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C. DES MESURES ALLANT DANS LE SENS DU RENFORCEMENT DU CONTRÔLE MÉDICAL DE L'ASSURANCE MALADIE ET DE LA SANCTION DES PRATIQUES ABUSIVES

1. Un meilleur contrôle de l'utilisation de la carte Vitale

Si la carte Vitale, comme le note l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), « a des avantages indéniables, puisqu'elle contribue à la rapidité du règlement, la sécurité du support et de la transmission, et à la productivité de la liquidation »19(*), elle présente certaines faiblesses au regard des risques de fraude.

L'IGAS a ainsi relevé dans sa note d'étape précitée que le nombre de cartes en circulation était trop élevé par rapport au nombre de personnes qui devraient bénéficier de ces cartes : il y aurait ainsi 60 millions de cartes en circulation, soit 10 millions de cartes en trop. L'IGAS note, en outre, que la carte Vitale ne permet pas de connaître l'étendue des droits des assurés, ni de s'assurer de leur identité. Ces faiblesses entraînent un risque de fraude, auquel l'article 12 du présent projet de loi entend répondre.

Les risques de fraude liés à la carte Vitale

Les risques liés aux cartes en surnombre

Les risques théoriques sont élevés. Les cartes en surnombre sont toujours valides, puisqu'il a été décidé lors du déploiement de ne pas leur conférer une date de fin de validité (contrairement à la carte bancaire). Même lorsqu'elles sont recensées dans le système de gestion (SGCAM) comme étant perdues, volées, dénoncées ou invalides, le paiement de prestations reste possible. Plus précisément, en cas d'anomalie de la carte, le système d'information des caisses ne rejette le paiement que s'il est destiné à l'assurés20(*). En cas de tiers payant (2/3 des soins de ville), l'anomalie ne déclenche qu'un simple « signalement ». Certaines caisses traitent manuellement tous les signalements, d'autres non. Mais la garantie de paiement accordée au professionnel de santé fait que celui-ci est dans tous les cas payé. Les professionnels de santé (notamment les pharmaciens) n'ont pas encore connaissance de la liste d'opposition, et ne peuvent donc savoir s'il y a lieu de facturer ou non.

Mais les risques réels sont limités. Dans les faits, les cartes Vitale non récupérées sont rarement utilisées. Selon les données des caisses, seules 250.000 d'entre elles ont été utilisées au moins une fois pour signer une FSE après avoir été enregistrées sur la liste d'opposition. Il faudrait ajouter à ce chiffre le nombre de cartes non récupérées utilisées pour des paiements hors Sésam Vitale, mais il n'est pas connu puisque ces flux ne sont pas signés.

En outre, l'utilisation d'une carte en surnombre n'est pas forcément une fraude. Lorsqu'un assuré a reçu plusieurs cartes, parce qu'il a changé de régime, de région, ou est pluri-actif, il est indifférent qu'il utilise l'une ou l'autre21(*). Il reste qu'avoir plusieurs cartes en facilite le prêt voire la revente.

Les risques liées à l'ensemble des cartes en circulation

L'utilisation par un assuré social d'une carte d'un autre assuré n'est pas, dans tous les cas, une fraude. Du moment que les soins sont réels et la facture unique, l'assurance maladie ne subit pas de préjudice. Qu'il s'agisse des 10 millions de cartes en trop ou des 50 millions de cartes correctement attribuées, il n'y a fraude que dans trois cas (qui correspondent à des cas réels signalés à la mission) :

- la carte est utilisée par une personne qui n'est pas assurée sociale en France (touriste, membre de la famille de passage en France, expatrié...) ;

- la carte est utilisées par un assuré social qui a des droits moins élevés que ceux de la carte qu'il a « empruntée » (ex. carte CMUc ou ALD utilisée par un assuré n'y ayant pas droit) ;

- un professionnel de santé utilise la carte qui lui a été confiée par un assuré pour générer des flux correspondant à des prestations fictives (qui seront indétectables par les caisses).

Source : IGAS, Note d'étape sur les risques liés à la carte Vitale

Le III de cet article modifie l'article L. 162-21 du code de la sécurité sociale, qui pose le principe de la couverture des frais de traitement de l'assuré dans les établissements de soins de toute nature autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux. Il prévoit ainsi que dans ces établissements de santé, un assuré peut se voir demander d'attester de son identité à l'occasion des soins qui lui sont dispensés, en produisant un titre d'identité comportant sa photographie. L'Assemblée nationale a précisé, sur proposition de notre collègue député Philippe Vitel, que cette attestation d'identité se ferait auprès des services administratifs, et non des médecins.

