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CHAPITRE DEUX

DES MESURES DE REDRESSEMENT FINANCIER INDISPENSABLES

I. LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES DE SANTÉ

A. DES MESURES ALLANT DANS LE SENS DE LA RESPONSABILISATION DES ASSURÉS ET DE LA RATIONALISATION DE L'OFFRE DE SOINS

1. Le dossier médical personnel, un outil de responsabilisation et de coordination

L'article 2 du présent projet de loi propose de créer au sein du chapitre 1er du titre VI du livre 1er du code de la sécurité sociale une nouvelle section 5 intitulée « Dossier médical personnel ».

L'instauration et la généralisation à l'horizon 2007 de ce dossier médical personnel (DMP) poursuivent plusieurs objectifs. Il s'agit, d'une part, de mettre en place un mécanisme destiné à responsabiliser l'assuré social, d'autre part, à encourager une meilleure rationalisation de l'offre de soins par le biais d'une plus grande coordination et continuité des soins sur l'ensemble du territoire national, entre professionnels de santé, ainsi qu'entre médecine de ville et hôpital notamment. Le DMP est avant tout un outil de centralisation et de mutualisation des données médicales personnelles d'un patient, qui ont vocation à être protégées.

Au final, la généralisation du DMP devrait générer des économies au sein du système de santé, c'est pourquoi sa création figure au sein du titre 1er du présent projet de loi consacré aux dispositions relatives à l'organisation de l'offre de soins et à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

a) L'aboutissement d'un processus ancien

L'idée d'un outil permettant de centraliser l'ensemble des données médicales personnelles d'un patient, accessibles à certains personnels médicaux, dans le respect des principes de propriété individuelle des informations médicales, est ancienne. Elle n'a toutefois jamais trouvé à s'appliquer de manière généralisée, à l'ensemble de la population ainsi que sur l'ensemble du territoire national. Elle ne s'est surtout jamais accompagnée de dispositions, au besoin contraignantes, permettant de la rendre effective.

Pour mémoire, on rappellera que l'article 2132-1 du code de la santé publique dispose que, lors de la déclaration de naissance, un carnet de santé est distribué gratuitement à tout enfant, où sont mentionnés obligatoirement les résultats des examens médicaux prévus par le même code. La loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale a prévu la tenue par les médecins d'un « dossier de suivi médical », l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a créé le dispositif renouvelé du carnet de santé tandis que la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle comportait des dispositions relatives au « volet santé » de la carte Vitale.

Enfin, l'exemple le plus récent préfigurant la généralisation du dossier médical personnel prévue par l'article 2 du présent projet de loi figure à l'article 47 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui élargit les missions du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et dispose que « jusqu'au 31 décembre 2006, le fonds peut contribuer aux expérimentations, dans quelques sites pilotes, d'une offre d'hébergement, au sens de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales. A ce titre, il peut, par dérogation, assurer le financement d'une mission chargée de conduire les expérimentations, dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et de l'assurance maladie ».

Cet article a ainsi permis de donner une base légale au financement des infrastructures relatives au partage des données médicales, à travers l'expérimentation à compter de 2004 jusqu'à la fin de 2006, de la mise en oeuvre d'outils nécessaires à l'hébergement et au partage entre professionnels de santé de données médicales informatisées dans quatre régions pilotes.

b) Le principe du dossier médical personnel

L'article 2 du présent projet de loi, modifié par l'Assemblée nationale, vise à introduire dans le code de la sécurité sociale plusieurs nouveaux articles destinés à préciser les modalités de mise en oeuvre du DMP.

(1) Les bénéficiaires du DMP

Le premier alinéa de l'article L. 161-36-1 nouveau du code de la sécurité sociale introduit par cet article dispose ainsi que, afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gages d'un bon niveau de santé, chaque bénéficiaire de l'assurance maladie dispose, dans les conditions et sous les garanties prévues à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique et dans le respect du secret médical, d'un dossier médical personnel constitué de l'ensemble des données mentionnées à l'article L. 1111-8 du même code, notamment des informations qui permettent le suivi des actes et prestations de soins. Le dossier médical personnel comporte également un volet spécialement destiné à la prévention.

Le texte initial proposé par le gouvernement pour cet article a ainsi été substantiellement amélioré lors de son examen à l'Assemblée nationale puisqu'il précise désormais que la détention d'un DMP par tout bénéficiaire de l'assurance maladie impose le respect du secret médical et que le DMP comporte un volet spécialement destiné à la prévention.

Lors de l'examen du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a précisé que « l'ensemble des acteurs du système de soins gagnera à la mise en place rapide de ce dossier médical personnel : le patient d'abord, qui aura une garantie de qualité de soins et un accès unifié à l'information le concernant ; le médecin, ensuite, qui aura un meilleur suivi de son patient grâce à la disponibilité de l'information en temps réel ; l'assurance maladie, enfin, par la limitation des soins inutiles, injustifiés ou dangereux ».

D'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, chaque bénéficiaire de l'assurance maladie, âgé de plus de seize ans, disposera d'un dossier médical personnel et unique. Il sera le seul à avoir un accès automatique à son dossier et déterminera qui, en dehors de lui-même, pourra y accéder, vraisemblablement son médecin traitant et d'autres praticiens de son choix. Auront accès au dossier, en accord avec le patient et dès la mise en oeuvre du DMP : tous les médecins, y compris les médecins hospitaliers, les services d'urgence. Auront un accès limité à certaines données dans un second temps : les autres professionnels de santé et l'assurance maladie qui, dans le cadre de sa mission de contrôle médical et dans le respect de la réglementation en vigueur, pourra obtenir des copies de pièces du dossier avec l'accord du médecin traitant et du patient.

L'objectif du DMP est ainsi d'améliorer la santé des patients et l'efficacité des soins ainsi que de faciliter le partage des informations entre le patient et les professionnels de santé, dans le respect du secret médical.

(2) Les données contenues dans le DMP et les garanties associées

Le nouvel article L. 161-36-1 précité dispose notamment que le DMP est constitué des données mentionnées à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique et que chaque détenteur de ce dossier est protégé dans les conditions prévues à ce même article et dans le respect médical.

L'article L. 1111-8 inséré dans le code de la santé inséré par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé prévoit notamment que les professionnels de santé ou les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cet hébergement de données ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée.

En outre, cet article dispose que les traitements des données de santé à caractère personnel que nécessite cet hébergement doivent être réalisés dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

(3) Les conditions d'hébergement des données du DMP

Le deuxième alinéa de l'article L. 161-36-1 précité, introduit par l'article 2 du présent projet de loi, précise que le DMP est créé auprès d'un hébergeur de données de santé à caractère personnel agréé dans les conditions prévues à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique précité.

L'article L. 1111-8 précité dispose en effet que la prestation d'hébergement fait l'objet d'un contrat. Lorsque cet hébergement est à l'initiative d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, le contrat prévoit que l'hébergement des données, les modalités d'accès à celles-ci et leurs modalités de transmission sont subordonnées à l'accord de la personne concernée.

En outre, il est précisé que les hébergeurs de données de santé à caractère personnel et les personnes placées sous leur autorité qui ont accès aux données déposées sont astreintes au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l'article 226-13 du code pénal. Ils sont également soumis au contrôle de l'Inspection générale des affaires sociales.

Les données du DMP seront donc centralisées et les dossiers hébergés auprès d'un hébergeur de données de santé à caractère personnel agréé dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés et des conseils de l'ordre des professions de santé ainsi que du conseil des professions paramédicales.

D'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, les hébergeurs seront désignés au terme d'un appel d'offres pour leur fiabilité, notamment pour les garanties apportées en matière de confidentialité des données.

En outre, le troisième alinéa de l'article L. 161-36-1 précité, introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi, avec avis favorable du gouvernement, dispose que l'adhésion aux conventions nationales régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les professionnels de santé, prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, et son maintien, sont subordonnés à la consultation ou à la mise à jour du dossier médical personnel de la personne prise en charge par le médecin. Cette disposition ayant pour but d'assurer la participation des professionnels de santé à la mise en place du DMP, conditionne l'adhésion aux conventions nationales régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins à l'utilisation du DMP. Il s'agit notamment d'éviter les retards constatés lors de l'entrée en vigueur de la carte Vitale en raison des fortes réticences manifestées par certains professionnels de santé. Toutefois cette condition ne sera applicable qu'à compter du 1er janvier 2007.

c) Les modalités d'application du DMP
(1) L'accès aux données du DMP

De manière générique, il convient de se reporter aux dispositions de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique précité, selon lesquelles :

- seuls peuvent accéder aux données ayant fait l'objet d'un hébergement les personnes que celles-ci concernent et les professionnels de santé ou établissements de santé qui les prennent en charge et qui sont désignés par les personnes concernées ;

- les hébergeurs tiennent les données de santé à caractère personnel qui ont été déposées auprès d'eux à la disposition de deux qui les leur ont confiées. Ils ne peuvent les utiliser à d'autres fins, ils ne peuvent les transmettre à d'autres personnes que les professionnels de santé ou établissements de santé désignés dans le contrat prévu à cet effet ;

- lorsqu'il est mis fin à l'hébergement, l'hébergeur doit restituer les données qui lui ont été confiées, sans en garder copie, au professionnel, à l'établissement ou à la personne concernée ayant contracté avec lui.

