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Séance du 19 janvier 2004 (compte rendu intégral des débats)

Art. n° Art. 18 quater (précédemment réservé) (priorité)
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. additionnels après l'art. 14 (précédemment réservés)

Article 14 et annexe (suite)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 218 est présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 333 est présenté par Mme Beaudeau, M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Dans l'annexe à cet article, après l'objectif 12 de la deuxième colonne du tableau "Nutrition et activité physique" de l'objectif "Déterminants de santé", insérer l'objectif suivant :

« 12 bis. - Excès de chlorure de sodium dans l'alimentation : La réduction du contenu en sodium, essentiellement sous forme de chlorure de sodium (sel) dans les aliments doit être visée sur une moyenne de 4 % par an selon les recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments.

« A cette fin :

« - Les professionnels veilleront à revoir la teneur du produit, de manière acceptable sur le plan technologique, hygiénique et gustatif, notamment le pain et les produits de boulangerie, la charcuterie, la fromagerie, les plats précuisinés.

« - L'information au consommateur sur les produits mentionnera leur contenu en sodium (chlorure de sodium).

« Une surveillance périodique de la mise en oeuvre et des résultats sera établie. »

La parole est à M. Michel Dreyfus-Shmidt, pour présenter l'amendement n° 218.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je pense qu'il ne devrait pas y avoir de difficultés à ce que le Sénat vote notre amendement n° 218 compte tenu du fait qu'il a adopté tout à l'heure l'amendement n° 216.

Je rappelle que l'amendement n° 216 prévoit que « les produits alimentaires d'origine industrielle devront afficher sur chaque emballage le nombre de calories, le contenu en graisses staurées et non saturées ainsi que la teneur en sodium de chaque ration alimentaire.

« Les conditions dans lesquelles devra être établie l'information sur le produit sont fixées par décret. »

Tout à l'heure, lors de l'examen de cet amendement, j'ai expliqué que nous aurions ensuite à nous étendre plus longuement sur la question du sel, en particulier dans les aliments préparés, annonçant ainsi notre amendement n° 218 ainsi libellé :

« Dans l'annexe à cet article, après l'objectif 12 de la deuxième colonne du tableau "Nutrition et activité physique" de l'objectif "Déterminants de santé", insérer l'objectif suivant :

« 12 bis. - Excès de chlorure de sodium dans l'alimentation : » - il est bon de préciser « chlorure de sodium », car ce texte ne vise pas seulement le sodium » : La réduction du contenu en sodium, essentiellement sous forme de chlorure de sodium (sel) dans les aliments doit être visée sur une moyenne de 4 % par an selon les recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments.

« A cette fin :

« - les professionnels veilleront à revoir la teneur du produit, de manière acceptable sur le plan technologique, hygiénique et gustatif, notamment le pain et les produits de boulangerie, la charcuterie, la fromagerie, les plats précuisinés.

« - l'information au consommateur sur les produits mentionnera leur contenu en sodium (chlorure de sodium).

« Une surveillance périodique de la mise en oeuvre et des résultats sera établie. »

J'ai indiqué tout à l'heure que j'avais posé une question écrite le 22 octobre 1998, et que je l'avais reposée le 21 octobre 1999, puis le 29 juin 2000. Je demandais à l'époque à M. le secrétaire d'Etat à la santé « quelles mesures il compte prendre pour que soit contrôlé et réduit le taux de chlorure de sodium dans l'alimentation de la population ».

Il m'avait alors répondu ceci : « La nécessité de promouvoir en France une éducation pour la santé réduisant la consommation d'alcool et détournant de l'usage du tabac constitue une priorité plus importante que la réduction des apports sodés, même si l'utilité de cette dernière n'est pas contestable. »

J'avais donc reposé une question, en rappelant que, certes, « le tabac ou l'alcool sont des problèmes de santé prioritaires. Reste que ces derniers font l'objet d'une large communication sur leur dangerosité respective, ce qui n'est pas le cas pour le chlorure de sodium. Compte tenu du fait qu'outre les 15 millions d'hypertendus et obèses directement concernés, plus d'un million de Français souffrant d'insuffisances cardiaques et rénales seraient fortement exposés à l'hypersalinité des aliments qu'ils consomment, il lui demande si, conformément au principe de précaution, il n'y aurait pas lieu d'entreprendre une campagne de sensibilisation nationale sur les dangers liés à la consommation excessive de sel. A tout le moins aimerait-il connaître les mesures qu'elle entend mettre en place pour un étiquetage systématique indiquant la quantité de chlorure de sodium présente dans les aliments "préparés", dont tout le monde sait qu'on y met d'autant plus de sel que cela amène à boire, et que ce sont les mêmes groupes qui fabriquent les aliments "préparés" et les diverses boissons ».

C'est un cercle vicieux qu'il fallait absolument rompre.

Ma question continuait ainsi : « Etant entendu que si, comme le rappelait Mme le secrétaire d'Etat dans sa réponse, les règles européennes rendent optionnelles un tel étiquetage, le principe de subsidiarité devrait permettre de le rendre obligatoire en France. »

Aussi avions-nous été ravis de prendre connaissance de la question posée par M. le député Jean-François Mattei, le 16 avril 2001, à M. le ministre délégué à la santé sur la consommation excessive de sel dans notre pays. Il reprenait tous nos arguments en disant notamment que le sel « est responsable de plusieurs dizaines de milliers d'accidents cardio-vasculaires par an, dont un quart sont mortels. 80 % du sel ingéré est préincorporé dans les aliments par l'industrie et l'artisanat agroalimentaires. Mais, faute d'étiquetage systématique, les consommateurs ont beaucoup de mal à identifier les produits qui contiennent du sel. En effet, en France, il n'est pas obligatoire d'indiquer sur les étiquettes la présence de chlorure de sodium. [...] Dès lors, il devient indispensable d'instaurer un étiquetage systématique précisant la quantité de chlorure de sodium présente dans les aliments. »

M. Mattei demandait ensuite à M. le ministre délégué à la santé quelles étaient ses intentions en la matière et quelles autres mesures il envisageait de prendre afin de lutter contre ce grave problème de santé publique.

