Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé : bulletin
OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION DES POLITIQUES DE SANTÉ
Mardi 27 septembre 2005
- Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, député, président -
Nutrition - Prévention de l'obésité
Mme Jeanne Etiemble, directrice de recherche à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), a tout d'abord présenté l'équipe de recherche, qui a suivi la procédure de l'expertise collective en rassemblant un groupe d'experts, dont certains sont des praticiens spécialisés en matière de médecine des enfants et des adolescents. Trois personnes ont également été auditionnées : Mme Elisabeth Feur, qui engage des actions de prévention au conseil général du Val-de-Marne, M. Philip James qui, à Londres, a donné un point de vue international sur la question et enfin l'économiste Pierre Lévy. L'étude se compose de douze chapitres et a pour ambition de faire le point sur un sujet qui s'est révélé très complexe.
M. Pierre Ducimetière, directeur de recherche à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), a exposé les conclusions de l'INSERM sur l'épidémiologie de l'obésité, ses déterminants ainsi que les mesures de prévention adéquates.
Il faut d'abord distinguer l'obésité du surpoids : l'obésité se caractérise par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à trente kilos par mètre carré, alors que le surpoids est défini par un indice supérieur à vingt-cinq kilos par mètre carré. La fréquence de l'obésité chez l'adulte est passée de 8,2 % en 1997 à 11,3 % en 2003 ; chez l'enfant elle est passée de 2,4 % en 1990 à 3,9 en 2001. L'augmentation de la fréquence de l'obésité s'observe quels que soient l'âge et le sexe ; elle est similaire dans la plupart des pays européens et elle est plus récente qu'aux Etats-Unis. La fréquence de l'obésité varie, d'une part, selon la catégorie sociale (de 8,5 % chez les cadres et les professions libérales à 16 % chez les commerçants et les artisans) et, d'autre part, selon le niveau d'éducation (de 6 % pour un niveau supérieur à 20 % pour un niveau primaire). L'obésité est cependant en augmentation quel que soit le niveau socioéconomique des personnes considérées.
L'obésité est un déterminant majeur des facteurs de risques cardio-vasculaires, puisqu'elle s'accompagne souvent de diabète de type 2, d'hypertension artérielle et d'hyperlipidémie. Elle augmenterait les risques de certains cancers. On constate une surmortalité du sujet obèse, ce qui ne doit pas occulter les nombreuses conséquences fonctionnelles sur le corps humain, en ce qui concerne notamment les fonctions respiratoires, les troubles musculo-squelettiques (TMS) ou psychologiques.
Les déterminants de l'obésité relèvent de facteurs biologiques individuels mais aussi de facteurs environnementaux. L'environnement joue en effet un grand rôle et cela même avant la naissance. Cependant, l'équilibre entre les apports et le comportement alimentaires d'une part et la dépense énergétique d'autre part est bien au coeur du problème. Ce sont les facteurs d'environnement qu'il faut cibler afin de mettre en place une véritable politique de prévention.
Le pourcentage de personnes obèses est naturellement fonction en premier lieu de déterminants individuels. Au-delà de ces caractéristiques individuelles jouent des facteurs relevant de ce qu'on pourrait appeler le « micro-environnement » de la personne, puis des facteurs culturels, sociétaux, politiques et législatifs. De nombreux déterminants, de nature très différente, se conjuguent pour provoquer une variation de la fréquence de l'obésité dans une population donnée : ils interviennent au niveau national, régional, local ou encore à l'école et au travail. La politique de prévention devra donc concerner une multitude de points d'impact, plus ou moins proches, de l'environnement de l'individu, qu'il s'agisse du cadre de vie, de l'organisation des industries agroalimentaires, de l'urbanisation, de l'organisation des transports ou des possibilités d'exercice physique, ... L'obésité n'est pas uniquement l'affaire de l'individu : une approche plus globale est nécessaire.
M. Pierre Combris, directeur de recherche à l'Institut national de la recherche agronomique (INRA), a ensuite abordé les déterminants économiques du développement de l'obésité, la justification économique de l'intervention publique et enfin les leviers de l'action économique, l'information et le prix.
