Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014

II. LES MESURES RELATIVES AUX DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE

A. LES OBJECTIFS DE DÉPENSES POUR 2014

Depuis trois ans, les dépenses de santé progressent à un rythme nettement inférieur à celui observé ces quinze dernières années . La croissance de la consommation des services et biens médicaux (CSBM) ^{68 ( * )} est inférieure à 3 % depuis 2010, contre une croissance de l'ordre de 7 % au début des années 2000. La part des dépenses d'assurance maladie des régimes de base de la sécurité sociale dans les dépenses publiques (16 %) et dans le PIB (9 %) s'est ainsi stabilisée à un niveau élevé depuis 2010.

Graphique n° 36 : Evolution de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM)

Source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques - DREES (2013)

Le pilotage des dépenses d'assurance maladie constitue un enjeu majeur du respect de la trajectoire des finances publiques . En raison du dynamisme qui les caractérise, les dépenses d'assurance maladie font donc l'objet d'une attention particulière et connaissent un double encadrement :

- par les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès ;

- par l' objectif national de dépenses d'assurance maladie ( ONDAM ).

1. Les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès (article 49)

Conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale définit :

- un objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ;

- et un autre objectif pour le régime général seul .

Ces deux objectifs sont distincts de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ( ONDAM ). En effet, comme le rappelle l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, le champ des objectifs de dépenses de la branche maladie intègre des postes de charge plus nombreux que ceux compris dans l'ONDAM. Par ailleurs, l'ONDAM est un objectif inter-branches , puisqu'il porte tant sur les dépenses de la branche maladie que sur certaines dépenses de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), comme le montre le tableau ci-après.

Tableau n° 37 : Composition de l'objectif de la branche maladie et de l'ONDAM pour l'exercice 2014

Objectif de la branche maladie, maternité, invalidité décès		Objectif de la branche AT-MP
Hors ONDAM	ONDAM		Hors ONDAM
A. Gestion technique
I- Prestations sociales - part des prestations médico-sociales financées par la CNSA ; - prestations en espèces : IJ maternité ; - prestations invalidité décès ; - prestations extra-légales (action sanitaire et sociale) ; - action de prévention ; - autres prestations.	I- Prestations légales maladie maternité - prestations en nature maladie maternité (hors part des prestations médico-sociales financée par la CNSA, hors conventions internationales) minorées des remises conventionnelles pharmaceutiques ; - prestations en espèces (hors IJ maternité) ; - actions de prévention (INPES, FIR).	I- Prestation pour incapacité temporaire - prestations en nature ; - prestations en espèces suite à un accident du travail.	- prestations pour incapacité permanente.
II- Charges techniques	II- Charges techniques, dont : - dotation ONDAM médico-social à la CNSA ; - prise en charge de cotisations des professionnels libéraux ; - dotation aux fonds (FIR, FAC, FMESPP, ATIH...).		II- Charges techniques - dotations aux fonds amiante.
III- Diverses charges			III- Diverses charges
IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM			IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM
V- Charges financières			V- Charges financières
B. Gestion courante
	- Aide à la télétransmission.

Source : annexe 7 au présent projet de loi de financement

Pour l'année 2014, l' article 49 du présent projet de loi de financement fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès :

- pour l' ensemble des régimes obligatoires de base à 194,1 milliards d'euros , soit une augmentation de 2,4 % par rapport à l'objectif pour 2013 ;

- pour le régime général de sécurité sociale, à 169,9 milliards d'euros , ce qui correspond à une progression de 2,8 % par rapport à 2013.

Tableau n° 38 : Evolution des objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

(en milliards d'euros)

	2010	2011	2012	2013	2014	Evolution 2010-2014
Ensemble des régimes obligatoires de base	178,8	183,5	186,8	190,1	194,1	+ 8,6 %
Régime général	155,8	159,3	162,2	165,0	169,9	+ 9,0 %

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données du présent projet de loi et des LFSS pour 2013, 2012, 2011 et 2010)

2. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (article 50)

a) En 2012, une sous-exécution de l'ONDAM de 1 milliard d'euros

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 avait fixé l'ONDAM à 171,1 milliards d'euros , soit un taux d'évolution de 2,8 % par rapport à 2011. Toutefois, selon les dernières prévisions, la dépense exécutée s'est élevée à 170,1 milliards d'euros. Cette sous-exécution de 1 milliard d'euros par rapport à l'objectif voté est d'une ampleur exceptionnelle par rapport aux deux années précédentes. Ainsi, la croissance des dépenses ne s'établit pas à 2,8 % mais à 2,4 % par rapport à 2011.