Aussi avons-nous été fort étonnés, en prenant connaissance du texte sur la santé publique préparé par M. le ministre Mattei, de constater que ce que réclamait alors, après nous mais avec les mêmes arguments et la même force, le député Mattei le 16 avril 2001 n'y soit pas pris en considération.

Aussi avons-nous également été tout à fait étonnés de voir le même ministre rejeter les amendements déposés par le groupe socialiste et par nos amis Verts à l'Assemblée nationale demandant que l'industrie agroalimentaire mette moins de sel dans les aliments. M. le ministre leur a alors répondu : « Nous ne pouvons procéder par amendements, en négligeant les questions posées par l'industrie », ce qui était tout de même assez curieux et a d'ailleurs été relevé par la presse.

Tout à l'heure, M. le ministre délégué à la famille, qui vous remplaçait, monsieur le ministre, nous a annoncé qu'une directive était en préparation. Nous lui avons répondu que ce n'était pas la peine d'attendre une directive qui, peut-être, n'interviendra pas, et que le principe de subsidiarité permettait d'intervenir d'ores et déjà.

L'amendement n° 216 ayant été adopté, je suppose que, par voie de conséquence, personne ne s'opposera à celui-ci.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour présenter l'amendement n° 333.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Cet amendement vise à introduire une recommandation concernant l'excès de sel dans l'alimentation.

A l'instar de certains professionnels de la santé, nous considérons, avec le professeur Joël Ménard, que « le risque majeur en matière de santé publique est la recherche du profit ». En effet, que ce soit sur le plan européen ou national, la priorité est malheureusement le plus souvent accordée à l'activité économique, dont, bien évidemment, nous ne nions pas l'importance.

Mais les intérêts de l'activité économique, que ce soit en matière d'alcool, de tabac, de publicité, d'affichage ou de consommation, ne vont pas toujours dans le sens de la défense de la santé publique.

En témoignent les interventions récentes de certains de nos collègues députés, lorsque la question a été abordée à l'Assemblée nationale, pour éviter que de nouvelles mesures normatives ne soient adoptées. On mesure bien le poids indiscutable des lobbies.

Or, devant les exigences en termes de santé publique et les intérêts économiques d'un petit nombre, il faut que l'on puisse prendre des décisions qui vont dans l'intérêt du plus grand nombre.

Cette remarque vaut aussi en matière d'alimentation alors même que tout le monde s'accorde à reconnaître « l'importance de la nutrition comme l'un des déterminants majeurs de la santé humaine », thème d'une résolution de l'Union européenne du 14 décembre 2000. L'opinion publique est maintenant très sensibilisée au problème de l'obésité. Des actions d'éducation à la santé doivent désormais être menées en direction des enfants et de l'ensemble des consommateurs. Leur réussite dépend fortement de l'environnement social des populations concernées.

Des actions volontaristes doivent également peser sur l'industrie agroalimentaire en édictant des normes maximales de teneur en sel par exemple ou en l'obligeant à étiqueter les produits afin d'informer plus complètement et systématiquement les consommateurs.

Considérant que l'on ne peut plus se satisfaire des objectifs du volet nutrition-activité physique, nombre de maladies, notamment l'obésité, étant liées à la mauvaise nutrition ou à la surconsommation de certains produits, dont le sel, nous envisageons, avec cet amendement, d'introduire une recommandation prévoyant la réduction de 4 % par an du contenu en sodium des aliments.

A cet effet, nous reprenons tout simplement la recommandation d'un groupe de travail de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments.

Tel est le sens de l'amendement n° 333, mes chers collègues, que nous vous demandons d'adopter. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

(M. Adrien Gouteyron remplace M. Guy Fischer au fauteuil de la présidence.)

PRÉSIDENCE DE M. ADRIEN GOUTEYRON

vice-président

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. C'est une constante de la commission des affaires sociales : d'une manière générale, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, elle n'émet pas d'avis favorable sur les amendements présentés sur le rapport annexé.

En l'occurrence, les objectifs recensés dans le rapport annexé au présent projet de loi relatif la politique de santé publique n'ont pas vocation à décrire la totalité des problèmes de santé.

M. Jean-Louis Lorrain. Evidemment !

M. Francis Giraud, rapporteur. Ce sont des repères qui nous permettront d'évaluer les secteurs dans lesquels le système sanitaire est efficace et ceux pour lesquels il existe des marges d'amélioration.

Ces objectifs seront complétés par cinq grands plans stratégiques visant à organiser la coordination des actions nécessaires en termes de recherche, de prévention et de soins.

Ces plans développeront eux-mêmes d'autres objectifs spécifiques, en lien avec des indicateurs cohérents. Il n'est donc pas nécessaire d'allonger cette liste d'objectifs, au risque de leur faire perdre leur véritable portée. Ils constituent, je le répète, des repères pour les décisions de l'ensemble des responsables et des acteurs du système de santé et, plus largement, pour toutes les décisions dont les conséquences influent sur la santé de la population.