Cette disposition présente le mérite d'être simple, sûre et de ne pas être coûteuse. Les conditions dans lesquelles interviendront les services administratifs mériteront toutefois d'être précisées. Par ailleurs, on peut s'interroger sur la restriction de la possibilité de demande d'attestation d'identité au seul champ des établissements de santé. S'il a été indiqué au cours des débats à l'Assemblée nationale que cette mesure ne serait pas appliquée par les médecins, la distinction opérée peut surprendre, et ce d'autant plus que de nouvelles dispositions ont été adoptées s'agissant de la personnalisation de la carte Vitale.

L'exposé des motifs de l'article 12 indiquait que des dispositions réglementaires prévoiraient la présence de la photographie sur le document lors du renouvellement des cartes vitales, en 2006. Le ministre de la santé et de la protection sociale, M. Philippe Douste-Blazy, a en outre précisé que les nouvelles cartes Vitale comprendraient également des éléments de biométrie, afin de les transformer en « véritables cartes d'identité de santé des assurés ».

L'Assemblée nationale a toutefois adopté deux amendements de nos collègues députés Yves Bur et Jean-Michel Dubernard inscrivant dans le présent projet de loi l'apposition d'une photographie sur la carte Vitale à l'occasion de leur prochain renouvellement.

Un débat avait déjà eu lieu à ce sujet au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Votre rapporteur pour avis avait alors considéré cette modification comme inopportune, les éléments d'information dont il disposait à l'époque évaluant le coût de ce dispositif entre 200 et 400 millions d'euros. Il avait également estimé que sa mise en oeuvre serait source de complexité et qu'elle était inutile dans la mesure où il suffisait de demander au titulaire de la carte Vitale de présenter une pièce d'identité pour éviter tout risque d'utilisation frauduleuse de cette carte électronique. Cette analyse avait conduit votre rapporteur pour avis à proposer la suppression de la disposition prévoyant une photographie sur la carte Vitale au moment de la discussion de ce texte.

Les analyses ont depuis lors été approfondies, notamment par l'IGAS, qui a évalué que le surcoût de l'apposition d'une photographie sur la carte vitale serait compris entre 35 millions d'euros et 160 millions d'euros si cette apposition intervenait lors du prochain renouvellement généralisé des cartes, ainsi que le montre le tableau suivant.

Le surcoût lié à l'apposition d'une photographie sur la carte Vitale

Surcoût par carte de l'apposition de la photographie (en euros)

Face-à-face

Envoi par l'assuré

Numérisation photo

0,2

0,2

Personnalisation

0,5

0,5

Face à face (5 minutes par assuré)

2,5

-

Total

3,2

0,7

Surcoût pour l'assurance maladie (pour le parc de 50 millions de cartes, en millions d'euros)


160


35

Source : IGAS, note d'étape sur les risques liés à la carte vitale, 23 avril 2004

Lors de la discussion de cet article à l'Assemblée nationale, M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, a indiqué que le gouvernement retiendrait les mesures permettant de limiter le coût de cette opération à 35 millions d'euros. Cela signifie donc que la solution retenue sera celle reposant sur l'envoi de la photographie par l'assuré, et non celle consistant à demander à l'assuré de se rendre à un guichet pour effectuer cette opération.

Votre rapporteur pour avis observe que la disposition adoptée par l'Assemblée nationale relève du domaine réglementaire22(*), mais que le gouvernement, qui avait fait part de sa volonté d'agir en ce sens, ne s'est pas opposé à son adoption. Dès lors, et dans la mesure où le coût de l'opération demeure limité à 35 millions d'euros, votre rapporteur pour avis est favorable à cette mesure, qui sera probablement plus opérationnelle que la simple possibilité de demander au patient d'attester de son identité. Il convient toutefois de relever que l'inscription de données biométriques, qui restent à préciser, devrait renchérir encore, dans des proportions importantes, le coût des futures cartes Vitale.

Par ailleurs, l'Assemblée nationale a par ailleurs, à l'initiative de notre collègue députée Claude Greff, complété l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale en indiquant que la carte Vitale était valable partout en France et tout au long de la vie de son titulaire, sous réserve que la personne bénéficie de prestations au titre d'un régime d'assurance maladie et des mises à jour concernant changement de régime ou des conditions de prise en charge. Il est en outre précisé qu'elle est délivrée gratuitement à l'assuré et qu'elle est remplacée par son organisme d'affiliation en cas de vol, de perte ou de dysfonctionnement. Cette disposition tend à renforcer le parallèle entre la carte d'identité et la carte Vitale, conçue comme une « carte d'identité de santé ».

