B. LE NÉCESSAIRE RESPECT DES PRINCIPES FONDATEURS DU RÉGIME D'ASSURANCE MALADIE
L'exposé des motifs du présent projet de loi l'annonce clairement, « cette réforme vise à sauvegarder notre régime d'assurance maladie, en préservant et consolidant ses principes fondamentaux auxquels le gouvernement et les Français sont attachés car ils sont à l'origine de son excellence ».
Pour mémoire, on rappellera notamment que l'article 1 er de la Constitution du 4 octobre 1958 dispose que « la France est une République indivisible, laïque, démocratique et sociale » tandis que le onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 dispose que la Nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables d'existence ».
Le présent projet de loi se propose de réaffirmer ces principes à valeur constitutionnelle et de les compléter en mettant l'accent sur trois piliers de notre système de santé : l'égalité d'accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.
L'article 1 er du présent projet de loi, modifiée par l'Assemblée nationale, complète ainsi la section 1 du chapitre 1 er du titre 1 er du livre 1 er du code de la sécurité sociale par un article L. 111-2-1 qui dispose notamment que « la Nation affirme son attachement à une assurance maladie obligatoire et universelle, garantissant une protection indépendante des situations d'âge et de santé ». En outre, ce nouvel article du code de la sécurité sociale permet d'introduire de nouvelles notions ne faisant pas l'objet des dispositions de l'article L. 111-1 10 ( * ) du même code, telles que l'accès effectif à des soins de qualité, l'usage efficient des ressources affectées à la santé ou encore la réalisation des objectifs de la politique de santé publique définis par l'Etat.
1. L'égalité d'accès aux soins
Le premier alinéa du nouvel article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale que propose d'introduire l'article 1 er du présent projet de loi dispose que « la Nation affirme son attachement à une assurance maladie obligatoire et universelle, garantissant une protection indépendante des situations d'âge et de santé ».
Il s'agit d'affirmer le principe d'égalité d'accès aux soins qui caractérise le système de santé français qui assure les mêmes soins à tous les assurés sans distinction fondée sur l'âge, le revenu ou l'état de santé.
Comme le souligne le rapport de la mission d'information de l'Assemblée nationale présidée par M. Jean-Louis Debré sur l'assurance maladie 11 ( * ) , « dans une logique purement assurantielle, l'accès à la couverture maladie peut être lié à la capacité financière de l'individu, l'accès aux soins à l'existence d'une telle couverture et l'offre de soins peut être différente selon la couverture dont bénéficie l'individu. De même, l'accès à la couverture maladie est généralement plus coûteux pour les plus âgés dont le facteur « risque » est plus élevé. Il en va de même pour les assurés présentant une pathologie susceptible d'entraîner des coûts ».
Aujourd'hui, le système de santé français assure un niveau élevé de prise en charge des dépenses de santé. Ainsi, le taux de remboursement global des dépenses de santé était en moyenne de 88,3 % en 2001. En moyenne, chaque Français perçoit 2.000 euros par an de l'assurance maladie.
Cette situation résulte d'abord de l'étendue de la couverture de base, améliorée notamment par la mise en place de la couverture maladie universelle par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999. Elle résulte également de l'extension progressive de la couverture complémentaire des dépenses de santé.
2. La solidarité
Le premier alinéa du nouvel article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale que propose d'introduire l'article 1 er du présent projet de loi dispose également que la Nation « affirme le caractère solidaire de son financement. Les assurés sociaux contribuent à ce financement selon leurs ressources, sans considération de leur âge ou de leur état de santé ».
Le financement de l'assurance maladie est très largement assis sur la solidarité contributive puisque la quasi-totalité de ses recettes provient des cotisations - salariales et patronales - et de la contribution sociale généralisée (CSG). Ces prélèvements reposent sur une assiette portant, pour environ 4/5 ème , sur les revenus de l'activité professionnelle.
Ce mode de financement crée des transferts financiers entre diverses catégories : d'abord entre les différentes catégories de cotisants, à savoir entre les salariés eux-mêmes, des salariés vers les retraités, entre les actifs et les inactifs et enfin entre les détenteurs de patrimoine et les autres. Il existe également un transfert entre les cotisants et les non-cotisants : d'une part, par le biais des ayants droit de l'assuré, celui-ci cotisant à titre personnel et ouvrant droit à prestations pour l'ensemble de ses ayant droit, d'autre part, par l'exercice de la solidarité nationale par le biais de dispositifs de l'aide médicale et de la CMU. Enfin, il existe des transferts des personnes seules vers les familles, en particulier les familles nombreuses.