Il va sans dire que, bien évidemment, tous les membres de la commission des affaires sociales et, au-delà, tous les sénateurs, dont plusieurs sont médecins, sont parfaitement conscients des problèmes qui se posent et y sont attentifs.

M. Paul Blanc. Bien sûr !

M. Francis Giraud, rapporteur. Monsieur Dreyfus-Schmidt, vous avez raison d'évoquer le problème du sel. C'est une question fondamentale. Mais vous pourriez égrener pendant plusieurs jours quantité d'autres problèmes sur lesquels vous auriez pu déposer des amendements.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. L'étiquetage !

M. Francis Giraud, rapporteur. Il faut trancher : il s'agit ou bien d'élaborer une politique globale de santé publique, ou bien de procéder au coup par coup, en traitant du sel, puis de tel ou tel point, bien sûr, très important.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. L'étiquetage !

M. Francis Giraud, rapporteur. La position de la commission est donc très claire : tout en étant attentive à ces problèmes, elle ne souhaite pas gêner une politique globale.

Enfin, j'en viens à mon dernier argument. Vous le savez, un rapport annexé n'est pas normatif. Il n'est donc pas fait pour impliquer des décisions que l'on pourrait multiplier à l'infini.

M. François Autain. On ne voit pas pourquoi on le vote !

M. Francis Giraud, rapporteur. Telle est la position globale - j'en suis désolé - de la commission qui ne souhaite pas donner un avis favorable sur des amendements qui concernent les rapports annexés.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement tient à formuler plusieurs remarques au sujet de ces amendements.

Premièrement, le ministre sait gré au sénateur Michel Dreyfus-Schmidt d'aller chercher des morceaux choisis qui ne sont, en aucun cas, reniés par leur auteur, député ou ministre.

Deuxièmement, il m'avait semblé comprendre, dans les propos liminaires et très critiques de l'opposition sénatoriale, que les objectifs étaient beaucoup trop nombreux.

M. Paul Blanc. Exactement !

M. François Autain. C'est vrai !

M. Jean-François Mattei, ministre. Or, je constate que vous vous complaisez à en rajouter. J'en prends acte.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Il s'agit d'étiquetage !

M. Jean-François Mattei, ministre. Troisièmement, monsieur Dreyfus-Schmidt, et je réponds là également à Mme Beaudeau, il me semble qu'il y a confusion lorsque vous cherchez à rapprocher la teneur en sel des objectifs de diminution de l'obésité. Pourquoi le Gouvernement n'a-t-il pas posé d'objectifs concernant le sel ?

Le sel est dangereux à cause de l'hypertension artérielle et des accidents cardio-vasculaires qu'il provoque.

M. Francis Giraud, rapporteur. Absolument !

M. François Autain. Voilà !

M. Jean-François Mattei, ministre. Je vous renvoie à la définition de l'objectif 71 figurant à la page 119 du projet de loi : « Hypertension artérielle : réduire de 5 millimètres de mercure la pression artérielle systolique moyenne dans la population hypertendue et de 2 millimètres dans la population normotendue d'ici à 2008. » Il est clair que, pour parvenir à cet objectif, il faut diminuer la teneur en sel.

M. François Autain. Voilà !

M. Jean-François Mattei, ministre. Il me paraît donc totalement inutile d'ajouter cet objectif.

Néanmoins, monsieur Dreyfus-Schmidt, j'ai bien compris, à vous entendre, que le sel a une valeur symbolique.

Si vous souhaitez ajouter cet objectif dans le texte, il ne faudra pas ensuite lui reprocher des répétitions, des redondances ou des excès d'objectifs. A la suite de Bernard Kouchner, j'assure le bon déroulement du programme national nutrition-santé, qui fixe comme objectif la diminution, non pas de 4 %, mais de 5 % par an de la teneur en sel de notre alimentation, pour aboutir à une consommation moyenne de huit grammes par jour, ce qui me paraît relativement correct par rapport à la moyenne des fourchettes observées dans les pays voisins.

Je trouve donc votre proposition inutile, car redondante. Cela étant, je ne veux pas non plus que vous ayez le sentiment que je vous dis « non » en permanence, même lorsque ce n'est pas justifié. Autrement dit, monsieur Dreyfus-Schmidt, je vous demande de retirer votre amendement, mais, si vous le maintenez, je ne m'y opposerai pas.

M. Paul Blanc. Moi, je m'y opposerai !

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

M. Paul Blanc. Pour ma part, je dis très clairement que je voterai contre ces amendements.

Lorsque je me rends dans ma circonscription, comme vous tous, mes chers collègues, j'écoute les propos qui y sont tenus et j'entends dire que nous, parlementaires, devrions cesser de faire des lois (Exclamations amusées sur les travées du groupe socialiste, du groupe CRC et du RDSE) et d'y mettre n'importe quoi !

Or ces deux amendements ont pour objet d'introduire dans le texte une disposition ponctuelle pour lutter contre un véritable problème celui de l'hypertension artérielle.

Mon cher collègue Claude Domeizel, comment expliquerez-vous aux paysans des Cévennes qui vendent leurs saucissons sur le marché de La Grand-Combe qu'ils devront préciser dorénavant la teneur en sel de leurs produits ? Soyons donc logiques et sérieux !

Il s'agit d'un grand problème d'ensemble de lutte contre l'alimentation trop salée. C'est une question qui relève de l'hygiène alimentaire et qu'il faut expliquer globalement. On ne peut viser uniquement les boîtes de conserve et exclure les saucissons. De la même façon, comment établir la teneur en calories de certains aliments, notamment d'un kilogramme de pommes de terre vendues en vrac sur les marchés ? Faisons preuve d'un peu de bon sens !

