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Séance du 18 novembre 2003 (compte rendu intégral des débats)

Art. 20
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 21

Article additionnel après l'article 20

M. le président. L'amendement n° 76, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après l'article 20, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après le premier alinéa de l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« A titre transitoire, pour l'année 2004 et pour l'année 2005, la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement verse une avance sur les frais d'hospitalisation facturables, basée sur la moyenne des versements des trois derniers mois précédant la mise en place du dispositif décrit à l'article L. 162-22-10. »

La parole est à Mme Valérie Létard.

Mme Valérie Létard. Au cours des années 2004 et 2005, les procédures de mise en place de la tarification à l'activité ne permettront pas aux établissements de produire les factures dans les délais actuels, qui sont de six jours.

Les retards de production des groupements homogènes de malades ne manqueront pas d'entraîner, dans les premiers mois précédant la mise en place de la nouvelle tarification, un déficit de trésorerie difficilement surmontable pour un bon nombre de nos établissements.

Cet amendement a pour but de faciliter la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, qui constituera en effet un changement considérable pour les établissements de santé. L'adaptation ne se fera pas sans transition, ni efforts. Il est nécessaire de donner aux établissements de soins les moyens d'y faire face.

Tel est l'objet de cet amendement. Il s'agit de légiférer avec réalisme !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Notre collègue Valérie Létard pose une vraie question et nous la remercions de soulever ce problème sensible de la trésorerie.

C'est effectivement un sujet de préoccupation, mais je ne doute pas que le Gouvernement y ait réfléchi. Il a certainement pris les précautions nécessaires pour que les établissements ne souffrent pas de difficultés de trésorerie.

Nous avons nous-mêmes pris précédemment des précautions concernant le FOREC, avec raison, me semble-t-il, et le Sénat nous a suivis. Je ne doute pas, madame Létard, que le Gouvernement a pris les dispositions nécessaires. Si, par aventure, il ne l'avait pas fait, nous n'aurions pas d'autre choix que d'adopter votre amendement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Avec plaisir, mais...

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Madame Létard, je vous remercie d'avoir abordé ce sujet qui, comme l'a très bien dit M. le rapporteur, n'était pas passé totalement inaperçu. Je suis donc en mesure de vous répondre.

D'une part, il n'entre pas dans les missions des caisses d'assurance maladie d'assurer la couverture des besoins de trésorerie des établissements, qui peuvent d'ailleurs fortement varier d'un établissement à l'autre, selon la nature de leurs activités médicales et selon la qualité de leur organisation interne. Il n'est pas possible que la sécurité sociale fasse une avance de trésorerie !

D'autre part, dès le mois d'octobre prochain, puisque c'est à cette date que la tarification à l'activité entrera en application dans les établissements privés, une avance sera versée à ces établissements par le FMESPP, le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. Il s'agit bien d'un fonds, et pas du tout de la sécurité sociale au sens où vous l'entendez. Autrement dit, les établissements privés seront naturellement accompagnés. Le montant de cette avance est en train d'être calculé, sur la base essentiellement de leurs frais financiers.

Madame Létard, je n'entrerai pas plus loin dans le détail, mais le problème que vous avez soulevé est naturellement en passe d'être réglé.

M. le président. Madame Létard, l'amendement n° 76 est-il maintenu ?

Mme Valérie Létard. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 76 est retiré.

Art. additionnel après l'art. 20
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Art. additionnel après l'art. 21

Article 21

I. - La section 1 du chapitre IV du titre VII du livre Ier du code de la sécurité sociale est intitulée : « Dotation annuelle de financement et forfait journalier ».

II. - L'article L. 174-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 174-1. - Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b, et c de l'article L. 162-22-6, la part des frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation, respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie est financée par une dotation annuelle de financement.

« Le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement est arrêté par l'Etat dans le respect des dispositions de l'article L. 174-1-1, dans les conditions prévues par l'article L. 6145-1 du code de la santé publique et précisées par décret en Conseil d'Etat. »

III. - L'article L. 174-1-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 174-1-1. - Chaque année est défini un objectif des dépenses d'assurance maladie constitué des activités suivantes :

« 1° Les actvités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1 ;

« 2° L'ensemble des activités des établissements mentionnés à l'article L. 162-22-16 ;

« 3° Les activités des unités de soins de longue durée ;

« 4° Les activités de soins dispensés par le service de santé des armées et l'Institution nationale des invalides ;

« 5° Les activités de soins dispensés par l'établissement public territorial de Saint-Pierre-et-Miquelon ;

« 6° Les activités de soins dispensés par l'établissement public de santé de Mayotte.