2. L'institution de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels de santé, des établissements de santé et des assurés

L'article 13 du présent projet de loi prévoit l'institution de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels, des établissements de santé et des assurés.

Le dispositif actuel de contrôle, essentiellement confié aux organismes d'assurance maladie, est en effet insatisfaisant.

Les limites des contrôles, selon la CNAMTS

L'efficacité des contrôles tant de l'activité des professionnels de santé que des bénéficiaires a pour limites les actions qui peuvent être mises en oeuvre.

Les contrôles des professionnels de santé

Les seules actions efficaces dont dispose l'Assurance Maladie sont les actions pénales et le contentieux ordinal. La saisine des juridictions ordinales peut être faite en cas d'abus, de faute ou de fraude. La procédure est écrite (mémoire) et les sanctions que peut prononcer la juridiction sont l'avertissement, le blâme et l'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux. Les juridictions ordinales ne sont donc saisies que pour des faits graves. Ce peut être le recours à des thérapeutiques dangereuses, les abus d'actes et de prescriptions, le recours à des procédés diagnostiques ou thérapeutiques non éprouvés (charlatanisme), des fraudes en matière de tarification, etc.

Un préjudice mineur, exclusivement financier sans intention malveillante ne relève pas d'une saisine ordinale. Il peut s'agir, par exemple, d'un ou deux cas de non respect de la nomenclature générale des actes professionnels, témoin plus d'une méconnaissance de la part du professionnel que d'un acte volontaire.

Il n'existe pas aujourd'hui de possibilité d'actions intermédiaires simples à mettre en oeuvre de type sanctions financières qui pourraient s'appliquer pour des faits plus importants que ceux relevant d'une mise en garde mais ne relevant pas pour autant de sanctions ordinales.

Les comités médicaux régionaux qui ont été créés par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins offraient l'opportunité de sanctions financières. Ils avaient pour mission d'examiner l'appréciation portée par le service du contrôle médical sur l'inobservation de certaines règles légales ou conventionnelles (manquements aux règles d'établissement des feuilles de soins et des ordonnances destinées aux assurés reconnus atteints d'affections de longue durée, règle de signalement d'un médicament remboursable dans des indications limitatives, conditions de prise en charge des frais de transport ou règles d'attribution des indemnités journalières). La mise en place des CMR s'est cependant heurtée à de nombreuses réticences puis au boycottage par les représentants des médecins libéraux. Ils ont finalement été supprimés par la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2003 n° 2002-1487 du 20 décembre 2002.

Les sanctions que pouvaient proposer les Comités Médicaux Paritaires Locaux en cas de méconnaissance des références médicales opposables étaient de véritables sanctions financières. Cependant, les dispositions conventionnelles relatives à la procédure de sanction ont été annulées par le Conseil d'Etat en 1999 pour la convention des médecins généralistes et le règlement conventionnel minimal.

Les contrôles des bénéficiaires

La notion de suspension de prestations concerne les assurés sociaux pour lesquels les traitements présentent un danger ou dont les pratiques sont inacceptables. L'article L.315-2 comporte dans son dernier alinéa la possibilité pour la caisse de suspendre une prestation lorsque le praticien conseil estime qu'elle n'est pas médicalement justifiée.

En pratique, les caisses ont des difficultés de mise en oeuvre de cette disposition du fait des accords conventionnels passés avec les professionnels de santé pratiquant le tiers payant et du fait de la mise en oeuvre de procédures de prise en charge des prestations pour les assurés sociaux ou bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire. En effet la majorité des patients concernés par la mise en oeuvre de l'article L 315-2 bénéficient d'un tiers payant.

Il en est de même de l'article L 324-1 qui donne, en théorie, beaucoup de pouvoir à l'Assurance Maladie, mais pour lequel il est rarement possible en pratique de refuser le remboursement d'un médicament en raison de la généralisation du tiers payant (le médicament est délivré au patient qui ne règle plus que le ticket modérateur et est remboursé au pharmacien).

Le pilotage, par la CNAMTS, de ce programme d'amélioration de l'efficacité des contrôles s'est accompagné d'une augmentation sensible du nombre de contentieux auprès d'instances ordinales, ce qui montre qu'il est possible de mieux cibler les professionnels dont les pratiques méritent d'être contrôlées de manière à optimiser la part d'activité consacrée à ces contrôles et à faire aboutir ces contrôles à des contentieux chaque fois qu'il est nécessaire.

