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Séance du 18 novembre 2003 (compte rendu intégral des débats)

Art. additionnel après l'art. 30
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 31 bis

Article 31

I. - L'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque les soins sont dispensés à des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant et le médecin-conseil établissent conjointement un protocole de diagnostic et de soins. Ce protocole révisable définit les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3.

« Les modalités de mise en oeuvre du présent article, notamment les conditions dans lesquelles l'assuré prend connaissance du protocole de soins et le communique au médecin lors de la prescription, sont fixées par décret. »

II. - L'article L. 322-3 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré. »

III. - Les dispositions du présent article sont applicables aux patients pour lesquels un protocole de soins est élaboré ou renouvelé à compter de l'entrée en vigueur du décret qui en fixe les conditions d'application.

M. le président. L'amendement n° 180, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet article est très important, puisqu'il concerne les critères de prise en charge des affections de longue durée. Il vise à aménager la procédure d'accès au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur pour les assurés sociaux souffrant d'une affection de longue durée. Il est évident que le Gouvernement cherche ici à encadrer d'une manière drastique ce qui représente aujourd'hui plus de la moitié du total des dépenses remboursées par l'assurance maladie.

Sont concernés les patients atteints d'une affection de longue durée, les ALD. On peut penser, compte tenu de l'évolution de la démographie, que ce seront de plus en plus souvent des personnes âgées.

Cet article dénote une volonté de stigmatiser une catégorie - c'est du moins l'interprétation que nous en faisons -, ce qui s'explique sans doute notamment par le fait que le taux de prise en charge de ces personnes est plus élevé puisqu'elles sont exonérées du ticket modérateur pour les frais liés au traitement de leur affection de longue durée.

On nous dit qu'il y a des abus et, selon M. le ministre, même les personnes atteintes d'un diabète à un stade non invalidant, maladie qui, de toute évidence, peut être qualifiée d'ALD, ne devraient pas bénéficier de la prise en charge des soins correspondante.

On nous parle de la concentration particulièrement forte des remboursements sur les frais de transport. Je ne vais pas passer dans le détail tout l'article, mais on voit bien que l'on doit s'attendre à une compression sans précédent de la liste des ALD, et on peut s'interroger sur le rôle du corps médical, en particulier du médecin-conseil, dans la détermination de ces affections.

Il ne s'agit pas seulement, on le voit, de mettre en cause les abus qui, certes, peuvent se produire mais qui restent marginaux : il s'agit de reconsidérer totalement le remboursements des frais liés aux affections de longue durée.

Nous ne pouvons que nous y opposer.

On peut d'ailleurs se demander si les économies attendues de la restriction de la prise en charge des ALD ne sont pas destinées à financer l'amélioration des établissements, par exemple des établissements pour personnes âgées dépendantes, conformément à la volonté du Gouvernement de réduire drastiquement les dépenses et de rédéployer les moyens pour financer en restant dans la même enveloppe les aides attendues par ces établissements.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous savons tous qu'aujourd'hui la moitié du total des dépenses correspondant aux ALD est remboursée par l'assurance maladie. C'est une somme non négligeable, sur laquelle il y a lieu de porter un intérêt particulier pour bien en apprécier le bien-fondé, non pas pour remettre en cause l'accès à une prise en charge spécifique des personnes atteintes d'une ALD, mais pour veiller à ce que cette prise en charge corresponde réellement aux besoins de chacune d'elles.

Les dépenses liées aux ALD ont représenté près des deux tiers de la croissance des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002. Cette progression est due, en particulier, au fait que le nombre des personnes admises en ALD s'accroît de plus en plus vite, en raison notamment de la prise en charge très précoce des ALD, alors même que les patients ont une vie normale.

La concentration des remboursements est particulièrement forte sur les frais de transport, puisque de 70 % à 85 % du total des remboursements sont rattachés à une ALD, ce taux étant de 50 % pour les médicaments.

Ces chiffres nous sont communiqués pour que chacun de nous puisse apprécier quel est l'enjeu des mesures relatives à la prise en charge des ALD.

Des modifications ont été apportées par l'Assemblée nationale, qui, dans un premier temps, avait rejeté purement et simplement le dispositif, en raison de sa rédaction. Le Gouvernement a retravaillé le texte et se présente devant nous avec un texte plus satisfaisant, puisque plus souple, et insiste principalement sur le rôle du médecin-conseil en donnant une valeur législative au protocole de diagnostic et de soins, qui va permettre la reconnaissance de l'affection de longue durée en rendant opposables les recommandations actuellement élaborées par le haut comité médical de sécurité sociale.

