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Projet de loi de finances pour 2006 : Santé

B. PROGRAMME 171 : OFFRE DE SOINS ET QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS

Le programme « Offre de soins et qualité du système de soins » a pour finalité première d'améliorer la gestion des établissements de santé et des personnels concourant à l'offre de soins.

Il se décline en trois actions d'importance très variable :

On doit rappeler que cette présentation ne rend pas compte de la totalité des dépenses liées à ce programme : il convient en effet de prendre en compte les crédits de personnels inscrits sur le programme « Conduite et soutien de la politique sanitaire et sociale » de la mission « Solidarité et intégration », qui conduisent à une majoration de presque 178 millions d'euros des crédits de ce programme.

Il convient également de souligner la faible part des dépenses inscrites sur ce programme par rapport à l'ensemble des dépenses consacrées à l'offre et à la qualité du système de soins, l'Etat n'intervenant que pour 1 % du total. Si le montant de crédits apparaît faible, la politique conduite par ce programme est essentielle puisqu'elle porte sur le pilotage de la moitié des dépenses d'assurance maladie. Ceci amène à s'interroger sur l'articulation entre projet de loi de finances et projet de loi de financement de la sécurité sociale dans ce domaine.

En outre, deux changements de périmètre principaux affectent ce programme : la décentralisation du financement des instituts de formation en soins infirmiers entraîne une diminution des crédits de 12,8 millions d'euros, tandis que l'on observe un transfert de 4,5 millions d'autorisations d'engagements vers le programme « Interventions territoriales de l'Etat », au titre du programme exceptionnel d'investissements en faveur de la Corse.

La mise en oeuvre de ce programme devrait passer la constitution d'un budget opérationnel de programme (BOP) central, mais ne ferait appel à aucun BOP local.

1. Les enjeux du programme

a) Une marge de manoeuvre très réduite sur la moitié des dépenses du programme

Il est tout d'abord essentiel de souligner que la marge de manoeuvre du ministère est très réduite sur la moitié des dépenses du programme. En effet, près de 51 millions d'euros sont consacrés à la formation médicale initiale des internes et correspondent à la rémunération des internes de spécialité durant les stages que ceux-ci peuvent effectuer dans des organismes extrahospitaliers ou dans des cabinets libéraux, ainsi qu'aux indemnités de maîtres de stages perçues par les praticiens libéraux. La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) a précisé à votre rapporteur spécial que « la seule marge de manoeuvre éventuelle est la gestion de report d'une année sur l'autre des remboursements en cas d'insuffisance trop importante pour être comblée par les crédits du programme sur une seule année budgétaire ».

b) Les points saillants concernant les crédits restants du programme

L'action n° 1 « niveau et qualité de l'offre de soins » (70.110.060 euros) comprend essentiellement les crédits de formation précédemment analysés. Les autres crédits appellent les observations suivantes :

- les crédits de fonctionnement (4 millions d'euros) servent à financer l'organisation des concours nationaux de la fonction publique hospitalière (2,55 millions d'euros) et la réalisation d'études, de projets ou l'achat de prestations (1,45 million d'euros). L'effort réalisé pour justifier ces dépenses au premier euro doit être relevé ;

- 5,46 millions d'euros sont destinés à financer « l'année recherche », qui permet aux étudiants les mieux classés de l'internat d'effectuer une année de recherche médicale ou biomédicale financée par l'Etat dans le cadre d'un diplôme d'études approfondies (DEA). Le nombre d'internes pouvant en bénéficier est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'éducation nationale et du budget. Votre rapporteur spécial souhaite savoir à quel nombre d'internes correspond cette somme de 5,46 millions d'euros ;

- une subvention de 9,65 millions d'euros est versée à la Haute autorité de santé (HAS). Votre rapporteur spécial a pu constater, au cours des auditions auxquelles il a procédé, que le statut d'autorité publique indépendante conféré à la HAS rendait délicat le positionnement de la DHOS à son égard, en particulier s'agissant de l'appréciation de la performance de cet organisme. La DHOS a fait savoir qu'elle tentait de mettre en place des protocoles visant à assurer une meilleure visibilité des actions menées par la HAS et des crédits qui lui sont alloués. En aucun cas le statut de la HAS ne doit conduire à l'exonérer des contraintes de performance qui s'imposent au budget de l'Etat.

L'action n° 2 « accessibilité de l'offre de soins » comprend très peu de crédits (1.218.000 euros). Ceux-ci sont majoritairement destinés au développement de la télémédecine dans le cadre des contrats de plan Etat-Régions (1,07 million d'euros), les crédits restants étant consacrés au soutien au développement des réseaux de santé, essentiellement par le biais d'une subvention accordée à la Coordination nationale des réseaux (120.000 euros).

L'action n° 3 « soutien » rassemble des crédits (31.054.940 euros) qui appellent des observations différentes :

- la dotation réservée aux frais de justice (875.000 euros) apparaît insuffisante pour faire face aux dépenses probables compte tenu des constatations passées (3,23 millions d'euros en 20046(*)), ce qui implique que des redéploiements devront avoir lieu au sein du programme ;

- près de 22 millions d'euros constituent des subventions pour charges de service public versées aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH - 19,63 millions d'euros), à l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH - 1,56 million d'euros) et au groupement d'intérêt public « carte professionnel de santé » (768.500 euros). On doit relever qu'un processus de contractualisation est en cours entre les ARH et l'Etat, afin de mieux assurer le pilotage de ces agences. Les ARH bénéficieront de 327,7 ETPT en 2006, comme en 2005 : sur ce total, on doit relever 55,2 ETPT mis à disposition gratuitement. Les emplois de l'ATIH devraient croître pour s'établir à 46 ETPT (+ 2).