De manière plus spécifique, le nouvel article L. 161-36-2-1 du code de la sécurité sociale introduit par l'article 2 du présent projet de loi, lors de son examen à l'Assemblée nationale, à l'initiative de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi, a pour but d'encadrer très strictement l'accès au DMP.

Ainsi, cet article prévoit que l'accès au DMP est notamment interdit lors de la conclusion d'un contrat relatif à la une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé et à l'occasion de la conclusion de tout autre contrat exigeant l'évaluation de l'état de santé d'une des parties. En outre, l'accès à ce dossier ne peut également être exigé ni préalablement à la conclusion d'un contrat, ni à aucun moment ou à aucune occasion de son application. Enfin, il est précisé que le DMP n'est pas accessible dans le cadre de la médecine du travail.

Tout manquement à ces dispositions donne lieu à l'application des peines prévues à l'article 226-13 du code pénal.

(2) L'évolution dans le temps du contenu du DMP et la protection des données contenues dans le DMP

L'article L. 161-36-2 nouveau du code de la sécurité sociale introduit par l'article 2 du présent projet de loi, et modifié par l'Assemblée nationale, prévoit que, dans le respect des règles déontologiques qui lui sont applicables, ainsi que des dispositions des articles L. 1110-4 et L. 1111-2 du code de la santé publique, et selon les modalités prévues à l'article L. 1111-8 du même code, chaque professionnel de santé exerçant en ville ou en établissement de santé, quel que soit son mode d'exercice, reporte dans le dossier médical personnel, à l'occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge.

A l'occasion du séjour d'un patient, les professionnels de santé habilités des établissements de santé reportent sur le DMP les principaux éléments résumés relatifs à ce séjour.

Il convient ici de souligner l'adoption par l'Assemblée nationale d'un nouvel article 2A au sein du présent projet de loi, à l'initiative de notre collègue député Jean-Marie Le Guen. Il introduit un nouvel article L. 161-36-1 dans le code de la sécurité sociale reprenant toutes les dispositions de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique (inséré par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) relatives au respect de la vie privée et au secret des informations la concernant de toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins.

L'Assemblée nationale a également adopté, à l'initiative de notre collègue député Jean Dionis du Séjour, un nouvel article 2 bis visant à compléter l'article L. 1111-8 du code de la santé publique par un alinéa prévoyant que tout acte de cession à titre onéreux de données de santé nominatives, y compris avec l'accord de la personne concernée, est interdit sous peine des sanctions prévues à l'article 226-21 du code pénal. Il s'agissait notamment, par le biais de cet amendement, de suivre les recommandations adoptées par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques.

La protection de la propriété des informations médicales personnelles par le code de la santé publique

Insérés par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les articles L. 1110-4 et L. 1111-2 du code de la santé publique traitent de la protection des données médicales personnelles.

L'article 1110-4 du code de la santé publique dispose ainsi que toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant.

Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe.

Afin de garantir la confidentialité des informations médicales, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie électronique entre professionnels, sont soumises à de règles définies par décret en Conseil d'Etat pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

L'article L. 1111-2 du code de la santé publique dispose que toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

Ainsi, le DMP informatisé comportera les éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé en ville et à l'hôpital, ainsi que les éléments du compte-rendu de sortie en cas de séjour dans un établissement de santé. Les progrès techniques permettront, à terme, d'intégrer les radiographies dans de bonnes conditions de rapidité. Toutes les données médicales utiles pour appréhender le parcours de soins du patient devront donc être consignées dans le DMP. Sa gestion devrait être assurée par le médecin traitant.

(3) Un dispositif entre incitation et contrainte

L'article 161-36-2 précité prévoit que le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie est subordonnée à l'autorisation que donne le patient, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé auxquels il a recours, d'accéder à son dossier médical personnel et de le compléter.

En outre, suite à une modification adoptée par l'Assemblée nationale, à l'initiative du gouvernement, le professionnel de santé est tenu d'indiquer, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, s'il a été en mesure d'accéder au dossier.

Avec ce dispositif, le patient qui aura donné l'autorisation d'accès à son dossier médical personnel pourra prétendre à une prise en charge maximale par l'assurance maladie des actes et prestations de soins dont il aura bénéficié. En cas de refus d'accès à son dossier, sa participation aux frais médicaux sera donc majorée.

D'après le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, mises à part la réforme de la prise en charge de la visite médicale et la création des tarifs forfaitaires de responsabilité en matière de médicament, il n'existe, à l'heure actuelle, pas de mécanismes permettant de moduler le taux de prise en charge en fonction du comportement de l'assuré.

Cette disposition devrait constituer une réelle incitation à la généralisation de l'utilisation du DMP ainsi qu'à la responsabilisation des assurés.

L'exposé des motifs du présent article indique que le décret d'application devra préciser les cas dans lesquels la personne concernée pourrait être exonérée de la condition relative à l'autorisation d'accès au DMP pour éviter de voir sa participation majorée, notamment en cas d'impossibilité manifeste.

Si votre rapporteur pour avis approuve cette incitation législative à généraliser le recours au DMP par le biais d'une responsabilisation de l'ensemble des acteurs du système de santé, aussi bien les assurés sociaux que les professionnels de santé, il souhaite que le principe d'un assujettissement de la prise en charge maximale des actes et prestations de soins à l'accès donné aux informations médicales personnelles du patient puisse être strictement encadré par voie réglementaire afin de respecter le droit fondamental de protection de la propriété des donnée médicales personnelles affirmé par la loi n° 2002-3030 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Ainsi, il conviendra notamment de veiller à ce que le décret d'application de la présente disposition prévoit des cas exprès d'exonération de la majoration de participation de l'assuré dans certains cas précis présentant un caractère de force majeure (urgences hospitalières, troubles mentaux manifestes, etc.).

(4) L'entrée en vigueur du dispositif

L'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale introduit par l'article 2 du présent projet de loi dispose qu'un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés et du Conseil national de l'ordre des médecins - cet ajout résulte d'une modification adoptée à l'Assemblée nationale à l'initiative de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi - fixe les conditions d'application de la section relative au DMP et notamment les conditions d'accès aux différentes catégories d'informations qui figurent au dossier médical personnel.

En outre, le II de l'article 2 du présent projet de loi précise que les dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, relatives au conditionnement du niveau de prise en charge à l'autorisation donnée par le patient d'accès aux données de son DMP, s'appliquent à compter du 1er juillet 2007.

Enfin, par coordination, le III de l'article 2 du présent projet de loi abroge certaines dispositions législatives du code de la sécurité sociale devenues obsolètes et relatives au volet santé de la carte Vitale et au carnet de santé dont l'existence a été consacré par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins.

d) Les possibles difficultés de mise en oeuvre du DMP
(1) Une difficulté d'ordre juridique : la définition d'un identifiant santé

L'Assemblée nationale a adopté un nouvel article 2 ter visant à créer un identifiant santé, dérivé du numéro d'inscription des personnes au répertoire national d'identification des personnes physiques (NIR).

Cet article, issu d'un amendement présenté par notre collègue député Jean Dionis du Séjour, au nom de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, sous-amendé par le gouvernement, dispose qu'un identifiant santé, dérivé du NIR, pourra être utilisé pour l'ouverture et pour la tenue du dossier médical personnel ainsi que pour les dossiers médicaux créés par les réseaux de santé.

Lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, notre collègue député Jean Dionis du Séjour a insisté sur la nécessité de créer un identifiant personnel, prenant la forme d'un ensemble d'informations garantissant à la fois l'unicité du dossier médical personnel et son invariabilité dans les temps. Il a proposé d'adopter le numéro d'inscription au répertoire national des personnes physiques, comme identifiant santé, « c'est-à-dire le numéro INSEE, numéro à treize caractères représentant le sexe, l'année et le mois de naissance, le département et la commune de naissance, le numéro d'ordre et une clé de contrôle INSEE, numéro connu de tous, qui garantit à la fois l'unicité et l'invariabilité ».

