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Séance du 18 novembre 2003 (compte rendu intégral des débats)

Art. 24
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 26

Article 25

I. - Le chapitre IV du titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° A l'article L. 6114-1, la référence : « L. 162-22-6 » est remplacée par la référence : « L. 162-22-18 » ;

2° Après le premier alinéa de l'article L. 6114-2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ils précisent la ou les missions d'intérêt général mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale auxquelles l'établissement concerné participe et ses engagements relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale d'innovation médicale et de recours, ainsi que ses autres engagements donnant lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du même code. » ;

3° La première phrase du premier alinéa de l'article L. 6114-4 est ainsi rédigée :

« Pour les établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, les contrats fixent le montant des tarifs de prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 dans le respect des dispositions des articles L. 162-22-2 à L. 162-22-5 du même code. »

II. - 1. L'article L. 6115-3 du même code est ainsi modifié :

a) Après le douzième alinéa, il est inséré un 11° ainsi rédigé :

« 11° Fixe les dispositions prévues aux articles L. 162-22-4, L. 162-22-12 et L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. » ;

b) A la fin de la première phrase du treizième alinéa, les mots : « à l'alinéa précédent » sont remplacés par les mots : « aux 1° à 11° ».

2. Le 3° de l'article L. 6115-4 du même code est ainsi rédigé :

« Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1 ainsi que les engagements contractuels spécifiques prévus à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale. »

M. le président. L'amendement n° 177, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. M. Vasselle vient de nous dire qu'il ne prendrait pas la peine d'étudier d'une manière précise les amendements de suppression que nous avons déposés sur les articles 25, 28 et 29 du projet de loi.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela a été fait en commission des affaires sociales.

M. Guy Fischer. Monsieur Vasselle, lorsque nous débattons en commission, cela n'a pas la même portée que dans l'hémicycle !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai !

M. Guy Fischer. Je vais faire un geste, monsieur le président, et je défendrai dans le même temps les amendements n°s 177, 178 et 179 que nous avons déposés respectivement aux articles 25, 28 et 29. Il s'agit en effet d'amendements de conséquence de la position que nous avions formulée à l'article 20.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Voilà !

M. Guy Fischer. Est décliné jusqu'à l'article 29 le mode d'emploi de la mise en place de la tarification à l'activité, chacun l'a bien compris.

Il ne faut pas non plus perdre de vue que, dans le même temps, on s'appuie sur des textes qui ont déjà été votés, je pense notamment au renforcement des pouvoirs des ARH. J'ai souligné à plusieurs reprises à quel point, par exemple, le rôle du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation avait été modifié.

Par l'ordonnance du 4 septembre 2003, le pouvoir des agences régionales d'hospitalisation est renforcé, certaines compétences détenues par les préfets en matière hospitalière leur sont transférées. En outre, le ministère pourra déconcentrer à leur échelon certaines de ses attributions.

Par ailleurs, la carte sanitaire est remplacée par la notion de territoire de santé, et le schéma d'organisation devient l'outil unique de planification. Bien entendu, l'ordonnance entend accélérer la modernisation du secteur hospitalier et, surtout, sa concentration.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous avons déposé ces amendements de suppression.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Fischer s'est étonné de la position que j'ai défendue, au nom de la commission, sur cet amendement et les suivants. Or il a reconnu lui-même qu'il s'agissait d'amendements de conséquence de l'amendement qu'il avait déposé à l'article 20.

Monsieur Fischer, vous avez donc fait à la fois la question et la réponse.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 177.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 25.

(L'article 25 est adopté.)

Art. 25
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Art. 27

Article 26

I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 162-43 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Cet arrêté précise également la constitution de la dotation nationale en parts qui s'imputent respectivement sur l'objectif quantifié national mentionné à l'article L. 162-22-2, sur l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun mentionné à l'article L. 162-22-9, sur l'objectif des dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L. 174-1-1, sur l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles et sur l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville mentionné au deuxième alinéa du II de l'article L. 227-1 du présent code. »

II. - A l'article L. 174-12 du même code, le mot : « globale » est supprimé par trois fois.

III. - L'article L. 174-14 du même code est abrogé.

IV. - A l'article L. 174-15 du même code, les mots : « de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements de santé défini par l'article L. 174-1-1 » sont remplacés par les mots : « de l'objectif des dépenses d'assurance maladie défini à l'article L. 174-1-1 ».

