SOMMAIRE

PRÉSIDENCE DE M. Jean-Claude Gaudin

1. Procès-verbal (p. 1).

MM. Guy Fischer, Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées ; le président.

2. Financement de la sécurité sociale pour 2004. - Suite de la discussion d'un projet de loi (p. 2).

Titre II (suite) (p. 3)

Article 4 (p. 4)

Amendement n° 53 de M. Michel Charasse et sous-amendement n° 256 du Gouvernement. - MM. Michel Charasse, Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie ; Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées ; Michel Dreyfus-Schmidt, Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances ; Paul Blanc, Jean Chérioux, Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - Adoption du sous-amendement et de l'amendement modifié.

Amendement n° 251 de la commission. - Retrait.

Adoption de l'article modifié.

Articles additionnels après l'article 4 (p. 5)

Amendement n° 114 de M. Claude Estier. - MM. Gilbert Chabroux, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Amendement n° 115 de M. Claude Estier. - MM. Gilbert Chabroux, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Article additionnel après l'article 4

ou avant l'article 15 A (p. 6)

Amendements n°s 116 de M. Gilbert Chabroux et 165 de M. Guy Fischer. - MM. Gilbert Chabroux, Guy Fischer, le rapporteur, le ministre, Gilbert Barbier, Mme Marie-Claude Beaudeau. - Rejet des deux amendements.

Article 4 bis (p. 7)

Amendement n° 67 rectifié de M. Jean-Paul Virapoullé. - MM. Dominique Leclerc, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 4 ter. - Adoption (p. 8)

Article 5 (p. 9)

Amendements n°s 162 de M. Guy Fischer, 14 rectifié de la commission, 117 et 118 de M. Claude Estier. - MM. Guy Fischer, Alain Vasselle, rapporteur ; Gilbert Chabroux, le ministre, Roland Muzeau. - Rejet des amendements n°s 162, 117 et 118 ; adoption de l'amendement n° 14 rectifié.

Adoption de l'article modifié.

Articles additionnels après l'article 5 (p. 10)

Amendement n° 70 de Mme Valérie Létard. - Mme Anne-Marie Payet, MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Amendement n° 71 de Mme Valérie Létard. - Mme Anne-Marie Payet, MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Article 6 (p. 11)

Mme Marie-Claude Beaudeau.

Amendement n° 15 de la commission. - MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 7 (supprimé)

Article 7 bis (p. 12)

Amendement n° 16 rectifié de la commission. - Adoption de l'amendement rédigeant l'article.

Article 8 (p. 13)

Amendement n° 231 du Gouvernement. - MM. le ministre, Alain Vasselle, rapporteur. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 9 (p. 14)

Amendement n° 235 rectifié du Gouvernement. - MM. le ministre, Alain Vasselle, rapporteur. - Adoption.

Amendements n°s 97 et 96 de M. Gérard Dériot. - MM. Gérard Dériot, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait des deux amendements.

Adoption de l'article modifié.

Article 9 bis. - Adoption (p. 15)

Article 10 (p. 16)

Amendement n° 252 de la commission. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 11 (p. 17)

Amendement n° 253 de la commission. - Adoption.

Amendement n° 94 de M. Philippe Darniche. - Mme Sylvie Desmarescaux, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Amendements identiques n°s 64 de M. Gérard Dériot et 95 de M. Philippe Darniche. - MM. Gérard Dériot, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait des deux amendements.

Amendement n° 254 de la commission. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 12. - Adoption (p. 18)

Article 13 (p. 19)

Amendement n° 156 rectifié de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Adoption de l'article.

Article 14. - Adoption (p. 20)

Titre VI (priorité) (p. 21)

Article 55 A. - Adoption (p. 22)

Article 55 (p. 23)

Amendement n° 43 de la commission. - Adoption de l'amendement rédigeant l'article.

Article 56. - Adoption (p. 24)

Article 57 (p. 25)

Amendement n° 246 du Gouvernement. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Articles additionnels après l'article 57 (p. 26)

Amendement n° 44 de la commission. - MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 92 de M. Michel Mercier. - Mme Anne-Marie Payet, MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Article 57 bis. - Adoption (p. 27)

Article additionnel après l'article 57 bis (p. 28)

Amendement n° 255 de la commission. - MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Articles 58 et 59. - Adoption (p. 29)

Article additionnel après l'article 59 (p. 30)

Amendement n° 93 de M. Paul Natali. - Retrait.

Suspension et reprise de la séance (p. 31)

3. Rappel au règlement (p. 32).

MM. Roland Muzeau, le président.

4. Financement de la sécurité sociale pour 2004. - Suite de la discussion d'un projet de loi (p. 33).

Débat sur l'assurance maladie (p. 34)

MM. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées ; Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie ; Adrien Gouteyron, rapporteur de la commission des finances ; Gilbert Barbier.

5. Souhaits de bienvenue à une délégation du Sénat de la République tchèque (p. 35).

6. Financement de la sécurité sociale pour 2004. - Suite de la discussion d'un projet de loi (p. 36).

Débat sur l'assurance maladie (suite) (p. 37)

MM. Bernard Cazeau, Mmes Valérie Létard, BrigitteLuypaert, M. Guy Fischer.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées.

Titre III (p. 38)

Articles additionnels avant l'article 15 A (p. 39)

Amendement n° 164 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales ; le ministre. - Rejet.

Amendement n° 168 de Mme Michelle Demessine. - Mme Michelle Demessine, MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Amendement n° 163 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Amendement n° 166 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre, André Vantomme. - Rejet.

Amendement n° 167 de M. Guy Fischer. - MM. François Autain, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Article 15 A (p. 40)

Amendements identiques n°s 17 de la commission, 46 de M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis, 121 de M. Bernard Cazeau et 169 de M. Guy Fischer. - MM. Alain Vasselle, rapporteur ; Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances ; Bernard Cazeau, Guy Fischer, le ministre. - Adoption des quatre amendements supprimant l'article.

Article additionnel avant l'article 15 (p. 41)

Amendement n° 119 de M. Bernard Cazeau. - MM. Bernard Cazeau, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Article 15 (p. 42)

Amendements n°s 1 rectifié de M. Dominique Leclerc et 47 de M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. - MM. Dominique Leclerc, le rapporteur pour avis, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait de l'amendement n° 47 ; adoption de l'amendement n° 1 rectifié.

Amendement n° 2 de M. Dominique Leclerc. - M. Dominique Leclerc. - Retrait.

Adoption de l'article modifié.

Articles additionnels après l'article 15 (p. 43)

Amendement n° 120 de M. Bernard Cazeau. - MM. Bernard Cazeau, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Amendement n° 171 de M. François Autain. - MM. François Autain, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Amendement n° 170 de M. François Autain. - MM. François Autain, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Article 16 (p. 44)

Amendement n° 172 de M. Guy Fischer. - MM. François Autain, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Adoption de l'article.

Article 17 (p. 45)

Amendement n° 232 du Gouvernement. - Adoption.

Amendement n° 98 de M. Gérard Dériot. - MM. Gérard Dériot, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Amendement n° 243 du Gouvernement. - Adoption.

Amendement n° 4 de M. Dominique Leclerc. - M. Dominique Leclerc. - Retrait.

Amendement n° 151 de M. Nicolas About. - MM. Nicolas About, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Amendement n° 241 du Gouvernement. - MM. le ministre, Alain Vasselle, rapporteur ; le rapporteur, François Autain. - Adoption.

Amendement n° 244 du Gouvernement. - MM. le ministre, Alain Vasselle, rapporteur. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 18. - Adoption (p. 46)

Suspension et reprise de la séance (p. 47)

PRÉSIDENCE DE M. Serge Vinçon

Article 19 (p. 48)

Amendement n° 72 de Mme Valérie Létard. - Mme Valérie Létard, MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Amendement n° 18 de la commission. - MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Adoption de l'article.

Article 19 bis. - Adoption (p. 49)

Article additionnel avant l'article 20 (p. 50)

Amendement n° 173 de M. Guy Fischer. - MM. François Autain, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Article 20 (p. 51)

Amendements n°s 174 de M. Guy Fischer, 73 à 75 de Mme Valérie Létard, 123 à 127 de M. Bernard Cazeau, 19, 20 de la commission et 240 du Gouvernement. - MM. François Autain, Mme Valérie Létard, MM. Bernard Cazeau, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre, Gilbert Chabroux, André Vantomme. - Retrait des amendements n°s 75, 73 et 19 ; rejet des amendements n°s 174, 74 et 123 à 127 ; adoption des amendements n°s 240 et 20.

M. Guy Fischer.

Adoption de l'article modifié.

Article additionnel après l'article 20 (p. 52)

Amendement n° 76 de Mme Valérie Létard. - Mme Valérie Létard, MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Article 21 (p. 53)

MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre.

Adoption de l'article.

Article additionnel après l'article 21 (p. 54)

Amendement n° 128 de M. Gilbert Chabroux. - MM. Gilbert Chabroux, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Retrait.

Article 22 (p. 55)

Amendement n° 152 de M. Nicolas About. - Retrait.

Amendement n° 5 rectifié de M. Dominique Leclerc. - Retrait.

Amendement n° 21 de la commission. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 23. - Adoption (p. 56)

Article 24 (p. 57)

Amendement n° 176 de M. Guy Fischer. - MM. François Autain, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Adoption de l'article.

Article 25 (p. 58)

Amendement n° 177 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Rejet.

Adoption de l'article.

Articles 26 et 27. - Adoption (p. 59)

Article 28 (p. 60)

Amendements n°s 178 de M. Guy Fischer, 77 de Mme Valérie Létard, 129 de M. Bernard Cazeau ; amendements identiques n°s 22 de la commission et 48 de M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis ; amendements identiques n°s 23 de la commission et 49 de M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis ; amendements n°s 50 de M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis, et 24 rectifié de la commission. - Mme Anne-Marie Payet, MM. Gilbert Chabroux, Alain Vasselle, rapporteur ; Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis ; le ministre. - Retrait des amendements n°s 77 et 50 ; rejet des amendements n°s 178 et 129 ; adoption des amendements n°s 22 à 24 rectifié, 48 et 49.

Adoption de l'article modifié.

Article 29 (p. 61)

Amendements n°s 179 de M. Guy Fischer et 25 de la commission. - MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre, Guy Fischer. - Rejet de l'amendement n° 179 ; adoption de l'amendement n° 25.

Adoption de l'article modifié.

Article additionnel après l'article 29 (p. 62)

Amendement n° 26 rectifié de la commission et sous-amendement n° 238 du Gouvernement. - MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre. - Adoption du sous-amendement et de l'amendement modifié insérant un article additionnel.

Article 30 (p. 63)

Amendements n°s 78 de Mme Valérie Létard et 239 du Gouvernement. - Mme Anne-Marie Payet, MM. le ministre, Alain Vasselle, rapporteur. - Retrait de l'amendement n° 78 ; adoption de l'amendement n° 239.

Adoption de l'article modifié.

Article additionnel après l'article 30 (p. 64)

Amendement n° 242 du Gouvernement. - MM. le ministre, Alain Vasselle, rapporteur ; Claude Domeizel, GuyFischer, Gilbert Chabroux. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Article 31 (p. 65)

Amendement n° 180 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, Alain Vasselle, rapporteur ; Christian Jacob, ministre délégué à la famille ; Bernard Cazeau, Dominique Leclerc. - Rejet.

Adoption de l'article.

Article 31 bis (p. 66)

Amendements identiques n°s 27 de la commission, 51 de M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis, 130 de M. Bernard Cazeau et 181 de M. Guy Fischer ; amendement n° 79 de Mme Valérie Létard. - MM. Alain Vasselle, rapporteur ; le rapporteur pour avis, Bernard Cazeau, Mme Valérie Létard, M. le ministre délégué. - Adoption des amendements n°s 27, 51, 130 et 181 supprimant l'article, l'amendement n° 79 devenant sans objet.

Article 32 (p. 67)

Amendements identiques n°s 131 de M. Bernard Cazeau et 182 de M. Guy Fischer ; amendements n°s 80 de Mme Valérie Létard, 153 rectifié de M. Nicolas About et 257 du Gouvernement. - M. Bernard Cazeau, Mmes Michelle Demessine, Anne-Marie Payet, MM. Nicolas About, le ministre délégué, Alain Vasselle, rapporteur ; Claude Domeizel, Mme Sylvie Desmarescaux. - Retrait de l'amendement n° 153 rectifié ; rejet des amendements n°s 131 et 182 ; adoption des amendements n°s 80 et 257.

Adoption de l'article modifié.

Article 33 (p. 68)

Amendements n°s 183 de M. Guy Fischer et 233 du Gouvernement. - MM. Guy Fischer, le ministre délégué, Alain Vasselle, rapporteur. - Rejet de l'amendement n° 183 ; adoption de l'amendement n° 233.

Adoption de l'article modifié.

Article 33 bis (p. 69)

Amendements identiques n°s 52 de M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis, et 184 de M. Guy Fischer ; amendement n° 66 de M. Dominique Leclerc. - MM. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis ; Guy Fischer, Dominique Leclerc, Alain Vasselle, rapporteur ; le ministre délégué. - Adoption des deux amendements supprimant l'article, l'amendement n° 66 devenant sans objet.

Adoption de l'article modifié.

Article 34. - Adoption (p. 70)

Article additionnel après l'article 34 (p. 71)

Amendement n° 237 du Gouvernement. - MM. le ministre délégué, Alain Vasselle, rapporteur. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Article 35 (p. 72)

Amendements n°s 185 de M. Guy Fischer, 132 de M. Bernard Cazeau, 28 à 32 de la commission, 81 à 88 de Mme Valérie Létard et 234 du Gouvernement. - MM. François Autain, Bernard Cazeau, Alain Vasselle, rapporteur ; Mme Anne-Marie Payet, M. le ministre délégué. - Retrait des amendements n°s 81 à 88 ; rejet des amendements n°s 185 et 132 ; adoption des amendements n°s 28 à 32 et 234.

Adoption de l'article modifié.

MM. le président, Nicolas About, président de la commission des affaires sociales.

Renvoi de la suite de la discussion.

7. Texte soumis au Sénat en application de l'article 88-4 de la Constitution (p. 73).

8. Dépôt d'un rapport d'information (p. 74).

9. Ordre du jour (p. 75).

COMPTE RENDU INTÉGRAL

PRÉSIDENCE DE M. JEAN-CLAUDE GAUDIN

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à dix heures trente.)

1

PROCÈS-VERBAL

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Y a-t-il des observations ?...

M. Guy Fischer. Je demande la parole.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Monsieur le président, le compte rendu analytique de la séance d'hier fait apparaître que notre amendement n° 161 a été rejeté alors qu'il a été adopté en séance publique et que l'amendement n° 159, lui, a été repoussé.

Je tenais à apporter cette rectification.

M. le président. Je vous en donne en acte, monsieur Fischer.

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Dans ces conditions, le Gouvernement demandera qu'il soit procédé à une seconde délibération, à la fin de la discussion des articles du projet de loi.

M. le président. Je vous en donne acte, monsieur le ministre.

Y a-t-il d'autres observations ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

2

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

POUR 2004

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 54, 2003-2004) de financement de la sécurité sociale pour 2004, adopté par l'Assemblée nationale. [Rapport n° 59 (2003-2004) et avis n° 60 (2003-2004).]

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du titre II, à l'article 4.

TITRE II (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES

Article 4

I. - Le tableau de l'article 575 A du code général des impôts est ainsi rédigé :

GROUPES DE PRODUITS

TAUX NORMAL

(%)

Cigarettes62 Cigares25 Tabacs fine coupe destinés à rouler les cigarettes56 Autres tabacs à fumer49,85 Tabacs à priser43 Tabacs à mâcher29,6 II. - A l'avant-dernier alinéa du même article, la somme : « 108 EUR » est remplacée par la somme : « 128 EUR ».

III. - Le dernier alinéa du même article est ainsi rédigé :

« Il est fixé à 68 EUR pour les tabacs fine coupe destinés à rouler les cigarettes, à 60 EUR pour les autres tabacs à fumer et à 89 EUR pour les cigares. »

IV. - Les dispositions du présent article entrent en vigueur le 5 janvier 2004.

M. le président. L'amendement n° 53, présenté par M. Charasse, est ainsi libellé :

« I. - Dans le texte proposé par le I de cet article pour le tableau figurant à l'article 575 A du code général des impôts, à la troisième ligne "cigares", remplacer le taux : "25 %" par le taux : "21 %".

« II. - A la fin du texte proposé par le III de cet article pour le dernier alinéa de l'article 575 A du code général des impôts, remplacer les mots : "et à 89 euros pour les cigares." par les mots : "et à 66 euros pour les cigares". »

La parole est à M. Michel Charasse.

M. Michel Charasse. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous avons entamé la nuit - bien entamé d'ailleurs - sur le tabac, je me propose d'en reparler ce matin après quoi, à mon avis, ce sera fini pour la journée et pour la suite du débat.

L'article 4 concerne la fiscalité des divers produits sur le tabac, notamment des cigares. Quand je parle de cigares, je voudrais bien entendu qu'on me fasse le crédit de penser que je ne défends pas dans cette affaire un goût ou un intérêt personnel, puisque les cigares qui sont en cause ici sont surtout les petits cigares, les cigarillos type Café crème, qui sont essentiellement les productions de l'ex-Seita, Altadis.

La fiscalité des cigares a fait l'objet, en 2002, d'un ajustement important, portant celle-ci à un niveau largement supérieur aux minima requis par les directives fiscales européennes - taux de 5 % ou montant d'au moins 11 euros pour 1 000 cigares - et aux niveaux pratiqués dans les pays européens voisins de la France : Belgique, 5 % ; Espagne, 12,5 % ; Allemagne, 6,78 %.

Désormais, la catégorie de prix des cigares la plus demandée se situe à 4,50 euros - à un prix proche de celui des cigarettes les plus vendues, soit 4,60 euros depuis le 20 octobre dernier -, c'est-à-dire le type de cigares dont je viens de parler. J'aurais sans doute pu ajouter les cigares que l'on vend au bureau de tabac du Sénat, des Voltigeurs bagués spécialement Médicis qui sont fabriqués en France par Altadis.

Du fait de ce niveau de fiscalité « fixe » élevé, 85 % des volumes de cigares sont soumis au minimum de perception de 55 euros. Porter celui-ci à 89 euros, comme cela est proposé dans l'article 4, contraint une nouvelle fois les fabricants de cigares à procéder à une hausse de leurs prix publics en janvier prochain d'environ 30 %.

Je ne parle pas des cigares importés, vous l'avez bien compris, ni des havanes, ni d'autres de ce genre.

M. Jean Chérioux. Il faut surtaxer les cigares des capitalistes !

M. Michel Charasse. Ce ne sont pas ceux-là, monsieur Chérioux ! Ce sont les cigares des petites gens, les petites boîtes de cigares, toutes petites, allons ! Vous imaginez bien que je ne défendrais pas cela, sinon ! Vous me connaissez assez !

M. Jean Chérioux. C'est justement pour cela !

M. Michel Charasse. Ma charité laïque rejoint quelquefois votre charité chrétienne. (Sourires sur les travées de l'UMP.)

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Comme c'est gentil !

M. Michel Charasse. Compte tenu de ce qui précède et par cohérence avec la politique de hausse de la fiscalité retenue pour les cigarettes dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, il est proposé, dans cet amendement, que la fiscalité des cigares progresse dans les mêmes proportions que celle des cigarettes, à savoir aligner les dispositions concernant les cigares dans l'article 4 sur le taux de progression des taxes portant sur les cigarettes, de manière qu'il n'y ait pas de discordance, ce qui suppose une majoration du taux normal de 5 %, en le passant de 20 % à 21 %, et un relèvement du minimum de perception de 20 % en le portant à 66 euros, relèvement dont M. Vasselle nous parlait hier à propos d'un autre article.

Ces mesures sont indispensables pour que la seule usine de fabrication de cigares en France, celle de Strasbourg, puisse affronter la concurrence étrangère avec succès et ne vienne pas s'ajouter à la liste des usines de cigarettes que le groupe Altadis vient de décider de fermer. Si les cigares Altadis ne sont plus fabriqués en France, ils le seront en Espagne, où une usine du même groupe attend avec impatience la fermeture de Strasbourg. Car les taxes sont beaucoup moins élevées en Espagne et les coûts de fabrication, sont beaucoup plus bas.

La lutte contre le tabagisme ne peut pas aboutir à créer partout du chômage en France et à faire prospérer les usines et l'emploi à l'étranger, sans parler des trafics, je le redis, monsieur le ministre, bien que nous ayons eu un long dialogue sur ce sujet cette nuit.

Si l'usine de Strasbourg ferme et si la fabrication de cigares Altadis, c'est-à-dire les petits cigarillos fumés par beaucoup de gens en France, cesse, on fumera des cigares importés, fabriqués à l'étranger. En conséquence, des gens pointeront au chômage et d'autres que nous fabriqueront les cigares que nous vendrons et consommerons en France.

Tel est l'objet de l'amendement n° 53.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. Cette nuit, à une heure trente, nous avons débattu du sous-amendement n° 68 de M. Charasse et de l'amendement n° 13 de la commission, qui tendaient à faire adopter un dispositif « miroir », de manière à assurer une véritable concordance entre les mesures votées par le Sénat dans le projet de loi de finances et dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, afin de donner le maximum de lisibilité et de transparence à la fiscalité sur le tabac.

Le moins que l'on puisse dire, c'est que le vote ne s'est pas déroulé dans la plus grande clarté ! La fiscalité du tabac n'est pas d'une évidente limpidité, et il n'est pas facile à tous les membres de la Haute Assemblée de se positionner clairement sur un sujet qui revêt un caractère très complexe, comme l'a souligné hier M. le président de la commission des finances, Jean Arthuis.

M. Michel Charasse. Absolument !

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agissant aujourd'hui de l'amendement n° 53 de M. Charasse, la commission des affaires sociales n'y était pas favorable, dans la mesure où elle émettait un avis de sagesse sur le sous-amendement n° 68 à l'amendement n° 13 concernant « le miroir ».

La donne ayant complètement changé,...

M. Michel Charasse. Eh oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... je suis conduit, en ma qualité de rapporteur, à émettre un avis légèrement différent. De deux choses l'une : ou bien les membres de la commission des affaires sociales considèrent qu'ils peuvent faire confiance au rapporteur et au président pour émettre un avis favorable, qui n'est pas conforme à celui qui a été retenu initialement par la commission, compte tenu des éléments nouveaux versés au débat (Plusieurs membres de la commission acquiescent) ; ou bien nous jugeons nécessaire une nouvelle réunion de la commission pour déterminer la position que nous adopterons sur l'amendement de M. Charasse.

A défaut, je serais tenté d'émettre un avis de sagesse. Il me paraît important que nous puissions, en commission mixte paritaire, recadrer le débat et redonner de la clarté au dispositif tel qu'il aurait dû ressortir du vote de la Haute Assemblée hier soir.

Tel est l'avis que je souhaitais émettre sur le présent amendement, monsieur le président, sans avoir obtenu, je le répète, l'assentiment de tous les membres de la commission.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Le Gouvernement, lui, n'a pas changé d'avis. Il est défavorable à l'amendement de M. Charasse pour la simple raison qu'il estime indispensable de revenir sur la baisse du taux proportionnel applicable aux cigares et d'augmenter fortement les minima.

Il est en effet nécessaire de pousser les prix vers le haut pour éviter que les cigares les plus vendus n'aient un prix inférieur à celui des cigarettes les plus vendues ! Si notre politique avait pour effet de déporter la consommation de cigarettes vers les cigarillos, reconnaissez que ce ne serait pas très satisfaisant au plan de la santé publique. Il y a donc une logique.

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. J'avoue que je ne comprends pas la position du Gouvernement. Il y a fabricant de cigares et fabricant de cigares, ne l'oublions pas ! Il y a ceux qui sont à l'étranger, et pour lesquels le marché français représente quelque 2 %, et puis Altadis, pour lequel il représente 30 %. Voilà une première différence importante que l'on ne peut pas ne pas prendre en considération.

Par ailleurs, il ne s'agit pas ici des cigares tels qu'on peut les voir...

M. Michel Charasse. ... dans les couloirs du Sénat !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Par exemple ! (Sourires.) Il s'agit des cigarillos, et plus particulièrement des Café crème, qui sont fumés par beaucoup au même titre que des cigarettes.

L'amendement de M. Charasse tend seulement à ce que ces cigares ne supportent pas une augmentation plus importante que les cigarettes elles-mêmes, dont on sait par ailleurs que le prix a déjà beaucoup augmenté, mais c'est là un autre débat dans lequel je n'entre pas, en tout cas pour l'instant.

C'est pourquoi la solution proposée par M. le rapporteur paraît sage. Il faut adopter cet amendement de manière que la commission mixte paritaire puisse faire le point sur l'ensemble du problème.

J'insiste donc pour que vous en décidiez ainsi.

M. le président. La parole est à M. Michel Charasse, pour explication de vote.

M. Michel Charasse. A ce point de la discussion, il ne me semble pas inutile, comme l'a fait M. le rapporteur, de rappeler les circonstances du débat de cette nuit.

La commission des affaires sociales avait souhaité traiter de la totalité de la fiscalité sur le tabac, en proposant de transférer dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale les dispositions sur le tabac qui figurent aux articles 24 et 25 du projet de loi de finances pour 2004.

Il se trouve que, cette nuit, le Sénat n'a pas suivi cette suggestion. Mais la position de la commission des affaires sociales conserve toute sa logique. Si le Sénat ne l'a pas suivie, c'est à la suite du dialogue intervenu entre la commission des finances, qui souhaitait conserver ses prérogatives,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Elle n'avait pas compris que le vote ne changeait rien !

M. Michel Charasse. ... et la commission des affaires sociales, qui souhaitait que les siennes aillent jusqu'au financement total du budget de la sécurité sociale par les taxes les plus diverses.

Mais j'ai surtout retenu de ce débat, en dehors de la discussion née entre les deux commissions et dans laquelle je n'interviendrai pas, la proposition du président Arthuis d'essayer de rapprocher les points de vue des deux commissions en faisant une expertise commune du sujet, et notamment des amendements d'hier soir, d'ici à l'examen de la loi de finances.

Si l'on ne modifie pas l'article 4 - et ce que je propose n'ébranle pas les colonnes du temple ; le rapporteur a bien voulu le constater - il fera l'objet d'un vote conforme et il n'y aura plus de discussion possible en commission mixte paritaire. Ceux qui s'intéressent à ce débat et qui souhaitent que la commission des affaires sociales puisse, elle aussi, exercer ses prérogatives sans empiéter pour autant sur celles de la commission des finances ne pourront pas être satisfaits par une situation dans laquelle ils seront complètement « ficelés » en CMP, puisque la messe sera dite dès la fin de la première lecture dans chaque assemblée.

En outre, comme l'a dit M. Dreyfus-Schmidt, il s'agit de cigarillos - Café crème, etc - qui sont fumés par une minorité de gens. Il y a beaucoup moins de fumeurs de cigares et de petits cigares que de cigarettes. D'ailleurs, à mon goût, c'est préférable, car les petits cigares sentent parfois horriblement mauvais ! (Sourires.)

M. Paul Blanc. Les gros aussi ! (Nouveaux sourires.)

M. Michel Charasse. Les gros beaucoup moins, car les petits cigares sont assez concentrés !

Monsieur le ministre, cela m'étonne de vous, parce que vous êtes un homme de coeur, vous l'avez montré à plusieurs reprises. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Guy Fischer. Non !

M. Michel Charasse. Si ! On peut juger l'homme politique, on peut juger aussi le médecin, le professeur de médecine. Si M. le ministre est, comme tous les politiques, contesté, il ne l'est pas du point de vue professionnel, au contraire.

Je ne comprends donc pas, monsieur le ministre, que vous soyez aussi indifférent au problème de l'emploi. C'est quand même dramatique. Actuellement, nos collègues de Strasbourg, qui sont frontaliers, sont envahis par la contrebande qui vient de l'étranger. Comme je le disais hier, maintenant, dans le moindre village de France, on peut obtenir à la sauvette des cigarettes à tarif réduit. L'usine de Strasbourg, qui est la seule usine de France à fabriquer des cigares, risque de fermer demain.

M. Raymond Courrière. Et Chamalières !

M. Michel Charasse. A Chamalières, ce sont les billets de banque, mon cher ami ! Je suis né à Chamalières, mais je n'y suis pour rien, et celui auquel vous pensez et auquel d'autres pensent peut-être aussi n'y est pour rien non plus. (Rires.) Moi, j'y suis né, et lui est arrivé après la bataille. (Nouveaux rires.)

M. le président. Nous n'avons pas compris de qui vous parliez !

M. Michel Charasse. Vous n'avez pas compris de qui je parlais ?

M. Raymond Courrière. C'était une incidente !

M. Michel Charasse. La prochaine fois j'ajouterai peut-être « de l'Académie française ». Ainsi, tout le monde comprendra !

Cela étant, mes chers collègues, pour ne pas fermer le débat aujourd'hui et afin de laisser un peu d'espoir en matière d'emploi à une région qui a aussi ses propres problèmes - et je regrette qu'aucun collègue d'Alsace ne soit présent ce matin, car il pourrait confirmer ce que je viens de dire - je souhaite que nous adoptions l'amendement que je présente à l'article 4.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je tiens d'abord à rassurer le Sénat sur l'avenir de l'usine de Strasbourg.

Comme vous le savez, monsieur Charasse, les capacités de production de cigares du groupe Altadis sont excédentaires, tant en France qu'en Espagne. En France, l'atelier de Morlaix devrait fermer à la fin du mois d'août 2004 et la production devrait être transférée sur le site de Strasbourg, qui est trois fois plus important. (M. Michel Charasse s'exclame.)

Par conséquent, n'agitez pas le risque d'une fermeture du site de Strasbourg, alors que sa production va, au contraire, être renforcée !

Par ailleurs, monsieur Charasse, avec tout le respect et l'amitié que l'on peut avoir pour vous, vous ne pouvez pas laisser penser, comme vous l'avez fait hier, qu'il y aurait cigare et cigare.

M. Michel Charasse. Mais si !

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est toujours du tabac, que vous le vouliez ou non !

M. Michel Charasse. Bien sûr !

M. Jean-François Mattei, ministre. Je n'accepte pas, je le répète, que vous subordonniez l'enjeu de santé publique à telle ou telle forme de tabac.

Si le Sénat vote votre amendement, vous pouvez être sûr que l'opinion publique sera bien renseignée demain. Vous pourrez lire à la une de la presse : « Le Sénat vote la diminution de la fiscalité sur le tabac ». Eh bien ! comprendra qui peut !

M. Michel Charasse. Vous proposez vous-même de suspendre la fiscalité pendant quatre ans, parce que vous avez des problèmes avec les buralistes ! On ne peut pas compromettre les activités industrielles !

M. le président. La parole est à M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis, pour explication de vote.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le président, nous avons assisté, cette nuit, à un débat intéressant, passionné et extrêmement complexe, parce que s'enchevêtraient des considérations économiques, des considérations sur l'emploi, des considérations de santé publique et des considérations budgétaires. S'y ajoutaient des considérations qui tiennent aux relations entre le projet de loi de financement de la sécurité sociale et le projet de loi de finances, et, par conséquent, entre la commission des affaires sociales et la commission des finances.

La position que nous avons été amenés à prendre nous conduisait nécessairement à faire l'impasse sur un certain nombre de considérations. Il fallait choisir : « Devine si tu peux et choisis si tu l'oses ». Le vote est ce qu'il a été, nous n'y revenons pas !

M. Roland Muzeau. Nous le regrettons !

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Ce matin, nous nous retrouvons dans le même embarras et l'argument de M. le ministre a pour moi beaucoup de force. C'est d'ailleurs ce qui a motivé mon vote hier.

Toutefois, il est une considération qui me conduira sans doute à voter dans le sens recommandé par Michel Charasse.

Pour des raisons de clarté, il est indispensable, en effet, que la commission mixte paritaire puisse traiter de ce sujet et nous n'avons pas d'autre moyen, si nous le voulons, que de voter cet amendement.

Dès lors, je voudrais que l'on considère que mon vote ne porte pas adhésion sur le fond, monsieur Charasse : il n'a d'autre objectif que de permettre de reprendre ce débat en commission mixte paritaire. Car avec tout le talent que l'on vous connaît, tout à l'heure, dans votre explication de vote et dans votre présentation de l'amendement, vous avez encore entremêlé plusieurs considérations.

Il faudra bien « détricoter » tout cela, si je puis dire, mais je souhaite que ce soit fait en commission mixte paritaire. Telle est la raison pour laquelle je voterai cet amendement, sans m'engager sur le fond, je le répète. Je ne voudrais pas que cela soit pris comme un signal négatif à l'égard de M. le ministre et de la politique de santé qu'il entend mener, politique à laquelle, je crois, nous adhérons tous. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis sur la loi de financement de la sécurité sociale, a été parfait et je n'ai rien à ajouter à ce qu'il vient de dire. Je souhaite simplement revenir brièvement sur le débat que nous avons eu hier et qui a d'ailleurs entraîné le vote de certains de nos collègues à partir d'informations qui n'étaient pas exactes.

En effet, le rapporteur général, M. Philippe Marini, est intervenu en séance pour nous expliquer qu'il ne fallait pas voter l'amendement miroir de la commission des affaires sociales, car, dès lors, la commission des finances serait privée de son pouvoir d'agir sur la répartition des droits sur le tabac entre le budget de l'Etat et le budget de la sécurité sociale.

Laisser penser à nos collègues qu'en ne votant pas l'amendement miroir la commission des finances aurait les mains libres pour pouvoir agir comme elle le souhaiterait le moment venu est inexact. En effet, lorsque nous adopterons l'article 13, nous voterons les agrégats de recettes et la commission des finances ne pourra plus revenir sur les dispositions que nous aurons adoptées.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ainsi, certains de nos collègues ont cru bien faire en ne votant pas l'amendement de la commission des affaires sociales, pour lequel le Gouvernement s'en était remis à la sagesse du Sénat.

Adrien Gouteyron a eu raison de dire que nous adhérions complètement à l'objectif que s'est fixé M. le ministre. Mais il faut bien que nous remettions de l'ordre et de la clarté dans la fiscalité du tabac. Or le seul moyen d'y parvenir, c'est d'adopter cet amendement, afin que le problème soit réexaminé en commission mixte paritaire.

M. Michel Charasse. Eh bien voilà !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'une question non pas de fond, mais de procédure.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je souhaite d'abord remercier M. Gouteyron de sa franchise : il reconnaît le bien-fondé des arguments du ministre de la santé et il souhaite que le débat se poursuive en commission mixte paritaire.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Absolument !

M. Jean-François Mattei, ministre. Si j'ai bien compris, c'est aussi la volonté à la fois du rapporteur et du président de la commission des affaires sociales.

M. Michel Charasse. Et de l'auteur de l'amendement !

M. Jean-François Mattei, ministre. Je vous propose donc un sous-amendement à l'amendement de M. Charasse, qui ne vous laissera pas entraîner sur une pente qui serait contraire à la santé publique. Ce sous-amendement a pour objet de supprimer le II de l'amendement et de remplacer le taux « 21 % » par le taux « 24 % ».

Vous pouvez ainsi constater que l'objectif n'est pas de diminuer les droits sur le tabac. En outre, cette rectification vous permettra de revoir cette question en commission mixte paritaire, puisque tel est, me semble-t-il, le but recherché.

M. le président. Je suis donc saisi d'un sous-amendement n° 256, présenté par le Gouvernement, et qui est ainsi libellé :

« I. - Supprimer le II de l'amendement n° 53.

« II. - Dans le I de cet amendement, remplacer le taux : "21 %" par le taux : "24 %". »

Quel est l'avis de la commission sur ce sous-amendement ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 256.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je comprends l'esprit dans lequel M. le ministre dépose ce sous-amendement, mais je dois dire que je n'en saisis pas la pertinence. En effet, l'amendement de Michel Charasse tend uniquement, par souci d'égalité, à aligner la progression de la fiscalité des cigares, en particulier les cigarillos, sur celle ces cigarettes.

Monsieur le ministre, tout à l'heure, vous avez dit : cigare ou cigarillos, c'est toujours du tabac ! Les cigarettes aussi ! Je ne connais pas l'avis de notre collègue Michel Charasse sur ce sous-amendement ; il va peut-être prendre la parole tout à l'heure et nous le donner. Mais, pour ma part, je trouvais que son amendement était parfait : il allait même un petit peu plus loin pour les cigarettes en proposant 21 %, là où le Gouvernement avait prévu 20 %.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

M. Paul Blanc. J'avoue que j'ai quitté le Sénat hier soir non pas avec un sentiment de culpabilité,...

M. Jean Chérioux. D'amertume !

M. Paul Blanc. ... mais avec l'impression que le débat, qui pourtant avait été très long, restait malgré tout inachevé.

Je n'oublie pas que j'ai vu mon père, qui fumait deux paquets de cigarettes par jour, mourir d'un cancer du poumon. Et je me suis juré, comme Jean-François Mattei après avoir reçu les confidences de l'un de ses patients, de tout faire pour que ce fléau ne touche plus l'ensemble de la population française.

Aujourd'hui, je suis meurtri quand je vois ces jeunes, et tout spécialement ces jeunes femmes, qui, dès huit heures du matin, vont prendre le métro la cigarette aux lèvres.

M. Raymond Courrière. Pour se rendre au collège !

M. Paul Blanc. Hier soir, j'ai suivi le Gouvernement, parce que je pensais que tel était mon devoir. Aujourd'hui, je suis très heureux de ce que je viens d'entendre, en particulier de la proposition que vient de nous faire M. le ministre. C'est un débat extrêmement grave et sérieux et, finalement, je regrette un peu que la commission des affaires sociales n'ait pas eu le temps de débattre au fond de cette question.

Bien entendu, je vais suivre la proposition de M. le ministre et voter le sous-amendement qu'il a déposé. Cela permettra de reprendre le débat en commission mixte paritaire. C'est un problème de santé publique, mais certains aspects économiques de notre pays sont également en cause.

M. Michel Charasse. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Michel Charasse, pour explication de vote.

M. Michel Charasse. Je formulerai trois considérations.

Premièrement, je ne veux pas laisser penser que je fais partie de ceux qui considèrent qu'il ne faut pas lutter contre le tabac : ce n'est pas vrai ! Mais, mes chers collègues, ce qui me paraît dramatique dans cette affaire, c'est que l'usage du tabac est aujourd'hui souvent le fait de jeunes que les parents laissent faire, quand ils ne leur apprennent pas à fumer, y compris alors qu'ils sont encore mineurs. On pourra toujours dire et faire ce que l'on voudra, la société ne pourra jamais se substituer à l'autorité parentale, ni là, ni ailleurs !

A partir du moment où les parents démissionnent, je ne vois pas très bien ce que l'on peut faire de plus.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. C'est vrai, monsieur Charasse !

M. Michel Charasse. Deuxièmement, je souhaiterais soulever une question de procédure.

Au fond, cette nuit, la commission des affaires sociales nous a proposé un « paquet cadeau » complet qui regroupait toute la fiscalité sur le tabac. Il se trouve qu'une partie de ce « paquet cadeau » a été renvoyée à la commission des finances, avec un engagement d'expertise commune d'ici à la discussion du projet de loi de finances.

Si nous souhaitons en reparler en commission mixte paritaire, il faut bien qu'il y ait un élément pour engager le débat. Or la seule disposition qui reste dans ce texte concernant le tabac, c'est l'article 4, qui se trouvait lui-même, initialement dans votre texte, monsieur le ministre, puisque c'est vous qui l'y avez mis. Si cet article 4 n'est pas modifié, donc s'il est adopté conforme, c'est terminé ! En effet, la commission mixte partitaire ne peut se préoccuper que des dispositions restant en discussion, aux termes de l'article 45 de la Constitution.

Par conséquent, si le Sénat veut poursuivre cette discussion en commission mixte paritaire, il n'a pas d'autre moyen que d'adopter l'amendement.

Troisièmement, si l'introduction de cet élément permet, en effet, de ne pas boucler la boucle et de relancer le débat en commission mixte paritaire, permettez-moi de vous dire, monsieur le ministre, que votre proposition est dérisoire : elle ne change pas grand-chose ! On peut voter n'importe quel taux, on sait très bien qu'il ne sera pas définitif !

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Et l'affichage ?

M. Michel Charasse. Il n'y a pas d'affichage ici !

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Si !

M. Michel Charasse. Si affichage il y a, il est très provisoire : l'affiche sera arrachée dès demain matin !

Par conséquent, moi, je m'en tiens à ma proposition. Je voterai, à titre de repli...

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Le cas échéant !

M. Michel Charasse. Oui, le « cas échéant » ou « notamment »... (Sourires.) Plutôt « le cas échéant », mon cher collègue !

Donc, je voterai éventuellement, à titre de repli, la proposition du Gouvernement, mais je trouve que l'on perd un peu de temps.

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote.

M. Jean Chérioux. Il faut que les choses soient claires. Un amendement nous a été proposé. A l'évidence, il heurtait une grande partie de la majorité. Accepter cet amendement revenait, en effet, à désavouer le Gouvernement et sa politique, quelles que soient les déclarations faites.

Or, ne l'oublions pas, l'important n'était pas tant la position que nous adoptions ici les uns et les autres, que les commentaires qu'en aurait fait la presse après : « Désaveu du Gouvernement. - Le Sénat remet en cause la politique du tabac du Gouvernement. » C'est ainsi que cela aurait été interprété, et vous le savez très bien, chers collègues.

Voilà pourquoi, compte tenu de ce risque, il était très difficile pour nous de prendre position. Mais M. le ministre a eu la sagesse de nous proposer ce sous-amendement - le Sénat y est sans doute pour quelque chose (Sourires) - et, ce faisant, a levé, pour nous, l'hypothèque.

Tout est donc maintenant simple : le sous-amendement est indispensable pour que moi et certainement beaucoup de mes collègues de la majorité votions l'amendement de M. Charasse.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je ne voudrais pas que la presse se fasse l'écho du débat d'hier soir en se trompant sur sa portée : il s'agissait non pas de santé publique, mais uniquement d'un problème de financement du BAPSA.

M. Michel Charasse. Exactement !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. D'ailleurs, M. le ministre a tenu lui-même à dire que la hausse proposée n'induirait pas d'augmentation du prix du tabac. En conséquence, ni les uns ni les autres ne peuvent être taxés d'avoir voulu favoriser ou freiner la vente du tabac. L'idée, je le rappelle, était de tripler la taxe qui profite au BAPSA et, ainsi, de gérer un problème budgétaire. C'est tout !

Pour notre part, nous n'avons fait que proposer une autre façon de faire, mais pour aboutir au même résultat.

Il s'agissait aussi de calmer un peu la grogne de certains, compte tenu des hausses importantes intervenues, en évitant la hausse de janvier et en prévoyant une augmentation éventuelle du prix du tabac au 1er juillet pour avoir un objectif de santé publique.

La commission des affaires sociales est donc partie d'un dossier qui n'avait rien à voir avec la santé publique pour essayer d'en faire un dossier de santé publique et d'avoir une influence sur la santé des citoyens français.

Nous ne voudrions donc pas que l'on nous reproche aujourd'hui d'avoir tenté de nous opposer à la politique du Gouvernement, alors que nous étions les seuls à avoir une motivation de santé publique dans le débat d'hier soir. Donc, ne nous trompons pas !

Certains ont cru y voir une opposition entre la commission des finances et la commission des affaires sociales : c'est leur affaire, pas la nôtre !

En tous les cas, nous souhaitons pouvoir débattre au fond en commission mixte paritaire, et nous ne nous sentirons liés par aucune des décisions qui ont été adoptées hier soir, parce que tel est le rôle de la commission mixte paritaire, mais nous ne pourrons effectivement aller jusqu'au bout de notre démarche, c'est-à-dire de notre devoir de santé publique, que si l'amendement sous-amendé par le Gouvernement est adopté. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 256.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 53, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 251, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Dans le II de cet article, remplacer la somme : "128 euros" par la somme : "145 euros".

« II. _ Rédiger comme suit le IV du présent article :

« IV. _ Les dispositions des I et III de cet article entrent en vigueur le 5 janvier 2004. Les dispositions du II du présent article entrent en vigueur le 1er juillet 2004. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 251 est retiré.

Je mets aux voix l'article 4, modifié.

(L'article 4 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 4

M. le président. L'amendement n° 114, présenté par MM. Estier, Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vezinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après la première phrase du 3° du I de l'article 570 du code général des impôts, est insérée une phrase ainsi rédigée : "La remise ne peut être inférieure à un seuil déterminé par décret en Conseil d'Etat". »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Le débat sur le tabac de la nuit dernière a été long, mais, manifestement, il faut le reprendre. Je croyais que l'on avait parlé de santé publique, mais il est vrai que des considérations économiques ont cherché à l'emporter. Je voudrais réaffirmer les objectifs de santé publique.

M. Paul Blanc. Nous n'allons pas revenir là-dessus !

M. Gilbert Chabroux. Certes, mais tout irait mieux si nous avions tous ces objectifs en partage !

Tel n'est pas le cas et je considère, encore une fois, que des raisons d'ordre économique s'imposent à certains !

Il faut d'abord dire haut et fort que le nombre de fumeurs doit baisser dans notre pays, parce que le tabac tue. La lutte contre le tabagisme est un impératif de santé publique de première importance. Un fumeur sur deux meurt des suites de son tabagisme. On a avancé hier soir les chiffres de 40 000 ou 60 000 décès.

Pour autant, cela ne doit pas nous empêcher de prendre en compte le problème économique des buralistes. Si l'on vend moins de tabac, les recettes diminuent et ils subissent donc un manque à gagner. Il faut simplement se donner les moyens de le compenser. Mais ce problème vient en seconde place et ne constitue pas la priorité. Il faut avant toute chose essayer de tenir l'objectif de santé publique fixé par le plan « cancer ». Pour que ce plan soit mis en oeuvre, il faut le financer. Prenons les choses dans l'ordre, chers collègues, et attaquons-nous seulement après au problème des buralistes.

J'ai fait une proposition, je la formule de nouveau par cet amendement. Tout de même, c'est un problème de taxe. Il n'est pas nécessaire d'être expert en fiscalité du tabac pour le voir.

M. Michel Charasse. Heureusement !

M. Gilbert Chabroux. Certains sont des experts en la matière et jonglent avec ces taxes. Moi, je constate simplement qu'à peu près 80 % du prix du tabac vont à l'Etat et que 6 % reviennent aux buralistes, le reste étant destiné aux fabricants. N'y a-t-il pas une nouvelle répartition à opérer ?

L'augmentation du prix du tabac est-elle vraiment faite pour rapporter de l'argent à l'Etat ou pour essayer d'atteindre cet objectif de santé publique que j'ai rappelé ? S'agit-il de renflouer les caisses de l'Etat...

M. Raymond Courrière. Elles en ont bien besoin !

M. Gilbert Chabroux. ... ou de diminuer le nombre des fumeurs tout en préservant le service public que rendent les buralistes ? Ne serait-il pas envisageable d'aller au-delà des 6 % nets, après avoir procédé à une étude objective du manque à gagner pour le compenser - pourquoi pas ? - à due concurrence. Il s'agit, non pas de reporter les taxes de l'Etat sur les buralistes, mais simplement de compenser un manque à gagner.

Est-il impossible de poser cette question ? N'est-elle pas légitime ? N'est-ce pas en ces termes que le problème doit se poser : en premier lieu, l'objectif de santé publique, en second lieu, le problème des buralistes ?

On trouvera une autre clé de répartition des taxes, on augmentera la part des taxes qui revient aux buralistes, et le problème sera réglé. Et l'on pourra tout à fait - je l'espère, en tout cas - ne pas s'arrêter en si bon chemin et poursuivre cette lutte contre le tabagisme. Mais, si l'on doit s'arrêter, atermoyer, décréter un moratoire fiscal, faire des annonces contradictoires sur les thèmes « On a fait ceci, on a fait cela, mais on n'augmentera plus ; c'est fini ; vous pouvez y aller et recommencer à fumer », à quoi cela sert-il ? C'est vraiment une politique de gribouille !

M. Raymond Courrière. Comme d'habitude !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Chabroux sait très bien que son amendement est un cavalier.

M. Gilbert Chabroux. Mais non !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais si, c'est un cavalier puisqu'il ne modifie ni les recettes ni les dépenses de la loi de financement. Donc, il n'a rien à faire dans ce projet de loi !

Vous vouliez simplement délivrer un message politique aux buralistes pour leur montrer que vous vous préoccupez de leur sort.

M. Gilbert Chabroux. Ce n'est pas sérieux !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais le Gouvernement n'a pas attendu que vous agissiez en ce domaine !

M. Raymond Courrière. Et voilà le politicien qui se réveille !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le Gouvernement, par l'intermédiaire de M. Dutreil, a envoyé un signe aux buralistes. Il a augmenté leur marge et a débloqué un crédit de 150 millions d'euros. (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

M. Raymond Courrière. On voit le résultat !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Donc, vous avez voulu nous faire un petit numéro politique sur ce sujet, mais votre amendement n'a rien à voir avec la loi de financement de la sécurité sociale.

L'avis de la commission est donc défavorable. (M. Paul Blanc applaudit.)

M. Raymond Courrière. La droite montre son vrai visage : ce n'est pas la santé qui l'intéresse !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis défavorable de la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 114.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 115, présenté par MM. Estier, Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après l'article L. 3511-9 du code de la santé publique, est inséré un nouvel article ainsi rédigé :

« Art. L. ... 1 % des taxes sur le tabac est consacré à des actions de prévention pour lutter contre le tabagisme. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. C'est sans doute encore un cavalier, n'est-ce pas ? Car tout amendement que nous proposons sur le tabac est un cavalier !

M. Raymond Courrière. Evidemment !

M. Gilbert Chabroux. Vous nous présentez des amendements « miroirs », mais vous ne vous y retrouvez pas, dans ces miroirs ! (Sourires.)

Toujours dans la perspective de poser les vrais problèmes, j'ai déposé l'amendement n° 115, qui traite des actions de prévention. Faut-il des actions de prévention ? Peut-on en parler ici ?

M. Raymond Courrière. Visiblement, non !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La prévention pour les buralistes !

M. Gilbert Chabroux. Si vous traitez le problème de la sorte, par l'ironie ou par la caricature, vous n'avancerez pas !

M. Raymond Courrière. Ne vous moquez pas, monsieur About !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Un peu de sérieux, tout de même !

M. Gilbert Chabroux. Vous ne m'empêcherez pas de penser que cela cache des considérations d'un autre ordre !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Tout à fait !

M. Raymond Courrière. C'est de la politique politicienne !

M. Gilbert Chabroux. Je demande que des actions de prévention soient menées, que la politique de lutte contre le tabac soit considérée comme un tout, et que l'on se conforme à la règle édictée par l'OMS qui prévoit que 1 % des taxes sur le tabac soit consacré à des actions de prévention pour lutter contre le tabagisme.

L'information et l'éducation sur les méfaits du tabac sont encore des domaines particulièrement négligés. La France est le pays qui consacre le budget le plus faible à ses actions de prévention !

Mais est-il possible de prendre en compte cette dimension du problème ? Peut-il y avoir, dans notre pays, des actions de prévention plus actives ?

Vous allez nous répondre que des subventions sont déjà accordées à un certain nombre d'associations ; mais il ne s'agit que de quelques dizaines de milliers d'euros !

Quand on voit ce que rapportent les taxes sur le tabac, ne peut-on pas faire un effort proportionné et consacrer à cette action 1 % de leur produit ? C'est également un objectif de santé publique. Mais a-t-on seulement des objectifs de santé publique ?

M. Raymond Courrière. Mais non !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Très bien !

M. Gilbert Chabroux. J'ai entendu ce matin à la radio que certaines actions de prévention n'ont aucun résultat sur des jeunes déjà trop engagés dans le tabagisme.

M. Raymond Courrière. Il faut commencer plus tôt !

M. Gilbert Chabroux. On suggère de commencer plus tôt : pourquoi pas dès l'école primaire ?

Est-ce qu'on s'en occupe ? Est-ce que l'on fait quelque chose ? Est-ce que cela fait partie de votre politique, monsieur le ministre ?

M. Raymond Courrière. Mais non !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Très bien !

M. le président. Monsieur Courrière, si vous voulez parler, demandez la parole !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il n'a rien à dire !

M. Raymond Courrière. Vous ne me ferez pas taire !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Chabroux est un homme trop averti de la procédure parlementaire pour ignorer le sort qui pourrait être réservé à certains de ses amendements.

J'ai précisé les raisons pour lesquelles la commission des affaires sociales avait donné un avis défavorable sur l'amendement précédent. Nous comprenons le souci de notre collègue d'une politique de prévention, souci qui s'inscrit tout à fait dans une véritable politique de santé publique. Toutefois, cette disposition aurait plutôt sa place dans un texte relatif à cette politique, plutôt que dans celui-ci.

Cela étant, la commission des affaires sociales a décidé de demander l'avis du Gouvernement sur cet amendement avant de se prononcer ; elle agira de même, tout à l'heure, pour l'amendement n° 116, qui est du même tabac ! (Sourires.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement de M. Chabroux pour une raison très simple, qui le surprendra lui-même.

M. Chabroux demande que 1 % des recettes des taxes sur les tabacs soit consacré à des actions de prévention. Ces recettes s'élevant à 8 milliards d'euros, cela donnerait 80 millions d'euros. Or, 115 millions d'euros sont d'ores et déjà affectés au seul plan relatif à la lutte contre le cancer. L'amendement de M. Chabroux constituerait donc un recul par rapport aux sommes consacrées à la prévention à partir de la taxation des tabacs. (Protestations sur les travées du groupe CRC.)

Mme Marie-Claude Beaudeau. Mais non !

M. Guy Fischer. Non !

M. Raymond Courrière. Ce sont des sophismes !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 115.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Maintenant, M. Courrière est contrarié !

M. Raymond Courrière. Il s'agit de positions politiciennes !

Article additionnel après l'article 4

ou avant l'article 15 A

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 116, présenté par MM. Chabroux, Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Dans le cadre de la lutte contre le tabagisme, les traitements nicotiniques de substitution lorsqu'ils sont prescrits par un médecin sont pris en charge par les organismes de sécurité sociale.

« Les charges qui en résultent sont compensées par l'affectation automatique à l'assurance maladie d'une partie des bénéfices découlant de toute nouvelle taxe additionnelle aux droits prévus par l'article 575 A du code général des impôts. »

L'amendement n° 165, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau, Mme Beaudeau, M. Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Avant l'article 15 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après l'article L. 3511-1 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les substituts nicotiniques ayant pour but l'arrêt du tabac sont pris en charge par l'assurance maladie après prescription médicale. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 116.

M. Gilbert Chabroux. M. le ministre va sans doute m'opposer que cet amendement aussi est satisfait. Tout va bien ! La mise en oeuvre de la politique de lutte contre le tabac se déroule très bien ! Les jeunes sont de plus en plus nombreux à fumer et commencent de plus en plus tôt, nous battons des records, mais tout va bien !

M. Raymond Courrière. Eh oui !

M. Gilbert Chabroux. Et la politique que vous menez, monsieur le ministre, va sûrement faire changer la situation !

En défendant cet amendement, je veux aborder un autre volet de la lutte contre le tabac : l'aide au sevrage. Nombre de fumeurs veulent arrêter de fumer mais ne le peuvent pas parce qu'ils ne sont pas aidés. Les consultations des services de sevrage, fort peu nombreux d'ailleurs - mais peut-être estimez-vous qu'il y en a encore trop et que tout va bien sur ce plan-là aussi ! - sont débordées.

M. Raymond Courrière. Oui !

M. Gilbert Chabroux. Ce amendement vise à apporter une aide concrète à ceux qui veulent arrêter de fumer, et c'est la moindre des choses. On ne peut pas faire valoir que le coût du tabagisme est extrêmement élevé, ce qui est vrai, et, dans le même temps, refuser à ceux qui veulent arrêter de fumer une aide qui, au demeurant, n'est pas très chère !

Nous souhaitons donc que les traitements nicotiniques de substitution soient remboursés. Il s'agit d'une thérapeutique ancienne et qui a prouvé son efficacité. Elle est la mieux évaluée et présente un rapport entre le bénéfice et les risques particulièrement intéressant. Elle doit donc être privilégiée et rendue accessible au plus grand nombre.

Il nous paraît opportun, en termes de santé publique et pour mener à bien la lutte engagée contre le fléau que représente le tabac, d'utiliser un large éventail de mesures, et non de se contenter de la seule hausse des prix.

M. Roland Muzeau. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 165.

M. Guy Fischer. Je fais totalement miens les arguments que vient de développer mon collègue M. Chabroux.

Aujourd'hui, M. le ministre affirme que le financement de la lutte contre le tabagisme est assuré dans le plan cancer, et nous aurons certainement l'occasion d'en débattre de nouveau. Or la décision de moratoire sur la hausse des prix, par exemple, remet indirectement en cause, par un effet de dominos, la mise en oeuvre du plan cancer.

M. Raymond Courrière. Bien sûr !

M. Gilbert Chabroux. Il n'y a plus de plan cancer !

M. Guy Fischer. Aujourd'hui, nous demandons des éclaircissements sur le financement de la lutte contre ce fléau qu'est le cancer. Or ce n'est pas la discussion qui a commencé hier qui nous les apporte ! Le débat reste donc entier.

Les adolescents, toutes les études le montrent, fument de plus en plus tôt, à douze, treize, quatorze ans. Il s'agit donc aujourd'hui de tout mettre en oeuvre pour lutter contre le tabagisme. Or les outils dont nous disposons sont très peu nombreux. Les consultations et les centres anti-tabac sont en nombre très limité et, quand ils existent, sont saturés.

L'efficacité des substituts nicotiniques repose sur une action volontaire, mais si celle-ci n'est pas soutenue par l'intervention de véritables professionnels, elle peut échouer. C'est pourquoi nous considérons qu'il faut généraliser ces moyens. Au-delà de l'expérimentation qui a été évoquée, nous devons prendre une mesure qui touche vraiment le grand public. Faisons ce pas décisif et mettons effectivement en oeuvre les substituts nicotiniques, outil auquel nos concitoyens, aujourd'hui, recourent le plus facilement. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. Roland Muzeau. Très bien !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Chabroux laisse sous-entendre que tout va bien, qu'il n'est plus nécessaire d'agir. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Gilbert Chabroux. C'était de l'ironie, monsieur le rapporteur !

M. Raymond Courrière. C'est vous qui l'affirmez, monsieur le rapporteur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce sont très exactement les propos tenus par M. Chabroux ! Sur un ton peut-être un peu ironique (Murmures sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste), il avait l'air de dire : tout va très bien, madame la marquise. N'est-ce pas, monsieurChabroux ?

Soyons sérieux !

M. Raymond Courrière. C'est vous qui ne l'êtes pas !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous savez très bien que le Gouvernement ne s'est pas montré inactif ! Vous êtes restés complètement sourds aux propos qu'a tenus le ministre, hier soir et encore ce matin, sur ses objectifs en matière de santé publique !

M. Raymond Courrière. On voit les résultats !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les bras m'en tombent d'entendre de tels propos de votre bouche, monsieur Chabroux !

M. Raymond Courrière. Ils sont déjà tombés !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le Gouvernement a apporté son soutien à la proposition de loi de M. Joly, qu'il a complétée par un certain nombre de dispositions, notamment par l'augmentation des droits sur les tabacs, que contestent les buralistes en raison de tous les problèmes que nous avons évoqués hier. Il a également mis en place, et M. Fischer vient d'y faire allusion, une expérimentation concernant l'utilisation des substituts nicotiniques par les jeunes, expérimentation qui devrait faire très prochainement l'objet d'un rapport.

Mais le Gouvernement pourra certainement mieux que moi-même exposer ses intentions en la matière et rappeler qu'il ne compte pas attendre ad vitam aeternam pour prendre une mesure qui s'apparente, mes chers collègues, à celle que vous proposez.

M. Raymond Courrière. Il faut la voter !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Attendons donc le résultat de l'expérimentation et, au mois de janvier, lorsque le Sénat examinera le projet de loi qui portera sur la santé publique, nous pourrons prendre des dispositions de ce genre.

M. Roland Muzeau. Ce n'est jamais le moment !

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales, sans porter de jugement sur le fond, a considéré que, pour le moment, il n'y avait pas lieu de retenir les amendements n°s 116 et 165.

M. Raymond Courrière. Bien sûr !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais je laisse à Jean-François Mattei le soin de préciser les intentions du Gouvernement en la matière.

M. Raymond Courrière. C'est totalement incohérent !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Pour ceux qui jugeraient les choses incohérentes, je vais tenter de ramener un peu de clarté.

L'un des cent objectifs contenus dans le projet de loi de santé publique dont la Haute Assemblée débattra au mois de janvier prochain est de faire baisser de 30 % le nombre de jeunes fumeurs et de 20 % le nombre de fumeurs en général, et ce dans la période 2003 à 2008, c'est-à-dire en cinq ans.

M. Raymond Courrière. C'est mal parti !

M. Jean-François Mattei, ministre. L'un des outils à notre disposition pour y parvenir est l'augmentation de la taxe sur les tabacs, outil important et brutal qui permet de faire diminuer de manière significative le nombre de fumeurs.

M. Guy Fischer. Elle a fait long feu !

M. Raymond Courrière. C'est pour cela que vous l'interrompez pour quatre ans !

M. Jean-François Mattei, ministre. Mais après avoir procédé à ces hausses, il est normal... (M. Raymond Courrière grommelle.)

M. Jean-François Mattei, ministre. Je vous en prie, monsieur le sénateur ! Venez donc prendre ma place !

M. le président. Non, non, il est mieux au Sénat. Il n'a jamais voulu être ministre !... (Sourires.)

M. Jean-François Mattei, ministre. Il vient au Sénat, mais pour empêcher le ministre de parler. Permettez-moi de m'étonner !

Cette augmentation brutale sera donc suivie d'une évaluation.

Parallèlement, trois autres pistes importantes doivent être explorées pour renforcer notre action anti-tabac.

La proposition de M. Chabroux et de M. Fischer de rembourser les substituts nicotiniques, proposition que l'on a également pu entendre ici et là ces derniers mois, est sûrement une première piste à explorer. Je peux vous indiquer dès aujourd'hui que le coût, pour l'assurance maladie, en serait de 80 millions d'euros. Néanmoins, une évaluation plus approfondie est nécessaire, car on ne peut pas accepter l'idée qu'un fumeur faisant état de son désir d'arrêter de fumer se voie prescrire un patch remboursé par la sécurité sociale, puis recommence à fumer, consulte de nouveau trois mois plus tard pour obtenir une nouvelle prescription, elle aussi remboursée... En réalité, il faut que la véritable cure qui conduit à cesser de fumer soit organisée de manière coresponsable entre le prescripteur et celui qui veut arrêter de fumer.

La deuxième piste est l'expérimentation que nous avons commencée dans certains collèges et lycées, où nous mettons gratuitement ces substituts nicotiniques à disposition, et je souhaite compléter l'information que je vous ai donnée hier à ce sujet.

Un programme expérimental sera lancé dans trois régions, et non plus dans deux. Il se déroulera tout au long de l'année prochaine et portera sur le remboursement des substituts nicotiniques.

Nous avons décidé de retenir trois régions, et non plus deux, parce que les candidatures ont été plus nombreuses que prévu. Les deux premières régions sont l'Alsace et la Basse-Normandie ; une troisième sera bientôt désignée.

Le substitut nicotinique présente un intérêt supplémentaire : même si les consultations de tabacologie sont aujourd'hui ouvertes en grand nombre, elles n'accueillent que 50 000 personnes, ce qui montre bien qu'elles ne sont pas la voie la plus communément utilisée par ceux qui veulent arrêter de fumer.

