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Séance du 13 janvier 2004 (compte rendu intégral des débats)

Question préalable

Discussion générale
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. 1er A

M. le président. Je suis saisi, par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, d'une motion n° 256, tendant à opposer la question préalable.

Cette motion est ainsi rédigée :

« En application de l'article 44, alinéa 3, du règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, relatif à la politique de santé publique (n° 19, 2003-2004). »

Je rappelle que, en application de l'article 44, alinéa 8, du règlement du Sénat, ont seuls droit à la parole sur cette motion l'auteur de l'initiative ou son représentant, pour quinze minutes, un orateur d'opinion contraire, pour quinze minutes également, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond et le Gouvernement.

En outre, la parole peut être accordée pour explication de vote, pour une durée n'excédant pas cinq minutes, à un représentant de chaque groupe.

La parole est à M. Roland Muzeau, auteur de la motion.

M. Roland Muzeau. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, de nombreux rapports ont souligné l'importance de la problématique de la prévention en matière de santé, leurs auteurs déplorant que l'éducation à la santé et la prévention soient restées les « parents pauvres » des politiques de santé en France.

Depuis quelques années déjà, nos concitoyens ont pris conscience du fait que l'amélioration de leur état de santé ne saurait tenir à la seule performance du système de soins.

Plus spécifiquement, la population française a exprimé ses inquiétudes devant les différentes crises sanitaires survenues, liées au sang contaminé, aux hormones de croissance, à l'amiante, à la « vache folle », à la canicule et, plus récemment, à la légionellose.

De manière globale, lorsque l'occasion leur en a été donnée au sein notamment de jurys citoyens, lors des états généraux de la santé organisés en 1998 et en 1999, les citoyens se sont emparés des questions de santé, abordant ces dernières selon une acception assez large : accès aux soins, bien sûr, prise en compte des risques liés aux facteurs comportementaux, tels que le tabagisme, la consommation d'alcool, l'alimentation, mais aussi des risques liés aux facteurs environnementaux, par exemple la pollution, le bruit, la qualité des milieux de vie et de travail...

Les attentes demeurent très fortes dans ce domaine essentiel touchant au respect de la personne humaine. Les exigences en termes de renforcement de la sécurité sont, elles aussi, toujours aussi prégnantes.

Or le présent projet de loi, qui manifeste une certaine volonté en matière de prévention, permet-il d'apporter une réponse à ces préoccupations majeures ? Constitue-t-il un socle solide et durable, « un continuum stratégique pour tous les âges de la vie, entre le préventif et le curatif et entre les différentes politiques sociales, notamment le sanitaire, le social et l'éducatif », comme l'a préconisé Guy Robert au nom de la section des affaires sociales du Conseil économique et social ?

Nous ne le pensons pas, et ce pour deux raisons majeures, qui ont motivé le dépôt de cette motion tendant à opposer la question préalable.

En premier lieu, au-delà des effets d'affichage et de vos déclarations de bonnes intentions, monsieur le ministre, l'examen attentif des principales dispositions du projet de loi, mais aussi le silence de celui-ci sur les causes environnementales ou sociales des risques sanitaires et l'absence d'engagements financiers, révèlent bien que ce texte ne saurait tenir lieu de grande loi de santé publique.

En second lieu, et c'est peut-être là le point essentiel, le projet de loi est présenté dans une période de cruauté sociale sans précédent, où le Gouvernement s'évertue, par les réformes conduites à l'intérieur et hors du champ sanitaire, à mettre à mal notre système de protection sociale solidaire et à précariser les conditions d'existence du plus grand nombre de nos concitoyens, notamment des plus fragiles d'entre eux.

Votre intention, monsieur le ministre, était peut-être de présenter au Parlement un projet de loi quinquennale de santé publique ambitieux, englobant en l'occurrence de nombreux domaines, clarifiant les compétences des différents intervenants, privilégiant la prévention, assignant des objectifs à notre système de santé, établissant enfin un lien entre les priorités définies et les lois de financement de la sécurité sociale.

En réalité, et nous ne sommes pas les seuls à le déplorer - votre projet de loi est loin de faire l'unanimité, y compris sur les bancs de la droite, puisque les députés de l'UDF se sont abstenus -, la montagne a accouché d'une souris.

Il manque en effet une volonté politique suffisante. De plus, le Gouvernement adhère à la logique libérale, imposant la désocialisation des dépenses de santé, conduisant à transformer « le droit à la santé en un bien économique marchand soumis à la loi de l'offre et de la demande », comme l'a justement exposé Gérard Fonouni, professeur d'économie, dans un article intitulé : « La santé : l'Etat ou le marché ». Finalement, les dispositions qui nous sont présentées, assez habilement d'ailleurs, ne seront pas, tant s'en faut, de nature à lever les obstacles à la mise en oeuvre d'une véritable politique de prévention.

La question des moyens financiers et humains doit évidemment retenir notre attention. Or, le moins que l'on puisse dire, c'est que ce texte n'est pas soutenu par un financement pluriannuel, pérenne, à hauteur des enjeux de santé publique. Dans ces conditions, comment ne pas craindre que les objectifs de santé publique énoncés dans le rapport annexé ne se résument à des voeux pieux ?

De façon d'ailleurs assez symptomatique, le texte initial se révélait peu explicite s'agissant de la médecine scolaire, de la médecine du travail ou de la médecine de santé publique. Les débats à l'Assemblée nationale n'ont pas réellement permis de développer ces points.

Il est tout aussi significatif que le Gouvernement ait pris l'initiative, au Sénat, de déposer un amendement visant à supprimer la seule mesure du projet de loi ayant précisément trait à la mise en place d'un contrôle médical et d'un dépistage au profit des élèves durant toute la scolarité obligatoire, au motif que cela entraînerait un surcroît de travail pour les médecins scolaires, en situation notoire de sous-effectif eu égard à l'objectif retenu ! La balance coût-avantage penche décidément toujours du même côté !

Dès qu'il s'agit de répondre aux exigences de santé publique, ces dernières ont une fâcheuse tendance à s'effacer devant les intérêts économiques.

A cet égard, je vous renvoie, mes chers collègues, aux propos tenus par certains députés contre l'édiction de normes « trop contraignantes » en matière de consommation d'alcool !

Certes, vous vous êtes employé fort opportunément, monsieur le ministre, à réaffirmer la responsabilité première de l'Etat en matière de politique de santé, ce qui n'allait pas de soi dans le contexte général de transfert des responsabilités de l'Etat aux collectivités territoriales.

Vous aviez commencé votre intervention devant les députés en rappelant un principe inscrit dans le préambule de la Constitution de 1946, à savoir le droit à la protection de la santé, ainsi que son pendant, c'est-à-dire le devoir qu'ont les pouvoirs publics de protéger collectivement les populations contre les risques pouvant menacer leur santé.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je m'en souviens !

M. Roland Muzeau. Une délimitation élargie du champ de la politique de santé a été retenue à l'article 1er, intégrant la définition de la politique de prévention. Pour autant, alors même que « les facteurs professionnels sont une source importante d'inégalités sociales de santé » et qu'il est, par conséquent, de la responsabilité de l'Etat de « faire de la santé au travail un objet de politique de santé publique, et non une variable d'ajustement des relations sociales », vous avez manqué l'occasion de jeter les bases d'une politique nationale de santé au travail, comme vous y invitait l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, dans son rapport de juin 2003. La prévention continuera à s'arrêter aux portes des entreprises : le MEDEF l'exigeait, le Gouvernement l'a entendu !

Outre la présentation d'une définition, l'unique article traitant de la santé au travail vise à renforcer la surveillance épidémiologique au sein des entreprises via l'Institut de veille sanitaire. Il s'agit là, certes, d'une disposition non négligeable, mais permettez-moi tout de même, monsieur le ministre, de souligner la faiblesse des moyens humains dont dispose le département « santé au travail » de l'Institut de veille sanitaire.

Permettez-moi surtout de déplorer, à l'instar de la Fédération nationale des accidentés de la vie, anciennement la FNATH, qu'il ne soit pas précisé expressément que le plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement concerne aussi les risques professionnels ! Ainsi, les cancers professionnels ne seraient pas pris en compte dans le cadre du plan de lutte contre le cancer !

Les produits dangereux sont pourtant bien connus.

Des procès en cours concernent notamment l'utilisation des éthers de glycol. Qu'à cela ne tienne ! On pourrait croire que le précédent de l'amiante n'aura servi à rien, car le Gouvernement persiste à éluder cette question, comme celles, plus générales, d'une meilleure information des travailleurs exposés, du développement de la prévention ou du suivi post-professionnel...