V. - L'article L. 174-16 du même code est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi rédigé :

« I. - Les dépenses des consultations de dépistage anonymes et gratuites prévues à l'article L. 3121-2 du code de la santé publique et réalisées dans les établissements de santé mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22-6 sont prises en charge dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-14. » ;

Supprimé.

VI. - L'article L. 174-17 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « régis par l'article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22-6 » et les mots : « dans la dotation globale annuelle des établissements concernés, dans les conditions prévus par l'article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « dans la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 » ;

2° Les deuxième et troisième alinéas sont supprimés.

VII. - Le III de l'article L. 315-1 du même code est complété par les mots : « notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l'article L. 162-1-7 ». - (Adopté.)

Art. 26
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Art. 28

Article 27

I. - L'article L. 6133-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Aux deuxième et troisième alinéas, les mots : « par les établissements de santé mentionnés aux articles L. 6161-4 et L. 6161-6 » sont remplacés par les mots : « par les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 162-22-16 du même code » ;

2° Au troisième alinéa, les mots : « les établissements de santé privés autres que ceux placés pour tout ou partie sous le régime de financement prévu par l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du même code ».

II. - Le chapitre Ier du titre VI du livre Ier de la sixième partie du même code est ainsi modifié :

A. - Le premier alinéa de l'article L. 6161-4 est ainsi rédigé :

« Les établissements de santé privés à but non lucratif ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, mentionnés au c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ayant opté pour le financement par dotation globale sont, pour ce qui concerne les activités définies par les articles L. 6111-1 et L. 6111-2 et les modalités de tarification applicables, soumis aux dispositions fixées aux articles L. 6145-1 et L. 6145-4. »

B. - L'article L. 6161-7 est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « à l'article L. 6145-1 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 6145-1 et L. 6145-4 » ;

2° Le deuxième alinéa est supprimé.

C. - A l'article L. 6161-8, les mots : « , L. 6143-2-1 et L. 6143-1 » sont remplacés par les mots : « et L. 6143-2-1 ». - (Adopté.)

Art. 27
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Art. 29

Article 28

Les dispositions des articles 18 à 27 sont applicables à compter du 1er janvier 2005, à l'exception des dispositions de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction issue de l'article 19 et des dispositions de l'article L. 162-22-6 du même code dans leur rédaction issue de l'article 20 qui s'appliquent à compter du 1er octobre 2004 dans les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 dans sa rédaction issue de la présente loi, sous réserve des dispositions suivantes.

I. - En 2005, par dérogation aux dispositions de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale, la fraction des tarifs mentionnés au A du V du présent article et les frais afférents à la fourniture de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations ne sont pas facturés aux caisses mentionnées à l'article L. 174-2 du même code par les établissements. Les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code dans sa rédaction issue de la présente loi transmettent à échéances régulières à l'agence régionale de l'hospitalisation, pour les activités mentionnées au même article, leurs données d'activité y compris celles relatives aux consultations externes. Ils lui transmettent simultanément la consommation des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés ci-dessus.

Les établissements transmettent une copie de ces informations à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.

L'agence régionale de l'hospitalisation procède, pour chaque établissement, à la valorisation, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, de l'activité par application des tarifs des prestations fixés en application de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale dans les conditions prévues au A du V du présent article et de la consommation des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au premier alinéa du présent I. L'agence régionale arrête le montant ainsi calculé et le notifie à l'établissement et à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du même code.

L'écart entre la valorisation de l'activité prévisionnelle retenue pour clore l'exercice 2004 et la valorisation de l'activité réellement constatée peut être imputé à due concurrence sur le montant calculé en application de l'alinéa précédent.

