B. RÉGULER L'OFFRE DE SOINS ET RÉAFFIRMER LE PRINCIPE D'ÉGAL ACCÈS AUX SOINS SUR L'ENSEMBLE DU TERRITOIRE
1. Des incitations financières nombreuses, dispersées et inefficaces
Les dispositifs actuels visant à inciter les professionnels de santé et en particulier les médecins à s'installer dans les zones sous-denses au sens de l'article L. 1434-4 précité du code de la santé publique, sont aujourd'hui nombreux , dispersés entre une pluralité d'acteurs (État, collectivités territoriales, Assurance-maladie) sans coordination d'ensemble et inefficaces pour endiguer les inégalités territoriales d'accès aux soins, qui continuent à se creuser.
Dans leur rapport d'information consacré à l'égal accès aux soins, nos collègues Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny rappelaient l'émergence tardive de la préoccupation concernant la répartition géographique des professionnels de santé dans les négociations conventionnelles menées par la Caisse nationale d'Assurance-maladie des travailleurs salariés.
La Cour des comptes soulignait également que « les politiques conventionnelles n'ont pas apporté de réponses satisfaisantes , que ce soit en matière d'accès aux soins ou d'organisation de l'offre [...] La place des politiques conventionnelles dans la régulation globale du système de soins mérite pour le moins d'être réexaminée. Leur réorientation passe par des négociations moins éclatées et moins diffuses , recentrées sur les questions essentielles » 61 ( * ) .
Votre rapporteur pour avis relève qu' aucun bilan n'a été établi à ce jour sur l'ensemble de ces dispositifs. La direction générale de l'offre de soins a toutefois indiqué à votre rapporteur pour avis qu'un travail de ce type était en cours s'agissant des dispositifs pilotés par l'État 62 ( * ) .
Ces dispositifs sont d'autant plus inefficaces (au regard du creusement des inégalités territoriales d'accès aux soins) que les déterminants à l'installation des jeunes médecins sont multiples et en phase d'évolution. Une étude publiée par le Conseil national de l'Ordre des médecins 63 ( * ) souligne que, chez 48 % des internes interrogés, les aides financières à l'installation ne déterminent que peu ou partiellement leur installation . D'autres déterminants à l'installation jouent un rôle majeur, notamment les services publics, la proximité familiale, ou encore la présence d'autres professionnels de santé sur le territoire . À cet égard, la DREES a constaté que « plus de 80 % des médecins généralistes libéraux de moins de 50 ans exercent en groupe » 64 ( * ) . L'installation des jeunes médecins en zones sous-denses résulte donc de la conjugaison d'un ensemble de facteurs.
2. La nécessité d'adopter des mesures nouvelles
Le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 énonce que la nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère, aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs » et le Conseil constitutionnel a d'ailleurs reconnu la valeur constitutionnelle de ce principe 65 ( * ) .
En outre, l' article L. 1110-1 du code de la santé publique dispose que « le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en oeuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'Assurance-maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible ». Votre rapporteur pour avis ne peut que constater le décalage entre l'affirmation du principe d'égal accès aux soins au plus haut niveau de l'ordonnancement juridique et la réalité du terrain, largement documentée dans la première partie du présent avis.
Depuis au moins 2014, la Cour des comptes recommande la mise en place de mesures de régulation de l'offre de soins :
- dans le RALFSS 2014, la Cour appelait à étendre, dans les zones en surdensité, le conventionnement conditionnel à toutes les professions, y compris aux médecins, pour mieux équilibrer la répartition des professionnels sur le territoire, et à moduler la prise en charge de cotisations sociales par l'Assurance-maladie en fonction de la densité des professionnels de santé sur un territoire donné (recommandation réitérée) ;
- dans le RALFSS 2015, la Cour réitérait sa recommandation sur le conventionnement conditionnel et proposait de confier aux agences régionales de santé, dans le maillage issu de la nouvelle carte des régions administratives, la mission de veiller au respect d'une trajectoire pluriannuelle de maîtrise des dépenses d'Assurance-maladie sur leur territoire, de manière indicative dans un premier temps et de leur permettre de décliner certains éléments des politiques conventionnelles au niveau régional dans un cadre défini au plan national et dans la limite d'une enveloppe financière prédéterminée ;
En outre, dans le rapport précité sur l'avenir de l'Assurance-maladie, la Cour des comptes avançait deux scenarii pour résorber efficacement les déserts médicaux ( voir encadré ci-dessous ).