Que dire alors de la réflexion, pourtant nécessaire, sur l'indépendance de la médecine du travail ou sur l'indemnisation des maladies professionnelles, qui devrait tendre vers l'indemnisation intégrale des victimes, si ce n'est qu'elle est, elle aussi, renvoyée à plus tard ?

Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, la plupart des propositions formulées à cette fin par le groupe communiste républicain et citoyen, notamment par ma collègue Marie-Claude Beaudeau, n'ont pu être débattues, le Gouvernement ayant invoqué l'article 40 de la Constitution. J'espère ardemment que, cette fois, vous n'userez pas de tels artifices pour éviter le débat, monsieur le ministre.

Concernant maintenant la mise sous objectifs du système de santé publique à un horizon de cinq ans, je dois dire que, là encore, je fais miens les griefs qui vous ont été adressés par nos collègues du Palais-Bourbon, relatifs à une approche par pathologie et insuffisamment globale, ainsi qu'à la méthode suivie pour définir les cent objectifs.

Je tiens à ajouter qu'un tiers seulement de ces objectifs sont quantifiés, c'est-à-dire que leur réalisation passera par la mise en oeuvre effective des plans nationaux. Cette remarque relativise quelque peu la portée du dispositif.

Il convient également de relever des oublis, s'agissant des problèmes d'audition, du suicide, des troubles de la nutrition... Il faut regretter que le Gouvernement se satisfasse, concernant l'accès aux soins des personnes dont le revenu est tout juste supérieur au seuil d'éligibilité à la CMU, la couverture maladie universelle, de fixer un objectif en posant pour préalable « la production d'autres connaissances scientifiques ».

La question de la clarification des rôles des différents intervenants aurait, elle aussi, mérité d'autres réponses.

Nous reviendrons, au cours de la discussion des articles, sur le rôle renforcé qui sera dévolu à la région. En soi, ce renforcement pourrait être positif en termes d'évaluation des besoins sanitaires et sociaux des populations, à la double condition, bien sûr, que le lien soit fait avec l'offre de soins et que cela n'entraîne pas un désengagement de l'Etat préjudiciable à l'égalité d'accès pour tous aux soins et aux actions de prévention et de dépistage.

Ces conditions ne sont pas remplies dans la mesure, notamment, où les groupements régionaux de santé, par leur composition, permettent à l'Etat de capter les ressources de l'assurance maladie, alors même que le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie réfléchit sur le rôle, le champ d'intervention et la gouvernance de cette dernière !

Par ailleurs, votre projet de loi, monsieur le ministre, ne comporte pas d'innovations en vue d'assurer la participation de chacun au débat sur les choix de société liés aux questions de santé. A cet égard, M. Pierre Lascoumes, porte-parole d'associations de malades, a regretté que « les patients aient été à peine consultés » au cours de l'élaboration du texte. Dans la version initiale de ce dernier, le Gouvernement avait prévu la suppression des conférences nationale et régionale de santé ; vous aviez même négligé, monseur le ministre, de faire référence aux associations représentant les malades et les usagers au sein des comités de protection des personnes.

Or vous nous proposez maintenant de traiter de la question de l'agrément des associations !

Après avoir été contraint par l'actualité, en octobre dernier, d'ajouter un titre supplémentaire consacré à la modernisation du système de veille, d'alerte et de gestion des situations d'urgence sanitaire, vous envisagez aujourd'hui, pour faire face à l'épidémie de légionellose touchant durement une région sinistrée économiquement, dont les populations sont déjà fragilisées par la silicose, de soumettre à déclaration préalable les équipements concernés ! Cela témoigne, si besoin en était encore, que le présent projet de loi est un catalogue de dispositions de circonstance et que votre politique de santé publique se résume à une action au coup par coup.

La situation de demain ne devrait guère différer de celle d'aujourd'hui, puisque vous négligez, au travers de ce texte, la prise en compte de l'environnement de la personne.

Or, comme l'a souligné le Conseil économique et social dans son récent rapport, « la prévention en matière de santé ne peut être réellement efficace que si les conditions de vie offertes à la population lui permettent d'éviter d'être exposée à un certain nombre de risques et d'être en mesure de recevoir un message préventif ».

Toujours selon le Conseil économique et social, la prévention relève donc d'une politique globale, incluant tant l'amélioration des conditions de travail que les politiques du logement, de la ville, de l'environnement, des transports ou de lutte contre la précarité et l'exclusion : autant de dimensions transversales étrangères à ce gouvernement, qui mène une politique libérale, source d'insécurité économique et sociale, ce qui compromet gravement l'exercice par chacun de ses droits fondamentaux.

Dois-je insister, chers collègues de la majorité, sur les conséquences de votre décision de réduire les droits des chômeurs, de restreindre la durée de perception de l'allocation spécifique de solidarité, de contraindre, en matière d'emploi, les salariés à la précarité et au travail sous-payé, y compris pour les plus âgés d'entre eux, de laisser sur le carreau des familles entières ? Et ne nous dites pas, monsieur le ministre, que cela n'a rien à voir avec la politique de santé publique !

Toujours hors du champ sanitaire, est-il nécessaire que j'évoque la pétition signée par plus de 5 000 chercheurs afin d'obtenir des crédits pour la recherche publique ?

Enfin, dans le champ sanitaire à proprement parler, comment défendre un grand texte de santé publique tout en ne garantissant plus, dans le même temps, l'accès aux soins pour les plus démunis, notamment en revenant sur l'AME ou en restreignant la CMU ?

N'avez-vous pas déjà bien engagé la réforme, ou plutôt la dislocation, de notre système de protection sociale, hier avec les retraites, demain avec l'ouverture à la concurrence de l'assurance maladie ?

Le gouvernement que vous soutenez, mes chers collègues, n'en est décidément pas à une contradiction près ! Il faudrait le suivre les yeux fermés, croire au renouveau de la politique de santé publique, alors qu'il multiplie les obstacles, notamment financiers, en déremboursant les médicaments, en augmentant le forfait hospitalier, alors que sa réforme de la tarification et son plan « Hôpital 2007 » entraînent le service public hospitalier non pas vers un « sauvetage », mais vers un dynamitage.

Pour toutes ces raisons, nous invitons le Sénat à rejeter le présent texte et à signifier ainsi son refus de cautionner la politique de faux-semblants du Gouvernement. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, les rapporteurs se sont attachés à démontrer l'extrême richesse du projet de loi soumis à notre examen. Ce texte vise à refonder les objectifs et les moyens de la politique nationale de santé publique. Qu'il s'agisse d'éducation à la santé, de prévention ou de prise en compte des populations les plus fragiles, le Gouvernement apporte des réponses.

De même, au rebours des soupçons de désengagement de l'Etat qu'ont laissés planer nos collègues dans la présentation de leur motion tendant à opposer la question préalable, le texte, dès ses premiers articles, manifeste de manière éclatante la volonté du Gouvernement d'assumer toute sa responsabilité en matière de détermination de la politique de santé publique.

Au-delà de la définition de cette politique, le Gouvernement s'attache à organiser un partenariat entre les grands acteurs que sont l'Etat, l'assurance maladie et les collectivités locales, afin de coordonner leurs interventions et de créer des synergies favorables à une action sanitaire cohérente et convaincante.

Le dernier point sur lequel je voudrais répondre à nos collègues concerne la prétendue absence de financement.

Dans ce domaine, je crois pouvoir dire que le Gouvernement fait preuve de pragmatisme : plutôt que de nous proposer une sorte de financement « clés en mains » sur cinq ans, M. le ministre a choisi d'adapter sa présentation budgétaire aux nouveaux objectifs de santé publique, comme l'avait d'ailleurs souligné notre collègue Gilbert Barbier dans son rapport pour avis sur le projet de budget de la santé pour 2004.

Voilà pourquoi, mes chers collègues, la commission a émis un avis défavorable sur cette motion tendant à opposer la question préalable. Du reste, en écoutant, à l'instant, M. Muzeau, j'avais le sentiment qu'il avait beaucoup de choses à dire. Par conséquent, je ne comprends pas pourquoi il souhaite écourter le débat. La cohérence de sa démarche m'échappe !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Je ne reprendrai pas les arguments que j'ai développés dans la discussion générale : le Gouvernement est défavorable à cette motion.

M. le président. Je mets aux voix la motion n° 256, tendant à opposer la question préalable.

Je rappelle que l'adoption de cette motion entraînerait le rejet du projet de loi.