L'agence régionale de l'hospitalisation procède à un contrôle des données transmises. Sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-22-18 du même code, lorsqu'elle constate des anomalies, après que l'établissement a été mis en mesure de faire connaître ses observations, elle déduit les sommes indûment versées du montant du ou des trimestres suivants.

II. - En 2005, dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, par dérogation aux dispositions des 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du même code, les tarifs nationaux des prestations ne servent pas de base au calcul de la participation de l'assuré. Cette participation est calculée sur la base des tarifs de prestations fixés par l'agence régionale de l'hospitalisation selon les conditions et modalités applicables antérieurement à l'entrée en vigueur de la présente loi.

III. - Pour la détermination en 2005 des éléments mentionnés aux 1° et 2° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, il est tenu compte de l'état provisoire des charges afférentes aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris celles relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, au titre des soins dispensés l'année précédente dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi ainsi que des charges afférentes à la dispensation des médicaments et à la fourniture des produits et prestations facturés en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 du même code dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la présente loi.

IV. - Pour les années 2005 à 2012, l'Etat fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, des coefficients de transition moyens régionaux ainsi que les écarts maximums entre les tarifs nationaux et les tarifs des établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code de la région après application de leur coefficient de transition. Les coefficients de transition moyens régionaux atteignent la valeur 1 au plus tard en 2014.

L'Etat fixe les règles générales de modulation du coefficient de transition entre les établissements de la région, dans le respect des dispositions prévues à l'article L. 162-22-10 du même code.

Les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code applicables à chacun des établissements de santé mentionnés au d du même article sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en appliquant le coefficient de transition et, le cas échéant, le coefficient de haute technicité propres à l'établissement aux tarifs nationaux des prestations affectés, le cas échéant, d'un coefficient géographique. Le coefficient de transition de chaque établissement doit atteindre la valeur 1 au plus tard en 2014. Le coefficient de haute technicité est égal à celui calculé pour l'année 2004. Ce coefficient s'applique jusqu'à la mise en oeuvre des schémas régionaux d'organisation sanitaire relatifs aux activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue.

V. - Pour les années 2005 à 2012, les dispositions de la présente loi s'appliquent sous réserve des dispositions suivantes :

A. - Les prestations d'hospitalisation dispensées aux assurés sociaux dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique exercées par les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des deux éléments suivants :

1° Une fraction du tarif des prestations d'hospitalisation fixé en application des dispositions du 1° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré correspondant à cette fraction ;

2° Une dotation annuelle complémentaire déterminée dans les conditions prévues au D du présent V.

La fraction mentionnée au 1° est fixée par l'Etat dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-10 du même code.

B. - Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-9 du même code fixe en outre les modalités selon lesquelles est déterminé chaque année le montant total des dotations annuelles complémentaires mentionnées au A compatible avec le respect de l'objectif.

C. - Dans les conditions prévues au I de l'article L. 162-22-10 du même code, l'Etat détermine le montant total des dotations annuelles complémentaires et fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° dudit I, les montants régionaux des dotations annuelles complémentaires.

D. - Dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-12 du même code, l'Etat fixe, outre le montant des forfaits annuels de chaque établissement, le montant de la dotation annuelle complémentaire de chaque établissement de santé mentionné aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code, dans la limite du montant régional fixé dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-10 du même code et dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Toutefois, le montant total des dotations annuelles complémentaires allouées aux établissements de la région peut être supérieur au montant régional à concurrence de l'écart entre le montant total des dotations annuelles de financement mentionnées à l'article L. 174-1 du même code, et le montant de la dotation régionale mentionnée à l'article L. 174-1-1 du même code. Le montant de la dotation de chaque établissement est fixé en tenant compte notamment de la dotation de l'année précédente, de la fraction des tarifs des prestations prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie fixée dans les conditions prévues au A et, le cas échéant, de l'activité de l'établissement. Son montant tient également compte des changements de toute nature à l'issue desquels la proportion de patients non assurés sociaux accueillis est notablement modifiée.

E. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 174-1 du même code, le montant total des dotations annuelles de financement allouées aux établissements de la région en application du même article peut être supérieur au montant de la dotation régionale prévue à l'article L. 174-11 du même code, à concurrence de l'écart entre le montant total des dotations annuelles complémentaires mentionnées au 2° du A du présent V et le montant régional prévu au C.

F. - Le budget mentionné à l'article L. 6145-1 du code de la santé publique tient également compte de la dotation annuelle complémentaire prévue au 2° du A du présent V.

G. - La modification du budget sur laquelle le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande aux établissements de délibérer en application des dispositions de l'article L. 6145-4 du même code tient compte de la modification de la dotation annuelle complémentaire.

H. - Pour les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, les recettes d'assurance maladie prises en compte pour l'application des sanctions financières prises en application de l'article L. 162-22-18 du même code sont celles versées en application des dispositions du 1° du A du présent V.

M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 178, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 77, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Au début de cet article, ajouter les mots : « Sous réserve des dispositions prévues par l'article 20 relatives à l'évaluation de la régulation,". »

L'amendement n° 129, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Au premier alinéa de cet article, après les mots : "à compter du 1er janvier 2005", insérer les mots : "sous réserve d'un bilan régional et national effectué chaque année par l'Etat sur la base des informations transmises par les agences régionales de l'hospitalisation". »

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 22 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 48 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« A la fin de la dernière phrase du premier alinéa du IV de cet article, remplacer la date : "2014" par la date : "2012". »

Les deux amendements suivants sont également identiques.

L'amendement n° 23 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 49 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« A la fin de la deuxième phrase du dernier alinéa du IV de cet article, remplacer la date : "2014" par la date : "2012". »

L'amendement n° 50, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

« Dans le deuxième alinéa (1°) du A du V de cet article, après les mots : "en application des dispositions du 1° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale", insérer les mots : ", ne pouvant être inférieure à 50 % en 2008,". »

L'amendement n° 24, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Compléter le dernier alinéa du A du V de cet article par les mots : "et ne peut être inférieure à 50 % en 2008". »

L'amendement n° 178 a déjà été défendu.

La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 77.

Mme Anne-Marie Payet. Il s'agit de rappeler que le mécanisme de régulation fondé sur une enveloppe unique et totalement fongible entre les deux secteurs d'hospitalisation ne pourra être définitivement instauré qu'après une évaluation de ce mécanisme en 2006, comme prévu à l'article 20.

Comme nous le soulignions à l'article 20, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité et la constitution d'une enveloppe unique pour tous les établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, peut s'avérer une bonne mesure, mais peut aussi conduire à de graves écueils, qu'il convient à tout prix d'éviter.

C'est la raison pour laquelle, avant d'être définitivement adoptés, ces nouveaux dispositifs doivent faire l'objet d'une évaluation drastique.

En effet, la tarification à l'activité peut conduire à trois effets pervers.

Premièrement, ce mode de tarification peut mener à des distorsions d'activité. A la course au remplissage des lits d'hôpitaux pourrait succéder une course à l'acte de ces mêmes hôpitaux.

Deuxièmement, nous pourrions observer, à moyen terme, une distorsion de l'activité des établissements de soins qui privilégieraient les actes les plus rémunérateurs.

Enfin, troisièmement, la fongibilité totale entre le secteur public et le secteur privé pose des problèmes spécifiques. Nous devons nous garder de comparer strictement hôpitaux et cliniques. En effet, le secteur public a des charges spécifiques qu'il nous appartient de ne pas négliger.

La fongibilité pourrait conduire à des transferts de financement entre hôpitaux et cliniques. Ces transferts pourraient, en pratique, être mal vécus par les professionnels de santé.

Pour toutes ces raisons, nous demandons une évaluation de ce mécanisme à l'horizon 2006.

