2. Favoriser les comportements vertueux des professionnels
Pour renforcer encore l'amélioration des soins dispensés, le projet de loi comporte plusieurs dispositions visant à encadrer les pratiques des professionnels :
- en amont, développer les protocoles de soins. La mise en place d'une Haute autorité de santé publique par le projet de loi constitue le moyen de renforcer la diffusion de protocoles de soins élaborés de manière concertée par les autorités médicales ;
- en aval, renforcer la diffusion des bonnes pratiques et favoriser la conduite systématique d'actions de formation et d'évaluation.
Cet encadrement des pratiques s'inscrit dans le cadre d'une association plus étroite des praticiens, que la rénovation des relations conventionnelles permettra de promouvoir. À cette fin, plusieurs mesures comme la suppression du règlement conventionnel minimal, l'instauration d'une procédure d'arbitrage en cas de désaccord entre médecins et caisses ou encore la mise en place d'un droit d'opposition majoritaire, offrent l'opportunité d'ouvrir un nouveau dialogue entre prescripteurs et gestionnaires de l'assurance maladie.
Ce dialogue est en lui-même indispensable pour atteindre les objectifs essentiels de santé publique, comme la permanence des soins. La rénovation de la politique conventionnelle pourrait permettre aussi, par des mécanismes d'incitation financière (aide à l'installation, prise en charge de cotisations sociales) de présenter enfin une répartition plus homogène de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire national.
3. Éliminer les gaspillages et les abus
Prévoir des sanctions proportionnées pour réprimer les comportements déviants
L'une des carences du système de santé tient à ce que les gestionnaires ne disposent pas d'un arsenal juridique adapté à la répression des comportements déviants, que ces derniers émanent des assurés ou des professionnels. Rien ne permet de sanctionner les abus du prescripteur entre l'avertissement (entretien confraternel) et le recours à une sanction d'une sévérité extrême (déconventionnement).
Le projet de loi prévoit l'instauration de pénalités financières, proposées par le directeur de la caisse locale à l'encontre de l'assuré ou du professionnel à l'origine d'une dépense injustifiée. Ce mécanisme de sanction est entouré des garanties nécessaires, par l'institution d'une commission au sein de chaque caisse qui devrait permettre d'éviter toute dérive.
Le texte précise en outre les conditions dans lesquelles les régimes pourront récupérer les sommes indûment versées, notamment sous forme de retenues sur prestations futures.
Renforcer la politique du médicament
La forte croissance des dépenses de médicaments n'est pas entièrement corrélée aux besoins des patients. Sans raison médicale apparente, la dépense moyenne par habitant est de 50 % supérieure à certains de nos partenaires européens, comme l'Allemagne.
Deux facteurs expliquent cette forte augmentation des coûts du médicament :
- un « effet volume », dû au trop grand nombre de prescriptions en dehors des indications posées par les autorisations de mise sur le marché ;
- un « effet prix », tenant à l'insuffisant développement des médicaments génériques.
Les dispositions du projet de loi s'inscrivent dans la politique menée par le Gouvernement en faveur des médicaments génériques. Elle a déjà permis la réalisation de 300 millions d'euros d'économies en 2003. L'information que dispensera la Haute autorité de santé à l'endroit des praticiens et, on peut l'espérer, la mise en place « d'une charte de qualité des pratiques professionnelles » pour les visiteurs médicaux devraient permettre un meilleur usage du médicament et la réduction de la polymédication ou de la iatrogénie.
Enfin, le projet de loi prévoit d'assurer un conditionnement des médicaments mieux adapté aux prescriptions, pour prévenir la distribution excessive de médicaments, source de gaspillage, de surconsommation et d'automédication finalement nocives pour le patient.
Rationaliser la prise en charge des indemnités journalières
Toutes les études récentes ont souligné la forte progression des indemnités journalières versées (+ 9,3 % par an en moyenne entre 2000 et 2002, + 6,5 % en 2003). À cette augmentation, s'ajoute une disparité géographique certaine, variant de 1 à 3, qu'aucun facteur médical n'explique et qui alimente la suspicion de l'existence de prescriptions abusives.
Le projet de loi prévoit les dispositions nécessaires pour rationaliser la prise en charge des indemnités journalières :
- par l'amélioration du régime des contrôles, en simplifiant les procédures et en prévoyant l'instauration d'un dispositif de sanction opérationnel, allant de la suspension au remboursement de l'indemnité ;
- par le calibrage des actions de contrôle, en direction des assurés les plus concernés par les arrêts de travail ;
- par la responsabilisation du prescripteur, à qui seront diffusés des référentiels médicaux de prescriptions et imposé un dispositif d'encadrement des pratiques.