Graphique n° 39 : Comparaison de l'ONDAM voté et réalisé

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données de la commission des comptes de la sécurité sociale)

La sous-exécution de l'ONDAM 2012 s'explique principalement par la moindre progression des dépenses de soins de ville (+ 1,7 %). Ces dépenses ont atteint 77,9 milliards d'euros, soit 950 millions d'euros de moins que l'objectif voté . Cette sous-consommation des dépenses de soins de ville découle de plusieurs facteurs :

- tout d'abord, la moindre exécution de l'ONDAM 2011 , en particulier sur la partie relative aux soins de ville (de l'ordre de 635 millions d'euros) n'a pas été suffisamment prise en compte dans la construction de l'ONDAM 2012. La base du sous-objectif « soins de ville » pour 2012 a donc été surévaluée ;

- ensuite certaines composantes des dépenses de soins de ville, en particulier les dépenses au titre des indemnités pour arrêts de travail ont davantage diminué que prévu (- 1 % au total sur l'année 2012), à la fois en raison de la conjoncture économique défavorable à l'emploi et de facteurs épidémiologiques favorables ;

- enfin, la réalisation de l'objectif de maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie a été satisfaisante en 2012, puisque le taux de réalisation global a atteint 108 %, ce qui correspond à 592 millions d'euros.

La maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie

La loi « Teulade » du 7 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie* a défini, pour la première fois, la maîtrise médicalisée comme les mécanismes « concourant au respect des dispositions prévues à l'article L. 162-6-1** concernant, d'une part, la définition des références médicales opposables à chaque médecin en tenant compte, s'il y a lieu, de la spécificité de son exercice et, d'autre part, la mise en oeuvre de contrats locaux de maîtrise des dépenses dans chaque circonscription de caisse ».

Venant compléter les outils de régulation par les prix, la maîtrise médicalisée est un outil de maîtrise des volumes , qui se distingue de la maîtrise comptable développée dans les années 1990 par son accent sur l'amélioration de la qualité des soins, qui doit se traduire par une amélioration de leur efficience. Ce double objectif de qualité et d'efficience se fonde sur le constat de l'hétérogénéité des pratiques médicales, qui constitue une source d'inefficience du système. L'amélioration de la qualité des soins doit alors passer par l'introduction dans la pratique médicale de règles de l'art précises et formalisées. En outre, la maîtrise médicalisée ne repose pas sur l'action du seul régulateur mais elle est portée par les acteurs conventionnels .

Au-delà des démarches de diffusion de documents de référence pour informer et sensibiliser les professionnels de santé, différents outils ont été développés pour encadrer les pratiques des médecins tels que :

- les engagements collectifs d'évolution des pratiques , inscrits à partir de 2005, dans le cadre d'avenants annuels aux conventions nationales des médecins généralistes et spécialistes. Ces avenants fixent des objectifs d'économies à réaliser par l'amélioration des pratiques ; ils ont porté, par exemple, sur la prescription d'antibiotiques et de statines, les arrêts de travail ou encore la vaccination antigrippale des personnes âgées. L'atteinte de ces engagements collectifs est censée conditionner partiellement la revalorisation des tarifs des professionnels de santé ;

- les contrats individuels de bonne pratique entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Ces derniers peuvent adhérer volontairement à des engagements individuels ouvrant droit, en contrepartie, à un complément de rémunération. Ces contrats ont été généralisés par la convention médicale de 2011.

Se fondant sur les engagements réciproques des professionnels de santé et de l'assurance maladie pris dans le cadre des accords conventionnels, la loi de financement de la sécurité sociale fixe chaque année un objectif d'économies à réaliser grâce à la maîtrise médicalisée . Cet objectif global inclut les produits de santé ainsi que les prescriptions hors produits de santé comme les arrêts de travail, les transports ou les soins paramédicaux. Au titre de l'exercice 2012, l'objectif de maîtrise médicalisée a été fixé à 550 millions d'euros : celui-ci a été dépassé de 8 % grâce à des résultats supérieurs aux objectifs concernant les indemnités journalières pour arrêt de travail et les transports médicaux.

