Projet de loi de finances pour 2009 : Solidarité, insertion et égalité des chances

2. La réorganisation des administrations déconcentrées autour des agences régionales de santé.

Le conseil de modernisation des politiques publiques du 4 avril 2008 a décidé la mise en place des agences régionales de santé (ARS) destinées à unifier et responsabiliser le pilotage territorial du système de santé. L'objectif est de décloisonner et coordonner les différentes composantes du dispositif de soins intégrant la médecine ambulatoire, l'hôpital et le secteur médico-social.

Organisation et missions des agences régionales de santé

Selon les termes du projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires adopté en conseil des ministres le 22 octobre dernier :

• Les agences régionales de santé (ARS) regrouperont sept structures territoriales oeuvrant dans le domaine de la santé et des soins : les services déconcentrés de l'Etat (pôle santé et médico-social des directions régionales des affaires sanitaires et sociales [Drass] et des directions départementales des affaires sanitaires et sociales [Ddass]) ; les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ; les unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam) ; les missions régionales de santé (MRS) ; les groupements régionaux de santé publique (GRSP) et la partie « organisation des soins » des caisses régionales d'assurance maladie (Cram).

• Les ARS assumeront donc les missions de ces différentes institutions, en regroupant les personnels de l'Etat (soit environ 7 000 ETP) et ceux de l'assurance maladie. Elles seront chargées de réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de services en santé et en services médico-sociaux sur le territoire qui sera de leur ressort. Il s'agit en réalité d'assurer la permanence de l'offre de soins dans le cadre d'un continuum de services, en mettant fin à l'approche binaire public - privé et à la distinction entre le secteur sanitaire - et le secteur médico-social.

• Aux côtés de la direction générale de l'agence, la conférence régionale de santé est une instance de concertation, qui organise le débat sur les grands enjeux de santé et participe à la définition des politiques de santé régionales, en émettant des avis et des propositions qu'elle transmet à l'agence. Elle est composée de deux commissions spécialisées , l'une dans le domaine de la prévention, l'autre dans celui du médico-social, à vocation consultative, qui peuvent émettre des recommandations sur les schémas qui composent le projet régional de santé et les autorisations qui en découlent. Elles remplaceront notamment les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms).

• Une commission consultative d'appel à projet social ou médico-social est créée. La coopération entre établissements est encouragée et celle-ci peut s'étendre aux professionnels de santé libéraux, aux centres de santé ainsi qu'à d'autres types d'organismes ou au secteur médico-social dans le cadre de groupements de coopération sanitaire.

• Le statut juridique des ARS sera défini dans le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires qui sera examiné dès le mois de janvier 2009. Elles devraient prendre la forme d'un établissement public doté d'un conseil de surveillance et dirigé par un directeur général nommé par décret en conseil des ministres sur proposition des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie, avec lesquels il signe un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom).

• La mise en place opérationnelle des agences, prévue au 1 ^er janvier 2010 , fera l'objet d'expérimentations ou d'actions de préfigurations au cours de l'année 2009.

La création des ARS et l'intégration du seul pôle sanitaire et médico-social des Ddass et des Drass aboutiraient à la disparition de ces structures et confirmeraient la dissociation entre administrations sociales au sens strict et administrations sanitaires et médico-sociales . Cela se traduirait dès 2009 par :

- au niveau régional, la répartition des personnels et des moyens des Drass entre les ARS ^{21 ( * )} et les futures directions régionales de la cohésion sociale et de la jeunesse (DRCSJ), issues du regroupement du volet « social » des Drass avec les directions régionales de la jeunesse et des sports ;

- au niveau départemental, le regroupement, au sein des directions départementales de la cohésion sociale, des Ddass avec les directions départementales de la jeunesse et des sports et les délégations aux droits des femmes et à l'égalité.

Ainsi, la mise en oeuvre des politiques sanitaires et médico-sociales serait envisagée à l'échelon régional, échelle territoriale retenue pour la définition des politiques de santé (« projet régional de santé »), tandis que les politiques en faveur de la cohésion sociale et de la jeunesse relèveraient de l'échelon déconcentré départemental.

Cette évolution pourrait conduire, dès 2010, à la remise en cause du présent programme « Conduite et soutien des politiques sanitaire et sociale ».

Si votre commission est favorable dans son principe à une meilleure coordination de l'offre de soins et des services, elle s'est montrée sensible aux inquiétudes formulées par les associations sur les conséquences que pourrait avoir cette restructuration pour le secteur médico-social. A ce titre, votre commission souhaite attirer l'attention du Gouvernement sur plusieurs points qui méritent une attention particulière :

- les conditions d'application du principe de fongibilité asymétrique, encore mal définies et qui devront garantir une préservation des places en établissements sociaux et médico-sociaux ;

- la création d'une commission consultative d'appels à projets qui ne doit pas se traduire par des contraintes trop lourdes pour les associations qui gèrent les établissements et qui font la richesse du secteur médico-social ;

- l'équilibre des instances chargées de piloter les ARS, qui devront inclure des représentants du secteur médico-social (conférences régionales de santé et comité de surveillance) ;

- la compatibilité des plans régionaux de santé avec les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac) ;

- les modalités de regroupements des établissements dans le cadre des groupements de coopération sanitaire, qui ne doivent pas remettre en cause la logique de préservation des moyens alloués au secteur médico-social ;

- enfin, l'application aux établissements et services médico-sociaux du principe de convergence tarifaire par analogie aux mesures qui ont été prises dans ce domaine pour les établissements de santé.

*

* *

Considérant que les crédits consacrés aux politiques de solidarité et aux actions en faveur des personnes handicapées et dépendantes sont de nature à permettre la mise en oeuvre des priorités fixées dans ces domaines, au vu des observations formulées dans le présent avis, votre commission s'est déclarée favorable à l'adoption des crédits de la mission interministérielle « Solidarité, insertion et égalité des chances » pour 2009 et des articles 74 à 76 bis qui lui sont rattachés.

* ²¹ Celles-ci devraient conserver deux tiers des effectifs des Drass.