Tous ces éléments ont été de nature à rassurer la commission des affaires sociales du Sénat et devraient être de nature à apaiser les inquiétudes de nos collègues du groupe CRC, qui sont allés jusqu'à proposer la suppression de cette disposition, craignant que le système ne devienne trop restrictif et ne pénalise ceux qui souffrent de longue maladie.

Mes chers collègues, après les aménagements apportés au texte, vos inquiétudes devraient être apaisées, et je vous invite à retirer cet amendement, certain que les propos qui vont vous être tenus par M. Jacob au nom du ministre de la santé ne manqueront pas d'achever de vous convaincre.

M. Guy Fischer. Jamais ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille. L'objectif de l'article 31 est la prise en charge des frais directement liés à l'ALD. Dès lors, les soins qui n'ont pas un lien direct avec l'ALD ne peuvent être pris en charge dans ce cadre, comme vient de l'expliquer M. Vasselle.

Si le groupe CRC ne retire pas son amendement, nous émettrons un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Je ne comprends pas, mais peut-être M. le ministre délégué pourra-t-il m'éclairer, comment, pour un certain nombre de maladies - nous avons une liste, dans laquelle est par exemple citée l'insuffisance respiratoire chronique grave -, nous allons pouvoir faire la différence, alors qu'il y a eu une entente préalable sur la prise en charge à 100 %, entre ce qui est lié à la maladie et ce qui ne l'est pas !

Certes, il y a quelques cas où cela peut être évident, mais, la plupart du temps, c'est extrêmement difficile, d'autant que les ALD sont souvent liées à des polypathologies, et que la médication est un ensemble.

Je ne vois donc pas l'intérêt d'un tel amendement puisqu'il me paraît totalement inapplicable en pratique.

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

M. Dominique Leclerc. Cet article 31 est l'un des plus importants du projet de loi de financement de la sécurité sociale de cette année.

M. Roland Muzeau. Nous sommes d'accord avec vous !

M. Guy Fischer. Vous apportez de l'eau à notre moulin !

M. Dominique Leclerc. Au contraire ! J'interviens uniquement pour vous répondre, monsieur Fischer, car je pense que vos paroles ont dépassé votre pensée. On ne peut pas demander tout et son contraire sauf à verser dans la démagogie. Depuis plusieurs années, on se félicite de la mise en place d'une maîtrise des dépenses de santé. Tout le monde y va de son petit couplet sur le vieillissement, sur les pathologies...

Mme Michelle Demessine. Je ne vous souhaite pas d'avoir une longue maladie !

M. Dominique Leclerc. Madame, je vous ai écoutée, sans vous interrompre ! Laissez-moi dire deux choses.

La première, c'est que le corollaire de la maîtrise financière est la maîtrise médicalisée, et l'article 31 en est un des exemples les plus probants. Pourquoi ? Je ne reprendrai pas tous les propos du rapporteur Alain Vasselle, qui s'appuie lui aussi sur le rapport de la Cour des comptes, mais il y a aujourd'hui des données chiffrées qui deviennent intolérables, non seulement en valeur absolue, mais aussi et surtout par rapport à la philosophie de la prise en charge de l'ALD. Plus la prise en charge de l'ALD sera généreuse, moins je m'en plaindrai. Mais mettre au coeur du dispositif un protocole entre le médecin traitant, le patient et, surtout, le médecin-conseil, c'est entrer dans le domaine d'une maîtrise médicalisée. M. Vasselle a souligné l'importance que doit prendre demain le protocole dans le cadre du suivi des dépenses ; ce sera l'objet du volet médicalisé du contrôle avec les médecins-conseils des caisses.

C'est une des rares façons de parvenir à avancer conjointement dans le cadre d'une maîtrise financière et, surtout, d'une maîtrise médicalisée, mes chers collègues. Je le sais, tous les cas sont complexes, mais il y a une expertise, il y a la mise au point d'un protocole qui permettra le déroulement des soins dans l'intérêt du patient hélas ! atteint d'une maladie qui entre dans la liste des affections de longue durée.

Je voterai donc contre l'amendement de suppression de l'article 31.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 180.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 31.

(L'article 31 est adopté.)

Art. 31
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Art. 32

Article 31 bis

Dans la dernière phrase du I de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, après le mot : « titulaire », sont insérés les mots : « , notamment par la présence d'une photo d'identité, ».

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les quatre premiers sont identiques.