Enfin, dernière piste, il faudra mieux faire respecter la loi Evin et travailler à l'harmonisation de la fiscalité européenne. En d'autres termes, il faut conduire une action globale !

S'agissant des substituts nicotiniques, monsieur Chabroux, monsieur Fischer, nos positions sont donc proches. Toutefois, votre amendement est un peu prématuré, et je ne peux y être favorable faute de disposer d'une évaluation ni d'une stratégie définie.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Je suis surpris du consensus qui entoure l'utilisation des produits de substitution nicotinique. En effet, et vous le savez bien, monsieur le ministre, dans l'état actuel des connaissances scientifiques, nous ignorons les effets de la nicotine et les risques encourus par les jeunes, les adolescents, voire les très jeunes, notamment en ce qui concerne la fertilité des jeunes filles, qui sont quelquefois au stade de la puberté.

Il faut donc se montrer extrêmement prudent dans le recours à des traitements de ce type, surtout s'ils doivent être remboursés par la sécurité sociale. Il faut avant toute chose s'assurer que des études scientifiques ont démontré leur innocuité.

Autant, chez les personnes d'un certain âge, ces produits peuvent être utilisés, autant - mais je pense que MM. Fischer et Chabroux pourraient se renseigner sur ce point - nous ne connaissons pas exactement les risques de ces substituts nicotiniques pour des sujets en âge de procréer.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Je veux revenir sur la question de la prévention et de la lutte contre le tabagisme.

Tout à l'heure, monsieur le ministre, vous avez répondu à M. Chabroux que les sommes prévues pour la campagne de prévention et de lutte contre le tabagisme étaient nettement supérieures à ce que représenterait 1 % des taxes sur les tabacs, montant qu'il proposait d'y consacrer et que vous avez évalué à 8 milliards d'euros. Ces chiffres m'étonnent un peu, mais nous aurons très certainement l'occasion d'y revenir.

Je profiterai de ce débat, monsieur le ministre, pour vous poser une question. J'ai entendu Mme la déléguée interministérielle pour la lutte contre le cancer affirmer : « Nous allons faire pour le plan cancer ce que nous avons fait pour la sécurité routière. »

Je sais que l'institut qui a été créé sera mis en place au cours de l'année 2004, mais je vous avoue, monsieur le ministre, que j'ai beaucoup de mal à établir une comparaison entre les victimes de la route - je pense à celui qui, conduisant trop vite, perd la maîtrise de son véhicule et se tue ou tue un autre automobiliste, un piéton ou un cycliste - et les salariés qui meurent d'avoir inhalé de l'amiante ou qui succombent à un cancer de la face parce qu'ils ont respiré des poussières de bois. Je ne vois absolument pas le lien ! Par conséquent, j'aimerais que vous nous éclairiez sur les déclarations récentes de Mme la déléguée.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 116.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 165.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 4 bis

Les conseils généraux des départements d'outre-mer peuvent fixer, par délibération, un minimum de perception spécifique fixé pour 1 000 unités, tel que mentionné aux articles 575 et 575 A du code général des impôts, pour le droit de consommation sur les cigarettes dans leur circonscription administrative. Ce minimum de perception, fixé par 1 000 unités, peut atteindre sans le dépasser le montant déterminé en vertu du taux du droit de consommation appliqué sur le prix d'une quantité de 1 000 cigarettes de la classe de prix la plus demandée en France continentale.

M. le président. L'amendement n° 67 rectifié, présenté par MM. Virapoullé et Leclerc, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi la seconde phrase de cet article :

« Ce minimum de perception ne peut être supérieur au droit de consommation résultant de l'application du taux fixé par le conseil général au prix de vente au détail en France continentale des cigarettes de la classe de prix la plus demandée. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. L'article 4 bis, introduit par l'Assemblée nationale, instaure pour les conseils généraux d'outre-mer la possibilité de fixer un minimum de perception pour les droits de consommation sur les cigarettes.

Mon collègue Jean-Paul Virapoullé ne pouvant être présent ce matin, il m'a demandé de défendre cet amendement purement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sagesse.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 67 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 4 bis, modifié.

(L'article 4 bis est adopté.)

Article 4 ter

La section 3 bis du chapitre V du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale, intitulée « Cotisation sur les bières fortes » et comprenant les articles L. 245-13 à L. 245-13-6, est abrogée à compter du 1er janvier 2003. - (Adopté.)

Article 5

I. - Après le troisième alinéa de l'article L. 376-1 et le troisième alinéa de l'article L. 454-1 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« La demande de la caisse vis-à-vis du tiers responsables s'exerce d'abord à titre amiable et sans préjudice des décisions judiciaires rendues sur action de la victime. Une convention signée par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés et la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole avec les organisations représentatives des assureurs peut définir les modalités de mise en oeuvre de cette procédure.

« La personne victime, les établissements de santé, le tiers responsable et son assureur sont tenus d'informer la caisse de la survenue des lésions causées par un tiers dans des conditions fixées par décret. La méconnaissance de l'obligation d'information des caisses par l'assureur du tiers responsable donne lieu à la majoration de 50 % de l'indemnité forfaitaire mentionnée ci-après dans les conditions déterminées par le même décret. »

I bis. - L'ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996 relative aux mesures urgentes tendant au rétablissement de l'équilibre financier de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Dans le II de l'article 9, les mots : « cinquième et sixième » sont remplacés par les mots : « septième et huitième » ;

2° Dans le II de l'article 10, les mots : « sixième et septième » sont remplacés par les mots : « huitième et neuvième ».

II. - Le troisième alinéa de l'article L. 211-11 du code des assurances est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il en est de même lorsque les prestations de sécurité sociale sont versées après avis de la commission départementale d'éducation spéciale ou de la commission technique d'orientation et de reclassement professionnel. »

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 162, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 14 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour insérer deux alinéas après le troisième alinéa des articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale :

« Hors le cas où la caisse est appelée en déclaration de jugement commun conformément aux dispositions ci-après, la demande de la caisse vis-à-vis du tiers responsable s'exerce en priorité à titre amiable. »

L'amendement n° 117, présenté par MM. Estier, Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« A. - Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour insérer deux alinéas après les troisièmes alinéas des articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : "travailleurs non salariés", insérer les mots : ", la caisse centrale de la mutualité sociale agricole, et les organisations les plus représentatives des organismes d'assurance maladie complémentaire".

« B. - Dans la première phrase du dernier alinéa du même texte, après les mots : "la caisse", insérer les mots : "et, le cas échéant, l'organisme d'assurance maladie complémentaire concerné". »

L'amendement n° 230, présenté par M. Murat, est ainsi libellé :

« Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour insérer deux alinéas après le troisième alinéa des articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

« Le sport professionnel est exclu du champ de cette convention. »

L'amendement n° 118, présenté par MM. Estier, Chabroux, Domeizel, Cazeau, Godefroy, Krattinger, Vantomme et Vézinhet, Mmes Campion, Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Dans la première phrase du second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour insérer deux alinéas après les troisièmes alinéas des articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : "sont tenus", insérer les mots : ", après diagnostic médical,". »

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 162.

M. Guy Fischer. L'article 5, qui vise à optimiser la procédure du recours contre tiers exercée par les caisses de sécurité sociale, n'aurait, selon M. le rapporteur, « d'autre portée que de réduire le nombre de cas où la sécurité sociale se substitue sans justification aux assureurs ». Soit ! Mais si tel est le cas, me direz-vous, mes chers collègues, pourquoi sommes-nous opposés aux remèdes envisagés pour lutter contre la sous-déclaration des accidents corporels auprès des caisses, alors que les procédures existent déjà ? Pourquoi proposons-nous la suppression de l'article ?

Tout simplement parce que, replacé dans un contexte de « responsabilisation-culpabilisation » des assurés sociaux, c'est l'esprit lui-même de cet article qui devient gênant. Replacée dans le cadre de la réflexion générale sur l'avenir de l'assurance maladie et de ses orientations, conformes à la volonté du Premier ministre, la philosophie de cet article n'est pas anodine.

Le Premier ministre lui-même, sous couvert de pragmatisme, n'a-t-il pas déjà résolu la question en prenant l'exemple de l'accident de ski, qui devrait « logiquement » relever non pas du pacte républicain, mais de la responsabilité personnelle ?

Comme l'a souligné mon collègue M. Roland Muzeau en défendant la question préalable déposée par notre groupe, cette distinction entre les « accidents de la vie » et les accidents consécutifs à une prise de risque individuelle nous paraît dangereuse pour la solidarité nationale.

En outre, il est faux de laisser croire que ce nouveau partage des risques, au profit des assurances bien sûr, est de nature à « sauver la sécurité sociale ».

Enfin, dans la mesure où ce dispositif a vocation à être étendu aux autres accidents qu'aux accidents de la route - accidents domestiques, accidents sportifs... -, quelles limites seront posées ? J'anticipe, allez-vous m'objecter, mais une personne victime de coups et blessures, même dans la sphère familiale, devra-t-elle, demain, se plier à cette procédure ?

Mes questions et l'objection de fond que nous avons formulée militent donc en faveur de la suppression de l'article 5.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 14 rectifié.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 117.

M. Gilbert Chabroux. Je partage les préoccupations exprimées par notre collègue Guy Fischer. Il ne faudrait pas qu'il y ait de dérive - nous y reviendrons au cours du débat - et que la responsabilité individuelle se substitue à la solidarité collective. Nous glisserions alors forcément vers une forme de privatisation.

Nous voudrions cependant limiter l'objet de l'amendement que nous présentons aux cas des recours exercés par les caisses contre les tiers en cas d'accident, et je pense en particulier aux accidents de la route.

L'article 5 vise à faciliter ces recours afin que les dépenses médicales soient payées par l'assureur du tiers responsable. Ce mécanisme doit fonctionner dans les meilleures conditions, et nous souhaitons donc que soit également pris en compte le rôle des organismes d'assurance maladie complémentaires, qui doivent pouvoir, comme les caisses du régime général, exercer plus aisément les recours subrogatoires.

Nous demandons donc une extension du dispositif du recours subrogatoire aux organismes de protection sociale complémentaires.

M. le président. L'amendement n° 230 n'est pas soutenu.

La parole est à M. Chabroux, pour défendre l'amendement n° 118.

M. Gilbert Chabroux. Il est étonnant que la loi ne précise pas que l'information transmise à la caisse de sécurité sociale sur des lésions causées par un tiers doit intervenir après un diagnostic médical.

L'existence de lésions ne saurait, c'est une évidence, être établie sur des bases subjectives.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je suis surpris que M. Fischer ait déposé l'amendement n° 162.

M. Guy Fischer. Ah bon !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je pensais qu'il avait le souci de l'économie pour les dépenses de la branche maladie.

M. Guy Fischer. Je vois plus loin !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Or, en la circonstance, il défend des intérêts qu'il a l'habitude de combattre...

M. Guy Fischer. Un vrai Machiavel !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... et préfère tout mettre à la charge de la sécurité sociale, et donc du secteur public, plutôt que de faire supporter la dépense par les assurances !

C'est une des raisons pour lesquelles la commission ne peut pas accepter l'amendement n° 162.

M. Guy Fischer. On en reparlera !

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'article 5 tend au contraire à renforcer le contrôle et à éviter que la sécurité sociale ne supporte de manière indue des dépenses qui doivent être prises en charge par les assurances privées.

L'amendement n° 117 de M. Chabroux vise à faire entrer dans les négociations en cours la mutualité, qui n'y est pas présente actuellement.

Ces négociations étant en cours, il ne nous paraît pas utile de prendre immédiatement une disposition législative. Laissons le dialogue aller jusqu'à son terme, et les organismes mutualistes trouveront naturellement leur place dans le dispositif.

On comprend cependant le bien-fondé de la proposition de M. Chabroux. Peut-être le Gouvernement possède-t-il des informations qui nous permettront de déterminer s'il est temps de légiférer, compte tenu du résultat de ces négociations, ou s'il est préférable d'attendre encore un peu.

C'est la raison pour laquelle nous souhaitons entendre l'avis du Gouvernement avant de nous prononcer.

L'amendement n° 118 est satisfait, monsieur Chabroux, puisque le diagnostic médical est, de fait, obligatoire. Lorsqu'il reçoit un patient, le médecin précise en effet, dans la case correspondante, s'il s'agit ou non d'un accident.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Sur l'amendement n° 162, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Comme M. le rapporteur, je trouve un peu invraisemblable, monsieur Fischer, que, vous qui êtes plutôt de ceux qui pensent que les assureurs touchent des primes parfois excessives, vous ayez déposé cet amendement. Voilà que les assureurs percevraient des primes sans avoir à payer leurs assurés en cas d'accident ! (Exclamations sur les travées du groupe CRC.)

M. Guy Fischer. C'est de la caricature ! On verra bien ce que la sécurité sociale cessera de rembourser après vos propositions !

M. Jean-François Mattei, ministre. Si l'assurance couvre un risque, il est normal que celui qui paie essaie de rentrer dans son argent !

Le Gouvernement est en revanche favorable à l'amendement n° 14 rectifié.

S'agissant de l'amendement n° 117, une négociation s'est en effet engagée entre les assureurs et la caisse nationale de l'assurance maladie. La mutualité fait donc partie des complémentaires qui sont en négociation, et je ne souhaite pas, à ce stade, modifier les parties prenantes à cette négociation et la façon dont elle se déroule.

Enfin, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 118, pour les mêmes raisons que M. le rapporteur.

M. le président. La parole est à M. Roland Muzeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 162.

M. Roland Muzeau. Je trouve assez désagréable les réponses caricaturales sur nos amendements ou sur ceux de M. Chabroux. Il serait bon que l'on s'écoute et que l'on s'entende !

Que l'on n'ait pas le même point de vue, à la limite, peu importe - les Français trancheront - mais vous ne pouvez pas, monsieur le ministre, tourner en dérision l'amendement qu'a défendu mon ami Guy Fischer. Son argumentation est celle que nous avons développée dans la discussion générale et lors de la présentation de la motion tendant à opposer la question préalable ; si vous nous avez prêté quelques secondes d'attention, peut-être avez-vous entendu quels étaient nos arguments.

Nous considérons que la piste sur laquelle vous proposez à la représentation nationale de vous suivre est celle d'un désengagement de fait de l'assurance maladie au profit de l'assurance privée. Malheur à ceux qui n'auront pas les moyens de s'assurer contre des risques supplémentaires ! Vous allez de toute façon imposer à chacun de nos concitoyens une restriction de la prise en charge par la sécurité sociale d'un certain nombre de risques, que nous ne connaissons pas a priori, mais le danger est là.

Nous vous avons cité quelques exemples. Bien évidemment, vous ne nous répondez pas, alors même que vous vous êtes exprimé publiquement et avez vous-même cité plusieurs exemples. De la répartition entre ce qui sera remboursé par la sécurité sociale et ce qui devra l'être par l'assurance privée, vous vous gardez bien de parler dans nos débats, alors que c'est le fond du sujet. C'est pourquoi nons avons déposé d'amendement n° 162.

Vous attendez de nous que nous légiférions dans le flou le plus total. Je peux cependant vous assurer que si l'article 5 n'est pas supprimé, la question sera vite réglée : demain ou après-demain, il y aura un glissement vers l'assurance privée pour un certain nombre de garanties, et ceux qui n'auront pas les moyens de s'assurer n'auront strictement aucune couverture et relèveront donc éventuellement du pénal !

Il serait bien que nos débats, qui ont été d'une longueur extraordinaire sur certains sujets mais qui ont évité les questions de santé publique, se recentrent sur ce qui est l'objet de ce projet de loi, à savoir la sécurité sociale et la défense des intérêts de nos concitoyens.

Les « bobards », cela commence à bien faire !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Si mes réponses paraissent parfois caricaturales, c'est parce que les interventions le sont également ! (Protestations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

Je vous rappelle que tout conducteur automobile a une assurance. Si un conducteur renverse quelqu'un, il est lui-même pris en charge par son assurance : la victime, elle, est dans un premier temps remboursée par la sécurité sociale, ce qui est bien le moins, mais c'est bien le moins également que la sécurité sociale puisse exercer un recours contre l'assurance automobile du chauffard !

MM. Gilbert Chabroux et Guy Fischer. C'est déjà le cas !

M. Jean-François Mattei, ministre. Si vous vous opposez à cela, dites-le !

M. Roland Muzeau. Ce n'est pas vrai !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Cela se passe déjà comme ça, monsieur le ministre !

M. Jean-François Mattei, ministre. Il n'appartient pas à la solidarité nationale d'intervenir dans ce qui relève de l'assurance privée. Naturellement, cela n'a strictement rien à voir avec les dérapages du débat dans lesquels vous voudriez que nous vous suivions !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Parce que ce n'est pas ce qui se passe en ce moment, monsieur le ministre ?

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 162.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 14 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 117.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 118.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 5, modifié.

M. Guy Fischer. Le groupe CRC vote contre.

(L'article 5 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 5

M. le président. L'amendement n° 70, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - A la fin de la section 01 du chapitre Ier du titre III du code général des impôts, il est inséré un V ainsi rédigé :

« V. - Restitution des contributions et prélèvements précomptés sur les revenus de placement exonérés d'impôt sur le revenu pour les titulaires de pension de réversion ayant un revenu imposable inférieur au minimum vieillesse.

« Art. 1600-0 N. _ Les contributions et prélèvements précomptés sur les revenus de placement visés au II de l'article 1600-0 D dans les conditions prévues aux articles 1600-0 D, 1600-0 F bis et 1600-0 J sont restitués aux personnes physiques bénéficiaires d'une pension de réversion prévue à l'article L. 353-1 du code de la sécurité sociale et dont le revenu imposable ne dépasse pas la somme des allocations prévues aux articles L. 811-1 et 815-2 du même code. »

« II. - Les pertes de recettes résultant pour les régimes sociaux des dispositions du I sont compensées, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement vise à prévoir la restitution de la CSG, de la CRDS et du prélèvement social de 2 % précomptés sur les revenus de placement, qui sont déjà exonérés d'impôt sur le revenu, pour les titulaires de pension de réversion ayant un revenu imposable inférieur au minimum vieillesse.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je demanderai à Mme Payet de bien vouloir accepter de retirer cet amendement, car la commission n'a pas souhaité la suivre dans ses propositions.

Je rappelle que la CSG est une des principales recettes qui alimentent le budget de la sécurité sociale. Or l'avantage de la CSG est d'avoir une assiette très large et donc un taux très bas. Une disposition du type de celle que vous proposez, madame Payet, remettrait indirectement en cause ce taux très bas.

Nous ne souhaitons pas faire de la CSG un élément de redistribution sociale, et donc modifier son assiette, raison pour laquelle la commission demande le retrait de l'amendement. A défaut, elle émettrait un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.

M. le président. Mme Payet, l'amendement n° 70 est-il maintenu ?

M. Anne-Marie Payet. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 70 est retiré.

L'amendement n° 71, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - L'article 44 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est complété par l'alinéa suivant :

« La prise en charge de ces soins ne constitue pas un avantage en nature au sens de l'article L. 136-2 du code de la sécurité sociale. »

« II. - La perte éventuelle de recettes résultant pour les régimes sociaux des dispositions du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement a pour objet l'exonération d'assujettissement à la CSG des soins gratuits dont bénéficient les personnels hospitaliers.

La loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dispose, en son article 44, que les fonctionnaires hospitaliers en activité bénéficient de la gratuité des frais d'hospitalisation, des soins médicaux et des produits pharmaceutiques qui leur sont dispensés ou fournis dans l'établissement où ils exercent.

Depuis plusieurs années, certaines URSSAF ont considéré ce droit comme un avantage en nature soumis à cotisations sociales, ce qui a donné lieu à de nombreux contentieux.

Plusieurs cours d'appel ont statué en sens contraire, et une circulaire du 24 juillet 2000 a demandé auxURSSAF de suspendre les redressements jusqu'à l'intervention du jugement de la Cour de cassation. Cette dernière a statué le 13 décembre 2001, considérant que les soins gratuits sont un avantage en nature assujettissable.

En l'état actuel du droit, il nous paraît opportun de préciser que ces soins gratuits ne sont pas assujettis aux cotisations sociales. Cela serait particulièrement souhaitable pour plusieurs raisons.

Premièrement, sur le plan de l'équité, les soins gratuits ne peuvent être qualifiés d'avantages en nature que par une conception très extensive de cette notion dans la mesure où ce n'est pas un avantage systématique. Dans la plupart des cas, le personnel ne réalise pas d'économie réelle : une majorité d'agents sont mutualistes, 42 % adhèrent à la MNH, la Mutuelle nationale des hospitaliers, et s'acquittent donc de toute façon d'une cotisation à leur mutuelle qui n'est pas « minorée » du fait qu'existent les soins gratuits. Il s'agit plutôt d'une facilité pratique et d'une forme de reconnaissance par l'institution de l'appartenance de leurs agents.

Dans de nombreux autres cas, les agents bénéficient d'avantages en nature plus systématiques, plus élevés, non nécessairement assujettis à cotisations, ce que le personnel hospitalier n'ignore pas.

Deuxièmement, sur le plan organisationnel, une qualification d'« avantage en nature » des soins gratuits obligerait les établissements à mettre en place un suivi spécifique des consultations et hospitalisations de leurs agents. Cela présenterait deux inconvénients non négligeables : d'abord un surcoût parfois important, ensuite des problèmes de confidentialité.

Troisièmement, sur le plan financier, le fait de ne pas assujettir les soins gratuits aux cotisations sociales ne constitue pas une charge supplémentaire dans la mesure où il n'y a jamais eu d'assujettissement autre que marginal après certains redressements. En outre, les sommes concernées sont peu élevées : une simulation permet d'estimer les recettes éventuelles à un peu plus d'un million d'euros, en admettant que les informations nécessaires à l'assujettissement soient obtenues. Elles ne représenteraient donc au mieux que 0,000 5 % du budget de l'ACOSS pour un coût social en revanche réel.

Enfin, sur le plan social, compte tenu de la situation sociale actuelle des établissement de santé, il n'est pas souhaitable d'ajouter un motif de mécontentement qui pourrait en outre être ressenti comme une provocation.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous allons solliciter l'avis du Gouvernement.

Il y aurait sans doute un distingo à faire entre les agents de la fonction publique hospitalière travaillant dans les établissements hospitaliers qui ont pris l'initiative de cotiser à une mutelle et dont la prise en charge ne pèserait donc pas sur les dépenses de la sécurité sociale, et ceux qui n'ont pas pris l'initiative de cotiser à une mutuelle.

C'est un aménagement éventuel des dispositions actuelles qui pourrait ainsi partiellement donner satisfaction à notre collègue. Mais, sur ce point, il nous a semblé plus prudent d'entendre le Gouvernement, qui a certainement une meilleure appréciation de la situation, avant de nous prononcer.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Je ne suis pas favorable à cet amendement, madame Payet.

Par un arrêté du 10 décembre 2002, complété par une circulaire très détaillée, le Gouvernement a récemment reformé le mode d'évaluation des avantages en nature.

Cette réforme, qui relève du pouvoir réglementaire, est le fruit d'une longue consultation des partenaires sociaux. S'il est vrai que la réforme n'a pas abordé le cas de la gratuité des soins offerts au personnel hospitalier, cette question va être réglée très prochainement par une lettre ministérielle aux termes de laquelle ne seront pas qualifiés d'avantages en nature les soins gratuits offerts aux personnels hospitaliers couverts par un contrat d'assurance maladie complémentaire.

Ce traitement est équitable en ce qu'il privilégie les agents qui ont fait l'effort, comme les autres salariés, de souscrire une couverture maladie complémentaire. Il apparaît aussi comme seul compatible avec la préservation de l'assiette des cotisations sociales.

Compte tenu de ces informations supplémentaires qui vous apportent les assurances que vous souhaitiez, madame la sénatrice, je vous invite à retirer votre amendement, faute de quoi le Gouvernement y serait défavorable.

M. le président. Madame Payet, votre amendement est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 71 est retiré.

Article 6

I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 131-6 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les mots : « au sixième alinéa de l'article 62, » sont supprimés ;

2° Les mots : « au deuxième alinéa de l'article 154 bis » sont remplacés par les mots : « au deuxième alinéa du I de l'article 154 bis » ;

3° Après les mots : « au 4 bis », sont insérés les mots : « et au quatrième alinéa du a du 5 ».

II. - Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa de l'article L. 136-3 et la deuxième phrase du troisième alinéa du I de l'article L. 136-4 du même code, après les mots : « au 4 bis », sont insérés les mots : « et aux quatrième, cinquième et sixième alinéas du a du 5 ».

III. - Les dispositions du présent article sont applicables aux cotisations et contributions dues au titre des revenus des années 2003 et suivantes.

IV. - Sont validées, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les décisions ou actions en recouvrement prises depuis le 1er janvier 1999 sur le fondement des articles L. 131-6, deuxième alinéa, et L. 136-3 du code de la sécurité sociale, en tant que leur légalité serait contestée à raison de l'intégration, dans l'assiette des cotisations et contributions, de l'abattement prévu à l'article 62 du code général des impôts dans sa rédaction antérieure à la loi de finances pour 1997 n° 96-1181 du 30 décembre 1996.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, sur l'article.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, l'article 6 prévoit de supprimer l'abattement de 20 % pour le calcul de l'assiette des cotisations sociales des dirigeants de société qu'ils peuvent se voir appliquer à la suite de la modification du code général des impôts introduite par la loi de finances pour 1997.

Il n'est pas dans mon intention de remettre en cause cette mesure, qui rétablit l'égalité de traitement entre dirigeants de société, entrepreneurs individuels et chefs d'entreprise salariés.

De surcroît, la situation actuelle serait susceptible d'occasionner à terme un manque à gagner de 340 millions d'euros pour leurs caisses de sécurité sociale et de pénaliser, pour leur retraite notamment, les quelques dirigeants de société cotisant en dessous du plafond de la sécurité sociale.

Je souhaite, à l'occassion de l'examen de cet article, et bien que n'ayant pas déposé d'amendement, appeler l'attention du Gouvernement sur la situation un peu similaire d'une autre catégorie de travailleurs, les voyageurs, représentants et placiers, les VRP.

En effet, les cotisations sociales des VRP, aussi bien la part salaires que la part employeur, sont toujours calculées sur la base de 70 % du salaire brut, dans la limite de 7 622 euros pour l'abattement sur les cotisations patronales.

Cette disposition, justifiée autrefois par la prise en compte de l'abattement de 30 % dont bénéficiaient les VRP pour le calcul de leur impôt sur le revenu, a perduré malgré la suppression progressive, votée dans la même loi de finances pour 1997, de cet abattement forfaitaire pour frais professionnels et le passage de la profession aux « frais réels ». Elle résulte de l'arrêté interministériel du 30 décembre 1996 modifiant l'arrêté du 26 mai 1975 relatif aux frais professionnels déductibles pour le calcul des cotisations de sécurité sociale, conformément à une possibilité ouverte par l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

Cette disposition n'a plus lieu d'être, d'autant qu'elle pénalise un nombre croissant de VRP pour le calcul de leurs allocations de chômage et d'invalidité, ainsi que pour celui de leur pension de retraite.

Les éléments statistiques fournis par leurs caisses de retraite pour 2001 illustrent malheureusement la dégradation de leur situation et la paupérisation de la profession. La rémunération moyenne annuelle des 124 746 VRP s'est élevée à 19 551 euros, soit 10 687 francs bruts par mois. Les salaires des cadres actifs à temps plein sont également nettement inférieurs à la moyenne de ceux des cadres sédentaires.

On est bien loin des idées que certains se font encore des conditions de rémunération dans cette profession, se référant à l'« âge d'or », que d'ailleurs bien peu de VRP ont connu, de la forte progression de la consommation populaire, des salons des arts ménagers...

Au contraire, la morosité actuelle de la consommation pèse encore plus lourdement qu'en 2001, et je n'ai pas le temps d'évoquer ici la pénibilité croissante des conditions de travail. Effectuer 50 000 kilomètres de route par an est la norme pour un VRP.

Près de 60 % des VRP travaillant à temps plein et 67 % de l'ensemble des professionnels disposaient en 2001 de rémunérations inférieures au plafond de la sécurité sociale.

Aussi, monsieur le ministre, le calcul des cotisations sociales sur la base de seulement 70 % du salaire se traduit-il, de plus en plus souvent, par une amputation de 30 % des pensions de retraite, des allocations chômage et des pensions d'invalidité, alors que le niveau de départ était déjà bien faible. La situation de certains jeunes retraités est proprement dramatique.

Le souci que j'exprime correspond à la revendication d'un très grand nombre de VRP, relayée par leurs organisations syndicales. Celles-ci font remarquer, à juste titre, que l'application de la mesure qu'elles vous demandent de prendre induirait un supplément de recettes pour les caisses de sécurité sociale des VRP, notamment pour leur caisse d'assurance maladie, qui ne serait pourtant pas appelée à verser un montant accru de prestations.

Par conséquent, monsieur le ministre, je saisis cette occasion pour vous demander comment vous comptez procéder afin que les cotisations sociales des VRP, tant la part salaires que la part employeur, soient assises sur l'intégralité du salaire. Il est temps de mettre un terme à l'application d'une disposition obsolète et fortement préjudiciable à des salariés modestes, qui exercent une fonction essentielle pour notre économie.

Je vous demande donc de bien vouloir m'indiquer précisément, dès maintenant ou par lettre, dans quels délais vous comptez modifier l'arrêté interministériel du 30 décembre 1996.

M. le président. L'amendement n° 15, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le 3° du I de cet article :

« 3° Après les mots : "au 4 bis", sont insérés les mots : "et aux quatrième, cinquième et sixième alinéas du a du 5". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 15.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 6, modifié.

(L'article 6 est adopté.)

Article 7

M. le président. L'article 7 a été supprimé par l'Assemblée nationale.

Article 7 bis

La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 651-3 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « et les détaillants acheteurs fermes de carburants ».

M. le président. L'amendement n° 16 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit cet article :

« I. - La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 651-3 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : "et de commerce de détail de carburants".

« II. - Un décret fixe les modalités d'application du présent article.

« III. - Ces dispositions s'appliquent pour les contributions dues à compter du 1er janvier 2004. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 16 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 7 bis est ainsi rédigé.

Article 8

Jusqu'au 31 décembre 2008, les contributions des employeurs versées à une institution de retraite supplémentaire mentionnée à l'article L. 941-1 du code de la sécurité sociale, avant le dépôt de la demande d'agrément ou la transformation en institution de gestion de retraite supplémentaire prévues à cet article, ne sont soumises ni aux cotisations dont l'assiette est définie à l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale ou à l'article L. 741-10 du code rural, ni aux contributions prévues à l'article L. 136-1 et au 2° du I de l'article L. 137-11 du code de la sécurité sociale et à l'article 14 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, dès lors qu'elles ont pour objet de former des provisions destinées à couvrir des engagements de retraite évalués au 31 décembre 2003.

Le montant des contributions des employeurs non assujetties en application de l'alinéa précédent ne peut excéder, pour l'ensemble de la période, le niveau du complément nécessaire pour atteindre le minimum de provisions requis pour l'agrément en qualité d'institution de prévoyance dans les conditions définies au titre IV du livre IX du code de la sécurité sociale et au II de l'article 116 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites. Le versement de ces contributions peut être fractionné par exercices et l'exonération qui s'y attache n'est définitivement acquise qu'à la date de dépôt de la demande ou de la transformation prévues à l'article L. 941-1 du code de la sécurité sociale.

Le bénéfice des dispositions du présent article est subordonné à la communication, à l'organisme chargé du recouvrement des cotisations et contributions sociales mentionné à l'article L. 243-7 du code de la sécurité sociale, des pièces mentionnées au IV de l'article 116 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 précitée.

Une institution ne peut bénéficier des dispositions du présent article qu'à compter de la date à laquelle la commission de contrôle des assurances, des mutuelles et des institutions de prévoyance lui a accusé réception de la note technique prévue au IV de l'article 116 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 précitée.

M. le président. L'amendement n° 231, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Dans le troisième alinéa de cet article, après les mots : "mentionné à l'article L. 243-7 du code de la sécurité sociale" insérer les mots : "et, pour le régime agricole, à l'article L. 723-1 du code rural". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement vise à permettre aux organismes de recouvrement des cotisations sociales des salariés agricoles de pouvoir, comme cela est prévu pour les URSSAF s'agissant des salariés du régime général, obtenir de la part de la commission de contrôle des assurances, des mutuelles et des institutions de prévoyance les informations nécessaires pour déterminer les sommes exactes à exclure de l'assiette des cotisations sociales, dans le cadre de la mise en place des dispositions de l'article 116 de la loi portant réforme des retraites.

Par ailleurs, si vous le permettez, monsieur le président, je répondrai brièvement à Mme Beaudeau, qui m'a posé, lors de son intervention sur l'article 6, une question très précise.

S'il est vrai que le montant des cotisations sociales des VRP est calculé sur la base de 70 % du salaire, l'arrêté du 20 décembre 2002 réformant le mode de calcul des frais professionnels a prévu que, désormais, l'application de l'abattement de 30 % devait faire l'objet d'un accord entre l'employeur et le salarié. Les modalités de cet accord ont été longuement exposées dans la circulaire d'application de cette réforme.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 231.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 8, modifié.

(L'article 8 est adopté.)

Article 9

I A. - Dans le 3° du I de l'article L. 245-2 du code de la sécurité sociale, les mots : « à l'exception de » sont remplacés par les mots : « sauf dans ».

I. - Au 2° du II du même article, les mots : « et des spécialités remboursées sur la base d'un tarif arrêté en application de l'article L. 162-16 » sont remplacés par les mots : « à l'exception de celles qui sont remboursées sur la base d'un tarif arrêté en application de l'article L. 162-16 ».

II. - 1. Dans le 1° du II du même article, la somme : « 500 000 euros » est remplacée par la somme : « 1,5 million d'euros ».

2. Dans le tableau du III du même article, le taux : « 10 % » est remplacé par deux fois par le taux : « 7,5 % » et le nombre : « 13 » est remplacé par le nombre : « 15 ».

II bis. - L'article L. 245-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 245-3. - La contribution est recouvrée et contrôlée en application des dispositions prévues au 3° de l'article L. 225-1-1 et des articles L. 138-20 à L. 138-23. Les modalités particulières de recouvrement de la contribution, notamment les majorations, les pénalités, les taxations provisionnelles ou forfaitaires, sont précisées par décret en Conseil d'Etat. »

III. - L'article L. 245-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 245-4. - Sont exonérées de cette contribution, sous réserve des dispositions prévues aux trois derniers alinéas, les entreprises dont le chiffre d'affaires hors taxes réalisé au cours du dernier exercice clos en France métropolitaine ou dans les départements d'outre-mer, au titre des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché ou faisant l'objet d'un enregistrement en application des dispositions de l'article L. 5121-13 du code de la santé publique et inscrites sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du présent code ou sur la liste mentionnée à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique est inférieur à 15 millions d'euros.

« Parmi les entreprises définies à l'alinéa précédent, ne bénéficient cependant pas de cette exonération :

« 1° Celles qui sont filiales à 50 % au moins d'une entreprise ou d'un groupe dont le chiffre d'affaires hors taxes consolidé, défini dans les conditions prévues au premier alinéa, dépasse 15 millions d'euros ;

« 2° Celles qui possèdent au moins 50 % du capital d'une ou plusieurs entreprises dont le chiffre d'affaires défini dans les conditions prévues au premier alinéa, consolidé avec leur propre chiffre d'affaires visé au premier alinéa, dépasse 15 millions d'euros. »

IV. - Les dispositions des I à III s'appliquent pour la première fois à la détermination des contributions dues au plus tard le 1er décembre 2004.

V. - Les entreprises redevables en 2003 de la taxe prévue à l'article L. 5121-17 du code de la santé publique sont assujetties à une contribution exceptionnelle au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, assise sur leur chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2004 au titre des médicaments bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché et inscrits sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ou sur la liste mentionnée à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, à l'exception des spécialités génériques définies à l'article L. 5121-1 du même code, hormis celles qui sont remboursées sur la base d'un tarif arrêté en application de l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale. Le chiffre d'affaires concerné ne prend pas en compte les remises accordées par les entreprises.

Le taux de la contribution est fixé à 0,525 %. Le 3° de l'article L. 225-1-1 et les articles L. 138-20 à L. 138-23 du code de la sécurité sociale sont applicables à cette contribution exceptionnelle, qui est exclue des charges déductibles pour l'assiette de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt sur les sociétés.

La contribution fait l'objet d'un premier versement à titre d'acompte au plus tard le 15 avril 2004, dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Le solde de la contribution est versé au plus tard le 15 avril 2005. Les modalités de déclaration de la contribution exceptionnelle sont définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Le défaut de déclaration, la déclaration manifestement erronée ou l'absence de paiement de la contribution entraînent une taxation provisionnelle s'élevant à 1 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine ou dans les départements d'outre-mer par le redevable au cours de l'exercice 2003. Cette taxation provisionnelle peut faire l'objet d'un recours amiable auprès de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. A défaut de contestation dans les deux mois de sa notification, ce montant provisionnel a un caractère définitif et la taxation provisionnelle devient une taxation forfaitaire.

Le non-respect des règles déclaratives et de paiement entraîne une majoration de 10 % du montant de la contribution. Cette majoration peut faire l'objet d'un recours amicale auprès de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Un même redevable ne peut faire l'objet à la fois de la majoration et de la taxation forfaitaire.

M. le président. L'amendement n° 235 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le 2 du II de cet article :

« Dans le tableau du III du même article, le taux de "10 %" est remplacé par deux fois par le taux de "7 %". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. L'objectif du Gouvernement est d'obtenir pour 2004 une augmentation de 150 millions d'euros, à législation inchangée, du rendement de la taxe sur les dépenses de promotion des médicaments.

Or, plutôt que de choisir d'accroître simplement le rendement de cette taxe, l'Assemblée nationale a décidé de créer une taxe exceptionnelle non reconductible pour un produit de 100 millions d'euros, tout en revoyant le barème de la taxe sur les dépenses de promotion des médicaments. Cette dernière révision s'avère toutefois insuffisante pour garantir le rendement escompté.

Dans ces conditions, le Gouvernement propose un changement mineur du dispositif, qui a pour objet essentiel, comme celui que nous avons apporté tout à l'heure s'agissant du tabac, de permettre à la CMP de définir les taux les plus adéquats afin que le résultat souhaité par le Gouvernement puisse être obtenu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'accepte, à titre personnel, cet amendement qui, en fait, n'est pas celui que nous avions examiné en commission des affaires sociales.

Celle-ci, sur ma proposition, n'avait pas adopté l'amendement alors présenté par le Gouvernement, compte tenu de l'accord qui avait été trouvé entre les professionnels, l'Assemblée nationale et le Gouvernement sur la modification du texte initial du Gouvernement.

Le Gouvernement nous soumet donc aujourd'hui un amendement rectifié qui ne vise à apporter que de très légères modifications par rapport au dispositif adopté par l'Assemblée nationale, étant entendu que nous gardons la possibilité de procéder à des ajustements complémentaires au cours de la navette.

Dans ces conditions, compte tenu de la nature des modifications proposées et de leur faible portée, j'émets à titre personnel un avis favorable sur l'amendement n° 235 rectifié.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 235 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 97, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :

« Après les mots : "travailleurs salariés", supprimer la fin du premier alinéa du V de cet article. »

L'amendement n° 96, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :

« Après les mots : "contribution exceptionnelle", supprimer la fin du deuxième alinéa du V de cet article. »

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. Cet amendement concerne les entreprises et les industries pharmaceutiques.

L'article 9 prévoit qu'elles devront acquitter une contribution exceptionnelle assise exclusivement sur un pourcentage de leur chiffre d'affaires. Or ce dispositif pénalise tout particulièrement les entreprises historiquement implantées en France, qui réalisent dans notre pays une plus grande partie de leur chiffre d'affaires que les entreprises installées hors de nos frontières.

Il nous semble que l'objectif du législateur doit d'abord être de solliciter les entreprises qui ont contribué au dépassement de l'ONDAM pour le médicament.

C'est pourquoi le système de calcul prévu pour la clause de sauvegarde nous paraît plus judicieux qu'une taxation arbitraire du seul chiffre d'affaires pour arrêter la répartition de la contribution exceptionnelle. Ce calcul repose sur trois paramètres, à savoir le montant du chiffre d'affaires, à hauteur de 30 %, la croissance de ce chiffre d'affaires, à hauteur de 40 %, et les dépenses de promotion, à hauteur de 30 %.

Ces deux derniers paramètres sont directement liés aux objectifs visés au travers de l'instauration du prélèvement exceptionnel. Il nous semble dangereux, je le répète, de pénaliser les entreprises installées en France.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission a très bien compris le raisonnement de notre collègue. Nous lui avons fait valoir en commission que l'accord qui avait été trouvé entre les professionnels de l'industrie pharmaceutique, le Gouvernement et l'Assemblée nationale nous paraissait représenter aujourd'hui un compromis acceptable. C'est la raison pour laquelle la commission n'a pas souhaité retenir les amendements tendant à modifier cet équilibre.

Je demande donc à notre collègue de bien vouloir retirer les deux amendements qu'il a déposés à cet article, sans mettre en question le bien-fondé de l'appel à la réflexion qu'il a adressé au Gouvernement sur un sujet extrêmement sensible et important ; la commission mixte paritaire permettra en outre d'ajuster le dispositif si cela se révélait nécessaire.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.

Monsieur Dériot, votre amendement n° 97 vise en fait à supprimer la contribution exceptionnelle instaurée par l'Assemblée nationale en abrogeant son assiette. L'assurance maladie doit pouvoir bénéficier de nouvelles recettes en 2004, et le Gouvernement considère que les entreprises contribuant à la croissance des dépenses de spécialités remboursées doivent participer à cet effort financier.

La réforme importante de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments proposée par le Gouvernement n'a pas été acceptée en l'état par l'Assemblée nationale. La contribution exceptionnelle prévue à l'article 9 doit donc être maintenue afin de garantir les recettes de l'assurance maladie pour 2004. Le Gouvernement vous demande donc, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement, dont l'adoption affecterait l'équilibre entre les recettes et les dépenses tel que nous l'avons établi.

M. le président. L'amendement n° 97 est-il maintenu, monsieur Dériot ?

M. Gérard Dériot. Monsieur le ministre, l'amendement n° 97 vise non pas à supprimer la contribution exceptionnelle, mais à en répartir différemment la charge. Cela étant, en vue de préserver l'équilibre entre les recettes et les dépenses de l'assurance maladie, je veux bien retirer cet amendement.

Je tiens toutefois à mettre le Gouvernement en garde contre les dangers que la disposition présentée à l'article 9 peut engendrer. L'amendement n° 96 vise d'ailleurs lui aussi à attirer l'attention du Gouvernement sur le fait que l'industrie pharmaceutique française sera également pénalisée, par rapport à la concurrence étrangère, par la non-déductibilité de la contribution exceptionnelle. Nos entreprises devront en effet acquitter un impôt sur la taxe !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce ne sera pas la première fois !

M. Gérard Dériot. Or les sociétés installées hors de notre territoire consolident leurs comptes à l'étranger et ne seront pas taxées deux fois.

La mesure présentée est certes, elle aussi, justifiée au regard de l'équilibre financier de l'assurance maladie, mais elle entraîne également des effets pervers. La contribution exceptionnelle doit être appliquée, mais prévoir qu'elle ne sera pas déductible sur le plan fiscal ne nous paraît pas logique.

A cet égard, je rappellerai simplement qu'une entreprise n'est pas imposée au titre de la taxe professionnelle qu'elle acquitte. Je mets donc là encore le Gouvernement devant ses responsabilités.

Cela étant dit, j'accepte de retirer également l'amendement n° 96, compte tenu des explications qui m'ont été fournies, mais je mets en garde le Gouvernement, je le répète, contre les conséquences qu'entraînera pour les entreprises françaises l'application du dispositif présenté à l'article 9.

M. le président. Les amendements n°s 97 et 96 sont retirés.

Je mets aux voix l'article 9, modifié.

(L'article 9 est adopté.)

Article 9 bis

Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, sont validées les actions de recouvrement de la contribution visée à l'article L. 245-1 du code de la sécurité sociale, réalisées par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale conformément au 3° de l'article L. 225-1-1 du même code à compter du 1er janvier 1995 et jusqu'à la date d'entrée en vigueur de la présente disposition, en tant que leur légalité serait contestée pour un motif tiré de l'inclusion dans l'assiette de la contribution des frais de prospection et d'information engagés par les réseaux de visiteurs médicaux ou toute autre catégorie de personnes lors de la visite de non-praticiens au sein des établissements de santé, des établissements de cure ou de prévention et des dispensaires. Sont également validées, sous les mêmes réserves, les actions, procédures et décisions de contrôle effectuées pour la même contribution en application de l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale à compter du 1er janvier 1995 et jusqu'à la date d'entrée envigueur de la présente disposition, en tant que leur légalité serait contestée pour les motifs exposés ci-dessus. - (Adopté.)

Article 10

I. - Après la section 1 du chapitre V du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale, il est rétabli une section 2 ainsi rédigée :

« Section 2

« Contribution à la charge des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux, tissus et cellules, produits de santé autres que les médicaments et prestations associées mentionnés à l'article L. 165-1

« Art. L. 245-5-1. - Il est institué au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés une contribution des entreprises assurant la fabrication, l'importation ou la distribution en France de dispositifs médicaux à usage individuel, de tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, de produits de santé autres que les médicaments mentionnés à l'article L. 162-17 ou de prestations de services et d'adaptation associées inscrits au titre Ier de la liste prévue à l'article L. 165-1.

« Art. L. 245-5-2 - La contribution est assise sur les charges comptabilisées au titre du dernier exercice clos au titre :

« 1° Des rémunérations de toutes natures, y compris l'épargne salariale ainsi que les charges sociales et fiscales y afférentes, des personnes, qu'elles soient ou non salariées des entreprises redevables de la contribution, qui interviennent en France aux fins de présenter, promouvoir ou vendre les produits et prestations mentionnés à l'article L. 245-5-1 auprès des professionnels de santé régis par les dispositions du titre Ier du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique, auprès des masseurs-kinésithérapeutes ou auprès des établissements de santé. Seules sont prises en compte les rémunérations afférentes à la promotion, la présentation ou la vente des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 ;

« 2° Des remboursements de frais de transports, à l'exclusion des charges afférentes à des véhicules mis à disposition, des frais de repas et des frais d'hébergement des personnes mentionnées au 1° ;

« 3° Des frais de publication et des achats d'espaces publicitaires, sauf dans la presse médicale bénéficiant d'un numéro de commission paritaire ou d'un agrément défini dans les conditions fixées par décret, dès lors qu'un des dispositifs, tissus, cellules, produits ou prestations y est mentionné.

« Il est procédé sur l'assiette définie aux alinéas précédents à un abattement forfaitaire de 100 000 EUR.

« Le taux de la contribution est fixé à 5 %.

« Art. L. 245-5-3. - Sont exonérées de cette contribution, sous réserve des dispositions prévues aux trois derniers alinéas, les entreprises dont le chiffre d'affaires hors taxes réalisé au cours du dernier exercice clos en France métropolitaine ou dans les départements d'outre-mer, au titre des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1, est inférieur à 7,5 millions d'euros.

« Parmi les entreprises définies à l'alinéa précédent, ne bénéficient cependant pas de cette exonération :

« 1° Celles qui sont filiales à 50 % au moins d'une entreprise ou d'un groupe dont le chiffre d'affaires hors taxes consolidé, défini dans les conditions prévues au premier alinéa, dépasse 7,5 millions d'euros ;

« 2° Celles qui possèdent au moins 50 % du capital d'une ou plusieurs entreprises dont le chiffre d'affaires défini dans les conditions prévues au premier alinéa, consolidé avec leur propre chiffre d'affaires visé au premier alinéa, dépasse 7,5 millions d'euros.

« Art. L. 245-5-4. - La contribution est exclue des charges déductibles pour l'assiette de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt sur les sociétés.

« Art. L. 245-5-5. - La contribution est versée au plus tard le 1er décembre de chaque année.

« La contribution est recouvrée et contrôlée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale dans les conditions prévues au 3° de l'article L. 225-1-1 et aux articles L. 138-20 à L. 138-23. Les modalités particulières de recouvrement de la contribution, comportant notamment des majorations, pénalités, taxations provisionnelles ou forfaitaires sont précisées par décret en Conseil d'Etat.

« Art. L. 245-5-6. - Les modalités d'application de la présente section sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

II. - A l'article L. 138-20 du même code, les mots : « et L. 245-1 » sont remplacés par les mots : « , L. 245-1 et L. 245-5-1 ».

III. - Les dispositions du présent article sont applicables pour la première fois à l'assiette déterminée au titre de l'année 2003.

M. le président. L'amendement n° 252, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Dans la seconde phrase du second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour la seconde phrase du deuxième alinéa de l'article L. 245-5-5 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "comportant notamment des majorations, pénalités, taxations provisionnelles ou forfaitaires" par les mots : "notamment les majorations, les pénalités, les taxations provisionnelles ou forfaitaires". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 252.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 10, modifié.

(L'article 10 est adopté.)

Article 11

I A. - L'article L. 138-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour la détermination de l'assiette de la contribution, il n'est tenu compte que de la partie du prix de vente hors taxes aux officines inférieure à un montant de 150 euros augmenté de la marge maximum que les établissements de vente en gros sont autorisés à percevoir sur cette somme en application de l'arrêté prévu à l'article L. 162-38. »

I. - L'article L. 138-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 138-2. - La contribution due par chaque entreprise est assise sur le montant du chiffre d'affaires hors taxes défini à l'article L. 138-1.

« L'assiette de la contribution est composée de deux parts. Une première part est constituée par le chiffre d'affaires hors taxes réalisé par l'entreprise au cours de l'année civile ; une seconde part est constituée par la différence entre le chiffre d'affaires hors taxes réalisé au cours de l'année civile et celui réalisé l'année civile précédente.

« Le montant de la contribution est calculé en appliquant un taux de 1,9 % à la première part et un taux de 2,25 % à la seconde part. Si cette dernière est négative, le produit de la seconde part par le taux de 2,25 % s'impute sur le produit de la première part par le taux de 1,9 %. Néanmoins, le montant de la contribution ne peut excéder 2,7 % ni être inférieur à 1,4 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé par l'entreprise au cours de l'année civile.

« Lorsqu'une entreprise est soumise pour la première fois à la contribution, elle n'est redevable la première année que de la première part. En ce qui concerne le calcul de la seconde part pour la deuxième année d'acquittement de la contribution, et dans le cas où l'entreprise n'a pas eu d'activité commerciale tout au long de la première année civile, le chiffre d'affaires pris en compte au titre de la première année est calculé au prorata de la durée écoulée afin de couvrir une année civile dans son intégralité.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

II. - L'article L. 138-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 138-4. - La contribution est versée de manière provisionnelle le 1er septembre de chaque année, pour un montant correspondant à 80 % de la contribution due au titre de l'année civile précédente. Une régularisation annuelle intervient au 31 mars de l'année suivante, sur la base du chiffre d'affaires réalisé pendant l'année civile et déclaré le 15 février de l'année suivante.

« La contribution est recouvrée et contrôlée en application des dispositions prévues au 3° de l'article L. 225-1-1 et des articles L. 138-20 à L. 138-23. Les modalités particulières de recouvrement de la contribution, notamment les majorations, les pénalités, les taxations provisionnelles ou forfaitaires sont précisées par décret en Conseil d'Etat. »

III. - Les dispositions des I A à II sont applicables au chiffre d'affaires réalisé à compter du 1er janvier 2004.

IV. - A. - Les articles L. 138-5 et L. 138-6 et les deux premiers alinéas de l'article L. 138-15 du code de la sécurité sociale sont abrogés.

B. - Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 137-7 du même code sont ainsi rédigés :

« Les entreprises d'assurance versent le produit de la contribution au plus tard le 15 du deuxième mois suivant le dernier jour de chaque bimestre. Ce produit correspond au montant des primes, cotisations ou fractions de prime ou de cotisation d'assurance émises au cours de chaque bimestre, déduction faite des annulations et remboursements constatés durant la même période et après déduction du prélèvement destiné à compenser les frais de gestion dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé des assurances.

« La contribution est recouvrée et contrôlée en application des dispositions prévues au 3° de l'article L. 225-1-1 et des articles L. 138-20 à L. 138-23. Les modalités particulières de recouvrement de la contribution, notamment les majorations, les pénalités, les taxations provisionnelles ou forfaitaires, sont précisées par décret en Conseil d'Etat. »

C. - L'article L. 138-7 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 138-7. - La contribution est recouvrée et contrôlée en application des dispositions prévues au 3° de l'article L. 225-1-1 et des articles L. 138-20 à L. 138-23. Les modalités particulières de recouvrement de la contribution, notamment les majorations, les pénalités, les taxations provisionnelles ou forfaitaires, sont précisées par décret en Conseil d'Etat. »

D. - L'article L. 138-17 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 138-17. - La contribution est recouvrée et contrôlée en application des dispositions prévues au 3° de l'article L. 225-1-1 et des articles L. 138-20 à L. 138-23. Les modalités particulières de recouvrement de la contribution, notamment les majorations, les pénalités, les taxations provisionnelles ou forfaitaires, sont précisées par décret en Conseil d'Etat. »

E. - Les dispositions du présent IV entrent en vigueur à compter du 1er janvier 2004.

M. le président. L'amendement n° 253, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Dans le texte proposé par le I A de cet article pour compléter l'article L. 138-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "les établissements de vente en gros" par les mots : "les entreprises visées à l'alinéa précédent". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 253.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 65 est présenté par M. Leclerc.

L'amendement n° 94 est présenté par M. Darniche et Mme Desmarescaux.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Dans la première et la deuxième phrase du troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 138-2 du code de la sécurité sociale, remplacer le taux : "1,9 %" par le taux : "1,8 %". »

L'amendement n° 65 n'est pas soutenu.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour défendre l'amendement n° 94.

Mme Sylvie Desmarescaux. Pour les médicaments princeps, près de 90 % des ventes sont faites par les grossistes répartiteurs, et 10 % par les laboratoires. Pour les médicaments génériques, c'est l'inverse : 80 % des ventes sont effectuées directement par les laboratoires et 20 % par les grossistes répartiteurs.

Actuellement, le taux de la contribution dépend de la croissance globale du secteur : il existe ainsi six tranches d'imposition. Le taux s'applique donc de manière uniforme à l'ensemble des assujettis, quelle que soit la croissance individuelle du chiffre d'affaires de chaque entreprise. Ce système, en « solidarisant » les entreprises, conduit à pénaliser celles dont la croissance est le plus faible et à privilégier les autres.

Un tel dispositif va clairement à l'encontre du dernier avis du Conseil de la concurrence et des récents propos de M. Francis Mer, ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, sur les risques de manque de pression concurrentielle.

Par ailleurs, le marché des médicaments génériques étant en forte croissance, avec une progression de 66 % à la fin du mois d'août 2003, ce qui permet des économies pour la sécurité sociale, la seconde part de 2,25 %, fondée sur la croissance du chiffre d'affaires, va principalement s'appliquer aux spécialités génériques vendues principalement en direct, donc aux laboratoires qui les commercialisent.

C'est pourquoi l'amendement présenté tend à ramener à 1,8 % le taux de cette contribution sur les ventes en gros de médicaments assise sur le chiffre d'affaires. Il vise ainsi à éviter de faire reposer trop largement la nouvelle assiette fiscale de la contribution gérée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l'ACOSS, sur des entreprises dont la croissance a été particulièrement faible alors qu'elles ont consenti ces dernières années les plus grands efforts économiques, financiers et humains pour accéder au marché.

Enfin, il a pour objet de favoriser durablement la libre concurrence dans le secteur des grossistes répartiteurs, tout en s'inscrivant dans la ligne des propos encourageants tenus par M. le ministre à l'Assemblée nationale le jeudi 30 octobre dernier.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'avis de la commission s'apparente tout à fait à celui qu'elle a émis tout à l'heure sur les amendements de M. Dériot. Un équilibre a été trouvé dans ce domaine, par le biais d'un accord entre le Gouvernement, l'industrie pharmaceutique et l'Assemblée nationale, et la commission des affaires sociales n'a pas jugé utile de le modifier. C'est la raison pour laquelle nous n'avons pas voulu corriger le taux de la contribution visée, qui avait été relevé.

J'ajouterai qu'il conviendrait d'éviter de modifier chaque année l'assiette, les seuils et les plafonds des différentes taxes. Certes, les taux doivent pouvoir évoluer dans le temps en fonction de l'évolution de la situation économique et des besoins de financement, mais changer la donne fiscale trop fréquemment enlève de la lisibilité aux dispositifs et empêche donc les entreprises et les industriels de construire une politique économique et de développement à long terme. Gardons-nous, par conséquent, de procéder sans cesse à de tels changements.

Cela étant, en l'occurrence, le Gouvernement avait initialement prévu de modifier la base d'imposition par le biais du présent projet de loi, mais l'Assemblée nationale a choisi d'en revenir à un dispositif similaire à celui qui existe actuellement, en jouant sur un ensemble de mesures et d'éléments de calcul.

En conclusion, je ne puis que souhaiter le retrait de tous les amendements visant à affecter l'équilibre qui a pu être atteint. Nous verrons ultérieurement s'il convient de faire évoluer le dispositif, mais évitons, autant que faire se peut, des à-coups qui pourraient se révéler dommageables.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.

M. le président. Madame Desmarescaux, l'amendement n° 94 est-il maintenu ?

Mme Sylvie Desmarescaux. Je remercie M. le rapporteur de ses explications et je retire mon amendement, monsieur le président.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je vous remercie, madame.

M. le président. L'amendement n° 94 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 64 est présenté par M. Dériot.

L'amendement n° 95 est présenté par M. Darniche et Mme Desmarescaux.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Compléter l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 138-2 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

« Les spécialités génériques définies à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, à l'exception de celles soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité, sont exonérées de la seconde part. »

La parole est M. Gérard Dériot, pour présenter l'amendement n° 64.

M. Gérard Dériot. Cet amendement concerne exactement le même sujet, mais porte sur la seconde part de la taxe qui a été instituée.

Finalement, ce sont ceux qui ont le mieux travaillé qui seront taxés ! Voilà qui n'est pas encourageant pour ceux qui se sont largement engagés à développer les génériques et, bien sûr, pour les entreprises qui ont pu les livrer.

Je reprendrai à mon compte les propos de M. le rapporteur, qui sont tout à fait exacts : je ne vois pas comment il est possible de diriger aujourd'hui des entreprises sans avoir plus de lisibilité sur les charges qui vont peser sur elles. Il ne faudra pas ensuite s'étonner des délocalisations, du chômage. Tout cela est parfaitement logique !

Monsieur le ministre, quand on prend de telles décisions il faut toujours se demander ce que cela va entraîner pour ceux qui sont sur le terrain et qui doivent se battre en permanence pour remplir leurs missions, assurer les salaires, le développement de leur entreprise, faire plaisir à nous tous qui voulons que les comptes de la sécurité sociale aillent mieux et faire face à la concurrence étrangère, puisque c'est finalement en développant les génériques que l'on se retrouve surtaxé.

Comme cela a déjà été dit, c'est bien sûr une mise en garde pour l'avenir de toutes ces entreprises, car, sans elles, nous n'aurions pas les médicaments sur l'ensemble du territoire français, comme c'est le cas aujourd'hui.

M. le président. La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour présenter l'amendement n° 95.

Mme Sylvie Desmarescaux. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 95 est retiré.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 64 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Là encore, la commission demande le retrait de l'amendement, pour les raisons qui ont été invoquées lors de l'examen de l'amendement n° 94.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis, monsieur le président.

Je ne voudrais pas que M. Gérard Dériot pense que ses arguments n'ont pas été entendus ou qu'ils puissent avoir été négligés.

La réforme de la taxe vise à asseoir la contribution sur le chiffre d'affaires ainsi que sur la croissance du chiffre d'affaires de chaque entreprise ; cette taxe a pour objet de réguler la croissance économique du secteur de la distribution en gros.

L'exonération des spécialités génériques non soumises au tarif forfaitaire de responsabilité de la seconde part de l'assiette, c'est-à-dire celle qui est constituée par la différence entre le chiffre d'affaires réalisé au cours de l'année et celui qui a été réalisé l'année précédente, n'est pas justifiée. Elle aurait pour effet de réduire l'assiette, contribuant ainsi à réduire la lisibilité de la taxe. Elle introduirait une distinction entre génériques et princeps qu'il serait difficile de justifier. Elle ne semble, enfin, pas nécessaire pour renforcer l'attractivité du marché des génériques dans notre pays. En effet, cette dernière est déjà largement assurée.

La croissance importante du marché des génériques depuis l'accord du 5 juin 2002 a permis à certains « génériqueurs » de connaître une croissance extrêmement rapide : par exemple, le chiffre d'affaires de Biogaran a crû de 81 % au cours des douze derniers mois par rapport aux douze mois précédents, sur la même période celui de Merck Génériques a augmenté de 67 % ; pour des entreprises plus récentes sur le marché français, la croissance est encore plus impressionnante, comme pour G GAM dont le chiffre d'affaires s'est accru, sur cette période, de 182 %.

Les génériqueurs bénéficient, contrairement à ce qui se passe dans la majorité des pays, d'une stabilité de leurs prix. A titre d'exemple, sur une statine génériquée, mais encore protégée en France, en dix-huit mois, le prix du générique avait décru de 90 % aux Etats-Unis. Enfin, le marché français connaîtra, en 2004, une croissance importante, puisque le répertoire croîtra d'un tiers grâce à la tombée dans le domaine public de molécules importantes.

Compte tenu de ces précisions, je vous saurais gré de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur.

M. le président. Monsieur Dériot, l'amendement est-il maintenu ?

M. Gérard Dériot. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 64 est retiré.

L'amendement n° 254, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Supprimer le second alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 138-4 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 254.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 11, modifié.

(L'article 11 est adopté.)

Article 12

Pour le calcul de la contribution due au titre de l'année 2004 en application du premier alinéa de l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, le taux de 3 % est substitué au taux K mentionné dans le tableau figurant au deuxième alinéa du même article. - (Adopté.)

Article 13

Pour 2004, les prévisions de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des oganismes créés pour concourir à leur financement sont fixées aux montants suivants :

(En milliards d'euros.)

Cotisations effectives 187,3 Cotisations fictives 31,4 Cotisations prises en charge par l'Etat 19,5 Autres contributions publiques 12,0 Impôts et taxes affectés 80,7 Transferts reçus 0,1 Revenus des capitaux 1,0 Autres ressources 4,1

Total des recettes 336,1

M. le président. L'amendement n° 156 rectifié, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Je regrette d'avoir à redire, cette année encore, que les prévisions de recettes semblent irréalisables, ou tout du moins « fragiles », pour reprendre l'expression utilisée par le rapporteur de la commission des affaires sociales.

Elles sont fragiles car construites sur des hypothèses macroéconomiques, croissance du PIB, évolution de la masse salariale.

Elles sont fragiles car conditionnées par les choix en matière de politique de l'emploi privilégiant les allégements de cotisations sociales.

Ces prévisions sont « incertaines en raison du caractère volatile de leurs fondements », ajoute M. le rapporteur. Ce dernier fait justement remarquer que le plan de stabilisation du déficit repose, certes, sur des économies de prestations, mais aussi principalement, pour 30 %, sur le produit de la hausse des tabacs. Comme nous l'avons vu, ce produit est fragilisé par les hausses successives et les mesures prises par le Gouvernement.

Dans la mesure où, notamment, aucune ressource supplémentaire n'est prévue et où l'on sait que les dépenses de santé et celles de la branche retraite seront dynamiques, tous les ingrédients sont réunis pour que les recettes prévues à cet article s'avèrent rapidement insuffisantes.

