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II. LES PERSPECTIVES DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES (SSA)

La mission fondamentale du service de santé des armées est d'assurer le soutien sanitaire des forces en opérations (forces projetées dans le cadre des missions de l'ONU, de l'OTAN, des opérations humanitaires, etc.).

Au sein des armées et de la gendarmerie nationale ainsi qu'auprès des organismes relevant du ministère de la défense, le service de santé assure les soins aux personnes. Il prescrit les mesures d'hygiène et de prévention et participe à leur exécution et à leur contrôle. Il réalise l'expertise en matière d'aptitude médicale, l'enseignement et la recherche dans le domaine de la santé. L'exercice des compétences en matière vétérinaire lui est rattaché.

Le service de santé a aussi compétence pour dispenser des soins à des personnes ne relevant pas directement des armées, notamment aux membres des familles de militaires, aux anciens combattants et victimes de guerre et aux retraités militaires.

Il participe, sous l'autorité de l'EMA, aux plans gouvernementaux (PIRATOX, PIRATOM, BIOTOX).

Il concourt également au service public hospitalier en application du décret du 14 mai 1974 (en cours de codification-modification par la commission supérieure de codification) et des articles L. 6147-7 à L. 6147-9 du code de la santé publique.

Enfin il peut être chargé de certaines missions au profit d'autres départements ministériels en particulier dans le domaine de l'aide technique et de la coopération ainsi que de missions humanitaires décidées par le gouvernement.

Dans le cadre de la mise en place de la LOLF, le SSA fait l'objet, au projet de loi de finances pour 2005, d'une expérimentation de globalisation de ses crédits. Il en résulte une importante augmentation des RCS qui correspond à la prise en compte des rémunérations civiles dans le budget du SSA.

A. LES EFFECTIFS DU SSA

Les effectifs du SSA en 2005 sont de 16.029 personnes, soit une augmentation de 10,2 % par rapport à 2004. Pour autant, le SSA, qui a été touché de plein fouet par la professionnalisation des armées souffre encore d'un sous-effectif chronique. La situation semble toutefois être en amélioration.

1. Les médecins

a) Un sous-effectif de 11,9 %

En 2004, l'effectif budgétaire des médecins des armées est de 2.337 pour un effectif réalisé au 1er juillet de 2.058 (-279), soit un sous-effectif de 11,9 %. A la même époque en 2003, ce sous-effectif atteignait 12,7 %.

Le sous-effectif se répartit de la façon suivante, en ce qui concerne les unités des forces et les hôpitaux d'instruction des armées (HIA) :

Pour ce qui concerne la gendarmerie, le déficit actuel reste le plus important et approche les 30 %. Il est essentiellement lié à la difficulté, pour le service de santé des armées, de procéder rapidement à la montée en puissance décidée lors de la professionnalisation (en effet, le service de santé pour la gendarmerie disposait de 70 médecins à la fin de l'année 1996 alors que la maquette prévue pour son format définitif était initialement de 185, ramenée à 159 en 2003).

Cependant, un déficit est en voie de réduction pour l'affectation de nouveaux médecins de carrière et le recrutement de médecins sous contrat (six médecins sur les 22 recrutés sous contrat en 2003 ont été affectés dans des unités de gendarmerie. Pour les dix premiers mois de 2004, huit médecins sous contrat ont été recrutés au profit de la gendarmerie et, un recrutement d'officier sous contrat est prévu au 1er novembre 2004 et cinq médecins sortant d'école d'application seront affectés en gendarmerie au 1er décembre 2004).

En fin d'année, une fois les opérations du plan annuel de mutations 2004 complètement achevées, ce déficit devrait se réduire pour se fixer à 25 % (120 médecins en effectif réalisé). Comte tenu du déséquilibre négatif actuel de la balance entrées/départs, toute réduction de ce déficit n'est possible qu'au détriment d'une des trois armées. Or compte tenu des impératifs liés à la projection, il convient de ne pas faire peser davantage de charges sur les armées par le transfert d'effectifs supplémentaires vers la gendarmerie.

C'est pourquoi, partout où cela est possible, il a été recherché, en attendant une amélioration de la situation des effectifs, des solutions fonctionnelles telles que le regroupement des médecins dans les centres médicaux principaux avec des détachements, autant que de besoin, au niveau des centres médicaux annexes, la prise en charge, selon une logique géographique, d'une partie des activités (essentiellement des visites d'aptitude) par des médecins servant au sein des trois armées ainsi que le recours à des médecins de réserve.