L'amendement n° 27 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 51 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 130 est présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 181 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 79, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« A la fin de cet article, après les mots : "photos d'identité" ajouter les mots : "pour les cartes électroniques individuelles interrégimes de seconde génération". »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 27.

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'espère que l'argumentation que je vais développer vaudra pour les autres amendements de suppression...

L'article 31 bis prévoit l'ajout d'une photo d'identité du titulaire sur chaque carte Vitale.

La commission des affaires sociales, comme l'ont fait les orateurs à l'Assemblée nationale, ne peut manquer d'attirer l'attention du Gouvernement sur de possibles pratiques frauduleuses et sur leurs conséquences sur les finances de l'assurance maladie, en particulier pour les établissements de santé où l'admission peut être enregistrée aujourd'hui sans aucune vérification d'identité.

Toutefois, l'adjonction d'une photo d'identité sur la carte Vitale est une opération coûteuse. Elle ne représenterait pas moins de 300 millions d'euros. Par ailleurs, elle se révélerait d'usage difficile lorsque la carte est utilisée pour le compte d'un ayant droit du titulaire. Le cas le plus fréquent est celui du conjoint présentant la carte au titre d'enfants communs.

Il faut donc mettre en balance le coût de la mesure et les problèmes pratiques. Cela ne veut pas dire qu'il faut rester inactifs. Il serait d'ailleurs intéressant que le Gouvernement nous précise ses intentions pour éviter les comportements frauduleux.

Apaisés sur ce point, nous pourrions améliorer l'efficacité des mesures de contrôle. Dans les établissements hospitaliers, nous pourrions à tout le moins demander la présentation de la carte d'identité pour la rapprocher de la carte Vitale.

Mes chers collègues, la commission des affaires sociales vous propose donc de ne pas suivre l'Assemblée nationale et de supprimer cet article.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 51.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Je fais mienne l'argumentation de M. le rapporteur.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 130.

M. Bernard Cazeau. J'aurais voulu faire confiance à M. Vasselle mais ses explications me paraissent insuffisantes. Je vois deux raisons supplémentaires à la suppression de cet article.

En premier lieu, certes, cette disposition est onéreuse. On ne cesse de nous dire qu'il faut faire des économies. Or, 300 millions d'euros, ce n'est pas négligeable !

En second lieu, et cet argument est tout aussi important, on montre du doigt une fois de plus, les assurés. Tout au long de cette discussion vous vous êtes montrés suspicieux à l'égard des assurés. Cela commence à devenir très désagréable !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 181.

M. François Autain. Mon argumentation rejoint évidemment celle de mes collègues qui viennent de s'exprimer, mais je souhaiterais savoir quelle est l'importance de la fraude aujourd'hui. Possède-t-on des chiffres relatifs à l'utilisation frauduleuse de la carte Vitale ? J'ai le sentiment que le coût de la mise en oeuvre de cet article, s'il était maintenu, dépasserait largement le montant des fraudes, qui, à mon sens, sont marginales.

C'est la raison pour laquelle nous demandons, nous aussi, la suppression de cet article.

M. le président. La parole est à Mme Valérie Létard, pour présenter l'amendement n° 79.

Mme Valérie Létard. Cet amendement vise, afin d'éviter le coût important qui est évoqué, à proposer que la mise en place éventuelle de la photo du titulaire n'intervienne que lors de la parution des cartes Vitale de seconde génération. On profitera ainsi du renouvellement des cartes pour intégrer la photo d'identité.

M. Roland Muzeau. Cela ne change rien au problème des ayants droit !

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 79 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 79 est en opposition avec l'amendement de suppression proposé par la commission. Je suggérerai donc à Mme Létard, même si je comprends ses préoccupations, qui rejoignent d'ailleurs celles de la commission des affaires sociales s'agissant du risque de fraude, de retirer son amendement, sur la base des assurances qui lui seront données par le Gouvernement sur les mesures que celui-ci prendra pour éviter les situations abusives.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. Notre système se caractérise par une couverture quasi universelle et par le développement très important du tiers-payant. Cela doit nous rendre d'autant plus vigilants face aux pratiques frauduleuses.

Dans ce domaine, circulent beaucoup d'informations non vérifiées, d'affirmations qui ne sont pas toujours étayées, et, pour le dire clairement, ni l'Etat, ni la CNAM ne disposent aujourd'hui d'une évaluation de la fraude et du préjudice qu'elle peut représenter pour l'assurance maladie.

C'est la raison pour laquelle Jean-François Mattei a demandé à l'IGAS de mener une enquête sur la réalité de cette fraude. Ses conclusions seront rendues dans le courant du premier trimestre 2004. C'est à la lumière de cette enquête que l'on jugera quelles actions sont les plus efficaces.

