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Projet de loi de règlement des comptes et rapport de gestion pour l'année 2009

29 juin 2010 : Règlement des comptes ( rapport - première lecture )
AUDITION DE MME ROSELYNE BACHELOT-NARQUIN,
MINISTRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS

Réunie le mercredi 16 juin 2010, sous la présidence de M. Jean Arthuis, la commission a ensuite procédé à l'audition de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, dans le cadre de la préparation à l'examen du projet de loi de règlement des comptes et rapport de gestion pour l'année 2009.

M. Jean Arthuis, président. - Nous vous remercions, madame la ministre, d'avoir bien voulu venir devant la commission des finances, élargie à tous les sénateurs qui le souhaitent, pour nous éclairer sur l'exécution de votre budget en 2009. Merci d'avoir différé votre départ pour l'Afrique du sud où vous allez demain encourager l'équipe de France.

Mais cette audition est aussi une façon de préparer le projet de loi de finances pour 2011. Et ma première question portera sur l'exonération de taxe sur les conventions d'assurance (TCA) pour certains contrats d'assurance maladie complémentaire. C'est la dépense fiscale la plus importante reliée à la mission « Santé ». Son coût est évalué à 2,1 milliards d'euros pour 2009, soit presque le double des crédits inscrits initialement sur la mission.

Cette dépense fiscale poursuit un objectif d'incitation puisque l'exonération est subordonnée au respect de certaines conditions contractuelles : les contrats d'assurance maladie complémentaire ne doivent pas recueillir d'informations médicales de la part des assurés, ni ne doivent être fixés en fonction de leur état de santé - ce sont des contrats dits « solidaires » ; ils ne doivent pas non plus prévoir la prise en charge de certaines participations forfaitaires, comme les franchises, destinées à responsabiliser les patients - contrats dits « responsables ».

Cet objectif ne pourrait-il pas être atteint par d'autres moyens, notamment par des obligations règlementaires ? Ne pourrait-on pas envisager par exemple que les contrats « solidaires » et « responsables » représentent obligatoirement une certaine proportion des contrats proposés par les mutuelles et les organismes d'assurance ?

Quelles autres niches fiscales rattachées à la mission Santé est-il envisageable de réduire pour atteindre l'objectif du Gouvernement d'une diminution de 10 % des dépenses fiscales, sachant qu'une autre dépense fiscale importante, l'exonération d'impôt sur le revenu des indemnités journalières, a déjà été grandement réduite par la dernière loi de finances ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - Puis-je consacrer quelques minutes à une déclaration liminaire ?

L'année 2009 a été marquée par le vote de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) et aussi par le fait que, en fin d'exercice, les crédits de cette mission ont été supérieurs de près d'un milliard d'euros par rapport aux crédits inscrits en loi de finances initiale. Première explication : le coût de l'aide médicale de l'État (AME). La dette a été entièrement apurée en collectif de fin d'année, dans un souci de sincérité budgétaire. Nous avions fait d'importants efforts pour doter correctement l'AME - 300 millions d'euros de plus entre 2007 et 2010. Un abondement de 100 millions d'euros de crédits supplémentaires a été voté en loi de finances rectificative pour 2009. Nous notons la même dynamique de dépenses au début de 2010, peut-être un peu moins soutenue.

Cette spectaculaire augmentation des dépenses est d'abord due à l'évolution du nombre des bénéficiaires, notamment à l'augmentation de 20 % des déboutés du droit d'asile qui deviennent éligibles à l'AME. Elle est également due au basculement sur cette AME des ressortissants communautaires inactifs et dépourvus de couverture maladie. Enfin, elle s'explique aussi par l'amélioration de la gestion des droits par les établissements de santé et l'assurance maladie. Au total, l'augmentation des effectifs explique la moitié de celle des dépenses en 2009.

Il faut aussi noter le doublement du coût moyen par bénéficiaire, c'est à dire l'augmentation des séjours pour pathologies graves. Peut-être aussi le passage à la tarification à l'activité (T2A) a-t-il conduit les hôpitaux à être plus vigilants sur le respect des modalités de calcul du tarif journalier de prestation (TJP), lequel sert de base au calcul des frais de séjour des bénéficiaires de l'AME.

M. Jean Arthuis, président. - La loi de finances rectificative avait prévu une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'AME. A l'automne, cette disposition n'était toujours pas mise en oeuvre. Qu'en est-il aujourd'hui et qu'est-ce qui s'y oppose ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Une participation avait été prévue dès 2003 et un projet de décret élaboré en 2004 instituait un ticket modérateur de 10 % sur les frais de soins ambulatoires et de consultations externes. Cela n'a pas abouti du fait de l'opposition des professionnels de santé et des objections d'ordre philosophique de certaines associations humanitaires qui gravitent dans ce secteur. Il est vrai qu'il n'est pas facile d'instituer un tel ticket modérateur car nous sommes là dans le cadre d'une avance de frais qui obligerait les professionnels de santé à calculer la part de ticket modérateur due par les bénéficiaires et à la recouvrer en espèces alors même que certains des intéressés ne voudraient pas ou ne pourraient pas la payer. Les professionnels supporteraient ainsi un risque financier, à l'origine de créances irrecouvrables pour les établissements. Les dispensateurs et les gestionnaires du soin s'y sont donc opposés.