Je suis saisi de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, de la commission, l'autre du groupe UMP.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)


M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 125 :

Nombre de votants315
Nombre de suffrages exprimés312
Majorité absolue des suffrages157
Pour112
Contre200

En conséquence, nous passons à la discussion des articles.

TITRE Ier

POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Chapitre Ier

Champ d'application et conditions d'élaboration

Question préalable
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. additionnels avant l'art. 1er

Article 1er A

Est autorisée la ratification de la convention-cadre de l'Organisation mondiale de la santé pour la lutte anti-tabac, faite à Genève le 21 mai 2003, et dont le texte est annexé à la présente loi.

M. le président. Je mets aux voix l'article 1er A.

(L'article 1er A est adopté.)

Articles additionnels avant l'article 1er

Art. 1er A
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. 1er (début)

M. le président. L'amendement n° 178, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Avant l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« La première phrase de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique est complétée par les mots : ", il inspire l'action de l'Etat dans ses différents domaines et se réalise grâce au concours de toutes ses administrations, autant que nécessaire". »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit, par cet amendement, d'affirmer la santé en tant que valeur et objet des politiques publiques transversales. Nous souhaitons que tous les services de l'Etat se mobilisent pour concourir à la réalisation de cet objectif.

Nous pensons que la santé doit inspirer l'action de l'Etat dans ses différents domaines et se réaliser grâce au concours de toutes ses administrations, autant que nécessaire.

Cet amendement complète un des grands principes des droits de la personne contenu dans le code de la santé publique : le droit fondamental à la protection de la santé.

Il s'agit donc de préciser que ce principe fondamental inspire les actions de l'Etat, quels que soient ses domaines d'intervention, et non pas seulement pour ce qui a trait aux soins, ni même pour ce qui relève de la politique de santé publique au sens traditionnel.

En effet, la protection de la santé dépend d'un certain nombre de conditions et de ressources préalables. La santé, ou son amélioration, dépend notamment de la possibilité pour les personnes d'accéder à un logement, d'accéder à l'éducation, de se nourrir convenablement, de disposer d'un certain revenu, de bénéficier d'un écosystème stable, d'avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable.

A la lumière de ce qui s'est passé cet été à la suite de la canicule, on voit bien à quel point le rôle joué par les conditions de vie et l'environnement peut être déterminant.

Il faudrait, à cet égard, s'interroger sur la façon dont sont construits les logements dans les grandes villes, et même sur la façon dont sont construites les grandes villes - béton, verre et bitume ! -, et ce non seulement pour l'été, mais aussi pour l'hiver.

Ce sont là autant de questions transversales qu'il faut soulever. Différents facteurs interviennent, tant politiques, économiques, sociaux, culturels qu'environnementaux, comportementaux et biologiques, pour favoriser la santé et sa protection ou, au contraire, leur porter atteinte.

Nous voudrions donc réaffirmer le caractère global de la santé, et préciser que l'Etat concourt dans tous ces domaines à la protection des droits de la personne en matière de santé.

A l'Assemblée nationale, ce débat n'a pas pu avoir lieu : il y a été dit que le projet de loi s'inspirait de ces notions de transversalité ou de globalité. C'est sans doute très bien, mais cela ne suffit pas, et il vaut mieux l'écrire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement tend à compléter la rédaction de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, mais il est satisfait par la nouvelle rédaction de l'article L. 1411-1 du même code. La commission émet donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis défavorable de la commission.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. Je répète qu'il vaudrait mieux voter cet amendement, car ce serait plus clair.

Nous sommes certainement d'accord sur le fait que la santé doit être appréhendée comme un enjeu global. Il ne s'agit pas uniquement de demande ou d'offre de soins, il faut prendre en compte, de manière globale, le cadre de vie, les conditions de travail, l'environnement. Il faut parvenir, ainsi que le prône l'OMS, à un état complet de bien-être physique, mental, moral et social. Voter cet amendement, c'est aller dans ce sens.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 178.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 179, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Avant l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Dans la seconde phrase de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, après les mots "autres organismes participant à", sont insérés les mots : "la promotion de la santé,". »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. J'espère que cet amendement sera mieux accueilli que le précédent et que nous pourrons ensemble faire oeuvre utile ce soir.

Mme Marie-Claude Beaudeau. L'espoir fait vivre !

M. Guy Fischer. Ils font de la politique politicienne !

M. Roland Muzeau. Ils sont de mauvaise foi !

M. Gilbert Chabroux. Nous voudrions, conformément à la charte d'Ottawa adoptée par l'OMS, faire reconnaître l'action spécifique de promotion de la santé en inscrivant les mots « la promotion de la santé » dans le texte, avant l'article 1er.

Les notions de promotion de la santé, d'éducation pour la santé ou encore de prévention ont été fixées au niveau international par l'OMS en 1986, dans un texte fondateur, la charte d'Ottawa ; je pense que nous devrions y faire référence.

La promotion de la santé est définie dans cette charte comme « le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d'améliorer celle-ci ». Cette notion est extrêmement importante. Elle comporte deux dimensions que nous ne pouvons occulter : l'éducation pour la santé, qui vise, selon la charte, à motiver et aider une population à adopter des comportements favorables à la santé, et le fait que la santé résulte de la mobilisation de l'ensemble des acteurs sociaux, et non pas seulement de politiques ou de techniques mises en oeuvre par l'Etat. Sur ce point aussi, nous devrions être d'accord, car l'Etat doit faciliter cette mobilisation.

Compte tenu de l'importance que revêt cette notion et eu égard à la référence que constitue la charte d'Ottawa, il apparaît opportun d'insérer la promotion de la santé dans le code de la santé publique, à côté de la prévention et des soins.

Cette demande, qui n'a rien d'excessif, me paraît de nature à recueillir l'accord du Sénat, à moins que cette mention ne figure déjà dans le texte, mais je ne l'ai vue nulle part.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Pour les mêmes raisons que précédemment, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 179.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnels avant l'art. 1er
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. 1er (interruption de la discussion)

Article 1er

I. - L'article L. 1411-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-1. - La nation définit sa politique de santé selon des objectifs pluriannuels.

« La détermination de ces objectifs, la conception des plans, des actions et des programmes de santé mis en oeuvre pour les atteindre ainsi que l'évaluation de cette politique relèvent de la responsabilité de l'Etat.

« La politique de santé publique concerne :

« 1° La surveillance et l'observation de l'état de santé de la population et de ses déterminants ;

« 2° La lutte contre les épidémies ;

« 3° La prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités ;

« 4° L'amélioration de l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et des personnes dépendantes ;

« 5° L'information et l'éducation à la santé de la population et l'organisation de débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires ;

« 6° La réduction des risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de l'altérer tels l'environnement, le travail, les transports, l'alimentation ou la consommation de produits et de services ;

« 7° La réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire ;

« 8° La qualité et la sécurité des soins et des produits de santé ;

« 9° L'organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des maladies et handicaps. »

II. - L'article L. 1411-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-2. - La loi définit tous les cinq ans les objectifs de la politique de santé publique.

« A cette fin, le Gouvernement précise, dans un rapport annexé au projet de loi, les objectifs de sa politique et les principaux plans d'action qu'il entend mettre en oeuvre.

« Ce rapport s'appuie sur un rapport d'analyse des problèmes de santé de la population et des facteurs susceptibles de l'influencer, établi par le Haut Conseil de la santé publique, qui propose des objectifs quantifiés en vue d'améliorer l'état de santé de la population. Le rapport établi par le Haut Conseil de la santé publique dresse notamment un état des inégalités socioprofessionnelles et des disparités géographiques quant aux problèmes de santé.

« La mise en oeuvre de cette loi et des programmes de santé qui précisent son application est suivie annuellement et évaluée tous les cinq ans. Elle peut à tout moment faire l'objet d'une évaluation globale ou partielle par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé. »

III. - L'article L. 1411-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-3. - La conférence nationale de santé, organisme consultatif placé auprès du ministre chargé de la santé, a pour objet de permettre la concertation sur les questions de santé. Elle est consultée par le Gouvernement lors de la préparation du projet de loi définissant les objectifs de la politique de santé publique mentionnés à l'article L. 1411-2. Elle formule des avis et propositions au Gouvernement sur les plans et programmes qu'il entend mettre en oeuvre. Elle formule également des avis ou propositions en vue d'améliorer le système de santé publique. Elle contribue à l'organisation de débats publics sur ces mêmes questions. Ses avis sont rendus publics.