Quel est, dans ces conditions, le sens de notre présent débat ?

Le Gouvernement a démontré qu'il était incapable de tenir sa promesse d'un collectif social - M. le ministre l'a clairement reconnu - puisqu'il ne voulait pas augmenter les prélèvements obligatoires. Pourtant la situation le justifiait amplement l'an dernier. En témoignent, si besoin est, l'article validant le relèvement par décret du plafond d'avance en trésorerie, ainsi que les articles révisant les prévisions de recettes ou de dépenses pour 2003.

Devons-nous continuer à décrédibiliser le Parlement en adoptant un projet de loi de financement de la sécurité sociale qui, on le sait, sera dépassé d'ici à six mois ? Nous ne le pensons pas ! Tel est le sens de notre amendement de suppression.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 156 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 13.

(L'article 13 est adopté.)

Article 14

Pour 2003, les prévisions révisées de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement sont fixées aux montants suivants :

(En milliards d'euros.)

Cotisations effectives 182,5 Cotisations fictives 29,9 Cotisations prises en charge par l'Etat 2,5 Autres contributions publiques 11,7 Impôts et taxes affectés 90,9 Transferts reçus 0,2 Revenus des capitaux 1,0 Autres ressources 4,3

Total des recettes 323,0 M. le président. Je mets aux voix cet article.

(L'article 14 est adopté.)

M. le président. Nous allons maintenant examiner par priorité le titre VI, conformément à l'ordre de discussion adopté hier après-midi sur la proposition de la commission des affaires sociales.

TITRE VI (priorité)

MESURES DIVERSES ET DISPOSITIONS

RELATIVES À LA TRÉSORERIE

Article 55 A

I. - A. - Le premier alinéa du III de l'article L. 136-6 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le produit annuel de cette contribution résultant de la mise en recouvrement du rôle primitif est versé le 25 novembre au plus tard aux organismes affectataires. »

B. - Le premier alinéa du III de l'article 1600-0 C du code général des impôts est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le produit annuel de cette contribution résultant de la mise en recouvrement du rôle primitif est versé le 25 novembre au plus tard aux organismes affectataires. »

II. - A. - La deuxième phrase de l'article L. 245-14 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée :

« Les dispositions du III de l'article L. 136-6 sont applicables à ce prélèvement. »

B. - La deuxième phrase du I de l'article 1600-0 F bis du code général des impôts est ainsi rédigée :

« Les dispositions du III de l'article 1600-0 C sont applicables à ce prélèvement. » - (Adopté.)

Article 55

I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 133-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« L'admission en non-valeur des créances, des cotisations sociales et des majorations et pénalités prévues en cas de renvoi tardif de la déclaration de revenus et, en cas de non-acquittement des cotisations à l'échéance, des créances recouvrées pour le compte de tiers est prononcée par le conseil d'administration de l'organisme de sécurité sociale dans les conditions fixées par décret. »

II. - 1. Les articles L. 133-2 et L. 243-3 du même code sont abrogés.

2. Dans l'article L. 614-1 du même code, après le mot : « articles », il est inséré la référence : « L. 133-3, » et la référence : « , L. 243-3 » est supprimée.

3. Dans le dernier alinéa de l'article L. 651-6 du même code, les mots : « de l'article L. 243-3 et » sont supprimés.

M. le président. L'amendement n° 43, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit cet article :

« I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 133-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« L'admission en non-valeur des créances autres que les cotisations sociales, les impôts et taxes affectés, en principal et accessoire, est prononcée par le conseil d'administration de l'organisme de sécurité sociale dans des conditions fixées par décret. »

« II. - L'article L. 243-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 243-3. - L'admission en non-valeur des cotisations sociales, des impôts et taxes affectés, en principal et accessoire, est prononcée par le conseil d'administration de l'organisme de sécurité sociale dans des conditions fixées par décret. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 43.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 55 est ainsi rédigé.

Article 56

I. - Aux premier et troisième alinéas de l'article L. 243-6 du code de la sécurité sociale et aux premier et troisième alinéas du II de l'article L. 725-7 du code rural, le nombre « deux » est remplacé par le nombre « trois ».

I bis. - Après le premier alinéa de l'article L. 243-6 du code de la sécurité sociale et après le premier alinéa du II de l'article L. 725-7 du code rural, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque l'obligation de remboursement desdites cotisations naît d'une décision juridictionnelle qui révèle la non-conformité de la règle de droit dont il a été fait application à une règle de droit supérieure, la demande de remboursement ne peut porter que sur la période postérieure au 1er janvier de la troisième année précédant celle où la décision révélant la non-conformité est intervenue. »

II. - Le premier alinéa de l'article L. 244-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« L'avertissement ou la mise en demeure ne peut concerner que les cotisations exigibles au cours des trois années civiles qui précèdent l'année de leur envoi ainsi que les cotisations exigibles au cours de l'année de leur envoi. En cas de constatation d'une infraction de travail illégal par procès-verbal établi par un agent verbalisateur, l'avertissement ou la mise en demeure peut concerner les cotisations exigibles au cours des cinq années civiles qui précèdent l'année de leur envoi ainsi que les cotisations exigibles au cours de l'année de leur envoi. »

III. - Au premier alinéa de l'article L. 243-5 du même code, les mots : « dans le délai de trois mois » sont remplacés par les mots : « dans le délai de six mois ». Au troisième alinéa du même article, les mots : « pendant deux années et trois mois » sont remplacés par les mots : « pendant deux années et six mois ».

IV. - La dernière phrase de l'article L. 244-2 du même code est supprimée. - (Adopté.)

Article 57

I. - La sous-section 1 de la section 1 du chapitre III du livre II du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 243-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 243-1-1. - L'employeur dont l'entreprise ne comporte pas d'établissement en France remplit ses obligations relatives aux déclarations et versements des contributions et cotisations sociales d'origine légale ou conventionnelle auxquelles il est tenu au titre de l'emploi de personnel salarié auprès d'un organisme de recouvrement unique, désigné par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Pour remplir ses obligations, l'employeur peut désigner un représentant résidant en France qui est personnellement responsable des opérations déclaratives et du versement des sommes dues. Les modalités d'application du présent article sont, en tant que de besoin, déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

II. - Il est inséré, dans le code rural, après l'article L. 741-1, un article L. 741-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 741-1-1. - L'employeur dont l'entreprise ne comporte pas d'établissement en France remplit ses obligations relatives aux déclarations et versements des contributions et cotisations sociales d'origine légale ou conventionnelle auxquelles il est tenu au titre de l'emploi de personnel salarié auprès d'un organisme de recouvrement unique, désigné par arrêté du ministre chargé de l'agriculture. Pour remplir ses obligations, l'employeur peut désigner un représentant résidant en France qui est personnellement responsable des opérations déclaratives et du versement des sommes dues. Les modalités d'application du présent article sont, en tant que de besoin, déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

M. le président. L'amendement n° 246, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du I et au début du second alinéa du I de cet article, remplacer la référence : "L. 243-1-1" par la référence : "L. 243-1-2". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 246.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 57, modifié.

(L'article 57 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 57

M. le président. L'amendement n° 44, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Après l'article 57, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - Avant la section 4 du chapitre III du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale, il est inséré une section 3 bis intitulée "Droits des cotisants" comprenant l'article L. 243-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 243-6-1. _ Tout cotisant, confronté à des interprétations contradictoires concernant plusieurs de ses établissements dans la même situation au regard de la législation relative aux cotisations et aux contributions de sécurité sociale, a la possibilité, sans préjudice des autres recours, de solliciter l'intervention de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale en ce qui concerne l'appréciation portée sur sa situation par les organismes de recouvrement visés aux articles L. 213-1 et L. 752-4.

« A la suite de l'analyse du litige, l'agence centrale peut demander aux organismes d'adopter une position dans un délai d'un mois. A l'expiration de ce délai, s'ils ne se sont pas conformés à cette instruction, l'agence centrale peut se substituer aux organismes pour prendre les mesures nécessaires. »

« II. - L'article L. 225-1-1 du même code est ainsi modifié :

« A. - Le 2° est ainsi rédigé :

« 2° De définir ses orientations en matière de contrôle et de recouvrement des cotisations et des contributions de sécurité sociale ainsi que de coordonner et de vérifier leur mise en oeuvre par les organismes locaux ; ».

« B. - Après le 3°, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« 3 bis. D'assurer l'application homogène des lois et des règlements relatifs aux cotisations et aux contributions de sécurité sociale recouvrées par les organismes de recouvrement visés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 ;

« 3 ter. D'autoriser lesdits organismes à porter les litiges devant la Cour de cassation ;

« 3 quater. D'harmoniser les positions prises par les organismes de recouvrement en application des dispositions de l'article L. 243-6-1 ;

« 3 quinquies. D'initier et de coordonner des actions concertées de contrôle et de recouvrement menées par les organismes de recouvrement. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale peut requérir la participation des organismes de recouvrement à ces actions ; ».

« III. - Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement a pour objet d'améliorer le statut du cotisant. Des problèmes de coordination entre les URSSAF aboutissent à une interprétation divergente du droit. L'amendement de la commission vise donc à renforcer les pouvoirs de l'ACOSS à l'égard de l'URSSAF afin d'éviter des divergences d'attitude d'une URSSAF à l'autre.

C'est l'une des conséquences de l'amendement qui avait été défendu lors de la loi Borloo. Nous le reprenons aujourd'hui sous une autre forme, ce qui devrait être de nature à donner satisfaction à ceux qui nous ont interpellés sur ce point.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 44.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 57.

L'amendement n° 92, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après l'article 57, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Avant la section 4 du chapitre 3 du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale, il est inséré une section III bis intitulée : "Droits des cotisants" qui comprend un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les interprétations de la législation relative aux cotisations et aux contributions de sécurité sociale faites par les organismes de recouvrement visés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 leur sont opposables par tout cotisant.

« Il ne sera procédé à aucun rehaussement de cotisations ou de contributions antérieures si ledit rehaussement effectué par ces organismes est dû à un différend sur l'interprétation par le redevable de bonne foi du texte légal ou réglementaire et s'il est démontré que l'interprétation sur laquelle est fondée la première décision a été, à l'époque, formellement admise par l'organisme concerné.

« Lorsque le redevable a appliqué un texte relatif aux cotisations et contributions de sécurité sociale selon l'interprétation que les organismes de recouvrement avaient fait connaître par leurs instructions publiées et qu'elle n'avait pas rapportée à la date des opérations en cause, elle ne peut effectuer aucun rehaussement de cotisations en soutenant une interprétation différente. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Les cotisations et contributions de sécurité sociale constituent une part importante de la masse des prélèvements obligatoires. Il existe aujourd'hui une différence frappante entre contribuables et cotisants : tandis que les premiers bénéficient de règles écrites et d'une jurisprudence très protectrice, les droits des seconds, face aux institutions de recouvrement, ne sont pas garantis. L'article L. 80 A du livre des procédures fiscales interdit à l'administration de revenir de façon rétroactive sur l'interprétation officielle qu'elle a fait d'un texte légal ou réglementaire relatif à la fiscalité.

Or aucune disposition similaire n'existe actuellement dans le code de la sécurité sociale. Ce vide juridique est d'autant plus grave que les litiges qui peuvent apparaître entre cotisants et organismes de recouvrement peuvent porter sur des sommes considérables. Le vide juridique actuel est porteur d'insécurité juridique. Cette insécurité est susceptible de peser lourdement sur l'ensemble de l'économie. Afin de garantir le droit des cotisants face à des revirements éventuels et intempestifs des organismes de recouvrement, le présent amendement a pour objet de transposer l'article L. 80 A du livre des procédures fiscales au code de la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous demandons à notre collègue de bien vouloir retirer cet amendement car la disposition proposée devrait être satisfaite dans le courant de cette session.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Je partage l'avis de la commission. Le Gouvernement est bien sûr très attaché à voir rapidement prises en compte les préoccupations exprimées dans l'amendement n° 92. Mais, comme vient de le dire M. le rapporteur, le Parlement examinera prochainement un texte qui introduira le rescrit social, reconnaîtra le rôle de la doctrine ministérielle publiée en la rendant opposable, précisera le statut des décisions explicites prises par les organismes qui seront ainsi créatrices de droits pour les cotisants.

Sous le bénéfice de ces informations, le Gouvernement vous serait reconnaissant de bien vouloir retirer cet amendement, madame la sénatrice.

M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 92 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 92 est retiré.

Article 57 bis

I. - Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les procès-verbaux mentionnés aux articles L. 243-7 du code de la sécurité sociale et L. 324-12 du code du travail, les mises en demeure prévues par l'article L. 244-2 et les contraintes prévues par l'article L. 244-9 du même code, les ordres de recettes mentionnés à l'article 163 et les états exécutoires mentionnés à l'article 164 du décret n° 62-1587 du 29 décembre 1962 portant règlement général sur la comptabilité publique pris par les agents chargés du contrôle de l'application de la législation de sécurité sociale relative aux cotisations et aux contributions sociales et aux contributions recouvrées en application du troisième alinéa de l'article L. 225-1-1, mentionnés à l'article L. 243-7 du code de la sécurité sociale, par les organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-1 du même code et par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale dans les conditions prévues à l'article L. 225-1-1 à la suite des actions de contrôle menées en application des articles L. 225-1-1 (3°) et L. 243-7 du code de la sécurité sociale et de l'article L. 324-12 du code du travail sont réputés réguliers en tant qu'ils seraient contestés par le moyen tiré de l'illégalité de l'agrément du ou des agents ayant procédé aux opérations de contrôle ou par le moyen tiré de l'incompétence de leur auteur.

II. - La deuxième phrase de l'article L. 243-9 du code de la sécurité sociale est supprimée ainsi que l'avant-dernière phrase du dernier alinéa du V de l'article 126 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. - (Adopté.)

Article additionnel après l'article 57 bis

M. le président. L'amendement n° 255, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Après l'article 57 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 243-7 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Le contrôle de l'application de la législation de sécurité sociale au titre des cotisations et contributions sociales dont les services déconcentrés de l'Etat sont redevables auprès du régime général est assuré par les organismes visés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 qui reçoivent leurs déclarations et paiements. »

« II. - Le même article est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« La Cour des comptes est compétente pour contrôler les administrations centrales de l'Etat. Elle peut demander l'assistance des organismes mentionnés à l'alinéa précédent et notamment requérir la mise à disposition d'inspecteurs du recouvrement.

« Il est fait état du résultat des contrôles mentionnés aux deux alinéas précédents dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale prévu à l'article LO 132-3 du code des juridictions financières. »

« III. - L'article L. 111-6 du code des juridictions financières est ainsi rédigé :

« Art. L. 111-6. - La Cour des comptes fait état des résultats des contrôles prévus aux deuxième, troisième et quatrième alinéas de l'article L. 243-7 du code de la sécurité sociale, dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale prévu par l'article LO 132-3 du code des juridictions financières. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement vise à instaurer une meilleure clarté dans les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. Dans le cadre des obligations de l'Etat employeur, nous proposons, d'une part, de donner aux URSSAF compétence sur toutes les administrations déconcentrées de l'Etat et, d'autre part, d'autoriser la Cour des comptes à effectuer le contrôle sur l'administration centrale, la Cour ayant la possibilité de faire appel, en tant que de besoin, aux URSSAF.

Cet amendement irait donc dans le sens de la clarification et répondrait au souci du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 255.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 57 bis.

Article 58

Est ratifié le décret n° 2003-921 du 26 septembre 2003 portant relèvement du plafond des avances de trésorerie au régime général de sécurité sociale. - (Adopté.)

Article 59

Les besoins de trésorerie des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres et des organismes ayant pour mission de concourir à leur financement peuvent être couverts par des ressources non permanentes dans les limites suivantes (en millions d'euros) :

Régime général 33 000

Régime des exploitants agricoles 4 100

Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales 500

Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines 200

Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat 50

Les autres régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres, lorsqu'ils disposent d'une trésorerie autonome, ne sont pas autorisés à recourir à des ressources non permanentes. - (Adopté.)

Article additionnel après l'article 59

M. le président. L'amendement n° 93, présenté par MM. Natali et Leclerc, est ainsi libellé :

« Après l'article 59, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - Le I de l'article 52 de la loi n° 2002-92 du 22 janvier 2002 relative à la Corse est ainsi rédigé :

« I. - Les débiteurs de cotisations patronales, dues au régime de base obligatoire de sécurité sociale des salariés agricoles pour des périodes antérieures au 1er janvier 2003, installés en Corse au 23 janvier 2002 ou au moment de la promulgation de la présente loi, peuvent bénéficier d'une aide de l'Etat, dans la limite de 50 % de la totalité des cotisations patronales dues.

« Les débiteurs dont l'exploitation ou l'entreprise agricole est issue d'une reprise, fusion, absorption, dans le cadre familial, ou qui a connu une évolution de son statut juridique avec persistance de dettes antérieures de cotisations sociales pour l'emploi de main-d'oeuvre salariée agricole, peuvent bénéficier des présentes dispositions pour ces dettes antérieures, sous réserve qu'ils s'engagent personnellement à reprendre à leur compte lesdites dettes. »

« II. - Dans le troisième alinéa du II de l'article 52 de la loi n° 2002-92 du 22 janvier 2002 précitée, les mots : "au 31 décembre 1998" sont remplacés par les mots : "au 31 décembre 2002".

« III. - Dans le cinquième alinéa du II de l'article 52 de la loi n° 2002-92 du 22 janvier 2002 précitée, les mots : "au 1er janvier 1999" sont remplacés par les mots : "au 1er janvier 2003".

« IV. - Le septième alinéa du II de l'article 52 de la loi n° 2002-92 du 22 janvier 2002 précitée est complété par les mots : ", pour les seules parts salariales non visées par les dispositions de l'article L. 725-21 du code rural ;".

« V. - Le III de l'article 52 de la loi n° 2002-92 du 22 janvier 2002 précitée est supprimé.

« VI. - La demande d'aide prévue au I de l'article 52 de la loi n° 2002-92 du 22 janvier 2002 précitée doit être présentée à l'autorité administrative de l'Etat dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Cet amendement a été retiré en commission hier soir. Je ne peux donc le présenter.

M. le président. L'amendement n° 93 est retiré.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à seize heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures trente-cinq, est reprise à seize heures.)

M. le président. La séance est reprise.

3

RAPPEL AU RÈGLEMENT

M. le président. La parole est à M. Roland Muzeau, pour un rappel au règlement.

M. Roland Muzeau. Le syndicat CGT de la société d'études et de confection de moteurs d'aviation, la SNECMA, dont une usine est située à Gennevilliers dans les Hauts-de-Seine, vient de révéler, documents à l'appui, une opération de fichage des salariés. Chacun sait que ce type de fichier est passible de sanctions.

Dans les annotations suivant les noms des salariés figurent des appréciations telles que : « persécuté », « déchiré », « irréductible », « inconditionnel », et quelques autres du même acabit.

Ce n'est pas la première fois que de telles atteintes aux libertés sont commises dans des entreprises. General Electric, Sodétaire, quiq une filiale d'Air France, IBM,Alstom, Aventis Pharma, Renault avaient établi des listes.

Les atteintes aux libertés individuelles et syndicales sont inacceptables. Elles viennent appuyer les pressions déjà énormes que subissent les salariés. Elles sont, dans ce cas précis, dans le droit-fil de l'objectif de privatisation en cours.

Je tiens, au nom du groupe communiste républicain et citoyen, à les condamner avec la plus grande vigueur.

Je vous demande, monsieur le ministre, que l'Etat, actionnaire majoritaire, prenne ses responsabilités, fasse immédiatement mettre un terme à ces pratiques et crée les conditions d'une information complète des organisations syndicales. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. Monsieur Muzeau, je vous donne acte de votre rappel au règlement.

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FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

POUR 2004

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, adopté par l'Assemblée nationale.

Nous en sommes parvenus au débat sur l'assurance maladie.

Débat sur l'assurance maladie

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous ai présenté hier la situation financière de la sécurité sociale ainsi que les grandes lignes de la politique du Gouvernement.

Clarifier les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale, engager la modernisation de l'hôpital, stabiliser les déficits de l'assurance maladie, tels sont les objectifs que s'est fixé le Gouvernement. C'est un choix cohérent avec le chantier de la modernisation de l'assurance maladie que nous avons lancé et dont je vous ai rappelé, également hier, la méthode et le calendrier.

Cette ligne d'action du Gouvernement ne pouvait cependant pas nous conduire à l'immobilisme, c'était évidemment hors de question. C'est la raison pour laquelle ce projet de loi contient, d'abord, des outils permettant la mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée. Il permet, ensuite, de poursuivre dans la voie d'une politique du médicament au service de l'innovation. Je parlerai également des autres mesures qui, ne figurant pas directement dans ce projet de loi, contribueront cependant à la stabilisation du déficit de l'assurance maladie.

Ce projet de loi prévoit, tout d'abord, un nombre important d'outils pour que la maîtrise médicalisée prenne véritablement effet et que 2004 soit une année d'inflexion réelle de la progression des dépenses d'assurance maladie, amplifiant une tendance perceptible dans les derniers mois.

Les résultats des accords de 2002 entre les caisses et les professionnels de santé, que je vous ai rappelés hier, montrent que les professionnels et les caisses y sont prêts et que la maîtrise médicalisée peut réussir.

Je pense, notamment, aux mesures suivantes ; premièrement, la possibilité pour les unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM, de passer des contrats avec des groupements de professionnels de santé aux termes desquels ceux-ci s'engageraient sur des améliorations de leurs pratiques ; deuxièmement, la simplification des dispositifs d'incitation aux bonnes pratiques pour que ces contrats puissent être conclus plus rapidement entre les partenaires, sachant qu'il est aussi important que ces accords soient validés par une instance scientifique ; troisièmement, l'amélioration du contenu du protocole inter-régimes d'examen spécial, le PIRES, qui fonde les exonérations des malades en affections de longue durée ; quatrièmement, la précision des règles de non-remboursement pour les actes dont l'objet est extérieur au système de santé ; cinquièmement, l'expérimentation du dossier médical partagé.

Le Gouvernement a également présenté un amendement sur les indemnités journalières. Préoccupé par le rythme très élevé de l'augmentation des dépenses liées aux arrêts de travail, j'avais demandé à l'inspection générale des affaires sanitaires et sociales et à l'inspection générale des finances un rapport sur ce sujet. A partir des constats et des propositions dans ce rapport et des propositions, le Gouvernement vous proposera des dispositions qui vont dans le sens d'une lutte efficace contre les dérives et les abus.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est une première étape dans cette remise en ordre.

D'autres mesures suivront, qui traduiront notre souci de réduire les dépenses injustifiées. C'est, aujourd'hui plus que jamais, nécessaire.

La nouvelle convention d'objectifs et de gestion que je signerai avec la Caisse nationale d'assurance maladie au tout début de l'année 2004 permettra justement à celle-ci de progresser dans son rôle de régulateur et de contrôle, mais également dans son rôle de conseil et de services aux professionnels de santé.

Deuxième axe d'action du Gouvernement : une politique du médicament tournée vers l'innovation. Nous allons poursuivre et amplifier la politique menée depuis maintenant près de dix-huit mois. Elle vise à permettre aux patients d'avoir accès aux nouveaux traitements dont ils ont besoin, tout en recherchant une évolution de la dépense globale compatible avec l'équilibre des comptes sociaux.

Nous poursuivrons donc, en 2004, la politique que nous avons menée en 2003 avec le déremboursement de la deuxième vague de médicaments à services médicaux rendus insuffisants, l'alignement du remboursement de l'homéopathie sur celui des médicaments à service médical rendu faible ou modéré. Nous accroîtrons également le nombre des groupes génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité. Enfin, nous mènerons le réexamen des conditions de vente et de remboursement de certains médicaments ou dispositifs médicaux dont le service médical rendu paraît moindre aujourd'hui qu'au moment où ils ont été mis sur le marché.

Le comité économique des produits de santé sera mandaté pour détecter ces produits et pour me faire des propositions.

Parallèlement, nous poursuivrons nos efforts de 2003 qui à travers l'accord-cadre conclu avec les hôpitaux ont réellement permis d'améliorer l'accès de tous à de nouveaux médicaments.

Dans le cadre de la tarification à l'activité, nous favoriserons l'utilisation à l'hôpital des médicaments les plus innovants.

Par ailleurs, une hausse de la taxe sur la promotion pharmaceutique permettra de réduire la promotion excessive de certains produits.

Les visiteurs médicaux jouent un rôle souvent utile pour diffuser de l'information aux médecins, mais l'excès de visites médicales est un facteur inflationniste reconnu internationalement. Or nous sommes le pays recordman du monde pour la consommation de médicaments par habitant. Ainsi, environ 400 000 de nos concitoyens en consomment plus d'une boîte par jour.

Bien évidemment, les médicaments sont un bienfait et les antibiotiques ont sauvé des millions de vies humaines. Ce sont encore les médicaments innovants qui, aujourd'hui, guérissent de nombreux cancers. Mais une surconsommation de médicaments a aussi des effets pervers en termes de santé tels que des effets iatrogènes, une accoutumance des patients, un développement des résistances, par exemple.

Les députés ont souhaité limiter la hausse de cette taxe à 50 millions d'euros en la complétant par une contribution exceptionnelle sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique de 100 millions d'euros. Cela nous permet d'aboutir au rendement escompté de 150 millions d'euros. En commission mixte paritaire, sénateurs et députés régleront le système, conformément aux attentes du Gouvernement, si ce n'est pas trop leur demander.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. Jean-François Mattei, ministre. Je veux mentionner deux mesures importantes qui ne figurent pas dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale car elles sont de nature réglementaire. Je souhaite vous les présenter pour ne pas donner le sentiment d'agir sans vous tenir informés.

Il s'agit, tout d'abord, d'une clarification dans les règles d'exonération du ticket modérateur. Les actes qui en sont exonérés croissent très rapidement. Leur progression a été de 11,2 % en 2002. Or certaines exonérations totales de ticket modérateur liées à un acte coté en K 50 et davantage ont donné lieu, au fil des années, à des interprétations extensives très coûteuses et d'ailleurs très inégales par les caisses puisqu'elles ne sont pas réglementées.

Il faut dire que les bases juridiques étaient très floues : elles reposaient sur un arrêté de 1955, qu'un décret prévu par les ordonnances de 1967 devait abroger. Or ce décret en Conseil d'Etat n'a jamais été pris. Il sortira donc dans les tout prochains jours.

Ce décret ne reviendra pas sur l'exonération totale de l'acte lui-même, cela va de soi. Il clarifiera simplement le champ des exonérations totales des autres actes, qui sont aujourd'hui, dans une totale obscurité, liés à l'acte exonérant. Les exonérations seront, comme c'était l'esprit de l'ordonnance de 1967, limitées aux actes les plus coûteux ; les autres actes seront remboursés selon le droit commun.

Enfin, le forfait hospitalier n'a pas été réévalué depuis 1996, alors même que les coûts de l'hôpital ont fortement progressé. Le Gouvernement a donc décidé une hausse du forfait journalier de 10,67 euros à 13 euros. Cette hausse ne pénalisera pas les plus pauvres pris en charge par la CMU.

Par ailleurs - et, c'est étonnant, je ne l'ai pas encore entendu mentionné une seule fois - dans le même temps, nous procédons à une réduction à 9 euros pour les séjours psychiatriques afin d'éviter de pénaliser les malades qui alternent hospitalisation et intégration sociale en ville. Cette mesure est très attendue.

Avant de conclure, je souhaite évoquer un sujet qui constitue un motif d'inquiétude pour de nombreux professionnels de santé, celui de la responsabilité civile médicale.

Nous sommes en relation avec les représentants des assureurs, et je suis aujourd'hui en mesure de vous garantir que les professionnels comme les établissements seront correctement assurés l'année prochaine.

Telles sont, mesdames et messieurs les sénateurs, les principales mesures de ce projet de loi s'agissant de l'assurance maladie. Elles sont cohérentes avec le calendrier que s'est fixé le Gouvernement ainsi qu'avec ses objectifs. Elles préparent l'avenir sans en restreindre les contours. Il faut évidemment que, sur le terrain, les acteurs se saisissent des instruments qui leur sont donnés par la loi pour en faire une réalité. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Monsieur le ministre, en arrivant aux commandes, vous avez trouvé un système de santé profondément en crise, des professionnels désemparés, démotivés, des établissements de santé fragilisés, une assurance maladie privée de pilote et des déficits croissants. (M. Roland Muzeau s'exclame.)

Nous prenons toutes les mesures pour que cela aille mieux, monsieur Muzeau !

M. Gilbert Chabroux. On voit le résultat !

M. Alain Vasselle, rapporteur. A l'occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, vous vous étiez attaché, monsieur le ministre, à renouer le dialogue avec les professions de santé, de manière à contraster sensiblement avec le comportement de vos prédécesseurs et à ébaucher les pistes susceptibles d'être suivies pour réformer et pérenniser notre système de santé.

Douze mois plus tard, l'ONDAM de 2003, que vous aviez qualifié à l'époque de crédible, connaît un dépassement de 1,2 milliard d'euros - seulement, serais-je tenté de dire ! - par rapport à l'objectif initial. Ce résultat, je le dis à l'intention de nos collègues de l'opposition, en fait l'ONDAM le mieux exécuté depuis 1997.

M. Gilbert Chabroux. On est parti de 5,3 milliards d'euros et on arrive à 6,4 milliards d'euros !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous étiez au double !

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'ONDAM de 1997 fut le premier à être respecté. Ensuite, il n'a cessé de déraper avec une ampleur accrue chaque année.

L'effet positif de cette exécution, qui devrait vous valoir un satisfecit, est toutefois gâché par la dégradation des comptes du régime général dans son ensemble, et par celle de la branche maladie en particulier.

M. Gilbert Chabroux. C'est catastrophique !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Pourtant, monsieur le ministre, ce sont les mesures de maîtrise médicalisée des dépenses de santé que vous avez mises en oeuvre qui ont rendu possible cette diminution du taux d'évolution des dépenses de santé tandis que la faiblesse des recettes, qui explique largement la situation dans laquelle nous nous trouvons aujourd'hui, a creusé le déficit et n'est que le reflet d'une situation économique que l'on peut qualifier de morose.

M. Roland Muzeau. Vous n'y êtes pas pour rien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Aujourd'hui, monsieur le ministre, dans l'attente du texte portant sur la modernisation de l'assurance maladie, vous nous présentez, pour 2004, un projet de loi de financement de la sécurité sociale de stabilisation qui, par petites touches, prolonge et approfondit les mesures arrêtées l'année dernière et indique les pistes qui pourraient être suivies pour la réforme de l'assurance maladie.

Ce projet réaffirme votre choix pour un mode de régulation fondé sur la confiance partagée, la qualité des soins et l'optimisation médicalisée des dépenses. Il contient plusieurs dispositions relatives au développement de la maîtrise médicalisée des dépenses avec l'ambition de moderniser les outils mis à la disposition des professionnels et de faire évoluer les pratiques médicales.

La voie que vous avez choisie, monsieur le ministre, passe par un aménagement substantiel des dispositifs conventionnels tels qu'ils résultent de la loi du 6 mars 2002, notamment des ACBUS, les accords de bon usage des soins, des contrats de bonne pratique et des contrats de santé publique.

Pour atteindre cet objectif, le projet de loi que nous examinons aujourd'hui prévoit que l'ensemble des accords et des contrats devront avoir reçu l'aval de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES, tandis que la Caisse nationale d'assurance maladie se verrait reconnaître un pouvoir de mise en oeuvre directe des dispositifs qui pourront faire l'objet de déclinaisons et d'adaptations à l'échelon régional, vous l'avez souligné vous-même.

Sur ce sujet, mes chers collègues, je vous proposerai des amendements tendant à alléger la procédure d'approbation des dispositifs régionaux.

Parallèlement à ces mesures qui concernent les professionnels de santé, le Gouvernement propose de rationaliser un certain nombre de dépenses exécutées au détriment de l'assurance maladie.

Il s'agit d'abord d'exclure du remboursement effectué par les caisses les actes réalisés en dehors de toute justification médicale...

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Très bien ! Il le fallait.

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... ce qui ne paraît pas illégitime, comme les certificats médicaux d'aptitude sportive.

M. Gilbert Chabroux. C'est très bien pour les jeunes !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ensuite, pour tenir compte du fait que les dépenses remboursées aux patients atteints d'une affection de longue durée représentent désormais plus de la moitié des remboursements, le Gouvernement a décidé de donner une base légale au protocole de soins sur la base duquel est accordée l'exonération du ticket modérateur.

M. Guy Fischer. Cela promet !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Deux mesures sont prévues à cet effet.

La première consiste à renforcer le contrôle médical assuré par les caisses au moment de l'admission, ce qui revient à responsabiliser à la fois le médecin traitant et le patient.

La seconde tend à rendre opposables les recommandations actuellement élaborées par le Haut Comité médical de la sécurité sociale, c'est-à-dire à médicaliser la procédure en réaffirmant la nécessité de satisfaire à certains critères médicaux.

Le récent rapport, dont a parlé M. le ministre à l'instant même, de l'inspection générale des affaires sanitaires et sociales et de l'inspection générale des finances incite également à la réflexion sur les mesures nécessaires à une meilleure maîtrise médicalisée des dépenses induites par les arrêts de travail, dont la fréquence s'est traduite par une hausse de 46 % des dépenses d'indemnités journalières entre 1997 et 2002. C'est un point sur lequel il y a lieu de s'attarder pour réfléchir à des mesures susceptibles d'arrêter cette croissance exponentielle.

M. Roland Muzeau. Il faut voir les conditions de travail !

M. Paul Blanc. C'est faux !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Là encore, le principe de rationalisation des procédures et de responsabilisation des assurés sociaux pourrait être appliqué. Nous en reparlerons.

Ces mesures de médicalisation et de rationalisation ne s'arrêtent pas à la pratique des professionnels de santé, elles s'étendent également à la politique du médicament. Monsieur le ministre, vous avez à plusieurs reprises rappelé votre attachement à la promotion des molécules les plus innovantes et à une diffusion plus importante des médicaments génériques.

Votre politique du médicament s'enrichit d'un élément supplémentaire avec les mesures de rationalisation de l'acquisition, de l'usage et de la rétrocession des médicaments à l'hôpital. C'est l'un des points importants prévus par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Mais la disposition centrale de ce projet de loi, qui concentre les mesures les plus importantes pour le secteur de l'assurance maladie en 2004, est incontestablement la mise en place de la tarification à l'activité, la fameuse T2A.

Cette réforme constitue la déclinaison d'une des grandes orientations du plan Hôpital 2007. Son objectif repose sur un constat, celui de la différence de financement entre, d'une part, les établissements de soins publics et les établissements privés sans but lucratif, qui sont soumis au régime de la dotation globale, et, d'autre part, les cliniques à but lucratif, qui sont financées en proportion des actes et des journées réalisées.

Cette distinction, mes chers collègues, est porteuse d'effets pervers et rend impossible toute tentative de comparaison de l'efficacité respective des uns et des autres. Le projet de tarification à l'activité est donc, d'abord et avant tout, un projet d'unification des modes de rémunération de ces deux secteurs, un projet de convergence et un projet de coopération.

Pour entamer cette réforme, le Gouvernement a choisi de viser les établissements titulaires d'autorisation de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, car l'activité réelle y est plus facilement identifiable.

Si nous comprenons le pragmatisme du Gouvernement et son souci d'agir rapidement, nous souhaiterions cependant savoir si, à terme, il est prévu que d'autres secteurs d'activité comme les soins de suite et de réadaptation soient placés à leur tour sous un régime de tarification à l'activité.

En effet, plusieurs bénéfices sont attendus de cette nouvelle tarification : une meilleure médicalisation du financement, c'est-à-dire l'identification des dépenses, une responsabilisation accrue des acteurs les incitant à s'adapter, une égalité de traitement entre les secteurs public et privé, le développement d'outils de pilotage médicaux économiques au sein des hôpitaux publics et privés.

L'esprit de la réforme est d'établir un financement adapté en fonction des différentes missions, en distinguant, d'un côté, les missions de soins, qui seront financées directement selon leur niveau d'activité et, de l'autre, les missions d'intérêt général, qui continueront à être financées par dotation.

Mes chers collègues, la commission des affaires sociales se félicite de ce choix. Elle vous fera des propositions dont l'objet est de prévoir un rythme régulier de mise en oeuvre, de garantir les meilleures conditions possibles à l'exécution de cette réforme ambitieuse et de crédibiliser son application.

Les différents amendements qu'elle propose portent, d'abord, sur l'adaptation de la procédure budgétaire des hôpitaux parisiens pour favoriser leur basculement vers la T2A, car il serait, à notre sens, difficilement compréhensible que ces hôpitaux soient tenus à l'écart de la réforme.

Rien ne s'oppose, dans le projet de loi, à ce que ces établissements entrent dans la réforme,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... mais un problème d'harmonisation se posait en ce qui concerne la procédure budgétaire et l'assistance publique aurait pu en prendre argument pour estimer que le délai qui lui était imposé pour basculer était trop bref.

La commission proposera, ensuite, la détermination d'un objectif de mi-parcours. Il nous paraît en effet nécessaire d'assigner une obligation de mise en oeuvre à 50 % en 2008.

Au-delà de ces propositions, je souhaiterais attirer votre attention, monsieur le ministre, sur les craintes que font naître votre projet.

Certes, la lecture du dispositif, quoique aride, laisse apparaître le soin avec lequel ont été élaborés les mécanismes de la réforme. Vous y avez apporté une attention soutenue pour éviter des effets pervers majeurs.

Pourtant, les interlocuteurs que j'ai eu l'occasion de rencontrer pour préparer notre débat, s'ils ne se sont jamais opposés frontalement à la T2A, m'ont souvent fait part des effets pervers potentiels et des difficultés que pourrait rencontrer la réforme si elle ne faisait pas l'objet d'une appropriation par les personnels hospitaliers, et notamment par les professions de santé.

Ces craintes traduisent en fait le sentiment de précarité qu'éprouvent les professions de santé à l'hôpital. Peu ou prou, elles étaient déjà exprimées dans le rapport qu'Angel Piquemal vous a remis le 7 novembre 2002.

Ce rapport soulignait combien la réduction du temps de travail avait accentué « la crise du système hospitalier et de ses missions », confirmant en cela le diagnostic posé par la commission des affaires sociales lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.

Poursuivant l'analyse, M. Piquemal estimait que la réduction du temps de travail avait servi de « révélateur d'une crise du fonctionnement interne des établissements » et, de surcroît, était intervenue dans un contexte démographique défavorable. Les hôpitaux manquent de médecins, notamment dans les disciplines à gardes et astreintes - c'est le cas de la chirurgie, de l'anesthésie, de l'obstétrique et de la pédiatrie -, mais ils manquent aussi d'infirmières.

Ce constat ne peut pas être écarté si facilement, d'autant qu'une réglementation européenne vient encore de poser de nouvelles contraintes pour l'organisation du temps de travail des médecins.

Or, si la réforme a pour ambition de dynamiser l'hôpital, elle reste muette sur la situation des personnels, ce qui fait surgir de nouvelles inquiétudes.

Il vous sera sans doute possible, monsieur le ministre, de nous indiquer comment, par l'intermédiaire de la nouvelle gouvernance et par des mesures ponctuelles, vous envisagez d'apaiser les craintes des professionnels de santé exerçant à l'hôpital. Je sais que vous êtes attentif à leur situation depuis que vous êtes à la tête de ce ministère.

Pouvez-vous nous indiquer également quelles mesures seront arrêtées à l'encontre des hôpitaux qui ne seraient pas en mesure d'adapter leur activité aux nouvelles règles d'allocation des ressources et nous dire si la T2A a vocation à jouer un rôle dans la recomposition de l'offre de soins ?

Il est en effet bien évident, vous l'avez dit vous-même après l'analyse des simulations que vous avez effectuées, qu'il y aura des gagnants et des perdants. Quid des perdants ?

Enfin, pour terminer ce bref panorama des mesures consacrées à l'assurance maladie, je souhaite, mes chers collègues, attirer votre attention sur deux points.

Le premier concerne l'article 42 du projet de loi, qui prévoit que la caisse nationale d'assurance maladie participe, à concurrence de plus de 155 milions d'euros pour 2003, au fonds de concours créé par l'Etat dans le cadre du plan Biotox consacré à la lutte contre le bioterrorisme.

Je m'étonne de la confusion résultant ainsi du partage des missions de santé publique entre le budget de l'Etat et celui de la sécurité sociale. Je vous rappelle qu'une disposition du même ordre avait déjà été votée en 2001 - ce n'est donc pas une nouveauté - et que nous nous étions montrés à l'époque plus que réservés sur le mélange des genres qu'elle organisait.

Le Conseil constitutionnel, saisi à ce sujet, avait d'ailleurs jugé qu'il n'acceptait de valider cette mesure qu'en raison de son caractère « exceptionnel ».

Or cette mesure se retrouve dans le présent projet de loi. Nous pouvons légitimement considérer qu'une dépense qui se répète ne revêt plus de caractère « exceptionnel ». En conséquence, nous vous proposons de supprimer la participation de la Caisse nationale d'assurance maladie au financement du plan Biotox, en renvoyant à l'Etat le soin de financer ce dispositif. Cela va dans le sens de la clarification des flux financiers, sur laquelle je me suis exprimé à maintes reprises.

Cette mesure conservatoire n'a d'autre justification que de surseoir à l'ajout de nouvelles missions de santé publique - et même, en l'occurrence, de sécurité sanitaire - à la charge de la Caisse nationale d'assurance maladie jusqu'à ce que le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie se soit prononcé sur une juste répartition des charges. A un moment donné, il faudra bien définir le périmètre de la santé publique, celui des dépenses qui doivent rester à la charge de la solidarité nationale ou d'un certain nombre de fonds créés spécifiquement à cet effet et celui des dépenses qui sont du ressort de l'assurance.

Par ailleurs, et dans le même esprit, je considère que le partage des rôles entre la couverture maladie de base et la couverture complémentaire constitue également l'un des points centraux du travail de réflexion entamé par le Haut Conseil. C'est la réforme de l'assurance maladie qui devra elle-même mettre au point le dispositif général de réforme de la couverture maladie universelle. Au nom de ce principe, la commission proposera de supprimer la disposition prévoyant de modifier les règles de remboursements des dépenses qu'occasionne, à la Caisse nationale d'assurance maladie, la prise en charge des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, soit 140 millions d'euros. En fait, on fait supporter au régime obligatoire une dépense qui devrait être à la charge du régime complémentaire. Il y a là un mélange des genres qui ne m'apparaît pas souhaitable et qui pourrait faire l'objet de contestations.

Tels sont, mes chers collègues, les éléments sur lesquels je souhaitais attirer votre attention, avant que nous n'ayons l'occasion d'aborder plus au fond ces questions lors de l'examen des articles.

Le débat que nous avons eu hier sur les tabacs, celui auquel je vous invite sur le plan Biotox et la CMUC illustrent parfaitement le besoin qui se fait sentir d'une loi organique clarifiant les relations entre, d'une part, les dépenses et les recettes qui sont liées à la loi de financement de la sécurité sociale et, d'autre part, celles qui doivent être rattachées à la loi de finances, comme M. le président de la commission l'a fait remarquer avec une grande pertinence. (Applaudissements sur les travées de l'UMP, de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, il faut bien rappeler, en commençant ce débat sur l'assurance maladie, que la dérive que connaît la dépense interdit à l'évidence tout retour spontané à l'équilibre.

Vous avez dit tout à l'heure, monsieur le ministre, que votre intention était de stabiliser la dépense, marquant ainsi, à la fois, votre ambition et ses limites.

Lorsque l'on considère l'évolution du déficit, qui s'est élevé à 10,6 milliards d'euros en 2002 et qui atteindra tendanciellement, si rien n'est fait, plus de 14 milliards d'euros en 2004, on se dit qu'il est impossible de continuer ainsi.

Je crois que tous les Français, du moins les Français de bon sens, le reconnaissent.

Je me réjouis donc, monsieur le ministre, au nom de la commission des finances, des efforts qui sont faits, à travers ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour tendre vers cette difficile stabilisation des dépenses.

On sait que les dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM ont augmenté d'année en année de manière tout à fait considérable, en prévision, mais encore plus en réalisation.

Par conséquent, l'intervention du pouvoir politique est absolument nécessaire si l'on veut sauver l'assurance maladie.

Après l'intervention d'Alain Vasselle, qui a balayé l'ensemble des mesures envisagées pour l'assurance maladie, je me bornerai à vous poser quelques questions, monsieur le ministre. Ces questions n'auront d'autre but que de vous permettre de préciser un certain nombre de points ; pour ce qui me concerne, j'ai besoin de quelques éclaircissements.

J'en reviens à l'ONDAM, dont je parlais à l'instant. Le Gouvernement en a fixé la progression à 4 % par rapport à 2003. Vous avez fait savoir à l'Assemblée nationale que cette progression se décomposait ainsi : 3,15 % pour les soins de ville et 4,45 % pour les établissements de santé. Ces prévisions paraissent raisonnables.

Je souhaiterais toutefois connaître la progression de l'objectif de dépense des établissements médico-sociaux pour personnes âgées. Cette progression, si ma mémoire est bonne, a été de 10,3 % en 2003, ce qui était significatif.

Comment voyez-vous la situation cette année, monsieur le ministre ? Je sais bien qu'il y a un partage des responsabilités, mais vous, vous avez la responsabilité de l'ensemble du dossier des dépenses d'assurance maladie et je pense que vous pourrez me répondre.

Ce point est important, car les responsables d'établissement et les personnels de ces établissements se posent des questions. Je vous remercie par avance des informations que vous me donnerez sur ce point.

Vous avez longuement insisté, comme notre rapporteur Alain Vasselle, sur la tarification à l'activité. Cela me dispensera de longs développements. Je dirai simplement que je suis, comme le rapporteur de la commission des affaires sociales, favorable à ce que le cheminement vers cette tarification soit jalonné, et qu'en particulier soit fixée une étape à mi-parcours. Je crains sinon, compte tenu de la difficulté, que l'on ne traîne un peu et qu'au terme de l'année prévue on ne soit obligé de constater qu'on n'a pas suffisamment avancé.

Sur cette tarification à l'activité, je tiens à dire, après Alain Vasselle, que les professionnels de santé que j'ai reçus, certains d'entre eux du moins, après avoir exprimé leur adhésion au système, ont manifesté quelques craintes, voire quelques réserves.

Il ne faut peut-être pas exagérer la difficulté, car nous ne sommes pas les premiers à passer à la tarification à l'activité. Elle est déjà appliquée dans un bon nombre de pays européens. Je ne vois donc pas pourquoi nous n'y arriverions pas en France.

Cette tarification permettra de rationaliser les dotations, de comparer l'activité des établissements privés et des établissements publics et même des établissements entre eux. C'est une mesure moderne, qui favorisera une véritable mobilisation de tous les professionnels engagés dans la vie des établissements.

Monsieur le ministre, j'aimerais aussi vous interroger au sujet de votre politique du médicament, non pas pour la critiquer, puisque à l'instar de M. le rapporteur de la commission des affaires sociales, j'y adhère.

On a relevé à juste titre le développement des médicaments génériques, de la prescription en dénomination commune. Dans ce domaine, vous avez montré votre volonté de manière très forte. On ne peut que s'en réjouir. Ce matin, au cours de l'une de vos interventions, vous avez signalé qu'un nombre très important de molécules allaient tomber dans le domaine public. Cela devrait permettre à la caisse d'assurance maladie de réaliser des économies supplémentaires. En tout cas, la prescription en dénomination commune devrait connaître un développement encore plus rapide.

A ce propos, je me pose plusieurs questions, monsieur le ministre.

La première concerne la mesure importante que vous prenez pour accélérer la mise sur le marché des génériques.

Je voudrais être assuré qu'elle ne nuira pas à la propriété intellectuelle et que les brevets protégeant certaines molécules garderont, même en fin de parcours, toute leur valeur. Je crains en effet que le dispositif n'affaiblisse la protection de ces brevets, ce qui, vous en conviendrez avec moi, serait fâcheux.

Ma deuxième question porte sur l'innovation.

Au cours de votre intervention, vous avez souligné qu'il fallait permettre aux patients dont l'état le justifie l'accès aux médicaments innovants. Comment comptez-vous faire pour traduire dans les faits cette excellente intention ? Cela me paraît important au regard de l'égalité entre les patients ; il convient en effet que tous les citoyens, et pas seulement ceux qui sont informés et bien entourés, puissent bénéficier des médications innovantes.

Ma troisième question est relative à la recherche dans le domaine pharmaceutique.

Puisqu'un certain nombre de molécules - et parmi les plus prescrites - vont tomber dans le domaine public, il faut absolument que les entreprises pharmaceutiques demeurent en situation de mener des recherches afin de découvrir de nouveaux protocoles de soins. Ce soutien à la recherche est absolument indispensable.

Vous me direz peut-être, monsieur le ministre, que ce n'est pas votre affaire. Eh bien, je pense que : si en tant que ministre de la santé vous ne pouvez pas ne pas vous y intéresser !

S'agissant des affections de longue durée, vous avez insisté sur les dispositifs que vous allez mettre en place pour éviter la dérive constatée durant les dernières années. L'augmentation annuelle est évaluée à 6 % en 2001 en 2002. L'importance de ce chiffre doit évidemment être mise en rapport avec la durée des soins, elle-même nécessairement très longue.

Puis-je exprimer la crainte, monsieur le ministre, que certains ne soient éloignés des soins dont ils ont besoin ? Ce n'est évidemment pas votre intention, mais il faut prendre beaucoup de précautions. Les critères que vous allez élaborer doivent être suffisamment solides et sains pour éviter cet écueil que je viens de signaler. Je suis persuadé que vous partagez ma préoccupation.

Je vous poserai, à ce stade de notre débat, une dernière question. Elle concerne la rétrocession hospitalière, qui a été dénoncée, me semble-t-il, par la Cour des comptes et qui consiste, pour les hôpitaux, à mettre hors enveloppe les ventes de médicaments à des personnes extérieures à l'établissement. On constate que la dépense correspondante croît de manière considérable depuis quelques années.

J'aimerais en savoir un peu plus, monsieur le ministre, sur le dispositif que vous envisagez de mettre en place pour éviter ces dérives.

Sauver l'assurance maladie exigera, à l'avenir, sûrement beaucoup de courage et des mesures de fond pour que soient préservés des principes auxquels nous sommes attachés.

Pour l'immédiat, cela a exigé de votre part, monsieur le ministre, des mesures ciblées tendant toutes à stabiliser la dépense. Vous comprendrez que quelques questions vous soient posées. En tout cas, vous avez la confiance de la commission des finances, et celle-ci vous soutiendra. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, si liberté, égalité, fraternité sont des mots inscrits au fronton de la République et ancrés dans le coeur de nos concitoyens, ils sont également, aujourd'hui plus encore qu'hier, au centre de notre système de santé.

La sécurité sociale est née en 1945 sur l'idée selon laquelle chaque salarié devait pouvoir compter sur la solidarité des autres en cas de problème grave. Les grands aléas de la vie que constituent la maladie ou l'accident ne devaient plus être synonymes de misère et d'exclusion sociale.

Les résultats du système mis en place ont dépassé tous les espoirs des pères fondateurs. Avec la création de la couverture maladie universelle, tous les membres de la collectivité nationale peuvent avoir aujourd'hui accès aux soins essentiels.

Le niveau de couverture pour la plupart des risques est, par ailleurs, en France, l'un des plus élevés du monde.

Notre système a su également concilier ce haut niveau de solidarité avec une très grande liberté pour chacun, celle de choisir son médecin, de vérifier un avis auprès d'un autre ou même de « s'auto-médiquer ».

Enfin, grâce à la solidité des formations initiales, à l'organisation de l'offre, à l'excellence de nos équipes de recherche - notre pays enregistre des premières mondiales dans plusieurs domaines -, la médecine française offre à tous des soins de qualité.

Ce n'est pas sans raisons que notre système de santé a été reconnu parmi les meilleurs par l'Organisation mondiale de la santé, et les Français, qui ont un attachement quasi oedipien à leur « sécu », partagent largement ce sentiment.

M. René-Pierre Signé. La « sécu », c'est Jocaste ?

M. Gilbert Barbier. Toutefois, ce succès a fini par engendrer des effets pervers qui menacent lourdement l'assurance maladie si toutes choses restent égales par ailleurs.

La première menace, c'est le déficit. De 6,4 milliards d'euros en 2002, ce qui est familièrement appelé le « trou de la sécu » devrait atteindre un montant record de 11 milliards d'euros en 2003. En l'absence de mesures correctrices, il est condamné à s'accroître encore : la commission des comptes de la sécurité sociale avance déjà un chiffre de 14,1 milliards d'euros en 2004. A ce stade, ce n'est plus un trou, c'est un gouffre abyssal qui donnerait le vertige aux plus blasés des spécialistes.

Comment expliquer cette détérioration du régime ?

Elle est, certes, d'abord conjoncturelle. Le ralentissement des hausses de salaires et l'atonie de l'emploi ont, en effet, entraîné un fléchissement des recettes.

Mais cette détérioration est aussi structurelle. Depuis 1990, la dépense courante de santé par habitant est passée de 1 578 à 2 579 euros. En 2004, elle devrait être proche de 3 000 euros, ce qui constitue un quasi-doublement en quatorze ans. Cette hausse continue, observée à des degrés divers dans l'ensemble des pays industrialisés, s'explique en grande partie par le vieillissement de la population, l'innovation technologique, le développement des maladies chroniques et l'évolution des comportements vers la sphère du bien-être.

Toutefois, au-delà de ces causes, et d'autres, exogènes - par exemple, la mise en oeuvre des 35 heures à l'hôpital -, restent les dérives d'un système qui permet de dépenser sans compter. Telle est la deuxième menace : la déresponsabilisation des uns et des autres.

Depuis des années, on dénonce ce qu'il faut bien appeler des gaspillages comme l'une des principales raisons des difficultés de la sécurité sociale. Nous sommes tous concernés, pour ne pas dire tous coupables : assurés, professionnels, gestionnaires des caisses, Etat. Nous ne nous comportons pas avec l'argent de la sécurité sociale comme avec notre propre argent.

Subissant de moins en moins de décalages de trésorerie et de formalités administratives grâce à la généralisation progressive du tiers payant, les assurés, en majorité les plus favorisés et les mieux informés, usent sans modération des bienfaits de la médecine moderne. Ils consultent indifféremment généraliste ou spécialiste, hôpital public ou privé, prennent rendez-vous autant de fois qu'ils le souhaitent, ont des comportements à risques, tels que la consommation d'alcool ou de tabac, la vitesse au volant, avec l'illusion que la médecine pourra réparer tous les dégâts.

Rémunérés à l'acte, les médecins libéraux ne peuvent bénéficier d'un droit de tirage illimité ; la sécurité sociale, remboursant consultations et ordonnances, doit pouvoir contrôler efficacement les abus de certains.

Faute d'une restructuration de la carte hospitalière conduite avec suffisamment de détermination, l'enveloppe budgétaire est éparpillée entre un trop grand nombre de services et d'établissements. La dilution des responsabilités entre l'Etat et les partenaires sociaux qui cogèrent l'assurance maladie n'arrange rien. L'absence de clarification joue un rôle clé dans l'inertie du système et son pilotage à vue. Souvent, plus que des services rendus, l'assurance maladie finance des structures dont le coût est mal évalué.

Sans s'en rendre compte, notre pays s'est habitué au « trou de la sécu ». Il s'offre sa santé à crédit. Ce n'est pas une solution. Le niveau de nos déficits sociaux n'est ni compatible avec l'équilibre de nos finances publiques ni responsable vis-à-vis des générations futures, qui paieront nos dettes.

Enfin, nous devons aussi nous préoccuper du profond malaise du « monde de la santé », malaise qui constitue, à mon sens, la troisième menace. Que constate-t-on en effet ? Que des mécanismes conventionnels grippés peinent à trouver les bons points d'équilibre entre les intérêts des professionnels et ceux des caisses ; que des établissements sont en proie à la désorganisation et au doute ; qu'il est difficile de trouver des candidats quand il faut recruter des médecins et des infirmières, alors même qu'il n'existe guère de plus beaux métiers. Trop de signes de découragement dans le monde médical et paramédical ! Il nous faut redonner aux professionnels de la santé le goût de l'avenir et le sens de la responsabilité.

Devant ces menaces, il y a urgence à réorganiser, à réformer en profondeur le système, car, lorsqu'une maison menace de s'effondrer, il ne suffit pas de ravaler la façade !

Le déficit ne peut plus être comblé par la hausse incessante des cotisations. Dans son rapport de 2003, la Cour des comptes pointe également les limites des différents outils de régulation mis en oeuvre :

« Le dispositif institutionnel et financier autour de la loi de financement de la sécurité sociale et du vote de l'ONDAM n'a pas réellement fonctionné.

« Aucun des instruments directs de régulation n'est aujourd'hui réellement opérant, ni l'action sur les prix payés par les assurés, ni la gestion du risque par les caisses, ni la modulation du remboursement des médicaments, pas plus que la politique conventionnelle avec les professions de santé.

« Les instruments d'action à moyen terme sur la structure de l'offre médicale et la rationalisation des comportements des professionnels et des patients n'ont pas été efficacement mis en oeuvre. »

Alors, que devons-nous faire ? La chasse aux gaspillages et aux abus ? C'est probablement un vaste champ d'investigations, monsieur le ministre.

La vive croissance des indemnités journalières, qui a atteint 11 % en 2002, contre 4,7 % par an pendant les années 90, suscite, par exemple, quelques interrogations. Dans un des pays occidentaux où la durée de travail est la plus faible, l'absentéisme pour maladie connaît des taux à deux chiffres qui ne sont pas justifiés par un état de santé de la population plus mauvais qu'ailleurs.

Tout le monde sait, et la CNAM au premier chef, que certains membres du corps médical, certes peu nombreux, délivrent facilement l'arrêt de travail de complaisance, que certaines entreprises utilisent le régime d'indemnités journalières pour mettre en préretraite des salariés âgés, que les salariés plus jeunes y ont parfois recours pour arrondir leurs vacances ou s'occuper d'un enfant malade.

L'assurance maladie ne peut plus, ne doit plus, cautionner tous ces dévoiements !

Des interrogations similaires se posent face à l'accroissement de la prise en charge au titre d'une affection de longue durée - 5,7 millions de personnes en bénéficient désormais, dont 900 000 nouveaux bénéficiaires en 2001 -, face à l'augmentation des prescriptions hospitalières, notamment des actes de biologie ou de transport sanitaire, dont le remboursement est imputé sur l'enveloppe des soins de ville, ou encore face au poids des médicaments dans l'ensemble des dépenses de remboursement.

Oui, il y a des gaspillages et des abus. Il faut donc les combattre et donner aux médecins les moyens d'agir, de s'autocontrôler, voire de se sanctionner.

Mais cela ne sera pas suffisant. Il faut conduire une nouvelle politique, qui continue de garantir l'égal accès de tous à des soins de qualité, mais dans de meilleures conditions d'efficience et d'optimisation des dépenses. Sinon, la tentation de la privatisation de la santé gagnera, laissant sur le chemin les citoyens les plus démunis.

Une telle politique implique d'abord d'évaluer les besoins et d'adapter l'offre de soins en fonction de ces besoins. Cela implique la mise en place des outils de régulation de la cartographie médicale.

Il convient aussi de dire clairement que la garantie d'accès offerte à tous les résidents en France ne peut couvrir tous les types de soins. L'augmentation du niveau de vie et les mutations de la santé, laquelle se confond désormais pour partie avec une notion de bien-être très éloignée des préoccupations vitales d'il y a un demi-siècle, ne le justifient plus. Il importe donc de définir avec précision et clarté quels soins relèvent de la solidarité nationale et quels sont ceux qui relèvent de choix individuels, pouvant être laissés à la charge des ménages, sans dommage pour la santé publique et la justice sociale.

Peut-être faudra-t-il s'interroger aussi sur la nécessité d'édicter des critères explicites de prise en charge. La gratuité, le tiers-payant sont inévitablement cause d'inflation de consommation.

M. René-Pierre Signé. Voilà un discours vraiment très social !

M. Gilbert Barbier. Il arrive un moment où il faut dire la vérité, mon cher collègue !

Enfin, il faut replacer la qualité au coeur de la politique de santé. Les référentiels professionnels sont en déshérence, l'obligation de formation continue des médecins n'est pas appliquée, l'accréditation des hôpitaux et l'évaluation des pratiques médicales n'ont guère progressé. Ce sont pourtant, avec la coordination des acteurs de soins, des éléments indispensables pour atteindre un objectif de qualité.

Certes, une telle évolution ne peut se faire rapidement. Monsieur le ministre, vous nous avez présenté un calendrier et des méthodes lors de l'installation du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Après une première phase de diagnostic et une seconde de concertation avec l'ensemble des partenaires sociaux et des acteurs du monde la santé, des solutions seront présentées avant l'été 2004.

Nous approuvons bien entendu cet engagement fort et nous vous faisons confiance pour que le gouvernement Raffarin ne soit pas à la santé ce que le gouvernement Jospin a été aux retraites : ayant constaté l'étendue des dégâts et la nécessité d'une réforme d'envergure, il a finalement renoncé à tout changement devant l'ampleur de la contestation. (Protestations sur les travées socialistes.)

Cependant, les citoyens, a priori réfractaires, auront besoin pour adhérer d'être convaincus que le projet qui leur est proposé est non seulement nécessaire mais aussi équitable et conforme à leur intérêt. Il faudra pour cela une pédagogie, il faudra poser le problème franchement, en avançant des arguments concrets et objectifs. Le débat sera certes difficile, mais les citoyens sont capables d'entendre un tel discours, dont ils sentent intuitivement qu'il est justifié.

Il est encore temps de sauver l'assurance maladie et donc de préserver la possibilité pour chaque Français de se bien soigner et à un coût supportable. Nous y croyons et nous ne sommes heureusement pas les seuls. Il faudra toutefois, pour y parvenir, que chacun fasse son autocritique.

Au bout de la route, en fonction de l'attitude des financeurs, des soignants et des citoyens, il y aura une solidarité refondée ou une médecine à deux vitesses. C'est donc bien, aujourd'hui, plus à un choix de société qu'à une réforme technique que nous sommes confrontés. (Applaudissements sur les travées du RDSE, ainsi que sur celles de l'UMP et de l'Union centriste.)

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SOUHAITS DE BIENVENUE

À UNE DÉLÉGATION DU SÉNAT

DE LA RÉPUBLIQUE TCHÈQUE

M. le président. Mes chers collègues, j'ai le plaisir et l'honneur de saluer la présence, dans notre tribune officielle, d'une délégation du comité sur l'économie nationale, l'agriculture et le transport auprès du Sénat du Parlement de la République tchèque, venue au Palais du Luxembourg pour une réunion de travail à l'invitation de Gérard Larcher, président de la commission des affaires économiques.

Je suis convaincu que l'entretien consacré aux questions économiques qui vient de s'achever ainsi que l'entrevue que nos collègues tchèques ont eue avec Philippe Nachbar, président du groupe d'amitié France-République tchèque, seront de nature à faciliter l'entrée effective de la République tchèque dans l'Union européenne.

Au nom du Sénat, je souhaite la bienvenue à cette délégation du Sénat de la République tchèque, dont la présence contribue à approfondir les relations entre nos deux assemblées et témoigne des liens traditionnels d'amitié qui unissent nos deux pays. (M. le ministre, Mmes et MM. les sénateurs se lèvent et applaudissent.)

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FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

POUR 2004

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, adopté par l'Assemblée nationale.