Cette solidarité s'exerce dans les diverses sources de financement de l'assurance maladie : les cotisations sociales et l'imposition de toute nature que constitue la CSG, dont l'assiette inclut les revenus d'activité, les revenus de remplacement, les revenus du patrimoine et des produits de placement ainsi que les gains de jeux. Cette solidarité s'exerce en outre entre les différents régimes de base de l'assurance maladie et prend notamment la forme de compensations financières entre régimes.
Au final, seule la part restant à la charge des ménages échappe durablement à ce financement solidaire. Celle-ci est aujourd'hui inférieure à 12 % du total de la dépense et il convient de noter que l'amélioration de la couverture complémentaire lui a permis de reculer de 1,5 point depuis dix ans.
3. La qualité des soins
Le deuxième alinéa du nouvel article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale que propose d'introduire l'article 1 er du présent projet de loi dispose, après sa modification par l'Assemblée nationale, que « l'Etat garantit un accès effectif à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire ». La version initiale du présent projet de loi, proposée par le gouvernement, confiait ce rôle aux régimes d'assurance maladie censés favoriser un accès effectif de tous les assurés sociaux aux soins.
La rédaction adoptée par l'Assemblée nationale permet de réaffirmer la place de l'Etat dans l'organisation des soins et dans la garantie d'un accès effectif à des soins de qualité, tout en précisant le rôle des régimes d'assurance maladie dans l'exercice de ce droit. Ainsi, la deuxième phrase du deuxième alinéa du nouvel article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale que propose d'introduire l'article 1 er du présent projet de loi dispose que « les régimes d'assurance maladie veillent à l'exercice de ce droit notamment en favorisant, dans le cadre de leurs compétences, une bonne répartition de l'offre de soins sur le territoire national ou en aidant à la création de maisons médicales. Ils contribuent également à assurer la coordination et la qualité des soins dispensés aux assurés sociaux. Ils concourent à la réalisation des objectifs de santé publique définis par l'Etat. Ils veillent à un usage efficient des ressources qui leur sont affectées par la Nation ».
La rédaction de l'article 1 er du présent projet de loi adoptée par l'Assemblée nationale est une rédaction équilibrée qui permet d'introduire dans le code de la sécurité sociale des principes nouveaux indispensables à la permanence d'un système de soins de qualité. Ces principes sont les suivants :
- la complémentarité du rôle de l'Etat et de celui des régimes d'assurance maladie ;
- l'accès effectif à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire : l'article 1 er du présent projet de loi indique, à ce titre, que les régimes d'assurance maladie doivent favoriser une bonne répartition de l'offre de soins sur le territoire national, alors que les caisses d'assurance maladie ne disposent pas, à l'heure actuelle, d'outils permettant de modifier cette répartition de l'offre de soins, qu'il s'agisse du nombre de professionnels de santé, des modalités d'installation des médecins libéraux en ville ou de l'offre hospitalière ;
- le renforcement de la coordination et de la qualité des soins dispensés aux assurés sociaux : cet article confie ce rôle au régime d'assurance maladie alors que c'est l'Etat qui, aujourd'hui, exerce le plus de compétences en termes de garantie de qualité des biens et services médicaux, grâce à la réglementation, au réseau d'agences sanitaires et aux corps d'inspection ;
- la réalisation des objectifs de santé publique définis par l'Etat ;
- un usage efficient des ressources affectées aux régimes d'assurance maladie par la Nation : il s'agit sans doute d'un des principes phares de la présente réforme qui consiste à améliorer l'efficacité de la dépense pour améliorer la qualité des soins.
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Votre rapporteur pour avis partage l'attachement du gouvernement à l'ensemble de ces principes et se félicite de les voir affirmés de manière solennelle dans le présent projet de loi.
* 10 L'article 111-1 du code de la sécurité sociale dispose notamment que « l'organisation de la sécurité sociale est fondée sur le principe de la solidarité nationale. Elle garantit les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain. Elle couvre également les charges de maternité, de paternité et les charges de famille ».
* 11 Rapport n° 1617 XII ème législature fait au nom de la mission d'information sur la problématique de l'assurance maladie ; juin 2004.