« La conférence nationale de santé, dont la composition et les modalités de fonctionnement sont fixées par décret, comprend notamment des représentants des malades et des usagers du système de santé, des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou d'autres structures de soins ou de prévention, des représentants des industries des produits de santé, des représentants des organismes d'assurance maladie, des représentants des conférences régionales de santé publique, des représentants d'organismes de recherche ainsi que des personnalités qualifiées. »

IV. - L'article L. 1411-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-4. - Le Haut Conseil de la santé publique a pour missions :

« 1° De contribuer à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique, en établissant notamment le rapport mentionné à l'article L. 1411-2 ;

« 2° D'assurer, en liaison avec les agences de sécurité sanitaire dans leurs domaines respectifs de compétence, une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation et de gestion des risques sanitaires ;

« 3° D'exercer une fonction de veille prospective sur les tendances épidémiologiques et les évolutions technologiques propres à affecter l'état de santé de la population ;

« 4° D'évaluer la réalisation des objectifs nationaux de santé publique et de contribuer au suivi annuel de la mise en oeuvre de la loi.

« Il peut être consulté par les ministres intéressés, par les présidents des commissions compétentes du Parlement sur toute question relative à la prévention, à la sécurité sanitaire ou à la performance du système de santé et par le président de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé. »

V. - L'article L. 1411-5 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-5. - Le Haut Conseil de la santé publique comprend des membres de droit et des personnalités qualifiées.

« Le président du Haut Conseil de la santé publique est élu par ses membres. »

VI. - L'article L. 1413-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1413-1. - Il est institué un Comité national de santé publique. Ce comité a pour missions :

« 1° De coordonner l'action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de prévention ;

« 2° D'analyser les événements susceptibles d'affecter la santé de la population ;

« 3° De contribuer à l'élaboration de la politique du Gouvernement dans les domaines de la sécurité sanitaire et de la prévention et d'en examiner les conditions de financement.

« Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application du présent article. »

M. le président. La parole est à M. François Autain, sur l'article.

M. François Autain. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, l'article 1er précise les conditions dans lesquelles la nation définit sa politique de santé et le rôle de l'Etat dans sa mise en oeuvre. Sur ce point, il n'y pas de divergence entre nous. La santé publique, au même titre que la sécurité intérieure ou la défense nationale, constitue l'une des fonctions régaliennes de l'Etat.

De même, on ne peut qu'adhérer, monsieur le ministre, à la méthode qui consiste à se donner des objectifs de santé subordonnés à la mise en oeuvre de plans d'action pluriannuels. J'ai d'autant moins de difficulté à vous suivre sur ce terrain, monsieur le ministre, que d'autres s'y sont engagés avant vous et que je les ai soutenus. Ainsi votre prédécesseur avait-il fait voter par le Parlement, il n'y a pas si longtemps, un projet de loi qui traitait de santé publique et qui visait, entre autres, à créer le comité technique national de prévention, dont je regrette que vous souhaitiez la suppression.

De même, l'idée des plans de santé publique n'est pas nouvelle : elle ne vous appartient pas. C'est au gouvernement précédent qu'en revient la paternité, puisqu'il en avait lancé une trentaine au début de l'année 2002. Il aurait été intéressant de savoir quel sort le gouvernement actuel leur a réservé, car ces plans, à l'inverse des vôtres, monsieur le ministre, avaient tous été inspirés par les états généraux de la santé qui furent, tout le monde s'en souvient, en 1998 et 1999, le premier exercice de démocratie sanitaire jamais réalisé en France.

Ce rappel historique permet de relativiser et la portée et la nouveauté de ce texte pour le ramener à de plus justes proportions, beaucoup plus modestes que celles que vous voulez lui accorder, mais aussi beaucoup plus conformes à la réalité.

Certes, je le reconnais aisément, vous simplifiez le paysage institutionnel - je vous en remercie - en supprimant le Conseil supérieur d'hygiène publique de France, mais cette noble institution, plus que centenaire, avait vu petit à petit ses attributions grignotées par la mise en place des diverses agences de sécurité sanitaire. L'idée d'en profiter pour élargir les fonctions du Haut Conseil de la santé publique me paraît aussi aller dans la bonne direction, à condition toutefois que cette nouvelle fonction d'expertise générale en matière de sécurité sanitaire qui lui est dévolue soit le prélude à la nécessaire mise en oeuvre d'un processus d'unification de l'ensemble de la sécurité sanitaire.

Cependant, vous le savez très bien, on ne construit pas une politique de santé publique avec des mots, même s'ils sont nombreux - je dois constater que vous n'en êtes pas avare - et on ne peut passer sous silence le problème des moyens. Il ne s'agit pas des moyens financiers, je vous rassure, j'y reviendrai d'ailleurs à l'article 14. On peut constater dès maintenant que cinq plans pour atteindre cent objectifs, c'est insuffisant : ou il n'y a pas assez de plans ou il y a trop d'objectifs !

Enfin, vous n'avez rien proposé pour remédier à la grande misère de l'administration qui gère notre santé publique : depuis le début de ce débat, je n'en ai pas entendu parler. En effet, 450 médecins inspecteurs de santé sur l'ensemble du territoire, c'est dérisoire, si l'on compare ce chiffre non seulement aux 200 000 médecins que compte notre pays, mais aussi aux 2 700 qui assurent le contrôle médical de la CNAM. La direction générale de la santé - je parle sous le contrôle de son directeur, ici présent - manque cruellement de moyens d'action pour répondre aux exigences en matière de santé publique et de sécurité sanitaire.

La recherche en santé publique est quasi inexistante. Ainsi, il a fallu renoncer à quantifier la moitié des cent objectifs faute d'informations scientifiques fiables et recourir, pour l'autre moitié, à des recherches étrangères. Nous sommes les derniers en Europe en matière de prévention. Nous sommes incapables d'évaluer les performances de notre système de santé, car l'épidémiologie est particulièrement sous-développée et l'épidémiologie d'évaluation est, quant à elle, pratiquement inexistante. Je ne trouve ni dans cet article ni dans vos diverses interventions matière à penser que le Gouvernement considère le redressement de cette situation comme un préalable à la réussite de ce projet de santé publique. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. La santé est une préoccupation majeure des Français, aussi bien pour leurs élus que pour les pouvoirs publics.

S'il est vrai que l'OMS considère la France comme le pays possédant le système de santé le plus performant, la réalité est plus contrastée et cela ne doit pas nous dispenser de poursuivre nos efforts pour consolider le « droit à la santé », un droit qui impose de mieux répondre aux besoins et attentes de la population en la matière : besoin fondamental en termes d'accès aux soins, attente d'une vraie garantie de santé pour tous, exigence accrue de qualité.

Face à ces demandes fortes, la clarification des responsabilités de chacun des acteurs est une nécessité, car nous devons reconnaître que notre système est complexe : qui décide quoi et qui fait quoi ?

Répondre à ces questions, c'est d'abord réaffirmer la responsabilité générale de l'Etat en matière de politique de santé publique et nous sommes unanimes sur ce point.

Répondre à ces questions, c'est aussi satisfaire à une exigence de démocratie et de transparence. Et c'est là, monsieur le ministre, que commencent nos divergences.

L'article 1er, qui consacre la prééminence de l'Etat sur la politique de santé publique, tant dans sa définition que dans son organisation et sa mise en oeuvre, recèle à notre avis plusieurs erreurs ; l'Assemblée nationale a su en corriger quelques-unes, mais il en reste.

La première erreur a trait à la logique de cet article, en ce qu'il procède à une véritable étatisation du système de santé publique.

Nous refusons tout autant la privatisation que l'étatisation, par trop synonyme de rigidités et de cloisonnements. Loin de simplifier, ce projet de loi organise un retour en arrière par rapport à la loi du 4 mars 2002, en renforçant le rôle de l'Etat, omniprésent et omnipotent.

M. Paul Blanc. C'est le comble de vous entendre dire cela !

M. Claude Domeizel. Il s'agit là d'une conception très centralisée et technocratique de la santé, qui laisse peu de place aux divers acteurs de santé.

Une deuxième erreur porte sur les conditions de l'élaboration des objectifs de santé publique.

Depuis le vote de la loi du 4 mars 2002, nous savons, monsieur le ministre, que vous n'êtes pas un fervent partisan de la démocratie sanitaire. La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a permis de réaliser des avancées considérables en plaçant l'usager au coeur de ce système et en privilégiant la concertation. Vous avez d'abord refusé de publier un certain nombre de décrets d'application de cette loi. Vous tentez aujourd'hui de revenir dessus. L'Assemblée nationale a su vous convaincre, en rétablissant à l'unanimité des groupes politiques les conférences nationales et régionales de santé, que, si la place des experts est légitime, elle ne doit pas être exclusive.