Pour 2014 , le présent projet de loi de financement prévoit un objectif de maîtrise médicalisée des dépenses de 600 millions d'euros .

* Loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie

** L'article L. 162-6-1 du code de la sécurité sociale a été abrogé. Il prévoyait la signature, chaque année, d'une convention ou d'une annexe à une convention médicale fixant des objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses, les tarifs des honoraires et des rémunérations et les références médicales nationales.

Sources : Pascal Penaud, « Politiques sociales », (2013) ; annexe 1 « Maladie » au présent projet de loi de financement

Les dépenses des établissements de santé ont également participé au respect de l'ONDAM 2012. Elles se sont élevées à 74,5 milliards d'euros, soit 100 millions d'euros de moins que l'objectif voté . Ce sont principalement les cliniques privées qui ont contribué à la sous-consommation de ce sous-objectif de l'ONDAM.

Les dotations au secteur médico-social ont été conformes à l'objectif.

Tableau n° 40 : Réalisations dans le champ de l'ONDAM en 2012

(en milliards d'euros)

	Objectifs arrêtés	Constat provisoire	Exécution
Soins de ville	78,9	77,9	- 0,9
Établissements de santé	74,6	74,5	- 0,1
Établissements et services médico-sociaux	16,5	16,5	0,0
Autres prises en charge	1,2	1,2	0,0
ONDAM total	171,1	170,1	- 1,0

Source : commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2013)

b) En 2013, une exécution de l'ONDAM inférieure de 500 millions d'euros à l'objectif arrêté

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a fixé l'ONDAM à 175,4 milliards d'euros , soit un taux de progression de 2,7 % par rapport à l'exercice précédent. La hausse ponctuelle de l'ONDAM décidée à la fin de l'année 2012 traduisait la volonté du Gouvernement de mettre en place des pratiques et des organisations nouvelles en vue d'économies futures.

Selon les dernières prévisions, la réalisation devrait être inférieure à l'objectif fixé, de l'ordre de 500 millions d'euros. Ainsi, l' article 7 du présent projet de loi de financement ^{69 ( * )} prévoit de réduire l'ONDAM 2013 à 174,9 milliards d'euros . Ainsi, pour la quatrième année consécutive l'ONDAM fixé par le Parlement devrait être respecté.

Le graphique ci-après illustre l'ampleur du dépassement (bulles gris foncé) ou de la sous-consommation (bulles gris clair) depuis 1997. Il apparaît clairement qu'une césure s'est opérée en 2010, date depuis laquelle l'ONDAM est respecté chaque année.

Graphique n° 41 : Evolution des dépenses dans le champ de l'ONDAM

Source : commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2013)

Selon l'exposé des motifs de l'article 7, cette révision à la baisse du montant de l'ONDAM 2013 résulte de :

- la révision à la baisse , à hauteur de 100 millions d'euros, des provisions pour dépenses de soins , inscrites dans les comptes des régimes d'assurance maladie en 2012, en raison de leur moindre consommation. Cette révision des provisions se répercute intégralement sur la base de la construction de l'ONDAM 2013 ;

- une évolution plus modérée que prévu des dépenses de soins de ville , notamment des dépenses d'indemnités journalières, de transports ou de soins de masso-kinésithérapie, en dépit de la grippe saisonnière du début d'année 2013, qui s'est avérée particulièrement forte ^{70 ( * )} ;

- de dépenses inférieures aux prévisions d'environ 50 millions d'euros pour les établissements de santé du champ dit « non régulé » ^{71 ( * )} .

Tableau n° 42 : Réalisations dans le champ de l'ONDAM en 2013

(en milliards d'euros)

	Objectifs arrêtés	Prévision	Exécution
Soins de ville	80,5	80,0	- 0,5
Établissements de santé	76,5	76,4	- 0,05
Établissements et services médico-sociaux	17,1	17,1	0,0
Autres prises en charge	1,3	1,3	0,0
ONDAM total	175,4	174,9	- 0,5

Source : commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2013)

c) En 2014, un taux d'évolution de l'ONDAM de 2,4 %

Pour 2014, l' article 50 du présent projet de loi de financement fixe le montant de l'ONDAM à 179,2 milliards d'euros , soit un taux de progression de 2,4 % par rapport à 2013.