Madame Létard, je vous demande donc, moi aussi, de bien vouloir retirer votre amendement, dans l'attente des conclusions de l'enquête de l'IGAS.

J'en viens maintenant spécifiquement à la photo sur la carte Vitale. Tout d'abord, cette mesure aurait un coût relativement important, cela a été dit, puisqu'il serait de l'ordre de 200 millions ou de 300 millions d'euros par an. Elle impliquerait également des contraintes et des délais d'organisation relativement complexes et, objectivement, à la lumière des informations dont nous disposons aujourd'hui, assez disproportionnés au regard du bénéfice attendu.

J'émets donc un avis favorable sur les amendements identiques n°s 27, 51, 130 et 181, et je demande à Mme Létard de bien vouloir retirer son amendement.

M. le président. Madame Létard, l'amendement n° 79 est-il maintenu ?

Mme Valérie Létard. J'ai bien reçu le message. L'article 31 bis, qui résulte d'un amendement adopté par l'Assemblée nationale, posait effectivement un problème de coût. C'est pourquoi, comme je l'ai expliqué, nous proposons, par le présent amendement, de réduire ce coût en profitant du renouvellement de la carte.

J'ai bien entendu votre proposition consistant à repousser la décision et à la lier à l'inspection que vous pourrez faire dans ce domaine. Si vous nous donniez l'assurance que, au vu des résultats de cette inspection, cette mesure, si elle s'avère nécessaire, sera prise, nous pourrions envisager de retirer l'amendement.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 27, 51, 130 et 181.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 31 bis est supprimé et l'amendement n° 79 n'a plus d'objet.

Art. 31 bis
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Art. 33

Article 32

L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sont exclus de la couverture définie au présent article les actes et prestations qui sont effectués pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles autres que celles figurant au présent code, et qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état du patient. »

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 131 est présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 182 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 80, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale par les mots : "à l'exception des certificats de constatation de coups et blessures ou de sévices". »

L'amendement n° 257, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, lorsque ces actes et prestations s'inscrivent dans une démarche de prévention, ils sont remboursés dans le cadre des contrats de santé publique signés entre les médecins et les caisses d'assurance maladie. »

L'amendement n° 153 rectifié, présenté par M. About, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé pour compléter l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« L'établissement d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives mentionné à l'article L. 3622-1 du code de la santé publique est réalisé et pris en charge par l'organisme auquel il est destiné selon les modalités que celui-ci définit. »

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 131.

M. Bernard Cazeau. Nous proposons de supprimer cet article. En effet, il tend à exclure du remboursement les actes et prestations de soins effectués en dehors de toute justification médicale. Sont particulièrement visés dans cet article les examens effectués à l'occasion de l'établissement de certificats médicaux en vue d'une pratique sportive ou autre.

On peut effectivement rencontrer trois cas de figure.

Premièrement, le certificat peut être établi à l'occasion d'une consultation classique. Au détour de la consultation, le patient demande, pour lui ou pour l'un de ses enfants, un certificat qui, la plupart du temps, est fait gratuitement puisqu'il fait suite à une consultation.

Deuxièmement, le certificat peut être demandé à l'occasion d'une visite sportive, notamment d'une visite sportive de moyen ou de haut niveau. Il faudra alors un examen médical, surtout si le médecin ne connaît pas la personne qui le demande, la responsabilité du médecin pouvant être engagée en cas de problème. Il s'agit d'une consultation tout à fait normale, qui permet parfois de faire des dépistages, et qui n'est donc pas totalement inutile.

Enfin, troisièmement et dernier cas, le certificat peut être fait sur un coin de table, la plupart du temps gratuitement, lorsque le médecin connaît bien son patient. Je ne vois donc pas, en ce domaine, de résultat positif pour la maîtrise médicalisée des dépenses. J'ajoute que nombre de ces actes, qui sont établis pour des raisons administratives, répondent à des enjeux de santé publique. Au moment où l'on dit vouloir rattraper notre retard en matière de prévention, il est paradoxal de mettre en avant ce type d'article, qui ira à l'encontre de cette prévention pour des résultats économiques extrêmement faibles.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour défendre l'amendement n° 182.

Mme Michelle Demessine. Dans cet article, vous proposez de faire une économie de 20 millions d'euros - on vient de parler à l'instant de 300 millions d'euros - en supprimant le remboursement de certains actes médicaux préventifs, tels les certificats médicaux nécessaires pour pratiquer une activité sportive.