Débat sur l'assurance maladie (suite)

M. le président. Dans la suite du débat sur l'assurance maladie, la parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Monsieur le ministre, lors de la discussion du PLFSS 2003, j'attirais votre attention sur la très préoccupante situation des comptes de l'assurance maladie. Vous m'aviez à l'époque paru très peu préoccupé par nos inquiétudes et enfermé dans au moins deux certitudes : l'incompétence des équipes précédentes et votre capacité d'innovation et de dialogue pour l'avenir.

Vous nous assuriez toutefois de la tenue d'une correction budgétaire à l'automne 2003, sous la forme d'une loi de finances rectificative, souhaitée d'ailleurs par le Conseil constitutionnel. Il n'en a rien été, pour des raisons politiques nous avez-vous dit. Vous avez ainsi pris la responsabilité de laisser filer les déficits, tout en prenant soin de clamer haut et fort votre consternation face à une telle situation.

Je regrette que les faits viennent aujourd'hui confirmer nos mises en garde d'alors. L'assurance maladie est en effet au bord du gouffre, avec un déficit désormais plus insondable qu'abyssal. Le Gouvernement aura au moins eu le mérite d'innover dans un domaine, celui des déficits sans précédent ! En effet, avec une branche maladie déficitaire de 10,6 milliards d'euros, les pronostics les plus pessimistes sont largement dépassés.

Devant un tel état des lieux, l'urgence devrait être non plus à l'inertie, mais à l'action. Il en va de la protection de nos concitoyens face au risque sanitaire. Ceux-ci sont en droit d'attendre, de votre part, la formulation d'intentions claires. Je crains qu'ils ne restent sur leur faim au terme de l'examen d'un PLFSS 2004 déconnecté de la réalité et sans ambition.

Monsieur le ministre, vous contemplez passivement les dérapages financiers sans songer à en réduire les causes structurelles. Vous ne prenez pas, avec un ONDAM en hausse de 4 % seulement, la mesure des besoins du système de santé français que la surmortalité estivale nous a pourtant durement rappelée.

En effet, rien dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne permet d'espérer un quelconque redressement des comptes, et peut-être même pas la « contention » du déficit que vous espérez.

En ce qui concerne les recettes, le bilan économique du Gouvernement auquel vous appartenez est bien sombre : baisses d'impôts sans impact sur la croissance, abandon des politiques publiques de l'emploi, comptes publics exsangues, consommation en berne et investissement atone. La conséquence ne s'est pas fait attendre : 160 000 chômeurs de plus depuis votre entrée en fonction et, donc, autant de cotisations en moins pour l'assurance maladie.

Malgré les avertissements tous azimuts, vous n'aviez pourtant pas lésiné sur les prévisions optimistes, en annonçant 4 % de croissance de la masse salariale pour 2003. Or celle-ci s'élèvera à 2,3 % seulement, induisant ainsi 2,5 milliards d'euros de manque à gagner. Il semble que vous récidiviez pour 2004 en anticipant une progression de 3 % que rien ne laisse augurer, ni la hausse du chômage, ni le gel annoncé des salaires dans la fonction publique.

Ce ne sont pas les quelques recettes « de poche » que vous prévoyez, comme la hausse de la fiscalité sur le tabac ou le relèvement des taxes sur la promotion pharmaceutique, qui viendront se substituer aux pertes occasionnées par la hausse du chômage et par le freinage des cotisations en résultant. Je souhaite à ce propos attirer votre attention sur la précarité de vos prévisions en matière de recettes. Ainsi, en 2003, en raison de la hausse de la fiscalité sur le tabac, les recettes s'élèveront à 200 millions d'euros au lieu de 1 milliard d'euros, c'est-à-dire quatre fois moins que prévu.

M. René-Pierre Signé. C'est dû à la contrebande !

M. Bernard Cazeau. Les anticipations pour 2004 sont ainsi sujettes à caution.

En matière de dépenses, monsieur le ministre, l'impuissance est de nouveau la règle, d'autant plus que ce que vous appelez la « confiance » s'est mué en généralisation des corporatismes et commence, de l'avis même des professions médicales, à atteindre ses limites.

Les économies que vous envisagez de mettre en oeuvre s'apparentent davantage à d'injustes mesures de circonstance qu'à une politique pensée sur le long terme. Nous sommes bien loin de ce que vous annonciez à l'Assemblée nationale comme une « inflexion réelle de la progression des dépenses d'assurance maladie ».

L'homéopathie sera moins bien remboursée. Mais est-on assuré que ce déremboursement partiel ne produira pas une translation des prescriptions homéopathiques vers des traitements allopathiques ? L'avenir nous le dira.

Le forfait hospitalier augmentera de 20 %. J'ai entendu hier la litanie des augmentations réalisées depuis vingt ans par les différents gouvernements. Or avec cette augmentation, vous atteignez aujourd'hui un niveau de renchérissement du coût de l'hospitalisation inacceptable pour les citoyens les moins fortunés. Pensez-vous qu'une veuve d'agriculteur, qui ne touche même pas le minimum vieillesse, et donc pas de complémentaire, pourra assumer à la fois sa charge d'hospitalisation et les charges fixes de la vie courante ?

Je ne m'appesantirai pas sur les différentes exonérations dans le cadre du 100 % qui visent à permettre de récupérer quelques subsides sur les malades les plus atteints.

Dans un autre registre, les certificats d'aptitude au sport ne seront plus remboursés. Cette mesure a suscité l'incompréhension légitime des généralistes, qui voient dans cet acte un élément préventif important pour des individus n'ayant pas de contacts réguliers avec leur médecin.

Enfin, les arrêts maladie seront plus durement contrôlés. Outre que cette mesure donne à penser que vous suspectez l'existence d'un marché noir des indemnités journalières entre les médecins et leurs patients, ce qui me choque quelque peu en tant que praticien, vous commettez une erreur d'appréciation.

Les salariés âgés sont de plus en plus nombreux dans notre pays. Les générations du baby-boom s'approchent de l'âge de la retraite et subissent les séquelles de nombreuses années de travail, l'accumulation d'une pénibilité professionnelle et les conséquences sanitaires qui en résultent. C'est principalement pour cette raison, plus qu'en vertu de je ne sais quels abus, que les arrêts maladie augmentent entre cinquante-cinq et soixante ans. Vous constaterez, puisque votre gouvernement a choisi de reporter l'âge de départ à la retraite sans introduire la notion de pénibilité du travail, que les salariés exerçant des professions pénibles seront de plus en plus nombreux à se voir accorder des arrêts maladie.

Au demeurant, pour un certain nombre de ces actions, vous savez parfaitement, monsieur le ministre, que vous n'avez pas les moyens de votre ambition, et les caisses non plus.

Par ailleurs, je crains que l'ONDAM envisagé pour 2004 ne réponde pas aux besoins.

Alors même que la commission des comptes de la sécurité sociale a évalué à 5,5 % le taux d'évolution des dépenses de santé en 2004, l'ONDAM de 4 % que défend le Gouvernement semble d'ores et déjà sous-estimé. La différence, nous a dit M. le rapporteur, tient à ces 1,8 milliard d'euros d'économies induits par les dispositifs de maîtrise médicalisée. Nous savons de ceux-ci, et particulièrement des ACBUS, que leurs résultats sont hypothétiques. Une décision sage et prudente aurait donc consisté à suivre l'avis des experts. Il n'en sera rien.

Monsieur le ministre, je souhaite d'ailleurs attirer principalement votre attention sur la situation de l'hôpital public. L'ONDAM hospitalier, fixé à 4,45 %, soulève de vives inquiétudes. Sans aucune mesure nouvelle, la Fédération hospitalière de France estime à 4,5 % l'ONDAM hospitalier incompressible.

Or j'ai bien noté que vous estimez, quant à vous, pouvoir assumer avec ce niveau, non seulement les besoins actuels dits « incompressibles », mais encore le plan d'urgence et une provision pour la périnatalité et la santé mentale. Nous verrons ce qu'il en sera.

De plus, la tarification à l'activité, serpent de mer dont on parle depuis plusieurs années, devient aujourd'hui l'élément phare de ce PLFSS. Il n'est d'ailleurs pas question qu'il vienne combler les besoins immédiats de l'hôpital public puisque sa mise en place se veut très progressive.

Même si nous en discuterons au fil de l'examen des articles, je souhaite signaler dès maintenant deux précautions qui me paraissent notables.

D'une part, il s'agit de veiller à ce que l'orientation des crédits en direction des établissements les plus performants et les plus productifs ne conduise pas à priver de moyens certaines structures indispensables à une répartition équilibrée de l'accès aux soins sur le territoire national.

D'autre part, dans le même ordre d'idées, il convient d'être attentif à ce que les malades ne soient pas appréciés selon leur gain potentiel, ce qui conduirait, par exemple, à privilégier les patients à court séjour et à reléguer les autres.

Monsieur le ministre, je conclus mon propos en m'interrogeant sur vos motivations réelles quant à l'avenir de l'assurance maladie.

Nous avons l'un des meilleurs systèmes au monde en matière de protection sociale. Tout le monde en convient, tout comme l'on convient qu'il est en péril aujourd'hui, essentiellement du fait de son financement.

Nous savons que, en période de croissance, ce système fonctionne. Cela a été démontré par le gouvernement précédent, même si vous y mettez un bémol.

Nous savons aussi que, en dehors des périodes de croissance, ce système devient très vite fortement déficitaire, surtout si l'on commence à faire preuve de largesse. Vous êtes en train d'en faire la démonstration.

Nous savons enfin - et cela a été démontré par les gouvernements successifs, de droite comme de gauche, entre 1990 et 1995 - qu'il est urgent de prendre les mesures de maîtrise les plus appropriées, sauf à laisser le système voler en éclats, et ce, en dépenses comme en recettes.

Or, que faites-vous aujourd'hui devant cette énorme fuite dont vous essayez, comme vous l'avez dit, de colmater les brèches ?

A travers ce PLFSS, vous transférez les déficits collectifs vers la sphère des dépenses individuelles au mépris de toute solidarité.

Vous créez un Haut conseil qui ne vous apprendra rien de plus que vous ne saviez puisque ce sont les mêmes qui, depuis des années, discutent des mêmes problèmes, y compris des innombrables plans dont les trois derniers ont vu le jour récemment.

Voulez-vous, monsieur le ministre, sauver ce système qui a certes besoin d'être modernisé, mais qui a montré ses qualités d'efficacité sanitaire et de solidarité sociale ? Ou laissez-vous sciemment dériver les choses jusqu'à organiser le démantèlement avec, à la clef, une déréglementation tarifaire totale des soins de ville et la participation du secteur assuranciel privé et, par ailleurs, une privatisation rampante de la gestion hospitalière ?

M. René-Pierre Signé. Eh oui ! C'est ce qui va arriver !

M. Bernard Cazeau. Lorsque j'entends M. le rapporteur, Alain Vasselle, dire que « le partage des rôles entre la couverture maladie de base et complémentaire constitue l'axe des points centraux du travail de réflexion entamé pour l'avenir de l'assurance maladie », je crains que nous n'allions vers la seconde solution plutôt que vers la première, que la décision politique ne soit déjà prise et qu'elle ne se matérialise à la fin de 2004, une fois les élections passées.

Si tel est le cas, c'est inacceptable. La responsabilisation par l'argent n'aboutira qu'à accroître les inégalités devant l'accès aux soins. Or, selon nous, la santé est, non pas un produit de consommation courante, mais un droit fondamental de la personne humaine dans une société démocratique. C'est pourquoi nous nous battrons pour qu'il en soit ainsi. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. René-Pierre Signé. C'était un beau discours ! Excellent !

M. le président. La parole est à Mme Valérie Létard.

Mme Valérie Létard. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la discussion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale s'inscrit dans un contexte économique difficile, qui se traduit très directement dans le déficit record enregistré par l'assurance maladie en 2003. L'ampleur de ce déficit en 2004 - autour de 15 milliards d'euros si rien n'est fait - devrait, me semble-t-il, amener nos concitoyens à une prise de conscience semblable à celle qui a été la leur en matière de retraite.

Dans ce contexte, la mise en place du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie représente une démarche positive, dont on peut espérer qu'elle débouche sur un état des lieux aussi partagé que l'a été celui issu des travaux du conseil d'orientation des retraites, le COR, et sur une réforme de fond qui permette d'assurer la pérennité de notre système de santé. Nous soutenons, monsieur le ministre, cette démarche que vous avez engagée sous le signe de la concertation et du dialogue.

Dans l'attente de la réforme qui en découlera, le projet de loi dont nous débattons aujourd'hui est encore un texte de transition, à l'image de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

En matière d'assurance maladie, le présent projet de loi contient toutefois un dispositif important, qui prélude à la réforme plus générale annoncée pour 2004. Il s'agit de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité dans tous les établissements hospitaliers, qu'ils soient publics ou privés.

Monsieur le ministre, cette mesure que vous avez qualifiée de « révolution copernicienne » constitue, à n'en pas douter, la mesure phare de ce texte par les bouleversements qu'elle va entraîner sur le mode de fonctionnement de l'hospitalisation.

Sur le principe, on ne peut qu'être d'accord avec la volonté de clarification et de rationalisation que sous-entend cette réforme. A partir du moment où l'on encourage les coopérations et les complémentarités entre établissements publics et privés, il est en effet logique d'aboutir, pour des actes techniques bien répertoriés, à un mode de financement unique, quel que soit l'établissement.

Chacun s'accorde également à reconnaître les limites de la dotation globale pour les hôpitaux publics : ce système a figé les situations et ne prend pas suffisamment en compte l'activité médicale et le service rendu. Permettre aux hôpitaux publics de mieux répondre à la demande sur un bassin de vie devrait donc constituer une amélioration notable par rapport aux difficultés rencontrées actuellement.

Permettez-moi cependant, monsieur le ministre, de formuler trois interrogations en ce qui concerne cette réforme.

La première concerne la durée de l'expérimentation qui a abouti à une mise en oeuvre globale de la réforme. Ces expérimentations, même si elles ont concerné un panel d'établissements large et varié, ont porté sur une durée relativement brève. Vous avez indiqué que l'expérimentation proprement dite, hors simulation, avait porté sur soixante établissements et qu'il en résultait un équilibre entre gagnants et perdants, sans qu'une catégorie particulière d'établissement en sorte plus favorisée.

Mais qu'en sera-t-il sur la durée ? N'y aurait-il pas eu intérêt à élargir l'expérimentation à quelques régions, avant de faire basculer l'ensemble des établissements dans ce processus ? En effet, pour les établissements qui y gagneront en souplesse et qui obtiendront une meilleure prise en charge de leur activité, il n'y aura pas de difficulté. Mais qu'en sera-t-il des établissements qui devront, par exemple, faire face aux conséquences d'une diminution de l'offre de soins et, par conséquent, d'une réduction de leur personnel ?

Pour cette raison, je soutiendrai avec conviction la proposition de la commission des affaires sociales de créer un comité ayant pour mission d'évaluer l'application de cette réforme, et je défendrai l'amendement présenté par notre groupe pour qu'une évaluation complète du dispositif soit entreprise en 2006, avant de prolonger plus avant la réforme.

Ma deuxième question portera sur la prise en compte par cette réforme des disparités régionales. Je suis originaire d'une région dont le retard dans le domaine de la santé par rapport à la moyenne nationale - bien que la situation s'améliore, reste patent. Que ce soit en termes de mortalité, supérieure de 22,5 % à la moyenne nationale, de mortalité précoce, supérieure de près de 35 % pour les hommes, de taux de cancer comme de démographie médicale, la région Nord - Pas-de-Calais connaît encore une situation qui est loin d'être satisfaisante. En conclusion d'un rapport récent sur la mortalité par cancer entre 1980 et 1998, l'observatoire régional de santé souligne d'ailleurs que la surmortalité reste constante sur toute la période, signifiant bien que le Nord - Pas-de-Calais n'a toujours pas rattrapé l'écart qui le sépare de la moyenne nationale.

Cette situation vous permet de comprendre aisément l'importance que je peux attacher au maintien d'un mécanisme de péréquation, tel qu'il avait été instauré par le précédent gouvernement entre les dotations régionales hospitalières, de manière à tenter de corriger progressivement les inégalités dans le domaine de la santé. En fonction de critères employés pour mesurer les inégalités de ressources, des moyens supplémentaires avaient été accordés aux régions les plus en retard par rapport à la moyenne nationale, notamment le Nord - Pas-de-Calais.

Cet effort a permis d'améliorer la situation sanitaire et les équipements de la région. Toutefois, une étude comme celle que je viens de citer montre bien que cet effort mérite d'être encore poursuivi. Comment cela s'inscrira-t-il dans la réforme de la tarification que vous nous proposez aujourd'hui, monsieur le ministre ?

M. Claude Domeizel. Très bonne question ! Aurez-vous une réponse ?

Mme Valérie Létard. Telle sera donc ma deuxième interrogation.

Il est en effet question dans ce projet de loi, pour les établissements hospitaliers publics, d'un financement mixte fondé, pour une partie ; directement sur l'activité réalisée, et, pour le reste, sur des dotations annuelles. L'une de ces dotations, la dotation annuelle complémentaire, devrait permettre d'introduire une aide en fonction de critères autres que l'activité. Pour les établissements privés, il est prévu, pendant la période de transition, l'introduction de coefficients correcteurs tenant compte, notamment, de la zone géographique. Toutefois, ces dispositifs sont destinés à s'éteindre une fois la réforme définitivement entrée en vigueur.

Je souhaiterais savoir, monsieur le ministre, comment pourra être maintenu un mécanisme pour aider à la correction des inégalités en matière de santé. Cette question est en effet primordiale pour une région comme la mienne, si nous voulons, pour les années à venir, pouvoir faire face aux nombreux problèmes sanitaires hérités de notre ancienne industrialisation.

M. Claude Domeizel. Nous sommes en campagne !

Mme Valérie Létard. Je pense en particulier à toutes les personnes qui seront encore victimes de l'amiante et de toutes les autres pollutions par les métaux lourds. Je sais que vous avez mentionné, hier, à cette tribune, la possibilité introduite par le projet de loi relatif aux responsabilités locales de voir les régions contribuer au financement de la santé. Mais, là encore, pour une région telle que la nôtre, où les efforts devront être importants dans tant de domaines, il n'est pas certain que des moyens suffisants puissent être dégagés pour ce faire.

Ma troisième interrogation portera sur le financement distinct qui est introduit pour le paiement de certaines fournitures - médicaments et dispositifs médicaux implantables particulièrement onéreux - en plus des tarifs de prestation. Cette disposition est très attendue par les hôpitaux publics, qui voient ces dépenses exploser dans leur budget, en particulier en raison du coût de nouvelles molécules dans les traitements contre le cancer, et des endoprothèses coronaires médicamenteuses en cardiologie. Je souhaiterais, monsieur le ministre, être assurée que la prise en compte distincte de ces produits permettra aux établissements de disposer effectivement de moyens supplémentaires pour financer ces innovations à hauteur de leurs besoins.

Devant l'ampleur du déficit de l'assurance maladie, le projet de loi prévoit également un certain nombre de dispositions visant à limiter la dérive du déficit dans l'attente de la réforme prévue pour 2004. C'est le cas notamment de la médicalisation des critères de prise en charge des affections de longue durée. Vous avez également appelé à une meilleure maîtrise de la progression des indemnités journalières. On ne peut que s'en féliciter, car ces deux facteurs ont largement contribué au dérapage des comptes de l'assurance maladie en 2003.

En revanche, certaines mesures me paraissent de nature à dégager des économies de façon beaucoup plus incertaine. Il s'agit, en particulier, des conditions d'application de l'article 32, qui a pour objet de préciser le périmètre du panier de soins remboursés par l'assurance maladie, afin d'exclure les actes et prestations effectués en dehors de toute justification médicale. L'exemple couramment cité est le certificat médical établi pour une licence sportive, un brevet de pilote ou encore le droit de conduire au-delà d'un certain âge.

Sans vouloir nier certains abus, cette vue de tels actes comme une simple formalité me semble un peu réductrice. (M. Claude Domeizel fait un signe d'approbation.) Peut-on imaginer, dans le contexte actuel de la responsabilité médicale, un médecin signant de tels certificats sans vérifier la compétence effective de la personne à exercer telle ou telle activité ? Voudrait-on voir une personne très âgée conduire encore parce que cet examen n'a été qu'une « formalité » et se retrouver ensuite responsable d'un accident du fait d'un handicap mal identifié ? La frontière entre la prestation indûment prise en charge et la consultation nécessaire me paraît bien difficile à tracer.

De même, et bien que cela ne relève pas directement de ce projet de loi, je voudrais, moi aussi, évoquer une mesure d'économie qui a également été annoncée : il s'agit de la baisse du remboursement de l'homéopathie de 65 % à 35 %. J'en comprends bien le motif : une économie de 57 millions d'euros.

Pourtant, il y a là aussi matière à s'interroger. Alors que 40 % des Français utilisent de l'homéopathie, la part des médicaments homéopathiques ne représente que 0,8 % des médicaments remboursés par l'assurance maladie et son moindre remboursement n'apportera qu'une économie de 0,5 % des dépenses, soit une goutte d'eau dans la mer. Vaut-il mieux prescrire un tube de granules à 1,84 euro ou un médicament allopathique qui vaut en moyenne 4 fois et demie plus cher ? Pour les 25 000 médecins qui, dans leur pratique quotidienne, ont coutume de marier ces prescriptions, le message est clair : le service médical rendu de ces produits est trop faible pour justifier une prise en charge plus élevée. C'est jeter un discrédit sur ces spécialités, sans que leur évaluation scientifique ait jamais été sérieusement effectuée.

Ne serait-il pas judicieux cependant que les traitements homéopathiques qui font l'objet de protocoles d'essais cliniques - c'est le cas, par exemple, de spécialités utilisées en gynécologie obstétrique pour atténuer certains effets pathologiques de la grossesse - puissent, si leur service médical rendu est avéré, retrouver leur taux de remboursement antérieur ? L'homéopathie est également utilisée dans certains services hospitaliers en cancérologie comme une aide complémentaire pour lutter contre les effets secondaires de traitements très invasifs. Là encore, et puisque ces pratiques sont déjà anciennes, n'y aurait-il pas intérêt à reconnaître l'utilité de l'homéopathie là où son usage est largement répandu et ses résultats avérés ?

Le groupe de l'Union centriste présentera également des amendements de suppression d'une partie de l'article 35 modernisant le régime juridique des accords de bon usage des soins et des contrats de bonne pratique. Notre groupe le fera, non pas parce qu'il est opposé aux contrats de bonne pratique, mais parce qu'il lui semble que ce dispositif devrait plutôt s'inscrire dans le cadre plus global des discussions qui s'engagent avec les professionnels de santé sur l'avenir de l'assurance maladie.

A l'article 31 bis, nous proposerons également de compléter le dispositif adopté à l'Assemblée nationale, dispositif qui vise à introduire une photographie du titulaire sur la carte Vitale, en précisant que sa mise en place n'interviendra que lors de l'apparition des cartes Vitale de seconde génération. Nous présenterons cet amendement afin de tenir compte de l'objection du coût que représente cette mesure, mais son utilité contre les fraudes nous paraît devoir légitimer son maintien.

Telles sont, monsieur le ministre, les quelques réflexions que j'ai souhaité faire à l'occasion de la discussion de ce texte. Conscient des difficultés rencontrées et du chemin à parcourir pour aboutir à une réforme qui tout à la fois préserve notre système de santé, responsabilise ses acteurs et met fin à des abus de moins en moins tolérés par nos concitoyens, notre groupe votera ce projet de loi tel qu'amendé par la commission des affaires sociales. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.)

M. le président. La parole est à Mme Brigitte Luypaert.

Mme Brigitte Luypaert. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale a été annoncé comme étant un projet de transition.

En effet, il a la particularité d'intervenir entre la réforme des retraites votée cet été, et celle de l'assurance maladie annoncée pour l'année prochaine.

Comme vous nous l'avez indiqué, monsieur le ministre, il s'agit de remettre de l'ordre dans la sécurité sociale, et de préparer l'avenir, sans pour autant anticiper les résultats de la concertation déjà entamée depuis septembre.

Aujourd'hui, chacun reconnaît qu'il est indispensable de conduire aussi vite que possible une modernisation ambitieuse, déterminée et négociée de l'assurance maladie.

A l'occasion de l'adoption de ce texte en conseil des ministres, le Président de la République a rappelé les principes qui doivent guider cette réforme.

Il a souligné qu'il devait être fait appel à la « responsabilité de tous » en affirmant que « chaque Français a des droits sur la sécurité sociale mais aussi le devoir de contribuer à éviter les gaspillages et les abus ». (...) « Il n'y a pas de dynamisme possible pour la France sans la garantie d'une protection sociale efficace. »

Quel est donc véritablement l'état des lieux ?

Depuis des années, les Français ont tellement entendu évoquer la crise de notre système de protection sociale que le débat actuel ne leur semble pas plus lourd de conséquences que d'habitude.

Le régime général de la sécurité sociale traverse pourtant une période de difficile tension financière.

En 2004, les projections tendancielles, c'est-à-dire en dehors de toute action du Gouvernement, conduiraient à un déficit de 13,6 milliards d'euros, dû pour l'essentiel à la branche maladie.

Pourtant, depuis près de trente ans, l'assurance maladie a vu se multiplier les plans de sauvetage. Aucun n'a produit de résultats durables, mis à part la courageuse réforme du gouvernement d'Alain Juppé...

M. René-Pierre Signé. Les socialistes avaient équilibré les comptes !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ne vous laissez pas intimider, ma chère collègue !

Mme Brigitte Luypaert. Elle a apporté des améliorations certaines à la gestion et à l'organisation de l'assurance maladie.

On peut regretter l'attitude attentiste du précédent gouvernement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Eh oui !

M. René-Pierre Signé. C'est n'importe quoi !

Mme Brigitte Luypaert. Pendant cinq ans, celui-ci s'est félicité du retour « relatif » à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale, équilibre uniquement dû à une augmentation des recettes grâce à la reprise de la croissance économique...

M. René-Pierre Signé. Vous créez le chômage !

Mme Brigitte Luypaert. ... et non à une maîtrise des dépenses.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ils ont gâché la croissance !

Mme Brigitte Luypaert. Parallèlement, entre 1990 et 2002, la dépense courante de santé par habitant est passée de 1 578 euros à 2 579 euros. En 2004, elle devrait être proche de 3 000 euros.

Pour un pays, un haut niveau de santé est un facteur de richesse, un atout et un investissement. Il faut donc accepter d'assumer une part inéluctable d'augmentation des dépenses de santé, liée au vieillissement de nos sociétés et au progrès médical.

Pour autant, notre système de santé et d'assurance maladie, tel qu'il est organisé à l'heure actuelle, ne peut supporter une croissance des dépenses très largement supérieure à celle des richesses du pays. Notre système est bon, sans doute un des meilleurs du monde, mais il est perfectible.

Je soutiens la méthode choisie pour moderniser notre régime d'assurance maladie : celle du dialogue et de la concertation afin d'aboutir à un diagnostic partagé.

Il était en effet indispensable de créer une structure indépendante dont l'avis ne pourrait être contesté, à l'image du COR, le Conseil d'orientation des retraites, récemment mis en place.

En outre, tous sont associés et participeront au débat : partenaires sociaux, professionnels libéraux, représentants des établissements, usagers et patients, représentants des organismes complémentaires, parlementaires et représentants de l'Etat. Dans un deuxième temps, des choix devront être faits et discutés au Parlement.

Dans l'attente du débat prochain, monsieur le ministre, vous avez amorcé la réforme de notre politique de santé publique : la prévention, l'éducation à la santé, le dépistage sont les fondements nécessaires à la politique de soins et d'assurance maladie.

Dans le présent projet de loi, vous mettez en place des outils et posez les bases d'une assurance maladie rénovée. Vous prenez d'ores et déjà plusieurs mesures importantes, et instaurez une réforme structurelle très attendue : la tarification à l'activité, à l'hôpital.

Les dépenses hospitalières constituent près de 50 % des dépenses de la branche maladie. L'hôpital a été asphyxié par la mise en place des 35 heures (Exclamations sur les travées du groupe socialiste), sa modernisation est vitale et, dès à présent, elle est engagée par le biais de différentes mesures.

M. René-Pierre Signé. Ce sont les personnels qui manquent !

Mme Brigitte Luypaert. Le plan Hôpital 2007 constitue une relance sans précédent de l'investissement hospitalier. En dégageant 1 milliard d'euros dès l'année 2003, dans un programme d'investissement assorti d'un financement de 6 milliards d'euros d'ici à 2007, les établissements qui ne sont plus aux normes pourront enfin se moderniser, s'adapter aux évolutions des pratiques et des techniques médicales, ainsi qu'aux évolutions de la société.

Le passage à la tarification à l'activité, instaurée par les articles 18 à 29 du présent projet de loi, constitue une vraie révolution culturelle pour l'hôpital. Après plus de vingt ans de dotations globales, d'attribution de budgets plus ou moins automatique, sans justifications, ni adaptation aux besoins, et de sous-dotation des services parfois les plus performants, ce nouveau principe va apporter plus d'efficacité et, surtout, plus d'équité.

Cette réforme permettra une meilleure gestion, une amélioration de la maîtrise des coûts.

C'est aussi une réforme intelligente et adaptée aux réalités, puisqu'elle prévoit que les établissements continueront de recevoir, chaque année, une dotation complémentaire, à raison de leurs activités d'urgences, de permanences sociales, de formation et de recherche.

M. René-Pierre Signé. C'est très théorique !

Mme Brigitte Luypaert. Cette vérité des coûts permettra aussi de développer les coopérations sanitaires entre secteurs public et privé : la mise en commun des investissements, des technologies, des plateaux techniques et des moyens humains devra être le gage d'une meilleure utilisation des moyens de l'assurance maladie.

La tarification à l'activité peut redonner espoir à ces secteurs. Elle apporte plus d'équité et plus de reconnaissance du service rendu, en octroyant les moyens véritablement nécessaires. Les hôpitaux ont bien besoin de cette motivation !

M. René-Pierre Signé. Y avez-vous jamais mis les pieds ?

Mme Brigitte Luypaert. Monsieur le ministre, nous ne pouvons donc que soutenir cette politique, en rupture avec le passé.

Toutefois, je souhaiterais que le secteur hospitalier privé ne soit pas oublié.

En région parisienne, si presque 80 % des actes de chirurgie sont effectués dans le public, c'est bien loin d'être le cas en province. L'hospitalisation privée accueille dans ses 1 300 établissements plus de 6,5 millions de patients par an. Ce secteur assure par exemple 70 % de la chirurgie ambulatoire, 35 % de l'obstétrique et 50 % de la prise en charge des cancers.

L'hospitalisation privée a une place incontournable au sein du système de santé français et a permis, jusqu'à présent, avec l'hospitalisation publique, de garantir une liberté de choix et un égal accès de tous à des soins de qualité. Si elle revendique la mise en oeuvre d'une tarification à l'activité depuis longtemps, elle est cependant très inquiète sur les conditions de celle-ci, qui devrait aboutir à ce qu'un certain nombre d'établissements basculent du jour au lendemain dans un système dont les modalités n'ont pas été expérimentées.

En revanche, cette mise en oeuvre prévoyait que la réforme globale ne serait achevée qu'en 2014, délai un peu long qui nécessiterait d'être raccourci.

En outre, il existe un différentiel de charges sociales versées entre le secteur privé et le secteur public. Celui-ci est estimé à 7 %, selon la direction des hôpitaux, et pénalise le secteur privé, de manière importante. La réforme de la tarification devrait en tenir compte si elle veut s'inscrire en conformité avec le principe d'équité.

Il semble donc important que les acteurs du système, établissements et autorités de tutelle, prennent le temps d'évaluer l'expérimentation prévue sur un petit nombre d'établissements. Cette dernière vient juste de commencer. Nous ne doutons pas, monsieur le ministre, que vous prendrez les bonnes mesures pour l'hôpital, afin d'assurer des soins de qualité sur tout le territoire.

Parmi les autres mesures importantes présentées aujourd'hui, monsieur le ministre, figure l'amélioration des outils pour une meilleure maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Celle-ci repose sur la responsabilisation et l'implication individuelle et collective de l'ensemble des acteurs.

Dans son rapport public, la Cour des comptes vient d'ailleurs de souligner qu'il est fondamental d'« éclairer ou infléchir les comportements » des professionnels de santé et des patients, pour réguler les dépenses de santé.

Ainsi, vous vous êtes engagé, monsieur le ministre, depuis dix-huit mois, en liaison avec les professionnels de santé et les caisses d'assurance maladie, dans la voie de la médicalisation de l'ONDAM. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 poursuit cette logique, et prépare les évolutions qui seront entreprises avec le chantier de modernisation de l'assurance maladie.

Les outils mis en place sont multiples. Ils s'agit de la possibilité pour les unions régionales des caisses d'assurance-maladie de passer des conventions avec des groupements de professionnels de santé, aux termes desquelles ceux-ci s'engageraient sur des améliorations de leurs pratiques. Il s'agit aussi de la simplification des dispositifs d'incitation aux bonnes pratiques, et leur conclusion plus rapide entre les partenaires, validés par une instance scientifique.

Bien évidemment, la responsabilisation individuelle doit cesser d'être taboue.

M. René-Pierre Signé. Elle ne l'a jamais été !

Mme Brigitte Luypaert. Parlons des dispositifs précisant les règles de non-remboursement des actes, dont l'objet est extérieur au système de santé, de l'engagement d'actions permettant de mieux identifier les raisons de certaines dérives, ainsi que des moyens pour y remédier, notamment en ce qui concerne les indemnités journalières.

Rendre les assurés plus responsables suppose, d'abord, un effort d'information considérable pour induire de nouveaux comportements. Il faut apprendre à entretenir son capital santé par une meilleure hygiène de vie. Nous voyons là tout l'intérêt d'une véritable politique de santé publique conduite par le Gouvernement.

M. René-Pierre Signé. La médecine, c'est plus compliqué !

Mme Brigitte Luypaert. Mais cette politique à long terme ne peut régler les problèmes financiers urgents. Nous ne pourrons donc faire l'économie de mesures plus strictes pour limiter les abus, et concentrer nos efforts collectifs sur une meilleure prise en charge de la maladie. Cela restera à définir lors des débats sur la réforme à venir.

Dans le cadre de cette réforme, il serait souhaitable d'étudier la question de la pénurie d'installations de médecins et de candidatures à la reprise de la clientèle des médecins des zones rurales partant à la retraite.

Le déséquilibre du nombre de médecins entre les zones urbaines et les zones rurales va croissant, et, à terme, peut entraîner l'exode des familles et des activités économiques permettant le maintien de la vie en zone rurale.

En effet, l'absence de medecin entraîne l'absence ou la fermeture de la pharmacie, la non-installation ou l'éloignement d'un cabinet infirmier.

Cette pénurie de médecins en zone rurale devient très alarmante.

Je prendrai l'exemple de ma région et de mon département : en Basse-Normandie, sur 943 spécialistes, seuls 141 sont installés dans l'Orne pour environ 300 000 habitants. L'Orne est aussi l'un des départements où le nombre de généralistes est largement inférieur à la moyenne nationale ; en outre, près de 18 % d'entre eux ont plus de cinquante-cinq ans et exercent en grande majorité en cabinet particulier.

En milieu rural, le généraliste est le médecin de famille, à qui l'on s'adresse dès que l'on a un problème. C'est le cas de 95,5 % des Ornais. Ils sont prêts à parcourir, à leurs frais, environ quinze kilomètres pour venir voir leur médecin. En cas d'absence de celui-ci, ils utilisent souvent l'automédication.

Certaines communes ont tenté d'attirer les jeunes des professions médicales et paramédicales en créant ou en rénovant des locaux prêts à les recevoir. Ceux-ci restent vacants et sont une charge financière pour les communes.

Un rythme de vie décent et une pratique médicale structurée seraient de nature à inciter les médecins à venir s'installer dans nos régions. Ils s'agit non pas d'une question de revenus, mais d'une question d'image, car ceux qui ont décidé de s'installer en zone rurale ne le regrettent pas.

Bien des medecins partant à la retraite sont aujourd'hui contraints de fermer définitivement leur cabinet, après deux à troix années de recherche infructueuse d'un successeur. Ceux qui sont en activité ont une telle charge de travail qu'ils n'arrivent plus à assurer les visites à domicile, les patients doivent alors parcourir des kilomètres pour bénéficier des soins.

La situation de la démographie médicale dans l'Orne devient très alarmante. A titre d'exemple, il faut actuellement cinq mois pour obtenir un rendez-vous chez un médecin ophtalmologiste. Le même problème est également ressenti dans le milieu hospitalier. Dans certains services, un médecin assure seul les gardes durant un nombre d'heures déraisonnable. La lassitude s'installe chez ces praticiens, qui partent dans d'autres établissements, où leur vie professionnelle et privée trouve un nouvel équilibre.

Certes, une différence a toujours existé entre les zones urbaines et les zones rurales, mais le fossé se creuse de façon inquiétante, laissant apparaître une dégradation de l'égalité d'accès aux soins de qualité. Cette situation va à l'encontre de l'esprit de la décentralisation souhaitée par le Gouvernement. La décentralisation est un grand pas en avant, mais elle doit se faire dans tous les domaines.

En conséquence, pour assurer l'avenir de nos régions, ne serait-il pas souhaitable et opportun, comme dans d'autres secteurs, d'élaborer une véritable politique permettant d'atteindre un équilibre médical en zone rurale ?

En conclusion, je voudrais souligner que, si notre système d'assurance maladie va mal, le patient peut toutefois être guéri. Des réformes structurelles sont indispensables, et je vous félicite d'avoir courageusement ouvert ce chantier, monsieur le ministre. Les discussions seront certainement âpres et les décisions difficiles. Cependant, le groupe UMP ne doute pas du succès du Gouvernement. Soyez assuré de son soutien dans votre action. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, maîtrise dite « médicalisée » des dépenses de santé et effets d'annonce, tels sont les maîtres mots qui caractérisent le budget de la branche assurance maladie ! Vous réussissez avant tout le tour de force d'y effectuer 1,8 milliard d'économies à la charge des assurés sociaux. Les promesses hâtives d'après la canicule sont bien loin !

Sur ce budget, mes remarques sont identiques à celles que j'ai pu faire hier. Vous annoncez pêle-mêle des moyens : 10 milliards d'euros pour l'hôpital d'ici à 2007, 500 millions d'euros pour les urgences, 700 millions d'euros pour le plan cancer, 580 millions d'euros pour le plan en faveur de l'autonomie des personnes âgées et handicapées... Mais où comptez-vous prendre cet argent ?

La branche a vu son déficit se creuser pour atteindre 6,1 milliards d'euros en 2002. Il devrait s'élever à 10,6 milliards d'euros en 2003 et, selon notre collègue rapporteur Alain Vasselle, à 14 milliards d'euros en 2004.

Notre analyse est que l'on connaît une crise du financement de la sécurité sociale sur fond de crise économique, d'augmentation du chômage et de poursuite d'allégements des charges pour le patronat. Selon vous, il y a un excès de dépenses ; selon nous, on constate une pénurie de recettes. Là est toute la question et le motif de notre opposition.

Ce déficit traduit l'échec d'une réforme, engagée en 1994 par M. Juppé, visant à augmenter massivement les prélèvements sur les salaires, en réduisant les prestations et en diminuant les cotisations patronales, censées jouer en faveur de l'emploi...

Nous pouvons également nous inquiéter fortement de la sous-estimation volontaire de la charge des accidents du travail. Avec les maladies professionnelles, ceux-ci font l'objet de pressions importantes de la part des employeurs sur les salariés pour ne pas être déclarés. Il en résulte une charge très lourde pour l'assurance maladie et, a contrario, des économies importantes pour la branche ATMP. Or chacun sait que cela permet au patronat d'échapper à une revalorisation de ses cotisations.

Je dirai un mot sur l'ONDAM. Cet objectif national de dépenses d'assurance maladie est régulièrement dépassé depuis 1998, ce qui relève une défaillance des instruments dits de régulation.

Admettrez-vous jamais qu'il est impossible de décréter un taux directeur des dépenses publiques de santé ? Admettrez-vous que ce carcan est le véritable responsable de l'asphyxie de l'hôpital public ?

Dans le département du Rhône, par exemple, Saint-Joseph-Saint-Luc, établissement privé participant au service public hospitalier, présente un déficit de 6,7 millions d'euros sur un budget pour 2003 de 87 millions d'euros ; les hospices civils de Lyon présentent un déficit de 15 millions d'euros sur un budget de 1,2 milliard d'euros. L'an dernier, la hausse de l'ONDAM leur a tout juste suffit à financer les 35 heures, et ce n'est pas l'augmentation de 4 % de l'ONDAM annoncée pour 2004 qui leur permettra de résorber leurs déficits.

Le rapport Coulomb sur la médicalisation de l'ONDAM précise d'ailleurs : « Il s'agira de mettre au point une méthode d'approche qui permettra la quantification de l'objectif, à partir d'éléments d'ordre sanitaire ».

Pour moi, c'est très clair : vous proposez un ONDAM qui, de toute évidence, est sous-estimé alors que la commission des comptes de la sécurité sociale elle-même évaluait sa progression tendancielle à 5,5 % !

Le plan cancer, lui aussi, illustre une politique volontariste à effets d'annonce qui prévoit des mesures sans les financements, voire qui ne craint pas de les réduire. A cet égard, les décisions du Premier ministre ont accentué nos doutes.

Ce plan prévoit un renforcement de la prévention, une amélioration du dépistage, le développement de la qualité des soins, de la formation des professionnels, le renforcement de la recherche. Nous pourrions évoquer aussi la lutte contre le sida, qui est loin d'être à la hauteur des besoins.

Dans le même temps, tous les budgets pour 2004 sont revus à la baisse, notamment celui de la recherche, et les hôpitaux sont étranglés.

Je n'invente rien, mon analyse est largement partagée. Avec votre plan Hôpital 2007, vous avez même réussi à faire l'unanimité contre vous. Et ne croyez pas que les colères soient éteintes ! Toutes les organisations syndicales des personnels et les quatre syndicats de médecins viennent de signer une déclaration commune dénonçant l'absence de financement de vos mesures et le besoin criant de personnel. Ils estiment en effet qu'il manque toujours 3 000 médecins et 10 000 infirmières à l'hôpital.

Avec ce plan Hôpital 2007 pris par ordonnance, et donc dans le mépris de la représentation nationale, vous effectuez une transformation fondamentale, que conforteront les autres textes, en cours ou à venir.

Les SROS, qui mettent en oeuvre le plan Hôpital 2007, sont donc bien le reflet d'une politique axée exclusivement sur la maîtrise comptable des dépenses. Dans ces documents d'orientation, des regroupements d'établissements sont encore plus affirmés que précédemment. L'exemple de l'est lyonnais est flagrant, puisque de neuf établissements à terme on passerait à trois. A n'en pas douter, les fermetures de lits et les réductions de personnels seront autant d'objectifs à atteindre et constitueront autant de problèmes d'actualité dans les mois et les années à venir.

A notre sens, vous persévérez dans vos erreurs avec la mesure phare de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, à savoir la tarification à l'activité.

Vous créez cette tarification à l'activité sans attendre le résultat de l'expérimentation menée dans soixante établissements, de surcroît dans un système hospitalier en crise structurelle, et non pas conjoncturelle, comme le drame de la canicule pourrait le laisser penser.

Je disais l'an dernier, dans ce même débat, que les urgences étaient à bout de souffle. Croyez-moi, j'aurais grandement préféré avoir tort plutôt que de vivre ce que nous avons vécu l'été dernier.

La tarification à l'activité vise à transformer les établissements de santé en entreprises devant assurer un certain niveau de productivité, de rentabilité économique et financière ! La réforme de l'hôpital est ainsi bouclée.

Leur budget sera abondé non plus en fonction des dépenses annuelles nécessaires à la satisfaction des besoins sanitaires de la population, mais exclusivement en fonction des recettes attendues.

Nous pensons que cette tarification engendrera d'énormes disparités régionales qui s'ajouteront à celles qui sont créées par les transferts de compétences issus des lois de décentralisation. Ainsi, la recherche de rentabilité à laquelle seront contraints les hôpitaux conduira certainement à la sélection des malades selon la « rentabilité » de leur pathologie, à la mise en concurrence des établissements, à des spécialisations régionales.

En fait, nous pensons que c'est un pas de plus vers la « marchandisation » de la santé que vous poursuivez méthodiquement et qu'il s'agit véritablement d'une privatisation des établissements de soins. Il est très clair que votre politique du médicament englobe le tout.

La réduction des ressources des hôpitaux risque fort d'entraîner encore des suppressions d'emplois et de lits, alors qu'il faudrait au contraire créer et pérenniser des postes, former du personnel médical et paramédical, réformer la politique du numerus clausus.

Avec un certain cynisme, M. Bruno Gilles, rapporteur à l'Assemblée nationale, disait le 28 octobre dernier qu'en « dotant chaque mois les hôpitaux de crédits ne correspondant pas à l'activité, on a progressivement créé des rentes de situation ».

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est vrai.

M. Guy Fischer. Il ne s'agit pas de stigmatiser. Le personnel débordé, qui a fait face cet été à la canicule à la seule force de son dévouement, ne manquera pas d'apprécier cette remarque. J'ai rencontré les urgentistes, les personnels de toutes catégories : ce qu'ils ont vécu cet été et ce qu'ils vivent au quotidien est non seulement éreintant, mais aussi désespérant.

Quant aux établissements pour personnes âgées, le plan quinquennal, doté de 183 millions d'euros par an, a été remis en cause cette année. Rappelons que seulement 80 millions d'euros ont été « rendus » grâce à la mobilisation des directeurs d'établissements et des parlementaires, dont je m'honore d'avoir fait partie. Or ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne rétablit pas ces crédits. C'est à croire que la catastrophe sanitaire de cet été n'a pas existé !

Je veux encore revenir sur le fameux « panier de soins » : les propos que M. Jacques Barrot avait tenus l'an dernier en faveur d'une différenciation entre gros risques et petits risques avaient été démentis à l'époque par le Gouvernement, non pas parce que ce dernier ne les approuvait pas, mais parce que Jacques Barrot annonçait sans doute trop tôt ce que vous êtes en train de mettre en place !

A quoi pense M. le Premier ministre lorsqu'il s'interroge sur la prise en charge d'une fracture selon qu'elle est due à une chute dans la rue ou à un accident de ski ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n'est pas pareil !

M. Guy Fischer. Vous-même, qu'avez-vous en tête lorsque vous dites que la sécurité sociale a été créée pour faire face aux accidents de la vie et que le vieillissement n'en est pas un ?

Sous ces petites phrases anodines perce votre volonté de définir un « panier de soins » a minima, avec une limitation des soins pour des personnes qui ont eu le tort de pratiquer tel ou tel sport.

Ce « panier de soins », qu'est-il d'autre que la préconisation du rapport Chadelat ? Couverture de base a minima, couverture complémentaire de base par les mutuelles ou les organismes de prévoyance, couverture par les assurances privées : c'est d'une assurance maladie à trois, voire à quatre étages qu'il est question.

Je pourrais encore évoquer le « plan médicament ». Nous y reviendrons au cours du débat, mais de grandes annonces sont faites et peu de moyens sont mobilisés ; ce sont des financements fantômes.

La colère des hôpitaux n'est pas éteinte, elle gronde toujours, et soyez sûr que les assurés ont conscience, à la veille notamment de la réforme de l'assurance maladie, qu'ils paieront plus pour être moins bien soignés. Les mutuelles, mises en concurrence avec le privé, vont devoir relever leurs tarifs de 10 % par an, et les mécanismes de marché accroîtront la différence de couverture selon les revenus des familles.

J'aurais pu développer cette argumentation, mais la défense des amendements nous le permettra. Nous continuerons à dénoncer des mesures qui toutes concourent à sacrifier la santé publique sur l'autel du profit. La privatisation de la sécurité sociale est en route. J'anticipe sur un débat qui aura lieu dans un an.

Nous marquerons, par les amendements que nous avons déposés, notre opposition la plus vive à un tel projet de loi de financement de la sécurité sociale, et c'est pour cela que nous voterons contre. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. Roland Muzeau. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Avec l'autorisation des orateurs, compte tenu de la discussion déjà longue qui, hier, a largement débordé sur le champ de l'assurance maladie et étant donné que les différents sujets abordés viendront en discussion lors de l'examen des articles, si vous n'y voyez pas d'inconvénient, mesdames, messieurs les sénateurs, je préfère répondre précisément, article par article.

MM. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales, et Henri de Raincourt. Très bien !

M. le président. Nous passons à la discussion des articles relatifs à l'assurance maladie.

TITRE III

DISPOSITIONS RELATIVES

À L'ASSURANCE MALADIE

Articles additionnels avant l'article 15 A

M. le président. L'amendement n° 164, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau,Mme Beaudeau, M. Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Avant l'article 15 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après le onzième alinéa de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Lorsqu'une femme subit des examens complémentaires prescrits dans le cadre des examens de dépistage effectué au titre des programmes prioritaires de prétention prévus à l'article L. 1411-2 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Le présent amendement, auquel je souhaiterais que vous preniez la peine de véritablement réfléchir, vise à ajouter à l'article L. 332-3 du code de la sécurité sociale un cas où la participation de l'assuré peut être limitée, voire supprimée.

Nous considérons en effet qu'une femme qui subit des examens complémentaires prescrits à la suite d'un dépistage du cancer du sein doit voir ces examens pris en charge à 100 %.

Je rappelle, si besoin est, que le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent, qu'il est responsable de 40 % des décès prématurés avant soixante-cinq ans. Or nous savons tous que plus le diagnostic est précoce, plus grandes sont les chances de guérison.

C'est d'ailleurs la raison pour laquelle a été mis en place un programme national de dépistage du cancer du sein dont le Gouvernement a décidé de recentraliser le pilotage, afin d'atteindre l'objectif de généralisation à tous les départements du dépistage des femmes de cinquante à soixante-dix ans.

Nous savons également que, faute d'appareils de mammographie aux normes en nombre suffisant, les délais pour des examens complémentaires peuvent être longs et nécessiter que la femme concernée, donc en souffrance, se déplace dans un autre département.

De plus, mais surtout, ces examens ont un coût qui peut être un obstacle à leur réalisation.

Pour donner tout son sens à la politique de santé publique voulue par M. le ministre, pour lutter efficacement contre le cancer et assurer l'égalité de toutes les femmes devant la santé, je vous invite, mes chers collègues, à voter cet amendement de gratuité des examens complémentaires au dépistage du cancer du sein entrant dans le cadre du programme prioritaire. Car, bien souvent, une mammographie ne suffit pas : elle doit être complétée par une échographie, voire par une biopsie.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je parlerai sous le contrôle de M. le ministre, qui apportera ensuite les précisions nécessaires.

Mon cher collègue, il me semble que votre amendement ne se justifie plus après les initiatives qui ont été prises par le Gouvernement. Le « plan cancer » prévoit de nouvelles mesures pour organiser le dépistage, avec des consultations régulières. Les examens complémentaires devraient être pris en considération dans le cadre à la fois du « plan cancer » et du texte de loi relatif à la santé publique.

Par ailleurs, l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, l'OPEPS, qui a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale de 2003, qui est présidé par le président de la commission des affaires culturelles familiales et sociales de l'Assemblée nationale, M. Jean-Michel Dubernard, et dont le vice-président est le président de notre commission des affaires sociales, M. Nicolas About, doit très prochainement rendre un rapport d'évaluation sur les conditions du dépistage.

Toutes ces raisons justifient que l'on ne suive pas votre proposition telle qu'elle est présentée, sauf si le Gouvernement considère que celle-ci présente une utilité. En tout cas, tel n'est pas mon sentiment.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est du même avis que la commission.

Je rappelle qu'un programme national de dépistage du cancer du sein est en train de se finaliser et nous respecterons les délais, c'est-à-dire cent départements au 1er janvier 2004. Les mammographies seront alors remboursées à 100 % par l'assurance maladie. Ce programme ne concerne pas moins de 7,8 millions de femmes âgées de cinquante à soixante-quatorze ans, qui réaliseront une mammographie tous les deux ans. Par ailleurs, si d'aventure le diagnostic s'avérait cancéreux, la prise en charge de la pathologie serait naturellement de 100 %.

Par conséquent, je suis défavorable à cet amendement. On peut en comprendre la logique, mais ce ne serait ni raisonnable ni accessible aujourd'hui à notre système de santé. Cela voudrait dire que tous les bilans, a priori, devraient être pris en charge à 100 %, puisqu'ils contribuent à dépister un éventuel cancer, quelle que soit la symptomatologie présentée.

En fait, tout est clair : un dépistage de santé publique est prévu ; il est totalement pris en charge. La prise en charge de la pathologie est remboursée à 100 % et c'est bien le moins. Pour le reste, le Gouvernement n'y est pas favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 164.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 168, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Avant l'article 15 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après le titre II du livre III du code de la sécurité sociale, il est inséré un titre composé de deux articles ainsi rédigé :

« Titre...

« Assurance perte d'autonomie et dépendance.

« Art. L. ... - Toute personne assurée sociale, résidant en France ou dans un pays avec lequel existe une convention internationale de sécurité sociale, qui se trouve dans l'incapacité d'assumer les conséquences du manque ou de la perte d'autonomie liées à son état physique ou mental a droit à une évaluation, à l'aide d'une grille nationale définie par voie réglementaire, de sa situation et à la proposition d'un plan d'aide individualisé et adapté, réalisé par une équipe médico-sociale.

« Cette évaluation ouvre droit au versement d'une allocation permettant une prise en charge adaptée à ses besoins dans les conditions déterminée par décret en Conseil d'Etat. Cette allocation est à la charge des organismes de sécurité sociale. Elle est servie en nature, déduction faite d'un ticket modérateur fixé en proportion des ressources selon un barème arrêté par voie réglementaire.

« Art. L. ... - Cette prise en charge est assurée par une cotisation assurance perte d'autonomie et dépendance déterminée par décret à la charge des employeurs et des travailleurs salariés et toute personne assimilée ainsi que les titulaires des avantages retraites et des allocations et revenus de remplacement prévus aux 1° et 2° de l'article L. 241-2 du présent code.

« Cette cotisation est modulée pour chaque entreprise selon la variation de la masse salariale dans la valeur ajoutée globale. Ce ratio obtenu est affecté de coefficients fixés chaque année par décret. »

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Depuis l'instauration de la prestation spécifique dépendance, la PSD, les parlementaires communistes n'ont eu de cesse de militer en faveur d'avancées concernant la prise en charge de la perte d'autonomie, tant les inégalités entre départements étaient grandes et tant son montant était inadapté aux besoins.

Lorsque le précédent gouvernement a mis en place l'allocation personnalisée d'autonomie, l'APA, nous avons salué le pas accompli vers la création d'un véritable droit universel compensant les situations de perte d'autonomie.

Je vous rappelle toutefois que nous avions alors regretté le maintien de la barrière de l'âge - soixante ans - et appelé à ne pas attendre un bilan d'étape pour l'intégration du risque perte d'autonomie dans le champ de la protection sociale.

Je me souviens avoir été un peu seule sur ces travées à m'attacher à mettre du sens à ce que, communément, il est convenu d'appeler - improprement, d'ailleurs - un « cinquième risque ».

Je me souviens également être intervenue pour dénoncer la réduction des crédits en direction des personnes âgées maintenues à domicile, lors de votre réforme de l'APA, et pour demander le rétablissement, dans l'enveloppe de l'ONDAM, des crédits destinés à l'amélioration de la qualité des soins et à la médicalisation des établissements.

A la suite du drame sanitaire de cet été, qui n'est pas sans lien avec la situation que je viens de dénoncer, le Gouvernement a repris la main. Il s'est engagé sur un plan « vieillissement et solidarité » rebaptisé « réforme de solidarité pour les personnes dépendantes », qu'il présente, pour se refaire une virginité, comme une très grande réforme, « une pierre importante ajoutée à notre système de protection sociale ».

Il est quand même dommage que le PLFSS pour 2004 ne contienne aucune trace de ce plan.

L'ONDAM médico-social traduit imparfaitement les engagements pris, le financement des mesures nouvelles, notamment l'augmentation du taux d'encadrement.

Plus symptomatique encore de la conception assez particulière qu'ont nos collègues de droite de la solidarité nationale, cette réforme mobilisant, sur quatre ans, 9 milliards d'euros sera essentiellement financée par les salariés qui devront travailler gratuitement un jour férié.

Le MEDEF en rêvait depuis longtemps, le gouvernement Raffarin, sous couvert de journée nationale de solidarité, écorne un peu plus la durée légale du travail.

Le plan du Gouvernement a soulevé un véritable tollé chez les syndicats. Les associations, elles aussi, dans leur grande majorité, ont regretté « que de bonne intentions soient dévoyées par l'insuffisance des moyens ».

A l'instar de l'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, l'UNIOPS, notamment, nous considérons que la suppression d'un jour férié « n'est pas de nature à établir un dispositif de solidarité générale », la logique sous-tendant cette réponse étant inadaptée à la réalité et aux enjeux du vieillissement pour notre société.

La liaison récente faite entre la perte d'autonomie et le handicap est une chance historique que nous devons saisir.

Pour mettre en place un dispositif unique ayant vocation à aider les personnes dans les actes essentiels de leur vie, nous réitérons l'exigence d'une véritable prestation relevant de la sécurité sociale, financée solidairement et pérennement via une cotisation reposant sur la valeur travail et capital.

Tel est l'objet du présent amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce n'est pas la première fois que le groupe CRC revient à la charge sur ce sujet en évoquant ce que Mme Demessine a qualifié improprement - elle l'a reconnu - de « cinquième risque ».

Cette question a été tranchée par Mme Aubry elle-même quand elle était en charge de ce dossier, et ce dans l'esprit, de ce qui avait été décidé pour la prestation spécifique dépendance. Et quand l'allocation personnalisée d'autonomie a été mise en place, vous avez déjà obtenu des réponses à ces questions. Je n'ai pas le sentiment qu'aujourd'hui l'évolution aille dans le sens de ce que vous souhaitez.

Prochainement, un nouveau débat aura lieu - le Gouvernement l'a annoncé - sur l'allocation personnalisée d'autonomie et M. Hubert Falco, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, qui est en charge de ce dossier, devrait revenir devant le Parlement sur ce sujet.

Je vous demande donc de retirer votre amendement, madame Demessine. A défaut, j'émettrai un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement a le même avis que la commission.

Je voudrais toutefois saluer Mme Demessine, car nous avons partagé, en d'autres temps, des combats communs, et je respecte parfaitement ceux qu'elle mène.

Le sujet des personnes qui ont perdu toute autonomie est un sujet majeur pour notre société. Je suis convaincu que si nous devions créer de toutes pièces, aujourd'hui, la sécurité sociale, à côté de la branche maladie, de la branche famille, de la branche vieillesse, de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, il y aurait, naturellement, la branche perte d'autonomie.

Cela n'a pas été le cas en 1945, car le vieillissement et la survie des personnes handicapées n'étaient pas tels que le sujet apparaissait au même niveau que les autres. Cinquante ans après, il faut bien remarquer que la longévité accrue et la vie prolongée des personnes handicapées nous placent face à de nouveaux besoins. Ces nouveaux besoins ouvrent de nouveaux droits, lesquels nécessitent évidemment de nouveaux moyens et une nouvelle solidarité.

Fallait-il instaurer - ce que vous avez contesté, et je vous approuve - un cinquième risque ? J'estime que cette expression n'a pas de sens, car la famille, notamment, n'est pas un risque. Je préfère donc que l'on parle de branche ou de champ de protection sociale.

Fallait-il ouvrir la discussion pour une nouvelle branche de la sécurité sociale ? Deux raisons me conduisent à répondre par la négative.

D'une part, quand le gouvernement précédent a créé l'allocation personnalisée d'autonomie, il n'a pas choisi de la situer dans le cadre de la protection sociale.

D'autre part, au moment où nous sommes en train de réformer la sécurité sociale et où nous allons en proposer une nouvelle organisation, il serait bien difficile aujourd'hui de constituer un conseil d'administration à nouveau paritaire, sachant les problèmes que nous pose le paritarisme.

Comment les choses se sont-elles passées ? Elles n'ont pas été précipitées, comme certains le disent, mais je comprends que cela fasse partie du jeu politique, après l'été catastrophique que nous avons vécu. Nous avions déjà regardé de près ce que nos amis allemands avaient fait en 1994 ils avaient consacré un jour férié à la solidarité nationale, notamment pour les personnes handicapées. Nous avons repris cette idée et nous l'avons poussée un peu plus loin.

Permettez-moi de vous dire que c'est ce qui nous permet de conduire aujourd'hui ce qui est probablement la plus grande réforme de protection sociale depuis la création de la sécurité sociale, puisqu'il s'agit de mettre en place une caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Cette dernière présentera la très grande originalité de disposer de 9 millards d'euros de ressources propres. En quatre ans et demi, ce n'est pas rien ! Puisque nous examinons le projet de loi de financement de la sécurité sociale et que nous débattrons bientôt du projet de loi de finances, je vous indique que cette somme de 9 milliards d'euros correspond à la totalité de l'enveloppe allouée par an au ministère dont j'ai la charge. On ne peut pas dire que ces 9 milliards d'euros, fût-ce en quatre ans et demi, ce n'est pas grand-chose !

Par ailleurs, d'autres mesures figurent dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale avec l'ONDAM médico-social, et ce n'est pas rien non plus. Nous avons doublé la création du nombre de places en maisons d'accueil spécialisées, les MAS, et la participation pour les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes.

Et puis, n'oublions pas la troisième participation - celle qui existe déjà - pour les collectivités territoriales. Nous aurons donc une gestion décentralisée originale, assurant le respect de l'égalité des traitements sur l'ensemble du territoire.

Madame le sénateur, j'ai probablement dépassé le temps de parole qui m'était imparti, mais je voulais, une fois pour toutes, indiquer que cette réforme qui, naturellement, a suscité des réprobations syndicales et politiciennes, représente, en réalité, un appel pour de nouveaux droits à une nouvelle solidarité.

Je l'ai dit hier à la tribune, mais vous étiez absente, madame le sénateur, et c'est pourquoi je le répète aujourd'hui : la loi sur les 35 heures a apporté vingt jours de congés supplémentaires ; la générosité des Français n'irait-elle pas jusqu'à donner un jour de ces vingt jours supplémentaires ? Je ne pense pas que les Français soient nombreux à réagir comme vous le dites. Au contraire, ils sont probablement très heureux de participer à cette solidarité nationale. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 168.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 163, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau, Mme Beaudeau, M. Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Avant l'article 15 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le Gouvernement transmettra dans un délai d'un an au Parlement un rapport présentant les conclusions de l'étude épidémiologique sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS). »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Toujours dans un souci de prévention, cet amendement tend à demander au Gouvernement de transmettre au Parlement, dans le délai d'un an, un rapport présentant les conclusions de l'étude épidémiologique sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause, le THS.

Monsieur le ministre, vous n'êtes pas sans savoir que des publications récentes, américaines notamment, d'une part, montrent que, contrairement à ce qui était escompté, le THS n'apporte aucun bénéfice en termes de prévention cardio-vasculaire et, d'autre part, confirment que le THS augmente le risque de survenue de cancer du sein et de thrombose veineuse.

Dans ce contexte, les médecins gynécologues ont reçu, en janvier dernier, de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS, une note servant de mise au point sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause, les invitant « à ne pas prescrire systématiquement » et les informant que l'autorisation de mise sur le marché des spécialités concernées serait modifiée.