En matière de contrôle des bénéficiaires (grands consommants et consommateurs atypiques), les outils mis à disposition des acteurs de terrain (requête de ciblage, méthode de contrôle) dans le cadre de ce plan ont fait la preuve de leur efficacité puisque 62,4 % des bénéficiaires contrôlés avaient un traitement inapproprié à leur état de santé. Les limites de ces contrôles ont été les difficultés rencontrées par les organismes pour appliquer des textes réglementaires qui demandent à être complétés.

Les contrôles ciblés ont été systématisés en 2003/2004 avec les mêmes finalités qui sont de privilégier le contrôle de la qualité des soins et d'améliorer l'efficience des actions réalisées en disposant d'un ciblage performant.

Source : CNAMTS, rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003

Ainsi, à l'exception de la procédure de déconventionnement, qui devrait être réservée aux cas les plus graves, les organismes d'assurance maladie ne disposent pas de moyens adéquats pour répondre rapidement et de façon proportionnée aux violations de règles générales d'exercice ou de remboursement qu'ils constatent.

C'est la raison pour laquelle le présent article propose d'instituer un dispositif souple et gradué de sanctions, qui répond aux remarques formulées par l'Inspection générale des finances (IGF) et l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) dans leur rapport sur les dépenses d'indemnités journalières23(*).

Le I de cet article propose ainsi d'insérer un nouvel article L. 162-1-14 dans le code de la sécurité sociale.

Le premier alinéa de ce nouvel article devrait permettre au directeur de la caisse locale d'assurance maladie de prononcer une pénalité financière à l'encontre des professionnels de santé, des établissements et des assurés. L'Assemblée nationale a ajouté, sur proposition de sa commission spéciale, que ce dispositif de pénalité concernerait également les employeurs, certains d'entre eux utilisant les arrêts de travail pour contourner les règles relatives aux préretraites.

Cette pénalité pourra être prononcée dans deux cas :

- dès lors que les personnes ou établissements visés ne respectent pas les règles fixées par le code de la sécurité sociale et que la violation de ces dispositions a conduit à un remboursement ou une prise en charge indus, ou à une demande de remboursement ou de prise en charge de l'assurance maladie ;

- en cas de refus par les professionnels de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation. Cette dernière possibilité, ajoutée par l'Assemblée nationale, a le mérite de prévoir un mécanisme de sanction à l'encontre des médecins qui refuseraient de compléter le DMP, qui constitue la clé de voûte de cette réforme.

L'article 13 du présent projet de loi précise que cette pénalité ne peut être prononcée qu'après avoir reçu l'avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil de la caisse locale. Il est précisé que, lorsqu'une sanction envisagée concerne un professionnel de santé, un représentant de la même profession doit participer à cette commission. Il a été précisé à votre rapporteur pour avis que, la commission étant composée et constituée au sein du conseil de la caisse locale, elle comprendrait des représentants des assurés et des employeurs.

Le texte prévoit que le montant de la pénalité est déterminé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le montant du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 4.952 euros. En cas de récidive, le montant de la pénalité est doublé. D'après les informations fournies à votre rapporteur pour avis, le plafond de 4.952 euros s'appliquerait à la première pénalité, mais pas à la pénalité prononcée en cas de récidive.

Afin de garantir les droits de la défense, l'organisme d'assurance maladie est tenu de notifier à la personne concernée le montant de la sanction envisagée ainsi que les faits qui lui sont reprochés, afin de lui permettre de présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d'un mois, au terme duquel la sanction peut, le cas échéant, être prononcée par le directeur de la caisse. La mesure prononcée doit être motivée pour les mêmes raisons de garantie des droits de la défense.

L'Assemblée nationale a précisé qu'elle pouvait faire l'objet d'un recours devant le tribunal administratif. Le II de cet article modifie également les dispositions de l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale. Alors que celles-ci prévoient actuellement que la décision de pénalité financière prise par la caisse, sur la base des faits litigieux retenus par les comités paritaires locaux, peut être contestée devant les tribunaux des affaires sociales, il est prévu de transférer cette compétence au tribunal administratif.

La décision d'infliger une pénalité financière s'apparentant à une sanction administrative, ce contentieux doit en effet relever de la juridiction administrative, et non de la juridiction spécialisée qu'est le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS). Ce dernier sera en revanche compétent en cas de contestation relative au recouvrement.