Monsieur le ministre, les clubs sportifs rejettent totalement cette disposition, qui leur paraît injuste et dangereuse. Dans la métropole lilloise où je suis élue en charge des pratiques sportives, j'ai été saisie par eux-mêmes et par des milliers de leurs membres d'une pétition qu'ils ont tous signée et dans laquelle ils demandent le retrait de cette disposition.

Je vais vous faire part de ce qu'ils disent. Un président de club, par exemple, dit : « J'ai toujours été attentif à proposer les licences les moins chères possible pour les jeunes de moins de vingt-quatre ans. Cela fait sept ans que je fais adopter la non-augmentation des tarifs. Je crois au rôle associatif dans la défense d'un accès le plus démocratique possible aux pratiques sportives. A quoi servent nos efforts bénévoles si, par ailleurs, le Gouvernement augmente les charges des familles ? » Un autre affirme : « C'est tout sauf une économie. Les décideurs ne savent-ils pas que la prévention est plus rentable que les traitements ? » Un dernier dit : « C'est une nouvelle attaque contre le sport, qui va toucher les plus déshérités. »

Vous en rendez-vous compte, monsieur le ministre, pour une économie dérisoire, vous supprimez le rôle préventif de cette visite, qui a permis de sauver la vie de jeunes enfants ? Vous mettez en péril l'activité sportive de nombreux clubs et vous aggravez les inégalités entre ceux qui auront les moyens de payer et ceux qui ne le pourront pas.

Pour de nombreuses familles, il sera très difficile de prendre en charge les 20 euros de consultation, d'autant plus lorsqu'il y a plusieurs enfants et, parfois, un seul salaire à la maison. Que dire, en outre, de certaines pratiques sportives comme la boxe ou d'autres sports de combat, qui nécessitent des examens médicaux complémentaires très coûteux, comme un électrocardiogramme ou un examen ophtalmique, ces deux examens étant obligatoires ? Le coût des examens médicaux s'élève parfois à près de 150 euros. Faudra-t-il donc accepter, demain, de laisser ces jeunes dans la rue, faute de leur donner la possibilité de pratiquer ce sport qui, vous le savez, est très prisé dans les cités populaires ?

Les présidents de club m'ont également saisie pour souligner le rôle extrêmement important de cette visite médicale, parfois la seule de l'année, pour les jeunes des quartiers populaires. Les dirigeants sportifs sont d'autant plus conscients de leur rôle social que la médecine scolaire, faute de moyens et, là encore, pour des raisons d'économie, ne joue plus son rôle.

Pour finir, tous soulignent le rôle préventif de la visite médicale. A Lille, une maladie cardiaque a été découverte l'année dernière chez un enfant à l'occasion de cette visite. Opéré en urgence, il a été sauvé grâce à cet acte préventif et obligatoire. Alors que l'accent est mis sur la nécessité de développer la prévention précisément pour être plus efficace en matière de santé, comment pouvez-vous décider que la sécurité sociale n'a pas à prendre en charge ce type de visite qui permet de contrôler des centaines de milliers d'enfants sur tout le territoire et qui comme je viens de le rappeler, a permis de détecter des affections graves et, parfois, de sauver des vies.

Monsieur le ministre, la santé de nos enfants est un bien précieux et il ne faut pas décourager la vie associative et sportive, si précieuse en ces temps difficiles. Ce projet est néfaste pour la population, pour les plus modestes, pour les milliers d'associations qui ont déjà bien du mal à faire vivre leur club. C'est une aggravation des inégalités et un recul de la solidarité. En fait, vous appliquez la même logique économique dans tous les domaines : faire des économies, parfois dérisoires comme ici, en les faisant supporter par les plus faibles. Cela est insupportable.

Au nom de tous les licenciés et présidents de club, qui refusent cette disposition, je vous demande de retirer cet article du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 80.

Mme Anne-Marie Payet. Dans le souci de préserver la population civile, cet amendement a pour objet, dans le cadre de la lutte contre l'incivisme et la maltraitance, de permettre le remboursement de la constatation des coups et blessures ou des sévices. En effet, la victime qui fait constater une maltraitance peut éprouver un sentiment d'injustice, se sentir l'objet d'une « double peine » et punie par la société puisqu'elle serait contrainte de payer pour voir son préjudice reconnu.

C'est la raison pour laquelle je vous propose, mes chers collègues, d'adopter cet amendement, qui répond à un souci d'équité et de sauvegarde de la dignité de la personne humaine.

