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Projet de loi de finances pour 2012 : Santé

17 novembre 2011 : Budget 2012 - Santé ( avis - première lecture )

B. DES MESURES COMPENSATRICES INSUFFISANTES

Face aux inégalités territoriales et sociales de santé, les mesures prises par le Gouvernement sont faussement innovantes et réellement conservatrices.

1. Les soins de premier recours, une notion juridiquement vide de sens

La loi HPST a introduit dans le droit la notion de soins de premier recours, dans le cadre d'une approche territoriale de la santé. Cette notion, qui aurait pu servir de base à une politique de réduction des inégalités territoriales et avait été présentée comme telle lors des Etats généraux de l'offre de soins, est en fait délibérément vide de sens.

L'idée d'une organisation territoriale des soins reposant sur une approche rationnelle de leur degré de difficulté technique date de l'entre-deux-guerres. Partiellement mise en oeuvre après la Seconde Guerre mondiale au Royaume-Uni où elle trouve son origine, cette idée a, depuis, été reprise et portée par l'organisation mondiale de la santé (OMS) qui l'a adoptée comme le modèle le plus efficace pour la construction d'un système de santé. En France, l'offre territoriale de soins a traditionnellement été analysée en termes d'implantation d'infrastructures hospitalières publiques, tandis que la médecine de ville, reposant sur la liberté d'installation des médecins, était appelée à s'autoréguler. Mais la rationalisation financière et le prétexte d'une sécurité accrue des soins dispensés ont eu pour conséquence la réduction du nombre des hôpitaux de proximité et ont servi à restructurer la vision publique de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire autour de la médecine libérale de ville. La loi HPST a ainsi fait apparaître la notion de médecin généraliste de premier recours.

Or cette vision n'est pas dépourvue d'ambiguïté. Malgré les efforts d'unification menés par l'OMS, il n'existe pas moins de quatre-vingt-douze définitions de soins de premier recours aux Etats-Unis et c'est une approche qui varie selon les pays en Europe. Cette imprécision découle du fait que trois logiques doivent être prises en compte : logique territoriale, logique technique et logique financière. Ces logiques n'ont jamais été conciliées et demeurent concurrentes dans l'organisation française des soins.

Si l'on appliquait strictement les préconisations de l'OMS, l'organisation territoriale des soins en niveaux de recours serait particulièrement directive. La logique est d'abord technique : deux ou trois niveaux de recours sont définis en fonction de la complexité des soins requis. Dans cette perspective, les soins de premier recours sont les soins usuels pour les pathologies légères dont le diagnostic est aisé, ils sont dispensés par les médecins généralistes. Les soins de second recours sont les soins qui ne peuvent être pris en charge par les médecins généralistes en raison de leur complexité : ils le sont alors par les médecins spécialistes. On distingue généralement un troisième niveau de soins qui se caractérise par la nécessité du recours à un plateau technique important ou à une médecine de pointe : il s'agit là de soins hospitaliers. La logique territoriale, dans cette vision stricte, découle de la logique technique. On doit, dans chaque commune, avoir accès aux soins de premier recours, mais la gamme complète des soins spécialisés peut n'être présente que dans un ou plusieurs centres urbains et les soins hospitaliers de pointe accessibles uniquement dans les villes les plus importantes. Enfin, pour ce qui est de la logique financière, les soins de deuxième et de troisième recours ne sont que subsidiaires et leur remboursement est subordonné à leur prescription par le médecin de premier recours.

La France n'a pas fait ce choix d'organisation des soins. La réforme mise en oeuvre par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a instauré un parcours de soins dont le respect conditionne le remboursement des actes par l'assurance maladie. Elle a créé la fonction de médecin traitant dans une perspective d'abord économique, avec pour but essentiel de limiter la possibilité pour les patients de consulter plusieurs médecins. Ainsi, elle ne repose pas sur une approche en termes de complexité technique des soins, puisqu'elle n'a pas imposé le recours systématique à un médecin généraliste, un spécialiste pouvant être choisi comme référent. Par ailleurs, la réforme a préservé l'accès direct à un certain nombre de spécialités médicales et n'a aucunement affecté le recours aux soins hospitaliers. On ne peut donc considérer qu'ait été mise en place à cette époque une organisation des soins fondée sur des niveaux de recours.

La loi HPST a défini les soins de premier recours comme étant l'ensemble des soins de qualité accessibles territorialement, ce qui en fait un simple constat empirique, et n'augmente en aucune façon les pouvoirs du médecin généraliste en matière de régulation des soins, cette mission demeurant à la charge du médecin traitant. Même si cette distinction a un impact pratique assez faible, puisque 99,5 % des Français ont choisi un médecin généraliste comme médecin traitant, elle est source de confusions dans la mesure où la définition d'un médecin généraliste de premier recours pourrait être considérée comme une remise en cause de la possibilité de choix d'un spécialiste comme médecin référent ou de l'accès direct aux spécialistes (gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres, neurologues et neuropsychiatres) désignés par les partenaires conventionnels dans le cadre de la réforme de 2004. De fait, elle n'a trouvé aucune application concrète depuis 2009 car, pour la mettre en pratique, il faudrait une véritable organisation publique de l'offre de soins et un contrôle de l'implantation des médecins généralistes. C'est, ici encore, une mesure que le Gouvernement a esquissée pour prétendre répondre aux besoins des territoires, mais qu'il se refuse à assumer.

2. Amener la santé aux Français et non l'inverse

Le pacte social de 1945 reposait sur le refus de fonctionnariser ou de contractualiser les médecins, comme au Royaume-Uni, à condition que la médecine libérale couvre les besoins de santé de la population. Mais celle-ci ayant renoncé à fournir une offre suffisante de soins sur l'ensemble du territoire ou en étant incapable, il convient de revenir également sur son statut.

Le système actuel a montré ses limites puisqu'une demande solvable de soins ne trouve plus d'offre en raison du caractère jugé peu attractif du territoire sur lequel elle se trouve. Or le manque de médecins est inacceptable et il est porteur de régression sociale. Les médecins ruraux ou de zones péri-urbaines qui acceptaient de se rendre au domicile des malades apportaient avec eux une culture de la santé publique. Ils enseignaient aux populations qui n'avaient pas eu d'autre éducation ce qu'est la maladie, comment il faut la prévenir, l'identifier et pourquoi il faut se soigner. La carte des hospitalisations qui auraient pu être évitées si la pathologie avait été prise à temps, est fortement corrélée avec celle des Français sans diplômes. Alors même que l'Etat n'assume plus sa fonction de protection des plus faibles en obligeant à la vaccination, au nom d'une prétendue liberté de choix, les experts notent le retour aux pratiques préscientifiques dans les territoires sous-dotés. Magiciens et charlatans remplacent les médecins disparus et mettent en danger la santé et la capacité de compréhension du monde des populations. Si les gouvernements se contentent encore de demi-mesures en matière d'offre de soins, l'avenir de la France sera sombre.

Votre rapporteur considère qu'il est impératif de prendre en charge la santé des Français au plus près de leur lieu de vie, c'est-à-dire notamment au travail et à l'école. La revalorisation de la médecine du travail et de la médecine scolaire, souvent annoncée mais jamais mise en oeuvre, n'a que trop tardée. Une politique déterminée d'augmentation des effectifs, de redéfinition des missions et de valorisation de la profession pour favoriser le recrutement est plus que jamais nécessaire.

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Réunie le jeudi 24 novembre 2011, la commission a donné un avis défavorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé » et des articles qui lui sont rattachés.