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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Secteur médico-social

 

2. Le coût très élevé du reste à charge

a) A domicile

Au 30 juin 200819(*), 675 000 personnes bénéficiaient de l'Apa à domicile. Le montant mensuel moyen du plan d'aide accordé dans ce cadre était de 504 euros, dont 90 euros en moyenne étaient laissés à la charge du bénéficiaire. Ainsi, le montant global du « ticket modérateur » de l'Apa à domicile peut être évalué en 2008 à 729 millions d'euros par an.

Ce montant ne représente cependant qu'une partie des restes à charge supportés par les familles. Il conviendrait d'y ajouter, d'une part, les dépenses qui ne sont pas prises en compte dans le plan d'aide de l'Apa ; d'autre part, celles supportées par les personnes âgées dépendantes qui ont décidé de ne pas recourir à l'Apa ou de n'utiliser qu'une partie du plan d'aide. Ces dépenses sont cependant difficiles à évaluer, mais on constate, pour certaines catégories de bénéficiaires, un phénomène de saturation des plans d'aide, signe que ces derniers peuvent ne pas être suffisants pour couvrir les charges liées à la perte d'autonomie.

b) En établissement

Pour les personnes placées en établissement, deux éléments doivent être pris en compte pour évaluer le montant des restes à charge des familles : d'une part, la part du forfait « dépendance » non prise en charge par l'Apa ; d'autre part, le tarif journalier d'hébergement.

Le montant mensuel moyen du reste à charge sur le forfait dépendance était évalué au 30 juin 2008 à 150 euros. Le nombre de personnes âgées accueillies en établissement et bénéficiant de l'Apa était de 419 000. Le montant global du « ticket modérateur » du forfait dépendance s'élève donc en 2008 à 754 millions d'euros par an. Il est plus difficile en revanche d'évaluer le forfait hébergement devant être acquitté par les familles. Les prix d'hébergement sont en effet fixés de façon différente selon que l'établissement est ou non habilité à l'aide sociale20(*). Leur montant varie aussi dans des proportions importantes d'un département à l'autre.

Dans son rapport de novembre 200521(*), la Cour des comptes avait fondé son étude sur un échantillon de dix départements. Les forfaits d'hébergement s'échelonnaient en 2004 entre 1 090 euros et 1 819,50 euros. Lors de son audition par la mission commune d'information du Sénat sur la dépendance22(*), le directeur de la DGAS a évalué à environ 1 500 euros le coût moyen mensuel de l'hébergement. Rapproché des 419 000 personnes âgées dépendantes placées en établissement en 2008, il permet de calculer le montant global du reste à charge relatif aux frais d'hébergement, soit environ 7,5 milliards d'euros.

Il convient d'en retrancher le montant net global de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) évalué à 1,04 milliard en 2007 et des aides personnelles au logement versées par les caisses d'allocations familiales, soit 568 millions d'euros. Le reste à charge global relatif aux frais d'hébergement peut ainsi être estimé à environ 5,9 milliards d'euros23(*).

La mission commune d'information sur la dépendance24(*) a pu avoir communication de données de 2007 permettant d'évaluer le surplus éventuel correspondant à la différence entre les montants à la charge de la personne âgée hébergée en établissement (ticket modérateur et tarif d'hébergement réunis) et ses ressources propres.

Un premier tableau confirme que le reste à charge25(*) est, en moyenne, supérieur à 1 600 euros par mois (1 500 euros d'hébergement et plus de 100 euros de ticket modérateur), mais avec de très grandes dispersions selon le type de lieu d'accueil. Les coûts sont sensiblement plus élevés dans le secteur lucratif privé, qui représente 70 % des créations de places sur la période récente.

