B. LA CLARIFICATION FINANCIÈRE EN RESTE AUX FONDATIONS

1. Les risques de confusion entre santé publique et assurance maladie

Le champ des dépenses de l'assurance maladie et, en particulier de l'ONDAM, s'est révélé particulièrement mouvant au cours de ces dernières années.

En effet, plusieurs mesures décidées, soit dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale soit dans les projets de loi de finances, ont abouti à transférer la charge financière de dépenses inscrites au sein du budget de l'État vers l'assurance maladie.

Les frontières théoriques entre santé publique et assurance maladie pourraient apparaître clairement définies. La caisse nationale d'assurance maladie a pour objet de prendre en charge les prestations de soins dont bénéficient ses assurés (honoraires médicaux, médicaments, frais d'hospitalisation, etc.). Théoriquement, le budget de la santé devrait pour sa part être dévolu à des actions de solidarité (couverture maladie des personnes moins favorisées) ou de prévention en matière de santé publique.

Toutefois, ce partage n'a jamais été véritablement net, puisqu'au terme des dispositions prévues par le code de la sécurité sociale, la CNAM peut mener des actions de prévention au bénéfice de ces assurés.

Par ailleurs, en 1999, la branche maladie du régime général fut « invitée » à participer à la prise en charge du risque maladie des personnes non couvertes, et la CNAM ne fut alors que très partiellement indemnisée par la mise en place du volet de base de la couverture maladie universelle.

A cet égard, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 s'est inscrite dans une certaine continuité, puisqu'un certain nombre de dispositifs furent transférés du budget de l'État vers la sécurité sociale. Le montant de ces transferts nets s'élève à un peu plus de 600 millions d'euros. Ainsi, pour un petit montant, les centres de soins spécialisés aux toxicomanes sont désormais financés par l'enveloppe médico-sociale dédiée aux personnes handicapées de même que les prestations relatives à l'interruption volontaire de grossesse ont été financées par l'assurance maladie.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, en miroir avec les dispositions prévues par le projet de loi de finances, participe à cette incertitude des différents champs. Il propose en effet d'une part, que l'assurance maladie finance dans sa quasi-totalité la prévention du bioterrorisme (155 millions d'euros) d'autre part, qu'elle supporte l'aléa financier lié au volet complémentaire de la couverture maladie universelle (140 millions d'euros).

Il semblerait pour le moins nécessaire qu'une réflexion sérieuse s'engage au sein du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie afin d'établir une répartition claire des missions de chacun.

Cette réflexion apparaît d'autant plus nécessaire que si, à l'avenir, l'assurance maladie devait prendre de manière croissante en charge ce type de missions, il faudrait sans doute adapter les règles constitutionnelles régissant les lois de financement. En effet, les mesures précitées posent d'elles-mêmes quelques interrogations de cet ordre 13 ( * ) . Aussi, votre rapporteur formule la proposition qu'elles puissent être suspendues, dans l'attente des résultats de la réflexion menée par le Haut conseil sur ce sujet.

* 13 Le Conseil constitutionnel a en effet déjà examiné une proposition de prise en charge par la CNAM du plan Biotox, et ne l'avait semble-t-il tolérée qu'à titre « exceptionnel ». De même, on peut s'interroger sur la faculté laissée aux législateurs d'inscrire dans les agrégats de dépenses de la branche maladie, des dépenses d'assurance maladie d'ordre complémentaire, l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale interdisant en principe que de telles mesures figurent dans les objectifs de dépenses retracés par la loi de financement de la sécurité sociale (ce que le Conseil constitutionnel a confirmé dans sa jurisprudence sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001).

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