M. le président. La parole est à M. le ministre, pour défendre l'amendement n° 257.

M. Christian Jacob, ministre délégué. L'assurance maladie a pour objet de rembourser les soins nécessaires à l'assuré, c'est-à-dire ceux qui permettent de traiter la maladie ou l'affection dont il est atteint, les actes de prévention et de dépistage mentionnés dans le code de la sécurité sociale étant évidemment couverts. L'article 32 réaffirme explicitement ce principe afin d'éviter que l'assurance maladie ne finance des prestations qui ne lui sont pas propres.

Il est cependant utile de préciser que lorsque, par exemple, les certificats médicaux délivrés pour la pratique d'un sport s'inscrivent effectivement dans une logique de prévention, la délivrance de ces certificats est remboursée dans le cadre des contrats de santé publique signés entre les médecins et les caisses.

Ces contrats définiront les conditions de cette prise en charge en prévoyant une rémunération forfaitaire des médecins pour leur participation à des actions de prévention.

M. le président. La parole est à M. Nicolas About, pour présenter l'amendement n° 153 rectifié.

M. Nicolas About. J'aborderai ce dossier uniquement dans un but de prévention.

Comment prévenir les incidents qui peuvent survenir lors de la pratique de certaines activités ? Est-ce simplement en allant voir le médecin qui vous suit depuis dix ans et à qui vous allez demander, sur un coin de table, voire au détour d'une rencontre, un coup de tampon pour certifier que vous êtes apte à la pratique de je ne sais quel sport ? Personnellement, je ne le crois pas.

J'ai été médecin de ville, mais j'ai aussi travaillé avec des clubs sportifs...

M. Guy Fischer. La SNCF !

M. Nicolas About. Absolument pas ! J'étais judoka et les clubs de la région de Saint-Quentin-en-Yvelines faisaient appel à moi afin de pouvoir, en situation, estimer si les jeunes qui pratiquaient le judo étaient véritablement aptes à la pratique de ce sport.

Il est très différent d'examiner un jeune dans son cabinet en vue de certifier qu'il est apte à la pratique d'un sport et de le voir évoluer sur un tatami pour connaître sa capacité de récupération, la durée de retour au repos et pour savoir si, au moment de l'effort, apparaissent des souffles. On voit trop de jeunes qui s'effondrent en jouant au football - qui ne l'a pas lu dans la presse ? - ou de grands sportifs qui sont frappés d'une rupture d'anévrisme ou de troubles cardiaques lors d'une manifestation !

N'est-ce pas avant tout aux clubs qui exigent ce type de certificat de s'organiser, dans le cadre de leurs activités, afin que le médecin soit parfaitement conscient de ce qu'il doit particulièrement observer chez le jeune pour certifier de son aptitude. N'appartient-il pas à ces organismes de prendre en charge l'établissement et les conditions de l'établissement de ces certificats.

Peu importe de savoir qui va payer. Je n'ai pas dit que cela devait être le jeune. Il peut y avoir une relation avec les caisses primaires, si ce sont des actes de prévention. Je crois d'ailleurs que ce sont bien des actes de prévention. Mais il peut y avoir aussi des actions menées par des communes. Nous en conduisons nous-mêmes. Je l'ai fait pour tous les enfants, dans le primaire et en maternelle.

On pourrait peut-être rendre un véritable service, et non pas donner l'impression qu'on le rend, alors que l'on cherche simplement à obtenir ces certificats pour le coût le plus modeste. Il faut que ces certificats aient une véritable valeur.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur les amendements identiques n°s 131 et 182, que vous comprendrez mieux lorsque je me serai exprimé sur les autres amendements.

En revanche, la commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 80. Cet ajout à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale nous paraît en effet judicieux et opportun. En outre, il est conforme à l'esprit de l'amendement n° 257, qui est de nature à apaiser les inquiétudes de MM. Cazeau et Fischer et qui devrait les convaincre de retirer leurs amendements.

S'agissant de l'amendement n° 153 rectifié, présenté par M. About, nous aimerions entendre l'avis du Gouvernement. A titre personnel, je considère cette initiative tout à fait intéressante. Si le Gouvernement ne jugeait pas opportun de l'adopter dès maintenant, il y aurait lieu d'approfondir cette suggestion pour lui trouver une place soit dans le cadre de dispositions réglementaires, voire législatives si elles permettent d'établir une véritable opposabilité.

Je voudrais rappeler aux auteurs des amendements de suppression que l'article 32, qui complète l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, a pour objet d'exclure du remboursement les actes et les prestations effectués en dehors de toute justification médicale, et principalement ceux qui sont réalisés ou délivrés à la demande de l'assuré. L'exemple est donné d'un certificat médical nécessaire à l'obtention d'une licence sportive ou à la délivrance d'un brevet ou d'un permis.