Le sous-effectif par spécialité se répartit de la façon suivante dans les HIA et le centre principal d'expertise du personnel navigant (CPEMPN) :

b) Les causes du sous-effectif

Le sous-effectif est dû à plusieurs facteurs d'importance variable :

- la diminution de moitié des recrutements entre 1982 et 1996 en raison d'un sureffectif conjoncturel ;

- la professionnalisation (+ 126 postes budgétaires) ;

- l'allongement de la durée des études passée de 14 à 18 semestres ;

- l'augmentation des départs depuis 1999 : après une baisse constante entre 1990 et 1997 (de 4,2 % à 3,4 %), le taux de départ par rapport à l'effectif global au 1er janvier a atteint 4,9 % en 1999, 5,6 % en 2000, 7,4 % en 2001 et 7,1 % en 2002 et 6,5 % en 2003. Dans l'état actuel des prévisions pour 2004, l'inflexion amorcée depuis deux ans devrait se poursuivre pour faire passer le taux de départ sous la barre des 6 %. D'une façon générale, on peut imputer cette brutale accélération des départs, à la fois à des facteurs endogènes (départ à la retraite de promotions nombreuses / au-delà de 25 ans de services) autant qu'à des facteurs exogènes qui, prédominants, combinent les résultats du numerus clausus avec des départs de plus en plus nombreux de praticiens civils à la retraite, autorisant de ce fait des opportunités plus nombreuses pour débuter une seconde carrière dans le secteur civil ;

- l'insuffisance initiale des recrutements complémentaires en 2000, 5 places de recrutement de médecins thésés ont été honorées pour 48 offertes. La situation s'améliore toutefois avec 56 recrutements en 2003 et 60 en 2004. L'attractivité de ce mode de recrutement est augmentée depuis 2003 par la possibilité d'offrir à ces médecins des rémunérations équivalentes à celles de leurs confrères de carrière.

c) Des mesures d'amélioration

Des efforts ont été faits pour permettre :

- l'augmentation des recrutements initiaux (passés de 115 en 1997 à 150 en 2004) ;

- et l'augmentation des recrutements complémentaires (il s'agit des médecins thésés comme on l'a déjà vu).

Initié en 2001, poursuivi en 2002, 2003 et 2004, le plan de revalorisation et perspectives a été conçu pour limiter les départs en fidélisant la population des médecins des armées par :

- diverses mesures de repyramidage ;

- une indemnisation forfaitaire des gardes hospitalières ;

- une revalorisation des primes à partir du grade de « en chef » à hauteur de 500 euros mensuels.

Ces mesures commencent clairement à porter leurs fruits, puisque les départs baissent régulièrement.

Enfin, l'effort pour le recrutement d'officiers sous contrat ou servant sous contrat permet de pallier en partie le sous-effectif, notamment sur les spécialités les plus déficitaires.

Devant l'échec du recrutement latéral en fin d'études médicales de médecins de carrière, le SSA a progressivement eu recours aux officiers sous contrat (OSC) et aux officiers servant sous contrat (article 98.1 du statut général des militaires -SGM-) depuis 2001.

Ce recrutement s'est montré progressivement efficace au fur et à mesure de sa montée en puissance, des ajustements ayant été réalisés pour donner à ces contrats un caractère attractif, s'agissant de candidats de haut niveau de compétence, disposant d'un vaste panel d'opportunités d'emploi et de niveaux de rémunération confortables dans la santé publique.

Depuis 2003, le contrat d'officier servant sous contrat n'est plus proposé qu'aux jeunes médecins généralistes ou spécialistes, susceptibles d'effecteur une carrière longue (jusqu'à 20 ans par renouvellement successif) ou d'intégrer par concours l'état de carrière.

Le recrutement de « 98.1 » est limité à une durée de 10 ans au total par renouvellements successifs, et l'accès à l'état de carrière n'est pas possible. Ce type de contrat concerne des médecins généralistes ou spécialistes plus âgés dont il est possible de reconnaître les titres et l'expérience par la modulation du niveau de recrutement en terme de grade et d'échelon dans le grade.

Afin de favoriser le succès du recrutement de médecins contractuels quantitativement, mais surtout qualitativement, le SSA a développé une politique dans le domaine de la détection du vivier des candidats, de l'attractivité et de la fidélisation :

- la détection du vivier s'est notablement améliorée grâce à une politique de communication auprès des universités, de l'ordre des médecins, grâce à la création d'un bureau recrutement à la direction centrale du SSA (plans médias, modules optionnels de formation pour les étudiants en médecine, suivi des préparations militaires de spécialité santé) et grâce à la responsabilisation des médecins de carrière ou réservistes qui contribuent, localement, à tisser un réseau de recrutement pour les besoins de leurs structures d'appartenance ;

- l'attractivité et la fidélisation repose sur l'amélioration des niveaux initiaux de recrutement des « 98.1 », sur les progressions de carrière qui leur sont offertes, et, pour les titulaires de spécialités, par la possibilité donnée depuis février 2003 de leur attribuer par concours sur titres le titre de spécialiste des hôpitaux et la prime qui lui est attachée. Même si l'ensemble ne peut être totalement comparé sur le plan des revenus au sort d'un praticien hospitalier de la fonction publique hospitalière, une contrepartie peut être trouvée à travers les conditions d'exercice, l'intégration dans les équipes, et la valeur des plateaux techniques des HIA.

