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Séance du 18 novembre 2003 (compte rendu intégral des débats)

Art. 32
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Art. 33 bis

Article 33

I. - L'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-4. - Les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent :

« 1° Lorsqu'ils prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l'assurance maladie, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 ;

« 2° Lorsqu'ils prescrivent un produit ou une prestation en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 ;

« 3° Lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-1-7 ;

« 4° Lorsqu'ils prescrivent des actes et prestations non remboursables en application de l'article L. 321-1.

« Lorsque les médecins réalisent des actes non remboursables, ils n'établissent pas le document prévu à l'article L. 161-33. »

II. - A la section 2 du chapitre II du titre VI du livre Ier du même code il est rétabli, avant la sous-section 1, un article L. 162-8 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-8. - Les dispositions de l'article L. 162-4 s'appliquent aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux pour ce qui les concerne. »

III. - A la section 3 du chapitre II du titre VI du livre Ier du même code, il est inséré un article L. 162-13-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-13-3. - Lorsque les directeurs de laboratoires effectuent des analyses et examens de laboratoires non remboursables en application de l'article L. 321-1, ils n'établissent pas le document ouvrant droit aux prestations de l'assurance maladie prévu à l'article L. 161-33. »

IV. - Les dispositions du présent article s'appliquent au 15 février 2004.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 183, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 233, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Dans le texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 162-13-3 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots : "en application de l'article L. 321-1". »

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 183.

M. Guy Fischer. L'article 33 fait expressément obligation aux professionnels de santé de ne pas établir de feuilles de soins lorsque les actes ne sont pas remboursables. Or cet article étend la liste des actes non remboursables. Nous proposons donc de le supprimer.

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué, pour présenter l'amendement n° 233.

M. Christian Jacob, ministre délégué. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Par cohérence avec l'attitude que la commission a adoptée sur l'amendement précédent, je suis défavorable à l'amendement n° 183.

Par ailleurs, l'amendement n° 233, comme l'a précisé M. le ministre, est un amendement rédactionnel qui emporte l'avis favorable de la commission.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 183 ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. Même avis que la commission : défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 183.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 233.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 33, modifié.

(L'article 33 est adopté.)

Art. 33
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Art. 34

Article 33 bis

L'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale est complété par un III ainsi rédigé :

« III. - Le pharmacien qui délivre à un assuré social porteur de la carte électronique individuelle interrégimes ou à un de ses ayants droit une spécialité pharmaceutique remboursable par les régimes d'assurance maladie lui communique pour information la charge que celle-ci représente pour ces régimes. Les conditions de cette obligation, qui revêt une forme écrite, sont précisées par décret. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 52 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 184 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 66, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le texte proposé par cet article pour le III de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale :

« III. - Le pharmacien d'officine, qui délivre à un assuré social ou à un de ses ayants droit des prestations pharmaceutiques présentées au remboursement, en fera figurer le montant sur l'original de la prescription afin d'assurer son information sur la charge que celle-ci représente pour les régimes d'assurance maladie, que l'assuré ou ses ayants droit bénéficie ou non de l'avance des frais. »

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 52.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Cet amendement vise à supprimer l'article 33 bis qui a été introduit par l'Assemblée nationale sur proposition du rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

L'article 33 bis vise à exiger des pharmaciens la production d'une facture lorsqu'un assuré porteur d'une carte Vitale vient chercher un médicament remboursé par l'assurance maladie.

Si l'intention est excellente - il s'agit en effet de faire prendre conscience aux gens du coût des médicaments qu'ils acquièrent - en revanche, le moyen employé n'est pas approprié.

Monsieur le ministre, une telle mesure risque de se traduire par une contrainte assez forte pour les pharmaciens, par exemple en cas d'affluence, et ce pour un effet mineur.

Je rappelle que les assurés reçoivent déjà un relevé - il n'est pas toujours très simple à lire, je le reconnais - et qu'ils peuvent, s'ils veulent bien s'en donner la peine, connaître le coût du médicament qu'ils ont acquis.

Je propose donc la suppression de l'article 33 bis. Si l'intention est excellente, le moyen choisi ne me semble pas approprié.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 184.