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RÉGULER FORTEMENT LES INSTALLATIONS EN SOINS DE VILLE La régulation des installations est une nécessité pour obtenir un rééquilibrage des effectifs libéraux en fonction des besoins de santé des populations sur le territoire. Elle peut être recherchée sans remettre en cause la liberté d'installation , à condition de la disjoindre d'un conventionnement automatique avec l'Assurance-maladie, celui-ci ne devant intervenir que pour répondre à des besoins de santé identifiés, variables selon les spécialités et les territoires. De telles mesures ont déjà été prises dans d'autres pays. L'Allemagne vient pour sa part de les renforcer . Deux scénarios sont envisageables . Le premier consisterait à étendre le conventionnement sélectif à toutes les professions de santé, au premier rang desquelles les médecins, dans l'ensemble des zones les mieux dotées, même si des effets d'installation dans des zones limitrophes sont de nature à en amoindrir la portée. Une condition supplémentaire pourrait être envisagée pour les médecins spécialistes, en n'autorisant les installations dans les zones sur-dotées que pour des médecins exerçant en secteur 1, c'est-à-dire sans dépassement, et en conditionnant dans les zones sous-dotées les installations en secteur 2 à l'adhésion à l'option de pratique tarifaire maîtrisée. |
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Un second scénario, plus à même de corriger effectivement dans un délai raisonnable les inégalités territoriales constatées, reposerait sur un conventionnement individuel généralisé à l'ensemble du territoire. Celui-ci serait subordonné à la prise en compte des besoins par zone au moyen de la fixation d'un nombre cible de postes conventionnés dans chacune d'entre elles. Ce scénario pourrait dans une version minimale ne porter que sur les nouvelles installations, ce qui réduirait le rythme de rééquilibrage et présenterait de forts effets d'aubaine. Dans une option alternative, il pourrait concerner tous les professionnels en exercice ou entrants dans la limite des effectifs-cibles définis par zone. Cette dernière solution, qui ne pourrait être mise en oeuvre que progressivement, par exemple au rythme de la recertification des professionnels de santé 66 ( * ) sur la base de leurs compétences et de leur pratique, comme cela se pratique aux Pays-Bas ou au Royaume-Uni, permettrait de concilier un égal accès aux soins et une plus grande équité entre les patients, tout en garantissant aux professionnels une patientèle suffisamment nombreuse et solvable. À défaut, une alternative qui pourrait être étudiée consisterait à conditionner, à l'issue de l'obtention des études médicales ou paramédicales, une installation en libéral à un exercice professionnel dans des zones sous-denses pour une durée déterminée. Un recentrage des incitations financières permettrait de dégager des moyens pour aménager, prioritairement dans les secteurs difficiles, le cadre de travail auquel aspirent les nouvelles générations de professionnels de santé : exercice regroupé, concentration sur la pratique médicale grâce à la délégation des tâches administratives, travail avec les pairs, développement des maisons de santé pluri-professionnelles et aménagement des formes sociétaires. En particulier pour les médecins spécialistes, le bénéfice des dispositifs d'aide à l'installation pourrait être conditionné à un exercice permanent ou sous forme de consultations avancées périodiques dans des structures pluri-professionnelles. |
Source : Cour des comptes, L'avenir de l'Assurance-maladie, Assurer l'efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, Rapport public thématique, novembre 2017.
Votre commission pour avis rappelle par ailleurs que de nombreux dispositifs de régulation existent d'ores et déjà dans d'autres pays .
Ainsi, au Québec les postes de médecins sont définis par l'administration dans les régions sous-dotées et chaque professionnel doit rester 5 ans dans cette zone avec comme contreparties une multiplication de son salaire de 2,5 et l'attribution de primes de bienvenues. Étant entendu qu'un désert médical est caractérisé, dans cette province, lorsqu'aucun soignant est présent dans un périmètre de 200 kilomètres.
En Allemagne et quoi que l'on puisse entendre parfois, le cadre constitutionnel n'a pas changé et l' article 12 de la Loi fondamentale protège toujours le libre choix de la profession et du lieu de travail tout en admettant que la loi puisse poser des restrictions aux conditions d'exercice et par conséquent à la liberté d'installation. Le cadre légal vient d'ailleurs d'être modifié par la loi du 6 mai 2019 sur l'amélioration des délais de rendez-vous et de la qualité des soins . Le principe demeure la planification et l'autorisation préalable à l'installation des médecins conventionnés , sous l'égide des fédérations régionales des médecins (personnes de droit public), qui signent également les conventions collectives avec les caisses d'Assurance-maladie.
La loi de 2019 a même tendance à renforcer les compétences et les moyens du Comité fédéral commun (Gemeinsamer Bundesauschuss - G-BA), placé sous la tutelle du ministre de la Santé et organe de gestion autonome du système de santé, qui rassemble les représentants des médecins, des hôpitaux et des caisses d'Assurance-maladie. Il dispose par ailleurs du pouvoir réglementaire de mise en oeuvre du cadre légal. Ainsi, aux termes de la loi de 2019 précitée, le G-BA a désormais jusqu'au 1 er juillet 2019 pour présenter les nouvelles lignes directrices de planification des besoins en médecins au niveau fédéral.
Les Länder seront désormais associés à la procédure d'autorisation d'installation des médecins , qui comprend un droit à l'information préalable, la faculté de donner un avis, le droit de participer aux réunions de prise de décision, le droit de déposer une motion pour enclencher une procédure. Les Länder pourront définir des zones en milieu rural dans lesquelles l'installation des médecins est libre, sans tenir compte des limitations décidées par les comités régionaux rassemblant représentants des médecins et caisses d'Assurance-maladie.