S'agissant des déterminants économiques, la baisse du prix relatif des aliments au fil du temps, et particulièrement de la calorie, a joué un grand rôle. Il est d'ailleurs à noter que les prix sont devenus inversement proportionnels à la densité calorique : le prix d'un hamburger n'équivaut qu'à dix minutes du salaire minimum à Los Angeles. L'offre croissante et la disponibilité des aliments sont également des facteurs significatifs. Les aliments sont en quelque sorte devenus omniprésents dans la vie de tous les jours. A l'inverse, le coût de l'activité physique, qu'il s'agisse du coût d'opportunité ou du coût direct, a augmenté. Enfin, les inégalités sociales en matière de revenus ou d'éducation sont décisives, comme le montre l'évolution relative du prix et de la consommation des légumes et des corps gras en France de 1949 à 1989. De même, l'achat de fruits et de légumes est plus répandu chez les personnes disposant de revenus élevés.
Par ailleurs, les pouvoirs publics peuvent-ils s'arroger le droit de modifier les habitudes alimentaires d'un individu si celui-ci est informé des risques sanitaires qui leur sont liés ? D'un point de vue économique, il apparaît tout d'abord que les coûts liés à l'obésité sont élevés et croissants. D'autre part, on constate que le consommateur est assez mal informé des risques sanitaires liés à telle ou telle alimentation, ce qui pose le problème de l'étiquetage nutritionnel. Enfin, le comportement du consommateur n'est pas toujours rationnel et, même bien informé, il peut orienter ses choix vers des produits néfastes pour sa santé.
Dès lors, l'action économique peut jouer sur deux leviers : l'information et les prix. Aux Etats-Unis, l'étiquetage nutritionnel est ainsi devenu obligatoire en 1994, après qu'une série d'évaluations réalisées entre 1990 et 1994 eurent souligné les insuffisances d'un dispositif fondé sur le volontariat. Cette expérience a également mis en lumière des effets pervers, notamment la baisse mécanique des prix des produits devenus moins attractifs en raison de leurs faibles qualités nutritionnelles, phénomène qui contribue à accentuer le fossé sociologique entre riches et pauvres en la matière. Se pose également la question de l'information nutritionnelle dans les restaurants, qui demeure au stade du débat. Ces données sont riches d'enseignement pour l'évolution de la réglementation européenne, qui repose aujourd'hui uniquement sur le volontariat.
Quant au second levier de l'action économique, la modification de prix relatifs, deux méthodes s'offrent au régulateur. Une taxe peut être instituée sur les produits gras (fat tax) mais celle-ci risque de frapper davantage les plus démunis et, en outre, elle se heurte à la faible réactivité aux prix des consommateurs et à la nécessité de remplacer ces produits par des aliments d'une meilleure qualité nutritionnelle qui soient disponibles et bon marché. En définitive, il peut apparaître plus efficace de subventionner les produits dont on souhaite que la consommation se développe, tels que les fruits et légumes, au moyen d'aides ciblées en direction, par exemple, de la restauration collective ou des groupes défavorisés.
M. Arnaud Basdevant, professeur de nutrition, s'est ensuite exprimé sur les questions de prise en charge et de recherche sur l'obésité.
En matière de prise en charge de l'obésité, le bilan est mitigé. Au titre des points forts, on peut noter un développement important au cours des cinq dernières années des recommandations de bonne pratique destinées aux professionnels, qu'elles émanent de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) ou encore de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) pour les questions relatives à la chirurgie. Nombre de ces recommandations ont d'ailleurs été reprises au niveau européen. Des points faibles sont toutefois à signaler dans la prise en charge : ils sont liés pour l'essentiel à un défaut d'application de ces recommandations, dû notamment à leur manque de lisibilité et d'accessibilité. Se pose également le problème de la multidisciplinarité nécessaire pour prendre en charge l'obésité, qui implique notamment de promouvoir le transfert de compétences des médecins vers d'autres professionnels de santé, tels que les nutritionnistes ou les infirmiers de santé publique. A cela s'ajoute l'existence de plusieurs obstacles dans la médecine pratique, notamment en termes d'équipements médicaux souvent mal adaptés aux obèses. Ainsi certains obèses ne peuvent pas bénéficier de scanner ou d'imageries à résonance magnétique (IRM) lorsque leur gabarit excède la capacité d'accueil des matériels. Enfin, les facteurs d'ordre environnemental contribuent souvent à décourager les efforts individuels réalisés par les personnes atteintes d'obésité. Il serait donc souhaitable de mettre en place au moins un centre de référence par région.
