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Projet de loi de finances pour 2012 : Santé

17 novembre 2011 : Budget 2012 - Santé ( avis - première lecture )

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. AUDITION DU MINISTRE

Réunie le mardi 15 novembre 2011, sous la présidence d'Annie David, présidente, la commission procède à l'audition de Xavier Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé sur le projet de loi de finances pour 2012 (mission « Santé »).

Xavier Bertrand, ministre. - S'agissant des crédits de la mission « Santé» dans le projet de loi de finances pour 2012, ils s'élèvent à près de 1,4 milliard d'euros contre 1,2 milliard en 2011. Leur progression est conforme à la programmation pluriannuelle votée par le Parlement à laquelle s'ajoute une dotation nouvelle de 150 millions d'euros à l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) à la suite de l'affaire du Mediator. Le budget de l'Afssaps augmente ainsi de 40 millions et bénéficiera de quarante nouveaux postes en 2012 et en 2013. Nous avons fait le choix d'une parfaite étanchéité des ressources de l'agence par rapport à l'industrie pharmaceutique et je pense que c'est une bonne chose. Mais j'appelle les parlementaires à la vigilance. Il ne faut pas que dans les prochaines années, le budget de l'Afssaps devienne une variable d'ajustement du budget. Ce serait plus qu'une erreur, ce serait une faute car il s'agit des crédits de la sécurité sanitaire.

Par ailleurs, l'Afssaps, comme toutes les agences, s'est engagée dans un processus de rationalisation de ses coûts.

Dominique Watrin, rapporteur pour avis. - J'ai plusieurs questions à vous poser.

- Pourquoi l'augmentation des besoins de l'ex-Afssaps a-t-elle été évaluée à 40 millions d'euros ?

- Pourquoi le Gouvernement est-il opposé à la mise en place d'une contribution de l'industrie cosmétique pour la rémunération de la cosmétovigilance assurée par l'ex-Afssaps ?

- Quelles suites le Gouvernement entend-il donner au rapport de la Cour des comptes sur la politique de prévention en matière de santé, remis à la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale, qui dresse un constat sévère sur le manque de coordination des actions menées ?

- Quel constat le Gouvernement fait-il sur l'évolution des inégalités géographiques et sociales de santé ?

- Quel bilan dressez-vous des restrictions apportées à l'aide médicale d'Etat (AME) dans la loi de finances pour 2011 ?

- Le droit de timbre de 30 euros mis en place à cette occasion a-t-il pour but de restreindre le nombre des titulaires de l'aide ?

- Pouvez-vous nous présenter le mécanisme destiné à couvrir le défaut d'assurance de certains médecins spécialistes tel qu'il figure à l'article 60 du présent projet de loi de finances ?

Xavier Bertrand, ministre. - S'agissant de l'augmentation du budget de l'Afssaps de 40 millions d'euros, ce montant a été élaboré en concertation avec le directeur de l'agence, Dominique Maraninchi. Il couvre plusieurs postes, et tout d'abord le recrutement d'experts indépendants et la possibilité de leur offrir une progression de carrière. C'est plus important que de créer un corps de super-experts comme le recommandait le rapport Even-Debré. Ces fonds permettront également, en matière de pharmacovigilance de matériovigilance et de pharmaco-épidémiologie, de couvrir une augmentation de la masse salariale, les frais d'achat de nouveaux instruments et les frais d'investissements. Tout ceci a fait l'objet d'un calibrage détaillé.

Je pense néanmoins qu'il faudra faire une évaluation complète dans deux ou trois ans car je ne prétends pas avoir la science infuse.

S'agissant de la taxe sur l'industrie cosmétique, je vous rappelle que Nora Berra a donné un avis favorable à l'amendement présenté par Alain Milon sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Vous abordez aussi la question tant débattue de l'AME. Je n'ai pas l'intention d'assister passivement à l'augmentation des dépenses qui lui sont consacrées. Notre but est de mettre en place une bonne gestion de l'aide mais sans réduction de l'accès aux soins.

S'agissant des réformes adoptées l'année dernière par le Parlement, les nouvelles conditions sont entrées en vigueur avec le décret du 17 octobre dernier et il est donc trop tôt pour en tirer un bilan. Je souligne simplement que la procréation médicale assistée et le thermalisme ont été retirés du panier de soins ouvert aux titulaires de l'AME car la réalité est qu'ils y figuraient.

Je souligne également que l'accès à l'AME se fait dans le respect de la décision du Conseil constitutionnel du 28 décembre 2010 qui a prévu que les contrôles préalables à l'ouverture des droits ne devaient pas se faire dans des délais susceptibles de porter atteinte à la santé des personnes. Les contrôles seront effectués sous quinze jours, à défaut de quoi la décision de la caisse sera réputée favorable.

Pour moi, le droit de timbre ne pose pas de difficulté sur le terrain. Vous imaginez l'emballement médiatique s'il en créait, et les associations avec lesquelles nous travaillons ne nous ont pas alertés sur ce sujet.

S'agissant du nombre de titulaires, on note une quasi-stabilisation au premier semestre 2011 mais il est difficile de dire si cela est lié au droit de timbre qui n'a été mis en place qu'au 1er mars. Nous effectuerons un suivi détaillé pour savoir si des personnes éligibles n'ont pu avoir accès à l'aide en raison du droit de timbre. A ce stade, la stabilisation du nombre de titulaires me paraît une bonne chose.

Concernant l'article 60 du projet de loi de finances pour 2012, il s'agit de la responsabilité civile médicale. La question avait été réglée à l'occasion de la proposition de loi Fourcade mais des parlementaires ont choisi de déférer ce texte devant le Conseil constitutionnel et la disposition a été annulée. Cela a créé une grande inquiétude chez les professionnels, alors que le Conseil s'est alors prononcé sur des raisons de forme, liées au caractère de « cavalier » de cette mesure, et pas de fond.