« Cet objectif est constitué du montant total des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des dotations annuelles de financement fixées en application des articles L. 162-22-16, L. 174-1, L. 174-5 et L. 174-15 et de celles fixées en application des articles L. 6147-5 et L. 6414-7 du code de la santé publique.

« Le montant de cet objectif est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Ce montant prend en compte, outre la part mentionnée à l'article L. 162-43, les évolutions de toute nature à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services ou des activités de ces établissements se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant.

« Le montant de cet objectif est constitué, après imputation de la part mentionnée à l'article L. 162-43, en dotations régionales. Certaines des dépenses incluses dans l'objectif mentionné au premier alinéa peuvent ne pas être incluses dans ces dotations régionales. Le montant des dotations régionales, qui présente un caractère limitatif, est fixé par l'Etat en tenant compte de l'activité des établissements, des orientations des schémas d'organisation sanitaire et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire. »

IV. - L'article L. 174-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 174-2. - Les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c du même article et les dotations annuelles mentionnées aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 sont versées pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime.

« Le montant des dotations annuelles mentionnées aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 est réparti après accord entre tous les régimes ayant une organisation financière propre. A défaut d'accord entre les régimes, l'Etat fixe cette répartition.

« Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent article et notamment les critères de la répartition entre régimes de ces dotations. »

V. - A l'article L. 174-3 du même code, les mots : « Dans les établissements mentionnés à l'article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « Dans les établissements mentionnés aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 ».

VI. - Après le mot : « oeuvre », la fin de la première phrase du sixième alinéa de l'article L. 6411-16 du code de la santé publique est supprimée.

VII. - Le premier alinéa de l'article L. 174-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans la première phrase, le mot : « globale » est supprimé ;

2° Dans la troisième phrase, le mot : « globales » est supprimé ;

3° Dans l'avant-dernière phrase, le mot : « globales » est supprimé.

VIII. - Le premier alinéa du I de l'article L. 381-30-5 du même code est ainsi rédigé :

« La part des dépenses prises en charge par les régimes d'assurance maladie afférentes aux soins dispensés aux détenus est financée par une dotation annuelle lorsque ces soins sont dispensés par un établissement public de santé spécifiquement destiné à l'accueil des personnes incarcérées mentionné à l'article L. 6141-5 du code de la santé publique. Lorsqu'ils sont dispensés aux détenus soit en milieu hospitalier, soit en milieu pénitentiaire, par un établissement de santé en application du dernier alinéa de l'article L. 6112-1 du même code, ces soins sont financés par la dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-14 et versée à cet établissement à ce titre. »

IX. - L'article L. 6415-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6415-3. - Dans l'établissement public de santé de Mayotte, la part des dépenses prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie est financée par une dotation annuelle. Cette dotation est incluse dans l'objectif défini à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale. Son montant ainsi que le montant total annuel des dépenses hospitalières autorisées sont fixés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l'objectif des dépenses d'assurance maladie défini au même article, des besoins de santé de la population, des orientations du schéma d'organisation sanitaire de Mayotte et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire en tenant compte de l'activité et des coûts de l'établissement. Le montant des dépenses hospitalières autorisées représente la part des dépenses de l'établissement prises en compte pour la fixation de la dotation annuelle et des tarifs de prestations. Ce montant a un caractère limitatif. »

X. - Le troisième alinéa de l'article L. 6147-5 du même code ainsi rédigé :

« Dans l'établissement public de santé territorial de Saint-Pierre-et-Miquelon, la part des dépenses prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie est financée par une dotation annuelle. Cette dotation est incluse dans l'objectif défini à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale. Son montant ainsi que le montant total annuel des dépenses hospitalières autorisées sont fixés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l'objectif des dépenses d'assurance maladie défini au même article, des besoins de santé de la population, des orientations du schéma d'organisation sanitaire de Saint-Pierre-et-Miquelon et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire en tenant compte de l'activité et des coûts de l'établissement. Le montant des dépenses hospitalières autorisées représente la part des dépenses de l'établissement prises en compte pour la fixation de la dotation annuelle et des tarifs de prestations. Ce montant à un caractère limitatif. »

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, sur l'article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'article 21 fait notamment référence aux soins de suite. Je vous avais questionné, monsieur le ministre, sur les intentions du Gouvernement les concernant. C'est un point sur lequel Jean-Pierre Fourcade avait appelé notre attention en commission des affaires sociales. Il nous était apparu que sa remarque était pertinente et que c'était un domaine dans lequel une maîtrise des dépenses pouvait être envisagée.