En outre, il a indiqué que cette solution permettrait de « faire gagner du temps - (...) cela permettra de respecter le délai du 1er juillet 2007 » et de « faire gagner de l'argent, car la mise en place d'un identifiant pour des dizaines de millions de personnes coûterait à coup sûr plusieurs centaines de millions d'euros ».

En présentant le sous-amendement du gouvernement à l'amendement de notre collègue député Jean Dionis du Séjour, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a estimé qu'il fallait satisfaire à une double contrainte : « garantir les droits fondamentaux des personnes et disposer d'un dossier médical personnel sécurisé pour lequel l'identification du patient doit être certaine ».

L'objet du sous-amendement proposé par le gouvernement est de permettre d'utiliser un identifiant, sans que le NIR apparaisse en clair dans les dossiers médicaux personnels, ce qui serait contraire au respect des libertés individuelles. Le numéro d'identification serait alors un numéro dérivé du numéro d'inscription au répertoire national des personnes physiques, avec les meilleurs niveaux de cryptage. Il permettra d'accéder au DMP et de le compléter.

Il convient toutefois de souligner que, lors de la discussion de cet article, notre collègue Jean Dionis du Séjour a fait part des réserves émises par le président de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), notre collègue Alex Türk.

A cet égard, votre rapporteur pour avis a pu obtenir auprès de la CNIL des précisions quant au contenu de ces réserves.

En effet, s'agissant de l'amendement initial de notre collègue député, Jean Dionis du Séjour, qui proposait d'utiliser le NIR comme identifiant santé, la CNIL a émis une réserve de principe, en rappelant, en premier lieu, que l'utilisation du répertoire nationale d'identification des personnes physiques (RNIPP) auquel est assimilé le numéro de sécurité sociale, n'est autorisée, aux termes de l'article 18 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, que par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la CNIL.

La CNIL s'est déclarée consciente de la nécessité de favoriser la coordination et la continuité des soins au sein des établissements de santé d'une part, entre les établissements de santé et la médecine de ville d'autre part, par le biais notamment d'un identifiant permanent et unique du patient dans la gestion des dossiers médicaux permettant de le suivre dans le temps et dans l'espace. Mais elle a estimé que la seule nécessité d'établir une interconnexion entre fichiers ne justifiait pas, à elle seule, qu'un organisme qui ne dispose pas du NIR puisse s'en doter ou encore que le NIR devienne un élément identifiant dans l'ensemble des fichiers dudit organisme.

En outre, dans son avis du 9 juillet 1996 sur le projet de décret en Conseil d'Etat visant précisément à autoriser les établissements de soins à utiliser le NIR dans les fichiers administratifs, la CNIL a émis une forte réserve quant à l'utilisation du NIR comme numéro identifiant du patient dans la sphère médicale au motif qu'aucune justification précise et convaincante n'était apportée sur ce point.

Sur la question de l'utilisation du NIR comme identifiant général dans la sphère de la santé, la CNIL avait accepté de participer en 1998 et 1999, sous le « pilotage » de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins et, en concertation avec le Conseil national de l'ordre des médecins, à un groupe de travail sur l'identifiant permanent unique du patient dont l'objet était notamment d'apprécier les incidences éventuelles de l'utilisation du NIR comme identifiant. Ces expérimentations n'ayant pas eu lieu, il est apparu à la CNIL que le choix qui pourrait être fait d'utiliser le NIR comme identifiant dans la sphère médicale ne saurait être envisagé sans qu'une telle expérimentation soit menée et qu'un débat ait lieu qui permettre de mesurer de façon précise les avantages et inconvénients d'une part, les conséquences, en particulier pour les libertés individuelles et le respect du droit à la vie privée, d'autre part.

En conclusion, la CNIL s'est déclarée opposée à l'introduction du NIR dans le dossier médical personnel au motif principal que sa pertinence n'était pas, en l'état, avérée. Elle a observé que les objectifs poursuivis par la mise en place du DMP et les conditions de sa mise en oeuvre, qui subordonnent à l'autorisation du patient l'accès, par des professionnels de santé identifiés, à son propre dossier ne justifiaient pas la mention du numéro de sécurité sociale dans le DMP.

Si le nouvel article 2 ter adopté par l'Assemblée nationale propose une solution intermédiaire qui est celle de l'utilisation d'un dérivé du NIR comme identifiant santé, il continue de présenter des difficultés d'ordre juridique et technique : comment ce « dérivé » du NIR sera-t-il déterminé ? Faudra-t-il avoir recours à des techniques coûteuses de cryptage ? Qui aura accès à cet identifiant santé ?

Votre rapporteur pour avis ne peut s'empêcher de penser que, malgré les meilleures procédures de cryptage et d'anonymisation qui pourront être associées à sa création, l'identifiant santé, s'il est unique, centralisé et hébergé sur internet, présentera un risque manifeste de « piratage » informatique.

C'est pourquoi, il vous proposera un amendement de nature à lever certaines ambiguïtés issues de la rédaction du nouvel article 2 ter adopté par l'Assemblée nationale.

(2) Le calendrier de mise en oeuvre du dispositif apparaît optimiste

D'après les informations fournies à votre rapporteur pour avis, un appel d'offres devrait être lancé afin de tester dans les meilleurs délais le dossier médical personnel en grandeur réelle, sur la base d'un dossier médical simple, s'appuyant sur des réalisations existantes. Ce dossier médical sera en vigueur dès le premier semestre 2005 dans les zones pilotes, et devrait concerner en priorités les personnes atteintes d'une affection de longue durée. Le dossier médical personnel sera étendu à l'ensemble de la population en vue d'une généralisation à la France entière à mi-2007.

Lors de l'examen de l'article 2 du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie a indiqué que « le dossier médical personnel sera accessible dès le début de l'année 2005 dans des sites pilotes, par exemple dans des bassins de vie de 300.000 à 400.000 habitants. Ainsi, dans un peu moins de six mois, un peu plus de 2 millions de Français seront concernés par ce dossier. Il aura vocation à être généralisé en 2006 et en 2007, pour être pleinement opérationnel en 2007 sur l'ensemble du territoire français ».

La réalisation de ce calendrier de mise en oeuvre tiendra notamment à la généralisation de l'informatisation de l'ensemble des professionnels et établissements de santé. Comme le souligne très justement dans son rapport notre collègue député Jean-Michel Dubernard, rapporteur au nom de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi, « l'organisation d'un dossier médical véritablement sécurisé et partagé de dizaines de millions de personnes prendra nécessairement du temps avant que les 300.000 professionnels de santé puissent reporter des informations sur ce document. Le succès de l'entreprise dépendra également de la formation adéquate des acteurs et des usagers, afin notamment d'éviter de fastidieuses doubles saisies pour les professionnels de santé, ce qui avait été une des causes de l'échec du carnet de santé sous sa version papier ».

Interrogé sur cet aspect par votre rapporteur pour avis, M. Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration de la CNAMTS, a reconnu que l'échéance de 2007 pour la généralisation du DMP lui semblait difficile à tenir en raison notamment de difficultés d'ordre technique aussi bien que psychologique.

A propos des possibles difficultés techniques de mise en oeuvre du DMP, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale a précisé, lors de l'examen du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, qu'« aujourd'hui, les médecins, dans leur pratique quotidienne, disposent d'un équipement informatique à leur cabinet (...) La France a connu en 2003 le plus fort taux de croissance du haut débit d'Europe. Et l'informatique médicale suit le mouvement, avec une croissance de 40 % du taux d'équipement médical en un an. 100 % des hôpitaux sont aujourd'hui capables de transmettre des informations numérisées sur le séjour de chaque patient ; 30 % possèdent un dossier médical informatisé ».

Le ministre de la santé et de la protection sociale a toutefois reconnu, à la même occasion, que le problème potentiel lié à la généralisation du DMP venait de la non compatibilité, en particulier dans les services des urgences et pour les entrées, entre les différents hôpitaux.

Il a ajouté que « le taux d'informatisation des médecins progresse rapidement : plus de 78 % des généralistes font de la télétransmission. L'augmentation a été de 40 % en un an. L'ensemble des syndicats médicaux s'accorde à penser que le 1er janvier 2007, tous les médecins travailleront avec l'informatique. Nous verrons à l'occasion des discussions conventionnelles s'il est nécessaire d'aider les médecins ».