Concrètement, nous mettons en place un mécanisme de garantie avec un seuil qui passe de 3 à 8 millions d'euros. Je vous signale que le sinistre le plus important prononcé par les juridictions est de 7 millions d'euros et concerne d'ailleurs un généraliste. Je pense que l'article 60 apporte une solution durable aux problèmes que rencontrent les professionnels en matière de responsabilité.

Dominique Watrin, rapporteur pour avis. - Vous n'avez pas abordé le problème des inégalités de santé.

Xavier Bertrand, ministre. - Je vais tout d'abord vous donner les chiffres du conseil national de l'ordre des médecins. Cette année, il y a eu 9 % d'installations de professionnels en zone rurale de plus que de départs. C'est une bonne nouvelle et c'est peut être pour cela que l'on n'en parle pas. Nous avons par ailleurs deux cent trente maisons de santé pluridisciplinaires qui fonctionnent à travers la France.

Patricia Schillinger. - Il faut cinq ans pour créer ces structures !

Xavier Bertrand, ministre. - Pour moi, elles apportent la meilleure réponse. La région de France qui a le moins de médecins est, je le dis sous le contrôle d'Yves Daudigny et de Caroline Cayeux, la Picardie. Pourquoi ? Parce qu'elle est à proximité de très grandes régions. Il faut donc trouver des solutions adaptées aux réalités de terrain. Pour moi, ce sont les incitations, les contrats de service public et les maisons de santé qui fonctionnent, et pas les mesures coercitives. Dans le cadre de la stratégie nationale de santé que nous avons élaborée pour la période 2011-2015, nous continuerons à avoir des résultats.

Michel Vergoz et Claire-Lise Campion. - Ce sont les collectivités locales qui financent les maisons de santé.

Xavier Bertrand, ministre. - Je n'ai jamais dit que les maisons de santé étaient uniquement financées par l'Etat. Je pense que l'Etat et les collectivités locales ont intérêt à travailler ensemble.

S'agissant du rapport de la Cour des comptes sur la politique de prévention, certes, il y a des problèmes de coordination mais pour moi, la question fondamentale est celle de la volonté politique. Je crois profondément en la politique de santé, et particulièrement en ce qui concerne la prévention. J'ai mis en place deux programmes importants et efficaces : M'T dents et l'ostéodensitométrie. Mais qui peut dire combien ces programmes ont permis d'économiser en matière de soins ? La réalité est que notre système curatif est l'un des meilleurs du monde mais qu'il est insuffisamment préventif.

Il faut parvenir à faire des investissements malgré des budgets restreints, fixer des objectifs atteignables et mobiliser les acteurs. Avec la fixation des objectifs nationaux et le rôle des agences régionales de santé (ARS), je pense que nous y parviendrons. J'ai chargé le directeur national de la santé d'avoir un regard particulier sur cette question. Comme le recommande la Cour des comptes, je suis favorable à ce qu'il devienne également délégué interministériel de la santé.

Georges Labazée. - Vous parlez des ARS. Elles pilotent désormais les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac). Des priorités sont fixées mais elles ne sont pas financées. On a donc un décalage entre ce qui a été déterminé comme priorité sur le terrain et le financement.

Xavier Bertrand, ministre. - La question des Priac n'est pas de ma compétence mais de celle de Roselyne Bachelot-Narquin. Je livre néanmoins ceci à votre réflexion : qui retarde la mise en oeuvre des Priac ? Les départements et les ARS ont tendance à se renvoyer la balle et c'est pour cela que les projets attendent.

Patricia Schillinger. - Vous avez décidé de mettre en place une quatrième journée de carence pour les indemnités journalières. Or, nous allons rentrer dans une période d'épidémie grippale. Cela ne va-t-il pas pousser les personnes malades à adopter des comportements à risques en reprenant le travail trop tôt au risque de contaminer leurs collègues ?

Xavier Bertrand, ministre. - Je ne partage pas du tout votre discours. Les personnes qui sont malades se mettent en arrêt maladie et ne vont pas travailler. Vous semblez suggérer qu'il faudrait qu'elles se mettent en arrêt maladie à titre préventif. Ceci étant, s'agissant du délai de carence, de nombreuses entreprises - je n'ai pas dit toutes les entreprises - le prennent en charge.

Il ne faut pas se voiler la face sur les arrêts de travail abusifs. Selon les médecins-conseil de la sécurité sociale, qui sont d'abord des médecins, cela concerne 10 % à 15 % des arrêts pour longue maladie.

Marie-Thérèse Bruguière. - J'ai eu l'occasion, dans le cadre de la délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation, d'établir un rapport sur le lien entre santé et territoire et j'ai été frappée par l'intérêt de la télémédecine. Par ailleurs, les médecins font des études longues et il nous a paru intéressant qu'on puisse intégrer à leur cursus un an de stage en médecine de ville dans les zones sous-dotées.

Xavier Bertrand, ministre. - C'est effectivement une idée intéressante pour améliorer l'accès aux soins dans les zones sensibles, et pas seulement dans les zones rurales. Un contact précoce avec le terrain est nécessaire pour favoriser l'implantation des médecins dans les zones sous-dotées. Nous sommes en train d'élaborer des maquettes nécessaires avec le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche.

Sur la télémédecine, il faut qu'il y ait effectivement un médecin de l'autre côté de l'appareil mais, je suis d'accord avec vous, cela offre de vraies perspectives.

Annie David, présidente. - Une délégation de la commission des affaires sociales a eu l'occasion de se rendre l'année dernière en Guyane. Nous avons pu voir comment, dans des zones difficiles d'accès, la télémédecine apporte de véritables progrès.