Avec la tarification à l'activité, nous avons prévu les financements complémentaires et adaptés.

Si le patient est porteur d'antécédents pathologiques de nature à alourdir la charge en soin, le tarif sera supérieur.

Si le patient présente, au cours du séjour, une complication grave qui prend le pas, en termes de mobilisation de ressources, sur la prestation initialement prévue, c'est cette complication qui déterminera le tarif.

Si le patient présente un état de santé qui justifie la poursuite du séjour au-delà de ce qu'il est habituel de rencontrer pour la pathologie type, l'hôpital sera financé sur la base des journées supplémentaires.

En outre - et cela répond à une des questions de M. Gouteyron - est prévu le remboursement, en sus, de médicaments ou de dispositifs médicaux onéreux permettant de financer les patients porteurs de pathologies qui nécessitent l'utilisation de ces produits.

Enfin, la tarification à l'activité, mesdames, messieurs les sénateurs, ne confond pas la santé et la comptabilité. Car s'il y a un point sur lequel je rejoins certains propos, c'est bien celui-ci : non, la santé n'est pas une marchandise !

M. Guy Fischer. Ah ! Enfin ! Il a fallu attendre vingt-deux heures quinze !

M. Roland Muzeau. C'est un mea culpa !

M. Jean-François Mattei, ministre. Un établissement hospitalier n'est pas une entreprise commerciale. J'espère que, ayant entendu cela, vous serez persuadés des bonnes intentions du Gouvernement...

M. Roland Muzeau. Non, ça ne suffit pas !

M. Jean-François Mattei, ministre. ... et que vous vous rallierez à ses propositions.

Il importe évidemment que le malade ne soit jamais identifié par rapport à son statut socio-économique, mais seulement par rapport à sont état de santé. C'est bien dans ce sens que va la réforme.

D'une part, l'hôpital est financé en fonction du volume d'activité, mais aussi en fonction de l'état de santé du patient, comme je viens de vous l'expliquer.

D'autre part, c'est la sortie du malade une fois les soins prodigués qui permet de déterminer le montant du financement, c'est-à-dire le tarif correspondant.

J'ai bien conscience que c'est là un changement profond et même une aventure pour les établissements hospitaliers publics et privés.

C'est la raison pour laquelle nous avons initialement prévu dix ans de mise en place progressive. Dix ans, c'est bien peu par rapport aux trente-cinq ans prévus pour le PMSI, le programme de médicalisation du système d'information.

Nous pensons en effet que, dès l'année prochaine, un certain nombre d'établissements vont se trouver en difficulté dans la mesure où leur budget par tarification ne correspondra pas à leur budget global.

C'est pour cette raison que, la première année, leur budget sera constitué à 90 % par l'enveloppe globale et par 10 % par la tarification à l'activité. Ceux qui seront en difficulté seront accompagnés par la mission de tarification à l'activité pour les aider à trouver les failles ; les premiers rapports qui m'ont été remis par la mission d'audit et d'expertise montrent qu'il y en a beaucoup plus qu'on ne peut l'imaginer. L'année suivante, ce sera 80 % de dotation et 20 % de tarification à l'activité, et ainsi de suite.

L'institution de la T2A est donc un changement radical, mais elle conduit, à mon sens, à une meilleure responsabilité et à une meilleure utilisation de l'argent public.

On comprendra, sous le bénéfice de ces explications, que le Gouvernement soit défavorable à l'amendement n° 174.

S'agissant de l'amendement n° 74, je dirai à Mme Létard, qui a évoqué le problème de l'AFSSAPS, que les dispositions qu'elle propose sont d'ordre réglementaire, mais surtout qu'elles sont d'ailleurs très en retrait par rapport aux intentions du Gouvernement. Le contrat type sera bien évidemment élaboré avec l'aide des professionnels compétents, avec le concours de l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, et de l'AFSSAPS.

Le décret devra, en outre, préciser, en accord avec les représentants de l'hospitalisation publique et privée, la marge de personnalisation qui sera laissée à la négociation entre l'ARH et l'établissement. Il en va ainsi, par exemple, des pratiques de l'établissement relatives à la prescription nominative ou à la reconstitution des cytostatiques visés dans le rapport de la mission Grall, Monier et Woronoff sur le médicament à l'hôpital.