Concrètement, les femmes, comme les médecins, d'ailleurs, s'interrogent. Le traitement doit-il ou non être poursuivi ? Les femmes françaises ont un mode de vie, une alimentation, un environnement différents de celui des femmes américaines. Les observations faites aux Etats-Unis pourraient aussi être différentes en France, d'autant qu'a priori, même si je peux me tromper, les traitements utilisés ne sont pas identiques.

Pour répondre à ces interrogations, lever les doutes et prévenir des accidents, pourquoi ne pas faire réaliser une étude française ? Tel est l'objet de notre amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Fischer a mis l'accent, à juste titre, sur un sujet important et intéressant. Mais de là à penser qu'il nécessite un rapport, je n'en suis pas persuadé, sauf si le ministre le considérait ainsi.

En tout état de cause, nous avons créé, l'année dernière, l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé OPEPS. Laissez lui le soin de s'intéresser à cette question. Il ne manquera pas de vous informer.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. J'ai le même avis que la commission. Tout d'abord, un office parlementaire a été créé précisement pour évaluer les politiques de santé publiques, et il appartient aux honorables sénateurs de le saisir en tant que de besoin.

M. Guy Fischer. J'en fais justement partie. (Sourires.)

M. Jean-François Mattei, ministre. Ensuite, je veux rassurer M. Fischer. Nous ne nous contentons pas des expertises américaines. La France, l'Allemagne et la Belgique ont constitué un groupe ad hoc mis en place par l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments. Ce groupe s'est réuni les 26 septembre et 23 octobre dernier et il fera part de ses conclusions avant la fin de l'année 2003. Il s'agira de recommandations qui seront proposées aux praticiens et le Sénat pourra naturellement en être informé s'il le désire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 163.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 166, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Avant l'article 15 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - Les élections à la sécurité sociale sont rétablies.

« II. - En conséquence, les dispositions contraires des articles L. 211-2, L. 212-2, L. 213-2, L. 215-2 et L. 215-3 sont abrogées.

« III. - La perte de recettes est compensée par le relèvement à due concurrence des contributions sociales visées aux articles L. 136-6 et L. 136-7 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Dans un souci de démocratie, cet amendement tend à rétablir les élections à la sécurité sociale.

Je connais le sort qui lui sera reservé. Je connais aussi les objections qui lui seront opposées. Elles sont, comme cet amendement, récurrentes et reviennent lors de l'examen de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale !

Pour avoir de nombreux liens avec le milieu agricole et participer régulièrement aux réunions de la Mutualité sociale agricole, j'ai pu mesurer combien le monde agricole est attaché au maintien du principe de l'élection de ses administrateurs. Je défie d'ailleurs quiconque de remettre en question le mode d'élection des administrateurs de la Mutualité sociale agricole, mais je sais que personne ne s'y risquerait. Alors, pourquoi deux poids deux mesures ? Le principe de l'élection, fondement de la représentation démocratique, doit être appliqué également à la sécurité sociale.

On me répondra sans doute que le paritarisme suscite des difficultés, que les organisations syndicales peuvent avoir des positions divergentes et que le taux d'abstention risque d'être élevé. Est-ce une raison pour renoncer à la représentation démocratique ? On sait que le taux de participation des patrons aux élections des organismes consulaires est catastrophique. Et l'on ne supprime pas pour autant ces consultations ! En outre, rétablir les élections à la sécurité sociale responsabiliserait, sensibiliserait aux différents problèmes de l'assurance maladie.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Fischer pose ici le problème de la nouvelle gouvernance et c'est plutôt dans ce cadre-là que cette question devrait être traitée. Cela étant, monsieur Fischer, que ne l'avez-vous fait quand vous étiez une composante paraît-il influente du précédent gouvernement ?

M. Gilbert Chabroux. C'est vous, maintenant !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce n'était sans doute pas déterminant pour vous à l'époque.

M. Roland Muzeau. Nous avions réclamé ce rétablissement !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous auriez pu agir. Vous avez bien su faire plier le gouvernement Jospin sur certains dossiers, mais, sur ce sujet, vous n'êtes pas allé jusqu'au bout de la logique que vous défendez aujourd'hui.

M. Paul Blanc. Et voilà !

M. Guy Fischer. Aujourd'hui, nous sommes là !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous auriez dû démissionner !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Faites votre mea culpa, mais ce n'est pas maintenant qu'il faut nous donner des leçons sur le sujet ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis défavorable, monsieur le président.

M. Guy Fischer. Et la MSA, alors ?

M. le président. La parole est à M. André Vantomme, pour explication de vote.

M. André Vantomme. Je ne comprends pas le sort qui est réservé à cet amendement présenté par notre collègue Guy Fischer.

Vivant d'assez près les problèmes de l'hôpital, il nous arrive régulièrement de discuter avec les différentes composantes de l'ARH, dont la sécurité sociale. Mais je m'interroge sur la légitimité de sa représentation : qui parle au nom de qui ? Qui sont les représentants de la sécurité sociale ? D'où tiennent-ils leur pouvoir aujourd'hui ?

Pourquoi ne pas rendre son caractère démocratique à cet acteur éminent et incontournable du fonctionnement des agences régionales de l'hospitalisation ?

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 166.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 167, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau,Mme Beaudeau, M. Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Avant l'article 15 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le Gouvernement transmettra dans le délai d'un an au Parlement un rapport sur les modalités de prise en charge de l'examen d'ostéodensitométrie. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. J'évoquerai une maladie, l'ostéoporose, d'une totale actualité depuis l'annonce, par le Premier ministre, le 5 novembre, du plan « vieillissement et solidarité ». Je rappelle également que la journée nationale contre l'ostéoporose a eu lieu le 20 octobre dernier.

L'ostéoporose est une affection très répandue, singulièrement chez les femmes : la moitié d'entre elles en sont atteintes après soixante-quinze ans. Les fractures du col du fémur et des vertèbres en sont les conséquences les plus graves, car elles peuvent conduire à la dépendance dans un tiers des cas.

Cette maladie, malheureusement, reste largement sous-diagnostiquée. Pourtant, elle n'est pas inéluctable ; on peut la prévenir et on peut la traiter. Mais encore faut-il la dépister.

Or il existe un moyen irremplaçable de dépistage précoce : l'ostéodensitométrie. Malheureusement, cet examen n'est pas remboursé par la sécurité sociale, aussi bizarre que cela puisse paraître, car il est tout de même assez coûteux. On ne comprend donc pas pourquoi la sécurité sociale ne le rembourse pas, ce qui n'est d'ailleurs sans doute pas étranger au fait que seulement 20 % des femmes atteintes soient prises en charge.

Cet examen mériterait d'être reconnu comme un outil de diagnostic et, à ce titre, remboursé par la sécurité sociale. S'il devenait accessible à toutes les femmes ménopausées, cet examen permettrait un diagnostic précoce de l'affection.

Je vous demande donc, monsieur le ministre, quels sont les projets du Gouvernement dans ce domaine. Rassurez-vous, si mon amendement vous invite à déposer un rapport supplémentaire, je me contenterai d'un engagement du Gouvernement concernant le remboursement de cet examen.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet le même avis défavorable que sur l'amendement n° 163. Mais, M. Autain étant prêt à se contenter de la réponse du ministre, il pourra retirer son amendement après avoir obtenu satisfaction sur ce point ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement s'étonne de la question de M. Autain, car, si ce dernier avait lu le projet de loi de financement de la sécurité sociale dans son intégralité, il aurait constaté que son article 34 rend désormais possible la prise en charge de ce qui a trait à l'ostéodensitométrie, en fonction des situations pathologiques ou des traitements pouvant induire une ostéosporose.

Je vous rejoins sur un point : c'est un problème majeur de santé publique, et il vaut mieux prévenir une ostéosporose que d'attendre la fracture du col du fémur pour la traiter ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 167 est-il maintenu ?

M. François Autain. Non, monsieur le président. Je le retire.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 167 est retiré.

Article 15 A

Le Gouvernement transmet au Parlement, avant le 1er septembre 2004, un rapport sur les prestations indûment versées au titre de l'assurance maladie.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 17 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 46 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 121 est présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 169 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 17.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet article résulte d'une initiative de nos collègues de l'Assemblée nationale. Si je partage avec eux le souci d'une information aussi complète que possible du Parlement, j'estime qu'ils ont omis les modalités d'information existant à l'heure actuelle et qui devraient donner satisfaction à tous.

L'information du Parlement est dispensée, d'une part, par la commission des comptes de la sécurité sociale et, d'autre part, par la Cour des comptes, au travers du rapport annuel qu'elle consacre à la sécurité sociale. Un certain nombre d'informations complémentaires figurent, en outre, dans les annexes de la loi de financement de la sécurité sociale que nous discutons, pour ne citer que les principales sources d'information.

En revanche, la commission des affaires sociales ne partage pas l'idée selon laquelle il faut multiplier les rapports pour améliorer l'information. D'ailleurs, l'accumulation des rapports et des documents qui nous sont transmis sans que nous ayons le temps d'en prendre connaissance prouve que, souvent, trop d'information tue l'information.

Pour ce qui est des finances sociales, un certain nombre d'acteurs sont déjà chargés d'une mission d'information et d'expertise. Il leur appartient de la poursuivre et de signaler les anomalies et les fraudes qu'ils constatent. L'utilisation des supports existants permettra au contraire de valoriser encore les renseignements disponibles et d'éviter une trop grande dispersion des sources d'information.

Par ailleurs, je rappelle que les différentes commissions parlementaires compétentes peuvent toujours recourir, en tant que de besoin, aux services de la Cour des comptes, ce dont nous ne nous sommes pas privés. C'est ainsi que nous avons fait connaître au premier président de la Cour notre souhait d'approfondir nos investigations concernant la branche accidents du travail et maladies professionnelles ; notre collègue André Lardeux en parlera sans doute demain.

Telles sont les raisons pour lesquelles, mes chers collègues, la commission des affaires sociales propose la suppression de l'article 15 A, introduit par l'Assemblée nationale

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 46.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. S'agissant d'un amendement identique au précédent, les propos de M. le rapporteur me dispensent d'un long développement.

Toutefois, j'ajouterai que l'on se méprend si l'on pense que c'est en multipliant les rapports, les comités, les commissions consultatives, que l'on améliorera le fonctionnement de l'Etat. Au contraire, on alourdit le système sans en augmenter l'efficacité. Utilisons plutôt ce qui existe.

M. le rapporteur a cité la commission des comptes de la sécurité sociale et la Cour des comptes ; il aurait pu citer l'IGAS, l'inspection générale des affaires sociales ! Au ministre de lui demander un rapport qu'il communiquera ensuite au Parlement !

Nous disposons de suffisamment de possibilités d'information pour que l'on n'en rajoute pas. Allégeons, allégeons, simplifions !

M. Gérard Bailly. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 121.

M. Bernard Cazeau. Ce qui nous gêne particulièrement dans cet article, c'est qu'il laisse planer une suspicion d'abus. Or la sécurité sociale dispose de différents outils de contrôle, notamment le contrôle médical et les médecins-conseils, même si, monsieur le ministre, je vous signale qu'ils sont en nombre insuffisant, semble-t-il, d'après ce que dit la CNAM, puisque seuls 700 à 800 des 2 200 médecins-conseils sont effectifs, les autres se consacrant à des tâches administratives. Je pense que c'est plutôt dans ce domaine, monsieur le ministre, qu'il faudrait agir, au lieu de rédiger des articles de ce genre.

Pour toutes ces raisons, nous nous joignons à nos collègues pour demander la suppression de l'article 15 A.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 169.

M. Guy Fischer. Cet amendement de suppression est motivé par notre souci d'éviter toute stigmatisation, toute culpabilisation des personnes en arrêt maladie ou en affection de longue durée. M. Cazeau a parlé de suspicion d'abus. M. le rapporteur m'a fait un procès d'intention, hier soir, lors de la réunion de la commission, et je sais ce qu'il en coûte d'être suspecté.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Oh !

M. le président. Ce n'est pas possible ! (Sourires.)

M. Guy Fischer. Si, cela m'a marqué.

M. Gilbert Chabroux. Vous êtes stigmatisé !

M. Guy Fischer. Certains quotidiens régionaux ont d'ailleurs consacré leur une à une hausse de plus de 46 % des indemnités journalières constatées ces dernières années. C'est une réalité, mais que cache-t-elle ? N'est-ce pas la conséquence de la volonté des entreprises et du patronat de se séparer, de manière indirecte, de certains salariés quitte à contrarier les ambitions affichées par le Gouvernement ? Je pense notamment ici au travail des seniors. L'un de nos collègues parlait hier avec humour des « emplois vieux », mais c'est une réalité. Or la plupart des travailleurs la vivent malheureusement à leur corps défendant. Je ne dis pas qu'il n'y a pas parfois quelques abus. Il faut être objectif, mais, je le répète, ne jetons pas la suspicion, ne stigmatisons pas, ne culpabilisons pas. (Très bien ! sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission et est favorable à ces quatre amendements identiques de suppression.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 17, 46, 121 et 169.

(Les amendements sont adoptés à l'unanimité.)

M. le président. En conséquence, l'article 15 A est supprimé.

Article additionnel avant l'article 15

M. le président. L'amendement n° 119, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion,MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Avant l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le forfait journalier hospitalier est fixé à 10,67 euros à l'exception du forfait pour les séjours psychiatriques, qui est fixé à 9 euros. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement vise à maintenir le forfait hospitalier à son niveau actuel.

J'ai entendu, monsieur le ministre, ce que vous avez dit sur l'évolution de ce forfait au fil du temps, depuis sa création. Mais nous arrivons à un niveau tel aujourd'hui que, pour ceux qui n'ont pratiquement pas de couverture complémentaire, la charge est insupportable - je parle évidemment des moins fortunés, qui ne peuvent à la fois assumer les frais d'hospitalisation d'une douzaine de jours, par exemple, ce qui est classique, et les charges fixes du ménage.

Quant à ceux qui ont une couverture complémentaire, il est clair qu'ils verront leurs cotisations augmenter en conséquence, car les mutuelles ne resteront pas sans réagir. Par conséquent, dans les deux cas, ce n'est pas une bonne chose, d'autant que bien d'autres mesures contribuent, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, à aggraver la situation des malades.

En revanche, monsieur le ministre, nous partageons votre volonté d'adapter les règles du forfait hospitalier en faveur des personnes atteintes de maladies psychiatriques. Il est en effet nécessaire de faciliter l'accès aux soins à ces personnes.

Vous le voyez, monsieur le ministre, quand les propositions du Gouvernement vont dans le bon sens, nous savons aussi le reconnaître.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Cazeau conforte le forfait hospitalier en demandant qu'il soit aménagé. Or il me semble avoir lu un peu plus loin que le même auteur propose la suppression du forfait hospitalier ! (M. Bernard Cazeau fait un signe de dénégation.) Je ne sais pas exactement quelle est la stratégie suivie par le groupe socialiste en la circonstance, mais j'imagine qu'il s'expliquera le moment venu.

M. Roland Muzeau. Je pense que vous faites erreur sur la personne, monsieur le rapporteur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En outre, M. Cazeau est un homme suffisamment averti sur le sujet pour ne pas ignorer que la disposition qu'il propose serait d'ordre réglementaire. Je vais donc laisser le soin à Jean-François Mattei de vous répondre, monsieur Cazeau, mais, pour ce qui est de la commission des affaires sociales, compte tenu du caractère réglementaire de l'amendement, elle n'a pu qu'émettre un avis défavorable.

M. Roland Muzeau. Monsieur le rapporteur, nous n'avons pas encore constitué un groupe « CRCS » : c'est nous qui avons proposé la suppression du forfait hospitalier, pas le groupe socialiste ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Excusez-moi, monsieur Cazeau ! Il s'agissait donc d'un amendement du groupe CRC !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est pareil !

M. le président. Si vous cherchez à séparer le bon grain de l'ivraie, nous en avons pour des heures, mon cher collègue ! (Nouveaux sourires.)

Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable. M. Cazeau ne m'en voudra pas de ne pas développer plus avant, mais je crois m'être expliqué suffisamment longuement hier. J'ai rendu à César ce qui était à César, c'est-à-dire le forfait hospitalier à la gauche !

M. Paul Blanc. Bravo !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 119.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 15

I. - L'article L. 5121-10 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-10. - Pour une spécialité générique définie au 5° de l'article L. 5121-1, l'autorisation de mise sur le marché peut être délivrée avant l'expiration des droits de propriété intellectuelle qui s'attachent à la spécialité de référence concernée.

« Lorsque l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a délivré une autorisation de mise sur le marché d'une spécialité générique, elle en informe le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché de la spécialité de référence.

« Le directeur général de l'agence procède à l'inscription de la spécialité générique dans le répertoire des groupes génériques au terme d'un délai de soixante jours, après avoir informé de la délivrance de l'autorisation de mise sur le marché de celle-ci le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché de la spécialité de référence. Toutefois, la commercialisation de cette spécialité générique ne peut intervenir qu'après l'expiration des droits de propriété intellectuelle, sauf accord du titulaire de ces droits. »

II. - Le 1° de l'article L. 5121-20 du même code est ainsi rédigé :

« 1° Les critères scientifiques justifiant le cas échéant l'exonération des études de biodisponibilité des spécialités génériques définies au 5° de l'article L. 5121-1, les modalités de création de groupes génériques en l'absence de spécialité de référence, ces groupes étant définis au 5° de l'article L. 5121-1, et la procédure d'inscription au répertoire des groupes génériques mentionnés à l'article L. 5121-10 ; ».

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1 rectifié, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 5121-10 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Aux seules fins d'en garantir la publicité, le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé tient disponible au public la liste des titres de propriété intellectuelle attachés à une spécialité de référence si le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché de cette spécialité la lui a communiquée à cet effet. Le laboratoire est seul responsable de l'exactitude des informations fournies. Les conditions de rémunération du service rendu par l'agence sont fixées par une décision de son conseil d'administration. »

L'amendement n° 47, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 5121-10 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les groupes génériques dans lesquels seule la spécialité de référence est commercialisée, le directeur général de l'agence tient disponible, sous la seule responsabilité de leur titulaire, la liste des titres de propriété intellectuelle de cette spécialité ainsi que leurs dates d'échéance. »

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour défendre l'amendement n° 1 rectifié.

M. Dominique Leclerc. Cet amendement vise à ce que soient précisés les titres de propriété intellectuelle attachés aux produits princeps, dans la perspective de leur possible évolution en génériques.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 47.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Cet amendement ressemble comme un frère jumeau à l'amendement n° 1 rectifié, au moins par son objet.

J'ai évoqué ce point tout à l'heure, monsieur le ministre : vous avez raison de vouloir accélérer la mise sur le marché des génériques. C'est normal, c'est nécessaire, et cela correspond à votre politique. Mais il nous faut prendre garde à protéger la propriété intellectuelle.

Je mets tout de suite à l'aise la Haute Assemblée : l'amendement de M. Leclerc me paraît un peu plus élaboré. Peut-être l'a-t-il rédigé avec la participation de compétences tout à fait éminentes ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il est naturellement compétent !

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. C'est donc très volontiers que je me rallie à son texte, l'essentiel étant le résultat obtenu.

Je retire donc mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 47 est retiré.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 1 rectifié ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je ne vais pas faire durer le suspense sur le sort que nous réservons à cet amendement : c'est un avis favorable que la commission des affaires sociales m'a chargé d'émettre.

La commission a longuement discuté de cet amendement. Sa rédaction première n'étant pas tout à fait satisfaisante, ensemble, nous avons fait évoluer le texte, qui désormais - je l'espère - ne devrait pas soulever de difficulté de la part du Gouvernement. Un consensus général devrait donc se dégager.

Cette nouvelle rédaction est de nature à répondre, notamment, aux interrogations qui étaient les miennes après les auditions auxquelles j'avais procédé en ma qualité de rapporteur.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 2, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

« Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées et le ministre délégué à la recherche et aux nouvelles technologies apportent leur concours au rapport déposé le 15 septembre 2004 par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques relatif à la mise en oeuvre du présent article au regard de la propriété intellectuelle. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Vous allez croire que la partie entre M. Gouteyron et moi-même est bien organisée !

M. le président. Cela ne nous choquerait pas ! (Sourires.)

M. Dominique Leclerc. En effet, je vais me référer aux propos qu'il a tenus pendant la discussion de l'article 15 A : demander à l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques un rapport supplémentaire, c'est vrai, serait contraire à la logique de simplicité et, surtout, d'efficacité dans laquelle nous devons rester, et la réflexion sur le médicament que la commission a menée hier soir m'a convaincu que ce serait superflu.

Je retire donc mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 2 est retiré.

Je mets aux voix l'article 15, modifié.

(L'article 15 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 15

M. le président. L'amendement n° 120, présentépar MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion,MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz,San Vincente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après l'article L. 5111-2 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... . - Toute prescription de médicaments à usage humain doit être libellée en dénomination commune suivie, le cas échéant, d'une marque ou du nom du fabricant.

« Un décret fixe les modalités d'application du présent article. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Il s'agit de promouvoir les prescriptions en dénomination commune internationale, la DCI, qui permettraient de favoriser la montée en puissance des médications génériques. Je sais bien que quelques progrès ont été réalisés en ce domaine, mais je les crois insuffisants.

Face au déficit de l'assurance maladie, qui s'élève à un peu plus de 10 milliards d'euros, nous ne pouvons faire l'économie de mesures de maîtrise médicalisée qui, cette fois, ont une autre cible et s'adressent essentiellement aux prescripteurs.

Même si cette disposition est déjà prévue dans un amendement à la convention signée avec les médecins conventionnés, je crois bon de la réitérer dans la loi.

En outre, au-delà d'un aspect d'efficience et de rentabilité coût-avantage pour notre système de prescription, la prescription en DCI répond à une préoccupation de qualité en permettant, comme le disait notre collègue Le Guen à l'Assemblée nationale, d'« alléger la pression qui pèse sur le stylo » des prescripteurs.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Des mesures en ce sens avaient été prises dans le PLFSS pour 2003. Par ailleurs, le Gouvernement a souhaité privilégier le dialogue social et les accords conventionnels pour ce type de dispositifs.

Dans la mesure où les professionnels de santé jouent le jeu et pratiquent la prescription en dénomination commune, il ne me paraît pas souhaitable de l'imposer. Pour l'heure, le dispositif conventionnel donne totale satisfaction, sauf à apprendre de M. le ministre des informations qui nous contraindraient à aller plus loin.

Mais tel n'est pas mon sentiment. Aussi la commission émet-elle un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement est inutile, puisque l'avenant du 14 juin 2002 à la convention nationale des médecins signée entre les organismes d'assurance maladie et les médecins généralistes prévoit déjà que les médecins conventionnés doivent rédiger leurs prescriptions en dénomination commune ou en génériques. Une telle obligation me semble relever précisément du domaine conventionnel.

J'élargirai mon propos pour vous mettre en garde, mesdames, messieurs les sénateurs, contre la tentation qui naît au cours du processus législatif de transformer la loi en précis thérapeutique décrivant la conduite à tenir face à telle ou telle pathologie. Je persiste à croire que tel n'est pas notre travail : il nous revient de fixer dans la loi un certain nombre de principes et de renvoyer à des textes d'application le soin de détailler ce que doivent être les conduites médicales et les conduites thérapeutiques.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 120.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 171, présenté par M. Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« La dénomination commune internationale (DCI) des substances actives, quel qu'en soit le nombre, est obligatoirement mentionnée sur le conditionnement des médicaments et dans tous les documents et bases de données rendus accessibles. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement est dans le droit-fil de l'amendement qu'a présenté à l'instant mon collègue Bernard Cazeau, au nom des membres du groupe socialiste. Il vient d'ailleurs d'être rejeté, ce qui laisse peu de chances au mien d'être accepté ! Mais je vais essayer.

Vous l'avez souligné, monsieur le ministre : à l'isssue des négociations conventionnelles de juin 2002, les généralistes s'étaient engagés à rédiger en DCI au moins 25 % des lignes de prescription de médicaments, de manière à faciliter la délivrance par les pharmaciens des produits les moins chers.

Aucun bilan, je crois, n'a été établi à ce jour, mais tout laisse présager qu'il ne serait pas bon, car des statistiques régionales donnent à penser que seulement 5 % à 7 % des prescriptions sont effectuées en DCI.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La DCI n'est pas facile à utiliser !

M. François Autain. Il faut reconnaître que la barre avait peut-être été placée trop haut. En effet, il faudra beaucoup de temps avant qu'une telle prescription ne devienne réalité, car elle suppose des changements dans le comportement, les connaissances et les habitudes des médecins.

M. Jean-François Mattei, ministre. Sans parler des enseignants et des visiteurs médicaux !

M. François Autain. C'est donc dans ce contexte qu'il faut replacer mon amendement. Si figurait sur le conditionnement de tous les médicaments, en particulier sur celui des médicaments génériquables, le nom de la ou des molécules qui en constituent la spécialité, les médecins et les pharmaciens auraient sans doute moins de difficultés à mettre en oeuvre ce type de prescriptions et les patients à l'accepter. La DCI des médicaments est en effet un langage commun, international et intelligible par tous les professionnels de santé, qui permet d'identifier la ou les molécules qui se cachent sous les noms de fantaisie des multiples spécialités médicales. A titre d'exemple, on pourrait citer le paracétamol - ce mot est une dénomination commune -, qui est vendu en France sous dix-neuf appellations différentes et sous des dizaines de noms dans d'autres pays.

L'adoption de l'amendement n° 171 aurait le mérite d'homogénéiser et de simplifier la façon dont les médicaments sont dénommés. Elle permettrait en outre de donner un nouvel essor aux médicaments génériques.

Je suis bien conscient de la difficulté de mettre en oeuvre une telle mesure, mais l'expérience mérite d'autant plus d'être tentée que, me semble-t-il, une démarche en ce sens est actuellement proposée à l'échelon européen.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends le souci qu'exprime notre collègue par cet amendement, et je n'ai pas d'objection de fond à lui opposer. Toutefois, il semblerait, selon les informations qui m'ont été communiquées, que cet amendement soit déjà satisfait par la réglementation en vigueur.

Cela étant, M. le ministre, qui veille à l'application de toutes les dispositions, réglementaires ou législatives, va pouvoir nous apporter des précisions supplémentaires.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. L'amendement de M. Autain a un objet un peu différent de celui de l'amendement n° 120.

Comme M. Autain, j'estime que la prescription en DCI est évidemment l'idéal et que nous y viendrons peu à peu, c'est-à-dire lorsque les enseignants en médecine l'auront enseignée à leurs étudiants. Vous comprenez bien que quelques générations de médecins vont devoir se succéder avant que l'habitude soit prise !

Vous avez cité tout à l'heure un exemple tout à fait significatif : nul n'ignore ce qu'est le paracétamol, au point que cette appellation est pratiquement devenue un nom commun. En revanche - puisque vous êtes également médecin, permettez-moi de vous le dire ! -, il est plus facile de mémoriser « Bactrim » que « triméthoprime/sulfaméthoxazole » ! (Sourires.) Et même si vous vous souvenez du nom, vous ne savez pas forcément comment l'écrire le moment venu !

Je ne suis donc pas certain que votre souhait d'exiger la prescription en DCI soit transposable dans la réalité, ce qui ne veut pas dire qu'il ne faille pas envisager d'exiger le caractère substituable par le pharmacien.

J'en viens à votre amendement proprement dit : sauf à vouloir faire passer dans le corpus législatif une disposition qui existe déjà dans le corpus réglementaire, il n'est pas utile de l'adopter.

En effet, dans la partie réglementaire du code de la santé publique est déjà rendue obligatoire la mention de la DCI à la suite du nom de marque quand le médicament ne contient qu'un principe actif. La composition qualitative et quantitative du médicament doit également être portée sur le conditionnement, chaque principe actif devant être désigné par sa dénomination commune. Est également prévu, aux termes de l'article R. 5047, que toute publicité pour un médicament doit mentionner la DCI de son ou de ses principes actifs.

Enfin, les bases de données mentionnent toujours cette information à caractère scientifique. Ce que vous souhaitez, monsieur le sénateur, figure donc déjà dans les textes réglementaires.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement est-il maintenu ?

M. François Autain. Mon amendement est peut-être satisfait par la réglementation en vigueur, mais, moi, je ne suis pas satisfait de l'application de cette réglementation. Vous avez indiqué, monsieur le ministre, que, lorsque j'achète une boîte de médicaments, je devrais y trouver, sous le nom de la spécialité, celui de la molécule. Or, même quand il est très simple, il n'est pas mentionné !

Monsieur le ministre, je vous demande de faire en sorte que la réglementation soit effectivement appliquée. Je ne la connais pas par coeur, certes. Prévoit-elle que le nom de la molécule soit inscrit sur la boîte au même titre que celui de la spécialité ? Telle est ma question.

Je suis d'accord avec vous : le nom de la molécule figure bien sur la notice explicative ; mais on ne le trouve pas sur la boîte ! C'est pour cette raison que, sans avoir consulté le détail de la réglementation - ce dont je vous prie de m'excuser - j'avais déposé cet amendement, que je maintiens.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 171.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 170, présenté par M. Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Les notices d'utilisation incluses dans les conditionnements des médicaments avant d'être mis sur le marché doivent être testées auprès de groupes de patients susceptibles de recevoir le médicament, dans des conditions fixées par un décret en Conseil d'Etat. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s'agit de rendre les notices explicatives plus explicites, de manière que les patients puissent les comprendre.

De même que, avant la mise sur le marché des médicaments, on procède à des essais cliniques auprès de patients préalablement sélectionnés, il serait utile, dans des conditions qui restent à déterminer, que les notices d'utilisation incluses dans les conditionnements des médicaments soient testées auprès d'un groupe de patients ou de patients potentiels, car, si nous sommes tous en bonne santé, c'est un état transitoire qui généralement ne dure pas et qui ne laisse rien présager de bon. (Sourires.)

Nous avons donc tous intérêt à disposer de notices explicatives claires. Il est arrivé à tous les patients d'être rebutés par la complexité et la technicité des termes utilisés, sans parler de la posologie, qui n'est pas toujours suffisamment bien expliquée. Les notices sont d'autant plus difficiles à décrypter que le lecteur n'est pas médecin ou n'a même pas failli le devenir, et je pense qu'il est possible de les rendre accessibles au plus grand nombre, la meilleure façon d'y parvenir, à mon sens, étant encore de les tester auprès des patients.

L'adoption de cet amendement permettrait, en outre, de contraindre les firmes pharmaceutiques à apporter une information objective et loyale.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On rêve d'être anglo-saxon, de temps en temps...

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ma réaction ne sera pas tout à fait la même que tout à l'heure, mais elle est très proche : si cet amendement n'est pas sans objet, car je ne pense pas que des dispositions de cette nature soient actuellement en vigueur, la mesure qu'il contient est d'ordre réglementaire. De plus, il ne me paraît pas opportun de compliquer encore l'ensemble de la procédure et du dispositif.

Mais, mon cher collègue, je laisse à Jean-FrançoisMattei le soin de vous convaincre, si besoin est, de retirer votre amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Je ferai deux réflexions.

Si l'on veut inscrire dans la loi l'obligation de tester les notices d'utilisation jointes aux médicaments, il faut, dans un grand soir, décider de mettre au niveau législatif tout ce qui est réglementaire, sans quoi je ne vois plus très bien ce qui figurerait dans les textes réglementaires.

Cela étant, votre suggestion est évidemment pertinente. L'AFSSAPS conduit d'ailleurs avec les professionnels un travail important sur le contenu et sur la rédaction des notices, et la direction générale de la santé même fait réaliser une étude auprès du public, notamment pour les médicaments d'automédication, pour lesquels la clarté de la notice est tout particulièrement essentielle. Cette dernière étude fournit des éléments intéressants sur les attentes du public, attentes dont il sera tenu compte.

Mais je vous renvoie à ma première réflexion, monsieur le sénateur : tout cela relève du niveau réglementaire. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement est-il maintenu ?

M. François Autain. La question qui se pose, monsieur le ministre, est celle de savoir si on a plus de chance de voir une disposition appliquée lorsqu'elle est réglementaire ou lorsqu'elle est législative. De la réponse à cette question, on peut tirer des conclusions soit positives, soit négatives...

Vous m'avez indiqué que cette disposition figure déjà dans la réglementation. Je souhaite donc que cette réglementation soit appliquée, voire renforcée. En effet, à la lecture des notices explicatives incluses dans les boîtes de médicaments, on ne perçoit pas un véritable effort pédagogique à l'égard du patient.

Cela étant dit, je retire mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 170 est retiré.

Article 16

Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, sont validés les actes pris en application des articles L. 162-17 et L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale avant le 1er juillet 2003, en tant que leur légalité serait contestée pour un motif tiré de l'irrégularité des avis rendus par la Commission de la transparence.

M. le président. L'amendement n° 172, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet article 16 que le Gouvernement nous demande de voter est pour le moins contestable.

On voit bien quel est son objectif : grâce à la technique de la validation législative, il vise à prévenir toute possibilité de contestation des arrêtés de septembre et décembre 2001 et du 18 avril dernier qui ont procédé à la baisse du taux de remboursement de 617 médicaments. L'enjeu financier est donc d'importance.

L'exposé des motifs indique qu'il s'agit de purger un simple « vice de forme ». Or le Conseil d'Etat a censuré l'arrêté ministériel du 14 septembre 2001 parce que la commission de la transparence - qui, contrairement à ce que son nom indique, n'est pas toujours transparente - n'avait pas suffisamment motivé sa décision de réduire le taux de remboursement de deux médicaments à 35 %.

La haute juridiction administrative a ainsi rappelé que la commission ne pouvait pas se contenter d'invoquer l'existence de médicaments alternatifs pour que les médicaments en question ne soient plus remboursés à 65 % par la sécurité sociale.

Cet article soulève donc une question de fond qui est de savoir si l'on doit renoncer à la qualité des soins dispensés pour réduire le déficit de la sécurité sociale, même si celui-ci est réel. Or le Conseil constitutionnel et la Cour européenne des droits de l'homme estiment que le seul « impératif financier » ne suffit pas à justifier une mesure de validation législative.

On peut donc légitimement s'interroger sur la constitutionnalité d'une mesure qui procède au déremboursement de médicaments dont le « service médical rendu » est avéré, selon les termes utilisés par le Conseil d'Etat. L'article 16 ne semble donc pas correspondre à un « motif d'intérêt général », seul motif qui pourrait justifier une validation législative, dans la mesure où il valide rétroactivement une politique qui ne se fonde pas sur l'amélioration de la santé publique.

Pour vous, et je le comprends, monsieur le ministre, il s'agit bien sûr de stopper la vague des annulations d'arrêtés ministériels intervenues le 6 juin et le 23 juillet 2003 et qui concernent en tout une douzaine de médicaments.

Une tentative avait eu lieu le 16 juillet dernier à l'Assemblée nationale, mais elle a été infructueuse, car le Conseil constitutionnel a ensuite censuré l'article.

Quoi qu'il en soit, on doit aller plus loin : on doit tirer les leçons de ces annulations, et je crois que vous avez d'ailleurs vous-même, monsieur le ministre, commencé à le faire, puisque vous avez annoncé la mise en oeuvre d'une réforme de la commission de la transparence, réforme sur laquelle je suis pleinement d'accord, même si je n'en connais pas encore toutes les données.

La législation et la réglementation sont devenues tellement compliquées qu'une firme pharmaceutique conseillée par un bon avocat n'a pas de difficulté à trouver la faille, d'autant que l'administration ne fait pas toujours preuve de la rigueur requise pour éviter ces recours.

L'évaluation non rigoureuse d'un médicament par la commission de la transparence, même si une seule des indications du médicament est en cause, peut coûter cher à la collectivité, comme on le voit.

A cet égard, il y aurait beaucoup à dire sur cette liste de 617 médicaments établie de façon incohérente et arbitraire, annoncée lors du week-end de Pâques, sans qu'aucune explication n'ait été donnée à la presse, aux médecins ou aux associations de patients.

Cette liste jette l'opprobre aussi bien sur des substances à l'évaluation indigente que sur des substances utiles, parfois même indispensables. On pourrait citer le Primpéran qui, certes, est un médicament ancien, même s'il ne remonte pas à la guerre de 14-18 ; il a fait ses preuves, et on peut même le considérer comme un médicament de référence. Il est regrettable que son remboursement ait été réduit.

L'innovation n'est pas toujours synonyme de progrès. Faire croire aux Français qu'un médicament innovant est un meilleur médicament est dangereux. La commercialisation de nombreuses substances récentes obéit avant tout à des logiques financières de profit et de retour sur investissement, si possible rapide pour contenter l'actionnaire, mais elle est moins souvent qu'on ne le dit dictée par des préoccupations de santé publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce n'est pas un avis favorable, pour plusieurs raisons.

La première tient au fait que le Gouvernement a su tirer les enseignements du passé en recomposant la commission compétente et en donnant des instructions pour veiller à ce que les procédures soient respectées et que l'avis au fond soit parfaitement et clairement exprimé.

Il est vrai qu'il n'est pas du tout satisfaisant, à la fois sur le plan intellectuel et sur le plan de la procédure, de constater qu'on est obligé de procéder par validation parce que la commission compétente n'a pas su donner de véritables motivations au fond et a donc été « retoquée » par le Conseil d'Etat.

J'ose espérer que nous n'aurons pas à procéder à une nouvelle validation législative l'année prochaine dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Cela signifierait en effet que le ministre n'a pas été entendu et que la commission n'a ni fait preuve de davantage d'efficacité ni mieux respecté la procédure.

Mais, aujourd'hui, toutes les mesures sont prises pour éviter la récidive. C'est la raison pour laquelle je n'estime pas, en qualité de rapporteur, que l'amendement de notre collègue est justifié.

La commission a donc émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, et, sans entrer dans les détails, je voudrais souligner deux points.

D'abord, monsieur Autain, je ne peux pas vous laisser dire que la baisse du taux de remboursement des 617 médicaments annoncée au mois d'avril l'a été sans explication préalable : l'année dernière, lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale, c'est un des points que j'ai abordés lorsque j'ai exposé la politique du médicament. Je vous renvoie au Journal officiel. Je conçois qu'entre le mois de novembre et le mois d'avril cela ait pu sortir des mémoires, mais, en tout cas, les choses avaient été clairement dites.

Ensuite, nous nous situons là dans la continuité de l'Etat. Je rappelle, parce que ce sont les faits, que trois arrêtés ont été pris. Ils l'ont été en septembre et en décembre 2001 puis en avril 2003, et tous trois ont respecté la même philosophie, celle du service médical rendu.

Un laboratoire a saisi le Conseil d'Etat à propos de l'arrêté de septembre 2001. Le Gouvernement, aujourd'hui, prend les mesures nécessaires pour valider cet arrêté et ceux qui ont suivi. Je crois que c'est de bonne pratique. Lorsque la commission de la transparence émet un avis, il faut le suivre et s'entourer de toutes les garanties possibles. C'est très exactement ce que nous avons fait pour éviter que chaque liste de médicaments donne lieu, par goût de la procédure, à des démarches infondées. La validation est donc indispensable, sauf, évidemment, lorsqu'il s'agit de décisions passées en force de chose jugée.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 172.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 16.

(L'article 16 est adopté.)

Article 17

I. - Après l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-16-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-5. - Le prix de cession au public des spécialités disposant d'une autorisation de mise sur le marché et inscrites sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code la santé publique est égal au prix de vente aux établissements de santé déclaré par l'entreprise au Comité économique des produits de santé et publié par ce dernier, auquel s'ajoute une marge dont la valeur est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'économie et des finances prenant en compte les frais inhérents à la gestion et à la dispensation de ces spécialités.

« A défaut de déclaration ou en cas d'opposition définitive du comité, le prix de cession au public est fixé par arrêté des ministres compétents après avis du comité et au plus tard dans un délai de soixante-quinze jours après l'inscription de la spécialité sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique, ou lorsque la spécialité figurait sur cette liste préalablement à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché, dans un délai de soixante-quinze jours après l'obtention de cette autorisation. La fixation du prix de cession tient compte principalement des prix de vente pratiqués pour cette spécialité, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés, des conditions prévisibles ou réelles d'utilisation du médicament et de l'amélioration du service médical apportée par le médicament appréciée par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du même code.

« Tant que le prix de vente déclaré ou le prix de cession au public n'est pas publié, les spécialités pharmaceutiques qui figuraient sur cette liste préalablement à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché sont prises en charge ou donnent lieu à remboursement par l'assurance maladie lorsqu'elles sont délivrées par une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé dûment autorisé sur la base de leur prix d'achat majoré de la marge mentionnée au premier alinéa et, le cas échéant, du montant de la taxe sur la valeur ajoutée.

« Un accord conclu à cet effet entre le comité et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des entreprises concernées ou, à défaut, un décret en Conseil d'Etat, précise les conditions dans lesquelles sont effectuées les déclarations des laboratoires exploitants, les critères de l'opposition du comité, les conditions dans lesquelles les prix de vente déclarés peuvent être révisés et les engagements que doit prendre l'entreprise.

« Sont constatées et poursuivies dans les conditions fixées par le titre V du livre IV du code de commerce les infractions aux conventions et arrêtés mentionnés ci-dessus. »

II. - Au 1° de l'article L. 162-17-4 du même code, après les mots : « le prix », sont insérés les mots : « ou le prix de vente déclaré mentionné à l'article L. 162-16-5 » et, après les mots : « de ces médicaments », sont insérés les mots : « , à l'exception de ceux inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique qui ne bénéficient pas d'une autorisation de mise sur le marché ».

M. le président. L'amendement n° 232, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale, après les mots : "à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique", insérer les mots : ", majoré le cas échéant du montant de la taxe sur la valeur ajoutée,". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 232.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 98, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :

« I. - Après les mots : "cette spécialité", supprimer la fin de la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale.

« II. - Supprimer le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. Cet article concerne la fixation du prix de cession des produits rétrocédés.

Les médicaments utilisés à l'hôpital font l'objet d'un système d'évaluation et d'admission spécifique avec les comités du médicament propres à chaque établissement.

Ces comités du médicament ont accès à l'avis de la commission de la transparence sur le produit concerné, définissant les médicaments à même visée thérapeutique, les conditions prévisibles d'utilisation du nouveau produit et l'amélioration du service médical rendu qu'il apporte, ce qui signifie que, en pratique, ils peuvent aujourd'hui déjà intégrer ces éléments dans leur processus d'évaluation et d'admission.

L'objectif de la déclaration de prix prévue par le législateur étant de s'assurer que le prix déclaré par le fabriquant est bien cohérent avec les prix pratiqués dans les pays européens de référence, il convient d'éviter d'alourdir le système d'évaluation et d'admission des produits à l'hôpital en y ajoutant de nouveaux critères.

S'agissant de médicaments innovants, destinés à des populations restreintes atteintes de maladies graves, il est en effet essentiel de ne pas ralentir, par un alourdissement des procédures, leur accès aux patients qui en ont besoin. C'est donc un amendement de simplification qui me semble tout à fait nécessaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission partage les préoccupations de notre collègue Gérard Dériot, et elle souhaiterait entendre le Gouvernement afin de savoir si nos inquiétudes sur ce point particulier peuvent être apaisées.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement n'est pas favorable à l'amendement présenté par M. Dériot.

L'article 16 n'a pas uniquement pour objectif de nous assurer que le prix déclaré par le fabricant est cohérent avec les prix pratiqués en Europe. Il vise aussi à répondre aux critiques de la Cour des comptes, qui voit dans la forte croissance de la rétrocession le signe d'un dispositif trop favorable aux firmes pharmaceutiques.

Je note que vous souhaitez que cette procédure soit plus rapide dans l'intérêt des malades. Je partage naturellement ce souhait. J'observe toutefois que le temps d'instruction ne sera pas notablement allongé par la prise en compte des critères traditionnels utilisés pour l'évaluation d'un médicament destiné à être remboursé en ville.

En outre, il est important d'éviter de créer des incitations inopportunes de nature à privilégier le circuit de distribution ville plutôt que le circuit rétrocession. Les critères de fixation du prix de vente doivent être les plus proches possible. Ce sont donc les critères actuellement utilisés pour la ville qu'il faut privilégier, mais en les complétant pour pouvoir tenir compte des prix dès à présent pratiqués sur le stock des médicaments déjà rétrocédés.

Cet amendement tend enfin à supprimer la possibilité d'élaborer de manière conventionnelle les modalités d'application de cette nouvelle procédure, et je ne peux que le regretter.

M. le président. Monsieur Dériot, l'amendement n° 98 est-il maintenu ?

M. Gérard Dériot. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 98 est retiré.

L'amendement n° 243, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale par les mots : ", ainsi que des frais inhérents à la gestion et à la délivrance de la spécialité pharmaceutique". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis favorable sur cet amendement de précision.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 243.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 4, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

« Dans le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "qui figuraient sur cette liste préalablement à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché" par les mots : "qui figurent sur cette liste". »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Cet amendement se situe dans la continuité de celui qui a été défendu par M. Dériot. Il va cependant un peu plus loin : pour favoriser l'accès aux produits innovants même lorsque le comité économique des produits de santé ne s'est pas encore prononcé sur le prix, il vise à systématiser le remboursement sur facture des médicaments rétrocédés.

Mais, monsieur le ministre, je vous ai écouté avec attention, et il apparaît que la procédure s'est déjà accélérée. Par ailleurs, vous avez fait référence à la publication du dernier rapport de la Cour des comptes sur certaines pratiques. Bref, je vous ai entendu et je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 4 est retiré.

L'amendement n° 151, présenté par M. About, est ainsi libellé :

« Compléter in fine le II de cet article par les mots : "et de ceux définis à l'article L. 1221-8 du code de la santé publique ainsi que leurs analogues recombinants". »

La parole est à M. Nicolas About.

M. Nicolas About. Le II de l'article 17 modifie l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale et prévoit d'exclure de la détermination du prix, dans le cadre des conventions passées entre le comité économique des produits de santé et les laboratoires, les médicaments qui ne disposent pas d'une autorisation de mise sur le marché.

En effet, pour les médicaments inscrits sur la liste de rétrocession et disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation - les préparations magistrales et les préparations hospitalières -, le prix d'achat par les établissements de santé reste libre. Or, par cet amendement, nous proposons que ces règles soient appliquées aux produits définis par l'article L. 1221-8 du code de la santé publique, ainsi qu'à leurs analogues recombinants.

A la suite de la déclaration de M. le ministre de la santé, qui a reconnu, lors des débats à l'Assemblée nationale, le contenu de l'origine biologique de la matière première et des exigences de sécurisation pathogénique, les médicaments dérivés du sang humain et leurs analogues recombinants dovient faire l'objet d'un traitement particulier.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement et savoir si M. le ministre confirme les propos qu'il a tenus à l'Assemblée nationale. Si, effectivement, il y a lieu de réserver un traitement particulier aux produits dérivés du sang, nous ne pourrons qu'émettre un avis favorable.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Les préoccupations exposées par M. About justifient pleinement, dans le domaine de la sécurité sanitaire, les mesures spécifiques auxquelles sont soumis les médicaments dérivés du sang, mais la problématique que traite l'article 17 est tout autre et ne justifie pas de faire un cas particulier de ces médicaments.

Par ailleurs, le dispositif de détermination du prix des médicaments rétrocédés prévoit qu'un accord entre le comité et le laboratoire d'éthique médicale, le LEM, fixera notamment les conditions de révision du prix. La procédure apparaît donc suffisamment flexible pour que des révisions de prix puissent être envisagées en cas de variations du coût de la matière première, lorsque celui-ci est un élément essentiel du prix.

On note d'ailleurs que certains de ces médicaments sont disponibles en ville et ont donc un prix administré sans qu'aucun problème n'ait jamais été relevé en ce qui concerne la détermination de leur prix.

Sous le bénéfice de ces précisions, le Gouvernement vous serait reconnaissant, monsieur About, de retirer l'amendement n° 151.

M. le président. L'amendement n° 151 est-il maintenu, monsieur About ?

M. Nicolas About. Les précisions que vient de donner M. le ministre m'amènent à le retirer, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 151 est retiré.

L'amendement n° 241, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... . - Préalablement à la publication de la liste mentionnée à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique, le comité économique des produits de santé peut notifier à l'entreprise exploitant un médicament mentionné à l'article 41 de la loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 l'intention des ministres compétents d'appliquer à ce médicament les dispositions de l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale et l'inviter à lui déclarer en conséquence le prix de vente aux établissements de santé mentionné au premier alinéa de l'article L. 162-16-5. Les modalités d'application des présentes dispositions sont fixées dans les conditions prévues par le quatrième alinéa de l'article L. 162-16-5. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. La rétrocession hospitalière pose effectivement de gros problèmes financiers à la sécurité sociale, même si, a contrario, elle semble en poser beaucoup moins aux firmes pharmaceutiques, qui ont eu tendance pendant quelques années à tirer un peu trop sur la ficelle.

M. Guy Fischer. C'est vrai ! La vache à lait !

M. François Autain. Il faut quand même savoir qu'en quatre ans le coût de cette rétrocession pour l'assurance maladie a triplé !

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. François Autain. Les dépenses sont passées de 442 millions d'euros en 1998 à 1,2 milliard d'euros en 2002. Or le dispositif que vous proposez, monsieur le ministre, je le crains, ne sera pas efficace. Il s'agira sans doute, une fois de plus, d'un coup d'épée dans l'eau. En effet, la liste dite « rétrocession des médicaments » est un véritable serpent de mer. Nous l'attendons depuis plus de dix ans. C'est en effet en 1992...

M. Paul Blanc. C'était votre gouvernement !

M. François Autain. Certes, mais tous les gouvernements sont concernés. On ne fait pas de politique politicienne, ici !

M. le président. On le comprend d'autant plus que vous le dites avec plaisir ! (Sourires.)

M. François Autain. C'est en 1992 disais-je, que fut votée une loi qui interdisait la rétrocession jusqu'à ce que la fameuse liste de rétrocession des médicaments fasse l'objet d'un décret, que nous attendons donc toujours. Il en serait à sa quarante-septième version...

Mais, sans attendre la publication de ce décret, la rétrocession a été régularisée en 2002 par la loi de financement de la sécurité sociale. Cela vidait de son sens, en quelque sorte, la loi de 1992 et légalisait la pratique des firmes pharmaceutiques qui consiste à contourner les pharmacies de ville pour vendre plus chers des médicaments par l'intermédiaire des pharmacies hospitalières où la liberté des prix des médicaments est en vigueur. De surcroît, les firmes bénéficient, par ce moyen, de l'important effet en termes de marketing des prescriptions initiées par les leaders d'opinion hospitalo-universitaires.

Selon la Cour des comptes, la réserve hospitalière et la rétrocession « sont justifiées non par l'intérêt des patients, mais par celui de l'industrie pharmaceutique ». Sauf à imaginer que l'intérêt des patients coïncide avec l'intérêt de l'industrie pharmaceutique, on ne peut, en effet, être d'accord avec le principe de cette rétrocession.

S'agissant de cet article, je reste dubitatif quant à sa capacité à nous faire sortir de l'impasse dans laquelle nous sommes engagés, car, si j'ai bien compris, le I ne peut être appliqué que si la liste « rétrocession » liée au décret est publiée.

Or, si mon interprétation est la bonne - et je suis sûr que vous allez me le dire, monsieur le ministre -, la situation que nous connaissons depuis dix ans a toute chance de perdurer. On ne sait pas si c'est la faiblesse des gouvernements qui se sont succédé depuis 1992 ou la puissance du lobby pharmaceutique qui est à l'origine de cette situation : c'est probablement un peu des deux. Nul doute que nous serons amenés à reparler de ce problème dans les mois ou les années à venir.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 241.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 244, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - La dernière phrase de l'article L. 5126-4 du code de la santé publique est rédigée comme suit : "Les conditions d'utilisation, le prix de cession des médicaments, le cas échéant, dans le respect des dispositions de l'article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale et le prix de cession des dispositifs médicaux stériles sont arrêtés conjointement par les ministres chargés de l'économie et des finances, de la santé et de la sécurité sociale". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement va me permettre de vous répondre, monsieur Autain. Il ne s'est rien passé depuis 1992, avez-vous dit. Or la situation a changé. Le décret de rétrocession sortira, au plus tard, au premier trimestre de l'année 2004,...

M. François Autain. Je note !

M. Jean-François Mattei, ministre. ... puisqu'il ne nous reste à obtenir que deux avis, du Conseil d'Etat et du Conseil de la concurrence.

Par ailleurs, l'amendement n° 244 permet d'anticiper et de fixer les prix même en dehors de la liste. Cela devrait vous conforter quant à la volonté du Gouvernement. Je ne détaillerai pas plus avant cet amendement puisque je constate que la Haute Assemblée a parfaitement compris de quoi il s'agissait.

M. Guy Fischer. Nous serons très vigilants, monsieur le ministre !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis favorable sur cet amendement de précision.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 244.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 17, modifié.

(L'article 17 est adopté.)

Article 18

I. - Dans la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une sous-section 1 comprenant les articles L. 162-20 à L. 162-21-1 et intitulée « Dispositions générales ».

II. - A l'article L. 162-21 du même code, les mots : « établissements de soins » sont remplacés par les mots : « établissements de santé ».

III. - L'article L. 162-21-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-21-1. - L'assuré est dispensé, pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie, dans les cas et conditions fixés par voie réglementaire, de l'avance des frais d'hospitalisation dans les établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6 et à l'article L. 174-1. » - (Adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de M. Serge Vinçon.)

PRÉSIDENCE DE M. SERGE VINÇON

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, adopté par l'Assemblée nationale.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 19.

Article 19

I. - Dans la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une sous-section 2 comprenant les articles L. 162-22-1 à L. 162-22-5 et intitulée « Frais d'hospitalisation afférents aux activités de soins de suite ou de réadaptation et aux activités de psychiatrie de certains établissements de santé privés ».

II. - L'article L. 162-22-1 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « Pour les établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « Pour les activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article l. 6111-2 du code de la santé publique exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article l. 162-22-6 » ;

2° Le 3° est complété par les mots : « ainsi que des tarifs des prestations correspondant à des activités nouvellement autorisées ou reconnues au sein d'un établissement » ;

3° Le 5° est ainsi rédigé :

« 5° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie. » ;

4° Les 6° et 7° sont abrogés.

III. - L'article L. 162-22-2 du même code est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi rédigé :

« I. - Chaque année est défini un objectif quantifié national relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article l. 162-22-6. Cet objectif est constitué par le montant annuel des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre de ces activités au cours de l'année et supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« Le montant de l'objectif quantifié national est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Ce montant prend en compte, outre la part mentionnée à l'article L. 162-43, les évolutions de toute nature à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services ou des activités de ces établissements se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d'activité. » ;

2° Au II, après les mots : « au titre des soins dispensés l'année précédente », sont insérés les mots : « , des prévisions de l'évolution de l'activité des établissemnts pour l'année en cours ».

IV. - L'article L. 162-22-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-3. - I. - Chaque année, l'Etat détermine :

« 1° L'évolution moyenne nationale et l'évolution moyenne dans chaque région des tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1, selon les modalités prévues à l'article L. 162-22-2. Ces évolutions peuvent être différentes pour certaines activités médicales ;

« 2° Les variations maximales et minimales des taux d'évolution des tarifs des prestations qui peuvent être allouées aux établissements par les agences régionales ;

« 3° Les tarifs des prestations d'hospitalisation nouvellement créées dans les conditions prévues au 1° de l'article L. 162-22-1.

« II. - La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation ainsi qu'aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges mentionnées au I de l'article L. 162-22-2 et sa répartition par région, par établissement et par nature d'activité.

« Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des charges au titre des soins dispensés l'année antérieure ou le montant des charges constatées pour le premier trimestre n'est pas compatible avec l'objectif de l'année en cours, l'Etat peut modifier les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 de manière à garantir son respect dans les conditions prévues au I du présent article.

« III. - Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-2 détermine les modalités du suivi statistique des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie. »

V. - L'article L. 162-22-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-4. - Chaque année, l'Etat détermine, dans le respect des dispositions des articles L. 162-22-1 à L. 162-22-3, les règles générales de modulation des tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 des établissements de la région, en fonction des données disponibles sur l'activité des établissements et notamment des informations mentionnées aux articles L. 6113-7 à L. 6113-9 du code de la santé publique. L'Etat détermine, en outre, compte tenu des objectifs du schéma d'organisation sanitaire et des orientations du conseil régional de santé, les critères susceptibles d'être pris en compte pour accorder à certains établissements, notamment en vue de l'amélioration de la qualité des soins, des évolutions de tarifs différentes du taux moyen d'évolution arrêté dans les conditions prévues au 1° du I de l'article L. 162-22-3. »

VI. - L'article L. 162-22-5 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-5. - I. - Les tarifs des prestations afférents aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation des établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

« Ils prennent effet, à l'exception de ceux arrêtés en application du II de l'article l. 162-22-3, au 1er mars de l'année en cours.

« II. - L'Etat fixe les tarifs de responsabilité applicables aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation des établissements de santé privés mentionnés au e de l'article L. 162-22-6. »

M. le président. L'amendement n° 72, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après la première phrase du texte proposé par le III de cet article pour le I de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, insérer la phrase suivante : Pour la détermination de cet objectif, il est tenu compte des évolutions relatives aux techniques médicales et au vieillissement de la population, ainsi que des priorités définies dans les programmes nationaux de santé publique. »

La parole est à Mme Valérie Létard.

Mme Valérie Létard. Cet amendement a pour objet d'introduire des données d'ordre médical, épidémiologique, dans le cadre de la détermination de l'objectif national de dépenses relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Cette évaluation des dépenses permettra une avancée vers les conditions d'une médicalisation de l'objectif quantifié national.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement est pour partie satisfait. En effet, les progrès techniques ont déjà pris en compte par la tarification à l'activité T2A. Quant aux effets du vieillissement, ils devraient l'être par l'ONDAM.

Aussi, je demande à notre collègue de bien vouloir retirer cet amendement, compte tenu des éléments de réponse que je viens d'apporter et qui seront sans doute confortés par M. le ministre.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.

M. le président. Madame Létard, l'amendement n° 72 est-il maintenu ?

Mme Valérie Létard. Non, monsieur le président. Je le retire.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Merci !

M. le président. L'amendement n° 72 est retiré.

M. le président. L'amendement n° 18, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« A la fin du second alinéa du texte proposé par le 1° du III de cet article pour le I de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : "notamment celles relatives aux", insérer les mots : "créations et aux". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement a pour objet de favoriser la cohérence entre les règles de planification soumettant les établissemnts de santé à un régime d'autorisation répondant aux besoins de la population et les règles de financement de ces activités à travers la définition d'un objectif quantifié national. Dans le dispositif actuel, les créations ne sont aucunement visées. Or, il a paru utile de préciser qu'elles sont concernées.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. L'amendement proposé par M. le rapporteur vise à mentionner explicitement que les créations d'activité figurent parmi les changements de régime juridique et financier pris en compte dans la détermination du montant de l'OQN, l'objectif quantifié national.

Si les conversions d'activité doivent être prises en compte dès lors qu'elles conduisent à transférer une dépense d'un objectif à l'autre, par exemple en cas de conversion de lits de médecine en soins de suite, il n'en va pas de même pour les créations d'activité, qui ne donnent lieu à aucun transfert et génèrent une dépense nouvelle pour l'assurance maladie. Ce sont donc des modifications qui prennent en compte la croissance et ce que je viens de vous dire, monsieur le rapporteur, devrait vous donner satisfaction.

Votre amendement ne recueille pas l'assentiment du Gouvernement.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je souhaiterais simplement obtenir une précision pour être sûr que l'interprétation que je fais est la bonne. Les créations seront-elles prises en compte dans le cadre de la T2A, la tarification à l'activité, ou dans le cadre d'une autre politique qui serait décidée et engagée par le Gouvernement dans une prochaine loi de financement ?

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je rassure tout de suite M. Vasselle : les créations sont naturellement prises en compte dans la croissance de l'enveloppe globale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dans ces conditions, je retire l'amendement.

M. le président. L'amendement n° 18 est retiré.

Je mets aux voix l'article 19.

(L'article 19 est adopté.)

Article 19 bis

L'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque l'utilisation de produits ou prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins ou à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations. La liste précise, le cas échéant, les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation établit la liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge ces produits ou prestations, au vu notamment des capacités hospitalières nécessaires pour répondre aux besoins de la population, ainsi que de l'implantation et de l'expérience pour les soins concernés des établissements de santé. » - (Adopté.)

Article additionnel avant l'article 20

M. le président. L'amendement n° 173, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Avant l'article 20, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - L'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est abrogé.

« II. - La perte de recettes est compensée par le relèvement à due concurrence des contributions sociales visées aux articles L. 136-6 et L. 136-7 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Même si, comme M. le ministre l'a rappelé hier soir, c'est M. Ralite qui a créé ce forfait hospitalier, il est possible, vingt ans après, de ne pas persévérer dans l'erreur. Il s'agit d'une mauvaise mesure, et ce pour au moins deux raisons.

D'abord, cette disposition n'est pas équitable, puisqu'elle frappe de façon forfaitaire des patients qui n'ont évidemment pas les mêmes revenus. Or le forfait journalier n'a pas la même incidence pour un Smicard et pour un cadre supérieur, alors que si on recourt au système des cotisations sociales pour financer les frais hospitaliers, c'est différent.

Ensuite, on s'est aperçu, avec le recul du temps, que ce dispositif, à cause des exonérations multiples, compliquait singulièrement la gestion hospitalière pour une économie très modeste au regard du budget de l'hospitalisation publique ou privée. Le jeu n'en vaut pas la chandelle.

Compte tenu de l'iniquité de cette mesure, on a tout intérêt à la supprimer.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai déjà dit ce que j'en pensais. Tout à l'heure, j'ai mis par erreur cette mesure au compte de nos collègues socialistes ; en fait, ce sont bien nos collègues communistes qui avaient déposé cet amendement. Ayant déjà largement développé l'argumentation de la commission des affaires sociales, je me bornerai à confirmer qu'elle émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 173.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 20

I. - Dans la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une sous-section 3 intitulée « Frais d'hospitalisation afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé » et comprenant les articles L. 162-22-6 à L. 162-22-18 ainsi rédigés :

« Art. L. 162-22-6. - Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées par les établissements suivants :

« a) Les établissements publics de santé à l'exception des hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 6141-2 du code de la santé publique et des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du même code ;

« b) Les établissements de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier ;

« c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ;

« d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de l'hospitalisation ;

« e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d.

« Ce décret précise :

« 1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ;

« 2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

« 3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie.

« Art. L. 162-22-7. - L'Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients hospitalisés dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées.

« Bénéficient d'un remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie les établissements qui ont adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations établi par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation dans des conditions définies par décret.

« Lorsque l'établissement adhérent ne respecte pas les stipulations de ce contrat et après qu'il a été mis en demeure de présenter ses observations, ce remboursement peut être réduit dans la limite de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie et en tenant compte des manquements constatés.

« Les établissements qui n'ont pas adhéré au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations bénéficient d'un remboursement à hauteur de 70 % de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

« Dans tous les cas, la différence entre le montant remboursable et le montant remboursé ne peut être facturée aux patients.

« Art. L. 162-22-8. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-22-6, certaines activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique exercées par les établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6 et qui, par leur nature, nécessitent la mobilisation de moyens importants quel que soit le volume d'activité réalisé, peuvent bénéficier d'un financement conjoint sous la forme de tarifs de prestations d'hospitalisation et d'un forfait annuel versé, dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-15. La liste de ces activités est fixée par décret.

« Art. L. 162-22-9. - I. - Chaque année est défini un objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés au cours de l'année dans le cadre de ces activités. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« Le montant de cet objectif commun est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

« Cet objectif prend en compte, outre la part mentionnée à l'article L. 162-43, les évolutions de toute nature à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services ou des activités de ces établissements se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d'activité.