Votre rapporteur pour avis estime que la mise en oeuvre de cette réforme majeure exigera de généraliser et d'améliorer l'équipement informatique des médecins, notamment des spécialistes et des professions paramédicales. De ce point de vue, la nécessaire compatibilité des différents logiciels utilisés constitue un enjeu majeur de la réussite de cette entreprise. En outre, il convient de noter qu'il n'existe pas encore d'instance de pilotage de la mise en place du DMP.

(3) Un coût non négligeable, des économies potentielles difficiles à évaluer

Lors de l'examen du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a précisé : « tout le monde semble s'accorder sur un coût de 5 à 7 euros par dossier médical, par an et par personne. Tel est l'ordre de grandeur, si l'on se réfère aux études sur la question et à ce qui se passe à l'étranger ».

Interrogé sur ce point par votre rapporteur pour avis, M. Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration de la CNAMTS a, quant à lui, estimé que le coût financier du DMP, « en situation de croisière » devrait être de l'ordre de 10 euros par personne et par an.

Dans une note conjointe de la direction du budget et de la direction de la prévision du ministère de l'économie, des finances et de l'industrie, sur l'impact financier du présent projet de loi, adressée le 10 juin 2004 au ministre de l'économie, des finances et de l'industrie et transmise à votre commission des finances le 6 juillet 2004, il est indiqué que le coût induit par la mise en place du DMP serait de l'ordre de 300 millions d'euros à l'horizon 2005 et de 500 millions d'euros à l'horizon 2007.

Ce coût ne concerne toutefois que le financement de l'infrastructure commune de réseau du dispositif et pas celui de l'équipement informatique de tous les professionnels et établissements de santé, ni celui de la nécessaire interopérabilité des systèmes informatiques. A cet égard, la montée en charge du dispositif devrait avoir un coût non négligeable à l'horizon 2007 et sans doute au-delà.

Selon les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, le financement de la mise en place du DMP devrait être supporté par les régimes d'assurance maladie.

S'agissant des économies potentielles générées par la mise en place du DMP, il a été indiqué que le DMP devrait permettre d'éviter des coûts redondants, telle la répétition d'examens complémentaires, en améliorant l'information des différents praticiens qui traitent un même patient et ne permettant une meilleure connaissance et un meilleur suivi de celui-ci. Toutefois, les économies potentielles n'ont pas fait l'objet d'un chiffrage spécifique par le ministère de la santé et de la protection sociale si bien qu'il est difficile à votre rapporteur pour avis d'évaluer le rapport coût / avantages du DMP.

(4) Une chance à saisir

Votre rapporteur pour avis estime que l'instauration du dossier médical personnel constitue un des points majeurs du présent projet de loi et un élément central conditionnant la réussite de cette réforme.

Il tient toutefois à souligner que ce nouveau dispositif ne saurait être efficace que si certaines conditions d'application sont respectées.

Parmi ces conditions, il convient de mentionner l'effort de lisibilité et de sélectivité des informations contenues dans ce dossier, les nécessaires précautions associées au respect de la confidentialité de ces informations, la nécessaire assistance technique apportée à certains professionnels de santé, enfin l'affirmation du rôle du médecin traitant comme pivot de la gestion des informations contenues dans ce dossier.

2. L'adaptation de la carte Vitale

L'article 12 du présent projet de loi prévoit également l'adaptation de la carte Vitale pour améliorer la coordination et, in fine, la qualité des soins prodigués.

A cette fin, le I de cet article prévoit l'insertion dans le code de la sécurité sociale d'un nouvel article L. 162-4-3 renforçant les connaissances des médecins sur la situation de leur patient, et ce sans attendre la mise en place du dossier médical personnel.

La carte Vitale, « élément et instrument de la politique de santé »

Le I de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale prévoit que les organismes d'assurance maladie délivrent une carte électronique individuelle inter-régimes à tout bénéficiaire de l'assurance maladie. Il est précisé que « cette carte constitue un élément et un instrument de la politique de santé. Elle doit permettre d'exprimer de manière précise l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi sanitaire ».

En application du nouvel article proposé, les médecins pourront, à l'occasion des soins qu'ils délivrent, consulter les données issues des procédures de remboursement ou de prise en charge détenues par l'organisme d'assurance maladie dont dépend leur patient. Le texte pose une double condition à cette pratique : d'une part, le médecin doit préalablement informer le patient de la consultation des données ; d'autre part, le patient doit donner son accord à cet accès en permettant au médecin d'utiliser pour cela la carte vitale.

Le deuxième alinéa du nouvel article L. 162-4-3 du code de la sécurité sociale proposé par le présent projet de loi précise le contenu du relevé des données mises à la disposition du médecin. Il s'agirait des informations nécessaires :

à l'identification des actes, produits ou prestations pris en charge pour les soins délivrés en ville ou en établissement de santé. Le texte précise que cela s'apprécie notamment au regard de la nomenclature générale des actes professionnels ainsi que de la classification commune des actes médicaux (article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale), de la liste des produits et prestations pour les dispositifs médicaux (article L. 165-1 du même code et de la liste des médicaments remboursables (article L. 162-17 du même code ;

au code prévu pour identifier ces actes, produits ou prestations au sein des listes précitées ;

à leur niveau de prise en charge ;

pour les patients atteints d'une affection de longue durée, aux éléments constitutifs du protocole de soins établi conjointement, en application de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, par le médecin traitant et le médecin-conseil. Ce protocole, révisable, définit les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et les actes et prestations pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée. Cet élément d'information résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale d'un amendement présenté par notre collègue député Jean-Michel Dubernard, rapporteur du présent projet de loi au nom de la commission spéciale.

Aucune information relative à l'identification des professionnels de santé prescripteurs n'est en revanche contenue dans ce relevé de données.

Les modalités d'application de ce nouvel article L. 162-4-3 du code de la sécurité sociale seront prévues par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL). L'Assemblée nationale a ajouté, sur proposition de notre collègue député Jean-Michel Dubernard, rapporteur du présent projet de loi au nom de la commission spéciale, que ce décret interviendra également après avis du conseil national de l'ordre des médecins.

Il est en outre précisé que les médecins peuvent consulter les données précédemment mentionnées sous les conditions prévues au II de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, réécrit par le II de l'article 12 du présent projet de loi.

Dans le texte actuellement en vigueur, le II de l'article L. 161-31 précité prévoit dans l'intérêt de la santé du patient que la carte Vitale comporte un volet de santé destiné à ne recevoir que les informations nécessaires aux interventions urgentes ainsi que les éléments permettant la continuité et la coordination des soins. D'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, ce volet de santé n'aurait pas été mis en place, faute d'un consensus sur les éléments devant y figurer, ce qui justifie la décision de le supprimer.

L'article 12 du présent projet de loi propose ainsi une adaptation de cet alinéa, en prévoyant que l'utilisation de la carte Vitale permet d'exprimer l'accord de son titulaire pour autoriser le médecin à prendre connaissance des informations contenues sur le relevé précédemment étudié, prévu en application du nouvel article L. 162-4-3 du code de la sécurité sociale.

Le texte proposé encadre le dispositif. Pour pouvoir consulter le relevé de données, le médecin devra être dûment authentifié au moyen de sa carte de professionnel de santé et remplir l'une des deux conditions suivantes : avoir adhéré à la convention prévue par l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou exercer dans un établissement ou un centre de santé.

Ainsi, avant même la mise en place effective du dossier médical personnel, les médecins devraient être en mesure de disposer de meilleures informations sur l'état de leurs patients. Cette mesure sera bénéfique, dans la mesure où elle renforce la coordination et la qualité des soins, ce qui pourra par exemple permettre d'atténuer les risques de doubles prescriptions ou de sur-prescriptions.

D'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, le système envisagé devrait être opérationnel au 1er janvier 2005. Il ne devrait pas entraîner de surcoût important pour la CNAMTS.

La portée réelle de cette mesure dépendra de la volonté des patients d'autoriser leur médecin à consulter ces données. Cette condition de consentement du malade apparaît toutefois comme la nécessaire garantie de ses droits et constitue à ce titre un élément bien évidemment positif.

Votre rapporteur pour avis relève par ailleurs que des éclaircissements devront être apportés concernant l'articulation entre le relevé prévu par cet article et le dossier médical personnel, afin d'éviter les doublons inutiles.

3. La volonté de l'Assemblée nationale de responsabiliser le patient en l'informant sur le coût des soins

Afin de responsabiliser davantage l'assuré et de lui permettre de se rendre compte du coût des soins qui lui sont prodigués, l'Assemblée nationale a adopté deux nouvelles dispositions.