C'est la raison pour laquelle, madame Létard, je pense que votre amendement rejoint totalement l'état d'esprit du Gouvernement, mais se trouve en deçà de ce que nous vous proposons. J'émets donc un avis défavorable.

J'émets également un avis défavorable sur l'amendement n° 126.

Sur l'amendement n° 20, l'avis est favorable.

Enfin, sur les amendements n°s 123, 127, 124 et 125, le Gouvernement émet un avis défavorable. Ce n'est pas pour le plaisir de rejeter tel ou tel amendement : c'est que le mécanisme est bien réglé et que toute modification entraînant un déséquilibre du dispositif pourrait en compromettre la mise en route.

Voilà pourquoi, aujourd'hui, je suis conduit à être un peu intransigeant.

M. Guy Fischer. Comme d'habitude !

M. Jean-François Mattei, ministre. Je ne suis pas sûr que cette remarque soit justifiée, monsieur Fischer !

Je veux seulement donner toute ses chances à la tarification à l'activité.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 174.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 74 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 74.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur l'amendement n° 126.

M. Gilbert Chabroux. Comme l'ont fait Valérie Létard, François Autain et Bernard Cazeau, je voudrais exprimer les inquiétudes que nous ressentons sur la tarification à l'activité. Il y a effectivement un problème et ce ne sont pas les propos tenus par M. le rapporteur qui sont de nature à nous rassurer.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ah !

M. Gilbert Chabroux. M. Vasselle l'a dit, il n'y a rien dans ce texte, sauf la tarification à l'activité.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Non, je n'ai pas dit cela ! J'ai dit qu'il s'agissait de la pièce centrale du dispositif.

M. Gilbert Chabroux. Vous avez dit à peu près cela, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous faites de la réclame !

M. Gilbert Chabroux. Vous considérez qu'il n'y a rien dans le texte, sauf la tarification à l'activité, et c'est cela l'important.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est un point important, en effet.

M. Gilbert Chabroux. Si vous l'affirmez, monsieur Vasselle, c'est qu'il y a manifestement un problème ! (Sourires ironiques sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je n'allais pas vous dire que ce n'était pas important !

M. Gilbert Chabroux. Il faut donc se préoccuper de ce problème et l'étudier de très près. M. Vasselle l'a dit clairement, la tarification à l'activité va tout changer : il y aura une convergence entre le public et le privé en vue de l'instauration d'un système unique. On va fondre le public et le privé dans le même moule.

MM. Alain Vasselle, rapporteur, et Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, vous avez mal compris !

M. Gilbert Chabroux. Peut-être !

MM. Alain Vasselle, rapporteur, et Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

M. Gilbert Chabroux. M. le ministre a été plus clair et il nous a convaincus qu'il fallait changer les choses, mais nous le savions déjà.

MM. Alain Vasselle, rapporteur, et Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah !

M. Gilbert Chabroux. Certes, nous sommes d'accord pour faire évoluer le système de la dotation globale. C'est normal car, depuis le temps, les choses ont changé.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Gilbert Chabroux. Il ne faut pas financer les structures sans tenir compte de leur activité ou de leur gestion. Je le redis, certains problèmes sont posés et il faut vraiment s'en préoccuper. Nous ne sommes donc pas hostiles à une évolution, mais...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah, il y a un « mais » !

M. Gilbert Chabroux. ... le système que vous nous proposez présente un certain nombre de risques réels, qui transparaissent clairement dans les propos de M. Vasselle.

Pour notre part, nous estimons que la tarification à l'activité ne peut pas se faire sur la base d'une convergence entre le public et le privé, même si M. le ministre a précisé que des précautions seraient prises.

Chers collègues de la majorité, il y a une dimension idéologique qui ne devrait pas vous échapper, à moins que vous ne perceviez plus les idéologies dans le système ultralibéral où vous vous placez ! (Protestations sur les travées de l'UMP.) Si l'on suit ce raisonnement jusqu'à son terme, il faudra privatiser, au bout du compte, le public ! (Marques d'approbation sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC. - Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non !