« II. - Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminés les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 compatibles avec le respect de l'objectif, en prenant en compte à cet effet, notamment, les prévisions d'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours, mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, ainsi que les changements de régime juridique et de financement de certains établissements ou services ou activités des établissements concernés. Pour les éléments mentionnés aux 1° et 2° du I du même article, il est également tenu compte de l'état provisoire des charges au titre des soins dispensés l'année précédente communiqué dans les conditions prévues au II de l'article L. 162-22-10. Les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du même article sont également déterminés à partir des données afférentes au coût relatif des prestations établis sur un échantillon représentatif d'établissements.

« Ce décret précise en outre les conditions dans lesquelles les tarifs de responsabilité mentionnés aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7 peuvent être modifiés de manière à assurer le respect de l'objectif.

« Art. L. 162-22-10. - I. - Chaque année, l'Etat fixe, selon les modalités prévues au II de l'article L. 162-22-9, les éléments suivants :

« 1° Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 servant de base au calcul de la participation de l'assuré, qui peuvent être différenciés par catégories d'établissements, notamment en fonction des conditions d'emploi du personnel médical ;

« 2° Les montants des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 ;

« 3° Le cas échéant, les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés ci-dessus, des établissements implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée.

« Ces éléments prennent effet, à l'exception de ceux pris en application du II, à compter du 1er mars de l'année en cours.

« II. - La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation ainsi qu'aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges mentionnées au I de l'article L. 162-22-9 en distinguant, d'une part, le montant annuel des charges afférentes à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 et, d'autre part, le montant annuel des autres charges et la répartition de ce montant total par région, par établissement et, le cas échéant, par nature d'activité en identifiant les dépenses relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile.

« Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des charges au titre des soins dispensés l'année antérieure ou le montant des charges constatées pour le premier trimestre n'est pas compatible avec l'objectif de l'année en cours, et après analyse des différents facteurs d'évolution des charges par activités médicales, notamment les facteurs relatifs aux pratiques médicales et aux besoins de santé de la population, l'Etat modifie, après consultation des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 de manière à garantir son respect dans les conditions prévues au I du présent article. En aucun cas, la différence entre le tarif de responsabilité ainsi fixé et le prix de vente ne peut être facturée aux patients.

« III. - Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-9 détermine les modalités du suivi statistique des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

« IV. - Les tarifs de responsabilité afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les établissements de santé privés mentionnés au e de l'article L. 162-22-6 sont fixés par l'Etat.

« Art. L. 162-22-11. - Dans les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, les tarifs nationaux des prestations prévus au 1° de l'article L. 162-22-10, affectés le cas échéant du coefficient géographique prévu au 3° du même article, servent de base à la facturation des soins et de l'hébergement des malades non couverts par un régime d'assurance maladie et à l'exercice des recours contre tiers.

« Art. L. 162-22-12. - L'Etat arrête le montant des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 de chaque établissement.

« Art. L. 162-22-13. - Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° du I de l'article LO 111-3, une dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6. Cette dotation participe notamment au financement des engagements relatifs aux missions mentionnées à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique, à ceux relatifs à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-1-7, à ceux relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-22-6, cette dotation participe également au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Ces engagements sont mentionnés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-2 du code de la santé publique ou, à défaut, dans un engagement contractuel spécifique.

« L'Etat détermine, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, le montant de la dotation nationale et fixe, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, le montant des dotations régionales et la part des dotations régionales affectée à l'ensemble des missions d'intérêt général ou à une ou plusieurs de ces missions ainsi que les critères d'attribution aux établissements.

« En vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation, un bilan élaboré sur la base des données transmises par chaque agence régionale de l'hospitalisation est transmis avant le 15 octobre de chaque année au Parlement et aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés.

« Un décret, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, fixe la liste des missions d'intérêt général et des activités de soins dispensées à certaines populations spécifiques susceptibles de donner lieu à l'attribution d'une dotation.

« Art. L. 162-22-14. - Le montant annuel de la dotation de chaque établissement est fixé par l'Etat en fonction des missions d'intérêt général, des activités de soins dispensés à des populations spécifiques et des objectifs et des orientations prévus dans le cadre de son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens et de leur état d'avancement, ou à défaut, dans le cadre de l'engagement contractuel spécifique prévu à l'article L. 162-22-13.

« Les modalités de versement et de prise en charge de cette dotation ainsi que les modalités de répartition entre les régimes des sommes versées à ce titre par les régimes obligatoires d'assurance maladie sont fixées à l'article L. 162-22-15.

« Art. L. 162-22-15. - Les forfaits annuels et les dotations de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnés respectivement aux articles L. 162-22-8 et L. 162-22-14 sont versés par douzième par les caisses mentionnées aux articles L. 174-2 ou L. 174-18.

« La répartition des sommes versées au titre de l'alinéa précédent aux établissements mentionnés au a, b et c de l'article L. 162-22-6 d'une part, et la répartition de celles versées aux établissements de santé privés mentionnés au d du même article d'autre part, entre les différents régimes obligatoires d'assurance maladie est effectuée chaque année au prorata des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés l'année précédente et supportées par chacun de ces régimes dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie de ces établissements.

« Les modalités d'application du présent article sont précisées par un décret en Conseil d'Etat.

« Art. L. 162-22-16. - La part des frais d'hospitalisation prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 6141-2 du code de la santé publique et les établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du même code est financée par une dotation annuelle de financement dans les conditions prévues à l'article L. 174-1.

« Art. L. 162-22-17. - Sans préjudice des dispositions prévues par le code de la santé publique, un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les modalités de contrôle, par les agences régionales de l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 6115-2 de ce code, de l'exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent aux établissements.

« Art. L. 162-22-18. - Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée.

« Cette sanction est prise par l'Etat à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les médecins conseils des organismes d'assurance maladie mentionnés au sixième alinéa de l'article L. 1112-1 du code de la santé publique. Elle est notifiée à l'établissement.

« Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ou, si le contrôle porte sur une activité ou une prestation en particulier, sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie de cette activité ou prestation, dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement.

« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

II. - Dans la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du même code, il est inséré, après l'article L. 162-22-18, une sous-section 4, comprenant les articles L. 162-24-1 à L. 162-30-1 et intitulée « Dispositions diverses ».

M. le président. Je suis saisi de douze amendements faisant l'objet d'une discussion commune. Toutefois, pour la clarté du débat, je les appellerai successivement.

L'amendement n° 174, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. La communauté hospitalière semble unanime pour reconnaître que la politique hospitalière actuelle va dans la mauvaise direction, qu'il faut en changer, qu'il est urgent de réformer.

Dans sa grande majorité, elle paraît toutefois attendre une autre réforme que celle que vous lui proposez, monsieur le ministre : la tarification à l'activité.

C'est un peu comme si vous vous étiez trompé de réforme, puisque celle-ci ne semble pas répondre à l'attente de la majorité des 3 000 établissements et des professionnels qui oeuvrent dans ce secteur.

La tarification à l'activité, c'est d'abord, à n'en pas douter, l'hôpital public qui va en pâtir. En effet, quels que soient les mécanismes correcteurs mis en place - il y en a, c'est exact - ce type de tarification ne prend pas suffisamment en compte les sujétions de service public de l'hôpital auxquelles ne sont pas soumises les cliniques, à l'exception d'un petit nombre d'entre elles.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. L'argument est médiocre !

M. François Autain. De ce fait, le coût de l'hôpital public est, en moyenne, supérieur à celui des cliniques privées.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est prévu !

M. François Autain. La tarification à l'activité ne permet pas de résoudre de façon satisfaisante la question centrale de la mesure et du financement des sujétions de service public, d'autant que le programme de médicalisation des systèmes d'information, le PMSI, ne permet ni de décrire fidèlement l'activité médicale des établissements hospitaliers ni de fixer des références de coût fiables pour calculer une allocation équitable des ressources.

De plus, le système met en oeuvre des mécanismes de marché fondés sur la concurrence par les prix et la compression des coûts. S'agissant de la santé qui, je vous le rappelle, n'est pas un bien marchand, cette logique de rentabilité ne manquera pas d'entraîner des effets néfastes sur la qualité des soins dispensés.

« Cette réforme », comme le disait, d'ailleurs très cyniquement, le représentant d'AXA lors des troisièmes journées hospitalières, « fait passer les établissements de santé du statut de centres de coûts à celui de centres de profits ». Ces mots se suffisent à eux-mêmes !

Cette réforme va donc avoir pour conséquence d'accélérer la recomposition hospitalière amorcée à partir de 1996 par les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, grâce aux textes mis à leur disposition par le plan Juppé. Les grands groupes financiers vont pouvoir organiser les activités de soins lucratifs en fusionnant les petites cliniques.

Comme vous l'avez rappelé, ce ne sont pas des hôpitaux publics qui ferment, ce sont des cliniques. Certes, mais ce sont des lits qui disparaissent, des services et des établissements qui ferment parce qu'ils ne sont pas rentables. Et il y a des licenciements à la clef.

Enfin, ce système organise une compétition entre les établissements hospitaliers pour attirer des patients porteurs de pathologies rentables au détriment des patients porteurs de pathologies lourdes ou de polypathologies, qu'on rencontre surtout chez les personnes âgées, les RMIstes, les CMUistes et ceux qui ne bénéficient pas de couverture complémentaire faute de moyens.

Dans cette compétition, il n'est pas besoin d'être grand clerc pour deviner qui va l'emporter. Déjà, le secteur privé à but lucratif, qui est en France particulièrement développé, a pris une longueur d'avance sur l'hôpital. La spécialisation des deux secteurs, qui a déjà tendance à s'accentuer, va s'accélérer avec cette tarification : la chirurgie pour le secteur à but lucratif et la médecine pour le secteur public, avec toutes les conséquences financières qui en découlent.

Cette réforme, comme les précédentes, sous-estime la mission sociale et la mission de service public de l'hôpital. Pourtant, monsieur le ministre, faut-il le rappeler, lors de la canicule, alors que notre système de santé avait complètement « disjoncté », l'hôpital public tant décrié, grâce au dévouement de ses personnels, a tenu le coup.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il y avait de la place dans les cliniques privées !

M. François Autain. Il a su faire face à sa mission dans des conditions notoirement difficiles.

Le rôle social de l'hôpital est particulièrement important, surtout en période de crise économique, comme c'est le cas actuellement. Il doit accueillir une population de plus en plus nombreuse dont les besoins ne sont pas exclusivement sanitaires.

Naturellement, on doit tenir compte du coût des soins, mais l'éthique du service public interdit d'en faire l'élément décisif de l'acte médical. Malheureusement, c'est pourtant à l'inverse que conduit la tarification à l'activité.

M. le président. Veuillez conclure, mon cher collègue.

M. François Autain. Comme j'ai épuisé mon temps de parole, je ne pourrai guère vous emmener en voyage au Royaume-Uni où l'on peut observer ce que ce mode de tarification a donné et que je ne souhaite pas pour mon pays : plus d'un million de personnes sont inscrites sur liste d'attente des hôpitaux, 250 000 attendent depuis plus de trois mois un rendez-vous avec un spécialiste et 30 000 depuis plus d'un an si bien que le Gouvernement lui-même incite les patients à aller se faire soigner à l'étranger.

C'est d'une autre réforme dont l'hôpital a besoin pour faire face à la pénurie en moyens et en personnels. C'est pourquoi le groupe CRC demande la suppression de l'article 20.

M. le président. L'amendement n° 74, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, après les mots : "par le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation", insérer les mots : "selon les recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé". »

L'amendement n° 75, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le I du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale :

« I. - Il est créé en 2005 un objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés au cours de l'année dans le cadre de ces activités. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« La régulation opérée dans le cadre de cet objectif de dépenses commun aux établissements de santé publics et privés visés à l'article L. 162-22-6 fera l'objet d'une évaluation en 2006, et donnera lieu, le cas échéant, à des ajustements budgétaires en tant que de besoin.

« A la lumière de cette évaluation, il appartient à l'Etat de décider du maintien définitif, ou au contraire de la suppression, de l'objectif de dépenses commun aux établissements de santé publics et privés visés à l'article L. 162-22-6 ainsi que du mécanisme de régulation appliqué sur cette enveloppe unique. »

La parole est à Mme Valérie Létard pour présenter ces deux amendements.

Mme Valérie Létard. Le bon usage du médicament doit être établi par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, créée par la loi du 1er juillet 1998, reprend les missions de l'ancienne agence du médicament élargie à tous les médicaments.

Il découle des dispositions de l'article L. 5311-1 du code de la santé publique qu'elle garantit, au travers de ses missions de sécurité sanitaire, l'efficacité, la qualité et le bon usage de tous les produits de santé destinés à l'homme. Il nous paraît donc normal et néanmoins indispensable que cette agence détermine, avec le directeur de l'ARH, le bon usage du médicament.

Par souci de cohérence, il paraît également normal que cette agence puisse jouer un rôle de premier plan dans l'évaluation du bon usage des médicaments.

On a peine à comprendre pourquoi la confusion des rôles, entretenue par le texte qui nous est proposé, ne serait pas corrigée. C'est la raison pour laquelle nous vous proposons d'adopter l'amendement n° 74.

S'il appartient au directeur de l'ARH, ou à l'exécutif local en matière de santé de prendre la décision finale en établissant le contrat de bon usage, on voit mal comment il pourrait le faire en se passant des services de l'institution compétente en matière d'évaluation des produits de santé.

J'en viens à l'amendement n° 75.

Le mécanisme de régulation prévu dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 risque d'entraîner des conséquences politiques lourdes. C'est pourquoi il est nécessaire d'évaluer ce mécanisme de régulation afin d'en apprécier la réelle pertinence au travers de ses impacts politiques, sociaux et financiers.

Il s'agit notamment de mesurer l'ampleur des éventuels transferts financiers entre les deux secteurs d'hospitalisation. Aujourd'hui, aucune étude officielle ne permet d'établir que la fongibilité au sein d'une enveloppe unique profitera plus à un secteur qu'à un autre.

Il s'agit aussi d'analyser les comportements des acteurs hospitaliers, d'évaluer leur réactivité compte tenu de leurs contraintes spécifiques, et de cerner les nouvelles stratégies, de vérifier dans quelle mesure ces repositionnements stratégiques sont compatibles avec les missions de service public, de mieux apprécier la pertinence du nouveau dispositif et sa « faisabilité » au regard notamment des contraintes d'ordre politique. On peut se poser la question de savoir qui assumera la responsabilité politique des conséquences sociales d'une diminution de l'offre de soins et d'une réduction de l'emploi hospitalier.

Ces différents points témoignent de l'importance des impacts politiques, techniques et financiers du nouveau mécanisme de régulation. Seule une évaluation permettra d'éclairer objectivement les professionnels du terrain et les pouvoirs publics en donnant à ces derniers les éléments d'analyse et de compréhension nécessaires à une décision politique responsable.

Cette évaluation devra donner lieu, le cas échéant, à des réajustements budgétaires en tant que de besoin.

L'évaluation de la régulation ne pourrait être envisagée avant 2006, et ce pour deux raisons.

D'une part, le chantier de la gouvernance, engagé à la fin de l'année 2003, devrait se poursuivre en 2004 selon un calendrier extrêmement serré et ne devrait commencer à produire ses effets, au mieux, qu'à la fin de l'année 2005. En effet, les évolutions liées à ce chantier nécessitent d'importantes modifications législatives et réglementaires. L'appropriation de la réforme par les acteurs hospitaliers nécessite un laps de temps minimum. Ainsi, l'évaluation de la régulation, qui intègre en principe ces nouveaux comportements, ne peut pas intervenir avant 2006, sauf à perdre tout son intérêt.

D'autre part, sur le plan technique, la création d'une enveloppe unique ne sera possible qu'en 2005. Or la régulation effective n'interviendra qu'en 2006 par un ajustement éventuel des tarifs pour 2006, au vu des résultats de l'année 2005.

Ainsi, ce n'est que dans le courant de l'année 2006 que l'évaluation de la régulation pourra apparaître pertinente et réaliste sur le plan technique.

M. le président. L'amendement n° 126, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Remplacer le premier alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale par trois alinéas ainsi rédigés :

« Il est créé pour les exercices 2005 et 2006 un objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés au cours de l'année dans le cadre de ces activités. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« La régulation opérée dans le cadre de l'objectif de dépenses visé au premier alinéa du présent article fera l'objet d'une évaluation en 2006, et donnera lieu, le cas échéant, à des ajustements budgétaires en tant que de besoin.

« Au vu de cette évaluation, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 décidera du maintien ou de l'abandon de l'objectif de dépenses visé au premier alinéa du présent article, ainsi que de la régulation opérée sur cet objectif. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Notre amendement tend également à faire évaluer l'impact des mécanismes de régulation.

La réforme de la tarification à l'activité, avec une régulation sur une enveloppe unique commune aux secteurs public et privé, avec l'application d'une fongibilité systématique entre ces deux secteurs, risque, selon nous, d'entraîner des conséquences politiques lourdes.

C'est pourquoi il convient d'user de précautions, notamment de prévoir une évaluation de ce mécanisme de régulation, afin d'en apprécier la réelle pertinence par l'analyse de ses impacts politiques, sociaux et financiers. Cette évaluation devrait permettre à la fois de mesurer l'ampleur des éventuels transferts financiers entre les deux secteurs, d'analyser les comportements et la réactivité des acteurs hospitaliers, mais aussi de vérifier que les stratégies d'adaptation restent compatibles avec les missions de service public, et surtout que ce dispositif réponde bien aux enjeux de santé publique.

Quant à la période d'évaluation, nous pensons, comme notre collègue Mme Létard, que la date la plus pertinente, compte tenu à la fois de l'échéancier serré et de la mise en oeuvre progressive, ne peut se situer que dans le courant de l'année 2006.

C'est pour toutes ces raisons que je demande que cette évaluation figure dans la loi.

M. le président. L'amendement n° 73, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après les mots : "cet objectif prend en compte, outre la part mentionnée à l'article L. 162-43," rédiger ainsi la fin du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le I de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale : "l'évolution des techniques médicales, le vieillissement de la population, les données épidémiologiques disponibles, les priorités définies dans les programmes nationaux de santé publique". »

La parole est à Mme Valérie Létard.

Mme Valérie Létard. Cet amendement a pour objet d'introduire des données d'ordre médical et épidémiologique dans le cadre de la détermination de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et d'odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6.

Cette évaluation des dépenses permettra d'avancer vers les conditions d'une « médicalisation » de l'objectif quantifié national, en tenant compte notamment des priorités de santé publique telles que le développement de l'hospitalisation à domicile et les alternatives à la dialyse en centre, qui correspondent à l'évolution de la demande des patients.

M. le président. L'amendement n° 19, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« A la fin du dernier alinéa du I du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, après les mots : "notamment celles relatives aux", insérer les mots : "créations et aux". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. le ministre nous ayant donné toutes les garanties espérées, je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 19 est retiré.

L'amendement n° 240, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Supprimer le dernier alinéa du II du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement de coordination, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 20, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Supprimer la dernière phrase du second alinéa du II du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination avec l'article 22.

M. le président. L'amendement n° 123, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale :

« Art. L. 162-22-13. - I. - Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO 111-3, une dotation nationale de financement des missions de service public. Cette dotation assure le financement des missions définies à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique et réalisées exclusivement par les établissements publics de santé et les établissements de santé privés qui répondent aux conditions fixées aux articles L. 6161-6 et L. 6161-9.

« II. - Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO 111-3, une dotation nationale d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6. Cette dotation participe au financement des engagements relatifs à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-1-7, à ceux relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-22-6, cette dotation participe également au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Ces engagements sont mentionnés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-2 du code de la santé publique ou, à défaut, dans un engagement contractuel spécifique.

« L'Etat détermine, en fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, le montant de chacune de ces deux dotations nationales et fixe le montant de chacune des dotations régionales concernées ainsi que les critères d'attribution aux établissements.

« Un décret, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, fixe la liste des activités de soins dispensées à certaines populations spécifiques susceptibles de donner lieu à l'attribution d'une dotation. »

L'amendement n° 127, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

« Les établissements de santé mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 ne sont éligibles à la dotation nationale que pour l'aide à la contractualisation. »

L'amendement n° 124, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale :

« L'Etat fixe le montant annuel de la dotation de financement des missions de service public de chaque établissement en fonction de leurs missions spécifiques et le montant annuel de l'aide à la contractualisation en fonction des objectifs et orientations prévus dans le cadre de son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens et de l'état d'avancement de leur réalisation. »

L'amendement n° 125, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le début de la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-15 du code de la sécurité sociale :

« Les forfaits annuels ainsi que la dotation de financement des missions de service public et la dotation d'aide à la contractualisation mentionnés... »

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter ces quatre amendements.

M. Bernard Cazeau. Ces amendements visent à distinguer deux dotations, l'une pour les missions de service public - formation, recherche, aide médicale d'urgence, lutte contre l'exclusion sociale - et l'autre pour les missions contractuelles.

Notre volonté est de créer deux enveloppes distinctes et de fixer le montant de la dotation en fonction des missions effectives des établissements.

La première dotation doit être réservée aux établissements de santé publics, aux établissements de santé privés à but non lucratif, et aux établissements du secteur privé qui auraient conclu avec l'Etat des contrats de concession pour l'examen d'un service public hospitalier ou équivalent.

De fait, les établissement ayant seulement conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'ARH n'auraient accès qu'à la dotation réservée à l'aide contractuelle.

Cette distinction nous paraît d'autant plus fondamentale que les articles 18 et 19 du projet de loi prévoient une régulation fondée sur une enveloppe unique, commune aux établissements d'hospitalisation du secteur public et du secteur privé, disposition qui ne permet pas, selon nous, de prendre correctement en compte les différences et les caractéristiques des deux secteurs et - c'est peut-être pire - qui porte en germe des effets pervers que nous entendons sinon juguler, du moins limiter par ces quatre amendements.

Nous ne pensons pas, en effet, que la convergence envisagée entre le secteur public et le secteur privé soit une bonne idée, les deux secteurs ne fonctionnant pas de la même façon. En effet, l'hôpital est notamment destiné à remplir un certain nombre de missions de service public et à participer, de ce fait, à la permanence des soins - il s'agit là de missions bien spécifiques et souvent très onéreuses telles les urgences, l'enseignement, etc. - alors que l'hospitalisation privée peut sélectionner les risques, les pathologies, voire les malades.

Sans cette distinction, la réforme risquerait de conduire à des détournements d'objectifs effectués au détriment des plus démunis ou des plus fragiles d'entre nous. On voit très bien les dangers qu'induirait le fait de choisir ses patients en fonction d'une pathologie, selon ce qu'elle rapporterait ou ce qu'elle coûterait. C'est pourquoi je vous demande d'adopter nos amendements.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 174 tend à supprimer l'article 20, c'est-à-dire la pierre angulaire du dispositif : la T2A.

Je suis d'ailleurs surpris d'une telle initiative de la part de nos collègues, qui ont été les premiers à critiquer le Gouvernement en disant qu'il ne faisait rien et que la réforme de l'assurance maladie tant annoncée n'était même pas engagée, même pas amorcée. Or cette mesure permet précisément de confirmer que le Gouvernement présente une vraie réforme !

M. François Autain. Ce n'est pas nous ! (Rires sur les travées de l'UDF.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Alors, ce sont vos amis ! Vous êtes de la même famille ! Si le divorce entre vous est prononcé, il faut le dire !

En tout cas, la commission est défavorable à l'amendement n° 174.

Sur l'amendement n° 74, nous sollicitons l'avis du Gouvernement.

Pour l'amendement n° 75, la commission proposera ultérieurement de confier l'évaluation à un comité spécifique.

Madame Létard, des simulations ont été faites pour mesurer les effets pervers de la mise en oeuvre de la T2A et le Gouvernement semble disposer des éléments d'appréciation permettant de contenir ou de contrôler les éventuels effets pervers qui résulteraient de l'application de ce dispositif.

La commission des affaires sociales proposera en outre de créer un comité spécifique chargé de suivre l'évaluation de l'ensemble du dispositif tel qu'il a été prévu à l'article 20.

Si ces éléments d'information étaient de nature à apaiser les préoccupations et les inquiétudes de nos collègues du groupe de l'Union centriste, en particulier de Mme Létard, celle-ci pourrait accepter de retirer son amendement.

M. le président. Madame Létard, l'amendement n° 75 est-il maintenu ?

Mme Valérie Létard. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 75 est retiré.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est défavorable à l'amendement n° 126, qui porte également sur la régulation. Je ne sais pas si M. Cazeau, sensible aux arguments que j'ai déjà développés, ira jusqu'à retirer son amendement : je m'en remets à son sens de l'intérêt général !

S'agissant de l'amendement n° 73, je répète à Mme Létard ce que je lui ai dit à propos d'un précédent amendement. Elle se préoccupait de savoir si l'évolution des techniques médicales et le vieillissement étaient pris en compte dans l'ONDAM et les éléments que j'ai fournis l'ont conduite à retirer son amendement. Je souhaiterais donc qu'elle réserve le même sort à l'amendement n° 73.

M. le président. L'amendement n° 73 est-il maintenu, madame Létard ?

Mme Valérie Létard. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 73 est retiré.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est favorable à l'amendement n° 240, qui est un amendement de coordination.

Quant à l'amendement n° 123 qui vise à diviser la dotation en deux pour prévenir d'éventuels mélanges des genres entre le secteur privé et le secteur public, j'indique à M. Cazeau qu'il ne devrait avoir aucune inquiétude à ce sujet parce que ce cas de figure n'a pas été rencontré jusqu'à présent.

De toute façon, le Gouvernement, soutenu par la majorité, a la volonté de maintenir cette fongibilité et il souhaite un véritable rapprochement entre le public et le privé, sachant que les missions d'intérêt général peuvent être assumées aussi bien par l'un que par l'autre. La dotation unique se justifie donc pleinement.

M. Gilbert Chabroux. C'est une profonde divergence entre nous !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous émettons, par conséquent, un avis défavorable sur l'amendement n° 123, ainsi que sur les amendements n°s 127, 124 et 125.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Il s'agit là d'un élément important de ce projet de loi, à savoir la réforme de la tarification, qui justifie que je fournisse quelques explications.

Je rappelle que, l'an dernier, à la même époque, j'avais invité le Sénat à voter une expérimentation et des simulations portant sur la tarification à l'activité dans un certain nombre d'établissements et de régions. Cette expérimentation et ces simulations ont été réalisées et ont fait l'objet d'un rapport au Parlement, qui a été adressé au mois d'octobre 2003 à la commission des affaires sociales du Sénat.

Je me permettrai de livrer quelques données qui montrent que nous n'avançons pas à l'aveuglette.

L'expérimentation a porté sur vingt et un hôpitaux publics, dix-sept centres hospitaliers et quatre CHU, vingt-neuf cliniques sous objectif quantifié national, ou OQN, huit établissements de type PSPH - établissements privés participant au service public hospitalier - et deux centres de lutte contre le cancer.

En outre, cinq régions - Ile-de-France, PACA, Rhône-Alpes, Aquitaine et Bretagne -, auxquelles s'est ajoutée la Réunion, ont contribué à la simulation, soit 488 hôpitaux et PSPH et 771 cliniques sous OQN.

Ces chiffres montrent que cette affaire n'a pas été menée à la légère et que les données recueillies reflètent la situation d'un nombre substantiel d'établissements.

Les résultats globaux me paraissent assez intéressants. En ce qui concerne la simulation, sur 488 hôpitaux, 66 % sont gagnants, 34 % sont perdants par rapport au budget par enveloppe globale.

Pouquoi en est-il ainsi, mesdames, messieurs les sénateurs ?

N'oublions pas que nous vivons depuis 1983 sous le régime de l'enveloppe globale, attribuée par l'Etat via la direction de l'hospitalisation. Cette dotation globale évoluant relativement peu, un certain nombre d'établissements sont restés dans le confort de l'immobilisme et ont bénéficié d'une dotation annuelle leur permettant de vivre très correctement.

Il est clair que le jour où l'on établit leur budget en fonction de leur activité, ils perdent par rapport à cette enveloppe global qui était surdimensionnée eu égard à leur activité du moment. Certains parlaient d'ailleurs à cet égard de rente de situation.

Oui, il existe en France des hôpitaux pour lesquels la dotation globale est une véritable rente de situation, ce qui ne les incite évidemment pas à aller de l'avant.

D'autres hôpitaux, au contraire, à partir d'une dotation globale, ont continué à entreprendre, à innover, à développer leur activité, mais l'enveloppe globale n'a pas suivi. Ils sont donc à l'étroit et ont quelquefois des difficultés au point d'être contraints à des reports de charges.

Il est clair que cette situation n'est pas acceptable.

S'agissant des établissements privés sous OQN, 60 % sont gagnants, 40 % sont perdants.

Avec l'expérimentation, c'est exactement moitié-moitié.

Vous voyez donc bien que la tarification à l'activité s'impose.

Lorsque j'entends M. Autain dire qu'il faut supprimer la tarification à l'activité, je me permets de faire appel à son sens des responsabilités.

Aujourd'hui, pour financer les hôpitaux, il n'existe pas trente-six systèmes, il n'y en a que deux : soit on adopte un budget global, soit on applique une tarification à l'activité.

Le budget global a eu son utilité pour mettre fin à la pratique qui consistait à réclamer des rallonges à partir du mois de septembre de façon régulière, sans se soucier en définitive des dépenses du début de l'année. Le budget global a donc donné un coup d'arrêt. C'était une bonne décision, mais la situation s'est alors figée et les hôpitaux ont commencé à ne plus pouvoir fonctionner dans de bonnes conditions.

En 1992, la tarification à l'activité a été envisagée par le gouvernement de l'époque comme étant une réforme qui s'imposait. Malheureusement, elle n'a pas été conduite à son terme et elle n'a pas été reprise, ni par les uns ni par les autres, d'ailleurs.

Il est vrai, je vous le concède, que c'est un changement radical de logique dans le fonctionnement de l'hôpital : au lieu d'attendre tout d'en haut et de dépenser ensuite sans rendre de comptes et dans la plus parfaite opacité, il va falloir établir son budget à partir de son activité. Cela vient évidemment déranger un certain nombre d'habitudes, non seulement pour les gestionnaires mais aussi pour les soignants, qui ne pourront plus prescrire à tort et à travers sans avoir à s'expliquer. (M. François Autain manifeste son désaccord.)

Monsieur Autain, nous n'avons peut-être pas les mêmes options politiques, mais rendez-moi tout de même justice : j'ai passé trente-cinq ans de ma vie dans les hôpitaux et je sais comment ils fonctionnent. Je peux donc vous dire que, dans les hôpitaux, il y a des prescriptions qui ne sont pas toujours justifiées. Celles du matin sont d'ailleurs parfois modifiées le soir en fonction de l'équipe de garde, il y a souvent une répétition des examens, etc.

Bref, je suis convaincu que l'on peut faire des économies dans la gestion hospitalière, y compris dans les prescriptions médicamenteuses ou thérapeutiques et les prescriptions d'examen.

La tarification à l'activité dérange aussi parce qu'il faut rentrer dans la comptabilité analytique, et ce n'est pas simple ! C'est d'ailleurs pour cela que l'on a fait et l'expérimentation et les simulations. Il fallait bien voir comment cela fonctionnait dans la réalité, avec une comptabilité analytique.

En tout cas, cette réforme de la tarification, nous l'avons mûrie, nous l'avons mesurée et nous l'avons encadrée.

Bien entendu, la tarification à l'activité suppose,chacun le comprend, une activité quantifiable pour être appréciable. Ce n'est évidemment pas le cas pour la psychiatrie, ni pour certaines tâches de service public des hôpitaux comme les urgences, l'accueil de la précarité, l'enseignement, la recherche.

La tarification à l'activité, il faut, bien sûr, l'introduire pour les activités quantifiables que sont la médecine, la chirurgie et l'obstétrique. C'est donc à ces trois secteurs, dits MCO, que nous nous sommes intéressés, tout en prenant soin de prévoir des enveloppes spécifiques pour les services publics.

C'est pourquoi les fameuses MIGAC - missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation - permettent de rémunérer les activités non directement liées aux soins mais qui concourent à l'accès de tous au système de soins : c'est le cas des SAMU, de la formation, des écoles paramédicales aujourd'hui financées sur les budgets hospitaliers, des internes, des budgets de recherche.

De même, les urgences vont retrouver, grâce à un financement mixte, un équilibre leur permettant de s'inscrire, au même titre que les activités programmées, dans la dynamique des établissements.

Ces missions seront contractualisées entre les établissements et les agences régionales d'hospitalisation de façon que leurs résultats et leur impact soient évalués et suivis.

Ainsi, pour la première fois, les missions de service public seront appréciées, valorisées, évaluées.

J'en viens maintenant à quelques inquiétudes que pourrait susciter la tarification à l'activité. Certains craignent, par exemple, qu'elle ne conduise à une sélection des patients.

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. Jean-François Mattei, ministre. Seraient choisis en priorité ceux qui peuvent rapporter le plus d'argent en termes d'activité ou ceux qui sont le moins gravement malades. On écarterait les patients très malades parce qu'ils seraient susceptibles, du fait du surcoût qu'ils entraînent, de compromettre un équilibre financier assez précaire.

Je veux bien admettre que la tarification à l'activité puisse susciter de telles inquiétudes, mais encore faut-il rappeler que le système de l'enveloppe globale contraint certains hôpitaux à refuser au mois de septembre une transplantation d'organes parce qu'ils n'ont plus l'argent nécessaire et, de ce fait, à évacuer le patient concerné vers un autre établissement public, voire vers un établissement privé.

Dans les derniers mois de l'année, le budget de l'hôpital public ne permet plus de mener un certain nombre d'activités, et c'est alors que l'opération de certains patients est repoussée à l'année suivante, c'est alors que l'on transfère des malades qui coûtent cher dans des établissements privés, par exemple pour une pose de prothèse.

Autrement dit, c'est là qu'il y a un risque avéré de sélection et de discrimination. Avec la tarification à l'activité, nous avons prévu les financements complémentaires et adaptés.

Si le patient est porteur d'antécédents pathologiques de nature à alourdir la charge en soin, le tarif sera supérieur.

Si le patient présente, au cours du séjour, une complication grave qui prend le pas, en termes de mobilisation de ressources, sur la prestation initialement prévue, c'est cette complication qui déterminera le tarif.

Si le patient présente un état de santé qui justifie la poursuite du séjour au-delà de ce qu'il est habituel de rencontrer pour la pathologie type, l'hôpital sera financé sur la base des journées supplémentaires.

En outre - et cela répond à une des questions de M. Gouteyron - est prévu le remboursement, en sus, de médicaments ou de dispositifs médicaux onéreux permettant de financer les patients porteurs de pathologies qui nécessitent l'utilisation de ces produits.

Enfin, la tarification à l'activité, mesdames, messieurs les sénateurs, ne confond pas la santé et la comptabilité. Car s'il y a un point sur lequel je rejoins certains propos, c'est bien celui-ci : non, la santé n'est pas une marchandise !

M. Guy Fischer. Ah ! Enfin ! Il a fallu attendre vingt-deux heures quinze !

M. Roland Muzeau. C'est un mea culpa !

M. Jean-François Mattei, ministre. Un établissement hospitalier n'est pas une entreprise commerciale. J'espère que, ayant entendu cela, vous serez persuadés des bonnes intentions du Gouvernement...

M. Roland Muzeau. Non, ça ne suffit pas !

M. Jean-François Mattei, ministre. ... et que vous vous rallierez à ses propositions.

Il importe évidemment que le malade ne soit jamais identifié par rapport à son statut socio-économique, mais seulement par rapport à sont état de santé. C'est bien dans ce sens que va la réforme.

D'une part, l'hôpital est financé en fonction du volume d'activité, mais aussi en fonction de l'état de santé du patient, comme je viens de vous l'expliquer.

D'autre part, c'est la sortie du malade une fois les soins prodigués qui permet de déterminer le montant du financement, c'est-à-dire le tarif correspondant.

J'ai bien conscience que c'est là un changement profond et même une aventure pour les établissements hospitaliers publics et privés.

C'est la raison pour laquelle nous avons initialement prévu dix ans de mise en place progressive. Dix ans, c'est bien peu par rapport aux trente-cinq ans prévus pour le PMSI, le programme de médicalisation du système d'information.

Nous pensons en effet que, dès l'année prochaine, un certain nombre d'établissements vont se trouver en difficulté dans la mesure où leur budget par tarification ne correspondra pas à leur budget global.

C'est pour cette raison que, la première année, leur budget sera constitué à 90 % par l'enveloppe globale et par 10 % par la tarification à l'activité. Ceux qui seront en difficulté seront accompagnés par la mission de tarification à l'activité pour les aider à trouver les failles ; les premiers rapports qui m'ont été remis par la mission d'audit et d'expertise montrent qu'il y en a beaucoup plus qu'on ne peut l'imaginer. L'année suivante, ce sera 80 % de dotation et 20 % de tarification à l'activité, et ainsi de suite.

L'institution de la T2A est donc un changement radical, mais elle conduit, à mon sens, à une meilleure responsabilité et à une meilleure utilisation de l'argent public.

On comprendra, sous le bénéfice de ces explications, que le Gouvernement soit défavorable à l'amendement n° 174.

S'agissant de l'amendement n° 74, je dirai à Mme Létard, qui a évoqué le problème de l'AFSSAPS, que les dispositions qu'elle propose sont d'ordre réglementaire, mais surtout qu'elles sont d'ailleurs très en retrait par rapport aux intentions du Gouvernement. Le contrat type sera bien évidemment élaboré avec l'aide des professionnels compétents, avec le concours de l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, et de l'AFSSAPS.

Le décret devra, en outre, préciser, en accord avec les représentants de l'hospitalisation publique et privée, la marge de personnalisation qui sera laissée à la négociation entre l'ARH et l'établissement. Il en va ainsi, par exemple, des pratiques de l'établissement relatives à la prescription nominative ou à la reconstitution des cytostatiques visés dans le rapport de la mission Grall, Monier et Woronoff sur le médicament à l'hôpital.

C'est la raison pour laquelle, madame Létard, je pense que votre amendement rejoint totalement l'état d'esprit du Gouvernement, mais se trouve en deçà de ce que nous vous proposons. J'émets donc un avis défavorable.

J'émets également un avis défavorable sur l'amendement n° 126.

Sur l'amendement n° 20, l'avis est favorable.

Enfin, sur les amendements n°s 123, 127, 124 et 125, le Gouvernement émet un avis défavorable. Ce n'est pas pour le plaisir de rejeter tel ou tel amendement : c'est que le mécanisme est bien réglé et que toute modification entraînant un déséquilibre du dispositif pourrait en compromettre la mise en route.

Voilà pourquoi, aujourd'hui, je suis conduit à être un peu intransigeant.

M. Guy Fischer. Comme d'habitude !

M. Jean-François Mattei, ministre. Je ne suis pas sûr que cette remarque soit justifiée, monsieur Fischer !

Je veux seulement donner toute ses chances à la tarification à l'activité.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 174.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 74 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 74.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur l'amendement n° 126.

M. Gilbert Chabroux. Comme l'ont fait Valérie Létard, François Autain et Bernard Cazeau, je voudrais exprimer les inquiétudes que nous ressentons sur la tarification à l'activité. Il y a effectivement un problème et ce ne sont pas les propos tenus par M. le rapporteur qui sont de nature à nous rassurer.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ah !

M. Gilbert Chabroux. M. Vasselle l'a dit, il n'y a rien dans ce texte, sauf la tarification à l'activité.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Non, je n'ai pas dit cela ! J'ai dit qu'il s'agissait de la pièce centrale du dispositif.

M. Gilbert Chabroux. Vous avez dit à peu près cela, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous faites de la réclame !

M. Gilbert Chabroux. Vous considérez qu'il n'y a rien dans le texte, sauf la tarification à l'activité, et c'est cela l'important.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est un point important, en effet.

M. Gilbert Chabroux. Si vous l'affirmez, monsieur Vasselle, c'est qu'il y a manifestement un problème ! (Sourires ironiques sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je n'allais pas vous dire que ce n'était pas important !

M. Gilbert Chabroux. Il faut donc se préoccuper de ce problème et l'étudier de très près. M. Vasselle l'a dit clairement, la tarification à l'activité va tout changer : il y aura une convergence entre le public et le privé en vue de l'instauration d'un système unique. On va fondre le public et le privé dans le même moule.

MM. Alain Vasselle, rapporteur, et Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, vous avez mal compris !

M. Gilbert Chabroux. Peut-être !

MM. Alain Vasselle, rapporteur, et Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

M. Gilbert Chabroux. M. le ministre a été plus clair et il nous a convaincus qu'il fallait changer les choses, mais nous le savions déjà.

MM. Alain Vasselle, rapporteur, et Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah !

M. Gilbert Chabroux. Certes, nous sommes d'accord pour faire évoluer le système de la dotation globale. C'est normal car, depuis le temps, les choses ont changé.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Gilbert Chabroux. Il ne faut pas financer les structures sans tenir compte de leur activité ou de leur gestion. Je le redis, certains problèmes sont posés et il faut vraiment s'en préoccuper. Nous ne sommes donc pas hostiles à une évolution, mais...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah, il y a un « mais » !

M. Gilbert Chabroux. ... le système que vous nous proposez présente un certain nombre de risques réels, qui transparaissent clairement dans les propos de M. Vasselle.

Pour notre part, nous estimons que la tarification à l'activité ne peut pas se faire sur la base d'une convergence entre le public et le privé, même si M. le ministre a précisé que des précautions seraient prises.

Chers collègues de la majorité, il y a une dimension idéologique qui ne devrait pas vous échapper, à moins que vous ne perceviez plus les idéologies dans le système ultralibéral où vous vous placez ! (Protestations sur les travées de l'UMP.) Si l'on suit ce raisonnement jusqu'à son terme, il faudra privatiser, au bout du compte, le public ! (Marques d'approbation sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC. - Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non !

M. Gilbert Chabroux. Mais bien sûr que oui !

D'ailleurs, si les propos de M. le ministre étaient clairs, il a fait preuve, me semble-t-il, d'une certaine condescendance à l'égard des hôpitaux en jetant la suspicion sur certains services. Ce n'est pas comme cela qu'il faut aborder le problème. Le système de la dotation globale doit évoluer, mais il ne faut pas pour autant jeter le soupçon sur les hôpitaux et sur le service public.

Avant d'émettre des réserves, il faudrait commencer par rappeler que les hôpitaux publics ont bien rempli leur mission, en particulier pendant la canicule, qu'ils sont toujours là pour répondre présents quand d'autres sont aux abonnés absents. Je ne veux pas revenir trop en arrière, sur les événements de l'été dernier. (Exclamations sur les travées de l'UMP...)

M. Bernard Murat. C'est un procès d'intention !

M. Gilbert Chabroux. Je ne parlais ni des généralistes, ni de généraliser, mais vous avez très bien compris !

M. Bernard Murat. Non ! Expliquez-vous !

M. Gilbert Chabroux. Je souhaite donc que le rôle du service public soit reconnu. Avant d'envisager la modification de la tarification, nous devons faire les efforts nécessaires pour répondre aux problèmes qui se posent, et particulièrement aux problèmes très graves de pénurie.

M. François Autain. Eh oui !

M. Gilbert Chabroux. J'ai déjà parlé de la fameuse lettre ouverte des professeurs de médecine exerçant dans les établissements de l'AP-HP. La crise y est très grave.

M. Alain Vasselle, rapporteur. A cause de qui ?

M. Gilbert Chabroux. Vous n'en avez pas dit un mot ! Nous attendons que vous en parliez. Nous serons alors peut-être un peu plus convaincus.

M. le président. Veuillez conclure, monsieur Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Votre plan doit mentionner la nécessaire évolution des carrières ou la reconversion, tant la pénurie en personnels de santé est grave. Il faut donc mener une politique de l'emploi, étant entendu que vous ne pourrez rien faire sans l'adhésion des personnels, sauf à vouloir des blocages sociaux.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n'est pas l'objet de l'amendement !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous l'avons dit !

M. Gilbert Chabroux. Je le répète, l'objectif qui se cache derrière votre proposition a été très bien exprimé par M. Vasselle : il ne fait aucun doute que vous souhaitez, à terme, privatiser. (Mais non ! sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. N'en faites pas une obsession !

M. Gilbert Chabroux. De toute façon, c'est bien l'objectif de votre plan et du dispositif que vous allez mettre en oeuvre.

Nous serons donc extrêmement vigilants sur ce point. Vous faites preuve de beaucoup d'intransigeance par rapport aux établissements publics et vous êtes prêts à accorder des faveurs aux cliniques privées. Ce n'est pas ainsi que nous souhaitons voir évoluer notre système hospitalier.

M. le président. La parole est à M. André Vantomme, pour explication de vote.

M. André Vantomme. Monsieur le ministre, après vous avoir écouté, j'ai l'impression que la tarification à l'activité, quels que soient ses mérites, fera disparaître la péréquation régionale.

M. Jean-François Mattei, ministre. Evidemment !

M. André Vantomme. Or celle-ci permet d'apporter des réponses aux régions défavorisées, qui bénéficient ainsi de la solidarité des régions plus riches.

Pourtant, vous l'avez rappelé, cette tarification à l'activité ne concerne pas toutes les activités hospitalières. Ce mode de tarification s'appliquera à la MCO, mais pas à la psychiatrie ou aux urgences. Dans ces conditions, allez-vous conserver une partie de la péréquation ? Si oui, comment sera-t-elle mise en oeuvre ?

Si la tarification à l'activité ne s'accompagne pas d'une certaine équité dans l'attribution des moyens, il en résultera des difficultés considérables. Un hôpital privé de médecin n'aura pas d'activité, donc pas de moyens, et il sera ainsi dans l'incapacité de répondre aux demandes des patients, qui doivent rester au coeur du dispositif.

M. François Autain. On ferme !

M. André Vantomme. Pour éviter que cette situation contrarie le système mis en place, eu égard à l'acuité du problème de la disparité médicale et paramédicale entre les régions, il faudra maintenir le mécanisme de solidarité, d'autant que la France devrait compter, en 2010, 10 000 médecins de moins qu'aujourd'hui.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 126.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 240.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 20.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 123.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 127.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 124.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 125.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'article 20.

M. Guy Fischer. Nous parvenons au terme de la discussion de cet article. La position de notre groupe est singulière puisque nous sommes les seuls à nous opposer clairement à la mise en place de la tarification à l'activité. Nous en sommes fiers, car, en fait, M. le ministre est en train de boucler la réforme globale de l'hôpital public.

Le plan Hôpital 2007 a constitué le premier outil de cette réforme, avec l'annonce d'un investissement de 10 milliards d'euros, obtenus d'ailleurs grâce à toute une série de subterfuges.

En effet, une grande partie de cette somme ne provient pas des poches de l'Etat, puisque c'est l'ONDAM, à travers les garanties d'emprunt, qui permettra d'amortir cet investissement.

Une première étape a donc été franchie en 2003, avec le plan Hôpital 2007. Je l'ai dit à plusieurs reprises, cela va engager puis accélérer la fermeture sans précédent des établissements de santé.

M. le ministre nous l'a fait remarquer hier, la règle qui prévaut, c'est que les cliniques soient absorbées par les hôpitaux publics. Je lui ferai observer que, depuis quelques années, notamment à travers la cotation en bourse de la Compagnie générale de santé, nous pouvons observer la présence de plus en plus forte sur notre territoire de groupes européens leaders dans le secteur des cliniques privées. Nous assistons donc à un processus de concentration sans précédent. Les cliniques ferment les unes après les autres parce que, bien souvent, elles étaient à l'origine la propriété de familles, de médecins. Au fil du temps elles sont devenues obsolètes et n'ont pu faire face aux problèmes de mise aux normes et d'adaptation du matériel aux conditions actuelles, notamment les blocs opératoires.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai.

M. Guy Fischer. On ne peut pas nous contredire sur ce point.

Par ailleurs, la T2A, que nous sommes en train de voter, constitue le second volet de la réforme. Je me permets d'être un peu long, parce que nous ne reviendrons pas aussi longuement sur ce sujet lors de l'examen des articles et amendements suivants. En effet, dans ces articles et amendements, la mise en oeuvre de la T2A est déclinée et précisée, notamment les conditions d'alignement du fonctionnement de l'hôpital public sur celui des établissements privés.

Dans un premier temps, la tarification à l'activité en France concernera la MCO. Or il faut savoir que 60 % de la chirurgie est désormais assurée par les établissements privés. C'est un fait que vous ne pouvez pas contester.

M. Paul Blanc. Certes !

M. Guy Fischer. Le processus engagé est clair. Il vise notamment à transformer nos structures sanitaires en véritables entreprises, dans lesquelles la productivité et la rentabilité seront recherchées.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pour assurer une meilleure gestion.

M. Guy Fischer. Rien ne nous garantit, bien au contraire, que les missions de service public seront assurées. Nous assistons à une accélération sans précédent. La boucle sera bientôt bouclée, notamment avec la réforme de la médecine ambulatoire, puisque ce que nous décidons aujourd'hui représente pratiquement près de 50 % des dépenses de la sécurité sociale.

Il ne restera plus qu'un effort à consentir, mais, dès ce soir, la plus grande partie du chemin aura été faite, et ce, alors que certains, parmi les plus libéraux, demandent, comme à l'Assemblée nationale, d'accélérer le pas pour arriver au terme de la réforme avant 2012.

A l'évidence, monsieur le ministre, votre discours fait douter les praticiens les plus éminents et toutes les organisations syndicales de personnels et de médecins. Il vous faut être plus convaincant, car, aujourd'hui, vous ne nous avez pas convaincus ! C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article.

M. François Autain. Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est bien dommage !

M. le président. Je mets aux voix l'article 20, modifié.

(L'article 20 est adopté.)

Article additionnel après l'article 20

M. le président. L'amendement n° 76, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après l'article 20, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après le premier alinéa de l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« A titre transitoire, pour l'année 2004 et pour l'année 2005, la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement verse une avance sur les frais d'hospitalisation facturables, basée sur la moyenne des versements des trois derniers mois précédant la mise en place du dispositif décrit à l'article L. 162-22-10. »

La parole est à Mme Valérie Létard.

Mme Valérie Létard. Au cours des années 2004 et 2005, les procédures de mise en place de la tarification à l'activité ne permettront pas aux établissements de produire les factures dans les délais actuels, qui sont de six jours.

Les retards de production des groupements homogènes de malades ne manqueront pas d'entraîner, dans les premiers mois précédant la mise en place de la nouvelle tarification, un déficit de trésorerie difficilement surmontable pour un bon nombre de nos établissements.

Cet amendement a pour but de faciliter la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, qui constituera en effet un changement considérable pour les établissements de santé. L'adaptation ne se fera pas sans transition, ni efforts. Il est nécessaire de donner aux établissements de soins les moyens d'y faire face.

Tel est l'objet de cet amendement. Il s'agit de légiférer avec réalisme !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Notre collègue Valérie Létard pose une vraie question et nous la remercions de soulever ce problème sensible de la trésorerie.

C'est effectivement un sujet de préoccupation, mais je ne doute pas que le Gouvernement y ait réfléchi. Il a certainement pris les précautions nécessaires pour que les établissements ne souffrent pas de difficultés de trésorerie.

Nous avons nous-mêmes pris précédemment des précautions concernant le FOREC, avec raison, me semble-t-il, et le Sénat nous a suivis. Je ne doute pas, madame Létard, que le Gouvernement a pris les dispositions nécessaires. Si, par aventure, il ne l'avait pas fait, nous n'aurions pas d'autre choix que d'adopter votre amendement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Avec plaisir, mais...

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Madame Létard, je vous remercie d'avoir abordé ce sujet qui, comme l'a très bien dit M. le rapporteur, n'était pas passé totalement inaperçu. Je suis donc en mesure de vous répondre.

D'une part, il n'entre pas dans les missions des caisses d'assurance maladie d'assurer la couverture des besoins de trésorerie des établissements, qui peuvent d'ailleurs fortement varier d'un établissement à l'autre, selon la nature de leurs activités médicales et selon la qualité de leur organisation interne. Il n'est pas possible que la sécurité sociale fasse une avance de trésorerie !

D'autre part, dès le mois d'octobre prochain, puisque c'est à cette date que la tarification à l'activité entrera en application dans les établissements privés, une avance sera versée à ces établissements par le FMESPP, le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. Il s'agit bien d'un fonds, et pas du tout de la sécurité sociale au sens où vous l'entendez. Autrement dit, les établissements privés seront naturellement accompagnés. Le montant de cette avance est en train d'être calculé, sur la base essentiellement de leurs frais financiers.

Madame Létard, je n'entrerai pas plus loin dans le détail, mais le problème que vous avez soulevé est naturellement en passe d'être réglé.

M. le président. Madame Létard, l'amendement n° 76 est-il maintenu ?

Mme Valérie Létard. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 76 est retiré.

Article 21

I. - La section 1 du chapitre IV du titre VII du livre Ier du code de la sécurité sociale est intitulée : « Dotation annuelle de financement et forfait journalier ».

II. - L'article L. 174-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 174-1. - Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b, et c de l'article L. 162-22-6, la part des frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation, respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie est financée par une dotation annuelle de financement.

« Le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement est arrêté par l'Etat dans le respect des dispositions de l'article L. 174-1-1, dans les conditions prévues par l'article L. 6145-1 du code de la santé publique et précisées par décret en Conseil d'Etat. »

III. - L'article L. 174-1-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 174-1-1. - Chaque année est défini un objectif des dépenses d'assurance maladie constitué des activités suivantes :

« 1° Les actvités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1 ;

« 2° L'ensemble des activités des établissements mentionnés à l'article L. 162-22-16 ;

« 3° Les activités des unités de soins de longue durée ;

« 4° Les activités de soins dispensés par le service de santé des armées et l'Institution nationale des invalides ;

« 5° Les activités de soins dispensés par l'établissement public territorial de Saint-Pierre-et-Miquelon ;

« 6° Les activités de soins dispensés par l'établissement public de santé de Mayotte.

« Cet objectif est constitué du montant total des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des dotations annuelles de financement fixées en application des articles L. 162-22-16, L. 174-1, L. 174-5 et L. 174-15 et de celles fixées en application des articles L. 6147-5 et L. 6414-7 du code de la santé publique.

« Le montant de cet objectif est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Ce montant prend en compte, outre la part mentionnée à l'article L. 162-43, les évolutions de toute nature à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services ou des activités de ces établissements se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant.

« Le montant de cet objectif est constitué, après imputation de la part mentionnée à l'article L. 162-43, en dotations régionales. Certaines des dépenses incluses dans l'objectif mentionné au premier alinéa peuvent ne pas être incluses dans ces dotations régionales. Le montant des dotations régionales, qui présente un caractère limitatif, est fixé par l'Etat en tenant compte de l'activité des établissements, des orientations des schémas d'organisation sanitaire et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire. »

IV. - L'article L. 174-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 174-2. - Les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c du même article et les dotations annuelles mentionnées aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 sont versées pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime.

« Le montant des dotations annuelles mentionnées aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 est réparti après accord entre tous les régimes ayant une organisation financière propre. A défaut d'accord entre les régimes, l'Etat fixe cette répartition.

« Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent article et notamment les critères de la répartition entre régimes de ces dotations. »

V. - A l'article L. 174-3 du même code, les mots : « Dans les établissements mentionnés à l'article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « Dans les établissements mentionnés aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 ».

VI. - Après le mot : « oeuvre », la fin de la première phrase du sixième alinéa de l'article L. 6411-16 du code de la santé publique est supprimée.

VII. - Le premier alinéa de l'article L. 174-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans la première phrase, le mot : « globale » est supprimé ;

2° Dans la troisième phrase, le mot : « globales » est supprimé ;

3° Dans l'avant-dernière phrase, le mot : « globales » est supprimé.

VIII. - Le premier alinéa du I de l'article L. 381-30-5 du même code est ainsi rédigé :

« La part des dépenses prises en charge par les régimes d'assurance maladie afférentes aux soins dispensés aux détenus est financée par une dotation annuelle lorsque ces soins sont dispensés par un établissement public de santé spécifiquement destiné à l'accueil des personnes incarcérées mentionné à l'article L. 6141-5 du code de la santé publique. Lorsqu'ils sont dispensés aux détenus soit en milieu hospitalier, soit en milieu pénitentiaire, par un établissement de santé en application du dernier alinéa de l'article L. 6112-1 du même code, ces soins sont financés par la dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-14 et versée à cet établissement à ce titre. »

IX. - L'article L. 6415-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6415-3. - Dans l'établissement public de santé de Mayotte, la part des dépenses prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie est financée par une dotation annuelle. Cette dotation est incluse dans l'objectif défini à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale. Son montant ainsi que le montant total annuel des dépenses hospitalières autorisées sont fixés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l'objectif des dépenses d'assurance maladie défini au même article, des besoins de santé de la population, des orientations du schéma d'organisation sanitaire de Mayotte et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire en tenant compte de l'activité et des coûts de l'établissement. Le montant des dépenses hospitalières autorisées représente la part des dépenses de l'établissement prises en compte pour la fixation de la dotation annuelle et des tarifs de prestations. Ce montant a un caractère limitatif. »

X. - Le troisième alinéa de l'article L. 6147-5 du même code ainsi rédigé :

« Dans l'établissement public de santé territorial de Saint-Pierre-et-Miquelon, la part des dépenses prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie est financée par une dotation annuelle. Cette dotation est incluse dans l'objectif défini à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale. Son montant ainsi que le montant total annuel des dépenses hospitalières autorisées sont fixés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l'objectif des dépenses d'assurance maladie défini au même article, des besoins de santé de la population, des orientations du schéma d'organisation sanitaire de Saint-Pierre-et-Miquelon et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire en tenant compte de l'activité et des coûts de l'établissement. Le montant des dépenses hospitalières autorisées représente la part des dépenses de l'établissement prises en compte pour la fixation de la dotation annuelle et des tarifs de prestations. Ce montant à un caractère limitatif. »

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, sur l'article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'article 21 fait notamment référence aux soins de suite. Je vous avais questionné, monsieur le ministre, sur les intentions du Gouvernement les concernant. C'est un point sur lequel Jean-Pierre Fourcade avait appelé notre attention en commission des affaires sociales. Il nous était apparu que sa remarque était pertinente et que c'était un domaine dans lequel une maîtrise des dépenses pouvait être envisagée.

Nous voudrions donc connaître les intentions du Gouvernement et les raisons pour lesquelles il n'a pas pu intégrer dès à présent les soins de suite dans le dispositif de calcul. J'ai cru comprendre que se posaient des problèmes informatiques, mais est-ce le seul élément de blocage ?

Pourriez-vous nous apporter des précisions nouvelle sur ce point, monsieur le ministre.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Comme vous l'avez dit, monsieur le rapporteur, il est plus difficile d'évaluer l'activité des lits de soins de suite que la MCO traditionnelle. C'est toutefois dans l'intention du Gouvernement de tarifer en 2005 l'ensemble des activités des lits de soins de suite et de les faire entrer, eux aussi, dans la tarification à l'activité.

M. le président. Je mets aux voix l'article 21.

(L'article 21 est adopté.)

Article additionnel après l'article 21

M. le président. L'amendement n° 128, présenté par MM. Chabroux, Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'administration centrale pénitentiaire adresse chaque année, avant le 15 juillet, un rapport au Parlement relatif à l'état de santé de la population carcérale. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Bien que nous sachions ce que l'on pense des rapports, il nous paraît indispensable d'élaborer un rapport relatif à l'état de santé de la population carcérale.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faut arrêter !

M. Gilbert Chabroux. Beaucoup est dit à ce sujet, mais nos informations sont fragmentaires. Nous savons que l'état de santé de cette population n'est pas bon d'une manière générale, mais nous n'en savons guère plus et nous voudrions avoir une vue d'ensemble. La population carcérale ne doit pas être ignorée.

La logique de la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions vaut également pour cette population. Certains d'entre nous ont pu se rendre dans des centres pénitentiaires et nous savons que les conditions de détention sont bien souvent très difficiles. M. Louis Mermaz l'a écrit dans un rapport, mais sans rassembler des données suffisantes pour que nous puissions apprécier l'état de santé de la population carcérale.

Nous savons que trois détenus sur quatre sont touchés par le problème de la surpopulation ; nous savons que 122 personnes se sont donné la mort en prison en 2002 et 73 pendant les six premiers mois de cette année. Ces chiffres nous interpellent, et il faudrait vraiment que nous puissions prendre la dimension sanitaire du monde carcéral. Elle requiert notre vigilance et notre attention.

C'est la raison pour laquelle nous proposons que l'administration centrale pénitentiaire transmette chaque année, avant le 15 juillet, un rapport au Parlement à ce sujet.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. On ne peut pas considérer que ce sujet ait un lien très étroit avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Vous signalez le problème de la santé à l'intérieur des établissements pénitentiaires. Je partage votre point de vue, ayant eu l'occasion de visiter ces établissements lorsque Mme Guigou, alors garde des sceaux, avait offert la possibilité à tous les parlementaires et élus locaux de se rendre compte sur place des conditions de vie de l'ensemble des prisonniers. Nous ne pouvions que constater qu'il y avait lieu d'agir.

Malheureusement, peu d'actions ont été menées par le précédent gouvernement. Il a simplement fait le constat de la situation dans laquelle se trouvaient ces établissements. Le Gouvernement a montré sa volonté d'y remédier et un secrétaire d'Etat est spécifiquement en charge de ce dossier.

Dans ces conditions, est-il nécessaire de produire un rapport supplémentaire ? C'est un sujet de préoccupation dont il ne faut pas se désintéresser. En l'occurrence, je laisse le soin au ministre d'apprécier, mais il est vrai que les rapports, en se multipliant, ne sont pas forcément une source d'information dont nous pouvons tirer profit.

Il convient à présent d'agir par des mesures visant à contenir les difficultés que vous évoquez.

M. Philippe Marini. Très juste !

M. Gilbert Chabroux. Ce rapport est fait pour agir !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le sujet est important, mais la rédaction de l'amendement ne convient pas dans la mesure où, depuis la loi du 18 janvier 1994, ce n'est plus l'administration pénitentiaire qui est en charge de l'état de santé des détenus, c'est le ministère de la santé. Donc, en tout état de cause, il faudrait modifier l'amendement pour que ce soit le ministère de la santé qui adresse un rapport annuel au Parlement.

Je tiens à faire plusieurs remarques.

Le sujet que vous évoquez est très préoccupant, vous avez eu raison de le dire. C'est la raison pour laquelle Dominique Perben, garde des sceaux, et moi-même avons confié au professeur Terra un rapport sur le suicide en prison et sur l'état mental et psychologique des personnes incarcérées, rapport qu'il devrait nous remettre ces jours-ci.

Par ailleurs, j'attends pour la fin de l'année les résultats d'une enquête sur le nombre de personnes détenues infectées par le VIH et le VHC connues dans les établissements pénitentiaires.

En outre, il ne vous a pas échappé que l'inspection générale des affaires sociales a fait, dans son rapport d'évaluation de la loi du 18 janvier 1994, en juin 2001, une série de recommandations pour l'amélioration des soins et de la prévention en milieu carcéral. Je m'efforce, pour ma part, de les mettre en oeuvre depuis dix-huit mois, car, entre juin 2001 et le moment où je suis arrivé au Gouvernement, peu de choses avaient été faites, mais il est vrai que peu de temps s'était écoulé.

Mes services sont donc en phase d'achèvement de la mise en oeuvre de ces mesures et il faudra un peu de temps pour pouvoir l'apprécier. En fait, il s'agit d'un suivi permanent du ministère sur cette problématique.

Si vous souhaitez que je vous dise de quoi il retourne, monsieur Chabroux, je me rendrai volontiers devant votre commission à votre invitation.