Au total, tous statuts de médecins contractuels OSC et « 98.1 » confondus, l'évolution du chiffre des recrutements est la suivante :

2000 : 9

2001 : 14

2002 : 31

2003 : 54

2004 : 69 prévus dans l'année (dossiers en cours).

L'effort sera poursuivi (60 recrutements programmés en 2005), mais intégré dans les flux prévisionnels (recrutement initial et contractuel, adapté qualitativement par spécialité). Une incertitude persiste, qui ne pourra être levée que dans plusieurs années, et qui est celle de la durée moyenne d'engagement de ces médecins. Si la majeure partie s'inscrit dans la durée lors de la signature du contrat, le caractère précaire de celui-ci, tout particulièrement pour les « 98.1 », les conduira à étudier, au moins à moyen terme, les opportunités de réorientation. Le nouveau SGM qui pourrait prévoir de repousser la durée totale de servie à 15 ans pour cette catégorie de contractuel est une réponse possible à cette interrogation pour les médecins souscrivant un contrat après 45 ans.

Quoiqu'il en soit, le SSA, dans sa politique générale, conservera comme variable d'ajustement et en complément de son recrutement en école le recrutement d'OSC et de « 98.1 », en modulant le volume selon ses besoins qualitatifs.

2. Les dentistes

Le corps des chirurgiens-dentistes a été créé par décret10(*) dans le cadre de la professionnalisation des armées.

Il est constitué, au 22 octobre 2004, de 46 officiers pour 58 postes ouverts. Parmi ceux-ci, 28 ont le statut d'officier de carrière (61 %) et 18 servent au titre d'un contrat en qualité d'officier sous-contrat (OSC) ou d'officiers servant sous contrat au tire de l'article 98.1 du statut général des militaires (soit 39 %).

La répartition des postes ouverts est la suivante :

- dans les hôpitaux d'instruction des armées, 26 postes ouverts pour 21 réalisés (soit 81 %) ;

- dans les cabinets d'unités, 30 postes ouverts pour 23 réalisés (soit 77 %) ;

- outre-mer (Djibouti et Guyane), 2 postes ouverts et réalisés.

La montée en puissance a été réalisée progressivement depuis l'année 2002 avec le recrutement d'OSC.

Par ailleurs, un recrutement dans les écoles du service de santé des armées (ESSA) a débuté en 2001, parmi les élèves médecins de première année admis en deuxième année d'odontologie et 7 élèves sont actuellement en formation dans les deux écoles.

Les élèves chirurgiens-dentistes des écoles de formation initiale devraient devenir, à court terme, le principal vivier pour le recrutement d'officiers de carrière dans ce corps.

3. Les infirmiers

Les emplois budgétaires (3.300 pour l'année 2004) en personnels militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA) sont réalisés au 1er juillet 2004 à 97 %.

La multiplication des opérations extérieures, qui nécessite l'envoi des personnels paramédicaux hospitaliers pour les structures de traitement d'urgence des blessés, génère cependant de fortes contraintes. Durant leur absence, ces personnels ne sont pas remplacés dans les hôpitaux d'où ils sont prélevés.

La montée en puissance des techniciens paramédicaux sous statut fonctionnaire, pour les professions non projetables (diététiciens, orthoptistes, orthophonistes) marque l'arrêt du recrutement de ces professions sous statut militaire (MITHA). Les postes libérés par les MITHA des professions non projetables permettent, au fur et à mesure des départs, de procéder au recrutement de MITHA projetables (notamment infirmiers).

Les sous-effectifs générés par l'augmentation des départs des infirmiers servant au sein de l'armée de terre, de l'armée de l'air, de la marine ont conduit à envisager l'insertion de ces personnels dans le statut des MITHA, incluant les infirmiers de la gendarmerie. Le statut des MITHA devrait donc être modifié, permettant de façon pérenne l'accueil des personnels qualifiés des armées, en conservant à l'hôpital ses spécificités indemnitaires et aux forces les indemnités qui s'y rattachent.

Si le recrutement sera toujours du ressort de leur armée d'appartenance, la gestion en sera assurée par le service de santé des armées dans un but d'harmonisation des carrières. La mesure devrait être étalée sur trois ans pour un coût budgétaire d'environ 4 millions d'euros, dont 1,4 million d'euros en 2005, 1,4 million d'euros en 2006 et 1,2 million d'euros en 2007.

Cela représente, dès 2005, 1.614 transferts de sous-officiers des trois armées et de la gendarmerie répartis comme suit : 523 transferts depuis l'armée de terre, 738 depuis la marine, 336 depuis l'armée de l'air, et 17 pour la gendarmerie (pour lequel un processus de transfert était déjà entamé sur plusieurs années par création directe de poste MITHA).

* 10 Décret n° 2000-187 du 1er mars 2000 modifiant le décret n° 74-515 du 17 mai 1974, portant statut particulier des corps militaires des médecins, des pharmaciens chimistes et des vétérinaires biologistes des armées.

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