M. Gilbert Chabroux. Mais bien sûr que oui !

D'ailleurs, si les propos de M. le ministre étaient clairs, il a fait preuve, me semble-t-il, d'une certaine condescendance à l'égard des hôpitaux en jetant la suspicion sur certains services. Ce n'est pas comme cela qu'il faut aborder le problème. Le système de la dotation globale doit évoluer, mais il ne faut pas pour autant jeter le soupçon sur les hôpitaux et sur le service public.

Avant d'émettre des réserves, il faudrait commencer par rappeler que les hôpitaux publics ont bien rempli leur mission, en particulier pendant la canicule, qu'ils sont toujours là pour répondre présents quand d'autres sont aux abonnés absents. Je ne veux pas revenir trop en arrière, sur les événements de l'été dernier. (Exclamations sur les travées de l'UMP...)

M. Bernard Murat. C'est un procès d'intention !

M. Gilbert Chabroux. Je ne parlais ni des généralistes, ni de généraliser, mais vous avez très bien compris !

M. Bernard Murat. Non ! Expliquez-vous !

M. Gilbert Chabroux. Je souhaite donc que le rôle du service public soit reconnu. Avant d'envisager la modification de la tarification, nous devons faire les efforts nécessaires pour répondre aux problèmes qui se posent, et particulièrement aux problèmes très graves de pénurie.

M. François Autain. Eh oui !

M. Gilbert Chabroux. J'ai déjà parlé de la fameuse lettre ouverte des professeurs de médecine exerçant dans les établissements de l'AP-HP. La crise y est très grave.

M. Alain Vasselle, rapporteur. A cause de qui ?

M. Gilbert Chabroux. Vous n'en avez pas dit un mot ! Nous attendons que vous en parliez. Nous serons alors peut-être un peu plus convaincus.

M. le président. Veuillez conclure, monsieur Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Votre plan doit mentionner la nécessaire évolution des carrières ou la reconversion, tant la pénurie en personnels de santé est grave. Il faut donc mener une politique de l'emploi, étant entendu que vous ne pourrez rien faire sans l'adhésion des personnels, sauf à vouloir des blocages sociaux.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n'est pas l'objet de l'amendement !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous l'avons dit !

M. Gilbert Chabroux. Je le répète, l'objectif qui se cache derrière votre proposition a été très bien exprimé par M. Vasselle : il ne fait aucun doute que vous souhaitez, à terme, privatiser. (Mais non ! sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. N'en faites pas une obsession !

M. Gilbert Chabroux. De toute façon, c'est bien l'objectif de votre plan et du dispositif que vous allez mettre en oeuvre.

Nous serons donc extrêmement vigilants sur ce point. Vous faites preuve de beaucoup d'intransigeance par rapport aux établissements publics et vous êtes prêts à accorder des faveurs aux cliniques privées. Ce n'est pas ainsi que nous souhaitons voir évoluer notre système hospitalier.

M. le président. La parole est à M. André Vantomme, pour explication de vote.

M. André Vantomme. Monsieur le ministre, après vous avoir écouté, j'ai l'impression que la tarification à l'activité, quels que soient ses mérites, fera disparaître la péréquation régionale.

M. Jean-François Mattei, ministre. Evidemment !

M. André Vantomme. Or celle-ci permet d'apporter des réponses aux régions défavorisées, qui bénéficient ainsi de la solidarité des régions plus riches.

Pourtant, vous l'avez rappelé, cette tarification à l'activité ne concerne pas toutes les activités hospitalières. Ce mode de tarification s'appliquera à la MCO, mais pas à la psychiatrie ou aux urgences. Dans ces conditions, allez-vous conserver une partie de la péréquation ? Si oui, comment sera-t-elle mise en oeuvre ?

Si la tarification à l'activité ne s'accompagne pas d'une certaine équité dans l'attribution des moyens, il en résultera des difficultés considérables. Un hôpital privé de médecin n'aura pas d'activité, donc pas de moyens, et il sera ainsi dans l'incapacité de répondre aux demandes des patients, qui doivent rester au coeur du dispositif.