Nous voudrions donc connaître les intentions du Gouvernement et les raisons pour lesquelles il n'a pas pu intégrer dès à présent les soins de suite dans le dispositif de calcul. J'ai cru comprendre que se posaient des problèmes informatiques, mais est-ce le seul élément de blocage ?

Pourriez-vous nous apporter des précisions nouvelle sur ce point, monsieur le ministre.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Comme vous l'avez dit, monsieur le rapporteur, il est plus difficile d'évaluer l'activité des lits de soins de suite que la MCO traditionnelle. C'est toutefois dans l'intention du Gouvernement de tarifer en 2005 l'ensemble des activités des lits de soins de suite et de les faire entrer, eux aussi, dans la tarification à l'activité.

M. le président. Je mets aux voix l'article 21.

(L'article 21 est adopté.)

Art. 21
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Art. 22

Article additionnel après l'article 21

M. le président. L'amendement n° 128, présenté par MM. Chabroux, Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'administration centrale pénitentiaire adresse chaque année, avant le 15 juillet, un rapport au Parlement relatif à l'état de santé de la population carcérale. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Bien que nous sachions ce que l'on pense des rapports, il nous paraît indispensable d'élaborer un rapport relatif à l'état de santé de la population carcérale.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faut arrêter !

M. Gilbert Chabroux. Beaucoup est dit à ce sujet, mais nos informations sont fragmentaires. Nous savons que l'état de santé de cette population n'est pas bon d'une manière générale, mais nous n'en savons guère plus et nous voudrions avoir une vue d'ensemble. La population carcérale ne doit pas être ignorée.

La logique de la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions vaut également pour cette population. Certains d'entre nous ont pu se rendre dans des centres pénitentiaires et nous savons que les conditions de détention sont bien souvent très difficiles. M. Louis Mermaz l'a écrit dans un rapport, mais sans rassembler des données suffisantes pour que nous puissions apprécier l'état de santé de la population carcérale.

Nous savons que trois détenus sur quatre sont touchés par le problème de la surpopulation ; nous savons que 122 personnes se sont donné la mort en prison en 2002 et 73 pendant les six premiers mois de cette année. Ces chiffres nous interpellent, et il faudrait vraiment que nous puissions prendre la dimension sanitaire du monde carcéral. Elle requiert notre vigilance et notre attention.

C'est la raison pour laquelle nous proposons que l'administration centrale pénitentiaire transmette chaque année, avant le 15 juillet, un rapport au Parlement à ce sujet.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. On ne peut pas considérer que ce sujet ait un lien très étroit avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Vous signalez le problème de la santé à l'intérieur des établissements pénitentiaires. Je partage votre point de vue, ayant eu l'occasion de visiter ces établissements lorsque Mme Guigou, alors garde des sceaux, avait offert la possibilité à tous les parlementaires et élus locaux de se rendre compte sur place des conditions de vie de l'ensemble des prisonniers. Nous ne pouvions que constater qu'il y avait lieu d'agir.

Malheureusement, peu d'actions ont été menées par le précédent gouvernement. Il a simplement fait le constat de la situation dans laquelle se trouvaient ces établissements. Le Gouvernement a montré sa volonté d'y remédier et un secrétaire d'Etat est spécifiquement en charge de ce dossier.

Dans ces conditions, est-il nécessaire de produire un rapport supplémentaire ? C'est un sujet de préoccupation dont il ne faut pas se désintéresser. En l'occurrence, je laisse le soin au ministre d'apprécier, mais il est vrai que les rapports, en se multipliant, ne sont pas forcément une source d'information dont nous pouvons tirer profit.

Il convient à présent d'agir par des mesures visant à contenir les difficultés que vous évoquez.