Il y a encore erreur sur le rôle attribué aux deux nouvelles instances d'expertise : d'une part, le Haut Conseil de santé publique, qui est issu de la fusion du Conseil supérieur de l'hygiène publique et du Haut Conseil pour la santé, créé par la loi Kouchner ; d'autre part, le comité national de santé publique, qui est issu de la fusion du comité national de la sécurité sanitaire et du comité technique national de la prévention.

Dans les deux cas, vous fusionnez des organismes d'expertise et de gestion travaillant avec des objectifs et dans des temps différents, et qui n'ont rien à voir les uns avec les autres. Je ne crois pas que ce soit une réelle simplification et, en tout cas, le risque est grand de voir certaines de leurs missions disparaître au passage.

M. le rapporteur partage d'ailleurs cet avis, considérant qu'au moins l'une de ces deux fusions nuit aux fonctions stratégiques de la nouvelle instance créée et aboutit à une confusion totale des missions.

Nous abordons l'examen des articles de ce texte dans un esprit constructif. Nous présenterons donc plusieurs amendements précisant le contenu et l'organisation de la politique nationale de santé publique.

M. le président. L'amendement n° 180, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, par trois phrases ainsi rédigées : "Cette politique s'inspire de la charte de promotion de la santé dite « charte d'Ottawa ». Elle vise à concourir à l'amélioration de la santé aux plans national et international. Elle s'inscrit dans la mise en place d'une coordination des politiques de santé européenne." »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je vais revenir à la charte d'Ottawa. J'espère que cet essai sera le bon ! (Sourires.)

La polique de santé publique devrait s'inspirer de la charte de promotion de la santé, dite « charte d'Ottawa », qui vise à concourir à l'amélioration de la santé aux échelons national et international. Elle s'inscrit dans la mise en place d'une coordination des politiques de santé européennes.

Il me semble que cette dimension européenne et internationale doit être présente dans ce texte. Or ce n'est pas le cas actuellement.

Aujourd'hui, surtout dans un domaine comme celui de la santé, il ne paraît guère concevable de ne pas tenir compte du travail international et européen dans la définition de notre politique de santé.

La charte d'Ottawa n'est pas un quelconque document, elle a constitué le premier engagement officiel de la communauté internationale en vue d'améliorer et de promouvoir la santé publique par la mise en place d'une stratégie déclinée en cinq actions essentielles : mettre en place des politiques saines, créer un environnement favorable, renforcer l'action communautaire, développer les compétences personnelles, orienter les services de santé.

Je souligne encore que cette charte continue d'inspirer les pratiques mondiales qui sont appliquées en matière de promotion de la santé.

Il nous semble donc cohérent de préciser dans ce texte que notre politique de santé publique se place dans un cadre plus large que celui de notre pays et tient compte de la dimension européenne et même de la dimension internationale.

A cet égard, votre projet de loi présente une lacune...

M. Roland Muzeau. Il y en a plus d'une !

M. Gilbert Chabroux. ... qu'il nous faut combler.

L'Europe ne cesse de s'affirmer en matière de santé publique, qu'il s'agisse des médicaments - l'Agence européenne du médicament délivre désormais toutes les autorisations -, de sécurité sanitaire, environnementale, alimentaire. Dans tous ces domaines, l'Europe essaie de trouver sa place. Or il n'en est pas dit un mot dans le projet de loi.

Il est pourtant évident, pour prendre l'exemple du plan cancer, auquel vous avez fait allusion et que nous approuvons, que la lutte contre le cancer doit revêtir un caractère international. En matière de recherche, même la dimension européenne est insuffisante, nous le savons bien. Hélas, le plan que vous présentez s'inscrit dans une perspective strictement nationale, peu ouverte sur la dimension internationale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, si nous continuons ainsi, nous ne pourrons guère avoir qu'un dialogue de sourds !

Mme Michelle Demessine. Nous sommes habitués !

M. Gilbert Chabroux. Vous ne répondez pas aux questions que nous vous posons ! C'est à se demander ce que nous faisons ici ! Je vois là un véritable déni de démocratie !

M. François Autain. Ils sont embarrassés ! Ils ne savent pas quoi dire !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 180.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 275, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, remplacer les mots : "mis en oeuvre pour les atteindre" par les mots : ", la mobilisation des moyens nécessaires à leur mise en oeuvre". »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. On pourrait évidemment nous rétorquer, à l'examen de cet amendement, qu'il n'apporte qu'assez peu de chose aux termes du projet de loi.

Cependant, pour nous, en matière de santé publique, c'est l'Etat qui doit rester le concepteur et l'acteur de cette politique, dont il est le pivot essentiel, car la santé publique est une de ses fonctions régaliennes.

Nous disons oui à la définition des objectifs de santé publique par la puissance publique.

Nous disons oui à la détermination par l'Etat des plans, des actions et des programmes de santé, notamment dans le contexte de développement économique et social pour le moins contradictoire des dernières années, qui a conduit à la situation que nous connaissons.

Nous disposons sans doute, en bien des domaines, des outils et des moyens techniques permettant de répondre, dans des conditions économiquement acceptables, aux besoins sanitaires de notre pays.

Parce que nous avons fait le choix, voilà près de soixante ans, de la protection sociale solidaire intergénérationnelle et interprofessionnelle, nous avons la capacité de faire reculer les pandémies et de résoudre les problèmes posés par telle ou telle affection.

Nous avons aussi une exigence nouvelle liée à l'inégalité profonde dans l'accès aux soins, qui pèse lourdement et dangereusement sur la situation réelle de la population au regard de la santé. Des couches de plus en plus larges de la population sont aujourd'hui exclues du droit à la santé et, dans ces conditions, même les missions de prévention assignées par le présent projet de loi ne peuvent trouver application.

Nombre d'habitants de notre pays sont dépourvus de couverture maladie complémentaire et le recours à la couverture maladie universelle ne peut masquer le fait que bien des gens renoncent tout simplement à se soigner faute de moyens financiers.

Dès lors, la responsabilité publique est directement engagée.

Le recours aux services d'urgence, que choisissent beaucoup de familles modestes, n'a pas d'autre origine que l'absence de relation privilégiée avec un médecin d'exercice libéral.

Dans tous les cas de figure, ne serait-ce que parce l'Etat dispose des outils de mesure de la situation, ce ne peut être qu'au travers de la décision publique, au plus haut niveau, que l'on pourra répondre aux enjeux et aux défis posés.

La mobilisation des moyens, c'est la somme des mesures financières adaptées, des outils techniques, des intervenants, de leurs qualités, de leur compétences et de leur efficacité, c'est la « mise en perspective » de tous ces outils pour atteindre les objectifs de la politique de santé publique. Si tant est que le présent projet de loi décline un certain nombre d'objectifs de notre système de santé publique, il n'en demeure pas moins que l'on ne pourra les atteindre que s'il existe une volonté politique de dégager les moyens correspondants, faute de quoi tout cela ne serait que vaines intentions et simples velléités.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La politique de santé est une politique partenariale. La mobilisation des moyens ne saurait être de la seule responsabilité de l'Etat.

L'avis de la commission est donc défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Les arguments développés à la fois par le rapporteur et par le ministre sont tellement détaillés (M. Roland Muzeau s'esclaffe) que je ne saurais me dispenser d'y répondre. Comment, en effet, rester sans voix après de telles explications ? (Sourires sur les travées du groupe CRC.)

Lorsque nous parlons de moyens, il est bien évident qu'il ne s'agit pas seulement de moyens financiers. Dans sa très longue intervention, M. le ministre s'est employé à nous démontrer qu'il disposait largement des moyens lui permettant de financer tous les plans prévus et d'atteindre tous les objectifs qu'il s'est fixés pour 2007 et qui, je le rappelle, sont au nombre de cent. A cet égard, je ne me fais donc aucun souci !

En revanche, je me pose quelques questions en ce qui concerne certains préalables, qui peuvent être de nature scientifique, législative ou réglementaire. Vous le savez bien, monsieur le ministre, on a beau disposer des crédits nécessaires, il arrive que l'on ne parvienne pas à recruter suffisamment de médecins, tout simplement parce que la formation d'un médecin exige un certain nombre d'années.

M. Blanc. C'est pourquoi il faut augmenter le numerus clausus !

M. François Autain. Actuellement, dans les hôpitaux, 30 % des postes ne sont pas pourvus. Pourquoi ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Parce que rien n'a été fait pendant vingt ans !