Les modalités d'action en recouvrement de la pénalité ont été précisées de manière explicite par l'Assemblée nationale. Celle-ci sera ainsi obligatoirement précédée d'une mise en demeure qui ne peut concerner que des faits constatés dans les deux ans précédant son envoi et se prescrit par deux ans à compter de l'envoi de la mise en demeure. Lorsque cette dernière reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le TASS, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est en outre applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.

L'Assemblée nationale a en outre prévu que l'organisme de sécurité sociale ne pourrait concurremment avoir recours au dispositif de pénalité prévu par cette article et aux procédures conventionnelles actuellement prévues dès lors qu'il s'agissait de sanctionner « une même inobservation » des règles prévues par le code de la sécurité sociale. Cette précision paraît légitime, afin d'éviter que deux peines ne soient prononcées pour un même fait.

Par ailleurs, l'Assemblée nationale a également ajouté que le médecin qui ne satisferait pas à l'obligation de participer régulièrement à des actions d'évaluation et d'amélioration de sa pratique professionnelle, posée par l'article 8 du présent projet de loi, serait également passible d'une pénalité prononcée dans les conditions prévues par l'article 13. Toutefois, cette pénalité pourrait être suspendue si le médecin s'engage à participer dans un délai de six mois à une action d'évaluation et d'amélioration de sa pratique professionnelle, dans le cadre du dispositif prévu par l'article L. 162-4-2 du code de la sécurité sociale, institué par l'article 8 du présent projet de loi. Votre rapporteur pour avis approuve cette précision apportée par l'Assemblée nationale, qui renforce l'obligation d'évaluation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins. Celle-ci constitue en effet un enjeu important en terme d'amélioration de la qualité de notre système de santé, ainsi qu'on l'a déjà relevé.

Les dispositions prévues par cet article devraient donc être de nature à lutter efficacement contre les abus et les fraudes de l'ensemble des acteurs et à pallier les insuffisances du système actuel.

3. Un renforcement du contrôle des prescripteurs de transports ou d'arrêts de travail

L'article 14 du présent projet de loi prévoit le renforcement du contrôle des prescripteurs de frais de transports ou d'arrêts de travail.

S'agissant des dépenses d'indemnités journalières, l'Inspection générale des finances (IGF) et l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ont constaté que le comportement des assurés et des prescripteurs avait probablement joué un rôle important dans la vive croissance constatée des dépenses, comme le retrace le tableau qui suit, et mis en évidence la très grande disparité dans les dépenses, le nombre d'indemnités journalières par salarié occupé variant de 1 à 2,5 selon les départements.

L'augmentation annuelle des dépenses d'indemnités journalières maladie (toutes durées)

IJ maladie

1998

1999

2000

2001

2002

2002/1997

En date d'arrêt

+ 8,8 %

+ 4,2 %

+ 8,8 %

+ 7,5 %

+ 10,1 %

+ 46 %

En date de paiement

+ 6,6 %

+ 5,2 %

+ 7,0 %

+ 8,0 %

+ 13,3 %

+ 46,8 %

Source : IGF-IGAS, les dépenses d'indemnités journalières, octobre 2003

Au total, le montant des dépenses d'indemnités journalières s'élevait à 5,1 milliards d'euros en 2002 pour l'assurance maladie dans le régime général, pour 200 millions de journées maladies indemnisées au titre de 6,7 millions d'arrêts de travail. La commission des comptes de la sécurité sociale a relevé, dans son rapport de juin 2004, que les indemnités journalières conservaient en 2003 une croissance rapide, en dépit d'une décélration.

Le rapport de la CNAMTS sur l'exécution de l'ONDAM 2003 relève que, dans le cadre d'un plan de contrôle ciblé, 55.000 assurés ont été contrôlés en 2003 : les médecins conseils ont donné un avis défavorable à la poursuite de l'arrêt de travail pour 22 % d'entre eux.

L'IGF et l'IGAS relèvent dans leur rapport précité que « le niveau et l'évolution des dépenses sont d'autant plus soumis aux comportements que ceux-ci sont peu encadrés. Les textes sont interprétés largement ; les procédures de contrôle sont compliquées à l'envi ; les sanctions contre les médecins sont inexistantes. Les acteurs sont donc déresponsabilisés et les contrôles désarmés ».

On rappellera que, en application de l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, les médecins sont tenus de mentionner sur les documents destinés au service du contrôle médical :

- lorsqu'ils établissent une prescription d'arrêt de travail donnant lieu à l'octroi d'une indemnité journalière, les éléments d'ordre médical justifiant l'interruption de travail ;

- lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un remboursement, les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

Ils sont en outre tenus de porter sur ces documents les indications permettant leur identification par la caisse et l'authentification de leur prescription.