M. le président. Monsieur Chabroux, l'amendement est-il maintenu ?

M. Gilbert Chabroux. Si M. le ministre est disposé à venir devant notre commission, nous attendrons pour reparler de ce problème. Nous comptons donc sur cette audition et nous espérons qu'il apportera toutes les informations que nous attendons sur le plan de la santé physique, psychologique et mentale de la population carcérale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 128 est retiré.

Article 22

I. - La section 4 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Il est inséré, après l'article L. 162-16-5, un article L. 162-16-6 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-6. - I. - Le tarif de responsabilité des spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-22-7 est égal au prix de vente aux établissements de santé déclaré par l'entreprise au Comité économique des produits de santé et publié par ce dernier. A défaut de déclaration ou en cas d'opposition définitive du comité, le tarif de responsabilité est fixé par un arrêté des ministres compétents après avis du comité et au plus tard dans un délai de soixante-quinze jours après l'inscription sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7. La fixation du tarif de responsabilité tient compte principalement des prix de vente pratiqués pour cette spécialité, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés, des conditions prévisibles ou réelles d'utilisation de la spécialité pharmaceutique et de l'amélioration du service médical apportée par la spécialité appréciée par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique.

« En aucun cas la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente aux établissements ne peut être facturée aux patients.

« Un accord conclu à cet effet entre le Comité économique des produits de santé et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des entreprises concernées ou, à défaut, un décret en Conseil d'Etat précise la procédure et les conditions dans lesquelles sont effectuées les déclarations des laboratoires exploitants, les critères de l'opposition du comité, les conditions dans lesquelles les prix de vente déclarés peuvent être révisés et les engagements que doit prendre l'entreprise.

« Sont constatées et poursuivies dans les conditions fixées aux articles L. 450-1 à L. 450-8 du code de commerce les infractions aux conventions et arrêtés mentionnés ci-dessus.

« II. - Les spécialités pharmaceutiques mentionnées au I sont remboursées en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 dans les conditions fixées à l'article L. 162-22-7, sur la base du tarif de responsabilité mentionné au I. Lorsque le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement s'effectue sur la base du montant de la facture majoré d'une partie de la différence entre ces deux éléments définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. » ;

2° Au premier alinéa de l'article L. 162-17-4, les mots : « au premier alinéa de l'article L. 162-17 » sont remplacés par les mots : « aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-16-6 et à l'article L. 162-17 ».

II. - L'article L. 165-7 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 165-7. - Les frais d'acquisition et de renouvellement des produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 sont remboursés en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 et au 1° de l'article L. 162-22-6 dans les conditions fixées à l'article L. 162-22-7, à concurrence du tarif de responsabilité mentionné à l'article L. 165-2. Lorsque le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement s'effectue sur la base du montant de la facture majoré d'une partie de la différence entre ces deux éléments définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Par dérogation aux dispositions de l'article L. 165-2, les arrêtés prévus à l'article L. 162-22-10 peuvent modifier les tarifs de responsabilité des produits et prestations mentionnés ci-dessus dans les conditions fixées par les articles L. 162-22-9 et L. 162-22-10. »

M. le président. L'amendement n° 99 rectifié, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :

« Après les mots : "cette spécialité", supprimer la fin de la troisième phrase du I du texte proposé par le 1° du I de cet article pour insérer un article L. 162-16-6 dans le code de la sécurité sociale. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 152, présenté par M. About, est ainsi libellé :

« Après le deuxième alinéa du texte proposé par le 1° du I de cet article pour l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Ces dispositions ne s'appliquent pas aux médicaments définis à l'article L. 1221-8 du code de la santé publique et à leurs analogues recombinants. »

La parole est à M. Nicolas About.

M. Nicolas About. Je le retire.

M. le président. L'amendement n° 152 est retiré.

L'amendement n° 5 rectifié, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

« Après le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 165-7 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Tant que le prix de vente déclaré ou le tarif de responsabilité n'est pas publié, les spécialités pharmaceutiques figurant sur cette liste sont prises en charge ou donnent lieu à remboursement par l'assurance maladie lorsqu'elles sont délivrées par une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de soins dûment autorisée sur la base de leur prix d'achat majoré le cas échéant du montant de la taxe à la valeur ajoutée. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Je le retire.

M. le président. L'amendement n° 5 rectifié est retiré.

L'amendement n° 21, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Supprimer le second alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 165-7 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 21.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 22, modifié.

(L'article 22 est adopté.)

Article 23

L'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Dans l'intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d'assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées. Les documents prévus au premier alinéa de l'article L. 161-33 doivent comporter l'ensemble de ces informations. Les personnels des établissements de santé chargés de la facturation des prestations, les directeurs de ces établissements ou leur représentant ont connaissance, dans le cadre de leur fonction et pour la durée de leur accomplissement, du numéro de code de ces prestations. » ;

2° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Sous réserve de dispositions de l'alinéa suivant, le personnel des organismes d'assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code de pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d'une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu'ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné. » - (Adopté.)

Article 24

I. - Le chapitre III du titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

A. - Le 3° de l'article L. 6143-1 est ainsi rédigé :

« 3° Le budget prévu à l'article L. 6145-1 et ses modifications ainsi que les propositions de dotation annuelle de financement et les tarifs de prestations mentionnées respectivement aux articles L. 162-22-16, L. 174-1 et L. 174-3 du code de la sécurité sociale ; ».

B. - L'article L. 6143-3 est abrogé.

C. - L'article L. 6143-4 est ainsi modifié :

1° Au 2°, les mots : « 3°, à l'exception du rapport prévu à l'article L. 6143-3, » sont supprimés ;

2° Le dernier alinéa du 2° est ainsi rédigé :

« Les délibérations mentionnées au 3° de l'article L. 6143-1 sont réputées approuvées par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation sauf opposition, pour le budget, dans un délai de 30 jours suivant la publication des arrêtés prévus à l'article L. 162-22-10 et au dernier alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale ou dans les trente jours suivant la réception dudit état si cette date est postérieure à la date de publication desdits arrêtés. Les modifications du budget sont approuvées dans un délai de trente jours à compter de leur réception sauf opposition. Les motifs de l'opposition du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation sont déterminés par décret en Conseil d'Etat. »

II. - Le chapitre IV du titre IV du livre Ier de la sixième partie du même code est ainsi modifié :

A. - L'article L. 6144-1 est ainsi modifié :

1° Au 5°, les mots : « sur le rapport prévu à l'article L. 6143-3, » sont supprimés ;

2° Au quatorzième alinéa, les mots : « de la dotation budgétaire allouée » sont remplacés par les mots : « dans le respect des recettes votées par le conseil d'administration ».

B. - Au 2° de l'article L. 6144-3, les mots : « , le rapport prévu à l'article L. 6143-3 » sont supprimés.

III. - Le chapitre V du titre IV du livre Ier de la sixième partie du même code est ainsi modifié :

1° L'article L. 6145-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 6145-1. - Le budget est préparé par le directeur. Il est établi, d'une part, en tenant compte des tarifs nationaux des prestations prévus au 1° de l'article L. 162-22-10, des forfaits annuels prévus à l'article L. 162-22-8, de la dotation de financement des activités d'intérêt général et d'aide à la contractualisation prévue à l'article L. 162-22-14, et, le cas échéant, des dotations annuelles prévues aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que de l'activité prévisionnelle de l'établissement et, d'autre part, en cohérence avec les objectifs et les orientations du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Il est présenté par le directeur de l'établissement au conseil d'administration et voté par ce dernier. Il est adressé au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation au plus tard le 15 mars.

« Dans le cas où le budget n'est pas approuvé, le directeur de l'établissement présente dans le délai de quinze jours au conseil d'administration un nouveau budget intégrant les observations du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation ayant motivé le refus d'approbation. Dans l'attente de l'approbation, le directeur de l'établissement est autorisé à engager, liquider et ordonnancer, dans la limite des crédits approuvés au titre de l'exercice précédent, les dépenses indispensables à l'exercice de ses missions.

« Les modifications du budget sont établies dans les mêmes conditions.

« Le budget et ses modifications sont approuvés dans les conditions prévues à l'article L. 6143-4. » ;

2° L'article L. 6145-4 est ainsi rédigé :

« Art L. 6145-4. - I. - Pour permettre le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ou des autres objectifs mentionnés au code de la sécurité sociale, en cas de révision de leur montant, ou en cas de révision des tarifs des prestations mentionnées au 1° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale ou des tarifs de responsabilité mentionnés aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7 du même code dans les conditions prévues au II de l'article L. 162-22-10 susmentionné, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande aux établissements de délibérer sur une modification de leur budget prenant en compte, le cas échéant, les éléments suivants :

« 1° Une modification des éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale ;

« 2° Une modificataion des tarifs de responsabilité mentionnés aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7 du même code ;

« 3° Une modification de la dotation mentionnée à l'article L. 162-22-14 du même code ;

« 4° Une modification de la dotation mentionnée à l'article L. 174-1 du même code.

« II. - Lorsqu'il apparaît que l'évolution de l'activité réelle de l'établissement est manifestement incompatible avec le respect de son budget, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande à l'établissement de délibérer sur une modification de son budget tenant compte de l'écart entre l'activité réelle et l'activité prévisionnelle prise en compte lors du vote du budget. »

M. le président. L'amendement n° 176, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cette réforme, il faut le répéter, ne répond absolument pas au principal problème auquel se trouve aujourd'hui confronté l'hôpital, car c'est bien la pénurie de moyens qui compromet gravement son avenir si des mesures urgentes ne sont pas prises.

Le président de la Fédération hospitalière de France, notre excellent collègue Gérard Larcher, qui ne peut être suspecté de malveillance à votre égard, monsieur le ministre, s'en était ému, allant jusqu'à écrire, le 7 octobre dernier, que les hôpitaux étaient dans une situation « extrêmement périlleuse ». Manifestement, le Gouvernement est resté sourd à cet appel, émanant, de surcroît d'un membre éminent de sa majorité.

Le manque de médecins et d'infirmières revêt une telle acuité qu'il en va de la survie même du service public hospitalier. Ce n'est pas moi qui le dis, cela figure dans la lettre ouverte à laquelle a fait référence tout à l'heure mon collègue et ami Gilbert Chabroux, qui a été publiée dans le quotidien Le Figaro.

M. Roland Muzeau. Ils ont dû la lire alors ! (Sourires sur les travées du groupe CRC.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Quel est le rapport avec l'article 24 ?

M. François Autain. C'est un rapport indirect. (Rires sur les travées de l'UMP.)

M. Guy Fischer. C'est un rapport de conséquence !

M. François Autain. J'y viendrai tout à l'heure, monsieur le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je vous le demande, parce que j'essaie de suivre !

M. François Autain. Vous n'y êtes pas forcé.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais si, mais si !

M. François Autain. Vous pouvez très bien vous boucher les oreilles si ce que je vous dis ne vous plaît pas !

M. le président. Monsieur Autain, la pendule tourne !

M. François Autain. J'ai été interrompu, monsieur le président. Vous n'allez tout de même pas me décompter le temps que m'a pris le président de la commission !

M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur Autain.

M. François Autain. Je disais donc qu'aujourd'hui le véritable problème de l'hôpital, monsieur le ministre, ce n'était ni la réforme de la tarification, ni la réforme du financement, ni celle du budget global, mais c'est la pénurie de personnels. Actuellement, 30 % de postes de praticiens hospitaliers à temps partiel et 20 % de postes à temps complet ne sont pas pourvus.

Le nombre d'internes des hôpitaux, qui constituent la cheville ouvrière des services, a chuté : alors qu'ils étaient 29 000 au début des années quatre-vingt, leur effectif dépasse aujourd'hui péniblement les 10 000.

Les hôpitaux éprouvent de plus en plus de difficultés à recruter des anesthésistes, des psychiatres, des pédiatres, des radiologues et désormais des chirurgiens, soit parce qu'ils appartiennent à des disciplines sinistrées, soit parce que l'hôpital ne leur offre pas des conditions de travail et de rémunération suffisamment attractives.

Le processus actuel de fixation des tarifs conventionnels - et là, je parle de tarification - privilégie les actes techniques et bénéficie au secteur libéral, qui est de surcroît évidemment exempté des sujétions particulières imposées à l'hôpital public.

Même confortables, les rémunérations hospitalières accordées aux médecins ne sont pas comparables à celles qui sont pratiquées pour certains praticiens libéraux dans les cliniques privées. Le résultat, c'est que, en 1980, 51 % des spécialistes travaillaient à l'hôpital, alors qu'aujourd'hui ils ne sont plus que 37 %, et les perspectives ne sont pas moins sombres !

M. Gilbert Barbier. Qui a gelé les rémunérations ?

M. François Autain. Vous en faites certainement partie, à un moment ou à un autre ! (Rires sur plusieurs travées.)

Et si rien n'est fait, la démographie médicale hospitalière à l'horizon 2020 aura régressé au niveau des années quatre-vingt.

L'atténuation notable du numerus clausus - mesure positive, il faut le reconnaître, mais insuffisante - ne produisant ses effets qu'à terme, il faut, dans l'immédiat, faire face à la pénurie. Or vous n'en prenez pas le chemin, monsieur le ministre.

Aucune mesure n'est prévue en ce qui concerne la création immédiate de postes dans les qualifications disponibles ; rien n'est prévu pour la formation des personnels dont l'hôpital manque. La pénurie d'infirmières est tout aussi préoccupante, à cette différence près qu'elles n'ont besoin que de trois années de formation. Mais, là encore, le nombre de places prévu dans les écoles de formation n'est pas suffisant.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et vous, qu'avez-vous fait ?

M. François Autain. Voilà, monsieur le ministre, les raisons pour lesquelles nous ne voulons pas que cette situation s'aggrave. Or, nous sommes persuadés qu'avec la tarification à l'activité la pénurie dont souffrent nos hôpitaux sera encore plus criante.

Monsieur le ministre, vous devez le ressentir au travers de vos contacts, les professionnels sont nettement plus préoccupés par les moyens et l'évolution démographique que par l'organisation interne de l'hôpital et la tarification à l'activité. J'ai donc l'intuition que, si vous ignorez cette réalité, celle-ci ne tardera pas à se rappeler à vous.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et même si c'était vrai, cela vaut-il la peine de supprimer l'article ?

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je serai bref, monsieur le président. M. Autain a passé beaucoup de temps à expliquer les motivations de la suppression de l'article 24. Mais l'ensemble des articles 25, 28 et 29 font l'objet, sur l'initiative du groupe CRC, d'amendements de suppression. Les membres de ce groupe ne veulent pas de la tarification à l'activité, ils s'en sont expliqué.

J'émettrai donc sur chacun de ces amendements, je l'annonce dès à présent, un avis défavorable.

Mme Michelle Demessine. Il faudra tout de même le répéter à chaque fois !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 176.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 24.

(L'article 24 est adopté.)

Article 25

I. - Le chapitre IV du titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° A l'article L. 6114-1, la référence : « L. 162-22-6 » est remplacée par la référence : « L. 162-22-18 » ;

2° Après le premier alinéa de l'article L. 6114-2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ils précisent la ou les missions d'intérêt général mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale auxquelles l'établissement concerné participe et ses engagements relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale d'innovation médicale et de recours, ainsi que ses autres engagements donnant lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du même code. » ;

3° La première phrase du premier alinéa de l'article L. 6114-4 est ainsi rédigée :

« Pour les établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, les contrats fixent le montant des tarifs de prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 dans le respect des dispositions des articles L. 162-22-2 à L. 162-22-5 du même code. »

II. - 1. L'article L. 6115-3 du même code est ainsi modifié :

a) Après le douzième alinéa, il est inséré un 11° ainsi rédigé :

« 11° Fixe les dispositions prévues aux articles L. 162-22-4, L. 162-22-12 et L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. » ;

b) A la fin de la première phrase du treizième alinéa, les mots : « à l'alinéa précédent » sont remplacés par les mots : « aux 1° à 11° ».

2. Le 3° de l'article L. 6115-4 du même code est ainsi rédigé :

« 3° Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1 ainsi que les engagements contractuels spécifiques prévus à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale. »

M. le président. L'amendement n° 177, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. M. Vasselle vient de nous dire qu'il ne prendrait pas la peine d'étudier d'une manière précise les amendements de suppression que nous avons déposés sur les articles 25, 28 et 29 du projet de loi.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela a été fait en commission des affaires sociales.

M. Guy Fischer. Monsieur Vasselle, lorsque nous débattons en commission, cela n'a pas la même portée que dans l'hémicycle !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai !

M. Guy Fischer. Je vais faire un geste, monsieur le président, et je défendrai dans le même temps les amendements n°s 177, 178 et 179 que nous avons déposés respectivement aux articles 25, 28 et 29. Il s'agit en effet d'amendements de conséquence de la position que nous avions formulée à l'article 20.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Voilà !

M. Guy Fischer. Est décliné jusqu'à l'article 29 le mode d'emploi de la mise en place de la tarification à l'activité, chacun l'a bien compris.

Il ne faut pas non plus perdre de vue que, dans le même temps, on s'appuie sur des textes qui ont déjà été votés, je pense notamment au renforcement des pouvoirs des ARH. J'ai souligné à plusieurs reprises à quel point, par exemple, le rôle du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation avait été modifié.

Par l'ordonnance du 4 septembre 2003, le pouvoir des agences régionales d'hospitalisation est renforcé, certaines compétences détenues par les préfets en matière hospitalière leur sont transférées. En outre, le ministère pourra déconcentrer à leur échelon certaines de ses attributions.

Par ailleurs, la carte sanitaire est remplacée par la notion de territoire de santé, et le schéma d'organisation devient l'outil unique de planification. Bien entendu, l'ordonnance entend accélérer la modernisation du secteur hospitalier et, surtout, sa concentration.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous avons déposé ces amendements de suppression.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Fischer s'est étonné de la position que j'ai défendue, au nom de la commission, sur cet amendement et les suivants. Or il a reconnu lui-même qu'il s'agissait d'amendements de conséquence de l'amendement qu'il avait déposé à l'article 20.

Monsieur Fischer, vous avez donc fait à la fois la question et la réponse.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 177.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 25.

(L'article 25 est adopté.)

Article 26

I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 162-43 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Cet arrêté précise également la constitution de la dotation nationale en parts qui s'imputent respectivement sur l'objectif quantifié national mentionné à l'article L. 162-22-2, sur l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun mentionné à l'article L. 162-22-9, sur l'objectif des dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L. 174-1-1, sur l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles et sur l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville mentionné au deuxième alinéa du II de l'article L. 227-1 du présent code. »

II. - A l'article L. 174-12 du même code, le mot : « globale » est supprimé par trois fois.

III. - L'article L. 174-14 du même code est abrogé.

IV. - A l'article L. 174-15 du même code, les mots : « de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements de santé défini par l'article L. 174-1-1 » sont remplacés par les mots : « de l'objectif des dépenses d'assurance maladie défini à l'article L. 174-1-1 ».

V. - L'article L. 174-16 du même code est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi rédigé :

« I. - Les dépenses des consultations de dépistage anonymes et gratuites prévues à l'article L. 3121-2 du code de la santé publique et réalisées dans les établissements de santé mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22-6 sont prises en charge dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-14. » ;

2° Supprimé.

VI. - L'article L. 174-17 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « régis par l'article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22-6 » et les mots : « dans la dotation globale annuelle des établissements concernés, dans les conditions prévus par l'article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « dans la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 » ;

2° Les deuxième et troisième alinéas sont supprimés.

VII. - Le III de l'article L. 315-1 du même code est complété par les mots : « notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l'article L. 162-1-7 ». - (Adopté.)

Article 27

I. - L'article L. 6133-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Aux deuxième et troisième alinéas, les mots : « par les établissements de santé mentionnés aux articles L. 6161-4 et L. 6161-6 » sont remplacés par les mots : « par les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 162-22-16 du même code » ;

2° Au troisième alinéa, les mots : « les établissements de santé privés autres que ceux placés pour tout ou partie sous le régime de financement prévu par l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du même code ».

II. - Le chapitre Ier du titre VI du livre Ier de la sixième partie du même code est ainsi modifié :

A. - Le premier alinéa de l'article L. 6161-4 est ainsi rédigé :

« Les établissements de santé privés à but non lucratif ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, mentionnés au c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ayant opté pour le financement par dotation globale sont, pour ce qui concerne les activités définies par les articles L. 6111-1 et L. 6111-2 et les modalités de tarification applicables, soumis aux dispositions fixées aux articles L. 6145-1 et L. 6145-4. »

B. - L'article L. 6161-7 est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « à l'article L. 6145-1 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 6145-1 et L. 6145-4 » ;

2° Le deuxième alinéa est supprimé.

C. - A l'article L. 6161-8, les mots : « , L. 6143-2-1 et L. 6143-1 » sont remplacés par les mots : « et L. 6143-2-1 ». - (Adopté.)

Article 28

Les dispositions des articles 18 à 27 sont applicables à compter du 1er janvier 2005, à l'exception des dispositions de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction issue de l'article 19 et des dispositions de l'article L. 162-22-6 du même code dans leur rédaction issue de l'article 20 qui s'appliquent à compter du 1er octobre 2004 dans les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 dans sa rédaction issue de la présente loi, sous réserve des dispositions suivantes.

I. - En 2005, par dérogation aux dispositions de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale, la fraction des tarifs mentionnés au A du V du présent article et les frais afférents à la fourniture de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations ne sont pas facturés aux caisses mentionnées à l'article L. 174-2 du même code par les établissements. Les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code dans sa rédaction issue de la présente loi transmettent à échéances régulières à l'agence régionale de l'hospitalisation, pour les activités mentionnées au même article, leurs données d'activité y compris celles relatives aux consultations externes. Ils lui transmettent simultanément la consommation des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés ci-dessus.

Les établissements transmettent une copie de ces informations à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.

L'agence régionale de l'hospitalisation procède, pour chaque établissement, à la valorisation, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, de l'activité par application des tarifs des prestations fixés en application de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale dans les conditions prévues au A du V du présent article et de la consommation des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au premier alinéa du présent I. L'agence régionale arrête le montant ainsi calculé et le notifie à l'établissement et à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du même code.

L'écart entre la valorisation de l'activité prévisionnelle retenue pour clore l'exercice 2004 et la valorisation de l'activité réellement constatée peut être imputé à due concurrence sur le montant calculé en application de l'alinéa précédent.

L'agence régionale de l'hospitalisation procède à un contrôle des données transmises. Sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-22-18 du même code, lorsqu'elle constate des anomalies, après que l'établissement a été mis en mesure de faire connaître ses observations, elle déduit les sommes indûment versées du montant du ou des trimestres suivants.

II. - En 2005, dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, par dérogation aux dispositions des 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du même code, les tarifs nationaux des prestations ne servent pas de base au calcul de la participation de l'assuré. Cette participation est calculée sur la base des tarifs de prestations fixés par l'agence régionale de l'hospitalisation selon les conditions et modalités applicables antérieurement à l'entrée en vigueur de la présente loi.

III. - Pour la détermination en 2005 des éléments mentionnés aux 1° et 2° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, il est tenu compte de l'état provisoire des charges afférentes aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris celles relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, au titre des soins dispensés l'année précédente dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi ainsi que des charges afférentes à la dispensation des médicaments et à la fourniture des produits et prestations facturés en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 du même code dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la présente loi.

IV. - Pour les années 2005 à 2012, l'Etat fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, des coefficients de transition moyens régionaux ainsi que les écarts maximums entre les tarifs nationaux et les tarifs des établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code de la région après application de leur coefficient de transition. Les coefficients de transition moyens régionaux atteignent la valeur 1 au plus tard en 2014.

L'Etat fixe les règles générales de modulation du coefficient de transition entre les établissements de la région, dans le respect des dispositions prévues à l'article L. 162-22-10 du même code.

Les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code applicables à chacun des établissements de santé mentionnés au d du même article sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en appliquant le coefficient de transition et, le cas échéant, le coefficient de haute technicité propres à l'établissement aux tarifs nationaux des prestations affectés, le cas échéant, d'un coefficient géographique. Le coefficient de transition de chaque établissement doit atteindre la valeur 1 au plus tard en 2014. Le coefficient de haute technicité est égal à celui calculé pour l'année 2004. Ce coefficient s'applique jusqu'à la mise en oeuvre des schémas régionaux d'organisation sanitaire relatifs aux activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue.

V. - Pour les années 2005 à 2012, les dispositions de la présente loi s'appliquent sous réserve des dispositions suivantes :

A. - Les prestations d'hospitalisation dispensées aux assurés sociaux dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique exercées par les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des deux éléments suivants :

1° Une fraction du tarif des prestations d'hospitalisation fixé en application des dispositions du 1° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré correspondant à cette fraction ;

2° Une dotation annuelle complémentaire déterminée dans les conditions prévues au D du présent V.

La fraction mentionnée au 1° est fixée par l'Etat dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-10 du même code.

B. - Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-9 du même code fixe en outre les modalités selon lesquelles est déterminé chaque année le montant total des dotations annuelles complémentaires mentionnées au A compatible avec le respect de l'objectif.

C. - Dans les conditions prévues au I de l'article L. 162-22-10 du même code, l'Etat détermine le montant total des dotations annuelles complémentaires et fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° dudit I, les montants régionaux des dotations annuelles complémentaires.

D. - Dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-12 du même code, l'Etat fixe, outre le montant des forfaits annuels de chaque établissement, le montant de la dotation annuelle complémentaire de chaque établissement de santé mentionné aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code, dans la limite du montant régional fixé dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-10 du même code et dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Toutefois, le montant total des dotations annuelles complémentaires allouées aux établissements de la région peut être supérieur au montant régional à concurrence de l'écart entre le montant total des dotations annuelles de financement mentionnées à l'article L. 174-1 du même code, et le montant de la dotation régionale mentionnée à l'article L. 174-1-1 du même code. Le montant de la dotation de chaque établissement est fixé en tenant compte notamment de la dotation de l'année précédente, de la fraction des tarifs des prestations prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie fixée dans les conditions prévues au A et, le cas échéant, de l'activité de l'établissement. Son montant tient également compte des changements de toute nature à l'issue desquels la proportion de patients non assurés sociaux accueillis est notablement modifiée.

E. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 174-1 du même code, le montant total des dotations annuelles de financement allouées aux établissements de la région en application du même article peut être supérieur au montant de la dotation régionale prévue à l'article L. 174-11 du même code, à concurrence de l'écart entre le montant total des dotations annuelles complémentaires mentionnées au 2° du A du présent V et le montant régional prévu au C.

F. - Le budget mentionné à l'article L. 6145-1 du code de la santé publique tient également compte de la dotation annuelle complémentaire prévue au 2° du A du présent V.

G. - La modification du budget sur laquelle le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande aux établissements de délibérer en application des dispositions de l'article L. 6145-4 du même code tient compte de la modification de la dotation annuelle complémentaire.

H. - Pour les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, les recettes d'assurance maladie prises en compte pour l'application des sanctions financières prises en application de l'article L. 162-22-18 du même code sont celles versées en application des dispositions du 1° du A du présent V.

M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 178, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 77, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Au début de cet article, ajouter les mots : « Sous réserve des dispositions prévues par l'article 20 relatives à l'évaluation de la régulation,". »

L'amendement n° 129, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Au premier alinéa de cet article, après les mots : "à compter du 1er janvier 2005", insérer les mots : "sous réserve d'un bilan régional et national effectué chaque année par l'Etat sur la base des informations transmises par les agences régionales de l'hospitalisation". »

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 22 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 48 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« A la fin de la dernière phrase du premier alinéa du IV de cet article, remplacer la date : "2014" par la date : "2012". »

Les deux amendements suivants sont également identiques.

L'amendement n° 23 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 49 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« A la fin de la deuxième phrase du dernier alinéa du IV de cet article, remplacer la date : "2014" par la date : "2012". »

L'amendement n° 50, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

« Dans le deuxième alinéa (1°) du A du V de cet article, après les mots : "en application des dispositions du 1° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale", insérer les mots : ", ne pouvant être inférieure à 50 % en 2008,". »

L'amendement n° 24, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Compléter le dernier alinéa du A du V de cet article par les mots : "et ne peut être inférieure à 50 % en 2008". »

L'amendement n° 178 a déjà été défendu.

La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 77.

Mme Anne-Marie Payet. Il s'agit de rappeler que le mécanisme de régulation fondé sur une enveloppe unique et totalement fongible entre les deux secteurs d'hospitalisation ne pourra être définitivement instauré qu'après une évaluation de ce mécanisme en 2006, comme prévu à l'article 20.

Comme nous le soulignions à l'article 20, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité et la constitution d'une enveloppe unique pour tous les établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, peut s'avérer une bonne mesure, mais peut aussi conduire à de graves écueils, qu'il convient à tout prix d'éviter.

C'est la raison pour laquelle, avant d'être définitivement adoptés, ces nouveaux dispositifs doivent faire l'objet d'une évaluation drastique.

En effet, la tarification à l'activité peut conduire à trois effets pervers.

Premièrement, ce mode de tarification peut mener à des distorsions d'activité. A la course au remplissage des lits d'hôpitaux pourrait succéder une course à l'acte de ces mêmes hôpitaux.

Deuxièmement, nous pourrions observer, à moyen terme, une distorsion de l'activité des établissements de soins qui privilégieraient les actes les plus rémunérateurs.

Enfin, troisièmement, la fongibilité totale entre le secteur public et le secteur privé pose des problèmes spécifiques. Nous devons nous garder de comparer strictement hôpitaux et cliniques. En effet, le secteur public a des charges spécifiques qu'il nous appartient de ne pas négliger.

La fongibilité pourrait conduire à des transferts de financement entre hôpitaux et cliniques. Ces transferts pourraient, en pratique, être mal vécus par les professionnels de santé.

Pour toutes ces raisons, nous demandons une évaluation de ce mécanisme à l'horizon 2006.

Comme nous l'avons déjà signalé, l'objet de cette évaluation sera quadruple. Premièrement, mesurer l'ampleur des éventuels transferts financiers entre les deux secteurs d'hospitalisation, car, aujourd'hui, aucune étude officielle ne permet d'établir que la fongibilité au sein d'une enveloppe unique profitera plus à un secteur qu'à un autre ; deuxièmement, analyser les comportements des acteurs hospitaliers, évaluer leur réactivité, compte tenu de leurs contraintes spécifiques, et cerner les nouvelles stratégies ; troisièmement, vérifier dans quelle mesure ces repositionnements stratégiques sont compatibles avec les missions de service public ; enfin, quatrièmement, mieux apprécier la pertinence du nouveau dispositif et sa « faisabilité » au regard, notamment, des contraintes d'ordre politique - l'on peut se poser la question de savoir qui assumera la responsabilité politique des conséquences sociales d'une diminution de l'offre de soins et d'une réduction de l'emploi hospitalier.

Ces différents points témoignent de l'importance des effets politiques, techniques et financiers du nouveau mécanisme de régulation. Seule une évaluation permettra d'éclairer objectivement les professionnels du terrain et les pouvoirs publics, en donnant à ces derniers les éléments d'analyse et de compréhension nécessaires à une décision politique responsable.

Cette évaluation devra donner lieu, le cas échéant, à des réajustements budgétaires en tant que de besoin.

S'agissant de la période à laquelle l'évaluation de la régulation pourrait intervenir, elle ne peut être envisagée avant 2006, et ce pour deux raisons.

D'une part, le chantier de la gouvernance, engagé à la fin de l'année 2003, devrait se poursuivre en 2004 selon un calendrier extrêmement serré et ne devrait commencer à produire ses effets, au mieux, qu'à la fin de l'année 2005. En effet, les évolutions liées à ce chantier requièrent d'importantes modifications législatives et réglementaires. L'appropriation de la réforme par les acteurs hospitaliers nécessite un laps de temps minimum. Ainsi, l'évaluation de la régulation qui intègre en principe ces nouveaux comportements ne peut pas intervenir avant 2006, sauf à perdre tout son intérêt.

D'autre part, sur le plan technique, la création d'une enveloppe unique n'est possible qu'en 2005. Or la régulation effective n'interviendra qu'en 2006 par un ajustement éventuel des tarifs 2006, au vu des résultats de l'année 2005. Ainsi n'est-ce que dans le courant de l'année 2006 que l'évaluation de la régulation pourra apparaître pertinente et réaliste sur le plan technique.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 129.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit d'un amendement de cohérence.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 22.

M. Alain Vasselle, raporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination qui tend, je le rappelle, à remplacer la date « 2014 » par la date « 2012 ».

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 48.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Cet amendement est identique à celui qui vient d'être présenté par M. Vasselle.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 23.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est également un amendement de coordination.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter les amendements n°s 49 et 50.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. L'amendement n° 49 est identique à l'amendement n° 23.

Avec l'amendement n° 50, nous revenons au débat sur la tarification à l'activité. J'ai beaucoup apprécié les explications de M. le ministre à cet égard, car elles m'ont éclairé, et je l'en remercie. Elles ont fait ressortir que la démarche était extrêmement prudente. Elle peut d'ailleurs sembler un peu lente. L'Assemblée nationale avait du reste raccourci les délais, d'où les amendements de coordination qui ont été présentés tout à l'heure. Toutefois, les différentes étapes montrent que l'on est allé dans le sens de la prudence avec l'évaluation, l'expérimentation et le panel d'établissements choisis. Les difficultés ne sont pas sous-estimées, mais des précautions sont prises.

Je crois que la commission des affaires sociales a déposé un amendement qui va dans le même sens que celui que je présente en ce moment. Il me paraît nécessaire, je l'ai dit tout à l'heure, de marquer la mi-parcours. Il faudrait que ce passage à la tarification à l'activité permette d'atteindre, en 2008, 50 %, et qu'ainsi que les établissements publics soient fortement incités à ne pas traîner. Effectivement, ce n'est pas simple, vous l'avez dit vous-même : on peut être tenté de différer la décision. Il serait utile de marquer de la sorte la volonté de voir le mouvement progresser nettement d'année en année. Tel est le sens de cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 24 et pour donner l'avis de la commissison sur les autres amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 24 est semblable au précédent. Simplement, nous avons considéré que la modification proposée avait davantage sa place après le dernier alinéa du A du V de l'article 28, alors que la commission des finances a jugé plus opportun de l'insérer dans le deuxième alinéa du A du V de l'article 28. Mais, sur le fond, nous sommes d'accord.

J'avais annoncé, lors de la discussion générale, notre souhait de prévoir une obligation de résultat à mi-parcours, en 2008, à concurrence de 50 %. J'ai cru comprendre, d'ailleurs, dans les propos du ministre, que cela correspondait à la volonté du Gouvernement. Il nous a paru utile d'envoyer un signal, de manière que chacun puisse se préparer à atteindre cet objectif.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La modification proposée a plus sa place au dernier alinéa !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il semblerait - mais, là, c'est un travail de spécialiste - que l'amendement serait mieux placé au dernier alinéa. L'essentiel, c'est le fond.

Par ailleurs, la commission est défavorable à l'amendement n° 178, pour les raisons que j'ai déjà indiquées.

S'agissant de l'amendement n° 77, sans doute Mme Payet était-elle absente lorsque j'ai expliqué à Mme Létard que nous avions pratiquement satisfait les préoccupations qu'elle exprimait dans son amendement avec la création, dont nous verrons les modalités dans un instant, d'un comité de suivi. Ce comité aura pour mission de suivre, précisément, l'évolution et de procéder, en tant que de besoin, à l'évaluation du mécanisme de régulation, de manière à corriger les effets pervers éventuels de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, lesquels devraient déjà annihilés par l'arsenal de mesures préparé par le Gouvernement.

Je souhaite donc, madame Payet, que vous retiriez cet amendement compte tenu des garanties que je viens de vous apporter et que M. le ministre pourra peut-être confirmer.

M. le président. L'amendement n° 77 est-il maintenu, madame Payet ?

Mme Anne-Marie Payet. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 77 est retiré.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agissant de l'amendement n° 129, M. Cazeau a lui-même reconnu qu'il s'agissait d'un amendement de cohérence avec l'amendement qu'il a présenté à l'article 20. La commission avait émis un avis défavorable sur ledit amendement. Par cohérence, elle émet donc également un avis défavorable sur l'amendement n° 129.

En revanche, la commission est favorable aux amendements n°s 48, 49 et 59, qui sont des amendements de conséquence.

Enfin, je souhaite que M. Gouteyron accepte de cosigner l'amendement n° 24 et qu'il retire l'amendement n° 50.

M. le président. Monsieur le rapporteur pour avis, acceptez-vous la suggestion de M. le rapporteur ?

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Je l'accepte, Monsieur le président, et je retire l'amendement n° 50.

M. le président. L'amendement n° 50 est retiré et je suis donc saisi d'un amendement n° 24 rectifié, cosigné par la commission des affaires sociales et la commission des finances.

Quel est l'avis du Gouvernement sur l'ensemble des amendements ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 178.

Je remercie Mme Payet d'avoir retiré l'amendement n° 77 et je lui confirme les assurances que lui a apportées M. le rapporteur.

Le Gouvernement est défavorable, par cohérence, à l'amendement n° 129.

En revanche, il est favorable aux amendements identiques n°s 22 et 48, ainsi qu'aux amendements identiques n°s 23 et 49, qui sont des amendements de coordination.

Enfin, en ce qui concerne l'amendement n° 24 rectifié, je remercie MM. Gouteyron et Vasselle de nous mettre l'épée dans les reins. Quand je dis « nous », je fais allusion à la continuité de l' Etat. Vérifier que le processus est en marche avec un minimum de 50 % à mi-parcours me paraît tout à fait souhaitable et le Gouvernement émet donc un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 178.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 129.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 22 et 48.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 23 et 49.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 24 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 28, modifié.

(L'article 28 est adopté.)

Article 29

En 2004, les dispositions relatives au financement des établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale s'appliquent dans leur rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la présente loi sous réserve des dispositions suivantes :

A. - Par dérogation aux dispositions du troisième alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction antérieure à la présente loi, le montant des dotations régionales est fixé en tenant compte :

a) Pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, de l'activité constatée sur la base des informations produites en application de l'article L. 6113-7 du code de la santé publique et valorisée aux tarifs de référence nationaux par activité et en tenant compte de l'évolution prévisionnelle de l'activité ;

b) Pour les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation ainsi que pour celles des établissements mentionnés aux articles L. 174-5 et L. 174-15 du code de la sécurité sociale et de celles fixées en application des articles L. 6141-2, L. 6141-5 et L. 6414-7 du code de la santé publique, des informations produites en application des articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du même code et des orientations des schémas d'organisation sanitaire et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire.

B. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 6145-1 du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à la présente loi, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, dans le respect du montant de la dotation régionale limitative définie au A, pour chaque établissement de santé, le montant des dépenses autorisées pour l'exercice 2004 en tenant compte :

a) Pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, de l'activité de l'établissement valorisée aux tarifs de référence nationaux par activité et de l'évolution prévisionnelle de l'activité et, le cas échéant, des orientations des schémas d'organisation sanitaire, des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire et du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ;

b) Pour les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation ainsi que pour celles des établissements mentionnés à l'article L. 174-5 du code de la sécurité sociale et de celles fixées en application de l'article L. 6141-2 du code de la santé publique, de l'évolution prévisionnelle de l'activité, des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire et des priorités de la politique de santé, du projet d'établissement, du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, au plus tard le 15 février, les autorisations de dépenses de l'établissement et les prévisions de recettes du budget de l'année et, en conséquence, le montant de la dotation globale annuelle et les tarifs des prestations mentionnés respectivement aux L. 174-1 et L. 174-3 du code de la sécurité sociale.

C. - Les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi transmettent à échéances régulières, pour les activités mentionnées au même article, leurs données d'activités y compris celles relatives aux consultations externes. Ils transmettent également, selon la même périodicité, la consommation de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations figurant sur une liste arrêtée par l'Etat.

Au vu de l'évolution de l'activité de l'établissement valorisée aux tarifs de référence nationaux par activité, l'Etat révise, le cas échéant, le montant des dépenses autorisées et fixe le montant de la dotation globale et des tarifs de prestations dans le respect de la dotation régionale limitative prévue au A.

II. - En 2004, les dispositions des articles L. 162-22-2 à L. 162-22-5, L. 162-22-7 et L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale s'appliquent dans leur rédaction antérieure à la présente loi.

1. Les prestations d'hospitalisation des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie sont établies selon les modalités suivantes :

a) En application des dispositions du 1° de l'article L. 162-22-1 du même code, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, jusqu'au 30 septembre. Les tarifs de ces prestations sont fixés en application des dispositions de l'accord national, des accords régionaux et de l'arrêté mentionnés respectivement aux articles L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-7 du même code et s'appliquent du 1er mai au 30 septembre.

b) En application du 1° de l'article L. 162-22-6 du même code, dans sa rédaction issue de la présente loi, à compter du 1er octobre. Les tarifs de ces prestations sont fixés en application du 2 et s'appliquent à compter du 1er octobre.

2. A. - L'Etat fixe, au plus tard le 1er septembre, dans le respect de l'objectif mentionné à l'article L. 162-22-2 du même code, les éléments suivants :

1° Les tarifs nationaux de prestations d'hospitalisation, y compris celles afférentes aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile ;

2° Les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 du même code ;

3° Les coefficients de transition moyens régionaux ainsi que les écarts maximums entre les tarifs nationaux et les tarifs des établissements de chaque région après affectation de leur coefficient de transition.

Il fixe également, avant le 15 septembre, les règles générales de modulation des coefficients de transition mentionnés au 3°.

B. - Les tarifs des prestations de chaque établissement sont fixés dans le cadre d'un avenant à son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Ils sont calculés en appliquant le coefficient de transition et, le cas échéant, le coefficient de haute technicité propres à l'établissement aux tarifs nationaux des prestations affectés, le cas échéant, d'un coefficient géographique.

Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités de calcul des éléments prévus aux 1° à 3° du A, ainsi que les modalités de calcul du coefficient de transition et du coefficient de haute technicité applicable à chaque établissement.

III. - Pour l'année 2004, l'Etat fixe les conditions dans lesquelles certains médicaments bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché et certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale peuvent être pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées aux articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du même code.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 179, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 25, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Compléter le B du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces dispositions sont applicables à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris. Les compétences de l'agence régionale de l'hospitalisation sont, en ce qui concerne l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, exercées dans les conditions mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 6147-1 du code de la santé publique. »

L'amendement n° 179 a déjà été soutenu.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 25.

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'avais également annoncé cet amendement lors de la discussion générale. Il s'agit d'aligner le calendrier budgétaire de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris sur celui des autres établissements hospitaliers.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 179.

En revanche, il émet un avis favorable sur l'amendement n° 25.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 179.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 25.

M. Guy Fischer. Cet amendement de la commission des affaires sociales vise à modifier l'article 29. Je rappelle que l'Assemblée nationale avait adopté quatre amendements déposés par M. Bruno Gilles, rapporteur : trois amendements étaient de nature rédactionnelle et un amendement visait à compléter le système transitoire s'agissant des médicaments et de certains dispositifs médicaux facturés en sus par les établissements de santé privés.

On peut donc se demander quel mauvais coup l'on est en train de faire à l'AP-HP. A l'évidence, nous voterons contre cet amendement, puisque nous proposions, avec l'amendement n° 179, de supprimer l'article 29.

Certes, le calendrier budgétaire de l'AP-HP était différent compte tenu de la spécificité et de la place qu'occupe cet établissement dans la région d'Ile-de-France : il a acquis aujourd'hui une grande notoriété.

Cet amendement a pour objet d'aligner le calendrier budgétaire de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris sur celui des autres établissements de santé. Or il y a tout à craindre d'une telle mesure. De toute évidence, cette disposition technique visant à faciliter l'entrée de l'AP-HP dans ce nouveau mode d'allocation de ressources qu'est la tarification à l'activité dissimule un mauvais coup contre cet établissement. Nous n'y participerons pas. C'est la raison pour laquelle, je le répète, nous voterons contre cet amendement n° 25. (Très bien ! sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 25.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 29, modifié.

(L'article 29 est adopté.)

Article additionnel après l'article 29

M. le président. L'amendement n° 26, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« A compter du 1er octobre 2004, il est créé auprès du ministre en charge de la santé un comité ayant pour mission d'évaluer l'application de la tarification à l'activité et notamment :

« - d'évaluer sa mise en oeuvre et ses conséquences sur le fonctionnement du système de santé ;

« - de mesurer son état d'avancement au regard des objectifs fixés pour 2012 par l'article 28 de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2004 ;

« - d'identifier les principales difficultés rencontrées par les parties prenantes, dont les établissements de santé et les agences régionales de l'hospitalisation ;

« - d'assister et d'informer ces parties prenantes ;

« - de formuler toute proposition susceptible d'améliorer la mise en oeuvre et le suivi de cette tarification.

« Le comité est présidé par le directeur général de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ; sa composition est fixée par un arrêté conjoint du ministre en charge de la santé et du ministre en charge de la sécurité sociale. »

Le sous-amendement n° 238, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le dernier alinéa du texte proposé par l'amendement n° 26 :

« La composition et les modalités de fonctionnement du comité sont fixés par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 26.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement a trait au comité d'évaluation, dont j'ai parlé à plusieurs reprises, qui est d'ailleurs autant un comité de suivi qu'un comité d'évaluation. Ce comité a pour objet non pas d'évaluer la faisabilité et l'intérêt du dispositif, car nous sommes déjà tous convaincus de cette faisabilité et de cet intérêt, mais d'en suivre l'exécution et, en tant que de besoin, d'opérer les aménagements qui seraient utiles, sans remettre en cause, bien entendu, le fondement de la T2A.

Aussi est-il prévu de ne constituer ce comité qu'à partir du 1er octobre 2004, et d'en confier la présidence au directeur général de l'ANAES, afin de nous entourer de toutes les garanties de sécurité, de qualité et d'efficacité dans la mise en oeuvre de la réforme de la T2A.

Cela étant, compte tenu des amendements précédemment adoptés, je souhaite rectifier cet amendement en ajoutant, dans le troisième alinéa, l'année 2008.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 26 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, qui est ainsi libellé :

« Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« A compter du 1er octobre 2004, il est créé auprès du ministre en charge de la santé un comité ayant pour mission d'évaluer l'application de la tarification à l'activité et notamment :

« - d'évaluer sa mise en oeuvre et ses conséquences sur le fonctionnement du système de santé ;

« - de mesurer son état d'avancement au regard des objectifs fixés pour 2008 et 2012 par l'article 28 de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2004 ;

« - d'identifier les principales difficultés rencontrées par les parties prenantes, dont les établissements de santé et les agences régionales de l'hospitalisation ;

« - d'assister et d'informer ces parties prenantes ;

« - de formuler toute proposition susceptible d'améliorer la mise en oeuvre et le suivi de cette tarification.

« Le comité est présidé par le directeur général de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ; sa composition est fixée par un arrêté conjoint du ministre en charge de la santé et du ministre en charge de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le ministre, pour présenter le sous-amendement n° 238 et pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 26 rectifié.

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 26 rectifié, sous réserve de l'adoption d'un sous-amendement tendant à en modifier le dernier alinéa.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 238 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 238.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 26 rectifié, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 29.

Article 30

Après l'article L. 6133-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6133-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 6133-5. - Pendant une durée maximale de trois ans à compter du 1er janvier 2004, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut autoriser des groupements de coopération sanitaire à conduire une expérimentation portant sur les modalités de rémunération des professionnels médicaux exerçant dans les établissements membres de ces groupements et des médecins libéraux.

« Les médecins libéraux exerçant leur activité au sein des groupements autorisés à participer à l'expérimentation peuvent être rémunérés par l'assurance maladie sous la forme de financements forfaitaires dont le montant est fixé par décision conjointe du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et du directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie.

« Les professionnels médicaux exerçant dans les établissements membres des groupements de coopération sanitaire peuvent être rémunérés dans des conditions dérogatoires à celles découlant de leur statut ou de leur contrat de travail selon des modalités fixées par une convention conclue entre l'établissement public de santé ou l'établissement privé à but non lucratif participant au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale de financement membre du groupement autorisé à participer à l'expérimentation et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.

« Seuls peuvent être autorisés à conduire une telle expérimentation les groupements de coopération comprenant au moins un établissement public de santé et un établissement de santé privé mentionné au b, au c et au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

« Ces groupements sont constitués en vue de réaliser l'un des objectifs suivants :

« 1° Remplir une mission de soins autorisée dans les conditions mentionnées à l'article L. 6133-1 ;

« 2° Constituer une équipe commune de professionnels médicaux exerçant son activité au bénéfice d'une mission de soins assurée par les établissements de santé membres du groupement.

« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le cahier des charges relatif aux modalités d'évaluation de ces expérimentations. »

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 78, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 239, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« I. - A la fin du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 6133-5 du code de la santé publique, remplacer les mots : "des professionnels médicaux exerçant dans les établissements membres de ces groupements et des médecins libéraux" par les mots : "des professionnels médicaux des établissements membres de ces groupements et des médecins libéraux pour la part de leur activité qu'ils exercent au sein de ces groupements et sur les modalités de prise en charge par l'assurance maladie des frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés par ces groupements lorsqu'ils sont autorisés dans les conditions définies au dernier alinéa de l'article L. 6133-1". »

« II. - Compléter le deuxième alinéa du même texte par une phrase ainsi rédigée :

« Préalablement à la fixation de ce forfait, une concertation est organisée à l'échelon régional avec les syndicats représentatifs de médecins libéraux. »

« III. - Au début du troisième alinéa du même texte, remplacer les mots : "Les professionnels médicaux exerçant dans les établissements membres des groupements de coopération sanitaire" par les mots : "Les professionnels médicaux des établissements de santé membres des groupements de coopération sanitaires pour la part de leur activité qu'ils exercent au sein de ces groupements".

« IV. - Rédiger ainsi le dernier alinéa du même texte :

« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le cahier des charges relatif aux modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de cette expérimentation. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour défendre l'amendement n° 78.

Mme Anne-Marie Payet. Il s'agit d'un amendement de suppression.

Il est inacceptable pour les médecins libéraux travaillant en hospitalisation privée que leur rémunération puisse être expérimentée et négociée totalement en dehors d'eux : ils se retrouvent ainsi dans la situation de simples exécutants. Il s'agit d'une stipulation pour autrui.

Ces expérimentations ne peuvent être menées que par les praticiens eux-mêmes et les syndicats médicaux, seuls habilités à négocier les honoraires des médecins.

Il est inacceptable que les honoraires des médecins libéraux soient fixés par le directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie et de l'ARH. Les honoraires doivent être négociés par les caisses et les syndicats médicaux représentatifs.

M. le président. La parole est à M. le ministre, pour défendre l'amendement n° 239.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement permet de préciser la rédaction de l'article 30 sur trois points qui, d'ailleurs, seront probablement autant de réponses à Mme Payet.

D'abord, les conditions de rémunération dérogatoires autorisées par le directeur de l'ARH ne concernent les professionnels libéraux que pour la part de leur activité qu'ils exercent au sein du groupement de coopération sanitaire.

Ensuite, le champ de l'expérimentation porte non seulement sur la rémunération des praticiens, mais aussi sur la rémunération du groupement de coopération sanitaire lui-même, dès lors qu'il exerce directement une activité de soins.

Enfin, il est prévu l'organisation d'une concertation préalable avec les syndicats représentatifs des praticiens libéraux, avant la fixation de la rémunération.

Vous le voyez, madame Payet, je propose l'organisation d'une concertation préalable avec les syndicats représentatifs des praticiens libéraux, ce qui répond tout à fait à votre préoccupation.

Mme Anne-Marie Payet. Merci, monsieur le ministre. Dans ces conditions, je retire l'amendement.

M. le président. L'amendement n° 78 est retiré.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 239 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 239.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 30, modifié.

(L'article 30 est adopté.)

Article additionnel après l'article 30

M. le président. L'amendement n° 242, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - A partir du 1er janvier 2004, les agents classés dans le corps des aides-soignants de la fonction publique hospitalière bénéficient de la prise en compte de la prime spéciale de sujétion, dans la limite de 10 % de leur traitement indiciaire, pour le calcul de la pension de retraite ainsi que pour les retenues pour pension.

« Les agent du corps des aides-soignants de la fonction publique hospitalière sont assujettis à une retenue supplémentaire dont le taux est fixé par décret. Cette retenue est assise sur la prime spéciale de sujétion. Les collectivités employeurs supportent pour les mêmes personnels une contribution supplémentaire fixée dans les mêmes conditions.

« La prise en compte de la prime spéciale de sujétion mentionnée au 1er alinéa et le supplément de pension qui en découle, seront réalisés progressivement du 1er janvier 2004 au 1er janvier 2008 dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

« Le bénéfice du supplément de pension résultant de l'intégration de cette prime est ouvert à partir de l'âge de cinquante-cinq ans et à condition d'avoir accompli quinze ans de services effectifs dans la fonction publique hospitalière.

« Les deux conditions prévues à l'alinéa précédent ne sont pas applicables aux agents du corps des aides-soignants qui sont radiés des cadres ou mis à la retraite pour invalidité et aux ayants cause de ces fonctionnaires décédés avant leur admission à la retraite.

« Le supplément de pension est calculé à due proportion des années de services accomplis dans le corps des aides-soignants de la fonction publique hospitalière.

« En aucun cas, le montant de la pension d'un agent du corps des aides-soignants promu dans un corps de catégorie B ou A de la fonction publique hospitalière ne peut être inférieur à celui qu'il aurait obtenu s'il n'avait pas été promu dans ce corps.

« II. - Par dérogation aux conditions posées au sixième alinéa du I, les agents classés dans le corps des aides-soignants de la fonction publique hospitalière au 31 décembre 2003 et justifiant de quinze ans de services effectifs dans la fonction publique hospitalière au moment de leur départ en retraite bénéficient du supplément de pension à taux complet. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement s'est engagé, dans le relevé de décision du 15 mai 2003 concernant la réforme des retraites, à ce que les primes des aides-soignants soient « intégrées dans leur traitement et donc prises en compte dans le calcul de leur pension à hauteur de 10 % du traitement indiciaire ».

En effet, les aides-soignants de la fonction publique hospitalière qui sont classés dans un corps de catégorie C ont un niveau de prime très élevé - 40 % environ - sans commune mesure avec les autres corps de catégorie C.

Il s'ensuit que, au moment de leur départ en retraite, ces agents connaissent une perte importante de pouvoir d'achat, puisque les primes n'étaient pas jusqu'alors soumises aux cotisations de retraite.

C'est donc la prise en compte de la situation particulière de ces personnels qui justifie la présentation de cet amendement. Il s'agit d'intégrer la prime spéciale de sujétion que perçoivent les aides-soignants de la fonction publique hospitalière dans le calcul de leur pension de retraite.

Cette intégration de la prime spéciale de sujétion sera réalisée de manière progressive du 1er janvier 2004 au 1er janvier 2008.

Toutefois, les agents de la fonction publique hospitalière classés dans le corps des aides-soignants qui, au 31 décembre 2003, justifient de quinze ans de services effectifs au moment de leur départ en retraite bénéficieront du supplément de pension résultant de l'intégration de la prime spéciale de sujétion, à taux complet.

A compter du 1er janvier 2004, l'intégration de la prime spéciale de sujétion des aides-soignants de la fonction publique hospitalière fera l'objet d'une retenue complémentaire.

Le bénéfice du supplément de pension qui en résultera sera ouvert aux agents âgés d'au moins cinquante-cinq ans et ayant accompli quinze ans de services effectifs dans la fonction publique hospitalière.

Enfin, cette mesure est assortie d'une clause de sauvegarde. En aucun cas, en effet, les aides-soignants promus dans un corps de catégorie B ou A de la fonction publique hospitalière ne percevront une pension inférieure à celle à laquelle ils auraient pu prétendre s'ils n'avaient pas été promus dans ce corps.

Il s'agit donc là, mesdames, messieurs les sénateurs, d'une avancée considérable pour le corps des aides-soignants. J'espère qu'au-delà de nos divergences éventuelles sur telle ou telle disposition le Sénat unanime acceptera cette avancée sociale importante.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Très importante !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est sans aucun doute une bonne mesure qui tend à tirer les conséquences de la réforme des retraites. On pourrait, certes, s'interroger sur la place de cet amendement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

S'agissant du statut et des primes des aides-soignants de la fonction publique hospitalière, cet amendement aurait sans doute trouvé plus sa place dans un texte relatif à la fonction publique. Mais il est vrai que, si nous devions attendre un texte de cette nature, les aides-soignants ne seraient pas près de bénéficier de cette disposition.

Le Gouvernement a donc saisi l'occasion du PLFSS. On pourrait lui reprocher aussi, au nom de l'orthodoxie procédurale, de ne pas avoir inséré cette disposition dans le volet « vieillesse ». Mais elle est proposée ici, acceptons-la comme elle est.

Je tiens toutefois à présenter mes excuses à mes collègues de la commission des affaires sociales, car cet amendement est arrivé trop tard pour être examiné en commission. Mais, sous leur contrôle, j'émets un avis favorable sur cet amendement. Je suppose que vous êtes d'accord, monsieur Fischer ?

M. Guy Fischer. Nous verrons ! Nous n'apprécions pas les amendements déposés à la sauvette !

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.

M. Claude Domeizel. Cet amendement, que le Gouvernement a déposé à la dernière minute, mérite d'être un peu décortiqué, monsieur le ministre.

Le premier alinéa pose le principe de la prise en compte de la prime spéciale de sujétion pour le calcul de la pension des aides-soignants dès lors que ceux-ci cotisent sur cette prime.

Dans le deuxième alinéa, un peu plus inquiétant, il est précisé qu'une retenue supplémentaire sera assise sur la prime et - cela se complique un peu plus - selon un taux fixé par décret.

J'avais cru comprendre, après les accords du 15 mai, qui ont fait beaucoup de bruit, que les aides-soignants allaient percevoir une pension supplémentaire assise sur la prime elle-même, c'est-à-dire que l'on allait ajouter à leur traitement la prime, qu'ils allaient cotiser sur cette assiette au taux de 7,85 %, et que l'employeur, c'est-à-dire l'hôpital, allait cotiser, lui, au taux de 26,5 % sur la contribution.

Or, si je lis bien le deuxième alinéa de l'amendement n° 242, ce n'est pas tout à fait cela, ce n'est même pas cela du tout !

Si je comprends bien, monsieur le ministre, mais vous me corrigerez, il y aura quatre taux : un premier taux de 7,87 % appliqué sur le traitement, un deuxième taux, différent, sur la prime, un troisième taux - 26,5 % - pour la collectivité employeur, et un quatrième et dernier taux, encore différent, pour l'employeur.

Cet article m'a tellement chagriné que j'ai demandé communication du relevé de décision du 15 mai, dans lequel je lis effectivement que les primes des aides-soignants « seront intégrées dans leur traitement et donc prises en compte dans le calcul de leur pension à hauteur de 10 % du traitement indiciaire ». C'est très clair : il ne s'agit pas d'un régime supplémentaire, la prime vient simplement s'ajouter au traitement.

Certes, cet amendement aurait pu avoir sa place lors de la discussion de la réforme des retraites, cela nous a échappé, mais, après tout, il est bien qu'on nous le propose ici car, compte tenu du travail accompli par les aides-soignants dans les hôpitaux, le plus vite sera maintenant le mieux.

Il suffirait, pour respecter l'accord, de déposer un amendement très court qui pourrait se lire ainsi : « Les primes des aides-soignants sont intégrées dans leur traitement. Elles sont prises en compte dans le calcul de leur pension à hauteur de 10 % du traitement indiciaire. »

Ce serait clair pour les aides-soignants, qui comprendraient très bien qu'il ne s'agit pas d'un régime supplémentaire, et tout le monde serait satisfait.

Parmi les signataires de l'accord se trouve au premier chef le Gouvernement. Au cours de la discussion du projet de loi relatif aux responsabilités locales, M. Devedjian nous a demandé à plusieurs reprises de voter telle ou telle disposition parce que c'était respecter un accord signé dans le cadre de négociations. Dans la même logique, je vous demande tout simplement, monsieur le ministre, de modifier cet amendement.

M. le président. Veuillez conclure, monsieur Domeizel.

M. Claude Domeizel. Monsieur le président, ce que je dis est important pour les aides-soignants !

M. le président. Monsieur Domeizel, je n'ai pas dit le contraire, mais vous venez d'épuiser vos cinq minutes de temps de parole !

M. Claude Domeizel. Cinq minutes ! Mais les aides-soignants méritent bien sept minutes ! (Rires.)

Il suffit de rectifier l'amendement pour que nous le votions. Sinon, nous ne le voterons pas, parce que, en l'état, il ne respecte pas les engagements qui ont été pris vis-à-vis des aides-soignants.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je suis un peu étonné de ces réticences et de cette méfiance.

M. Guy Fischer. Nous avons été échaudés !

M. Roland Muzeau. Demandez aux intermittents !

M. Jean-François Mattei, ministre. Pour ce qui me concerne, je peux vous dire que l'accord est respecté. Il a été mis au point avec le syndicat porteur de cette revendication.

Je vous rappelle simplement le principe général de la fonction publique qui veut qu'une cotisation supplémentaire soit retenue sur les primes. Nous pouvons nous référer à un précédent, celui de la prime au feu des pompiers.

M. Claude Domeizel. Nous ne parlons pas de l'accord concernant les pompiers !

M. Jean-François Mattei, ministre. En pratique, la cotisation supplémentaire sera de l'ordre de 2 % pour l'employé et de 3 % pour l'employeur, intégrée dans l'assiette des cotisations pour les retraites. Au bout de quatre ans, la cotisation suppélementaire...

M. Claude Domeizel. Il y a donc quatre taux !

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur Domeizel, si vous n'écoutez pas ma réponse et que vous poursuivez sur votre idée fixe, nous n'y arriverons jamais !

Au bout de quatre ans, disais-je, la cotisation supplémentaire sera de l'ordre de 1 % de traitement pour un gain de pension de 7,5 %.

Les choses sont donc extrêmement simples. Mais libre à vous de ne pas voter cet amendement. Nous pourrons, en ce qui nous concerne, nous prévaloir de l'avoir conçu et de l'avoir fait adopter. Prenez vos responsabilités !

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. A entendre cette discussion, cet amendement paraît bien complexe. Or, à la lecture de son objet, il est limpide : « Le Gouvernement s'est engagé, dans le relevé de décision du 15 mai 2003 concernant la réforme des retraites à ce que "les primes des aides-soignants soient intégrées dans leur traitement et donc prises en compte dans le calcul de leur pension à hauteur de 10 % du traitement indiciaire". » L'objet semble donc correspondre à l'accord négocié et signé.

Mais je suis interpellé par mon éminent collègue Claude Domeizel, dont chacun ici sait qu'il est l'un des plus grands spécialistes des retraites et que, en tant que président de la CNRACL, la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, il est entouré de compétences aussi remarquables que M. Vasselle lui-même.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Merci, mon cher collègue !

M. Guy Fischer. Pour l'heure, et dans l'attente de la commission mixte paritaire, nous nous abstiendrons, nous réservant de reprendre ce problème ultérieurement.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, nous demandons à bien comprendre et nous attendrons donc, nous aussi, la commission mixte paritaire pour exprimer notre position. Pour ce soir, nous nous abstiendrons et en attendant d'avoir pu y regarder de plus près pour vérifier que l'amendement du Gouvernement est bien conforme à l'accord qui a été signé. Nous nous exprimerons donc mardi prochain, en commission mixte paritaire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 242.

M. Guy Fischer. Le groupe CRC s'abstient !

M. Gilbert Chabroux. Le groupe socialiste également !

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 30.

Article 31

I. - L'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque les soins sont dispensés à des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant et le médecin-conseil établissent conjointement un protocole de diagnostic et de soins. Ce protocole révisable définit les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3.