M. Guy Fischer. Il est rare que nous présentions un amendement identique à un amendement du rapporteur pour avis de la commission des finances. Il convient de le souligner, d'autant plus qu'il s'agit d'un amendement de suppression.

Bien souvent, les assurés sociaux n'ont pas, lorsqu'ils sont dans l'officine, une idée précise du coût des médicaments qu'ils viennent acheter car, avec l'informatique, on enregistre toutes les informations, sans pour autant délivrer de facture.

Il faudrait refléchir aux solutions pédagogiques pour remédier à cette situation. Cependant, chaque assuré reçoit un relevé mensuel de ses dépenses, qui est envoyé par la Caisse nationale d'assurance maladie. Encore faut-il qu'il le lise !

Nous pensons donc que cet article ajoute une contrainte superflue. C'est la raison pour laquelle nous vous proposons de le supprimer.

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, pour présenter l'amendement n° 66.

M. Dominique Leclerc. Si l'on doit donner une information, pourquoi la limiter aux spécialités remboursables ? Autant qu'elle soit la plus large possible. Il me semble que l'information doit porter sur l'ensemble des prestations pharmaceutiques remboursées, et cela qu'il y ait ou non usage de la carte Vitale.

Tel est le sens de cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les arguments développés par les uns et les autres en faveur de la suppression de cette disposition introduite par l'Assemblée nationale m'apparaissent de nature à retenir l'attention de la Haute Assemblée. Ils ont en tout cas retenu l'attention de la commission des affaires sociales, qui incline à suivre la position de notre collègue Adrien Gouteyron.

Cela étant, notre collègue Guy Fischer a raison de dire que chaque patient reçoit en principe un état. Si ce n'est pas le cas, il serait bon que les caisses transmettent à chaque patient un relevé de l'ensemble des prestations dont il a bénéficié, qu'il s'agisse de soins ou de la délivrance de médicaments. En tout cas, je crois qu'un grand nombre d'assurés sociaux reçoivent ce type de document.

Il reste que le meilleur moyen de responsabiliser nos concitoyens à l'égard des dépenses de santé, ce serait qu'ils paient la prestation, même si celle-ci doit faire l'objet d'une prise en charge à la fois par le régime obligatoire et par le régime complémentaire. Evidemment, ce serait revenir sur le tiers payant.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce serait la fin de la carte Vitale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Exactement !

Mais je ne pense pas qu'il y ait de solution miraculeuse en dehors de celle-ci pour que chacun prenne conscience de ce que représentent ses soins en termes de dépenses pour la sécurité sociale.

J'invite donc le Sénat à suivre Adrien Gouteyron et la commission des finances. Si notre assemblée en décidait autrement, nous serions prêts à émettre un avis favorable sur l'amendement de M. Leclerc.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. Sagesse sur les trois amendements.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 52 et 84.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 33 bis est supprimé et l'amendement n° 66 n'a plus d'objet.

Art. 33 bis
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Art. additionnel après l'article 34

Article 34

L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-7. - La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste arrêtée par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

« Toute nouvelle inscription d'un acte ou d'une prestation après le 1er janvier 2004 est subordonnée à l'avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé mentionnée à l'article L. 1414-1 du code de la santé publique sur la sécurité et l'efficacité de l'acte ou de la prestation. Lorsque, pour l'application des dispositions de l'article L. 161-29, une liste est modifiée pour être établie par référence à un numéro de code de l'acte ou de la prestation, l'avis mentionné ci-dessus est requis si l'acte ou la prestation ne figurait pas sur la liste antérieure et peut être sollicité par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans le cas contraire.

« Des décrets fixent, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent article. » - (Adopté.)

Art. 34
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Art. 35 (début)

Article additionnel après l'article 34

M. le président. L'amendement n° 237, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - Le premier alinéa du II de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : "La convention comporte également un plan de contrôle des prestations servies."

« II. - Le II de l'article L. 315-1 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1 du présent code.

« Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail, ce médecin transmet son avis au service du contrôle médical de la caisse. Si ce service conclut également, au vu de cet avis, à l'absence de justification de l'arrêt de travail, la caisse suspend le versement des indemnités journalières après en avoir informé l'assuré. »

« III. - Après la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 315-2 du même code, sont insérées deux phrases ainsi rédigées : "Lorsque le praticien-conseil procède à l'examen du patient, et qu'à l'issue de celui-ci il estime qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe directement l'intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé". »

La parole est à M. le ministre délégué.

M. Christian Jacob, ministre délégué. Les indemnités maladie du régime général représentent plus de 5 milliards d'euros, soit 200 millions de journées indemnisées.

Le rythme de croissance des dépenses est très rapide : elles ont augmenté de près de 50 % en cinq ans. Un rapport de l'IGF et de l'IGAS qui vient d'être remis souligne d'ailleurs cette forte augmentation.

Ce rapport constate également des disparités très importantes : le nombre d'indemnités journalières par salarié occupé varie de 1 à 2,5 selon les départements. Certains médecins prescrivent cinq fois plus d'arrêts de travail que d'autres.

L'article additionnel qui vous est proposé vise à renforcer les outils de contrôle dans trois directions.

Premièrement, il prévoit que la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et l'assurance maladie comprend un volet relatif au contrôle des prestations servies ; cela s'applique aux indemnités journalières mais aussi, par exemple, aux affections de longue durée, pour lesquelles on observe également une dérive qu'il faut stopper.

Deuxièmement, cet article comprend deux dispositions qui visent à donner plus d'efficacité au contrôle. L'une prévoit de mettre sous surveillance les gros prescripteurs d'indemnités journalières ; une fois identifiées par l'assurance maladie, ces prescriptions donneront lieu à des contrôles systématiques dans des conditions prévues par la convention d'objectifs et de gestion. L'autre instaure un pré-signalement entre, d'une part, les médecins contrôleurs chargés par les institutions de prévoyance de vérifier la justification médicale des arrêts de travail prescrits et, d'autre part, les médecins conseils qui doivent vérifier la justification médicale des arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières de base.

Saisi de manière ciblée, le service du contrôle médical peut intervenir plus rapidement et ainsi mettre fin de manière plus efficace à des arrêts de travail abusifs.

Enfin, la dernière disposition vise à simplifier les démarches de contrôle en préservant l'information des assurés. D'ores et déjà, l'avis du praticien-conseil sur la non-justification d'une prescription d'indemnités journalières s'impose à la caisse, mais la suspension des indemnités ne prend effet qu'à compter de la notification adressée par la caisse à l'assuré. Désormais, c'est le médecin conseil qui pourra, après avoir examiné le patient, l'informer directement de la date à laquelle il décide de suspendre la prescription d'arrêt de travail.

Par cet article, nous donnons des outils aux acteurs de terrain. Ce n'est qu'une première étape, car des changements profonds doivent être mis en oeuvre si nous voulons effectivement lutter contre les dérives. C'est ce à quoi le Gouvernement s'est engagé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 237.

M. François Autain. Le groupe CRC vote contre.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34.

Art. additionnel après l'article 34
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Art. 35 (interruption de la discussion)

Article 35

I. - L'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si les accords comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, ils ne peuvent être conclus qu'après avoir reçu l'avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Cet avis est rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l'agence. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable. »

2° Le deuxième alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Les accords régionaux sont approuvés par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie qui disposent d'un délai de quarante-cinq jours pour se prononcer à compter de la réception du texte transmis par les signataires. A l'expiration de ce délai, l'accord est réputé approuvé. Les accords nationaux ou régionaux entrent en vigueur à compter de leur publication.

« Toutefois, pour les motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces accords sont contraires aux objectifs qu'ils poursuivent, le ministre chargé de la santé ou, pour les accords régionaux, le représentant de l'Etat dans la région peuvent en suspendre l'application. Cette décision est notifiée aux parties signataires.