M. Philippe Marini. Très juste !

M. Gilbert Chabroux. Ce rapport est fait pour agir !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le sujet est important, mais la rédaction de l'amendement ne convient pas dans la mesure où, depuis la loi du 18 janvier 1994, ce n'est plus l'administration pénitentiaire qui est en charge de l'état de santé des détenus, c'est le ministère de la santé. Donc, en tout état de cause, il faudrait modifier l'amendement pour que ce soit le ministère de la santé qui adresse un rapport annuel au Parlement.

Je tiens à faire plusieurs remarques.

Le sujet que vous évoquez est très préoccupant, vous avez eu raison de le dire. C'est la raison pour laquelle Dominique Perben, garde des sceaux, et moi-même avons confié au professeur Terra un rapport sur le suicide en prison et sur l'état mental et psychologique des personnes incarcérées, rapport qu'il devrait nous remettre ces jours-ci.

Par ailleurs, j'attends pour la fin de l'année les résultats d'une enquête sur le nombre de personnes détenues infectées par le VIH et le VHC connues dans les établissements pénitentiaires.

En outre, il ne vous a pas échappé que l'inspection générale des affaires sociales a fait, dans son rapport d'évaluation de la loi du 18 janvier 1994, en juin 2001, une série de recommandations pour l'amélioration des soins et de la prévention en milieu carcéral. Je m'efforce, pour ma part, de les mettre en oeuvre depuis dix-huit mois, car, entre juin 2001 et le moment où je suis arrivé au Gouvernement, peu de choses avaient été faites, mais il est vrai que peu de temps s'était écoulé.

Mes services sont donc en phase d'achèvement de la mise en oeuvre de ces mesures et il faudra un peu de temps pour pouvoir l'apprécier. En fait, il s'agit d'un suivi permanent du ministère sur cette problématique.

Si vous souhaitez que je vous dise de quoi il retourne, monsieur Chabroux, je me rendrai volontiers devant votre commission à votre invitation.

M. le président. Monsieur Chabroux, l'amendement est-il maintenu ?

M. Gilbert Chabroux. Si M. le ministre est disposé à venir devant notre commission, nous attendrons pour reparler de ce problème. Nous comptons donc sur cette audition et nous espérons qu'il apportera toutes les informations que nous attendons sur le plan de la santé physique, psychologique et mentale de la population carcérale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 128 est retiré.

Art. additionnel après l'art. 21
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Art. 23

Article 22

I. - La section 4 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Il est inséré, après l'article L. 162-16-5, un article L. 162-16-6 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-6. - I. - Le tarif de responsabilité des spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-22-7 est égal au prix de vente aux établissements de santé déclaré par l'entreprise au Comité économique des produits de santé et publié par ce dernier. A défaut de déclaration ou en cas d'opposition définitive du comité, le tarif de responsabilité est fixé par un arrêté des ministres compétents après avis du comité et au plus tard dans un délai de soixante-quinze jours après l'inscription sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7. La fixation du tarif de responsabilité tient compte principalement des prix de vente pratiqués pour cette spécialité, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés, des conditions prévisibles ou réelles d'utilisation de la spécialité pharmaceutique et de l'amélioration du service médical apportée par la spécialité appréciée par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique.

« En aucun cas la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente aux établissements ne peut être facturée aux patients.

« Un accord conclu à cet effet entre le Comité économique des produits de santé et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des entreprises concernées ou, à défaut, un décret en Conseil d'Etat précise la procédure et les conditions dans lesquelles sont effectuées les déclarations des laboratoires exploitants, les critères de l'opposition du comité, les conditions dans lesquelles les prix de vente déclarés peuvent être révisés et les engagements que doit prendre l'entreprise.

« Sont constatées et poursuivies dans les conditions fixées aux articles L. 450-1 à L. 450-8 du code de commerce les infractions aux conventions et arrêtés mentionnés ci-dessus.

« II. - Les spécialités pharmaceutiques mentionnées au I sont remboursées en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 dans les conditions fixées à l'article L. 162-22-7, sur la base du tarif de responsabilité mentionné au I. Lorsque le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement s'effectue sur la base du montant de la facture majoré d'une partie de la différence entre ces deux éléments définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. » ;

2° Au premier alinéa de l'article L. 162-17-4, les mots : « au premier alinéa de l'article L. 162-17 » sont remplacés par les mots : « aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-16-6 et à l'article L. 162-17 ».