Mme Nelly Olin. Très bien !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Lors de mon intervention sur l'article 14, je me suis effectivement plaint du nombre trop élevé d'objectifs.

Malgré tout, je soutiendrai ces amendements, non pas parce qu'ils visent à introduire un objectif supplémentaire, mais parce qu'il s'agit d'un moyen pour atteindre les objectifs 71 et 80 que vous vous êtes fixés.

Ce sont d'ailleurs deux objectifs que j'avais signalés parce qu'il me semble très difficile d'obtenir, en si peu d'années, à la fois une réduction de la tension artérielle moyenne et une stabilisation du nombre d'hémodialysés par centaines de milliers d'habitants. Je me demande comment vous y parviendrez. C'est la raison pour laquelle je pense que les objectifs sont trop nombreux.

En outre, monsieur le ministre, vous raillez mes collègues Michel Dreyfus-Schmidt et Marie-Claude Beaudeau, qui proposent un objectif supplémentaire, mais, vous-même, vous nous en présentez un autre qui, lui, sera adopté, j'en suis persuadé, et ainsi le nombre d'objectifs passera de cent à cent un. Chacun met une pierre dans son jardin, si je puis m'exprimer ainsi !

Loin d'être un handicap, ces amendements me semblent plutôt un moyen que l'opposition met à votre disposition pour atteindre des objectifs qui, à mon avis, seront très difficilement réalisables. Mais je ne veux pas non plus me faire l'avocat du diable, peut-être y parviendrez-vous ?

Toujours est-il que ces amendements sont un service que l'opposition vous rend. Vous l'avez si bien compris d'ailleurs que vous ne vous y êtes pas opposé. Par conséquent, ils ont peut-être quelque chance d'être adoptés et j'en serai le premier très heureux.

M. le président. La parole est à M. Lucien Lanier, pour explication de vote.

M. Lucien Lanier. Je voterai contre ces amendements, bien que les arguments de l'opposition ne soient pas sans sel ! (Sourires.)

Mais nous n'avons pas à faire des lois qui sont des ordonnances médicales. (Très bien ! sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Cent une propositions font un bon chiffre ! (Sourires.)

M. Paul Blanc. Cela vous rappelle certaines choses !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Par ailleurs, je veux dire à notre collègue Paul Blanc qu'il est logique avec lui-même, puisqu'il s'est tout à l'heure opposé à l'amendement n° 216, qui a été adopté.

Enfin, je rappelle à M. le ministre que nous demandons - c'était déjà l'objet de l'amendement n° 216, qui, je le répète, a été adopté - que figurent sur les emballages des produits alimentaires d'origine industrielle le nombre de calories, le contenu en graisses saturées et non saturées ainsi que la teneur en sodium de chaque ration alimentaire. Il s'agit là d'une mesure concrète, qui pourrait être appliquée immédiatement.

Vous vous fixez un objectif de réduction de 5 % de la teneur en sel de notre alimentation. Pour notre part, nous vous proposons une mesure concrète, que M. Jean-François Mattei, lorsqu'il était député, avait lui-même demandée. C'est tout !

Vous dites, mon cher collègue, qu'il ne faut pas trop légiférer. Permettez-nous de rire ! Demain, nous allons aborder l'examen en deuxième lecture du projet de loi portant adaptation de la justice aux évolutions de la criminalité. Le moins que l'on puisse dire, c'est que comme inflation législative, on ne fait pas mieux !

De plus, lorsque le Président de la République prend la parole, c'est pour annoncer une nouvelle loi !

M. François Autain. La loi d'orientation sur la recherche !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Si nous siégeons sans arrêt, c'est précisément parce qu'il y a un excès en la matière. Alors dites-le à votre gouvernement, pas à nous !

M. Paul Blanc. C'est pour rectifier vos erreurs !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Pour une fois que le Gouvernement ne s'oppose pas à mon amendement !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 218 et 333.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. L'amendement n° 362, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« A la suite des objectifs portant sur la iatrogénie (26 à 30), insérer un nouveau tableau intitulé "Résistance aux antibiotiques", avec un objectif ainsi rédigé :

« Dans la première colonne : "Objectif quantifiable".

« Dans la colonne "Objectif" :

« Maîtriser la progression de la résistance aux antibiotiques, notamment pour S. pneumoniae (réduction du taux de souches ayant une sensibilité diminuée à la pénicilline G - CMI > 0,06 mg/l - de 52 % (2001) à moins de 30 %, avec moins de 5 % de souches résistantes - CMI > 1 mg/l - ; réduction de la résistance à l'érythromycine de 50 % (2001) à moins de 30 % ; absence de progression de la résistance aux fluoroquinolones (< 0,5 % en 2001) et S. aureus (réduire le taux de souches hospitalières résistantes à la méticilline de 34 % à 25 %).

« Dans la colonne "Indicateurs" :

« * Taux d'incidence et de prévalence des infections communautaires à bactéries résistantes par habitant.

« * Taux de prévalence des infections nosocomiales à bactéries résistantes par patient hospitalisé.

« * Taux d'incidence des infections nosocomiales à bactéries résistantes par patient hospitalisé et par jour d'hospitalisation.

« * Taux de résistance (proportion de bactéries résistantes isolées) par type de bactérie et d'antibiotique. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cent, cent un, cent deux... Le Gouvernement vous propose un amendement concernant la résistance aux antibiotiques. Il a pour objet de lutter contre la résistance bactérienne. Les taux de résistance aux antibiotiques sont en France parmi les plus élevés d'Europe et s'expliquent en partie par la consommation élevée d'antibiotiques dans notre pays.