M. François Autain. Non pas en raison du manque de crédits, mais du fait du nombre insuffisant de médecins qui sont formés. Nous allons même être obligés de faire appel à des médecins étrangers !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ne vous enfoncez pas !

M. François Autain. Par conséquent, je ne vois pas pour quel motif, monsieur le ministre, vous refusez que l'on inscrive ici le mot « moyens ». Du reste, dans l'amendement n° 12, que vous avez déposé il y a peu, vous ne vous gênez pas pour demander à la région de prévoir, elle, des « moyens ». Voici en effet ce que vous proposez d'inscrire à l'article 2 : « Dans le cadre des compétences qui lui sont reconnues par l'article L. 4221-1 du code général des collectivités territoriales, le conseil régional peut définir des objectifs particuliers à la région en matière de santé. Il élabore et met en oeuvre les actions régionales corespondantes. Il informe le représentant de l'Etat dans la région sur le contenu de ces actions et les moyens qu'il y consacre. »

Je ne comprends pas pourquoi, dès lors que vous demandez à la région de prévoir des moyens pour mettre en oeuvre un certain nombre d'actions, vous vous opposez à un amedement qui tend précisément à faire figurer le mot « moyens » à l'article 1er.

J'espère que vous parviendrez, grâce aux arguments que vous ne manquerez pas de développer, à me convaincre que j'ai tort ! (Sourires sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 275.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 181, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L'application de la politique de santé est également évaluée annuellement par la conférence nationale de santé. »

La parole est à Mme Gisèle Printz.

Mme Gisèle Printz. La conférence nationale de santé a été réintroduite lors de la première lecture de ce projet de loi à l'Assemblée nationale. J'ai envie de dire « heureusement », compte tenu de son importance en matière de démocratie sanitaire et d'élaboration des politiques de santé aux niveaux national et régional.

Il n'en demeure pas moins indispensable, à nos yeux, de réintroduire l'esprit de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.

En effet, il ne nous semble pas concevable que l'Etat, qui met en oeuvre la politique de santé publique, soit le seul à l'évaluer. En procédant de la sorte, celui-ci serait juge et partie, ce qui, au regard de la démocratie sanitaire - concept qui avait présidé à la rédaction et à l'adoption de la loi du 4 mars mais qui a été largement oublié dans le texte initial de ce projet de loi - n'est pas acceptable.

Il nous paraît essentiel de séparer l'évaluateur du concepteur, selon une démarche rationnelle du point de vue tant méthodologique que scientifique.

Ainsi, la concertation avec les usagers et les associations de malades pourra être assurée dans un cadre clair, à la fois à l'échelon national et à l'échelon régional. Cette dimension est nécessaire pour permettre l'émergence d'espaces de discussion entre les divers acteurs de notre système de santé, de manière qu'ils contribuent à l'analyse critique de la situation sanitaire de la population et à la satisfaction des besoins exprimés par celle-ci.

Aussi il paraît primordial que la conférence nationale de santé, qui n'est pas l'émanation de l'Etat, puisse procéder à cette lecture critique qu'effectuera le Parlement, mais seulement tous les cinq ans.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Des dispositifs d'évaluation sont déjà en place avec le Haut Conseil et l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé.

La commission est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis que la commission, monsieur le président. La conférence est un organisme de concertation et non d'évaluation.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 181.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 182, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le quatrième alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique par les mots : ", en particulier des populations fragilisées". »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je souhaite évoquer le problème des populations fragilisées : on nous répondra peut-être de façon succincte, laconique, si même on nous répond !

M. Roland Muzeau. On nous dira que cela n'a rien à voir !

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement vise à préciser spécifiquement que la politique de santé publique prend en compte les populations les plus fragilisées. J'y insiste, car c'est très important.

Monsieur le ministre, vous avez reçu à ce sujet une lettre de Médecins du monde,...

Mme Michelle Demessine. Une excellente lettre !

M. Gilbert Chabroux. ... qui exprime l'étonnement de cette organisation de ne pas voir prises en compte par le projet de loi les populations fragilisées.

Nous pensons, comme Médecins du monde, qu'il est bien du rôle de l'Etat de protéger les populations les plus fragilisées par la maladie ou par la précarité économique en leur donnant accès aux droits élémentaires de se loger, de se nourrir dignement et d'accéder à des soins de qualité. Nous souhaiterions qu'une telle précision figure dans ce texte compte tenu de l'ambition que vous avez affichée pour ce projet de loi.

M. François Autain. C'est un affichage !

M. Gilbert Chabroux. C'est un affichage, c'est évident ! Néanmoins, par rapport aux cent objectifs dont vous avez parlé, monsieur le ministre, pour essayer de tourner en dérision notre propos - ces objectifs sont d'ailleurs disparates, sans cohérence les uns avec les autres, non hiérarchisés - ainsi que par rapport aux cinq axes prioritaires que vous avez fixés, ne serait-il pas possible de dire que la question centrale de l'accès aux soins des plus pauvres en France est prise en considération ? Cela ne pourrait-il pas constituer un axe prioritaire ? Oui, à notre avis. En effet, une politique de santé publique ne doit pas ête déconnectée de la réalité sociale.

En France, dix millions de personnes, soit 17 % de la population, vivent avec des ressources mensuelles inférieures à 700 euros. Moins de la moitié d'entre elles bénéficient de la CMU. Les autres, qui perçoivent des ressources tout juste supérieures au seuil de la CMU - 556 euros par mois -, sont trop pauvres pour pouvoir s'acquitter d'une couverture supplémentaire.

Que faisons-nous pour ces personnes dans ce projet de loi relatif à la politique de santé publique ? Nous nous permettons d'insister : le Gouvernement et les élus ont-ils, oui ou non, la volonté politique de permettre à ces dix millions de personnes vivant en France et n'ayant pas la capacité financière suffisante pour payer leurs soins de bénéficier d'un accès gratuit à ces derniers ? Vous avez choisi, me semble-t-il, d'emprunter le chemin inverse en arrêtant un certain nombre de mesures que nous ne connaissons que trop bien ici et sur lesquelles je reviendrai si vous ne nous répondez pas.

En tout cas, nous voudrions que vous répondiez aux besoins des populations fragilisées : au-delà des personnes marginalisées et des exclus, je pense aux personnes âgées, surtout après ce qui s'est passé l'été dernier, sur lequel je ne veux pas revenir.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais vous y revenez quand même !

M. Gilbert Chabroux. Des problèmes spécifiques se posant à certaines populations, l'approche épidémiologique ne suffit pas ; il faut aussi une approche « populationnelle », concernant les personnes âgées, les enfants, les exclus, sans oublier la population carcérale. Sur ce dernier point, j'ai déjà dit qu'il y avait des problèmes ; on nous a annoncé un rapport... que nous attendons toujours. Aujourd'hui, nous vous demandons des réponses.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Aux termes de l'alinéa 4 de l'article 1er du projet de loi, la politique de santé publique concerne « l'amélioration de l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et des personnes dépendantes ».

Compte tenu des explications données par l'auteur de l'amendement, la commission s'en remet à la sagesse du Sénat. (Ah ! sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement. Je renverrai M. Chabroux au rapport d'objectifs de santé publique, annexé à l'article 1er du projet de loi, dans lequel on peut lire - encore faut-il se plonger dans le texte... (Protestations sur les travées du groupe CRC) - que les principes de la politique de santé publique sont au nombre de neuf : « principe de connaissance... principe de réduction des inégalités : principe selon lequel la définition des objectifs et l'élaboration des plans stratégiques doivent systématiquement prendre en compte les groupes les plus vulnérables en raison de leur exposition à des déterminants spécifiques... »

Je vous renvoie également aux « indicateurs d'importance », notamment aux données de mortalité : « Des taux de mortalité spécifiques peuvent être calculés en rapportant le nombre de décès observés dans une classe d'âge donnée à l'effectif de la population dans cette classe d'âge, et permettent ainsi d'identifier les principales causes de décès au sein de chaque classe d'âge. » Voilà qui renvoie aux personnes âgées.

Monsieur Chabroux, il y a le projet de loi lui-même, mais il y a également les documents annexés, l'ensemble formant l'intégralité de la loi. Nous n'allons pas reprendre phrase par phrase tout ce qui figure dans l'annexe pour l'inclure dans le projet de loi ! (Protestations sur les travées du groupe CRC.)

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l'amendement n° 182.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. Si j'ai bien compris, M. le ministre est d'accord pour revenir sur un certain nombre de mesures qui ont été prises ces derniers mois et que je vais rappeler.