Cette mesure a pour objet essentiel de responsabiliser l'assuré, en lui proposant de distinguer les actes effectués en raison de son état de santé et ceux qui sont nécessaires « pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles ». La distinction est donc faite. Les éventuels effets pervers auxquels Mme Demessine a voulu nous sensibiliser devraient être contenus par l'ensemble du dispositif. Je ne pense pas que l'on puisse en conclure que cette mesure va pénaliser le public sportif - jeune ou moins jeune - qui serait privé des mesures de prévention nécessaires s'agissant de l'exercice d'une activité sportive.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 131, 182, 80 et 153 rectifié ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. En ce qui concerne les amendements identiques n°s 131 et 182, permettez-moi un rappel : les certificats médicaux pour pratiquer un sport ne sont actuellement pas remboursés. L'amendement n° 257 du Gouvernement a pour objet de les rembourser dans le cadre d'une politique de prévention. Cela apportera pleinement satisfaction à Mme Demessine et répondra à ses interrogations. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur les amendements n°s 131 et 182, à moins qu'ils ne soient retirés.

Quant à l'amendement n° 80 de l'Union centriste, présenté par Mme Létard, j'ai envie de dire que l'orsqu'il y a des sévices il y a, concomitamment, des soins et de fait remboursement. Cela étant, la précision apportée par cet amendement ne pose pas de problème particulier et je suis prêt à l'accepter sans difficulté.

Les propositions figurant dans l'amendement n° 153 rectifié mériteraient d'être affinées, notamment sur le point de savoir si tous les organismes, fédérations ou associations, ont cette capacité de prise en charge et de contractualisation. Je vous propose donc de le retirer dans un premier temps, monsieur About, en laissant la porte ouverte pour des discussions ultérieures, comme nous y a invités fort opportunément M. Vasselle.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 131 et 182.

M. Claude Domeizel. J'interviendrai sur l'ensemble des amendements en écho à la discussion qui vient d'avoir lieu.

Il est vrai que cet article 32 a suscité beaucoup d'émoi au sein des clubs sportifs. Des représentants de clubs de football, irrités, sont venus me voir pour me dire qu'il n'était pas pensable qu'on leur fasse payer les visites médicales car - Mme Demessine l'a expliqué - les cotisations augmenteraient.

La solution proposée par M. About est également inacceptable parce qu'elle prévoit que les frais d'établissement d'un certificat médical sont pris en charge par l'organisme auquel il est destiné. Mais imaginez que cet organisme décide que la visite médicale est à la charge du sportif !

Autre éventualité : le médecin pourrait accepter de faire des visites gratuites. C'est possible, mais cela ne résout rien, puisque la charge risque dès lors d'être reportée sur le sportif lui-même, ou sur la commune, ce qui est inacceptable.

Enfin, l'amendement n° 257 du Gouvernement calme tout à fait nos inquiétudes. Il dispose en effet : « Toutefois, lorsque ces actes et prestations s'inscrivent dans une démarche de prévention, ils sont remboursés dans le cadre des contrats de santé publique signés entre les médecins et les caisses d'assurance maladie. »

Mais peut-être faudrait-il aller un peu plus loin, monsieur le ministre. Je ne pense pas qu'un décret pourrait préciser la nature des actes de prévention concernés, car il risquerait d'être trop restrictif. Cela dit, il faudra bien préciser que cette phrase vise expressément les certificats médicaux pour les sportifs.

M. le président. La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote.

Mme Sylvie Desmarescaux. La redéfinition de la responsabilité individuelle en matière de sécurité sociale reste à ce jour un sujet tabou. Or qui peut croire que nous sortirons de la spirale des déficits par une augmentation continue des prélèvements qui tiendrait lieu de responsabilité collective.

Il faut rendre les assurés responsables et induire de nouveaux comportements. Nous ne pouvons faire l'économie de mesures plus strictes pour limiter les abus et concentrer nos efforts sur une meilleure prise en charge des maladies.

Tel est l'objet de cette disposition.

Autorisez-moi maintenant à préciser les informations selon lesquelles les dispositions examinées prévoiraient le déremboursement par la sécurité sociale du certificat médical exigé pour la délivrance d'une licence sportive.

En effet, comme l'a précisé M. le ministre, aujourd'hui ces actes ne sont pas remboursés. La loi du 23 mars 1999, relative à la protection des sportifs et à la lutte contre le dopage, qui a institué l'obligation de production d'un certificat médical, n'a jamais prévu le remboursement de ce dernier.