« Les accords nationaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les accords régionaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par l'union régionale des caisses d'assurance maladie au représentant de l'Etat dans la région. Les accords sont également transmis, en tant qu'ils concernent les médecins, aux unions régionales des médecins exerçant à titre libéral. »

II. - L'article L. 162-12-18 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Des contrats de bonne pratique sont définis, à l'échelon national par les parties aux conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2 et, à l'échelon régional, par les unions régionales des caisses d'assurance maladie et les représentants désignés par les syndicats signataires de la ou des conventions nationales. Les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique, qui peut ouvrir droit, en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit, à un complément forfaitaire de rémunération et à la majoration de la participation prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2 et L. 722-4. Lorsqu'ils sont conclus au niveau régional, ces contrats doivent être conformes aux objectifs, thèmes et règles générales de mise en oeuvre mentionnés dans la convention nationale.

« Le complément de rémunération ou la majoration de participation peuvent être modulés en fonction de critères d'expérience, de qualité des pratiques ou d'engagements relatifs à la formation, au lieu d'installation et d'exercice du médecin dans les conditions prévues par ces contrats. » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : «, défini par la convention, » sont supprimés ;

3° Le onzième alinéa est ainsi rédigé :

« Le contrat peut comporter des engagements spécifiques en matière de permanence des soins ou d'implantation ou de maintien dans les zones mentionnées au deuxième alinéa du II de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) et au 3° du II de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. » ;

4° Au douzième alinéa, les mots : « Les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2 » sont remplacés par les mots « les contrats » ;

5° Il est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Si les contrats comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, ils ne peuvent être proposés à l'adhésion des professionnels de santé qu'après avoir reçu l'avis de l'Agence nationale d'accrédiation et d'évaluation en santé. Cet avis est rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l'agence. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable.

« Les contrats régionaux sont approuvés par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie qui disposent d'un délai de quarante-cinq jours pour se prononcer à compter de la réception du texte transmis par les signataires. A l'expiration de ce délai, le contrat est réputé approuvé.

« Toutefois, pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces contrats sont contraires aux objectifs poursuivis par la convention médicale, le ministre chargé de la santé ou, pour les contrats régionaux, le représentant de l'Etat dans la région peuvent en suspendre l'application. Cette décision est notifiée aux parties signataires.

« Les contrats nationaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les contrats régionaux sont transmis dès leur entrée en vigueur par l'union régionale des caisses d'assurance maladie au représentant de l'Etat dans la région. Les contrats sont également transmis, en tant qu'ils concernent les médecins, aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral. »

III. - A l'article L. 162-12-19 du même code, les mots : «, et après consultation des syndicats représentatifs des professions concernées » sont remplacés par les mots : « , et après consultation de l'Agence nationale d'accrédidation et d'évaluation en santé, si les accords comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, et des syndicats représentatifs des professions concernées ».

IV. - La dernière phrase du deuxième alinéa de l'article L. 162-5-11 du même code est ainsi rédigée : « Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré ou modulé par le contrat de bonne pratique prévu à l'article L. 162-12-18 auquel le médecin a adhéré. »

V. - La dernière phrase du deuxième alinéa des articles L. 645-2 et L. 722-4 du même code est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par le contrat de bonne pratique prévu à l'article L. 162-12-18 auquel le professionnel de santé a adhéré. Une modulation du niveau de la participation peut être également prévue pour le médecin qui adhère à un contrat de bonne pratique. »

VI. - Au 2° de l'article L. 162-14-1 du même code, les mots : « ces engagements prennent la forme d'accords de bon usage des soins prévus par l'article L. 162-12-17, qui constituent dans ce cas une annexe à la convention nationale, de contrats de bonne pratique prévus par l'article L. 162-12-18 ou de tout autre dispositif que les conventions mettent en oeuvre conformément aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2 ; » sont supprimés.

M. le président. Je suis saisi de seize amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 185, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, MM. Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

L'amendement n° 132, présenté par MM. Cazeau et Vantomme, Mme Campion, MM. Chabroux, Domeizel et Krattinger, Mmes Printz, San Vicente et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« I. - Dans la première phrase du texte proposé par le 1° du I de cet article pour modifier l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques" par les mots : "des engagements relatifs à la sécurité ou la qualité des pratiques".