II. - L'article L. 165-7 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 165-7. - Les frais d'acquisition et de renouvellement des produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 sont remboursés en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 et au 1° de l'article L. 162-22-6 dans les conditions fixées à l'article L. 162-22-7, à concurrence du tarif de responsabilité mentionné à l'article L. 165-2. Lorsque le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement s'effectue sur la base du montant de la facture majoré d'une partie de la différence entre ces deux éléments définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Par dérogation aux dispositions de l'article L. 165-2, les arrêtés prévus à l'article L. 162-22-10 peuvent modifier les tarifs de responsabilité des produits et prestations mentionnés ci-dessus dans les conditions fixées par les articles L. 162-22-9 et L. 162-22-10. »

M. le président. L'amendement n° 99 rectifié, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :

« Après les mots : "cette spécialité", supprimer la fin de la troisième phrase du I du texte proposé par le 1° du I de cet article pour insérer un article L. 162-16-6 dans le code de la sécurité sociale. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 152, présenté par M. About, est ainsi libellé :

« Après le deuxième alinéa du texte proposé par le 1° du I de cet article pour l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Ces dispositions ne s'appliquent pas aux médicaments définis à l'article L. 1221-8 du code de la santé publique et à leurs analogues recombinants. »

La parole est à M. Nicolas About.

M. Nicolas About. Je le retire.

M. le président. L'amendement n° 152 est retiré.

L'amendement n° 5 rectifié, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

« Après le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 165-7 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Tant que le prix de vente déclaré ou le tarif de responsabilité n'est pas publié, les spécialités pharmaceutiques figurant sur cette liste sont prises en charge ou donnent lieu à remboursement par l'assurance maladie lorsqu'elles sont délivrées par une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de soins dûment autorisée sur la base de leur prix d'achat majoré le cas échéant du montant de la taxe à la valeur ajoutée. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Je le retire.

M. le président. L'amendement n° 5 rectifié est retiré.

L'amendement n° 21, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Supprimer le second alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 165-7 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 21.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 22, modifié.

(L'article 22 est adopté.)

Art. 22
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Art. 24

Article 23

L'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Dans l'intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d'assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées. Les documents prévus au premier alinéa de l'article L. 161-33 doivent comporter l'ensemble de ces informations. Les personnels des établissements de santé chargés de la facturation des prestations, les directeurs de ces établissements ou leur représentant ont connaissance, dans le cadre de leur fonction et pour la durée de leur accomplissement, du numéro de code de ces prestations. » ;

2° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Sous réserve de dispositions de l'alinéa suivant, le personnel des organismes d'assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code de pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d'une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu'ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné. » - (Adopté.)

Art. 23
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Art. 25

Article 24

I. - Le chapitre III du titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

A. - Le 3° de l'article L. 6143-1 est ainsi rédigé :

« Le budget prévu à l'article L. 6145-1 et ses modifications ainsi que les propositions de dotation annuelle de financement et les tarifs de prestations mentionnées respectivement aux articles L. 162-22-16, L. 174-1 et L. 174-3 du code de la sécurité sociale ; ».

B. - L'article L. 6143-3 est abrogé.

C. - L'article L. 6143-4 est ainsi modifié :

1° Au 2°, les mots : « 3°, à l'exception du rapport prévu à l'article L. 6143-3, » sont supprimés ;

2° Le dernier alinéa du 2° est ainsi rédigé :

« Les délibérations mentionnées au 3° de l'article L. 6143-1 sont réputées approuvées par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation sauf opposition, pour le budget, dans un délai de 30 jours suivant la publication des arrêtés prévus à l'article L. 162-22-10 et au dernier alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale ou dans les trente jours suivant la réception dudit état si cette date est postérieure à la date de publication desdits arrêtés. Les modifications du budget sont approuvées dans un délai de trente jours à compter de leur réception sauf opposition. Les motifs de l'opposition du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation sont déterminés par décret en Conseil d'Etat. »

II. - Le chapitre IV du titre IV du livre Ier de la sixième partie du même code est ainsi modifié :

A. - L'article L. 6144-1 est ainsi modifié :

1° Au 5°, les mots : « sur le rapport prévu à l'article L. 6143-3, » sont supprimés ;

2° Au quatorzième alinéa, les mots : « de la dotation budgétaire allouée » sont remplacés par les mots : « dans le respect des recettes votées par le conseil d'administration ».