Votre rapporteur spécial s'interroge sur la qualification parfois employée d'« acteurs » du programme ou de « partenaires » de celui-ci, au lieu du terme « opérateurs » et souhaite connaître les implications de ces distinctions pour la DHOS, notamment au regard de l'appréciation de la performance de ces organismes.

- plus de 8 millions d'euros sont destinées à des subventions d'investissement accordées dans le cadre de contrats de développement passées avec des collectivités d'outre-mer. Le ministère de la santé n'a pas les coudées franches sur ces crédits, qui font également intervenir les services du ministère de l'outre-mer, lesquels participent aux négociations des contrats de développement mais également au suivi de la réalité des travaux d'investissement ainsi qu'à la modification éventuelle des travaux envisagés dans les contrats. Votre rapporteur spécial s'interroge sur l'appréciation de la performance liée à cette dépense et souhaite obtenir des informations sur ce point.

c) Vers la création d'un centre national de gestion des personnels actuellement gérés par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins ?

Si les crédits de personnels ne figurent pas au sein de la mission « Santé », il convient toutefois de les prendre en compte dans l'appréciation de ce programme.

De ce point de vue, la DHOS a indiqué à votre rapporteur spécial qu'une modification significative de ses compétences pourrait intervenir. En effet, la DHOS gère aujourd'hui directement la carrière d'environ 35.000 médecins hospitaliers et 5.000 directeurs d'hôpitaux, ainsi que des autres personnels de catégorie A de la fonction publique hospitalière.

A terme, la création d'un centre national de gestion, suivant le modèle du centre national de gestion de la fonction publique territoriale (CNFPT), est envisagée afin de libérer la DHOS de cette tâche, cette solution n'étant pas forcément synonyme d'économies. Le centre national de gestion aurait donc une compétence plus large que celui du CNFPT dans la mesure où il ne se cantonnerait pas aux fonctionnaires mais couvrirait également les praticiens hospitaliers, qu'ils relèvent d'hôpitaux publics ou d'établissements participant au service public hospitalier (PSPH).

Votre rapporteur spécial souhaite obtenir des précisions sur le calendrier et les modalités, en particulier financières, envisagés par le gouvernement.

2. Les objectifs et indicateurs

Les objectifs et les indicateurs de performance associés au programme ont connu une évolution importante par rapport aux propositions initiales, afin de tenir compte des remarques des commissions des finances du Sénat et de l'Assemblée nationale.

La DHOS a indiqué à votre rapporteur spécial qu'il avait donc été décidé « de renoncer à l'ensemble des objectifs et indicateurs initialement proposés et, de ce fait, de les remplacer par des objectifs choisis dans les domaines précis où l'effort de l'Etat se manifeste le plus, l'importance relative de cette manifestation étant appréciée en volume de crédits. La déclinaison des objectifs stratégiques du programme obéit donc à un effort pour demeurer cantonnée dans les domaines précis où l'Etat peut influer significativement sur la nature de la dépense menée ».

Votre rapporteur spécial se félicite de la démarche menée par le ministère et observe que les objectifs et indicateurs apparaissent tout à fait pertinents au regard de ses leviers d'action.

Les principales observations et questions de votre rapporteur spécial sur
le programme 171 : « Offre de soins et qualité du système de soins »

1) La part des crédits inscrits sur ce programme est minime par rapport aux dépenses incombant à l'assurance maladie ;

2) Les marges de manoeuvre du ministère apparaissent réduites sur près de la moitié des crédits du programme ;

3) La refonte des objectifs et indicateurs de performance, qui sont maintenant en phase avec les leviers d'action du ministère, doit être saluée ;

4) Le ministère doit reconsidérer le choix de placer l'intégralité des personnels au sein du programme support de la mission « Solidarité et intégration », des marges de manoeuvre semblant pouvoir être dégagées si les personnels d'administration centrale étaient inclus dans ce programme ;

5) La dotation prévue pour faire face aux frais de justice apparaît insuffisante, ce qui laisse supposer des redéploiements en cours de gestion ;

6) Le statut de la Haute autorité de santé ne doit pas conduire à l'exonérer de la contrainte de performance.

7) Selon quel calendrier et quelles modalités le gouvernement entend-il créer un centre national de gestion des personnels actuellement gérés par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins ?

8) Que signifient pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins les distinctions opérées entre « opérateurs », « acteurs » et « partenaires » du programme, au regard de l'appréciation de la performance de l'utilisation des crédits ?

9) Comment le ministère de la santé et des solidarités apprécie-t-il l'efficacité des subventions d'investissement accordées dans le cadre de contrats de développement passés avec des collectivités d'outre-mer ?

10) Quel est le nombre d'internes bénéficiant de l'« année recherche », qui permet aux étudiants les mieux classés de l'internat d'effectuer une année de recherche médicale ou biomédicale financée par l'Etat dans le cadre d'un diplôme d'études approfondies (DEA) ?

* 6 150.000 euros au titre des contentieux avec des cliniques privées, 1,16 million d'euros au titre des contentieux concernant les médecins des hôpitaux, les médecins étrangers, les contractuels... et 1,9 million d'euros au titre des contentieux concernant les pharmacies.