« II. - En conséquence, procéder à la même modification dans le texte proposé par le 5° du II de cet article pour compléter l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, et dans le III de cet article. »

L'amendement n° 28, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article, pour remplacer le dernier alinéa de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie qui disposent" par les mots : "par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, qui dispose". »

L'amendement n° 81, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le deuxième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour modifier l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale. »

L'amendement n° 82, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le 1° du II de cet article. »

L'amendement n° 29, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« A. - Au début de la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 1° du II de cet article pour remplacer le premier alinéa de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "Des contrats de bonne pratique" par les mots : "Des contrats de pratique professionnelle".

« B. - En conséquence, dans la deuxième phrase du même alinéa, remplacer les mots : "un contrat de bonne pratique" par les mots : "un contrat de pratique professionnelle". »

L'amendement n° 83, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le 2° du II de cet article. »

L'amendement n° 84, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le 4° du II de cet article. »

L'amendement n° 85, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le deuxième alinéa du texte proposé par le 5° du II de cet article pour compléter l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale. »

L'amendement n° 30, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le 5° du II de cet article pour compléter l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots : "par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie qui disposent" par les mots : "par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, qui dispose". »

L'amendement n° 31, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Au III de cet article, après les mots : "à l'article L. 162-12-19 du même code,", insérer les mots : "les mots : ´contrats de bonne pratique' sont remplacés par les mots : ´contrats de pratique professionnelle' et". »

L'amendement n° 86, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le IV de cet article. »

L'amendement n° 87, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le V de cet article. »

L'amendement n° 234, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Dans le texte proposé par le V de cet article pour remplacer la dernière phrase du deuxième alinéa des articles L. 645-2 et L. 722-4 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot : ". Une" par les mots : ", ainsi que les conditions dans lesquelles une". »

L'amendement n° 88, présenté par Mmes Létard, Bocandé, Payet et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Supprimer le VI de cet article. »

L'amendement n° 32, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

« Compléter in fine le VI de cet article par les mots : "et les mots : « recommandations de bonne pratique » sont remplacés par les mots : « recommandations de pratique professionnelle »". »

La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 185.

M. François Autain. Nous sommes favorables au principe de l'intervention de l'ANAES prévu pour l'évaluation des pratiques sous l'angle de la sécurité, de la qualité et de l'efficience, mais nous ne souhaitons pas que cette intervention interfère avec les négociations conventionnelles.

M. le ministre de la santé, qui a dû malheureusement s'absenter, nous a tout à l'heure fait remarquer, pour motiver son opposition à un amendement du groupe socialiste portant sur la dénomination commune internationale, que la législation ne devait pas empiéter sur le domaine conventionnel.

Or, avec cet article, il propose de faire exactement ce qu'il avait demandé au groupe socialiste de ne pas faire ! C'est donc parce que nous l'avons entendu que nous demandons la suppression de cet article.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 132.

M. Bernard Cazeau. Nous ne voyons pas ce qui justifie la présence de la notion d'efficience s'agissant des pratiques qui peuvent faire l'objet d'engagements dans les accords conventionnels. En effet, les accords de bon usage de soins, les contrats de bonne pratique sont des outils qui permettent d'améliorer la qualité des soins, mais pas nécessairement leur rendement ou leur performance. Il nous semble même qu'il y a quasiment là une antinomie.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur, pour défendre les amendements n°s 28 et 30.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement tend à revenir à la procédure qui avait été initialement prévue par le Gouvernement en confiant au directeur de la CNAMTS le soin d'approuver les AcBUS, après avoir recueilli l'avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie.

Cette solution présente l'avantage de ne pas retarder l'approbation des accords par une procédure trop lourde et assure la participation de deux caisses d'assurance maladie au moins à cette décision.

L'amendement n° 30 tend à proposer une solution de même nature concernant les contrats de pratique professionnelle.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour défendre les amendements n°s 81 à 88.

Mme Anne-Marie Payet. Les accords de bon usage des soins sont nécessaires et doivent être beaucoup plus nombreux pour réaliser une maîtrise médicalisée. Ce sont des accords collectifs : ils sont donc susceptibles d'être opposables à toutes les parties. Seule l'approbation ministérielle peut avoir cet effet juridique.

En revanche, il faudra une déclinaison régionale lorsque la régionalisation sera réalisée et que les professionnels de santé participeront aux conseils régionaux de santé.