Toutefois, comme le relève l'exposé des motifs du présent projet de loi, la législation actuelle ne permet pas à l'assurance maladie d'intervenir efficacement lorsqu'elle constate une utilisation abusive des prescriptions d'arrêts de travail ou de transport, notamment lorsqu'une pratique très supérieure à la moyenne de l'activité normale de ces prescriptions est détectée ou lorsqu'une prescription injustifiée est constatée.

Dans leur rapport précité, l'IGF et l'IGAS relèvent ainsi que les actions envers les prescripteurs sont très réduites, voire inexistantes, en dehors de la contribution au remboursement d'indus rendue possible dans certains cas24(*).

La procédure de sanction financière à l'encontre des médecins auteurs d'actes ou de prescriptions irrégulières, instaurée par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, avait en effet été supprimée par l'article 29 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

Dès lors, la seule procédure existant dans le droit actuel à l'encontre des prescripteurs est la traduction des intéressés devant la section des assurances sociales du conseil de l'ordre des médecins, pour ce qui relève de l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale. Il s'agit toutefois d'une procédure longue, en particulier en cas d'appel : l'appel d'une décision du conseil de l'ordre suspend en effet l'exécution de la sanction prononcée à l'encontre du médecin, alors que les indemnités journalières d'un assuré sont toujours supprimées en cas d'appel, dans l'attente de la décision définitive. En outre, l'IGF et l'IGAS notent que cette procédure, connue et employée par les caisses primaires d'assurance maladie et les médecins conseils, ne répond pas souvent aux attentes des contrôleurs.

C'est la raison pour laquelle l'article 14 du présent projet de loi, qui prévoit l'insertion d'un nouvel article L. 162-1-15 dans le code de la sécurité sociale, propose de renforcer le contrôle des arrêts de travail et de la couverture des frais de transports prescrits.

a) La subordination de la couverture des frais de transport ou du versement des indemnités journalières à l'accord préalable du service du contrôle médical

Cet article permet ainsi au directeur de la caisse locale d'assurance maladie de subordonner la couverture des frais de transports ou le versement des indemnités journalières à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée maximale de six mois, dès lors que ses services constatent :

- le non-respect par le médecin des conditions prévues par les 2° et 5° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale25(*) ;

- un nombre ou une durée de prescriptions d'arrêts de travail prescrits par le médecin et ouvrant droit au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie (URCAM) ;

- un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transports constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même URCAM.

Il est cependant que prévu que, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.

En outre, afin de garantir les droits de la défense et de s'assurer du bien-fondé de cette décision, il est prévu que la décision du directeur de la caisse intervient uniquement, d'une part, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et, d'autre part, après avis de la commission composée et constituée au sein de l'organisme local d'assurance maladie, prévue par l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale inséré par l'article 13 du présent projet de loi, qui précise que des professionnels de santé prennent part à cette commission dès lors que la pénalité est prononcée à l'encontre d'un professionnel de santé.

b) La suspension de prise en charge des indemnités journalières et des frais de transport : une proposition du gouvernement supprimée par l'Assemblée nationale

Le dernier alinéa de l'article proposé par le gouvernement prévoyait en outre que, en cas de non-respect par le médecin prescripteur des conditions prévues aux 2° et 5° de l'article L. 321-1 précité, le directeur de la caisse pouvait décider de suspendre, pour une durée maximale de six mois, la prise en charge des indemnités journalières et des frais de transport prescrits par celui-ci. Dans la mesure où ces dispositions conduisent à priver des assurés du bénéfice de ces prestations le médecin devait informer ses patients de cette suspension de prise en charge.

En outre, afin de garantir les droits de la défense et de s'assurer du bien-fondé de cette décision, il est prévu que la décision du directeur de la caisse intervenait uniquement, d'une part, après que le médecin avait été mis en mesure de présenter ses observations et, d'autre part, après avis de la commission composée et constituée au sein de l'organisme local d'assurance maladie, prévue par l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale précité inséré par l'article 13 du présent projet de loi.

L'Assemblée nationale a, sur proposition de la commission spéciale et de plusieurs de nos collègues députés, supprimé ce dernier alinéa de l'article 14, estimant que les patients n'ont pas à supporter les conséquences des erreurs commises par leur médecin. Cette possibilité aurait en outre pu poser certaines difficultés liées à l'instauration du médecin traitant.

