B. LES CLEFS D'UNE NOUVELLE GOUVERNANCE DU SYSTÈME DE SOINS
1. Le recentrage du rôle de l'État
Ainsi qu'il a été évoqué ci-dessus, le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a pointé l'inadéquation de la répartition des rôles entre l'État et les régimes et les conséquences résultant de cette inadéquation pour la gestion du système de soins.
Le projet de loi prévoit de réaffirmer la compétence de l'État sur deux aspects :
- les principes fondateurs, affirmés non sans confusion par l'article premier, font de l'État le garant de l'accès des assurés aux soins sur l'ensemble du territoire et le maître d'oeuvre des objectifs de santé publique ;
- les dispositions tendant à préciser les modalités d'élaboration de l'ONDAM et à instaurer un mécanisme d'alerte en cas de dérapage dans l'exécution de cet objectif rappellent, de manière incidente, la compétence des pouvoirs publics, et au premier chef du Parlement, pour la fixation des grands équilibres financiers.
Malgré les critiques, parfois vives, adressées aux lois de financement de la sécurité sociale en général, et à l'ONDAM en particulier, la réforme ne remet pas en cause cette avancée essentielle mais au contraire s'appuie sur ce socle de compétence propre à l'État pour déconcentrer, au niveau des régimes, l'essentiel du pilotage courant de l'assurance maladie.
2. Le renforcement des régimes d'assurance maladie
Le renforcement de la place des régimes dans la gestion du système d'assurance maladie ne pouvait se traduire que par un processus de délégation, par l'État vers les régimes, de ses compétences les plus essentielles.
Le projet de loi propose ainsi d'associer étroitement les régimes à trois domaines clés du pilotage de la branche maladie :
- le domaine du remboursement et de l'inscription au remboursement . Les régimes, ou leur union, formuleront des propositions en matière d'inscription au remboursement et fixeront ses taux dans des limites fixées par décret. Cette dernière compétence appartenait jusqu'à présent au ministre de la santé ;
- l'association à la politique du médicament . Les régimes disposeront d'un rôle accru au sein du Comité économique des produits de santé, à qui les pouvoirs actuels du Gouvernement sont désormais transférés ;
- l'association à la politique hospitalière , via un comité d'hospitalisation préparant les décisions publiques relatives aux tarifications des soins hospitaliers.
Ce renforcement significatif des pouvoirs des caisses, et notamment du régime général, appelait une réforme des instances dirigeantes de la CNAM. Le projet de loi prévoit à ce titre une rénovation de la composition du conseil administration et du rôle respectif dévolu à ce dernier et au directeur général de la Caisse.
Il appelait également une meilleure coordination des différentes caisses nationales (CNAMTS, CCMSA et CANAM). La création d'une Union nationale des caisses d'assurance maladie, à qui il reviendra d'exercer, au nom des régimes, une part essentielle des pouvoirs de régulation financière, participe de cet objectif.