« Les modalités de mise en oeuvre du présent article, notamment les conditions dans lesquelles l'assuré prend connaissance du protocole de soins et le communique au médecin lors de la prescription, sont fixées par décret. »

II. - L'article L. 322-3 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré. »

III. - Les dispositions du présent article sont applicables aux patients pour lesquels un protocole de soins est élaboré ou renouvelé à compter de l'entrée en vigueur du décret qui en fixe les conditions d'application.

M. le président. L'amendement n° 180, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet article est très important, puisqu'il concerne les critères de prise en charge des affections de longue durée. Il vise à aménager la procédure d'accès au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur pour les assurés sociaux souffrant d'une affection de longue durée. Il est évident que le Gouvernement cherche ici à encadrer d'une manière drastique ce qui représente aujourd'hui plus de la moitié du total des dépenses remboursées par l'assurance maladie.

Sont concernés les patients atteints d'une affection de longue durée, les ALD. On peut penser, compte tenu de l'évolution de la démographie, que ce seront de plus en plus souvent des personnes âgées.

Cet article dénote une volonté de stigmatiser une catégorie - c'est du moins l'interprétation que nous en faisons -, ce qui s'explique sans doute notamment par le fait que le taux de prise en charge de ces personnes est plus élevé puisqu'elles sont exonérées du ticket modérateur pour les frais liés au traitement de leur affection de longue durée.

On nous dit qu'il y a des abus et, selon M. le ministre, même les personnes atteintes d'un diabète à un stade non invalidant, maladie qui, de toute évidence, peut être qualifiée d'ALD, ne devraient pas bénéficier de la prise en charge des soins correspondante.

On nous parle de la concentration particulièrement forte des remboursements sur les frais de transport. Je ne vais pas passer dans le détail tout l'article, mais on voit bien que l'on doit s'attendre à une compression sans précédent de la liste des ALD, et on peut s'interroger sur le rôle du corps médical, en particulier du médecin-conseil, dans la détermination de ces affections.

Il ne s'agit pas seulement, on le voit, de mettre en cause les abus qui, certes, peuvent se produire mais qui restent marginaux : il s'agit de reconsidérer totalement le remboursements des frais liés aux affections de longue durée.

Nous ne pouvons que nous y opposer.

On peut d'ailleurs se demander si les économies attendues de la restriction de la prise en charge des ALD ne sont pas destinées à financer l'amélioration des établissements, par exemple des établissements pour personnes âgées dépendantes, conformément à la volonté du Gouvernement de réduire drastiquement les dépenses et de rédéployer les moyens pour financer en restant dans la même enveloppe les aides attendues par ces établissements.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous savons tous qu'aujourd'hui la moitié du total des dépenses correspondant aux ALD est remboursée par l'assurance maladie. C'est une somme non négligeable, sur laquelle il y a lieu de porter un intérêt particulier pour bien en apprécier le bien-fondé, non pas pour remettre en cause l'accès à une prise en charge spécifique des personnes atteintes d'une ALD, mais pour veiller à ce que cette prise en charge corresponde réellement aux besoins de chacune d'elles.

Les dépenses liées aux ALD ont représenté près des deux tiers de la croissance des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002. Cette progression est due, en particulier, au fait que le nombre des personnes admises en ALD s'accroît de plus en plus vite, en raison notamment de la prise en charge très précoce des ALD, alors même que les patients ont une vie normale.

La concentration des remboursements est particulièrement forte sur les frais de transport, puisque de 70 % à 85 % du total des remboursements sont rattachés à une ALD, ce taux étant de 50 % pour les médicaments.

Ces chiffres nous sont communiqués pour que chacun de nous puisse apprécier quel est l'enjeu des mesures relatives à la prise en charge des ALD.

Des modifications ont été apportées par l'Assemblée nationale, qui, dans un premier temps, avait rejeté purement et simplement le dispositif, en raison de sa rédaction. Le Gouvernement a retravaillé le texte et se présente devant nous avec un texte plus satisfaisant, puisque plus souple, et insiste principalement sur le rôle du médecin-conseil en donnant une valeur législative au protocole de diagnostic et de soins, qui va permettre la reconnaissance de l'affection de longue durée en rendant opposables les recommandations actuellement élaborées par le haut comité médical de sécurité sociale.

Tous ces éléments ont été de nature à rassurer la commission des affaires sociales du Sénat et devraient être de nature à apaiser les inquiétudes de nos collègues du groupe CRC, qui sont allés jusqu'à proposer la suppression de cette disposition, craignant que le système ne devienne trop restrictif et ne pénalise ceux qui souffrent de longue maladie.

Mes chers collègues, après les aménagements apportés au texte, vos inquiétudes devraient être apaisées, et je vous invite à retirer cet amendement, certain que les propos qui vont vous être tenus par M. Jacob au nom du ministre de la santé ne manqueront pas d'achever de vous convaincre.

M. Guy Fischer. Jamais ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille. L'objectif de l'article 31 est la prise en charge des frais directement liés à l'ALD. Dès lors, les soins qui n'ont pas un lien direct avec l'ALD ne peuvent être pris en charge dans ce cadre, comme vient de l'expliquer M. Vasselle.

Si le groupe CRC ne retire pas son amendement, nous émettrons un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Je ne comprends pas, mais peut-être M. le ministre délégué pourra-t-il m'éclairer, comment, pour un certain nombre de maladies - nous avons une liste, dans laquelle est par exemple citée l'insuffisance respiratoire chronique grave -, nous allons pouvoir faire la différence, alors qu'il y a eu une entente préalable sur la prise en charge à 100 %, entre ce qui est lié à la maladie et ce qui ne l'est pas !

Certes, il y a quelques cas où cela peut être évident, mais, la plupart du temps, c'est extrêmement difficile, d'autant que les ALD sont souvent liées à des polypathologies, et que la médication est un ensemble.

Je ne vois donc pas l'intérêt d'un tel amendement puisqu'il me paraît totalement inapplicable en pratique.

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

M. Dominique Leclerc. Cet article 31 est l'un des plus importants du projet de loi de financement de la sécurité sociale de cette année.

M. Roland Muzeau. Nous sommes d'accord avec vous !

M. Guy Fischer. Vous apportez de l'eau à notre moulin !

M. Dominique Leclerc. Au contraire ! J'interviens uniquement pour vous répondre, monsieur Fischer, car je pense que vos paroles ont dépassé votre pensée. On ne peut pas demander tout et son contraire sauf à verser dans la démagogie. Depuis plusieurs années, on se félicite de la mise en place d'une maîtrise des dépenses de santé. Tout le monde y va de son petit couplet sur le vieillissement, sur les pathologies...

Mme Michelle Demessine. Je ne vous souhaite pas d'avoir une longue maladie !

M. Dominique Leclerc. Madame, je vous ai écoutée, sans vous interrompre ! Laissez-moi dire deux choses.

La première, c'est que le corollaire de la maîtrise financière est la maîtrise médicalisée, et l'article 31 en est un des exemples les plus probants. Pourquoi ? Je ne reprendrai pas tous les propos du rapporteur Alain Vasselle, qui s'appuie lui aussi sur le rapport de la Cour des comptes, mais il y a aujourd'hui des données chiffrées qui deviennent intolérables, non seulement en valeur absolue, mais aussi et surtout par rapport à la philosophie de la prise en charge de l'ALD. Plus la prise en charge de l'ALD sera généreuse, moins je m'en plaindrai. Mais mettre au coeur du dispositif un protocole entre le médecin traitant, le patient et, surtout, le médecin-conseil, c'est entrer dans le domaine d'une maîtrise médicalisée. M. Vasselle a souligné l'importance que doit prendre demain le protocole dans le cadre du suivi des dépenses ; ce sera l'objet du volet médicalisé du contrôle avec les médecins-conseils des caisses.

C'est une des rares façons de parvenir à avancer conjointement dans le cadre d'une maîtrise financière et, surtout, d'une maîtrise médicalisée, mes chers collègues. Je le sais, tous les cas sont complexes, mais il y a une expertise, il y a la mise au point d'un protocole qui permettra le déroulement des soins dans l'intérêt du patient hélas ! atteint d'une maladie qui entre dans la liste des affections de longue durée.

Je voterai donc contre l'amendement de suppression de l'article 31.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 180.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 31.

(L'article 31 est adopté.)

Article 31 bis

Dans la dernière phrase du I de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, après le mot : « titulaire », sont insérés les mots : « , notamment par la présence d'une photo d'identité, ».

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les quatre premiers sont identiques.

L'amendement n° 27 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 51 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 130 est présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 181 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 79, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« A la fin de cet article, après les mots : "photos d'identité" ajouter les mots : "pour les cartes électroniques individuelles interrégimes de seconde génération". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 27.

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'espère que l'argumentation que je vais développer vaudra pour les autres amendements de suppression...

L'article 31 bis prévoit l'ajout d'une photo d'identité du titulaire sur chaque carte Vitale.

La commission des affaires sociales, comme l'ont fait les orateurs à l'Assemblée nationale, ne peut manquer d'attirer l'attention du Gouvernement sur de possibles pratiques frauduleuses et sur leurs conséquences sur les finances de l'assurance maladie, en particulier pour les établissements de santé où l'admission peut être enregistrée aujourd'hui sans aucune vérification d'identité.

Toutefois, l'adjonction d'une photo d'identité sur la carte Vitale est une opération coûteuse. Elle ne représenterait pas moins de 300 millions d'euros. Par ailleurs, elle se révélerait d'usage difficile lorsque la carte est utilisée pour le compte d'un ayant droit du titulaire. Le cas le plus fréquent est celui du conjoint présentant la carte au titre d'enfants communs.

Il faut donc mettre en balance le coût de la mesure et les problèmes pratiques. Cela ne veut pas dire qu'il faut rester inactifs. Il serait d'ailleurs intéressant que le Gouvernement nous précise ses intentions pour éviter les comportements frauduleux.

Apaisés sur ce point, nous pourrions améliorer l'efficacité des mesures de contrôle. Dans les établissements hospitaliers, nous pourrions à tout le moins demander la présentation de la carte d'identité pour la rapprocher de la carte Vitale.

Mes chers collègues, la commission des affaires sociales vous propose donc de ne pas suivre l'Assemblée nationale et de supprimer cet article.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 51.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Je fais mienne l'argumentation de M. le rapporteur.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 130.

M. Bernard Cazeau. J'aurais voulu faire confiance à M. Vasselle mais ses explications me paraissent insuffisantes. Je vois deux raisons supplémentaires à la suppression de cet article.

En premier lieu, certes, cette disposition est onéreuse. On ne cesse de nous dire qu'il faut faire des économies. Or, 300 millions d'euros, ce n'est pas négligeable !

En second lieu, et cet argument est tout aussi important, on montre du doigt une fois de plus, les assurés. Tout au long de cette discussion vous vous êtes montrés suspicieux à l'égard des assurés. Cela commence à devenir très désagréable !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 181.

M. François Autain. Mon argumentation rejoint évidemment celle de mes collègues qui viennent de s'exprimer, mais je souhaiterais savoir quelle est l'importance de la fraude aujourd'hui. Possède-t-on des chiffres relatifs à l'utilisation frauduleuse de la carte Vitale ? J'ai le sentiment que le coût de la mise en oeuvre de cet article, s'il était maintenu, dépasserait largement le montant des fraudes, qui, à mon sens, sont marginales.

C'est la raison pour laquelle nous demandons, nous aussi, la suppression de cet article.

M. le président. La parole est à Mme Valérie Létard, pour présenter l'amendement n° 79.

Mme Valérie Létard. Cet amendement vise, afin d'éviter le coût important qui est évoqué, à proposer que la mise en place éventuelle de la photo du titulaire n'intervienne que lors de la parution des cartes Vitale de seconde génération. On profitera ainsi du renouvellement des cartes pour intégrer la photo d'identité.

M. Roland Muzeau. Cela ne change rien au problème des ayants droit !

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 79 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 79 est en opposition avec l'amendement de suppression proposé par la commission. Je suggérerai donc à Mme Létard, même si je comprends ses préoccupations, qui rejoignent d'ailleurs celles de la commission des affaires sociales s'agissant du risque de fraude, de retirer son amendement, sur la base des assurances qui lui seront données par le Gouvernement sur les mesures que celui-ci prendra pour éviter les situations abusives.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. Notre système se caractérise par une couverture quasi universelle et par le développement très important du tiers-payant. Cela doit nous rendre d'autant plus vigilants face aux pratiques frauduleuses.

Dans ce domaine, circulent beaucoup d'informations non vérifiées, d'affirmations qui ne sont pas toujours étayées, et, pour le dire clairement, ni l'Etat, ni la CNAM ne disposent aujourd'hui d'une évaluation de la fraude et du préjudice qu'elle peut représenter pour l'assurance maladie.

C'est la raison pour laquelle Jean-François Mattei a demandé à l'IGAS de mener une enquête sur la réalité de cette fraude. Ses conclusions seront rendues dans le courant du premier trimestre 2004. C'est à la lumière de cette enquête que l'on jugera quelles actions sont les plus efficaces.

Madame Létard, je vous demande donc, moi aussi, de bien vouloir retirer votre amendement, dans l'attente des conclusions de l'enquête de l'IGAS.

J'en viens maintenant spécifiquement à la photo sur la carte Vitale. Tout d'abord, cette mesure aurait un coût relativement important, cela a été dit, puisqu'il serait de l'ordre de 200 millions ou de 300 millions d'euros par an. Elle impliquerait également des contraintes et des délais d'organisation relativement complexes et, objectivement, à la lumière des informations dont nous disposons aujourd'hui, assez disproportionnés au regard du bénéfice attendu.

J'émets donc un avis favorable sur les amendements identiques n°s 27, 51, 130 et 181, et je demande à Mme Létard de bien vouloir retirer son amendement.

M. le président. Madame Létard, l'amendement n° 79 est-il maintenu ?

Mme Valérie Létard. J'ai bien reçu le message. L'article 31 bis, qui résulte d'un amendement adopté par l'Assemblée nationale, posait effectivement un problème de coût. C'est pourquoi, comme je l'ai expliqué, nous proposons, par le présent amendement, de réduire ce coût en profitant du renouvellement de la carte.

J'ai bien entendu votre proposition consistant à repousser la décision et à la lier à l'inspection que vous pourrez faire dans ce domaine. Si vous nous donniez l'assurance que, au vu des résultats de cette inspection, cette mesure, si elle s'avère nécessaire, sera prise, nous pourrions envisager de retirer l'amendement.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 27, 51, 130 et 181.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 31 bis est supprimé et l'amendement n° 79 n'a plus d'objet.

Article 32

L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sont exclus de la couverture définie au présent article les actes et prestations qui sont effectués pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles autres que celles figurant au présent code, et qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état du patient. »

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 131 est présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 182 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 80, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale par les mots : "à l'exception des certificats de constatation de coups et blessures ou de sévices". »

L'amendement n° 257, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, lorsque ces actes et prestations s'inscrivent dans une démarche de prévention, ils sont remboursés dans le cadre des contrats de santé publique signés entre les médecins et les caisses d'assurance maladie. »

L'amendement n° 153 rectifié, présenté par M. About, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé pour compléter l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« L'établissement d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives mentionné à l'article L. 3622-1 du code de la santé publique est réalisé et pris en charge par l'organisme auquel il est destiné selon les modalités que celui-ci définit. »

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 131.

M. Bernard Cazeau. Nous proposons de supprimer cet article. En effet, il tend à exclure du remboursement les actes et prestations de soins effectués en dehors de toute justification médicale. Sont particulièrement visés dans cet article les examens effectués à l'occasion de l'établissement de certificats médicaux en vue d'une pratique sportive ou autre.

On peut effectivement rencontrer trois cas de figure.

Premièrement, le certificat peut être établi à l'occasion d'une consultation classique. Au détour de la consultation, le patient demande, pour lui ou pour l'un de ses enfants, un certificat qui, la plupart du temps, est fait gratuitement puisqu'il fait suite à une consultation.

Deuxièmement, le certificat peut être demandé à l'occasion d'une visite sportive, notamment d'une visite sportive de moyen ou de haut niveau. Il faudra alors un examen médical, surtout si le médecin ne connaît pas la personne qui le demande, la responsabilité du médecin pouvant être engagée en cas de problème. Il s'agit d'une consultation tout à fait normale, qui permet parfois de faire des dépistages, et qui n'est donc pas totalement inutile.

Enfin, troisièmement et dernier cas, le certificat peut être fait sur un coin de table, la plupart du temps gratuitement, lorsque le médecin connaît bien son patient. Je ne vois donc pas, en ce domaine, de résultat positif pour la maîtrise médicalisée des dépenses. J'ajoute que nombre de ces actes, qui sont établis pour des raisons administratives, répondent à des enjeux de santé publique. Au moment où l'on dit vouloir rattraper notre retard en matière de prévention, il est paradoxal de mettre en avant ce type d'article, qui ira à l'encontre de cette prévention pour des résultats économiques extrêmement faibles.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour défendre l'amendement n° 182.

Mme Michelle Demessine. Dans cet article, vous proposez de faire une économie de 20 millions d'euros - on vient de parler à l'instant de 300 millions d'euros - en supprimant le remboursement de certains actes médicaux préventifs, tels les certificats médicaux nécessaires pour pratiquer une activité sportive.

Monsieur le ministre, les clubs sportifs rejettent totalement cette disposition, qui leur paraît injuste et dangereuse. Dans la métropole lilloise où je suis élue en charge des pratiques sportives, j'ai été saisie par eux-mêmes et par des milliers de leurs membres d'une pétition qu'ils ont tous signée et dans laquelle ils demandent le retrait de cette disposition.

Je vais vous faire part de ce qu'ils disent. Un président de club, par exemple, dit : « J'ai toujours été attentif à proposer les licences les moins chères possible pour les jeunes de moins de vingt-quatre ans. Cela fait sept ans que je fais adopter la non-augmentation des tarifs. Je crois au rôle associatif dans la défense d'un accès le plus démocratique possible aux pratiques sportives. A quoi servent nos efforts bénévoles si, par ailleurs, le Gouvernement augmente les charges des familles ? » Un autre affirme : « C'est tout sauf une économie. Les décideurs ne savent-ils pas que la prévention est plus rentable que les traitements ? » Un dernier dit : « C'est une nouvelle attaque contre le sport, qui va toucher les plus déshérités. »

Vous en rendez-vous compte, monsieur le ministre, pour une économie dérisoire, vous supprimez le rôle préventif de cette visite, qui a permis de sauver la vie de jeunes enfants ? Vous mettez en péril l'activité sportive de nombreux clubs et vous aggravez les inégalités entre ceux qui auront les moyens de payer et ceux qui ne le pourront pas.

Pour de nombreuses familles, il sera très difficile de prendre en charge les 20 euros de consultation, d'autant plus lorsqu'il y a plusieurs enfants et, parfois, un seul salaire à la maison. Que dire, en outre, de certaines pratiques sportives comme la boxe ou d'autres sports de combat, qui nécessitent des examens médicaux complémentaires très coûteux, comme un électrocardiogramme ou un examen ophtalmique, ces deux examens étant obligatoires ? Le coût des examens médicaux s'élève parfois à près de 150 euros. Faudra-t-il donc accepter, demain, de laisser ces jeunes dans la rue, faute de leur donner la possibilité de pratiquer ce sport qui, vous le savez, est très prisé dans les cités populaires ?

Les présidents de club m'ont également saisie pour souligner le rôle extrêmement important de cette visite médicale, parfois la seule de l'année, pour les jeunes des quartiers populaires. Les dirigeants sportifs sont d'autant plus conscients de leur rôle social que la médecine scolaire, faute de moyens et, là encore, pour des raisons d'économie, ne joue plus son rôle.

Pour finir, tous soulignent le rôle préventif de la visite médicale. A Lille, une maladie cardiaque a été découverte l'année dernière chez un enfant à l'occasion de cette visite. Opéré en urgence, il a été sauvé grâce à cet acte préventif et obligatoire. Alors que l'accent est mis sur la nécessité de développer la prévention précisément pour être plus efficace en matière de santé, comment pouvez-vous décider que la sécurité sociale n'a pas à prendre en charge ce type de visite qui permet de contrôler des centaines de milliers d'enfants sur tout le territoire et qui comme je viens de le rappeler, a permis de détecter des affections graves et, parfois, de sauver des vies.

Monsieur le ministre, la santé de nos enfants est un bien précieux et il ne faut pas décourager la vie associative et sportive, si précieuse en ces temps difficiles. Ce projet est néfaste pour la population, pour les plus modestes, pour les milliers d'associations qui ont déjà bien du mal à faire vivre leur club. C'est une aggravation des inégalités et un recul de la solidarité. En fait, vous appliquez la même logique économique dans tous les domaines : faire des économies, parfois dérisoires comme ici, en les faisant supporter par les plus faibles. Cela est insupportable.

Au nom de tous les licenciés et présidents de club, qui refusent cette disposition, je vous demande de retirer cet article du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 80.

Mme Anne-Marie Payet. Dans le souci de préserver la population civile, cet amendement a pour objet, dans le cadre de la lutte contre l'incivisme et la maltraitance, de permettre le remboursement de la constatation des coups et blessures ou des sévices. En effet, la victime qui fait constater une maltraitance peut éprouver un sentiment d'injustice, se sentir l'objet d'une « double peine » et punie par la société puisqu'elle serait contrainte de payer pour voir son préjudice reconnu.

C'est la raison pour laquelle je vous propose, mes chers collègues, d'adopter cet amendement, qui répond à un souci d'équité et de sauvegarde de la dignité de la personne humaine.

M. le président. La parole est à M. le ministre, pour défendre l'amendement n° 257.

M. Christian Jacob, ministre délégué. L'assurance maladie a pour objet de rembourser les soins nécessaires à l'assuré, c'est-à-dire ceux qui permettent de traiter la maladie ou l'affection dont il est atteint, les actes de prévention et de dépistage mentionnés dans le code de la sécurité sociale étant évidemment couverts. L'article 32 réaffirme explicitement ce principe afin d'éviter que l'assurance maladie ne finance des prestations qui ne lui sont pas propres.

Il est cependant utile de préciser que lorsque, par exemple, les certificats médicaux délivrés pour la pratique d'un sport s'inscrivent effectivement dans une logique de prévention, la délivrance de ces certificats est remboursée dans le cadre des contrats de santé publique signés entre les médecins et les caisses.

Ces contrats définiront les conditions de cette prise en charge en prévoyant une rémunération forfaitaire des médecins pour leur participation à des actions de prévention.

M. le président. La parole est à M. Nicolas About, pour présenter l'amendement n° 153 rectifié.

M. Nicolas About. J'aborderai ce dossier uniquement dans un but de prévention.

Comment prévenir les incidents qui peuvent survenir lors de la pratique de certaines activités ? Est-ce simplement en allant voir le médecin qui vous suit depuis dix ans et à qui vous allez demander, sur un coin de table, voire au détour d'une rencontre, un coup de tampon pour certifier que vous êtes apte à la pratique de je ne sais quel sport ? Personnellement, je ne le crois pas.

J'ai été médecin de ville, mais j'ai aussi travaillé avec des clubs sportifs...

M. Guy Fischer. La SNCF !

M. Nicolas About. Absolument pas ! J'étais judoka et les clubs de la région de Saint-Quentin-en-Yvelines faisaient appel à moi afin de pouvoir, en situation, estimer si les jeunes qui pratiquaient le judo étaient véritablement aptes à la pratique de ce sport.

Il est très différent d'examiner un jeune dans son cabinet en vue de certifier qu'il est apte à la pratique d'un sport et de le voir évoluer sur un tatami pour connaître sa capacité de récupération, la durée de retour au repos et pour savoir si, au moment de l'effort, apparaissent des souffles. On voit trop de jeunes qui s'effondrent en jouant au football - qui ne l'a pas lu dans la presse ? - ou de grands sportifs qui sont frappés d'une rupture d'anévrisme ou de troubles cardiaques lors d'une manifestation !

N'est-ce pas avant tout aux clubs qui exigent ce type de certificat de s'organiser, dans le cadre de leurs activités, afin que le médecin soit parfaitement conscient de ce qu'il doit particulièrement observer chez le jeune pour certifier de son aptitude. N'appartient-il pas à ces organismes de prendre en charge l'établissement et les conditions de l'établissement de ces certificats.

Peu importe de savoir qui va payer. Je n'ai pas dit que cela devait être le jeune. Il peut y avoir une relation avec les caisses primaires, si ce sont des actes de prévention. Je crois d'ailleurs que ce sont bien des actes de prévention. Mais il peut y avoir aussi des actions menées par des communes. Nous en conduisons nous-mêmes. Je l'ai fait pour tous les enfants, dans le primaire et en maternelle.

On pourrait peut-être rendre un véritable service, et non pas donner l'impression qu'on le rend, alors que l'on cherche simplement à obtenir ces certificats pour le coût le plus modeste. Il faut que ces certificats aient une véritable valeur.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur les amendements identiques n°s 131 et 182, que vous comprendrez mieux lorsque je me serai exprimé sur les autres amendements.

En revanche, la commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 80. Cet ajout à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale nous paraît en effet judicieux et opportun. En outre, il est conforme à l'esprit de l'amendement n° 257, qui est de nature à apaiser les inquiétudes de MM. Cazeau et Fischer et qui devrait les convaincre de retirer leurs amendements.

S'agissant de l'amendement n° 153 rectifié, présenté par M. About, nous aimerions entendre l'avis du Gouvernement. A titre personnel, je considère cette initiative tout à fait intéressante. Si le Gouvernement ne jugeait pas opportun de l'adopter dès maintenant, il y aurait lieu d'approfondir cette suggestion pour lui trouver une place soit dans le cadre de dispositions réglementaires, voire législatives si elles permettent d'établir une véritable opposabilité.

Je voudrais rappeler aux auteurs des amendements de suppression que l'article 32, qui complète l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, a pour objet d'exclure du remboursement les actes et les prestations effectués en dehors de toute justification médicale, et principalement ceux qui sont réalisés ou délivrés à la demande de l'assuré. L'exemple est donné d'un certificat médical nécessaire à l'obtention d'une licence sportive ou à la délivrance d'un brevet ou d'un permis.

Cette mesure a pour objet essentiel de responsabiliser l'assuré, en lui proposant de distinguer les actes effectués en raison de son état de santé et ceux qui sont nécessaires « pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles ». La distinction est donc faite. Les éventuels effets pervers auxquels Mme Demessine a voulu nous sensibiliser devraient être contenus par l'ensemble du dispositif. Je ne pense pas que l'on puisse en conclure que cette mesure va pénaliser le public sportif - jeune ou moins jeune - qui serait privé des mesures de prévention nécessaires s'agissant de l'exercice d'une activité sportive.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 131, 182, 80 et 153 rectifié ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. En ce qui concerne les amendements identiques n°s 131 et 182, permettez-moi un rappel : les certificats médicaux pour pratiquer un sport ne sont actuellement pas remboursés. L'amendement n° 257 du Gouvernement a pour objet de les rembourser dans le cadre d'une politique de prévention. Cela apportera pleinement satisfaction à Mme Demessine et répondra à ses interrogations. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur les amendements n°s 131 et 182, à moins qu'ils ne soient retirés.

Quant à l'amendement n° 80 de l'Union centriste, présenté par Mme Létard, j'ai envie de dire que l'orsqu'il y a des sévices il y a, concomitamment, des soins et de fait remboursement. Cela étant, la précision apportée par cet amendement ne pose pas de problème particulier et je suis prêt à l'accepter sans difficulté.

Les propositions figurant dans l'amendement n° 153 rectifié mériteraient d'être affinées, notamment sur le point de savoir si tous les organismes, fédérations ou associations, ont cette capacité de prise en charge et de contractualisation. Je vous propose donc de le retirer dans un premier temps, monsieur About, en laissant la porte ouverte pour des discussions ultérieures, comme nous y a invités fort opportunément M. Vasselle.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 131 et 182.

M. Claude Domeizel. J'interviendrai sur l'ensemble des amendements en écho à la discussion qui vient d'avoir lieu.

Il est vrai que cet article 32 a suscité beaucoup d'émoi au sein des clubs sportifs. Des représentants de clubs de football, irrités, sont venus me voir pour me dire qu'il n'était pas pensable qu'on leur fasse payer les visites médicales car - Mme Demessine l'a expliqué - les cotisations augmenteraient.

La solution proposée par M. About est également inacceptable parce qu'elle prévoit que les frais d'établissement d'un certificat médical sont pris en charge par l'organisme auquel il est destiné. Mais imaginez que cet organisme décide que la visite médicale est à la charge du sportif !

Autre éventualité : le médecin pourrait accepter de faire des visites gratuites. C'est possible, mais cela ne résout rien, puisque la charge risque dès lors d'être reportée sur le sportif lui-même, ou sur la commune, ce qui est inacceptable.

Enfin, l'amendement n° 257 du Gouvernement calme tout à fait nos inquiétudes. Il dispose en effet : « Toutefois, lorsque ces actes et prestations s'inscrivent dans une démarche de prévention, ils sont remboursés dans le cadre des contrats de santé publique signés entre les médecins et les caisses d'assurance maladie. »

Mais peut-être faudrait-il aller un peu plus loin, monsieur le ministre. Je ne pense pas qu'un décret pourrait préciser la nature des actes de prévention concernés, car il risquerait d'être trop restrictif. Cela dit, il faudra bien préciser que cette phrase vise expressément les certificats médicaux pour les sportifs.

M. le président. La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote.

Mme Sylvie Desmarescaux. La redéfinition de la responsabilité individuelle en matière de sécurité sociale reste à ce jour un sujet tabou. Or qui peut croire que nous sortirons de la spirale des déficits par une augmentation continue des prélèvements qui tiendrait lieu de responsabilité collective.

Il faut rendre les assurés responsables et induire de nouveaux comportements. Nous ne pouvons faire l'économie de mesures plus strictes pour limiter les abus et concentrer nos efforts sur une meilleure prise en charge des maladies.

Tel est l'objet de cette disposition.

Autorisez-moi maintenant à préciser les informations selon lesquelles les dispositions examinées prévoiraient le déremboursement par la sécurité sociale du certificat médical exigé pour la délivrance d'une licence sportive.

En effet, comme l'a précisé M. le ministre, aujourd'hui ces actes ne sont pas remboursés. La loi du 23 mars 1999, relative à la protection des sportifs et à la lutte contre le dopage, qui a institué l'obligation de production d'un certificat médical, n'a jamais prévu le remboursement de ce dernier.

C'est ainsi que le ministre de la jeunesse et des sports de l'époque s'est explicitement déclaré défavorable à un amendement sénatorial visant à faire prendre en charge par la caisse d'assurance maladie ce certificat médical. Il suffit de lire, dans le Journal officiel, le compte rendu de la séance du 22 décembre 1998. Mais cet amendement avait été retiré par le groupe communiste républicain et citoyen.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 n'a pas prévu le déremboursement d'un acte médical dont la loi du 23 mars 1999 n'avait pas institué le remboursement. Ce qui se passe dans les faits est cependant bien différent, nous en sommes tous conscients.

Néanmoins, adopter ces dispositions ne changera rien. Notre excellent rapporteur M. Vasselle s'est d'ailleurs déclaré « dubitatif » quant à la portée réelle de cette mesure. Il conviendrait peut-être d'explorer d'autres voies, plus particulièrement celles qu'a proposées notre collègue M. Nicolas About, dont je ne pense pas, à l'inverse de M. Domeizel, qu'elles soient inacceptables.

M. le président. La parole est à Mme MichelleDemessine, pour explication de vote.

Mme Michelle Demessine. L'amendement n° 153 rectifié de notre collègue M. About est pavé de bonnes intentions.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais !...

Mme Michelle Demessine. Comme lui, je souhaite que cet acte médical soit un acte de qualité, car il concerne la prévention en matière de pratique sportive.

En revanche, je ne partage pas son point de vue quant à la prise en charge de cet acte.

Je suis en effet résolument opposée à son intégration dans la cotisation annuelle du sportif.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je n'ai pas dit que ce serait le cas !... Mais ça peut l'être !

Mme Michelle Demessine. C'est inacceptable !

Je n'accepte pas non plus que cette charge soit assumée par les collectivités locales. Le moment est mal venu pour leur imposer des charges supplémentaires.

En revanche, la proposition du Gouvernement visant à laisser cet acte dans le champ de la prévention me donne entièrement satisfaction.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il est clair que l'amendement du Gouvernement revient à quasiment supprimer l'article. (Mais non ! sur les travées du groupe CRC.)

Tout acte médical a une vocation soit curative soit préventive ! Si le médecin ne mène pas une action curative, à l'évidence il mène donc une action préventive ! L'affaire est donc réglée !

M. Guy Fischer. Absolument !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous pouvez donc retirer vos amendements de suppression, mes chers collègues. Le Gouvernement vous a donné satisfaction.

M. Gilbert Chabroux. Il fait machine arrière !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Avec l'amendement n° 153 rectifié que j'ai défendu tout à l'heure à titre personnel, j'avais surtout voulu avoir l'assurance que les choses seraient bien faites. Cela ne signifiait pas que, par des conventions, des arrangements ne seraient pas possibles pour le financement !

Ce qui m'intéresse non seulement en tant que médecin, mais aussi en tant que parlementaire, c'est que le certificat garantisse véritablement au sportif qu'il est en état de pratiquer une activité.

N'oublions pas par ailleurs qu'il existe des situations différentes ! Il y a le cas du pauvre malheureux qui veut faire du foot mais qui habite un quartier difficile et dont les parents n'ont pas d'argent. Mais il y a aussi le cas de ceux qui vont dans un club de remise en forme et qui gagnent vingt fois le SMIC. Et ce serait l'assurance maladie qui continuerait de payer un certificat médical pour de la remise en forme ou de la relaxation dans un sauna !

Mme Michelle Demessine. Mais non : pour des activités de loisir, il ne faut pas de licence !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Voyons ! madame, pour éviter les poursuites judiciaires, tout organisme privé demande à ses clients qui souhaitent pratiquer une activité physique un certificat prouvant qu'ils sont aptes à pratiquer cette activité.

Mme Michelle Demessine. Ce n'est pas vrai !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais si !

Les situations sont extrêmement différentes, ce qui avait peut-être justifié dans le passé votre souhait que certains certificats ne soient pas remboursés.

Pour ma part, je ne veux pas me placer sur ce terrains-là. Je dis simplement que le combat que le Gouvernement doit conduire consiste à faire en sorte que les certificats délivrés apportent bien la preuve de la possibilité, pour les personnes qui les détiennent, de pratiquer le sport de leur choix.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 131 et 182.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 80.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendementn° 153 rectifié.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 153 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 257.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 32, modifié.

(L'article 32 est adopté.)

Article 33

I. - L'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-4. - Les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent :

« 1° Lorsqu'ils prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l'assurance maladie, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 ;

« 2° Lorsqu'ils prescrivent un produit ou une prestation en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 ;

« 3° Lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-1-7 ;

« 4° Lorsqu'ils prescrivent des actes et prestations non remboursables en application de l'article L. 321-1.

« Lorsque les médecins réalisent des actes non remboursables, ils n'établissent pas le document prévu à l'article L. 161-33. »

II. - A la section 2 du chapitre II du titre VI du livre Ier du même code il est rétabli, avant la sous-section 1, un article L. 162-8 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-8. - Les dispositions de l'article L. 162-4 s'appliquent aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux pour ce qui les concerne. »

III. - A la section 3 du chapitre II du titre VI du livre Ier du même code, il est inséré un article L. 162-13-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-13-3. - Lorsque les directeurs de laboratoires effectuent des analyses et examens de laboratoires non remboursables en application de l'article L. 321-1, ils n'établissent pas le document ouvrant droit aux prestations de l'assurance maladie prévu à l'article L. 161-33. »

IV. - Les dispositions du présent article s'appliquent au 15 février 2004.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 183, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 233, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Dans le texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 162-13-3 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots : "en application de l'article L. 321-1". »

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 183.

M. Guy Fischer. L'article 33 fait expressément obligation aux professionnels de santé de ne pas établir de feuilles de soins lorsque les actes ne sont pas remboursables. Or cet article étend la liste des actes non remboursables. Nous proposons donc de le supprimer.

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué, pour présenter l'amendement n° 233.

M. Christian Jacob, ministre délégué. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Par cohérence avec l'attitude que la commission a adoptée sur l'amendement précédent, je suis défavorable à l'amendement n° 183.

Par ailleurs, l'amendement n° 233, comme l'a précisé M. le ministre, est un amendement rédactionnel qui emporte l'avis favorable de la commission.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 183 ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. Même avis que la commission : défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 183.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 233.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 33, modifié.

(L'article 33 est adopté.)

Article 33 bis

L'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale est complété par un III ainsi rédigé :

« III. - Le pharmacien qui délivre à un assuré social porteur de la carte électronique individuelle interrégimes ou à un de ses ayants droit une spécialité pharmaceutique remboursable par les régimes d'assurance maladie lui communique pour information la charge que celle-ci représente pour ces régimes. Les conditions de cette obligation, qui revêt une forme écrite, sont précisées par décret. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 52 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 184 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 66, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le texte proposé par cet article pour le III de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale :

« III. - Le pharmacien d'officine, qui délivre à un assuré social ou à un de ses ayants droit des prestations pharmaceutiques présentées au remboursement, en fera figurer le montant sur l'original de la prescription afin d'assurer son information sur la charge que celle-ci représente pour les régimes d'assurance maladie, que l'assuré ou ses ayants droit bénéficie ou non de l'avance des frais. »

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 52.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Cet amendement vise à supprimer l'article 33 bis qui a été introduit par l'Assemblée nationale sur proposition du rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

L'article 33 bis vise à exiger des pharmaciens la production d'une facture lorsqu'un assuré porteur d'une carte Vitale vient chercher un médicament remboursé par l'assurance maladie.

Si l'intention est excellente - il s'agit en effet de faire prendre conscience aux gens du coût des médicaments qu'ils acquièrent - en revanche, le moyen employé n'est pas approprié.

Monsieur le ministre, une telle mesure risque de se traduire par une contrainte assez forte pour les pharmaciens, par exemple en cas d'affluence, et ce pour un effet mineur.

Je rappelle que les assurés reçoivent déjà un relevé - il n'est pas toujours très simple à lire, je le reconnais - et qu'ils peuvent, s'ils veulent bien s'en donner la peine, connaître le coût du médicament qu'ils ont acquis.

Je propose donc la suppression de l'article 33 bis. Si l'intention est excellente, le moyen choisi ne me semble pas approprié.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 184.

M. Guy Fischer. Il est rare que nous présentions un amendement identique à un amendement du rapporteur pour avis de la commission des finances. Il convient de le souligner, d'autant plus qu'il s'agit d'un amendement de suppression.

Bien souvent, les assurés sociaux n'ont pas, lorsqu'ils sont dans l'officine, une idée précise du coût des médicaments qu'ils viennent acheter car, avec l'informatique, on enregistre toutes les informations, sans pour autant délivrer de facture.

Il faudrait refléchir aux solutions pédagogiques pour remédier à cette situation. Cependant, chaque assuré reçoit un relevé mensuel de ses dépenses, qui est envoyé par la Caisse nationale d'assurance maladie. Encore faut-il qu'il le lise !

Nous pensons donc que cet article ajoute une contrainte superflue. C'est la raison pour laquelle nous vous proposons de le supprimer.

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, pour présenter l'amendement n° 66.

M. Dominique Leclerc. Si l'on doit donner une information, pourquoi la limiter aux spécialités remboursables ? Autant qu'elle soit la plus large possible. Il me semble que l'information doit porter sur l'ensemble des prestations pharmaceutiques remboursées, et cela qu'il y ait ou non usage de la carte Vitale.

Tel est le sens de cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les arguments développés par les uns et les autres en faveur de la suppression de cette disposition introduite par l'Assemblée nationale m'apparaissent de nature à retenir l'attention de la Haute Assemblée. Ils ont en tout cas retenu l'attention de la commission des affaires sociales, qui incline à suivre la position de notre collègue Adrien Gouteyron.

Cela étant, notre collègue Guy Fischer a raison de dire que chaque patient reçoit en principe un état. Si ce n'est pas le cas, il serait bon que les caisses transmettent à chaque patient un relevé de l'ensemble des prestations dont il a bénéficié, qu'il s'agisse de soins ou de la délivrance de médicaments. En tout cas, je crois qu'un grand nombre d'assurés sociaux reçoivent ce type de document.

Il reste que le meilleur moyen de responsabiliser nos concitoyens à l'égard des dépenses de santé, ce serait qu'ils paient la prestation, même si celle-ci doit faire l'objet d'une prise en charge à la fois par le régime obligatoire et par le régime complémentaire. Evidemment, ce serait revenir sur le tiers payant.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce serait la fin de la carte Vitale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Exactement !

Mais je ne pense pas qu'il y ait de solution miraculeuse en dehors de celle-ci pour que chacun prenne conscience de ce que représentent ses soins en termes de dépenses pour la sécurité sociale.

J'invite donc le Sénat à suivre Adrien Gouteyron et la commission des finances. Si notre assemblée en décidait autrement, nous serions prêts à émettre un avis favorable sur l'amendement de M. Leclerc.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. Sagesse sur les trois amendements.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 52 et 84.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 33 bis est supprimé et l'amendement n° 66 n'a plus d'objet.

Article 34

L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-7. - La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste arrêtée par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

« Toute nouvelle inscription d'un acte ou d'une prestation après le 1er janvier 2004 est subordonnée à l'avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé mentionnée à l'article L. 1414-1 du code de la santé publique sur la sécurité et l'efficacité de l'acte ou de la prestation. Lorsque, pour l'application des dispositions de l'article L. 161-29, une liste est modifiée pour être établie par référence à un numéro de code de l'acte ou de la prestation, l'avis mentionné ci-dessus est requis si l'acte ou la prestation ne figurait pas sur la liste antérieure et peut être sollicité par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans le cas contraire.

« Des décrets fixent, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent article. » - (Adopté.)

Article additionnel après l'article 34

M. le président. L'amendement n° 237, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - Le premier alinéa du II de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : "La convention comporte également un plan de contrôle des prestations servies."

« II. - Le II de l'article L. 315-1 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1 du présent code.

« Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail, ce médecin transmet son avis au service du contrôle médical de la caisse. Si ce service conclut également, au vu de cet avis, à l'absence de justification de l'arrêt de travail, la caisse suspend le versement des indemnités journalières après en avoir informé l'assuré. »

« III. - Après la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 315-2 du même code, sont insérées deux phrases ainsi rédigées : "Lorsque le praticien-conseil procède à l'examen du patient, et qu'à l'issue de celui-ci il estime qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe directement l'intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé". »

La parole est à M. le ministre délégué.

M. Christian Jacob, ministre délégué. Les indemnités maladie du régime général représentent plus de 5 milliards d'euros, soit 200 millions de journées indemnisées.

Le rythme de croissance des dépenses est très rapide : elles ont augmenté de près de 50 % en cinq ans. Un rapport de l'IGF et de l'IGAS qui vient d'être remis souligne d'ailleurs cette forte augmentation.

Ce rapport constate également des disparités très importantes : le nombre d'indemnités journalières par salarié occupé varie de 1 à 2,5 selon les départements. Certains médecins prescrivent cinq fois plus d'arrêts de travail que d'autres.

L'article additionnel qui vous est proposé vise à renforcer les outils de contrôle dans trois directions.

Premièrement, il prévoit que la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et l'assurance maladie comprend un volet relatif au contrôle des prestations servies ; cela s'applique aux indemnités journalières mais aussi, par exemple, aux affections de longue durée, pour lesquelles on observe également une dérive qu'il faut stopper.

Deuxièmement, cet article comprend deux dispositions qui visent à donner plus d'efficacité au contrôle. L'une prévoit de mettre sous surveillance les gros prescripteurs d'indemnités journalières ; une fois identifiées par l'assurance maladie, ces prescriptions donneront lieu à des contrôles systématiques dans des conditions prévues par la convention d'objectifs et de gestion. L'autre instaure un pré-signalement entre, d'une part, les médecins contrôleurs chargés par les institutions de prévoyance de vérifier la justification médicale des arrêts de travail prescrits et, d'autre part, les médecins conseils qui doivent vérifier la justification médicale des arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières de base.

Saisi de manière ciblée, le service du contrôle médical peut intervenir plus rapidement et ainsi mettre fin de manière plus efficace à des arrêts de travail abusifs.

Enfin, la dernière disposition vise à simplifier les démarches de contrôle en préservant l'information des assurés. D'ores et déjà, l'avis du praticien-conseil sur la non-justification d'une prescription d'indemnités journalières s'impose à la caisse, mais la suspension des indemnités ne prend effet qu'à compter de la notification adressée par la caisse à l'assuré. Désormais, c'est le médecin conseil qui pourra, après avoir examiné le patient, l'informer directement de la date à laquelle il décide de suspendre la prescription d'arrêt de travail.

Par cet article, nous donnons des outils aux acteurs de terrain. Ce n'est qu'une première étape, car des changements profonds doivent être mis en oeuvre si nous voulons effectivement lutter contre les dérives. C'est ce à quoi le Gouvernement s'est engagé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 237.

M. François Autain. Le groupe CRC vote contre.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34.

Article 35

I. - L'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si les accords comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, ils ne peuvent être conclus qu'après avoir reçu l'avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Cet avis est rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l'agence. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable. »

2° Le deuxième alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Les accords régionaux sont approuvés par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie qui disposent d'un délai de quarante-cinq jours pour se prononcer à compter de la réception du texte transmis par les signataires. A l'expiration de ce délai, l'accord est réputé approuvé. Les accords nationaux ou régionaux entrent en vigueur à compter de leur publication.

« Toutefois, pour les motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces accords sont contraires aux objectifs qu'ils poursuivent, le ministre chargé de la santé ou, pour les accords régionaux, le représentant de l'Etat dans la région peuvent en suspendre l'application. Cette décision est notifiée aux parties signataires.

« Les accords nationaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les accords régionaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par l'union régionale des caisses d'assurance maladie au représentant de l'Etat dans la région. Les accords sont également transmis, en tant qu'ils concernent les médecins, aux unions régionales des médecins exerçant à titre libéral. »

II. - L'article L. 162-12-18 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Des contrats de bonne pratique sont définis, à l'échelon national par les parties aux conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2 et, à l'échelon régional, par les unions régionales des caisses d'assurance maladie et les représentants désignés par les syndicats signataires de la ou des conventions nationales. Les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique, qui peut ouvrir droit, en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit, à un complément forfaitaire de rémunération et à la majoration de la participation prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2 et L. 722-4. Lorsqu'ils sont conclus au niveau régional, ces contrats doivent être conformes aux objectifs, thèmes et règles générales de mise en oeuvre mentionnés dans la convention nationale.

« Le complément de rémunération ou la majoration de participation peuvent être modulés en fonction de critères d'expérience, de qualité des pratiques ou d'engagements relatifs à la formation, au lieu d'installation et d'exercice du médecin dans les conditions prévues par ces contrats. » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : «, défini par la convention, » sont supprimés ;

3° Le onzième alinéa est ainsi rédigé :

« Le contrat peut comporter des engagements spécifiques en matière de permanence des soins ou d'implantation ou de maintien dans les zones mentionnées au deuxième alinéa du II de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) et au 3° du II de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. » ;

4° Au douzième alinéa, les mots : « Les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2 » sont remplacés par les mots « les contrats » ;

5° Il est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Si les contrats comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, ils ne peuvent être proposés à l'adhésion des professionnels de santé qu'après avoir reçu l'avis de l'Agence nationale d'accrédiation et d'évaluation en santé. Cet avis est rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l'agence. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable.

« Les contrats régionaux sont approuvés par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie qui disposent d'un délai de quarante-cinq jours pour se prononcer à compter de la réception du texte transmis par les signataires. A l'expiration de ce délai, le contrat est réputé approuvé.

« Toutefois, pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces contrats sont contraires aux objectifs poursuivis par la convention médicale, le ministre chargé de la santé ou, pour les contrats régionaux, le représentant de l'Etat dans la région peuvent en suspendre l'application. Cette décision est notifiée aux parties signataires.

« Les contrats nationaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les contrats régionaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par l'union régionale des caisses d'assurance maladie au représentant de l'Etat dans la région. Les contrats sont également transmis, en tant qu'ils concernent les médecins, aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral. »

III. - A l'article L. 162-12-19 du même code, les mots : «, et après consultation des syndicats représentatifs des professions concernées » sont remplacés par les mots : « , et après consultation de l'Agence nationale d'accrédidation et d'évaluation en santé, si les accords comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, et des syndicats représentatifs des professions concernées ».

IV. - La dernière phrase du deuxième alinéa de l'article L. 162-5-11 du même code est ainsi rédigée : « Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré ou modulé par le contrat de bonne pratique prévu à l'article L. 162-12-18 auquel le médecin a adhéré. »

V. - La dernière phrase du deuxième alinéa des articles L. 645-2 et L. 722-4 du même code est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par le contrat de bonne pratique prévu à l'article L. 162-12-18 auquel le professionnel de santé a adhéré. Une modulation du niveau de la participation peut être également prévue pour le médecin qui adhère à un contrat de bonne pratique. »

VI. - Au 2° de l'article L. 162-14-1 du même code, les mots : « ces engagements prennent la forme d'accords de bon usage des soins prévus par l'article L. 162-12-17, qui constituent dans ce cas une annexe à la convention nationale, de contrats de bonne pratique prévus par l'article L. 162-12-18 ou de tout autre dispositif que les conventions mettent en oeuvre conformément aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2 ; » sont supprimés.

M. le président. Je suis saisi de seize amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 185, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 132, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« I. - Dans la première phrase du texte proposé par le 1° du I de cet article pour modifier l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques" par les mots : "des engagements relatifs à la sécurité ou la qualité des pratiques".

« II. - En conséquence, procéder à la même modification dans le texte proposé par le 5° du II de cet article pour compléter l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, et dans le III de cet article. »

L'amendement n° 28, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article, pour remplacer le dernier alinéa de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie qui disposent" par les mots : "par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, qui dispose". »

L'amendement n° 81, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le deuxième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour modifier l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale. »

L'amendement n° 82, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le 1° du II de cet article. »

L'amendement n° 29, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« A. - Au début de la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 1° du II de cet article pour remplacer le premier alinéa de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "Des contrats de bonne pratique" par les mots : "Des contrats de pratique professionnelle".

« B. - En conséquence, dans la deuxième phrase du même alinéa, remplacer les mots : "un contrat de bonne pratique" par les mots : "un contrat de pratique professionnelle". »

L'amendement n° 83, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le 2° du II de cet article. »

L'amendement n° 84, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le 4° du II de cet article. »

L'amendement n° 85, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le deuxième alinéa du texte proposé par le 5° du II de cet article pour compléter l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale. »

L'amendement n° 30, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le 5° du II de cet article pour compléter l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie qui disposent" par les mots : "par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, qui dispose". »

L'amendement n° 31, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Au III de cet article, après les mots : "à l'article L. 162-12-19 du même code,", insérer les mots : "les mots : ´contrats de bonne pratique' sont remplacés par les mots : ´contrats de pratique professionnelle' et". »

L'amendement n° 86, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le IV de cet article. »

L'amendement n° 87, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le V de cet article. »

L'amendement n° 234, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Dans le texte proposé par le V de cet article pour remplacer la dernière phrase du deuxième alinéa des articles L. 645-2 et L. 722-4 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot : ". Une" par les mots : ", ainsi que les conditions dans lesquelles une". »

L'amendement n° 88, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le VI de cet article. »

L'amendement n° 32, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Compléter in fine le VI de cet article par les mots : "et les mots : « recommandations de bonne pratique » sont remplacés par les mots : « recommandations de pratique professionnelle »". »

La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 185.

M. François Autain. Nous sommes favorables au principe de l'intervention de l'ANAES prévu pour l'évaluation des pratiques sous l'angle de la sécurité, de la qualité et de l'efficience, mais nous ne souhaitons pas que cette intervention interfère avec les négociations conventionnelles.

M. le ministre de la santé, qui a dû malheureusement s'absenter, nous a tout à l'heure fait remarquer, pour motiver son opposition à un amendement du groupe socialiste portant sur la dénomination commune internationale, que la législation ne devait pas empiéter sur le domaine conventionnel.

Or, avec cet article, il propose de faire exactement ce qu'il avait demandé au groupe socialiste de ne pas faire ! C'est donc parce que nous l'avons entendu que nous demandons la suppression de cet article.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 132.

M. Bernard Cazeau. Nous ne voyons pas ce qui justifie la présence de la notion d'efficience s'agissant des pratiques qui peuvent faire l'objet d'engagements dans les accords conventionnels. En effet, les accords de bon usage de soins, les contrats de bonne pratique sont des outils qui permettent d'améliorer la qualité des soins, mais pas nécessairement leur rendement ou leur performance. Il nous semble même qu'il y a quasiment là une antinomie.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur, pour défendre les amendements n°s 28 et 30.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement tend à revenir à la procédure qui avait été initialement prévue par le Gouvernement en confiant au directeur de la CNAMTS le soin d'approuver les AcBUS, après avoir recueilli l'avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie.

Cette solution présente l'avantage de ne pas retarder l'approbation des accords par une procédure trop lourde et assure la participation de deux caisses d'assurance maladie au moins à cette décision.

L'amendement n° 30 tend à proposer une solution de même nature concernant les contrats de pratique professionnelle.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour défendre les amendements n°s 81 à 88.

Mme Anne-Marie Payet. Les accords de bon usage des soins sont nécessaires et doivent être beaucoup plus nombreux pour réaliser une maîtrise médicalisée. Ce sont des accords collectifs : ils sont donc susceptibles d'être opposables à toutes les parties. Seule l'approbation ministérielle peut avoir cet effet juridique.

En revanche, il faudra une déclinaison régionale lorsque la régionalisation sera réalisée et que les professionnels de santé participeront aux conseils régionaux de santé.

Tel est l'objet de l'amendement n° 81.

S'agissant des amendements n°s 82, 83, 84, 85 et 86, il est souhaitable d'aboutir à une déclinaison régionale des conventions nationales dans le cadre d'une vraie régionalisation, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui.

Le projet de loi, à travers le présent article, apparaît comme la mise en oeuvre du troisième étage conventionnel. Les contrats ne doivent pas être distincts des conventions nationales. Faire le contraire reviendrait à hypothéquer les discussions sur l'avenir de l'assurance maladie qui démarrent et qui devraient aboutir en 2004 à une nouvelle gouvernance et à de nouvelles relations avec des professionnels de santé.

Pour ce qui est de l'amendement n° 87, la suppression des deux alinéas visés permet de revenir au fonctionnement actuel. Les avantages sociaux des médecins conventionnés, secteur I, peuvent être majorés. En aucun cas, ils ne doivent être modulés. Ils ne sont pas un outil de régulation : ils sont la contrepartie de la limitation tarifaire imposée au secteur I.

L'amendement n° 88 est un amendement de conséquence.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur, pour présenter les amendements n°s 29, 31 et 32.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ces trois amendements sont d'ordre purement sémantique.

Il s'agit d'une attente forte des professionnels de santé, dont ils nous avaient fait part avec beaucoup d'insistance au moment de l'examen du PLFSS 2003. Ils ont renouvelé leur demande cette année et nous avons donc considéré que nous pouvions y accéder afin qu'il n'y ait pas de fausse interprétation et de ne pas donner le sentiment que les médecins n'avaient pas le souci de la bonne pratique : la question est évidemment celle de la véritable pratique professionnelle.

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué, pour présenter l'amendement n° 234.

M. Christian Jacob, ministre délégué. C'est un amendements purement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur l'amendement n° 185, c'est un avis défavorable.

En ce qui concerne l'amendement n° 132, c'est également un avis défavorable parce que nous pensons qu'il vaut mieux maintenir la notion d'efficience, qui renvoie à l'idée de performance.

L'amendement n° 81 tend à supprimer l'avis de l'ANAES et l'amendement n° 82 tend à supprimer les accords régionaux. Ce n'est pas du tout conforme à l'esprit de l'ensemble du dispositif du présent texte. Nous demandons à Mme Payet de retirer ces amendements, sous le bénéfice des précisions que M. le ministre voudra bien lui apporter à ce sujet.

L'amendement n° 82 tend, lui aussi, à restreindre le champ d'application du dispositif approuvé. Nous en demandons également le retrait.

Les amendements n°s 83, 84 et 85 tendent à refuser les déclinaisons régionales. La commission des affaires sociales a considéré qu'il y a d'autant moins lieu de remettre en cause le dispositif régional proposé par le Gouvernement que des améliorations ont été apportées lors de la discussion du texte à l'Assemblée nationale. J'ai cru comprendre qu'elles avaient levé les oppositions de fond que les syndicats des professionnels de santé avaient exprimées lorsque j'avais procédé à leurs auditions.

La commission est également défavorable aux amendements n°s 86 et 87.

L'amendement n° 234 du Gouvernement est un amendement de précision. Nous sommes prêts, sans aucune difficulté, à émettre un avis favorable pour lui être particulièrement agréable comme nous l'avons fait depuis le début de la discussion. (M. le ministre et M. le président de la commission des affaires sociales sourient.)

Enfin, s'agissant de l'amendement n° 88, j'en suis désolé pour Mme Payet, mais mon avis va trancher avec celui que je viens d'émettre en faveur du Gouvernement. J'espère qu'elle comprendra ce qui a motivé cet avis défavorable de la commission des affaires sociales qui, je l'espère, sera conforté dans un instant par l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 185 visant à supprimer l'article et sur l'amendement n° 132.

L'amendement n° 28 vise à simplifier les procédures d'approbation des accords : le Gouvernement y est bien évidemment favorable.

Mesdames Létard et Payet, le Gouvernement souhaite le retrait de l'amendement n° 81. En instaurant en effet un dispositif d'approbation par la CNAM des accords de bon usage des soins, le Gouvernement a souhaité mettre fin au mécanisme lourd d'approbation ministérielle. Tout doit être mis en oeuvre pour faciliter le développement de ce type de relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.

Les accords passés avec les médecins généralistes, au sujet notamment des médicaments génériques et des visites, sont l'exemple de ce que devra être, demain, la mise en oeuvre efficace d'une politique conventionnelle. Toutefois, s'agissant des accords conclus au niveau régional, Jean-François Mattei a souhaité qu'ils soient approuvés par la CNAM et au moins par une autre caisse, afin de s'assurer qu'ils ne sont pas contraires aux conventions conclues au niveau national. Il n'apparaît donc pas souhaitable de revenir sur cette disposition qui garantit la cohérence de l'édifice conventionnel.

Dans la même logique, le Gouvernement demande également le retrait de l'amendement n° 82.

En ce qui concerne l'amendement n° 29 de la commission des affaires sociales, un certain nombre de contrats de bonne pratique ont été signés en 2003. Il semble donc difficile d'en changer aujourd'hui l'appellation puisqu'ils ont déjà été acceptés. Le Gouvernement demande donc, monsieur le rapporteur, le retrait de cet amendement.

Pour les mêmes raisons que celles qui ont été évoquées précédemment, le Gouvernement demande aux auteurs des amendements n°s 83, 84 et 85 de bien vouloir les retirer.

L'amendement n° 30 vise à simplifier les procédures : le Gouvernement y est évidemment favorable.

Enfin, le Gouvernement souhaite le retrait des amendements n°s 31, 86, 87, 88 et 32.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 185.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 132.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 28.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Les amendements n°s 81 et 82 sont-ils maintenus, madame Payet ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, je les retire, monsieur le président.

M. le président. Les amendements n°s 81 et 82 sont retirés.

Maintenez-vous, l'amendement n° 29, monsieur le rapporteur ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai bien relevé la force de l'argument du Gouvernement s'appuyant sur le précédent de l'accord de l'année dernière, qui avait convaincu la commission de la pertinence du retrait. (Sourires.)

Mes chers collègues, n'y aurait-il pas lieu de profiter de la navette pour discuter de ce sujet avec nos collègues de l'Assemblée nationale et, le moment venu, satisfaire le Gouvernement ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le ministre, laissez-nous donc quelques grains à moudre avec nos collègues députés !

En attendant, je propose donc au Sénat de suivre l'avis de la commission des affaires sociales et d'adopter l'amendement n° 29.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 29.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Payet, les amendements n°s 83, 84, 85 sont-ils maintenus ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, monsieur le président, je les retire.

M. le président. Les amendements n° 83, 84 et 85 sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 30.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 31 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Par coordination avec ma position précédente, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 31.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Payet, les amendements n°s 86 et 87 sont-ils maintenus ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, monsieur le président, je les retire.

M. le président. Les amendements n°s 86 et 87 sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 234.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 88 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Je le retire également, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 88 est retiré.

Monsieur le rapporteur, maintenez-vous l'amendement n° 32 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Oui, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 32.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 35, modifié.

(L'article 35 est adopté.)

M. le président. En accord avec M. le rapporteur et M. le président de la commission des affaires sociales, je vais lever la séance, mais il nous faut d'abord savoir comment s'organisera la suite de la discussion. En effet, un débat sur la famille est prévu en début d'après-midi.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, à quinze heures aura lieu le débat sur la famille, à l'issue duquel nous reprendrons l'examen des articles du projet de loi là où nous l'aurons interrompu ce soir. (M. Jean-Louis Lorrain applaudit).

M. François Autain. C'est curieux !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. M. le ministre m'a indiqué qu'il était pris à partir de dix-sept heures. Nous disposerons donc de deux heures pour débattre sur la famille.

Toutefois, je souhaiterais un peu de cohérence dans notre travail. Le Gouvernement nous contraint à examiner le projet de loi de financement de la sécurité sociale en trois jours. Il faut donc suivre un cheminement à peu près logique.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. La suite de la discussion est donc renvoyée à la prochaine séance.

7

TEXTE SOUMIS AU SÉNAT

EN APPLICATION DE L'ARTICLE 88-4

DE LA CONSTITUTION

M. le président. J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Communication de la Commission : Une initiative européenne pour la croissance : investir dans les réseaux et la connaissance pour soutenir la croissance et l'emploi.

Ce texte sera imprimé sous le n° E 2440 et distribué.

8

DÉPÔT D'UN RAPPORT D'INFORMATION

M. le président. J'ai reçu de M. Joël Bourdin un rapport d'information, fait au nom de la délégation du Sénat pour la planification sur les perspectives macroéconomiques à moyen terme (2003-2008).

Le rapport d'information sera imprimé sous le n° 69 et distribué.

9

ORDRE DU JOUR

M. le président. Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd'hui, mercredi 19 novembre 2003, à quinze heures, et le soir :

Suite de la discussion du projet de loi (n° 54, 2003-2004) de financement de la sécurité sociale pour 2004, adopté par l'Assemblée nationale.

Rapport (n° 59, 2003-2004) de MM. Alain Vasselle, Jean-Louis Lorrain, Dominique Leclerc et André Lardeux, fait au nom de la commission des affaires sociales.

Avis (n° 60, 2003-2004) de M. Adrien Gouteyron, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.

Aucune inscription de parole dans le débat sur la famille n'est plus recevable.

Le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.

A quinze heures aura lieu un débat sur la famille.

Délais limites pour les inscriptions de parole

et pour le dépôt des amendements

Sous réserve de sa transmission, projet de loi de finances pour 2004 (AN n° 1093).

Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : mercredi 19 novembre 2003, à dix-sept heures.

Délai limite pour le dépôt des amendements aux articles de la première partie : jeudi 20 novembre 2003, à dix heures trente.

Personne ne demande la parole ?...

La séance est levée.

(La séance est levée le mercredi 19 novembre 2003, à une heure dix.)

Le Directeur

du service du compte rendu intégral,

MONIQUE MUYARD