Les actions à mener en faveur de la prise en charge des personnes obèses doivent donc se faire dans quatre directions : améliorer les conditions d'accès aux soins, notamment des adolescents et des personnes en situation de précarité ; améliorer la formation des médecins généralistes et promouvoir de nouveaux métiers, en assurant des transferts de compétence au profit notamment des diététiciens ; enfin, mettre en place des centres de référence, pilotés par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) et la direction générale de la santé (DGS), disposant d'équipements adaptés et chargés de l'éducation thérapeutique, de la formation et de la coordination des différents intervenants sur ce sujet.
En matière de recherche, l'étude bibliométrique jointe au rapport montre que la France occupe une place satisfaisante au niveau mondial ; on remarque également que l'INSERM et l'Agence nationale de la recherche (ANR) lancent de plus en plus d'appels d'offre concernant l'obésité. Si les travaux de recherche sont sans doute plus avancés aux Etats-Unis, le bilan des nombreuses études menées par le National institute of health (NIH) montre la difficulté qu'il y a à passer du stade de la recherche fondamentale à l'application de solutions pratiques sur le terrain, mais également à conduire des programmes interdisciplinaires et à évaluer des actions de santé publique. C'est pourquoi il est nécessaire de mettre en place des programmes spécifiques réalisés en partenariat avec différents opérateurs représentant plusieurs disciplines et soumis à une évaluation stricte.
La recherche sur l'obésité en France doit donc reposer sur les principes suivants : interdisciplinarité, recherche populationnelle et évaluation stricte, en particulier des programmes d'éducation à la santé. Deux thèmes d'étude doivent être privilégiés : les déterminants précoces, notamment anténatals, de l'obésité ; les stratégies préventives et thérapeutiques. Jusqu'à présent, les initiatives françaises, si elles ont pu bénéficier d'une continuité d'action, quelle que soit la majorité politique, et d'une mobilisation de nombreux acteurs de la santé publique, ont néanmoins souffert d'une trop grande dispersion, d'un manque de pérennité des financements et d'une évaluation insuffisante.
Le diagramme présenté dans l'étude permet de positionner les différents acteurs de la société les uns par rapport aux autres en fonction de leur intérêt et de leur influence sur la question de l'obésité. Les parents et les enfants apparaissent ainsi avoir une influence minimale alors que leur intérêt est maximal. Doit-on continuer à faire porter sur eux la charge de l'effort et de la culpabilité, compte tenu de leur faible influence sur le problème par rapport à celle d'autres acteurs comme le Parlement, les ministères, les scientifiques, les professionnels de santé, les publicitaires, l'industrie agroalimentaire, la distribution commerciale ou encore les médias ? Le problème central est en fait de mobiliser les différents acteurs de manière consensuelle sur la question de l'obésité.
Après avoir souligné la qualité de cette étude qui se lit avec une grande facilité, M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a souhaité avoir des précisions sur le fait que, depuis quinze à vingt ans, la consommation de lait maternisé s'est développée et semble avoir provoqué un changement de physionomie des nourrissons.
M. Alain Vasselle, sénateur, a souhaité savoir si l'étude démographique fait apparaître des différences en termes d'obésité entre les populations vivant en milieu rural et celles vivant en milieu urbain. Par ailleurs, le rapport recommande d'améliorer la formation des généralistes, mais surtout d'encourager le développement de nouveaux métiers, notamment les diététiciens : pour quelles raisons et dans quelle mesure ?
Après avoir fait part de son expérience de chirurgien en matière d'obésité, M. Jacques Domergue, député, a souligné l'intérêt présenté par cette étude, qui ouvre de nombreuses perspectives sur les actions à mettre en oeuvre. Une notion semble cependant ne pas suffisamment ressortir de ses conclusions : l'influence psychologique et l'impact des événements de la vie sur l'obésité, comme le chômage ou l'oisiveté, ainsi que les phénomènes d'addiction alimentaire. Par ailleurs, l'accentuation récente des problèmes d'obésité a-t-elle des causes précises ? Étant donné le caractère multifactoriel de l'obésité, il serait peut-être utile de sélectionner les facteurs causals les plus pertinents pour répondre à ce phénomène de manière urgente.