Cet amendement vise, d'une part, à réduire l'utilisation inappropriée des antibiotiques et, d'autre part, à poursuivre les efforts de lutte contre les infections nosocomiales, qui constituent un véritable fléau.

Nul doute que vous considériez cet objectif supplémentaire comme essentiel.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement n'a pas été examiné par la commission. Cependant, il porte sur un réel problème de santé publique qui est important par ses conséquences potentielles sur les possibilités de traitement des maladies infectieuses, communautaires et nosocomiales.

A titre personnel, comme cet objectif ne figure pas dans le rapport annexé et dans la mesure où il répond à une action que l'assurance maladie mène d'ores et déjà, je m'en remets à la sagesse de la Haute Assemblée.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. A l'évidence, on ne peut pas être opposé à un tel amendement, d'autant plus que même les animaux absorbent des antibiotiques.

Je voudrais savoir quelles mesures sont envisagées s'agissant de l'alimentation qui est fournie à certains élevages de poulets en batterie. En effet, si l'on entend diminuer la quantité d'antibiotiques absorbés par les hommes et les femmes de ce pays, encore faudrait-il que les volatiles qu'ils consomment n'en aient pas absorbé au préalable.

Cette question n'est pas étrangère au phénomène de résistance à certains microbes, notamment dans les hôpitaux. C'est un point complémentaire, qui mériterait d'être précisé.

Je suis d'autant plus d'accord avec l'amendement n° 362 que, cela a été dit tout à l'heure, il n'a pas de valeur normative. Votons-le, et nous verrons bien ce qui se passera.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote.

Mme Marie-Christine Blandin. Après la remarque tout à fait pertinente de mon collègue sur un ajout souhaitable relatif aux antibiotiques que nous consommons à notre corps défendant, et en émettant le souhait de voir figurer des précisions à ce sujet sur les viandes d'élevage en batterie, permettez-moi de plagier M. Blanc. Je viens de lire le contenu de l'amendement du Gouvernement, qui comporte des termes très techniques et des pourcentages très pointus - 52 %, 32 %, S. pneumoniae, 0,06 milligramme par litre, etc. M. Blanc nous dirait que ce sont des mesures ponctuelles pour lutter contre un véritable problème, que cela ne doit pas figurer dans la loi, que cela fait partie d'un vaste ensemble ! Nous ne réagissons pas comme lui, nous trouvons que c'est un bon amendement, et nous le voterons.

Mme Nelly Olin. Vous imitez mal !

M. Paul Blanc. Le médecin que je suis sait ce qu'est une résistance aux antibiotiques, chère madame !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Nous avons tous en mémoire la campagne d'information qui a été menée par la CNAM pour dénoncer une consommation excessive de médicaments, notamment d'antibiotiques. On a du mal, lorsque l'on n'est pas médecin, mais malade ou susceptible de l'être, à établir la distinction entre les arguments qui relèvent d'une campagne drastique de réduction des dépenses de maladie et l'information au sujet de la maladie elle-même.

Pour ce qui me concerne, j'ai une question à vous poser, monsieur le ministre, pour avoir lu dans certaines revues médicales des informations faisant état d'allergies de certains malades aux antibiotiques. J'ai lu, par ailleurs, que la France aurait pris beaucoup de retard dans la recherche sur les antibiotiques. Ces informations sont-elles exactes, monsieur le ministre ?

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 362.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, j'attire votre attention sur le fait qu'il nous reste onze amendements à examiner, sans compter les explications de vote : si nous voulons éviter une séance de nuit, il va nous falloir « accélérer le mouvement ».

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 300, présenté par M. Fischer, Mmes Demessine et Beaudeau, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« I. - Dans l'annexe à cet article, compléter la deuxième colonne de l'objectif 41 par les mots : "l'incidence de l'herpès génital".

« II. - Dans le même texte, compléter la dernière colonne par les mots : "à l'occasion de l'examen prénuptial et de l'examen prénatal". »

L'amendement n° 301, présenté par M. Fischer, Mmes Demessine et Beaudeau, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans l'annexe à cet article, compléter la deuxième colonne de l'objectif 41 par les mots : "l'incidence de l'herpès génital, particulièrement chez les quinze-trente ans". »

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter les amendements n°s 300 et 301.

M. Guy Fischer. L'examen prénuptial et l'examen prénatal représentent des moments clés, à l'occasion desquels la présence d'herpès pourrait être détectée. Cela présenterait un double avantage.

D'une part, étant donné l'insuffisance actuelle d'études épidémiologiques permettant de connaître précisément la population atteinte des virus de l'herpès, de tels examens sur une population déterminée permettraient d'obtenir des indications précieuses et de fournir des points de repère quant à la réalisation de l'objectif affiché.

D'autre part, compte tenu du risque de transmission de l'herpès de la mère à l'enfant à l'occasion d'une grossesse et, dans ce cas, d'herpès néonatal, les examens auraient pour intérêt de dépister les femmes séronégatives à risque de primo-infection durant la grossesse et donc de se situer dans une attitude de prévention.

Afin d'être plus efficace, l'objectif mériterait d'être resserré sur la population la plus concernée, qui est celle des quinze-trente ans. Tel est l'objet de l'amendement n° 301.