Elle a ainsi, sur proposition de notre collègue député Jacques Houssin, complété l'article 12 du présent projet de loi en prévoyant que l'assuré et ses ayants droit, hormis les personnes atteintes d'une affection de longue durée, reçoivent chaque année un relevé qui, d'une part, récapitule l'ensemble des prestations médicales dont ils sont bénéficiaires et, d'autre part, mentionne le coût total des dépenses engagées par l'assurance maladie.

Cette disposition, qui traduit un objectif louable d'information et de responsabilisation de l'assuré, en l'informant du coût des soins qui lui sont prodigués, devrait représenter un coût d'environ 20 à 25 millions d'euros par an pour l'assurance maladie, auquel il faudrait ajouter environ 500.000 euros de frais de conception du dispositif.

En second lieu, l'Assemblée nationale a adopté, sur proposition de notre collègue député Jean-Michel Dubernard, rapporteur du présent projet de loi au nom de la commission spéciale, un nouvel article 12 bis précisant que le pharmacien qui délivre à un assuré social porteur de la carte Vitale ou à un des ses ayants droit une spécialité pharmaceutique remboursable par les régimes d'assurance maladie lui communique pour information la charge que celle-ci représente pour ces régimes. Les conditions de cette obligation, qui revêt une forme écrite ou orale, sont précisées par décret en Conseil d'Etat.

L'Assemblée nationale avait déjà adopté, sur proposition de notre collègue député Bruno Gilles, un article similaire au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. L'obligation devait alors revêtir une forme écrite, dans des conditions définies par décret.

Votre rapporteur pour avis, s'il avait approuvé le principe de cette disposition, était toutefois dubitatif quant à son applicabilité effective, en raison du surcroît de travail administratif pour le pharmacien entraîné par cette mesure. Il s'était également interrogé sur la possibilité de contrôle de l'effectivité de l'application de cette disposition par les pharmaciens. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, a annoncé lors du débat à l'Assemblée nationale que le gouvernement s'était concerté avec les professionnels concernés, ce qui s'était traduit par la mise au point d'une procédure simple, l'assuré social devant signer la facturette qui accompagnera les médicaments remis par le pharmacien. La rédaction de la dernière phrase de cet article, qui prévoit que cette obligation peut revêtir une forme écrite ou orale, est toutefois plus large que la solution indiquée par le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.

Pour autant, votre rapporteur pour avis n'est pas convaincu par l'efficacité de ces mesures et se montre favorable à leur suppression.

4. L'encadrement de la prise en charge des patients atteints d'une affection de longue durée

a) La forte augmentation des dépenses liées aux admissions en ALD

Dans le droit actuel, les assurés atteints d'une maladie nécessitant un traitement prolongé ou une thérapie particulièrement coûteuse peuvent bénéficier d'une exonération du ticket modérateur pour les actes et prescriptions en rapport avec cette maladie. Ces affections de longue durée (ALD), au nombre de trente12(*), sont inscrites sur une liste établie par l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, à savoir par décret pris après avis du Haut comité médical de la sécurité sociale.

Plus de 84 % des admissions en ALD en 2001 étaient liées à quatre groupes d'affections. Il s'agit tout d'abord des maladies cardio-vasculaires avec 32 % du total des admissions. Viennent ensuite les tumeurs malignes (25 %), le diabète (14 %) et enfin les psychoses, troubles graves de la personnalité et arriérations mentales (14 %).

Dans son rapport de septembre 2003, la commission des comptes de la sécurité sociale souligne que le nombre d'admissions en ALD a fortement augmenté au cours des dernières années : si, au cours de la période 1990-1999, le nombre d'admissions en ALD s'est accru de 3,2 % en moyenne par an, depuis 1999, la croissance est de près de 10 %. Le rythme des admissions est encore plus rapide pour les personnes bénéficiant des dispositifs de l'action sanitaire et sociale des caisses, soit environ 15 % par an. Au total, les dépenses relatives aux personnes exonérées du ticket modérateur représentent plus de la moitié des remboursements.

Cette accélération du nombre d'admission chaque année entraîne une forte augmentation de l'effectif total des patients en ALD qui, depuis 1999, se situe à un taux de l'ordre de 6 % par an. D'où une progression rapide des dépenses d'assurance maladie consacrées aux patients en ALD, de l'ordre de 8 % par an entre 1992 et 2001, contre 3,5 % pour l'ensemble des soins de ville du régime général, et de 11 % par an entre 1999 et 2001, contre 8 % pour l'ensemble des soins de ville du régime général. Par ailleurs la croissance de la dépense moyenne par personne en ALD est actuellement de l'ordre de 4 à 5 % par an.

Evolution des dépenses moyennes et des effectifs en ALD

(en %)

 

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Effectif en ALD

6,9

- 5,0

0,9

2,8

3,2

3,3

4,0

6,1

6,2

Montant par patient en ALD *

4,3

8,7

7,5

- 1,9

5,4

4,8

5,1

5,0

4,1

Dépense totale

11,5

3,3

8,5

0,9

8,8

8,3

9,4

11,4

10,6

* y compris les montants sans rapport avec l'ALD

Source : CNAMTS - EPAS

En 2002 et 2003, les dépenses de soins de ville liées aux patients atteints d'une ALD ont augmenté respectivement de 13 % et de 11 %.

Les plus fortes augmentations d'admissions en ALD s'observent pour les maladies de l'appareil circulatoire et le diabète. Le vieillissement de la population, l'augmentation épidémiologique de certaines pathologies ainsi que l'élargissement des critères d'admission peuvent expliquer cette forte augmentation.

En outre, d'après le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de septembre 2003, les remboursements accordés aux patients en ALD ont contribué à hauteur de 62 % à l'augmentation des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002.

Alors que, en 2002, les patients en ALD ne représentent que 12 % environ de la population couverte par les régimes d'assurance maladie, soit environ 5,7 millions de personnes, les dépenses qui leur sont remboursées représentent plus de la moitié du total des dépenses des régimes.

Trois facteurs expliquent cette concentration des dépenses : un recours au système de soins plus fréquent pour les patients en ALD, une consommation unitaire en moyenne deux fois plus importante des patients en ALD, le taux de prise en charge plus élevé du fait de l'exonération du ticket modérateur. Il convient toutefois de souligner aussi l'insuffisance du contrôle médical des prestations prises en charge à 100 % par l'assurance maladie.

Cette progression importante des dépenses consacrées aux patients en ALD est vraisemblablement appelée à se poursuivre en raison de facteurs pérennes d'augmentation de la dépense d'ores et déjà installés et identifiés : le vieillissement de la population française, l'épidémiologie de certaines affections, le progrès des sciences et techniques médicales, enfin l'augmentation de la fréquence des demandes et des prises en charge en ALD à pathologie égale.

b) La médicalisation des critères de prise en charge des patients admis en ALD par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
(1) Les voies d'amélioration possibles de la gestion du dispositif ALD

Dans son rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) indique que, s'il apparaît que des facteurs lourds et peu maîtrisables orientent tendanciellement à la hausse les dépenses liées au dispositif ALD, il n'en importe que plus de s'assurer de la maîtrise de l'entrée et du maintien dans le dispositif, de la qualité de la prise en charge médicale et d'une exonération du ticket modérateur limitée au traitement de la maladie qui a justifié l'entrée dans le dispositif.

La CNAMTS a effectué en 2003 et début 2004 une analyse des données issues de la gestion du dispositif ALD permettant de disposer des informations suivantes :

- plus de 900.000 demandes d'entrées dans le dispositif ont été examinées en 2002 avec un taux de 4,1 % de refus ;

- les médecins conseils ont procédé à 180.000 révisions ayant abouti à 2.600 suppressions du bénéfice de l'exonération du ticket modérateur pour ALD ;

- le nombre moyen d'anomalies constatées dans l'ordonnancier bizone13(*) est de l'ordre de 10 %.

Ces informations indiquent que le dispositif ALD s'acquitte relativement bien de sa tâche. Son efficacité peut cependant s'améliorer. La CNAMTS a ainsi défini trois axes majeurs d'amélioration :

- l'action sur la qualité de l'attribution de l'exonération du ticket modérateur, à la fois s'agissant de l'entrée et du maintien dans le dispositif ;

- le contrôle de l'utilisation qui est faite de l'exonération, notamment par le biais d'interventions ciblées sur les prescripteurs et les assurés afin de vérifier que seuls les soins liés à l'affection de longue durée exonérante sont remboursés à 100 % et par le repérage de situations atypiques ;

- la vérification de l'adéquation aux bonnes pratiques professionnelles des soins pris en charge en ALD.