M. Jean-Marie Le Guen, député, vice-président, a souligné l'utilité du rapport et notamment la richesse de son approche pluridisciplinaire. Il existe de nombreuses études américaines, comme l'enquête de Harvard sur le prix de la calorie, mais il serait intéressant de connaître l'analyse des économistes français sur la force du déterminisme économique en matière d'obésité.
Le président M. Jean-Michel Dubernard, député, a souhaité savoir comment peuvent être définis les axes de recherche porteurs de résultats sur l'obésité, étant donné le caractère interdisciplinaire de la question, comment les différentes actions de recherche (INRA, INSERM, etc.) peuvent être mieux fédérées et si, en la matière, la chirurgie est correctement évaluée.
Après avoir relevé que le rapport comporte un volet sur le traitement médical et thérapeutique de l'obésité, M. Nicolas About, sénateur, premier vice-président, a souhaité avoir des précisions sur la prise en compte de la dimension génétique de l'obésité dans les recherches entreprises.
M. Paul Blanc, sénateur, a souhaité savoir si des actions spécifiques de communication et d'information pourraient être menées afin d'empêcher les Français d'adopter des comportements alimentaires anarchiques.
M. Gérard Bapt, député, a relevé, pour s'en inquiéter, que la campagne de communication des pouvoirs publics en faveur des fruits et légumes est concomitante de celle engagée par les industries agro-alimentaires pour promouvoir la consommation du sucre.
Après avoir évoqué son expérience de chirurgien et indiqué qu'il avait encouragé son équipe à se doter de moyens d'évaluation des aspects chirurgicaux de l'obésité, M. Paul-Henri Cugnenc, député, a estimé très pertinent que l'OPEPS traite le sujet de l'obésité et tente d'harmoniser les réflexions existant en la matière, en notant que les différentes actions engagées sur cette question manquent effectivement de cohérence. En matière d'évaluation, il convient d'ailleurs de rappeler que le rapport pour l'année 2004 de l'Association française de chirurgie était ciblé sur l'obésité.
En réponse aux différents intervenants, M. Pierre Ducimetière, directeur de recherche à l'INSERM, a apporté les précisions suivantes :
- Il existe une différence assez nette selon que la population est rurale ou urbaine. La fréquence de l'obésité est en effet proportionnellement plus grande dans les petites communes rurales que dans les grandes agglomérations urbaines.
- Contrairement à la consommation de tabac, on n'observe pas d'effet de génération très net en matière d'obésité. Ce qui est certain, c'est qu'en France aujourd'hui chaque personne absorbe plus d'énergie qu'elle n'en dépense et que 8 % des adultes sont considérés comme obèses, ce qui représente une population de plusieurs millions d'individus.
- Il est nécessaire de distinguer l'obésité morbide, qui relève de la médecine et notamment de la chirurgie, et les autres formes d'obésité, qui posent un problème de santé publique, mais également social, ce qui conduit à adopter des approches différentes.
- Il apparaît clairement que la prévention est la seule réponse possible mais que son efficacité ne peut se déployer dans l'urgence. Il s'agit en réalité d'un combat à mener à l'échelle d'au moins une génération et qui doit nécessairement intégrer la dimension internationale en raison tant de la standardisation des modes de vies que du poids des entreprises multinationales dans le secteur agroalimentaire. Il faut une prise de conscience globale de la société.
- En ce qui concerne le lait maternisé, on ne peut que déplorer le manque de données scientifiques sur ce sujet sensible alors qu'il serait important de mener des recherches.
M. Pierre Combris, directeur de recherche à l'INRA, a, pour sa part, apporté les réponses suivantes :
- Outre la taille de la commune, la situation géographique est également déterminante ; on constate en effet une inégalité persistante entre les populations des régions du nord et de l'est d'une part, et celles du sud, moins sujettes à l'obésité d'autre part.
- En ce qui concerne l'importance respective des différents facteurs, les économistes placent majoritairement la baisse de l'activité physique devant la baisse des prix des denrées alimentaires pour expliquer le phénomène actuel de l'obésité.
- On peut également observer des effets inattendus d'autres politiques de santé. Ainsi, l'augmentation des taxes sur le tabac s'est traduite, pour les consommateurs, par des conduites de substitution dans leur alimentation.
- Il faut enfin surtout insister sur la nécessité de prendre en compte le prix complet, comprenant notamment l'accès à l'information, et non le simple prix direct pour comprendre l'importance des facteurs économiques. Ces déterminants jouent en tout état de cause un rôle majeur.