La contamination survient en effet majoritairement dans les deux premières décennies de la vie sexuelle, comme l'a montré la conférence de consensus du 7 novembre 2001. Par ailleurs, des études récentes ont montré que la primo-infection intervient de plus en plus tôt. Enfin, un sondage réalisé pour l'association Herpès a démontré combien les jeunes populations connaissaient peu, ou mal, l'herpès génital : 10 % des quinze-vingt-cinq ans évoquent spontanément l'herpès comme une maladie sexuellement transmissible, 5 % des interviewés citent spontanément l'herpès comme une maladie virale contagieuse et, si 79 % des jeunes interrogés disent connaître ou avoir déjà entendu parler de l'herpès, seulement un jeune sur deux sait que l'herpès peut se situer sur les organes génitaux.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Ces amendements qui portent sur l'herpès posent un vrai problème sur lequel je me suis personnellement impliqué avec les associations. Je ferai deux remarques.

En premier lieu, comme précédemment, la commission estime qu'il n'est pas raisonnable de discuter de chacun des mots d'un rapport annexé.

En second lieu, il se pose tout de même un problème sur le plan technique. Vous parlez à juste titre, monsieur Fischer, de l'examen prénuptial et de l'examen prénatal.

Cependant, ces mesures sont trop limitatives. Je vous rappelle que 30 % des gens ne se marient pas dans notre pays. De surcroît, cela laisserait supposer que l'on ne fait rien pour ceux qui ne désirent pas d'enfant.

M. Guy Fischer. C'est un premier pas !

M. Francis Giraud, rapporteur. Les mesures que vous proposez sont très bonnes, mais elles sont incomplètes. La prévention des maladies sexuellement transmissibles ne saurait par ailleurs se limiter aux tranches d'âge proposées.

Par conséquent, je suis conscient de l'importance de ces dépistages, en particulier pour le cancer du col de l'utérus, mais je préfère un plan de santé publique et, surtout, - c'est l'une de mes marottes - un programme d'éducation pour la santé. C'est un problème qui doit passer par l'éducation, l'enseignement, afin d'apprendre aux enfants à se défendre.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet le même avis que la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 300.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 301.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 202, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans l'annexe à cet article, avant l'objectif 44 de la deuxième colonne du tableau : "Santé maternelle et périnatale", ajouter l'objectif suivant : "La lutte contre la prématurité". »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Le présent projet de loi a pour objectif premier de donner un second souffle aux lois de santé publique en affirmant la nécessité de redonner toute sa place à une véritable politique de prévention et vise à réduire le déséquilibre d'un système excessivement tourné vers le curatif. C'est aujourd'hui un objectif fondamental compte tenu du caractère primordial de la santé dans la vie de chacun, mais aussi en raison des nouvelles menaces, notamment environnementales, qui pèsent sur l'état de santé des individus.

L'un des aspects les plus novateurs du projet de santé publique est de nous présenter un tableau de cent objectifs dans le rapport annexé au texte. La mise sous objectifs de la politique nationale de santé publique et sa déclinaison en programmes nationaux est un progrès essentiel duquel d'importants progrès concrets en termes de santé publique peuvent être attendus. Nous assistons au même volontarisme politique que celui que MM. les ministres des transports et de l'intérieur ont affiché en matière de sécurité routière avec les résultats que l'on sait.

Le tableau de bord que vous nous soumettez présente également le double mérite d'être réaliste et quasiment exhaustif. Réaliste, vous l'êtes incontestablement, car il ne faut pas prendre les objectifs affichés comme des points à atteindre nécessairement à l'horizon des cinq années du plan. Comme vous l'avez précisé, monsieur le ministre, les chiffres que vous fournissez sont des marqueurs, des indicateurs qui permettront de faire périodiquement le point sur la situation sanitaire du pays. Ainsi, les politiques de santé publique nationales et leurs déclinaisons régionales n'avanceront plus à l'aveuglette et s'appuieront sur des jalons quantifiés.

Le deuxième apport de votre tableau de bord est sa quasi-exhaustivité. Je dis bien quasi, car il mériterait d'être complété, ce que nous vous proposons de faire à travers trois amendements.

Le présent amendement vise à intégrer dans le rapport d'objectifs de santé publique la lutte contre la prématurité. La prématurité est favorisée par les grossesses gémellaires, particulièrement après des procréations médicalement assistées. Les prématurés présentent souvent des troubles importants, notamment neuropsychiques. Il conviendra donc de mener une politique de santé publique tendant à diminuer les grossesses gémellaires et leurs conséquences.

Notre pays se situe plutôt en queue de peloton en ce qui concerne le taux de naissances prématurées. Or, il s'agit d'un enjeu de santé de taille qu'il convient de ne pas négliger.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Il s'agit d'un sujet essentiel. Il est si important que l'Office parlementaire de l'évaluation des politiques de santé s'en est saisi et qu'un rapport est en cours d'élaboration. Je ne remets nullement en cause le bien-fondé de cet amendement, mais, en cohérence avec la politique de la commission des affaires sociales, je préfère les plans d'ensemble, une politique conduite sur plusieurs années. Je vous remercie néanmoins, madame Payet, d'avoir insisté sur cette question de la prématurité, qui est évidemment essentielle en matière de lutte contre les handicaps.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement estime que la lutte contre la prématurité est un objectif important, qui sera traité par le plan périnatalité. Cet objectif est pris en compte par l'Office parlementaire des politiques de santé publique.

Cela étant dit, j'ajouterai, madame Payet, un élément important au sujet de l'assistance médicale à la procréation que vous avez évoquée : le recours à cette technique est fortement lié à l'augmentation de l'âge maternel. Or, il est difficile d'intervenir sur l'âge auquel les femmes décident de se marier, ou de se remarier, et d'avoir des enfants !