M. François Autain. On ferme !

M. André Vantomme. Pour éviter que cette situation contrarie le système mis en place, eu égard à l'acuité du problème de la disparité médicale et paramédicale entre les régions, il faudra maintenir le mécanisme de solidarité, d'autant que la France devrait compter, en 2010, 10 000 médecins de moins qu'aujourd'hui.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 126.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 240.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 20.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 123.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 127.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 124.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 125.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'article 20.

M. Guy Fischer. Nous parvenons au terme de la discussion de cet article. La position de notre groupe est singulière puisque nous sommes les seuls à nous opposer clairement à la mise en place de la tarification à l'activité. Nous en sommes fiers, car, en fait, M. le ministre est en train de boucler la réforme globale de l'hôpital public.

Le plan Hôpital 2007 a constitué le premier outil de cette réforme, avec l'annonce d'un investissement de 10 milliards d'euros, obtenus d'ailleurs grâce à toute une série de subterfuges.

En effet, une grande partie de cette somme ne provient pas des poches de l'Etat, puisque c'est l'ONDAM, à travers les garanties d'emprunt, qui permettra d'amortir cet investissement.

Une première étape a donc été franchie en 2003, avec le plan Hôpital 2007. Je l'ai dit à plusieurs reprises, cela va engager puis accélérer la fermeture sans précédent des établissements de santé.

M. le ministre nous l'a fait remarquer hier, la règle qui prévaut, c'est que les cliniques soient absorbées par les hôpitaux publics. Je lui ferai observer que, depuis quelques années, notamment à travers la cotation en bourse de la Compagnie générale de santé, nous pouvons observer la présence de plus en plus forte sur notre territoire de groupes européens leaders dans le secteur des cliniques privées. Nous assistons donc à un processus de concentration sans précédent. Les cliniques ferment les unes après les autres parce que, bien souvent, elles étaient à l'origine la propriété de familles, de médecins. Au fil du temps elles sont devenues obsolètes et n'ont pu faire face aux problèmes de mise aux normes et d'adaptation du matériel aux conditions actuelles, notamment les blocs opératoires.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai.

M. Guy Fischer. On ne peut pas nous contredire sur ce point.

Par ailleurs, la T2A, que nous sommes en train de voter, constitue le second volet de la réforme. Je me permets d'être un peu long, parce que nous ne reviendrons pas aussi longuement sur ce sujet lors de l'examen des articles et amendements suivants. En effet, dans ces articles et amendements, la mise en oeuvre de la T2A est déclinée et précisée, notamment les conditions d'alignement du fonctionnement de l'hôpital public sur celui des établissements privés.

Dans un premier temps, la tarification à l'activité en France concernera la MCO. Or il faut savoir que 60 % de la chirurgie est désormais assurée par les établissements privés. C'est un fait que vous ne pouvez pas contester.

M. Paul Blanc. Certes !

M. Guy Fischer. Le processus engagé est clair. Il vise notamment à transformer nos structures sanitaires en véritables entreprises, dans lesquelles la productivité et la rentabilité seront recherchées.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pour assurer une meilleure gestion.

M. Guy Fischer. Rien ne nous garantit, bien au contraire, que les missions de service public seront assurées. Nous assistons à une accélération sans précédent. La boucle sera bientôt bouclée, notamment avec la réforme de la médecine ambulatoire, puisque ce que nous décidons aujourd'hui représente pratiquement près de 50 % des dépenses de la sécurité sociale.

Il ne restera plus qu'un effort à consentir, mais, dès ce soir, la plus grande partie du chemin aura été faite, et ce, alors que certains, parmi les plus libéraux, demandent, comme à l'Assemblée nationale, d'accélérer le pas pour arriver au terme de la réforme avant 2012.

A l'évidence, monsieur le ministre, votre discours fait douter les praticiens les plus éminents et toutes les organisations syndicales de personnels et de médecins. Il vous faut être plus convaincant, car, aujourd'hui, vous ne nous avez pas convaincus ! C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article.

M. François Autain. Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est bien dommage !

M. le président. Je mets aux voix l'article 20, modifié.

(L'article 20 est adopté.)