Estimation du reste à charge mensuel pour la personne âgée selon le type d'établissement

(en euros)

 

Maison de retraite privée à but lucratif

Maison de retraite privée à but non lucratif

Maison de retraite publique autonome

Maison de retraite publique hospitalière

Ensemble des maisons de retraite

Moyenne

2 097

1 552

1 390

1 464

1 617

Premier décile

1 400

1 200

1 037

1 100

1 160

Premier quartile

1 700

1 364

1 250

1 250

1 310

Médiane

2 005

1 523

1 400

1 421

1 500

Troisième quartile

2 400

1 745

1 537

1 600

1 820

Dernier décile

3 000

2 000

1 800

1 863

2 280

Source : Enquête réalisée en 2007 auprès des résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées
(hors USLD et logement foyer) ne bénéficiant pas de l'aide sociale à l'hébergement

Un second tableau révèle qu'en moyenne, le montant du reste à charge est plus important que les ressources du pensionnaire en établissement jusqu'à des niveaux de revenus approchant 2 000 euros par mois. En conséquence, près de 80 % des personnes en Ehpad doivent faire appel aux ressources de leurs proches pour financer leur prise en charge.

Estimation du reste à charge mensuel selon le niveau de revenus mensuels

(en euros)


 

Moins de 600 euros

De 600 à 900 euros

De 900 à 1 500 euros

De 1 500 à 2 300 euros

De 2 300 à 3 000 euros

Plus de 3 000 euros

Moyenne

1 344

1 441

1 555

1 721

1 999

2 370

1er décile

850

1 000

1 150

1 300

1 400

1 451

1er quartile

1 200

1 200

1 300

1 479

1 614

1 827

Médiane

1 375

1 400

1 500

1 680

1 982

2 300

3ème quartile

1 600

1 600

1 745

2 000

2 300

2 897

Dernier décile

1 982

1 880

2 100

2 250

2 623

3 300

Source : Enquête réalisée en 2007 auprès des résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées (hors USLD et logement foyer) ne bénéficiant pas de l'aide sociale à l'hébergement

Pour un revenu médian de 1 100 euros, on voit que le reste à payer après utilisation de tous les ressources atteint 400 euros (1 555 euros de reste à charge pour la tranche de revenus allant de 900 à 1 500 euros - 1 500 euros de reste à charge pour les revenus situés à la médiane de cette tranche). Encore ne s'agit-il là que d'une moyenne qui ne tient compte ni du sexe (les femmes perçoivent en moyenne des retraites plus faibles que celles des hommes), ni du lieu d'hébergement (le secteur lucratif privé apparaît beaucoup plus cher que les structures associatives et publiques).

Le tarif hébergement représente aujourd'hui environ 60 % des charges en Ehpad, le tarif soins 30 % et le tarif dépendance 10 % du fait d'une répartition qui laisse notamment à la charge des pensionnaires le financement même des maisons de retraite.

Régime tarifaire des établissements d'hébergement
des personnes âgées dépendantes

Tarif hébergement

Tarif soins

Tarif dépendance

Administration générale

Soins de base (entretien, hygiène, confort)

Aide et surveillance pour les actes de la vie quotidienne

Amortissement des investissements et frais financiers

   

Accueil hôtelier

 

Surcoûts hôteliers liés à la dépendance

Restauration

   

Entretien

   

Animation

   

Service social

   

100 % des dépenses afférentes aux personnels administratifs généraux

70 % des dépenses afférentes aux aides soignantes et aux aides médico-psychologiques

30 % des dépenses afférentes aux aides soignantes et aux aides médico-psychologiques

 

100 % des dépenses afférentes aux auxiliaires médicaux (psychomotricien, orthophoniste, kinésithérapeute, pédicure-podologue, diplômés d'Etat), aux pharmaciens et médecins

 

70 % des dépenses afférentes aux agents de service

 

30 % des dépenses afférentes aux agents de service

Tarif unique (possibilité de modulation selon les prestations choisies)

Plusieurs tarifs selon le niveau de dépendance

Plusieurs tarifs selon le niveau de dépendance

Etablissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale* : tarif arrêté par le président du conseil général

Autres établissements : tarification libre

Tarifs arrêtés par le préfet (avis de la caisse régionale d'assurance maladie)

Tarifs arrêtés par le président du conseil général

* Cette habilitation est accordée par le conseil général

Source : rapport d'information de la Mecss de l'Assemblée nationale sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées - Paulette Guinchard - mai 2006

Les investissements effectués pour moderniser les maisons de retraite constituent effectivement l'une des principales causes d'augmentation du prix payé par les résidents.