Quoi qu'il en soit, madame Payet, il ne s'agit pas, à mon sens, d'un ajout indispensable, même si l'objectif est important. Comme je ne souhaite pas émettre un avis défavorable, je m'en remettrai à la sagesse du Sénat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 202.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 298, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans l'annexe à cet article, après l'objectif 66 de la deuxième colonne du tableau : "Maladies des organes des sens", insérer l'objectif suivant :

Dépistage et prise en charge précoce des pathologies auditives (déficits auditifs, acouphènes, etc.).Sensibiliser les professionnels médicaux et sociaux aux problèmes d'audition.A construire.

L'amendement n° 205, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans l'annexe à cet article, après l'objectif 66 du tableau : "Maladies des organes des sens", insérer l'objectif suivant : "La lutte contre les pathologies auditives". »

L'amendement n° 220, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Dans l'annexe à l'article 14, compléter l'objectif "Maladies des organes des sens" :

Objectif quantifiable

Dépistage et prise en charge précoce des pathologies auditives (déficits auditifs, acouphènes, etc.). Sensibiliser les professionnels médicaux et sociaux aux problèmes d'audition. A construire.
Objectifs ayant pour préalable la production d'autres connaissances scientifiques Compléter et favoriser la prise en charge des déficiences auditives en intégrant l'ensemble des thérapies et aides techniques permettant une compensation. Définir les moyens de compensation des déficits auditifs dans les différentes situations de communication (privée, sociale, professionnelle) et aux différents âges. A construire.

L'amendement n° 299, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans l'annexe à cet article, compléter le tableau : "Maladies des organes des sens" par l'objectif suivant :

Compléter et favoriser la prise en charge des déficiences auditives en intégrant l'ensemble des thérapies et aides techniques permettant une compensation.Définir les moyens de compensation des déficits auditifs dans les différentes situations de communication (privée, sociale, professionnelle) et aux différents âges.A construire.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 298.

M. Guy Fischer. Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l'amendement n° 299.

Comme nous l'avons déploré lors de la discussion générale, nous nous interrogeons sur la méthode retenue pour définir des objectifs de santé publique. Pourquoi retenir cent objectifs, si ce n'est pour une politique d'affichage ?

M. François Autain. Cent un !

M. Jean-François Mattei, ministre. Non, cent trois !

M. Guy Fischer. De nombreux objectifs de santé publique manquent, la méthode choisie privilégiant la pathologie au détriment des populations concernées.

J'ai reçu de nombreux courriers émanant de personnes touchées par telle déficience ou maladie. J'ai donc décidé de porter devant vous les revendications exposées dans La Lettre de l'ouïe, et en premier lieu la question de la crédibilité qu'il convient d'accorder à un texte, monsieur le ministre, dont les objectifs omettent de prendre en considération 10 % de nos concitoyens.

Les amendements n°s 298 et 299 visent donc à ajouter deux objectifs aux recommandations relatives aux organes des sens : l'un a trait au renforcement et à l'élargissement des dépistages, qui sont actuellement limités aux classes maternelles et aux salariés exposés au bruit, car travaillant sur un poste à risques ; l'autre, tout aussi important, met l'accent sur une prise en charge beaucoup plus précoce des déficiences auditives, l'appareillage intervenant aujourd'hui en moyenne alors que la perte auditive est déjà de quarante à cinquante décibels, le coût de la prothèse étant excessif.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 205.

Mme Anne-Marie Payet. Il s'agit encore de compléter le rapport d'objectifs de santé publique annexé au projet de loi. Ce tableau d'indicateur sera un guide pour l'action publique en matière de santé. A cette fin, il est nécessaire de corriger quelques lacunes.

Nous pointons du doigt ce que nous considérons comme un oubli grave. En effet, trois objectifs de santé public, numérotés de 66 à 68, concernent les maladies des organes des sens. Il est ainsi question de lutter contre les affections systématiques induisant des complications ophtalmologiques, de dépister et de prendre en charge les atteintes sensorielles de l'enfant, ou de traiter de façon plus efficace les troubles de la vision, mais il n'est pas question de l'ouïe.

Or, deux rapports, le rapport Lecomte sur les aides techniques aux personnes handicapées et le rapport Charpillon sur l'adaptation des programmes télévisés aux personnes sourdes et malentendantes, récemment remis au Gouvernement, 10 % de la population est touchée par la déficience auditive, soit près de six millions de personnes. Il faut en outre ajouter les personnes souffrant d'acouphènes ou d'hyperacousie.

De la gêne au handicap, du handicap à la surdité, toutes les personnes atteintes sont perturbées dans leurs fonctions de communication, dans leur vie sociale. Or les progrès médicaux permettent aujourd'hui de faire face à la malentendance.

Par ailleurs, la prévention est insignifiante. Elle pourrait être développée au sein des boîtes de nuit ou des rave-parties.

Dans ces lieux, outre les risques liés à la toxicomanie, il y a aussi des traumatismes acoustiques. Limité aux classes maternelles et aux postes de travail identifiés à risque, le dépistage est presque inexistant. La prise en charge de la malentendance est très tardive, l'appareillage intervenant en moyenne lorsqu'il y a déjà quarante à cinquante décibels de perte auditive, et son financement restant hors de portée de beaucoup.

Face à ce triste constat, il est capital de ne pas faire la sourde oreille et d'intégrer la lutte contre les pathologies auditives au tableau annexé au projet de loi relatif à la santé publique.

M. Paul Blanc. On ne peut pas faire autrement !

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour présenter l'amendement n° 220.