En premier lieu, un délai d'un mois est imposé aux bénéficiaires de la CMU pour obtenir leurs droits, ces bénéficiaires étant des personnes françaises ou étrangères vivant régulièrement en France avec moins de 566 euros par mois. Revenons-nous là-dessus ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais cela ne concerne pas le texte en discussion !

M. Gilbert Chabroux. Oui, mais j'ai posé cette question ! Que va-t-on faire pour ces personnes démunies ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais que ne l'avez-vous fait !

M. Gilbert Chabroux. Mais justement, nous l'avions fait ! La CMU permettait une prise en charge immédiate, mais vous êtes revenus sur cette dernière disposition, différant d'un mois le délai nécessaire à l'ouverture des droits à la CMU ! Je demande donc que l'on en revienne aux dispositions précédentes.

J'en viens au ticket modérateur instauré pour les bénéficiaires de l'AME. Qui a fait cela ?

M. Guy Fischer. Le Gouvernement !

M. Gilbert Chabroux. Oui ! Cela concerne 153 000 étrangers en situation irrégulière vivant avec moins de 566 euros par mois. Allez-vous revenir sur cette disposition ? C'est la question que j'ai posée précédemment.

En troisième lieu, le forfait hospitalier pour tous augmente de 20 % non pris en charge pour les 5 millions de personnes dont les ressources sont supérieures au seuil de la CMU-AME, mais qui n'ont pas les moyens de s'acquitter d'une couverture complémentaire. Que faites-vous ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Qui a créé l'effet de seuil ?

M. Gilbert Chabroux. Mais nous avons créé la CMU !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui, et l'effet de seuil avec !

M. Gilbert Chabroux. J'ai dit que nous pouvions améliorer les choses ensemble et que nous pouvions revoir le seuil.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n'est pas le sujet !

M. Gilbert Chabroux. Essayez de faire une proposition dans ce sens, et nous serons d'accord !

Par ailleurs, vous supprimez la prise en charge à 100 % de certains soins post-hospitalisation.

J'arrête là, mais vous ne répondez pas à nos questions !

M. Paul Blanc. C'est de la démagogie !

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est hors sujet !

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Qui a augmenté le forfait hospitalier de 20 %, rendant plus difficile l'accès aux soins pour les plus défavorisés et les populations fragilisées ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Qui l'a inventé ?

M. Guy Fischer. Qui a décidé la suppression de la prise en charge à 100 % de certains soins post-hospitalisation, l'exclusion de la CMU, à 22 euros près, des personnes vivant avec pour seules ressources le minimum vieillesse ou l'allocation adulte handicapé ?

Sur le fond, et comme l'affirment nombre de hautes personnalités ayant signé la lettre de Médecins du monde, dont le docteur Xavier Emmanuelli, « renoncer à la gratuité d'accès aux soins pour ces personnes et au principe d'immédiateté de leur prise en charge est donc une véritable erreur, à terme, de santé publique ». C'est pourtant ce qui a été décidé par le Gouvernement. Toutes ces mesures qui ont pour effet de restreindre l'accès aux soins et la qualité de ces derniers auront peut-être des effets immédiats en termes financiers, mais produiront très rapidement des effets contre-productifs. Voilà pourquoi nous soutiendrons l'amendement défendu par notre collègue Gilbert Chabroux.

M. Roland Muzeau. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, je crois simplement que si le petit jeu, à propos d'un amendement déclaratif, est de reprendre l'ensemble de la politique, que vous n'avez d'ailleurs pas conduite pendant des années...

M. Gilbert Chabroux. Comment ? Et la CMU ?

M. Nicolas About. ... et que vous souhaitez maintenant voir menée par le Gouvernement, nous allons pouvoir y consacrer des journées ! En tout cas, nous ne ferons rien pour entraver ce débat, et nous y passerons donc autant de semaines que vous le souhaitez !

Il y a un débat de santé publique : nous pouvons en discuter, si vous le souhaitez, mais nous pouvons aussi nous arrêter sur chaque amendement déclaratif et perdre notre temps à cela ! Je vous indique donc simplement que, comme M. le ministre l'a dit, tout cela figure dans le rapport annexé et finalement je ne vois pas pourquoi notre assemblée adopterait cet amendement ! (Exclamations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

Mme Hélène Luc. Mais M. le rapporteur s'en est remis à la sagesse du Sénat !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 182.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Claude Domeizel. Ils ne sont pas sages !

M. le président. L'amendement n° 183, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le sixième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Le dépistage précoce de toutes les maladies ; ».

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je ne sais pas si j'aurai plus de succès,...

Mme Marie-Claude Beaudeau. Mais si, l'espoir fait vivre !

M. Gilbert Chabroux. ... mais je change de sujet !

Le dépistage précoce de toutes les maladies constitue un élément déterminant de la politique de prévention.

Le sixième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique fait de la prévention un objectif essentiel de la santé publique. L'amendement n° 183 a donc pour objet de faire de l'amélioration du dépistage un enjeu de santé publique, car seul le dépistage peut permettre une prise en charge précoce des malades, et j'insiste sur ce point.

Certains disent que le dépistage est un outil de santé publique et non pas un objectif de santé publique. Je crois qu'il faut en faire un objectif et le valoriser en tant que tel. Nous savons bien, en effet, quel rôle il peut jouer.

Si nous prenons l'exemple de la maladie d'Alzheimer, nous pouvons constater que celle-ci est, hélas ! de plus en plus répandue. En effet, de 15 à 20 % de la population âgée de 60 à 90 ans en souffrent à des degrés divers. En la matière, le dépistage précoce est crucial, car le traitement médicamenteux est particulièrement efficace au stade initial ou moyen de la maladie. S'il est impossible de la guérir, sa progression peut être ralentie, ce qui améliore notablement la vie du patient et de sa famille.

Le nombre de personnes souffrant de cette maladie a augmenté d'environ 30 % au cours des dix dernières années. A l'horizon 2010 - c'est demain ! -, chaque famille comptera dans ses rangs une personne atteinte de ce mal.

Hubert Falco a déclaré que la maladie d'Alzheimer menace de devenir un « calvaire collectif ». Peut-on mettre en place un dépistage précoce pour lutter contre cette maladie ?

Le cancer du sein représente 32 % des nouveaux cas de cancer ; il est responsable de 40 % des décès féminins prématurés avant 65 ans. Mais, alors que le nombre de nouveaux cas a augmenté de 60 % entre 1975 et 1995, le taux de mortalité n'a progressé, quant à lui, que de 8 % en raison d'un diagnostic plus précoce rendu possible par des campagnes de dépistage systématique qui ont joué un rôle important.

J'insiste donc : je demande que l'on fasse du dépistage précoce de toutes les maladies un objectif de santé publique. Nous entendons tirer les leçons des progrès effectués au cours des dernières décennies, espérant que ces progrès profiteront à l'ensemble de notre société.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'expression « dépistage précoce de toutes les maladies » n'a pas grand sens.

M. Gilbert Chabroux. Ah bon ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Eh non ! En revanche, et c'est beaucoup plus important, le Gouvernement va mettre en place des consultations de prévention qui sont de nature à satisfaire vos préoccupations.

Je le répète : l'expression « dépistage de toutes les maladies » n'a pas de sens. C'est la raison pour laquelle la commission est défavorable à cet amendement.

M. Gilbert Chabroux. J'ai cité des exemples !

M. Francis Giraud, rapporteur. Mais cela ne correspondait pas à « toutes les maladies » !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous accusez le Gouvernement d'avoir trop d'objectifs, monsieur Chabroux ! C'est n'importe quoi !

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission a donc émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Je vais apporter une réponse très claire à M. Chabroux, mais je pense que nous nous engageons là sur une mauvaise piste.

Tout d'abord, monsieur Chabroux, un dépistage est toujours précoce, sinon il s'agit d'un diagnostic. Votre formulation constitue donc un pléonasme.

Ensuite, quelqu'un m'a demandé, lors de mon audition par la commission des affaires sociales, de préciser ce que j'entendais par « dépistage ». J'ai répondu qu'il s'agissait d'une prévention : il y a la prévention primaire, qui tend à éviter l'apparition de la maladie, la prévention secondaire, qui est le dépistage de la maladie, et la prévention tertiaire, qui vise au dépistage des complications afin d'empêcher que la maladie ne se développe.

Autrement dit, vous parlez de « dépistage précoce » - c'est un pléonasme - « de toutes les maladies » -, ce qui est impossible.

Enfin, le 3° du paragraphe I fait référence à « la prévention des maladies », ce qui inclut le dépistage.