B. - Au 2° de l'article L. 6144-3, les mots : « , le rapport prévu à l'article L. 6143-3 » sont supprimés.

III. - Le chapitre V du titre IV du livre Ier de la sixième partie du même code est ainsi modifié :

1° L'article L. 6145-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 6145-1. - Le budget est préparé par le directeur. Il est établi, d'une part, en tenant compte des tarifs nationaux des prestations prévus au 1° de l'article L. 162-22-10, des forfaits annuels prévus à l'article L. 162-22-8, de la dotation de financement des activités d'intérêt général et d'aide à la contractualisation prévue à l'article L. 162-22-14, et, le cas échéant, des dotations annuelles prévues aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que de l'activité prévisionnelle de l'établissement et, d'autre part, en cohérence avec les objectifs et les orientations du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Il est présenté par le directeur de l'établissement au conseil d'administration et voté par ce dernier. Il est adressé au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation au plus tard le 15 mars.

« Dans le cas où le budget n'est pas approuvé, le directeur de l'établissement présente dans le délai de quinze jours au conseil d'administration un nouveau budget intégrant les observations du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation ayant motivé le refus d'approbation. Dans l'attente de l'approbation, le directeur de l'établissement est autorisé à engager, liquider et ordonnancer, dans la limite des crédits approuvés au titre de l'exercice précédent, les dépenses indispensables à l'exercice de ses missions.

« Les modifications du budget sont établies dans les mêmes conditions.

« Le budget et ses modifications sont approuvés dans les conditions prévues à l'article L. 6143-4. » ;

2° L'article L. 6145-4 est ainsi rédigé :

« Art L. 6145-4. - I. - Pour permettre le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ou des autres objectifs mentionnés au code de la sécurité sociale, en cas de révision de leur montant, ou en cas de révision des tarifs des prestations mentionnées au 1° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale ou des tarifs de responsabilité mentionnés aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7 du même code dans les conditions prévues au II de l'article L. 162-22-10 susmentionné, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande aux établissements de délibérer sur une modification de leur budget prenant en compte, le cas échéant, les éléments suivants :

« 1° Une modification des éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale ;

« 2° Une modificataion des tarifs de responsabilité mentionnés aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7 du même code ;

« 3° Une modification de la dotation mentionnée à l'article L. 162-22-14 du même code ;

« 4° Une modification de la dotation mentionnée à l'article L. 174-1 du même code.

« II. - Lorsqu'il apparaît que l'évolution de l'activité réelle de l'établissement est manifestement incompatible avec le respect de son budget, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande à l'établissement de délibérer sur une modification de son budget tenant compte de l'écart entre l'activité réelle et l'activité prévisionnelle prise en compte lors du vote du budget. »

M. le président. L'amendement n° 176, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cette réforme, il faut le répéter, ne répond absolument pas au principal problème auquel se trouve aujourd'hui confronté l'hôpital, car c'est bien la pénurie de moyens qui compromet gravement son avenir si des mesures urgentes ne sont pas prises.

Le président de la Fédération hospitalière de France, notre excellent collègue Gérard Larcher, qui ne peut être suspecté de malveillance à votre égard, monsieur le ministre, s'en était ému, allant jusqu'à écrire, le 7 octobre dernier, que les hôpitaux étaient dans une situation « extrêmement périlleuse ». Manifestement, le Gouvernement est resté sourd à cet appel, émanant, de surcroît d'un membre éminent de sa majorité.

Le manque de médecins et d'infirmières revêt une telle acuité qu'il en va de la survie même du service public hospitalier. Ce n'est pas moi qui le dis, cela figure dans la lettre ouverte à laquelle a fait référence tout à l'heure mon collègue et ami Gilbert Chabroux, qui a été publiée dans le quotidien Le Figaro.

M. Roland Muzeau. Ils ont dû la lire alors ! (Sourires sur les travées du groupe CRC.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Quel est le rapport avec l'article 24 ?

M. François Autain. C'est un rapport indirect. (Rires sur les travées de l'UMP.)

M. Guy Fischer. C'est un rapport de conséquence !

M. François Autain. J'y viendrai tout à l'heure, monsieur le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je vous le demande, parce que j'essaie de suivre !