En outre, dans un document ayant pour thème les « dépenses non médicalement justifiées »14(*), la CNAMTS estime les économies potentielles liées aux soins dispensés dans le cadre d'une prise en charge d'ALD mais sans rapport avec l'affection à 6,9 % des dépenses de médicaments remboursées à 100 %. Ces dépenses représenteront, en 2004, plus de 9 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie. La CNAMTS en conclut que, « si l'on se souvient que le médicament représente moins de la moitié des dépenses de soins de ville des patients atteints d'une ALD et leurs dépenses de soins de ville 40 % seulement de leurs dépenses totales (ville et hôpital), il est permis de penser qu'un respect plus strict du principe consistant à ne prendre en charge à 100 % que les soins en rapport avec l'affection de longue durée pourrait diminuer de 2 milliards d'euros environ le niveau global de ces dépenses. Etalé sur trois ans, un tel effort permettrait de ramener temporairement le taux de croissance annuel de ces dépenses en dessous de 10 % mais ne permettrait pas d'infléchir durablement la tendance ».

(2) La mise en place d'un encadrement de l'entrée dans le dispositif ALD

L'article 38 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 a mis en place un dispositif permettant de médicaliser les critères d'exonération du ticket modérateur des personnes atteintes d'une ALD et de définir au préalable le périmètre des soins nécessaires au traitement. Ainsi, cet article précise que, lorsque les soins sont dispensés à des patients atteints d'une ALD, le médecin traitant et le médecin-conseil établissent conjointement un protocole de diagnostic et de soins.

Ce protocole révisable définit les actes et prestations strictement nécessitées par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée.

Le protocole de diagnostic et de soins doit permettre, d'une part, de renforcer le contrôle des caisses d'assurance maladie sur la prise en charge de ces dépenses, d'autre part, de responsabiliser davantage le patient et le médecin traitant.

c) Le renforcement de l'encadrement de la prise en charge des ALD par le présent projet de loi

L'article 3 du présent projet de loi vise à renforcer les dispositions de l'article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée. Ainsi que le précise l'exposé des motifs de cet article, il s'agit de « renforcer le dispositif actuel de prise en charge des patients affectés par des pathologies chroniques ou sévères en améliorant la coordination des soins entre les professionnels de santé et en impliquant davantage le patient dans sa démarche de soins ».

Le I de cet article prévoit que la nouvelle Haute autorité de santé, mise en place par l'article 19 du présent projet de loi, sera consultée pour l'établissement de la liste définissant les ALD.

Le III de cet article modifie les dispositions du septième alinéa de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, alinéa introduit par l'article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée, dans le but de renforcer la portée du protocole existant entre le médecin conseil et le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, lorsqu'une personne est atteinte d'une affection de longue durée.

Ce protocole de soins périodiquement révisable, qui définit les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, est établi compte tenu des recommandations formulées par la Haute autorité de santé, recommandations qui conditionnent également la durée du protocole.

En outre, ce protocole est désormais signé par le patient ou son représentant légal. Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de la participation de l'assuré. Il s'agit, par cette disposition, de responsabiliser davantage le patient dans son parcours de soins. Ainsi que l'a précisé M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, « il s'agit (...) non pas (...) de culpabiliser les patients en leur imposant de présenter le protocole à tout médecin, mais au contraire d'améliorer la coordination des soins qui leur sont dispensés et de les impliquer dans ce processus ».

Enfin, le III de cet article dispose que le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, conformément à un amendement présenté au nom de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi lors de sa discussion à l'Assemblée nationale, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de respecter les dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré.

Le IV du présent article complète l'article L. 322- du code de la sécurité sociale par un alinéa permettant à un décret, pris sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, créée par l'article 31 du présent projet de loi, et après avis de la Haute autorité de santé, de réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés atteints d'une ALD aux prestations exécutées dans le cadre d'un dispositif coordonné de soins ou d'un réseau de santé, cette dernière possibilité résultant d'une modification adoptée par l'Assemblée nationale, à l'initiative du gouvernement.

Cette disposition ne trouvera à s'appliquer qu'après la mise en place des deux organismes ci-dessus mentionnés ou sous réserve d'un réel développement des systèmes de soins coordonnés, d'un nombre encore limité.

Le ministère de la santé et de la protection sociale estime que les économies réalisées grâce au renforcement de l'encadrement du dispositif ALD seront de l'ordre de 900 millions d'euros à l'horizon 2007, chiffre confirmé par la note précitée de la direction du budget et de la direction de la prévision et de l'analyse économique du 10 juin 2004.

d) Une nécessaire amélioration du contrôle du dispositif ALD

Si votre rapporteur pour avis accueille favorablement les dispositions du présent projet de loi visant au renforcement de l'encadrement du dispositif de prise en charge des ALD, il tient à souligner le caractère primordial des contrôles encore lacunaires de cette prise en charge.

Dans son rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003, la CNAMTS insiste sur la nécessité de maîtriser l'utilisation qui est faite du dispositif exonérant par le biais notamment d'une intensification des contrôles, à partir de ciblages axés sur les abus de soins ou le non respect des dispositions réglementaires. Elle ajoute que « l'impact de ces contrôles sur le comportement des assurés et des professionnels de santé serait nettement plus important si l'assurance maladie disposait de dispositifs de sanctions adéquates aux infractions constatées. Ce n'est pas le cas aujourd'hui ».

L'article 3 du présent projet de loi, s'il permet d'améliorer l'efficacité du protocole de soins définissant les actes et prestations nécessités par le traitement d'une ALD et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, notamment par le biais de la signature de ce protocole par le patient ou son représentant légal, ne prévoit aucune sanction en cas d'absence de signature.

De même, votre rapporteur pour avis s'interroge sur les conséquences qu'emporteront l'absence de certification par le médecin, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a bien pris connaissance du protocole de soins, ainsi que le non respect des dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré.

5. La mise en place du médecin traitant, pierre angulaire du nouveau système de santé, et ses corollaires

L'article 4 du présent projet de loi vise à préciser les modalités de mise en place du médecin traitant, au centre de la réforme de notre système de santé.

Lors de l'examen du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a déclaré : « actuellement, notre système de santé est un système solidaire qui concilie la socialisation des dépenses et la totale liberté de choix du malade. Avec le médecin traitant, nous souhaitons le structurer pour le préserver, sans pour autant revenir sur la liberté de chacun, en choisissant l'incitation plutôt que la contrainte ». Il a ajouté que, « porte d'entrée pour le malade, ce médecin, qu'il soit spécialiste ou généraliste, sera librement choisi par le patient, car la liberté individuelle est au coeur de notre politique ».

L'article 4 du présent projet de loi, qui introduit un nouvel article L. 162-5-3 dans le code de la sécurité sociale, vise d'une part à permettre aux assurés sociaux de désigner un médecin traitant de leur choix en l'indiquant à leur organisme gestionnaire de régime d'assurance maladie, d'autre part, à rendre possible la majoration de la participation restant à la charge des assurés n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant.

a) Le choix du médecin traitant
(1) Les modalités du choix du médecin traitant

Le nouvel article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale dispose que, afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. En outre, il est précisé que le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale.

L'article ne mentionne pas la forme que doit revêtir l'accord du médecin traitant choisi par le patient. Le nom du médecin traitant sera communiqué par l'assuré à son organisme gestionnaire. En outre, d'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, le patient pourra modifier son choix à tout moment et librement en informant personnellement et par écrit son médecin et sa caisse primaire d'assurance maladie.

Ainsi dans le respect du principe de libre choix du praticien par le malade, affirmé notamment par l'article L. 1110-8 du code de la santé publique15(*), il s'agit de notamment d'améliorer la coordination des soins ainsi que l'orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins.

L'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements permettant de préciser la portée de ce dispositif et notamment l'identité médicale du médecin traitant.

Ainsi, il est précisé que le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste, et qu'il peut également être un médecin hospitalier. En outre, le médecin traitant peut être un médecin salarié d'un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique ou d'un établissement ou service visé à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Un arrêté fixera les missions du médecin traitant quand celui-ci est un médecin salarié.

Enfin, l'article L. 162-5-3 nouveau du code de la sécurité sociale précisera également que le médecin traitant participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel.

(2) L'articulation du médecin traitant et du médecin référent

L'expérience de l'option conventionnelle du « médecin référent » a été lancée en 1999 et ne s'applique qu'aux médecins généralistes.