M. Claude Domeizel. Comme cela vient d'être dit, 10 % de la population est concernée par la déficience auditive et le Gouvernement dispose de deux rapports récents sur le sujet : le rapport Lecomte de mars 2003 sur les aides techniques aux personnes handicapées, et le rapport Charpillon d'octobre 2002 sur l'adaptation des programmes télévisés aux personnes sourdes et malentendantes.

Nous savons que le travail à accomplir en la matière est vaste compte tenu des lacunes et des insuffisances constatées : prévention insignifiante, dépistage quasiment inexistant, prise en charge tardive, confusion entre malentendance et surdité, avec toutes les conséquences qui en découlent.

Evidemment, les problèmes liés à l'audition ne sont pas vitaux, il n'en demeure pas moins que la gêne, le handicap ou la surdité peuvent être à l'origine de véritables exclusions, de repli sur soi, ou de ce que l'on pourrait très bien qualifier de « mort sociale ».

Dès lors que les objectifs qui nous sont soumis aujourd'hui sont amenés à constituer les objectifs de santé publique pour les cinq ans à venir, je comprends que ce silence, si j'ose dire, sur les problèmes de l'audition inquiète les personnes concernées. Je partage d'autant plus cette inquiétude qu'il sera extrêmement difficile de mener des actions d'envergure en matière d'audition avec des organismes publics si cela ne figure pas dans les objectifs.

C'est pourquoi le groupe socialiste du Sénat vous demande avec insistance d'introduire dans le projet de loi les objectifs définis dans l'amendement n° 220. J'espère que vous ne serez pas sourds à nos arguments.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Vous connaissez la position de la commission des affaires sociales sur un sujet d'une telle importance. A titre personnel, je voterai pour l'amendement n° 205 présenté par Mme Payet.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement prend en compte ces propositions. Il est quelque peu ennuyé de devoir faire un choix entre ces quatre amendements. Je dois toutefois reconnaître que les amendements qui se présentent sous la forme de tableaux dont la troisième colonne mentionne tout simplement et sans vergogne « à construire » sont pour le moins inachevés !

M. Guy Fischer. Quand nous sommes trop précis, vous nous le reprochez !

M. Jean-François Mattei, ministre. Par conséquent, je préfère la rédaction très concise de l'amendement n° 205.

Si Mme Payet acceptait que son amendement soit cosigné par les auteurs de l'amendement n° 298 pour montrer que tous ceux qui ont présenté des amendements à cet égard sont parties prenantes, j'y serais favorable. Mais s'il fallait choisir un amendement, c'est l'amendement n° 205 que le Gouvernement retiendrait.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 298.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 205.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements n°s 220 et 299 n'ont plus d'objet.

L'amendement n° 204, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans l'annexe à cet article, compléter la deuxième colonne du tableau : "Santé des personnes âgées" par l'objectif suivant : La vaccination contre le pneumocoque 23". »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Mes chers collègues, comme nous vous l'expliquions, nous considérons que le tableau de bord fixant cent objectifs de santé publique déclinés en cinq programmes nationaux est une véritable avancée. Ce tableau sera susceptible de devenir un outil précieux afin de guider l'action publique en matière de santé. Cependant, pour être pleinement pertinent, il mérite d'être un peu complété. C'est ce que nous vous proposons de faire en intégrant dans le rapport d'objectifs de santé publique la vaccination contre le pneumocoque 23.

En effet, si les personnes âgées sont souvent vaccinées contre la grippe, il n'en est pas de même pour le pneumocoque 23, qui est pourtant très dangereux et qui pourrait provoquer de nombreux décès en hiver chez les personnes âgées fragiles. Sur trente mille décès dus à des virus, dix mille décès lui sont directement imputables. Il s'agit donc là d'un objectif capital de santé publique, que le tableau annexé à la loi ne peut négliger faute d'entacher sa crédibilité.

L'un des grands apports du projet de loi relatif à la politique de santé publique est de tirer les conséquences du drame de l'été dernier en termes de vigilance, d'alerte et de veille sanitaire. La canicule ne doit pas nous faire oublier qu'en France les gens meurent plus souvent du froid, et des maladies qu'une exposition aux basses températures peut engendrer, que de chaud.

Il conviendra donc d'informer le public des dangers du pneumocoque 23 et de mener une campagne de vaccination chez les plus de soixante-cinq ans, au rythme d'un vaccin tous les cinq ans.

L'Académie nationale de médecine a, à plusieurs reprises, demandé une telle disposition. Nous relayons cette alerte au travers de notre amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cela reviendrait à fixer un cent troisième ou un cent quatrième objectif. Il vaut mieux rester dans un cadre plus général.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement.

Vous avez fait allusion, madame Payet, à l'avis de l'Académie nationale de médecine. Celui-ci n'a pas été repris par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France compte tenu des résultats d'une analyse rigoureuse des études scientifiques qui ont été publiées sur ce sujet. Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France, dans un avis du 17 janvier 2003, ne recommande la vaccination tous les cinq ans par le vaccin polysaccharélique que pour les sujets présentant un facteur de risque. Cette recommandation peut ainsi être rattachée, parmi les cent objectifs initiaux à l'objectif 42 : « Maladies à prévention vaccinale relevant de recommandations de vaccination en population générale ».

Il nous semble que cela répond à votre souci de mieux protéger les personnes fragiles. Pour le reste, le Conseil supérieur d'hygiène publique de France ne l'ayant pas retenu, l'avis du Gouvernement est défavorable.

M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 204 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 204 est retiré.

Je mets aux voix, l'article 14 et l'annexe, modifiés.

(L'article 14 et l'annexe sont adoptés.)