En Autriche , le principe de la libre installation s'applique seulement pour les médecins non conventionnés , contrairement aux médecins conventionnés qui font l'objet d'une restriction. Des contrats globaux régulent leur installation sachant que, pour être bénéficiaire d'un conventionnement, le médecin fait l'objet d'une procédure de recrutement. Une planification géographique des installations de médecins est organisée autour des besoins futurs et de la densité médicale des circonscriptions médicales. Enfin, dans les régions sous-dotées, l'incitation à l'installation n'existe pas.
Attentive à ces éléments de comparaison et aux recommandations de la Cour des comptes, qui s'inscrivent par ailleurs dans la logique des constats et propositions formulés dans le rapport précité du Président Maurey de 2013, votre commission pour avis a proposé deux amendements sur ce sujet, après avoir exclu d'autres options (conventionnement individuel, obligation d'installation dans les zones sous-denses pour les jeunes médecins pendant une période déterminée).
Le premier ( amendement COM-377 ) s'articule autour d'un double dispositif : en premier lieu, il tend à renvoyer à la négociation conventionnelle entre les médecins et l'Assurance-maladie la détermination des conditions dans lesquelles les médecins doivent participer à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins et, le cas échéant, la détermination des mesures de limitation d'accès au conventionnement dans les zones sur-dotées définies par l'agence régionale de santé.
En second lieu, à défaut d'accord sur ce point entre les médecins et l'Assurance-maladie dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, cet amendement vise à mettre un oeuvre un système dit de conventionnement sélectif , afin de limiter les installations des médecins dans les zones sur-dotées selon un principe « une arrivée pour un départ » . Cette mesure doit ainsi permettre de renforcer l'accès aux soins dans tous les territoires, en réorientant progressivement les installations des médecins vers les zones intermédiaires et les zones sous-denses, tout en participant à la maîtrise des dépenses de santé.
Ce dispositif, qui préserve la liberté d'installation des médecins et leur laisse le choix des moyens dans le cadre de la négociation conventionnelle, est comparable à celui mis en place par le législateur pour les infirmiers, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes ou encore les chirurgiens-orthodontistes .
Le second ( amendement COM-378 ) vise à introduire une précision au sein de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale relatif aux libertés d'exercice et d'installation des médecins afin de faire apparaître la nécessité, pour les médecins, de prendre en compte le principe d'égal accès aux soins . Votre commission pour avis considère, en effet, que le droit est un instrument majeur pour lutter contre les déserts médicaux, voire plus puissant que des incitations financières mal ciblées, imparfaitement calibrées et inefficientes en plus d'être inefficaces.
Votre rapporteur pour avis rappelle que dans le cadre d'un récent sondage IFOP pour le JDD, 87 % des personnes interrogées souhaitent obliger les médecins à s'installer dans les zones sous-denses .
Au-delà, votre commission pour avis tient à rappeler solennellement la position du Sénat lors de l'examen du projet de loi de modernisation de notre système de santé : ainsi, au stade de la première lecture du projet de loi, un article faisant explicitement référence à cet enjeu avait été introduit à l'initiative des trois corapporteurs de la commission des affaires sociales, nos collègues Alain Milon, Catherine Deroche et Elisabeth Doineau. Le texte de cette disposition était le suivant : « La négociation des conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-5 du présent code doit porter, pour assurer l'offre de soins, sur le conventionnement à l'Assurance-maladie des médecins libéraux dans les zones définies par les agences régionales de santé en application des 1° et 2° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique » 67 ( * ) .
Après l'échec de la commission mixte paritaire, les députés avaient supprimé cet article en nouvelle lecture, le jugeant encore trop coercitif. Le Sénat avait ensuite adopté, en nouvelle lecture, sur proposition de la commission des affaires sociales, une motion opposant la question préalable à la délibération du projet de loi . Le texte de cette mention comportait notamment le paragraphe suivant :
« Considérant que l'obligation de négocier sur les installations en zones sous-denses et sur-denses lors du renouvellement de la convention médicale est un moyen nécessaire pour répondre à l'existence des déserts médicaux ;
Votre commission pour avis ne peut qu'appeler le Sénat à confirmer la position qu'il avait adoptée en 2015, et ce d'autant plus que la situation s'est aggravée depuis.
* 61 RALFSS 2014, p. 255.
* 62 Contrat d'engagement de service public (CESP), Contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG), Contrat de praticiens isolés à activité saisonnière (PIAS).
* 63 CNOM, Étude sur l'installation des jeunes médecins , avril 2019.
* 64 DREES, mai 2019.
* 65 DC 90-289 du 8 janvier 1991.
* 66 Cette exigence de recertification figure dans la feuille de route issue de la grande conférence de santé (mesure 21) comme dans le livre blanc du CNOM pour l'avenir de la santé (proposition 21).
* 67 Article 12 quater A, inséré au stade de l'examen du texte en commission des affaires sociales.