Le médecin référent : un développement limité, un impact non évalué

Le dispositif du médecin référent a été institué par la convention médicale pour les généralistes du 26 novembre 1998, dans un objectif de rénovation des modes d'accès aux soins. Il s'agit d'une option conventionnelle, qui résulte du libre choix du praticien et du patient. La mise en oeuvre d'un tel dispositif avait déjà été proposée en 1990 avec les « contrats de santé », option conventionnelle prévue par l'avenant n°1 de la convention nationale 1990-1992, qui n'a en pratique pas été appliqué.

Le médecin référent prend la forme d'un contrat de suivi entre le médecin et le patient, qui comporte des droits et des devoirs réciproques.

Le patient bénéficie du tiers payant intégral s'il s'engage à passer par son médecin référent pour toute demande de soins primaires, sauf en cas d'urgence ou de situation exceptionnelle. Pour les soins secondaires, le patient doit faire appel à des praticiens choisis en concertation avec son médecin référent.

Le médecin référent s'engage à suivre la santé de son patient dans sa globalité, en valorisant la prévention. Il doit limiter le nombre total de ses actes (7.500 consultations par visite et par an), prescrire un niveau minimal de génériques et d'équivalents thérapeutiques, assurer la permanence et la continuité des soins (sans engagements concrets précis), respecter les tarifs conventionnels et tenir un document médical de synthèse. En échange, il reçoit un forfait de 45,73 euros pour le suivi général du patient, en plus du paiement à l'acte.

Le médecin référent a été mis en oeuvre à la fois pour assurer une meilleure continuité des soins et rationaliser l'accès aux soins secondaires. Toutefois, il n'existe pas d'évaluation précise du dispositif, tant sur le plan sanitaire que financier. Le respect des différentes obligations du patient et du praticien, notamment la limitation annuelle du nombre d'actes, n'est pas contrôlé en pratique. Certaines de ces obligations ont d'ailleurs été assouplies. Ainsi l'avenant n°2 à la convention de décembre 1999 définit des possibilités de dérogation au seuil des 7.500 C+V, notamment en cas d'importance de la clientèle et de faible densité des médecins.

En tout état de cause, le système du médecin référent n'a été choisi que par 10 % des praticiens et 1 % des patients, malgré les incitations financières.

Source : inspection générale des finances - rapport d'enquête sur la régulation et l'organisation de la médecine de ville : les enseignements des expériences étrangères ; mars 2003

Ainsi que l'a indiqué M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale lors de l'examen du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, « cinq ans plus tard, c'est un échec. Il y a 6.751 médecins référents, dont seulement 5.654 ont vu un patient ayant opté pour ce système durant l'année 2002 (...). Un million de malades seulement sont soignés par environ 6.700 médecins référents ».

En effet, le mécanisme du médecin référent est apparu très complexe et insuffisamment incitateur. Il ne conduit pas à moduler le remboursement mais aménage, au bénéfice du patient qui s'inscrit dans cette filière, une dispense d'avance de frais.

Dans son rapport sur l'exécution des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2000, la Cour des comptes a mis en évidence que la montée en puissance du dispositif avait été marquée par des avatars juridiques, notamment des annulations de conventions, et par l'ambiguïté des objectifs poursuivis. Elle souligne notamment que « dans le dispositif actuel, la dispense d'avance de frais est le seul avantage pour les assurés. (...) Une incitation plus forte pourrait venir de la modulation des conditions de prise en charge des assurés suivant qu'ils ont ou non recours à un médecin référent, comme l'a parfois envisagé la CNAMTS. Mais une telle orientation a des conséquences si importantes qu'elle ne peut à l'évidence résulter de la seule volonté des partenaires conventionnels ».

Lors de l'examen du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, le ministre de la santé et de la protection sociale a toutefois indiqué que le gouvernement n'avait pas l'intention de supprimer le mécanisme du médecin référent.

b) Une forte incitation au recours au médecin traitant

Le quatrième alinéa de la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale pour l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale vise à permettre la majoration de la participation des assurés et ayant droits n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un médecin sans prescription de leur médecin traitant.

Il est prévu qu'un décret fixera les cas dans lesquels cette majoration n'est pas appliquée, notamment lorsqu'est mis en oeuvre un protocole de soins.

En outre, lors de la discussion de cet article à l'Assemblée nationale, le ministre de la santé et de la protection sociale a indiqué que l'obligation de consulter le médecin traitant avant de consulter un spécialiste s'appliquerait « à l'exception de trois spécialités - l'ophtalmologie, la pédiatrie et la gynécologie, qu'elle soit médicale ou obstétrique - pour lesquelles un décret permettra un primo-accès ».

Combiné aux dispositions de l'article 23 du présent projet de loi, celles précitées du nouvel article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale donnent ainsi la faculté à la nouvelle Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) de majorer la participation des assurés prévue par l'article L. 322-2 du même code.

L'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du gouvernement, un amendement, à l'initiative de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi, visant à préciser que cette possibilité de majoration ne trouve pas à s'appliquer lorsque la consultation se fait en cas d'urgence auprès d'un autre médecin que celui désigné à l'organisme gestionnaire du régime de base de l'assurance maladie, ou lorsque la consultation se fait en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l'assuré social ou l'ayant droit âgé de seize ans ou plus.

Le mécanisme proposé laisse une certaine marge de manoeuvre à la négociation conventionnelle. En effet, comme l'a indiqué le ministre de la santé et de la protection sociale lors de l'examen du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, « le gouvernement ne propose pas que la loi ou des décrets fixent un cadre trop rigide à ce médecin traitant car la mise en oeuvre pratique relève de la responsabilité des partenaires conventionnels, c'est-à-dire des caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé. (...) Je crois (...) qu'il faut se garder de la tentation de trop réglementer. Faisons confiance aux caisses d'assurance maladie et aux professions de santé pour définir les modalités pratiques de la mise en place du médecin traitant, dans le respect du cadre général fixé par la loi. C'est le sens de la délégation renforcée ».

D'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, la mise en oeuvre du dispositif du médecin traitant devrait être progressive à partir de 2005.

Les économies potentielles engendrées à terme par ce nouveau dispositif n'ont pas été évaluées par le ministère de la santé et de la protection sociale.

c) L'élargissement du champ conventionnel à certaines conditions spécifiques de dépassement d'honoraires par les médecins spécialistes

Corrélativement aux dispositions de l'article 4, l'article 5 du présent projet de loi prévoit de compléter l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale16(*), relatif aux relations conventionnelles, par deux alinéas disposant que les conventions nationales déterminent notamment :

- les missions particulières des médecins traitants ;

- les modalités selon lesquelles les médecins relevant de certaines spécialités médicales sont autorisés à pratiquer, dans certaines limites, des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d'un protocole de soins et, suite à un amendement adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi, les engagements des professionnels pour assurer l'égalité de traitement des patients au regard des délais d'accès au médecin.

(1) La possibilité pour les médecins spécialistes de pratiquer des dépassements d'honoraires

Alors que l'article 4 du présent projet de loi offre la possibilité à la nouvelle UNCAM de majorer la participation des assurés en cas de non-désignation d'un médecin traitant ou de consultation directe d'un médecin sans passer par le médecin traitant, l'article 5 pousse la logique plus loin en permettant à la convention de déterminer les conditions dans lesquelles les médecins spécialistes sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations des patients qui les consulteraient sans prescription préalable de leur médecin traitant.

Lors de la discussion de cet article à l'Assemblée nationale, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a déclaré : « nous proposons que le patient voie son médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Mais si le patient veut consulter directement un spécialiste, nous proposons que ce dernier puisse augmenter ses honoraires de façon encadrée par la convention. (...) nous voulons instaurer un système plus juste et plus équitable ».

(2) Les modalités d'application des dépassements d'honoraires

L'exposé des motifs du présent article précise que les modalités appliquées à ces dépassements seront fixées dans la convention nationale et que ces dispositions ne s'appliqueront pas aux spécialités pour lesquelles un recours direct est possible. De fait, ce dispositif ne s'applique qu'aux médecins du secteur 1, conventionné, les médecins spécialistes du secteur 2 pratiquant des honoraires libres.

S'agissant du cas spécifique des médecins spécialistes hospitaliers, l'Assemblée nationale a modifié la rédaction de l'article 5 du présent projet de loi de manière à préciser au sein de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale que, chaque année, l'Etat fixe le « montant de la majoration appliquée aux patients qui, sans prescription préalable de leur médecin traitant, consultent un médecin spécialiste hospitalier. Cette majoration ne s'applique pas aux patients suivant un protocole de soins. Elle ne s'applique pas aux consultations réalisées dans le cadre de l'activité libérale du médecin hospitalier ».