M. Arnaud Basdevant, professeur de nutrition, a indiqué qu'il n'est pas raisonnable de faire reposer la lutte contre l'obésité sur les seuls médecins généralistes, car ils sont en première ligne pour quantité d'autres problèmes de santé publique, notamment le cancer. Ils ne peuvent donc raisonnablement tout faire. Pour autant, la prise en charge médicale est nécessaire car soigner un obèse ne consiste pas à lui faire perdre du poids mais bien plutôt à soigner les différentes affections qu'il présente, telles que l'asthme, le syndrome d'apnée du sommeil ou les problèmes d'articulations. En outre, les aspects psychosociaux et la prise en compte des conduites addictives constituent des éléments très importants pour lutter contre l'obésité qui légitiment une approche pluridisciplinaire.
Il ressort d'une étude systématique conduite par la CNAMTS sur les interventions chirurgicales liées à l'obésité que la qualité des chirurgiens est excellente et le taux de mortalité dans les normes si l'on fait des comparaisons internationales, mais qu'à l'inverse le suivi est particulièrement déficient et qu'il existe beaucoup d'opérations hors indications, ce qui est à déplorer. Dès lors, une initiative comme celle de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) qui consiste à créer des centres de références médicaux à même de dispenser un apprentissage minimum est intéressante et doit être encouragée.
La recherche dans le domaine de l'obésité constitue un exercice difficile comme en témoignent les appels d'offre sur la nutrition lancés par l'INSERM et l'INRA. Pour autant, un projet comme l'étude « EDEN », qui a pour but d'identifier les facteurs pré et postnataux précoces qui influencent le développement et la santé ultérieure de l'enfant, doit être salué.
Le génie génétique est un domaine très performant aussi bien en ce qui concerne la génétique des maladies rares que celles relatives aux prédispositions. Pour autant si l'on peut en attendre beaucoup de publications et des développements pharmacologiques, il n'est en revanche pas susceptible de produire des applications pratiques.
Le développement des médicaments destinés à soigner l'obésité, qui est une maladie chronique évolutive, se heurte à un blocage culturel lié aux accidents survenus dans le passé avec certaines molécules.
Un phénomène très important a été mis en lumière dans le domaine de la néonatalité. Il apparaît en effet que la malnutrition in utero entraîne le diabète et l'obésité chez l'enfant, ce qui est à l'origine de véritables épidémies dans des pays en voie de développement comme l'Inde ou la Chine.
Mme Maïté Tauber, professeur de pédiatrie, a souligné que l'absence de phénomène générationnel conduit les différents spécialistes en fonction de l'âge, pédiatres et gériatres notamment, à mener un dialogue avec les médecins généralistes pour mieux appréhender le phénomène de l'obésité.
M. Jacques Domergue, député, s'est déclaré étonné de la plus grande fréquence de l'obésité en milieu rural.
M. Pierre Ducimetière, directeur de recherche à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), a indiqué que cette corrélation n'est pas linéaire et qu'il convient plus exactement de parler de corpulence moyenne.
M. Arnaud Basdevant, professeur de nutrition, a rappelé que la prise en compte de la taille de la commune doit être corrélée avec celle de la région et du milieu socio-économique.
M. Paul-Henri Cugnenc, député, s'est interrogé sur l'efficacité du programme EPODE, qui concerne dix villes en France, et sur l'éventualité de l'étendre à d'autres communes.
M. Arnaud Basdevant, professeur de nutrition, a souligné la difficulté d'évaluer une action de santé publique à l'inverse d'un projet scientifique. L'importance du programme EPODE réside dans sa capacité à mobiliser les gens sur la base d'une action locale.
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a souligné la pertinence du cahier des charges de l'étude, auquel les experts ont parfaitement répondu en élaborant un rapport d'une grande lisibilité. L'office a eu raison de choisir ce sujet afin de sensibiliser la société sur ces enjeux et mettre l'accent sur la nécessaire évaluation des politiques publiques conduites pour lutter contre l'obésité.
En conclusion, le président Jean-Michel Dubernard, député, a également remercié l'équipe de l'INSERM pour la qualité de l'étude, qui illustre à nouveau tout l'intérêt de la démarche et des travaux de l'OPEPS.