Les critiques émises à ce sujet par la Mecss de l'Assemblée nationale26(*) ont été en partie prises en compte par les pouvoirs publics. Le décret n° 2007-1554 du 31 octobre 2007 relatif à la compensation des surcoûts d'exploitation en matière de frais financiers et d'amortissement dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (pris en application de l'article 86 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007) a ainsi permis la prise en charge par l'assurance maladie d'une partie des intérêts des emprunts immobiliers.

D'autres mesures récentes ont, elles aussi, réduit les charges pesant sur les familles. Depuis 2006, les Ehpad ont accès aux prêts locatifs sociaux (PLS), jusque-là réservés aux structures destinées à accueillir des personnes suffisamment autonomes pour accéder à un logement privatif. Ils bénéficient également de l'exonération de la taxe foncière pour une durée de vingt-cinq ans. Par ailleurs, le PLS ouvre droit à l'allocation personnalisée au logement (APL) pour les résidents.

L'article 45 de la loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale, a mis en oeuvre un taux réduit de TVA à 5,5 % pour les travaux de transformation, d'aménagement, d'entretien ou de construction pour les établissements agissant sans but lucratif accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées27(*).

Enfin, les collectivités locales (départements et communes) et la CNSA interviennent également pour réduire le coût du foncier en offrant les terrains ou bien peuvent verser des subventions d'investissement.

L'impact de ces mesures n'est pas négligeable. Il n'en demeure pas moins que le reste à charge demeure trop élevé par la plupart des familles. Il s'agit là d'un enjeu central du cinquième risque.

* 19 Drees - Etudes et résultats n° 666 - octobre 2008 - Etude précitée.

* 20 Les tarifs dépendance dépendent du Gir de rattachement des personnes âgées et sont fixés par les conseils généraux. Dans les établissements habilités à l'aide sociale, le tarif hébergement est également fixé par le président du conseil général (3° de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles), alors que dans les établissements non habilités à l'aide sociale, le tarif d'hébergement est en principe libre.

* 21 Cour des comptes, rapport public particulier « Les personnes âgées dépendantes », novembre 2005.

* 22 Audition du 23 janvier 2008.

* 23 En définitive, les ménages acquittent au moins 7,4 milliards d'euros par an en complément des ressources fournies par la solidarité nationale pour la couverture des frais liés à la dépendance : environ 730 millions pour le ticket modérateur de l'Apa à domicile, 750 millions pour le ticket modérateur en institution et 5,9 milliards au titre des frais d'hébergement en Ehpad (nets des aides au logement et de l'aide sociale des départements). Cette estimation a minima ne comprend pas les dépenses non prises en charge dans le cadre des plans d'aide à domicile.

* 24 « Construire le cinquième risque : le rapport d'étape ». - Rapport n° 447 (2007-2008) - Tome I - page 140 et suivantes - Philippe Marini, président, Alain Vasselle, rapporteur.

* 25 Le reste à charge correspond à la facture adressée par l'établissement à la personne âgée moins les aides au logement. L'éventuel versement de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) n'est pas pris en compte.

* 26 Mecss de l'Assemblée nationale. Rapport d'information n° 3091 sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées - XIIe législature - Paulette Guinchard.

* 27 Voir aussi l'instruction DGAS/SD5O/2008/69 du 25 février 2008 précisant que ce dispositif vise les opérations qui ne sont pas éligibles aux PLS.