Si vous n'avez que des arguments et des amendements de cette nature, ne vous étonnez pas qu'on ne vous réponde pas, monsieur Chabroux ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. Gilbert Chabroux. Nous avons de très bonnes intentions, ce qui n'est peut-être pas le cas de tout le monde ! (M. le président de la commission s'exclame.)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur l'amendement n° 183.

M. Gilbert Chabroux. Je suis mis en cause parce que j'ai de trop bonnes intentions ! (Rires sur les travées de l'UMP.)

J'aimerais que nous ayons tous de très bonnes intentions.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Comme l'enfer, qui est pavé de bonnes intentions !

M. le président. Donnons acte aux uns et aux autres que les intentions réciproques sont bonnes ! (Sourires.)

M. Gilbert Chabroux. J'ai cité des exemples probants : peut-être ne peut-on pas faire ce dépistage pour toutes les maladies, mais qui peut le plus peut le moins.

Je souhaiterais tout de même que l'on puisse prendre en compte le dépistage dans la formulation de l'article 1er et que l'on vise un certain nombre de maladies qui font des ravages épouvantables. J'ai parlé de la maladie d'Alzheimer, à propos de laquelle des choses peuvent être faites, comme nous le savons bien : nous ne pouvons quand même pas rester sans rien faire !

J'ai parlé du cancer du sein : des campagnes de dépistage - on parle bien là de « dépistage » - sont mises en oeuvre par les départements, et vous voulez les généraliser, ce qui est très bien.

Je demande donc que l'on aille au bout de cette logique et que le dépistage fasse partie de nos objectifs.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 183.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 278, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le neuvième alinéa (6°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique :

« 6° L'identification et la réduction des risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de l'altérer tels que l'environnement, le travail, les transports, l'alimentation ou la consommation de produits et de services y compris de santé ; ».

L'amendement n° 149 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le 6° du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique :

« 6° La réduction des risques éventuels pour la santé liés à des facteurs d'environnement et des conditions de travail, de transport, d'alimentation ou de consommation de produits et de services susceptibles de l'altérer. »

La parole est à M. François Autain, pour défendre l'amendement n° 278.

M. François Autain. Cet amendement vise à apporter deux modifications.

D'abord, je souhaiterais ajouter le mot « identification » avant les mots « réduction des risques ». En effet, avant de réduire un risque éventuel, encore faut-il le connaître.

Ensuite, j'aimerais ajouter à la fin de cet alinéa, s'agissant de l'alimentation ou de la consommation de produits et de services, les mots « y compris de santé ».

Parmi les produits et les services mentionnés, je veux souligner que sont concernés les produits de santé et les établissements de soins et, de manière sous-jacente, les maladies iatrogènes et nosocomiales dont l'actualité vient encore, malheureusement, de parler. Au cas où l'on aurait tendance à l'oublier, ces maladies sont très répandues : 18 000 personnes meurent chaque année des suites des effets secondaires d'un médicament et 3 % des 134 000 personnes hospitalisées le sont à cause d'une complication liée à la prise d'un médicament. Par ailleurs - mais c'est un lieu commun -, les Français consomment beaucoup trop de médicaments. Cela coûte chaque année, et c'est grave, 15 milliards d'euros à l'assurance maladie, dont 1 milliard d'euros pour les seuls médicaments anti-cholestérol.

S'il est un domaine où l'on recherche les risques éventuels, c'est bien celui des produits de santé, par le biais des essais cliniques et des nombreux tests réalisés pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, avant l'autorisation de mise sur le marché, l'AMM. Et pourtant, des risques subsistent lorsque ces produits sont commercialisés à une grande échelle. L'affaire des coupe-faim entraînant des hypertensions pulmonaires primitives, les troubles musculaires provoqués par certaines statines en témoignent ainsi que, plus récemment, les cancers du sein causés par le traitement hormonal post-ménopausique.

Il est donc nécessaire de mettre en oeuvre tous les moyens permettant de détecter les risques éventuels pour la santé, de les évaluer et de les combattre.

En matière de médicaments, un pas a été franchi récemment, je le reconnais, même s'il est tardif, et l'on doit s'en féliciter, avec la signature d'un accord-cadre entre le comité économique des produits de santé et les entreprises du médicament, visant à mettre en place des tests post-AMM pour recenser non seulement les risques, mais aussi l'efficience thérapeutique, afin de faire en sorte que les médicaments tiennent leurs promesses.

Cet ajout me semble donc souhaitable, afin de bien cibler les maladies qui peuvent être considérées comme de véritables fléaux. Je le répète, chaque année, 18 000 personnes meurent à cause d'un médicament et l'on chiffre le nombre des décès de personnes ayant contracté une maladie nosocomiale entre 4 000 et 10 000.

Sauf si vous en jugez autrement, monsieur le ministre, ces deux modifications me semblent empreintes de bon sens.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 149 rectifié.

M. Gilbert Barbier. Il s'agit également là d'un amendement de bon sens.

En effet, à la lecture du 6° du I de l'article 1er, on a nettement l'impression que travailler, se déplacer et manger présentent un risque pour la santé.

Or, à mon avis, ce sont simplement les conditions de travail, de transport et d'alimentation qui présentent éventuellement un risque. Ne soyons donc pas ridicules au point de préciser dans un texte de loi que travailler représente un danger réel ! D'ailleurs, pendant très longtemps, le travail, c'était la santé, selon la chanson. (Sourires.) Mais, tel qu'il est rédigé, ce paragraphe est plein d'ironie ; l'adoption de la modification que je propose nous ramènerait quand même à un peu plus de réalité.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cette nouvelle rédaction pourrait permettre de bien préciser les facteurs susceptibles d'altérer la santé.

La commission s'en remet donc à la sagesse du Sénat sur ces deux amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Chacun des deux amendements apportant une précision intéressante, je ferai une proposition à M. Barbier et à M. Autain.

Dans l'ensemble, la rédaction proposée par M. Barbier est préférable. Néanmoins, M. Autain propose de préciser que la politique de santé publique concerne, avant la réduction des risques, leur identification : cette idée me convient.

Je souhaiterais donc que M. Barbier accepte de rectifier son amendement en incluant la proposition de M. Autain. Ce dernier verrait ainsi sa demande satisfaite.

M. François Autain. Partiellement !

M. Jean-François Mattei, ministre. Certes, mais avouez, monsieur Autain, que la notion de « conditions » est intéressante.

M. François Autain. Tout à fait !

M. Jean-François Mattei, ministre. Je propose donc de rédiger le 6° du I de l'article 1er dans les termes suivants : « L'identification et la réduction des risques éventuels pour la santé liés à des facteurs d'environnement et des conditions de travail, de transport, d'alimentation ou de consommation de produits et de services susceptibles de l'altérer. »

M. le président. Monsieur Barbier, acceptez-vous de rectifier votre amendement dans le sens proposé par M. le ministre ?

M. Gilbert Barbier. Tout à fait, monsieur le président !

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 149 rectifié bis, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, et ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le 6° du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique :

« 6° L'identification et la réduction des risques éventuels pour la santé liés à des facteurs d'environnement et des conditions de travail, de transport, d'alimentation ou de consommation de produits et de services susceptibles de l'altérer ; ».

Monsieur Autain, cette rédaction vous satisfait-elle et, par conséquent, acceptez-vous de retirer l'amendement n° 278 ?

M. François Autain. Monsieur le président, vous comprendrez que je ne sois qu'à moitié satisfait !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est déjà bien !

M. François Autain. En effet, on ne tient compte que d'une partie de mon amendement !

Toutefois, je le reconnais, l'expression « conditions de travail », est préférable à celle de « travail » et je suis donc totalement favorable à l'adoption de cet amendement rectifié.

En revanche, M. le ministre ne m'a pas donné d'explications très convaincantes sur les raisons pour lesquelles il ne veut pas retenir la dernière partie de mon amendement relative à la consommation de produits et de services, y compris de santé.

J'aimerais que M. le ministre me précise ce point avant de me prononcer.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Le 8° du I de l'article Ier concerne « la qualité et la sécurité des soins et des produits de santé ».

De votre amendement, seul le mot « services » n'est pas retenu, monsieur Autain. On peut donc quand même estimer que votre demande est satisfaite.

M. le président. La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Monsieur le ministre, il faut faire des concessions ! (Sourires.) Je m'y résous et j'accepte le compromis.

Je retire donc l'amendement n° 278.

M. le président. L'amendement n° 278 est retiré.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 149 rectifié bis ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 149 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.