Tel est l'objet de l'amendement n° 81.

S'agissant des amendements n°s 82, 83, 84, 85 et 86, il est souhaitable d'aboutir à une déclinaison régionale des conventions nationales dans le cadre d'une vraie régionalisation, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui.

Le projet de loi, à travers le présent article, apparaît comme la mise en oeuvre du troisième étage conventionnel. Les contrats ne doivent pas être distincts des conventions nationales. Faire le contraire reviendrait à hypothéquer les discussions sur l'avenir de l'assurance maladie qui démarrent et qui devraient aboutir en 2004 à une nouvelle gouvernance et à de nouvelles relations avec des professionnels de santé.

Pour ce qui est de l'amendement n° 87, la suppression des deux alinéas visés permet de revenir au fonctionnement actuel. Les avantages sociaux des médecins conventionnés, secteur I, peuvent être majorés. En aucun cas, ils ne doivent être modulés. Ils ne sont pas un outil de régulation : ils sont la contrepartie de la limitation tarifaire imposée au secteur I.

L'amendement n° 88 est un amendement de conséquence.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur, pour présenter les amendements n°s 29, 31 et 32.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ces trois amendements sont d'ordre purement sémantique.

Il s'agit d'une attente forte des professionnels de santé, dont ils nous avaient fait part avec beaucoup d'insistance au moment de l'examen du PLFSS 2003. Ils ont renouvelé leur demande cette année et nous avons donc considéré que nous pouvions y accéder afin qu'il n'y ait pas de fausse interprétation et de ne pas donner le sentiment que les médecins n'avaient pas le souci de la bonne pratique : la question est évidemment celle de la véritable pratique professionnelle.

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué, pour présenter l'amendement n° 234.

M. Christian Jacob, ministre délégué. C'est un amendements purement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur l'amendement n° 185, c'est un avis défavorable.

En ce qui concerne l'amendement n° 132, c'est également un avis défavorable parce que nous pensons qu'il vaut mieux maintenir la notion d'efficience, qui renvoie à l'idée de performance.

L'amendement n° 81 tend à supprimer l'avis de l'ANAES et l'amendement n° 82 tend à supprimer les accords régionaux. Ce n'est pas du tout conforme à l'esprit de l'ensemble du dispositif du présent texte. Nous demandons à Mme Payet de retirer ces amendements, sous le bénéfice des précisions que M. le ministre voudra bien lui apporter à ce sujet.

L'amendement n° 82 tend, lui aussi, à restreindre le champ d'application du dispositif approuvé. Nous en demandons également le retrait.

Les amendements n°s 83, 84 et 85 tendent à refuser les déclinaisons régionales. La commission des affaires sociales a considéré qu'il y a d'autant moins lieu de remettre en cause le dispositif régional proposé par le Gouvernement que des améliorations ont été apportées lors de la discussion du texte à l'Assemblée nationale. J'ai cru comprendre qu'elles avaient levé les oppositions de fond que les syndicats des professionnels de santé avaient exprimées lorsque j'avais procédé à leurs auditions.

La commission est également défavorable aux amendements n°s 86 et 87.

L'amendement n° 234 du Gouvernement est un amendement de précision. Nous sommes prêts, sans aucune difficulté, à émettre un avis favorable pour lui être particulièrement agréable comme nous l'avons fait depuis le début de la discussion. (M. le ministre et M. le président de la commission des affaires sociales sourient.)

Enfin, s'agissant de l'amendement n° 88, j'en suis désolé pour Mme Payet, mais mon avis va trancher avec celui que je viens d'émettre en faveur du Gouvernement. J'espère qu'elle comprendra ce qui a motivé cet avis défavorable de la commission des affaires sociales qui, je l'espère, sera conforté dans un instant par l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Christian Jacob, ministre délégué. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 185 visant à supprimer l'article et sur l'amendement n° 132.

L'amendement n° 28 vise à simplifier les procédures d'approbation des accords : le Gouvernement y est bien évidemment favorable.