Comme nous l'avons déjà signalé, l'objet de cette évaluation sera quadruple. Premièrement, mesurer l'ampleur des éventuels transferts financiers entre les deux secteurs d'hospitalisation, car, aujourd'hui, aucune étude officielle ne permet d'établir que la fongibilité au sein d'une enveloppe unique profitera plus à un secteur qu'à un autre ; deuxièmement, analyser les comportements des acteurs hospitaliers, évaluer leur réactivité, compte tenu de leurs contraintes spécifiques, et cerner les nouvelles stratégies ; troisièmement, vérifier dans quelle mesure ces repositionnements stratégiques sont compatibles avec les missions de service public ; enfin, quatrièmement, mieux apprécier la pertinence du nouveau dispositif et sa « faisabilité » au regard, notamment, des contraintes d'ordre politique - l'on peut se poser la question de savoir qui assumera la responsabilité politique des conséquences sociales d'une diminution de l'offre de soins et d'une réduction de l'emploi hospitalier.

Ces différents points témoignent de l'importance des effets politiques, techniques et financiers du nouveau mécanisme de régulation. Seule une évaluation permettra d'éclairer objectivement les professionnels du terrain et les pouvoirs publics, en donnant à ces derniers les éléments d'analyse et de compréhension nécessaires à une décision politique responsable.

Cette évaluation devra donner lieu, le cas échéant, à des réajustements budgétaires en tant que de besoin.

S'agissant de la période à laquelle l'évaluation de la régulation pourrait intervenir, elle ne peut être envisagée avant 2006, et ce pour deux raisons.

D'une part, le chantier de la gouvernance, engagé à la fin de l'année 2003, devrait se poursuivre en 2004 selon un calendrier extrêmement serré et ne devrait commencer à produire ses effets, au mieux, qu'à la fin de l'année 2005. En effet, les évolutions liées à ce chantier requièrent d'importantes modifications législatives et réglementaires. L'appropriation de la réforme par les acteurs hospitaliers nécessite un laps de temps minimum. Ainsi, l'évaluation de la régulation qui intègre en principe ces nouveaux comportements ne peut pas intervenir avant 2006, sauf à perdre tout son intérêt.

D'autre part, sur le plan technique, la création d'une enveloppe unique n'est possible qu'en 2005. Or la régulation effective n'interviendra qu'en 2006 par un ajustement éventuel des tarifs 2006, au vu des résultats de l'année 2005. Ainsi n'est-ce que dans le courant de l'année 2006 que l'évaluation de la régulation pourra apparaître pertinente et réaliste sur le plan technique.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 129.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit d'un amendement de cohérence.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 22.

M. Alain Vasselle, raporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination qui tend, je le rappelle, à remplacer la date « 2014 » par la date « 2012 ».

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 48.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Cet amendement est identique à celui qui vient d'être présenté par M. Vasselle.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 23.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est également un amendement de coordination.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter les amendements n°s 49 et 50.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. L'amendement n° 49 est identique à l'amendement n° 23.

Avec l'amendement n° 50, nous revenons au débat sur la tarification à l'activité. J'ai beaucoup apprécié les explications de M. le ministre à cet égard, car elles m'ont éclairé, et je l'en remercie. Elles ont fait ressortir que la démarche était extrêmement prudente. Elle peut d'ailleurs sembler un peu lente. L'Assemblée nationale avait du reste raccourci les délais, d'où les amendements de coordination qui ont été présentés tout à l'heure. Toutefois, les différentes étapes montrent que l'on est allé dans le sens de la prudence avec l'évaluation, l'expérimentation et le panel d'établissements choisis. Les difficultés ne sont pas sous-estimées, mais des précautions sont prises.

Je crois que la commission des affaires sociales a déposé un amendement qui va dans le même sens que celui que je présente en ce moment. Il me paraît nécessaire, je l'ai dit tout à l'heure, de marquer la mi-parcours. Il faudrait que ce passage à la tarification à l'activité permette d'atteindre, en 2008, 50 %, et qu'ainsi que les établissements publics soient fortement incités à ne pas traîner. Effectivement, ce n'est pas simple, vous l'avez dit vous-même : on peut être tenté de différer la décision. Il serait utile de marquer de la sorte la volonté de voir le mouvement progresser nettement d'année en année. Tel est le sens de cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 24 et pour donner l'avis de la commissison sur les autres amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 24 est semblable au précédent. Simplement, nous avons considéré que la modification proposée avait davantage sa place après le dernier alinéa du A du V de l'article 28, alors que la commission des finances a jugé plus opportun de l'insérer dans le deuxième alinéa du A du V de l'article 28. Mais, sur le fond, nous sommes d'accord.