Après avoir proposé un taux d'évolution de 2,7 % pour l'ONDAM 2013, le Gouvernement respecte son engagement de poursuivre les économies en 2014 et de revoir à la baisse le taux de progression de l'ONDAM. Ce taux de 2,4 % représente en effet un niveau d'évolution des dépenses d'assurance maladie historiquement bas . Il est même inférieur aux engagements pris dans la loi de programmation des finances publiques (LPFP) pour la période 2012-2017 ^{72 ( * )} , qui fixe une progression de l'ONDAM de 2,6 % en 2014 et de 2,5 % pour les trois années suivantes.

Toutefois, il est important de noter le ralentissement du rythme d'évolution tendancielle des dépenses dans le champ de l'ONDAM, de 4,1 % en 2013 à 3,8 % en 2014 . Cette moindre progression spontanée des dépenses explique la nécessité de revoir le taux d'évolution de l'ONDAM à la baisse, pour réaliser un même montant global d'économies. Ainsi, les économies pour respecter l'ONDAM 2014 devront s'élever à 2,4 milliards d'euros , soit un montant similaire à celui prévu dans la loi de programmation 2014-2017.

L'article 50 du présent projet de loi de financement précise la ventilation de l'ONDAM entre les différents sous-objectifs , reprise dans le tableau ci-après.

Tableau n° 43 : Montants et taux d'évolution de l'ONDAM 2014

(en milliards d'euros)

	Base 2014	PLFSS 2014	Taux d'évolution
Soins de ville	79,3	81,2	+ 2,4 %
Etablissement de santé	73,8	75,5	+ 2,3 %
Etablissements et services médico-sociaux	17,1	17,6	+ 3,0 %
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées	8,4	8,6	+ 2,9 %
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	8,7	9,0	+ 3,1 %
Dépenses relatives au fonds d'intervention régional	3,1	3,2	+ 2,4 %
Dépenses relatives aux autres prises en charge	1,6	1,7	+ 5,6 %
ONDAM total	174,9	179,2	+ 2,4 %

Source : annexe 7 au présent projet de loi de financement

Une nouveauté importante doit être soulignée concernant l'ONDAM 2014 : un sous-objectif relatif au fonds d'intervention régional ( FIR ) est créé . La création de ce sous-objectif a vocation à renforcer l'information du Parlement en permettant un meilleur suivi des dépenses du FIR, qui finance les actions des agences régionales de santé (ARS) pour la mise en oeuvre de leurs politiques en matière de prévention, d'accompagnement des établissements de santé ou encore de permanence des soins. Les commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat ont rendu, le 11 septembre 2013, un avis favorable à la création de ce nouveau sous-objectif de l'ONDAM. Votre rapporteur pour avis se félicite de cette nouveauté et souligne la nécessité de renforcer également l'information du Parlement concernant le suivi des dépenses du FIR financées par la mission « Santé » du budget de l'Etat .

d) Les principales mesures d'économie relatives à l'ONDAM pour 2014

Afin de respecter l'objectif de progression de 2,4 % des dépenses dans le champ de l'ONDAM par rapport à 2013, un montant global d'économies de 2,4 milliards d'euros est nécessaire . De plus, les 500 millions d'euros d'économies constatés en 2013 sont retenus dans la base de construction de l'ONDAM 2014.

L'ensemble des acteurs du système de soins participeront à l'effort d'économie prévu. Toutefois, votre rapporteur pour avis souligne que les mesures d'économies ne comprennent aucune mesure de déremboursement ou de franchise médicale . Le taux de prise en charge publique des dépenses de santé restera donc stable, aux alentours de 76,7 % de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM).

Le tableau ci-après récapitule les mesures d'économie relatives à l'ONDAM 2014. Pour les soins de ville, les économies à réaliser s'élèvent à 1,76 milliard d'euros , tandis que pour les établissements de santé, elles représentent 577 millions d'euros . Cette répartition de l'effort entre soins de ville et secteur hospitalier est proche de celle arrêtée pour 2013.