Combinées avec les sanctions financières prévues par l'article 13 du présent projet de loi, les dispositions de cet article devraient permettre de remédier aux insuffisances du système actuel constatées par l'IGF et l'IGAS, et contribuer ainsi à freiner la croissance des indemnités journalières.

4. Un renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières

En complément des articles 13 et 14 du présent projet de loi, l'article 15 prévoit le renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières et les sanctions à leur encontre.

L'Assemblée nationale a précisé que le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie. Cette disposition apparaît de bon sens.

Le I de cet article, qui modifie l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, prévoit ainsi que la caisse d'assurance maladie informe l'employeur en cas de suspension du service des indemnités journalières. Cette mesure apparaît pertinente dans la mesure où l'employeur peut verser à l'assuré une indemnisation complémentaire aux indemnités journalières versées par l'assurance maladie. Ce complément est même obligatoire lorsque le salarié justifie de plus de trois ans d'ancienneté et ne relève pas d'une convention collective, d'un accord de branche ou d'un accord d'entreprise. Or, si l'article L. 315-2 précité du code de la sécurité sociale prévoit l'information de l'assuré en cas de suspension du versement des indemnités journalières, aucune information de l'employeur n'est prévue, ce qui nuit à l'efficacité du dispositif global. Les dispositions du I de cet article viennent donc utilement compléter les dispositions existantes.

Le 2° du I de cet article pose le principe selon lequel tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. Il est précisé que la caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation. Dans les cas d'affection de longue durée ou d'arrêts de travail ou de soins continus prolongés, d'une durée supérieure à six mois, ces dispositions ne s'appliqueront que sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, qui prévoit des dispositions spécifiques.

Le II de cet article modifie l'article L. 315-2-1 du code de la sécurité sociale. Celui-ci dispose actuellement que, « au vu des dépenses présentées au remboursement », le service du contrôle médical peut convoquer un assuré s'il estime nécessaire de procéder à une évaluation de l'intérêt thérapeutique, compte tenu de leur importance, des soins qui lui sont dispensés. L'article 15 du présent projet de loi propose que cette possibilité soit désormais également ouverte au vu de la fréquence des prescriptions d'arrêts de travail, ce qui participe de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Le III de cet article modifie enfin le 2° de l'article L. 321-2 du code de la sécurité sociale. Celui-ci dispose qu'« en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues dans son règlement intérieur, une lettre d'avis d'interruption de travail dont le modèle est fixé par arrêté ministériel et qui doit comporter la signature du médecin ».

Le III de l'article 15 propose que les sanctions soient fixées par décret, ce qui permettra d'harmoniser les pratiques des caisses. Des mesures de nature réglementaire devraient également intervenir, visant notamment à faciliter l'accès des agents enquêteurs aux échelons locaux du service médical. L'Assemblée nationale a précisé que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie mettrait en oeuvre le dispositif de sanctions prévu.

Cet article comporte donc des dispositions qui devraient permettre de renforcer le contrôle des bénéficiaires des indemnités journalières, suivant en cela les recommandations formulées par l'IGF et l'IGAS dans leur rapport précité sur les dépenses d'indemnités journalières.

Votre rapporteur pour avis approuve cette orientation mais tient à souligner que le succès de ces dispositions dépendra ensuite de l'action des acteurs concernés, et en particulier des médecins conseils, qui ne s'occupaient jusqu'à présent que très minoritairement du contrôle des arrêts maladie : entre 2 et 6,5 % de leur temps de production : seuls 6,3 % des arrêts maladie ont été contrôlés en 2001, dans 94 % des cas sur des arrêts de plus de trois mois, ce qui signifie que moins de 0,5 % des arrêts de courte durée sont contrôlés. Le rapport précité de l'IGF et de l'IGAS relevait que les caisses primaires d'assurance maladie n'utilisaient pas toutes les possibilités existantes de contrôle de la même manière. Comme le notait leur rapport, « pour atteindre un seuil de crédibilité, le contrôle doit être plus fréquent. Le budget (645 millions d'euros en 2003) est suffisant pour permettre ce renforcement par des redéploiements, en particulier en provenance de la partie la plus « académique » des actions de santé publique ».

La clé de la réussite réside donc autant dans la redéfinition des priorités des agents chargés du contrôle que dans les dispositions de ce projet de loi. La mise en place, par la CNAMTS, d'un programme d'amélioration de l'efficacité des contrôles et d'un plan spécifique concernant les indemnités journalières vont dans ce sens, ce dont votre rapporteur pour avis se félicite.