J'avais annoncé, lors de la discussion générale, notre souhait de prévoir une obligation de résultat à mi-parcours, en 2008, à concurrence de 50 %. J'ai cru comprendre, d'ailleurs, dans les propos du ministre, que cela correspondait à la volonté du Gouvernement. Il nous a paru utile d'envoyer un signal, de manière que chacun puisse se préparer à atteindre cet objectif.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La modification proposée a plus sa place au dernier alinéa !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il semblerait - mais, là, c'est un travail de spécialiste - que l'amendement serait mieux placé au dernier alinéa. L'essentiel, c'est le fond.

Par ailleurs, la commission est défavorable à l'amendement n° 178, pour les raisons que j'ai déjà indiquées.

S'agissant de l'amendement n° 77, sans doute Mme Payet était-elle absente lorsque j'ai expliqué à Mme Létard que nous avions pratiquement satisfait les préoccupations qu'elle exprimait dans son amendement avec la création, dont nous verrons les modalités dans un instant, d'un comité de suivi. Ce comité aura pour mission de suivre, précisément, l'évolution et de procéder, en tant que de besoin, à l'évaluation du mécanisme de régulation, de manière à corriger les effets pervers éventuels de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, lesquels devraient déjà annihilés par l'arsenal de mesures préparé par le Gouvernement.

Je souhaite donc, madame Payet, que vous retiriez cet amendement compte tenu des garanties que je viens de vous apporter et que M. le ministre pourra peut-être confirmer.

M. le président. L'amendement n° 77 est-il maintenu, madame Payet ?

Mme Anne-Marie Payet. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 77 est retiré.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agissant de l'amendement n° 129, M. Cazeau a lui-même reconnu qu'il s'agissait d'un amendement de cohérence avec l'amendement qu'il a présenté à l'article 20. La commission avait émis un avis défavorable sur ledit amendement. Par cohérence, elle émet donc également un avis défavorable sur l'amendement n° 129.

En revanche, la commission est favorable aux amendements n°s 48, 49 et 59, qui sont des amendements de conséquence.

Enfin, je souhaite que M. Gouteyron accepte de cosigner l'amendement n° 24 et qu'il retire l'amendement n° 50.

M. le président. Monsieur le rapporteur pour avis, acceptez-vous la suggestion de M. le rapporteur ?

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Je l'accepte, Monsieur le président, et je retire l'amendement n° 50.

M. le président. L'amendement n° 50 est retiré et je suis donc saisi d'un amendement n° 24 rectifié, cosigné par la commission des affaires sociales et la commission des finances.

Quel est l'avis du Gouvernement sur l'ensemble des amendements ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 178.

Je remercie Mme Payet d'avoir retiré l'amendement n° 77 et je lui confirme les assurances que lui a apportées M. le rapporteur.

Le Gouvernement est défavorable, par cohérence, à l'amendement n° 129.

En revanche, il est favorable aux amendements identiques n°s 22 et 48, ainsi qu'aux amendements identiques n°s 23 et 49, qui sont des amendements de coordination.

Enfin, en ce qui concerne l'amendement n° 24 rectifié, je remercie MM. Gouteyron et Vasselle de nous mettre l'épée dans les reins. Quand je dis « nous », je fais allusion à la continuité de l' Etat. Vérifier que le processus est en marche avec un minimum de 50 % à mi-parcours me paraît tout à fait souhaitable et le Gouvernement émet donc un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 178.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 129.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 22 et 48.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 23 et 49.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 24 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 28, modifié.

(L'article 28 est adopté.)