Les organismes d'assurance complémentaire devraient pouvoir prendre en charge, s'ils le souhaitent et dans des conditions qu'ils fixeront, l'augmentation du reste à la charge de l'assuré. En effet, aucun mécanisme relatif aux contrats d'assurance complémentaire n'est prévu afin de les dissuader de couvrir la majoration de la participation de l'assuré.

Votre rapporteur pour avis souhaite toutefois que puissent être exposées clairement les limites dans lesquelles ces dépassements seront autorisés. En effet, la rédaction proposée par l'article 5 du présent projet de loi prévoit que les médecins spécialistes sont autorisés à pratiquer, « dans certaines limites », des dépassements d'honoraires. Il convient de savoir quelles seront ces limites et de veiller à ce qu'elles permettent d'exclure la pratique d'une liberté tarifaire totale par les médecins spécialistes. A cet égard, votre rapporteur pour avis vous proposera un amendement visant à préciser que ces dépassements d'honoraires pourront être pratiqués dans la limite d'un plafond respectant les dispositions de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale17(*).

En effet, comme le souligne d'ailleurs le rapport de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi à l'Assemblée nationale, « le risque d'atteinte à l'égalité des patients est parfois évoqué s'agissant de cet article. En particulier, il existerait un risque que les praticiens accèdent plus rapidement aux demandes de « consultation directe » que celles passant par le médecin traitant, ce qui irait à l'encontre de l'esprit du dispositif, qui souhaite encourager le travail en réseau et l'organisation de filières ».

En outre, il convient de rappeler que cette possibilité de dépassement d'honoraires ouverte à certains médecins spécialistes pourrait avoir un effet potentiellement inflationniste sur les dépenses des caisses d'assurance maladie. En effet ces dernières participent au financement des cotisations sociales dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires, pour un montant actuel de l'ordre de 1,6 milliard d'euros s'agissant de la CNAMTS. Une augmentation des honoraires de médecins spécialistes pourrait entraîner une augmentation des dépenses des caisses d'assurance maladie par le biais d'une augmentation de leurs frais de prise en charge des cotisations des médecins au titre de leurs honoraires. D'où la réelle nécessité d'encadrer les dépassements d'honoraires.

(3) Le cas spécifique des bénéficiaires de la CMU complémentaire

L'Assemblée nationale a adopté, avec avis favorable de la commission spéciale et du gouvernement, un amendement présenté par notre collègue député Jacques Domergue visant à donner aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé le droit de choisir entre deux possibilités : rester dans la filière et être exonéré du dépassement d'honoraire ou consulter directement un médecin spécialiste sachant que celui-ci pourra appliquer le dépassement d'honoraires.

Ainsi, le nouvel article 5 bis du présent projet de loi modifie l'article L. 162-5-13 du code de la sécurité sociale de façon à préciser que les tarifs des médecins relevant de certaines spécialités médicales ne peuvent donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé, sauf en cas d'exigence particulière du patient et dans le cas prévu par le 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à savoir celui où ces médecins sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires.

d) L'impact réel de l'instauration du médecin traitant au regard des expériences étrangères de « gatekeeping »

Dans son rapport d'enquête sur la régulation et l'organisation de la médecine de ville et les enseignements des expériences étrangères de mars 2003, l'Inspection générale des finances revient sur la question de l'organisation des filières de soins et rappelle que la continuité et la coordination entre les différents producteurs de soins peut être recherchée en confiant au médecin généraliste un rôle de porte d'entrée dans le système de soins (« gatekeeping »).

Le rapport d'enquête précise toutefois que « au vu des expériences étrangères, il est difficile de conclure sur l'efficacité économique et sanitaire de ce dispositif. De plus, la mise en oeuvre d'une telle mesure apparaît peu pertinente en France aujourd'hui ».

D'après ce rapport d'enquête, a priori, l'impact du « gatekeeping » sur la qualité des soins dispensés semble devoir être positif, à condition que les médecins généralistes aient la formation nécessaire pour assumer ce rôle d'orientation. En revanche, l'impact global sur les coûts est incertain. Cette mesure peut diminuer le recours à l'hôpital et les consultations de spécialistes, voire celles de généralistes grâce à une meilleure prise en charge, mais elle peut également augmenter mécaniquement le nombre de consultations de généralistes, sans nécessairement diminuer à due proportion celles de spécialistes et le recours à l'hôpital. Le rapport en conclut que « les effets positifs du filtrage de l'accès aux soins secondaires en tant qu'instrument de réduction des coûts ne semblent donc pas avérés. Le gatekeeping pourrait même occasionner une augmentation des dépenses de santé, sans gain significatif en matière de qualité ».

S'agissant du cas spécifique de la France, ce rapport d'enquête souligne qu'en l'absence d'expérimentation pratique, il n'existe pas de preuve formelle qu'un tel dispositif engendrerait des difficultés en termes d'acceptabilité. Toutefois il indique que le faible succès, tant du côté des praticiens que des patients, du médecin référent semble indiquer que la gatekeeping serait mal accepté en France et que sa mise en oeuvre serait peu pertinente.

En premier lieu, il apparaît qu'en France, tout comme dans la plupart des pays développés, les dépenses de santé sont fortement concentrées sur un petit nombre de personnes affectées de pathologies lourdes. Dès lors, appliquer un dispositif de gatekeeping uniforme à tous les patients serait certainement peu efficace. Par ailleurs le gatekeeping est particulièrement peu adapté aux maladies chroniques.

De plus l'accès direct au spécialiste semble aujourd'hui peu courant en France, malgré la présence de nombreux médecins spécialistes dans le secteur ambulatoire.

Une étude de l'INSEE sur le parcours médical des Français

Une récente étude de l'INSEE a permis de montrer que dans 70 % des cas les patients se dirigent en premier lieu vers un médecin généraliste. Cette première visite est suivie dans les quinze jours d'une seconde visite chez le généraliste dans 11 % des cas, et chez un spécialiste dans 3 % des cas (6 % après deux mois).

Dans 30 % des cas, les patients vont directement en premier recours chez un spécialiste. Cette visite est suivie dans les quinze jours d'une seconde visite chez le spécialiste dans 13 % des cas et d'une visite chez un généraliste dans 4 % des cas.

Au total, moins de 30 % des visites de premier recours sont des visites à des spécialistes qui sont susceptibles d'être remplacées par des visites à des médecins généralistes. Dans 4 % des cas (visite au spécialiste, puis au généraliste), un gatekeeping aurait sans doute permis de réaliser des économies. Pour les 26 % restant en revanche, il n'est pas prouvé que le médecin généraliste aurait pu se substituer efficacement au spécialiste en premier recours.

Cette étude montre également que les accès directs aux spécialistes sont concentrés sur quelques spécialités : les ophtalmologistes, les gynécologues, les pédiatres et les dermatologues représentent plus de la moitié des accès directs aux spécialistes.

Il semblerait raisonnable d'accorder le statut de gatekeeper aux ophtalmologistes, aux gynécologues et aux pédiatres. L'impact potentiel du gatekeeping deviendrait encore plus réduit : les éventuelles substitutions de généralistes aux spécialistes se limiteraient en effet à environ 15 % des visites de premier recours.

Source : Breuil-Genier et Rupprecht, « Généraliste puis spécialiste : un parcours peu fréquent », INSEE Première, n° 709, avril 2000

Si votre rapporteur pour avis ne conteste pas la réalité de cette situation, il estime toutefois que l'instauration d'un système de gatekeeping à la française, sous la forme du médecin traitant, doit pouvoir participer de la nécessaire coordination des soins au sein de notre système de santé et que le dispositif proposé par le présent projet de loi s'accompagne d'incitations assez fortes pour imposer le recours au médecin traitant et faire preuve de son efficacité.

* 12 Parmi les ALD les plus répandues, on peut citer les maladies cardiovasculaires, les tumeurs malignes, le diabète ou encore les psychoses, troubles de la personnalité et arriération mentale.

* 13 L'ordonnancier bizone permet de distinguer les prescriptions lies à l'affection exonérante des prescriptions remboursées au tarif commun.

* 14 Point de conjoncture n° 25, mai 2004.

* 15 L'article L. 1110-8 du code de la santé publique, inséré par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dispose que « le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire. Les limitations apportées à ce principe par les différents régimes de protection de protection sociale ne peuvent être introduites qu'en considération des capacités techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l'autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux ».

* 16 Dans sa rédaction actuelle, cet article dispose notamment que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins sont définis par des conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes, par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre Caisse nationale d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes ou de médecins spécialistes ou par une convention nationale conclue par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre Caisse nationale d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins spécialistes.

* 17 L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale dispose que les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

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