C'est ainsi que le ministre de la jeunesse et des sports de l'époque s'est explicitement déclaré défavorable à un amendement sénatorial visant à faire prendre en charge par la caisse d'assurance maladie ce certificat médical. Il suffit de lire, dans le Journal officiel, le compte rendu de la séance du 22 décembre 1998. Mais cet amendement avait été retiré par le groupe communiste républicain et citoyen.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 n'a pas prévu le déremboursement d'un acte médical dont la loi du 23 mars 1999 n'avait pas institué le remboursement. Ce qui se passe dans les faits est cependant bien différent, nous en sommes tous conscients.

Néanmoins, adopter ces dispositions ne changera rien. Notre excellent rapporteur M. Vasselle s'est d'ailleurs déclaré « dubitatif » quant à la portée réelle de cette mesure. Il conviendrait peut-être d'explorer d'autres voies, plus particulièrement celles qu'a proposées notre collègue M. Nicolas About, dont je ne pense pas, à l'inverse de M. Domeizel, qu'elles soient inacceptables.

M. le président. La parole est à Mme MichelleDemessine, pour explication de vote.

Mme Michelle Demessine. L'amendement n° 153 rectifié de notre collègue M. About est pavé de bonnes intentions.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais !...

Mme Michelle Demessine. Comme lui, je souhaite que cet acte médical soit un acte de qualité, car il concerne la prévention en matière de pratique sportive.

En revanche, je ne partage pas son point de vue quant à la prise en charge de cet acte.

Je suis en effet résolument opposée à son intégration dans la cotisation annuelle du sportif.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je n'ai pas dit que ce serait le cas !... Mais ça peut l'être !

Mme Michelle Demessine. C'est inacceptable !

Je n'accepte pas non plus que cette charge soit assumée par les collectivités locales. Le moment est mal venu pour leur imposer des charges supplémentaires.

En revanche, la proposition du Gouvernement visant à laisser cet acte dans le champ de la prévention me donne entièrement satisfaction.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il est clair que l'amendement du Gouvernement revient à quasiment supprimer l'article. (Mais non ! sur les travées du groupe CRC.)

Tout acte médical a une vocation soit curative soit préventive ! Si le médecin ne mène pas une action curative, à l'évidence il mène donc une action préventive ! L'affaire est donc réglée !

M. Guy Fischer. Absolument !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous pouvez donc retirer vos amendements de suppression, mes chers collègues. Le Gouvernement vous a donné satisfaction.

M. Gilbert Chabroux. Il fait machine arrière !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Avec l'amendement n° 153 rectifié que j'ai défendu tout à l'heure à titre personnel, j'avais surtout voulu avoir l'assurance que les choses seraient bien faites. Cela ne signifiait pas que, par des conventions, des arrangements ne seraient pas possibles pour le financement !

Ce qui m'intéresse non seulement en tant que médecin, mais aussi en tant que parlementaire, c'est que le certificat garantisse véritablement au sportif qu'il est en état de pratiquer une activité.

N'oublions pas par ailleurs qu'il existe des situations différentes ! Il y a le cas du pauvre malheureux qui veut faire du foot mais qui habite un quartier difficile et dont les parents n'ont pas d'argent. Mais il y a aussi le cas de ceux qui vont dans un club de remise en forme et qui gagnent vingt fois le SMIC. Et ce serait l'assurance maladie qui continuerait de payer un certificat médical pour de la remise en forme ou de la relaxation dans un sauna !

Mme Michelle Demessine. Mais non : pour des activités de loisir, il ne faut pas de licence !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Voyons ! madame, pour éviter les poursuites judiciaires, tout organisme privé demande à ses clients qui souhaitent pratiquer une activité physique un certificat prouvant qu'ils sont aptes à pratiquer cette activité.

Mme Michelle Demessine. Ce n'est pas vrai !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais si !

Les situations sont extrêmement différentes, ce qui avait peut-être justifié dans le passé votre souhait que certains certificats ne soient pas remboursés.

Pour ma part, je ne veux pas me placer sur ce terrains-là. Je dis simplement que le combat que le Gouvernement doit conduire consiste à faire en sorte que les certificats délivrés apportent bien la preuve de la possibilité, pour les personnes qui les détiennent, de pratiquer le sport de leur choix.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 131 et 182.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 80.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendementn° 153 rectifié.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 153 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 257.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 32, modifié.

(L'article 32 est adopté.)