5. Un meilleur encadrement des conditions de renouvellement des arrêts de travail

Sur proposition de notre collègue député Jean-Michel Dubernard, rapporteur du présent projet de loi au nom de sa commission spéciale, l'Assemblée nationale a précisé que, en cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation ne serait maintenue que si cette prolongation était prescrite par le médecin qui avait prescrit l'arrêt initial. Cette disposition ne jouera toutefois en cas d'impossibilité dûment justifiée par l'assuré de repasser devant le même médecin, ainsi que dans des cas qui seront définis par décret.

Votre rapporteur pour avis ne peut qu'approuver cette mesure, qui constitue un utile complément aux autres dispositions prévues par le présent projet de loi pour responsabiliser les assurés.

6. L'institution d'une procédure de récupération auprès des assurés des sommes indûment versées ou ayant indûment bénéficié à l'assuré

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose actuellement qu'en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, de la nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel concerné. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué, de facturation d'un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription. L'indu est assimilé, pour son recouvrement, à une cotisation de sécurité sociale et les litiges nés de ces procédures sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale.

L'article 16 du présent projet de loi vient compléter ce dispositif en prévoyant que, hormis les cas visés à l'article L. 133-4 précité ou d'autres cas pour lesquels une récupération peut être effectuée auprès du professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie ou d'accident du travail et de maladie professionnelle recouvre l'indu versé auprès de l'assuré.

Le texte initial du gouvernement prévoyait que, sous réserve que l'intéressé ne conteste pas le caractère indu de la prestation, la somme pourrait être recouvrée, soit par retenue sur les prestations à venir, soit par remboursement intégral de la dette en un seul versement si l'assuré opte pour cette solution. Une limite était toutefois fixée lorsqu'il s'agissait d'une retenue opérée sur une indemnité journalière : dans ce cas, il était prévu qu'elle ne puisse excéder une proportion du montant de l'indemnité journalière fixée par décret.

L'Assemblée nationale a toutefois, sur proposition de notre collègue députée Martine Billard, modifié ce dispositif, en prévoyant que, sous réserve que l'intéressé ne conteste pas le caractère indu de la prestation, la somme pourrait être recouvrée en un ou plusieurs versements, en fonction de la situation sociale du ménage, après consultation de la caisse concernée. La possibilité de retenue sur des prestations à venir est donc exclue.

En outre, le dernier alinéa de cet article prévoit que si l'assuré se trouve en situation de précarité, la créance de l'organisme peut être prise en charge sur ses crédits d'action sanitaire et sociale. L'exposé des motifs, indique que cette solution sera ouverte lorsque l'assuré débiteur est « dans l'impossibilité de rembourser tout ou partie de sa dette » et dans la mesure où celui-ci a formulé une demande d'exonération de remboursement auprès de la caisse.

7. De nouvelles possibilités d'aide offertes à l'assuré pour favoriser la reprise du travail en cas d'arrêt de travail supérieur à trois mois

L'Assemblée nationale a adopté, sur proposition de notre collègue député Jean-Marie Le Guen, un nouvel article 13 bis insérant dans le code de la sécurité sociale un article L. 323-4-1.

Cet article tend à prévoir que, au cours de toute interruption de travail supérieure à trois mois, le médecin conseil, en liaison avec le médecin traitant, « sollicite le médecin du travail », dans des conditions définies par décret, afin de préparer et d'étudier, le cas échéant, les conditions et les modalités de la reprise du travail ou envisager les démarches de formation. Il est en outre précisé que l'assuré est assisté durant cette phase par une personne de son choix.

* 19 IGAS, mission d'évaluation des risques de fraude à l'assurance maladie, note d'étape sur les risques liés à la carte vitale, 23 avril 2004.

* 20 Le premier passage d'une carte dénoncée, perdue ou volée sort un simple signalement (non bloquant) et classe la carte dans la liste de cartes dites frauduleuses ou abusives (liste d'opposition) ; le 2ème paiement est bloqué.

* 21 Sous réserve de l'imputation des prestations au bon régime

* 22 L'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale dispose en effet que « le contenu de la carte, les modalités d'identification de son titulaire et ses modes de délivrance, de renouvellement, de mise à jour et d'utilisation sont fixés par décret en Conseil d'Etat ».

* 23 Les dépenses d'indemnités journalières, octobre 2003.

* 24 L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit que, en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, de la nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel concerné. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué, de facturation d'un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription.

* 25 Le 2° de cet article précise que l'assurance maladie comporte « la couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale ». Le 5° de cet article dispose que l'assurance maladie comporte « l'octroi d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant (...) de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret ».

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