M. François Autain. Vous n'y êtes pas forcé.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais si, mais si !

M. François Autain. Vous pouvez très bien vous boucher les oreilles si ce que je vous dis ne vous plaît pas !

M. le président. Monsieur Autain, la pendule tourne !

M. François Autain. J'ai été interrompu, monsieur le président. Vous n'allez tout de même pas me décompter le temps que m'a pris le président de la commission !

M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur Autain.

M. François Autain. Je disais donc qu'aujourd'hui le véritable problème de l'hôpital, monsieur le ministre, ce n'était ni la réforme de la tarification, ni la réforme du financement, ni celle du budget global, mais c'est la pénurie de personnels. Actuellement, 30 % de postes de praticiens hospitaliers à temps partiel et 20 % de postes à temps complet ne sont pas pourvus.

Le nombre d'internes des hôpitaux, qui constituent la cheville ouvrière des services, a chuté : alors qu'ils étaient 29 000 au début des années quatre-vingt, leur effectif dépasse aujourd'hui péniblement les 10 000.

Les hôpitaux éprouvent de plus en plus de difficultés à recruter des anesthésistes, des psychiatres, des pédiatres, des radiologues et désormais des chirurgiens, soit parce qu'ils appartiennent à des disciplines sinistrées, soit parce que l'hôpital ne leur offre pas des conditions de travail et de rémunération suffisamment attractives.

Le processus actuel de fixation des tarifs conventionnels - et là, je parle de tarification - privilégie les actes techniques et bénéficie au secteur libéral, qui est de surcroît évidemment exempté des sujétions particulières imposées à l'hôpital public.

Même confortables, les rémunérations hospitalières accordées aux médecins ne sont pas comparables à celles qui sont pratiquées pour certains praticiens libéraux dans les cliniques privées. Le résultat, c'est que, en 1980, 51 % des spécialistes travaillaient à l'hôpital, alors qu'aujourd'hui ils ne sont plus que 37 %, et les perspectives ne sont pas moins sombres !

M. Gilbert Barbier. Qui a gelé les rémunérations ?

M. François Autain. Vous en faites certainement partie, à un moment ou à un autre ! (Rires sur plusieurs travées.)

Et si rien n'est fait, la démographie médicale hospitalière à l'horizon 2020 aura régressé au niveau des années quatre-vingt.

L'atténuation notable du numerus clausus - mesure positive, il faut le reconnaître, mais insuffisante - ne produisant ses effets qu'à terme, il faut, dans l'immédiat, faire face à la pénurie. Or vous n'en prenez pas le chemin, monsieur le ministre.

Aucune mesure n'est prévue en ce qui concerne la création immédiate de postes dans les qualifications disponibles ; rien n'est prévu pour la formation des personnels dont l'hôpital manque. La pénurie d'infirmières est tout aussi préoccupante, à cette différence près qu'elles n'ont besoin que de trois années de formation. Mais, là encore, le nombre de places prévu dans les écoles de formation n'est pas suffisant.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et vous, qu'avez-vous fait ?

M. François Autain. Voilà, monsieur le ministre, les raisons pour lesquelles nous ne voulons pas que cette situation s'aggrave. Or, nous sommes persuadés qu'avec la tarification à l'activité la pénurie dont souffrent nos hôpitaux sera encore plus criante.

Monsieur le ministre, vous devez le ressentir au travers de vos contacts, les professionnels sont nettement plus préoccupés par les moyens et l'évolution démographique que par l'organisation interne de l'hôpital et la tarification à l'activité. J'ai donc l'intuition que, si vous ignorez cette réalité, celle-ci ne tardera pas à se rappeler à vous.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et même si c'était vrai, cela vaut-il la peine de supprimer l'article ?

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je serai bref, monsieur le président. M. Autain a passé beaucoup de temps à expliquer les motivations de la suppression de l'article 24. Mais l'ensemble des articles 25, 28 et 29 font l'objet, sur l'initiative du groupe CRC, d'amendements de suppression. Les membres de ce groupe ne veulent pas de la tarification à l'activité, ils s'en sont expliqué.

J'émettrai donc sur chacun de ces amendements, je l'annonce dès à présent, un avis défavorable.

Mme Michelle Demessine. Il faudra tout de même le répéter à chaque fois !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 176.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 24.

(L'article 24 est adopté.)