Tableau n° 44 : Mesures d'économies relatives à l'ONDAM 2014

(en millions d'euros)

Effet report de mesures 2013 (hors baisse des prix des produits de santé)	90
Baisse des tarifs professionnels libéraux (radiologues, biologistes)	130
Actions de maîtrise médicalisée des dépenses	600
Baisses de prix de médicaments (ville et hôpital)	960
Dont baisse de prix de médicaments ayant perdu un brevet	245
Dont optimisation de la tarification des génériques	165
Dont opérations de convergence de prix dans le répertoire selon les orientations ministérielles	200
Dont baisses de prix de médicaments sous brevets	260
Dont baisse de prix à l'hôpital	90
Baisse de prix de dispositifs médicaux (ville et hôpital)	120
Dont ville	70
Dont hôpital	50
Efficience à l'hôpital	440
Dont économies relatives aux achats	300
Dont amélioration de l'efficience et de la pertinence des prises en charge	140
Amélioration de l'objectif global de dépense par prélèvement sur les réserves de la CNSA	70
Total 1	2 410
Débasage sous-exécution 2013	500
Total 2	2 910

Source : annexe 9 au présent projet de loi de financement

Comme en 2013, les mesures de baisse de prix des médicaments et des dispositifs médicaux ^{73 ( * )} représentent la première source d'économies , avec un total de 1,08 milliard d'euros, secteur hospitalier et soins de ville confondus. Ces baisses de prix sont opérées par le comité économique des produits de santé (CEPS), notamment par le biais de conventions avec les entreprises du secteur.

Il est également proposé de baisser les tarifs des professionnels libéraux, en particulier les radiologues et les biologistes . Dans une enquête de la Cour des compte réalisée à la demande de notre collègue Jacky Le Menn ^{74 ( * )} , il a en effet été mis en évidence que les dépenses de biologie médicale restaient très mal maîtrisées. La Cour des comptes a ainsi recommandé une action déterminée de baisse des tarifs et de relance de la révision de la nomenclature des actes.

S'agissant des économies prévues dans le champ de l' ONDAM hospitalier , la moitié devrait porter sur des économies relatives aux achats (300 millions d'euros) et une part résiduelle (140 millions d'euros) sur l'amélioration de la pertinence des modes de prise en charge, c'est-à-dire sur l'identification de la modalité de prise en charge la plus efficiente pour chaque patient (par exemple en choisissant entre hospitalisation complète et hospitalisation ambulatoire).

Enfin, concernant le secteur médico-social, une économie de 70 millions d'euros est prévue . Celle-ci prendra la forme d'un prélèvement d'un montant équivalent sur le fonds de roulement de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Ce dernier s'élevait à environ 448 millions d'euros à la fin de l'année 2012.

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* ⁶⁸ La consommation de soins et biens médicaux (CSBM) comprend les soins hospitaliers, les soins de ville (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, laboratoires d'analyse, thermalisme), les transports sanitaires, les médicaments et les autres biens médicaux (optique, prothèses, petits matériels et pansements). Elle tient uniquement compte des dépenses qui concourent au traitement d'une perturbation provisoire de l'état de santé. Par conséquent, les dépenses de soins aux personnes âgées ou handicapées en sont exclues.

* ⁶⁹ L'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale prévoit que, dans sa partie relative à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale rectifie « l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».

* ⁷⁰ Environ 4 millions de personnes auraient été atteintes par cette épidémie de grippe saisonnière, soit un niveau jamais atteint depuis 1989.

* ⁷¹ Le champ « non régulé » correspond à des dépenses à destination d'établissements spécifiques qui n'entrent pas dans le cadre des différents arrêtés et circulaires, comme par exemple, l'hôpital américain de Neuilly ou les hôpitaux de Monaco et Puigcerda.

* ⁷² Loi n° 2012-1558 du 31 décembre 2012 de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017.

* ⁷³ Les dispositifs médicaux constituent une catégorie hétérogène de plus de 4 000 produits et prestations, allant de l'optique aux prothèses, aux « petits matériels et pansements », en passant par les dispositifs de soutien à domicile (lits, appareils respiratoires etc.).

* ⁷⁴ Rapport d'information n° 785 (2012-2013) « Biologie médicale : réussir la réforme, maîtriser les coûts » fait par Jacky Le Menn au nom de la commission des affaires sociales du Sénat.