Mesdames Létard et Payet, le Gouvernement souhaite le retrait de l'amendement n° 81. En instaurant en effet un dispositif d'approbation par la CNAM des accords de bon usage des soins, le Gouvernement a souhaité mettre fin au mécanisme lourd d'approbation ministérielle. Tout doit être mis en oeuvre pour faciliter le développement de ce type de relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.

Les accords passés avec les médecins généralistes, au sujet notamment des médicaments génériques et des visites, sont l'exemple de ce que devra être, demain, la mise en oeuvre efficace d'une politique conventionnelle. Toutefois, s'agissant des accords conclus au niveau régional, Jean-François Mattei a souhaité qu'ils soient approuvés par la CNAM et au moins par une autre caisse, afin de s'assurer qu'ils ne sont pas contraires aux conventions conclues au niveau national. Il n'apparaît donc pas souhaitable de revenir sur cette disposition qui garantit la cohérence de l'édifice conventionnel.

Dans la même logique, le Gouvernement demande également le retrait de l'amendement n° 82.

En ce qui concerne l'amendement n° 29 de la commission des affaires sociales, un certain nombre de contrats de bonne pratique ont été signés en 2003. Il semble donc difficile d'en changer aujourd'hui l'appellation puisqu'ils ont déjà été acceptés. Le Gouvernement demande donc, monsieur le rapporteur, le retrait de cet amendement.

Pour les mêmes raisons que celles qui ont été évoquées précédemment, le Gouvernement demande aux auteurs des amendements n°s 83, 84 et 85 de bien vouloir les retirer.

L'amendement n° 30 vise à simplifier les procédures : le Gouvernement y est évidemment favorable.

Enfin, le Gouvernement souhaite le retrait des amendements n°s 31, 86, 87, 88 et 32.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 185.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 132.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 28.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Les amendements n°s 81 et 82 sont-ils maintenus, madame Payet ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, je les retire, monsieur le président.

M. le président. Les amendements n°s 81 et 82 sont retirés.

Maintenez-vous, l'amendement n° 29, monsieur le rapporteur ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai bien relevé la force de l'argument du Gouvernement s'appuyant sur le précédent de l'accord de l'année dernière, qui avait convaincu la commission de la pertinence du retrait. (Sourires.)

Mes chers collègues, n'y aurait-il pas lieu de profiter de la navette pour discuter de ce sujet avec nos collègues de l'Assemblée nationale et, le moment venu, satisfaire le Gouvernement ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le ministre, laissez-nous donc quelques grains à moudre avec nos collègues députés !

En attendant, je propose donc au Sénat de suivre l'avis de la commission des affaires sociales et d'adopter l'amendement n° 29.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 29.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Payet, les amendements n°s 83, 84, 85 sont-ils maintenus ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, monsieur le président, je les retire.

M. le président. Les amendements n° 83, 84 et 85 sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 30.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 31 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Par coordination avec ma position précédente, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 31.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Payet, les amendements n°s 86 et 87 sont-ils maintenus ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, monsieur le président, je les retire.

M. le président. Les amendements n°s 86 et 87 sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 234.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 88 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Je le retire également, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 88 est retiré.

Monsieur le rapporteur, maintenez-vous l'amendement n° 32 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Oui, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 32.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 35, modifié.

(L'article 35 est adopté.)

M. le président. En accord avec M. le rapporteur et M. le président de la commission des affaires sociales, je vais lever la séance, mais il nous faut d'abord savoir comment s'organisera la suite de la discussion. En effet, un débat sur la famille est prévu en début d'après-midi.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, à quinze heures aura lieu le débat sur la famille, à l'issue duquel nous reprendrons l'examen des articles du projet de loi là où nous l'aurons interrompu ce soir. (M. Jean-Louis Lorrain applaudit).

M. François Autain. C'est curieux !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. M. le ministre m'a indiqué qu'il était pris à partir de dix-sept heures. Nous disposerons donc de deux heures pour débattre sur la famille.

Toutefois, je souhaiterais un peu de cohérence dans notre travail. Le Gouvernement nous contraint à examiner le projet de loi de financement de la sécurité sociale en trois jours. Il faut donc suivre un cheminement à peu près logique.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. La suite de la discussion est donc renvoyée à la prochaine séance.

Art. 35 (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
Titre IV