Je ne suis pas contre une participation forfaitaire du bénéficiaire adulte de l'AME et je compte la proposer dans le prochain projet de loi de finances. Il s'agirait d'une contribution forfaitaire payée au moment de l'ouverture du droit à l'AME et de son renouvellement. Mais cela suppose de modifier la législation et de créer un fonds de concours spécial : les caisses primaires ne pouvant pas toucher d'espèces, il faudrait instituer un timbre fiscal à apposer sur l'attestation de droits. Cela suppose aussi la mise en place d'outils informatiques permettant aux caisses de connaître le nombre de timbres fiscaux apposés chaque année civile. Une contribution forfaitaire de 15 euros pour tout bénéficiaire majeur ferait faire 3 millions d'euros d'économies.

Pour fiabiliser nos prévisions, nous devrons donc tenir compte de ces évolutions de l'AME. Il faut s'interroger sur le caractère incitatif de l'intégration de cette AME parmi les indicateurs de précarité entrant dans le calcul des dotations versées au titre des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Je pense que c'est une fausse piste : pourquoi reprocher aux hôpitaux d'être exhaustifs dans la facturation des dépenses d'AME ?

On peut se demander, en revanche, s'il ne serait pas plus pertinent et moins onéreux de calculer l'AME sur la base des groupes homogènes de séjour (GHS) plutôt que des TJP.

Quoi qu'il en soit, une participation financière des bénéficiaires s'impose et je l'envisage pour 2011. Avec François Baroin, nous avons demandé une étude conjointe de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF) pour aller plus loin.

Autre dépense majeure en 2009 : nos efforts pour affronter la pandémie de grippe A (H1N1). Pour ce faire, nous avons doublé, par rapport à l'autorisation initiale, les crédits du programme « Prévention et sécurité sanitaire ». La grippe A (H1N1) explique également le dépassement de 100 millions d'euros de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) hospitalier - ce qui atteste d'ailleurs de la gravité d'un virus qui a nécessité des hospitalisations lourdes.

Les coûts de la campagne vaccinale s'établissent ainsi : 334,17 millions d'euros pour l'achat des vaccins, y compris les 11 millions d'euros de dons à l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ; 48 millions d'euros d'indemnisations aux laboratoires pharmaceutiques. Nous finalisons enfin de façon fiable tous les chiffres de dépenses d'achat de matériel de vaccination, de personnels et de mise en place de la traçabilité et de la pharmacovigilance.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial pour la santé. - Le collectif de décembre 2009 a ouvert 404,3 millions d'euros en autorisations d'engagement (AE) et 484,9 millions d'euros en crédits de paiement (CP) au titre des dépenses supplémentaires liées à la grippe A. Ces crédits étaient destinés d'une part à indemniser les personnels de santé réquisitionnés à hauteur de 50 millions d'euros et, d'autre part au financement des vaccins à hauteur de 354,3 millions d'euros en AE et 434,9 millions d'euros en CP.

Or, selon le rapport annuel de performances, l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), chargé de l'achat des vaccins, n'a reçu qu'une dotation supplémentaire de 252,4 millions d'euros en AE et 333,86 millions d'euros en CP pour l'achat de vaccins. Près de 100 millions d'euros, en AE comme en CP, n'ont donc pas été versés à l'EPRUS. Ce non-versement s'explique-t-il par la résiliation d'une partie des contrats passés avec les laboratoires ? Ces crédits seront-ils annulés ou serviront-ils à indemniser les laboratoires ? Pouvez-vous, à cet égard, faire le point sur les négociations menées avec les entreprises pharmaceutiques ? Y a-t-il un risque de contentieux sur cette question ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Sur les crédits ouverts en collectif pour la grippe A, les dépenses se sont réparties ainsi : 50 millions d'euros en AE et CP pour la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) - ce sont les dépenses de personnel ; 1,9 million d'euros en AE et CP pour l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et sa campagne d'information. S'agissant de l'EPRUS : compte tenu de l'annulation d'une partie des commandes de vaccins, les crédits ont été minorés de 100 millions d'euros en AE et de 99,137 millions d'euros en CP. Ces crédits non utilisés ne servent pas à indemniser les laboratoires. Ils sont annulés dans la loi de règlement pour 2009.

J'en viens à la question du président Arthuis sur la TCA. Cette exonération sert à inciter les complémentaires santé à contribuer à la politique de santé. Nous ne l'accordons qu'aux contrats solidaires - qui ne pratiquent pas la sélection du risque - et responsables - qui encouragent la prévention et la responsabilisation des assurés. Ce sont des contrats essentiels à notre politique de santé et cette exonération est une puissante incitation : 99,5 % des bénéficiaires de couverture complémentaire sont couverts par de tels contrats ; et cela dissuade les assureurs de proposer des couvertures trop réduites. Ce mécanisme contribue à modérer les dépenses de soin, et la participation forfaitaire joue à plein puisque les organismes complémentaires n'ont pas le droit de les financer.

Pourrait-on remplacer l'actuelle incitation fiscale par une autre mesure ? On ne peut pas obliger les contrats à être solidaires et responsables : ce serait incompatible avec les règles communautaires de libre prestation de services et de libre concurrence. Nous ne pouvons agir que par incitation fiscale et c'est pourquoi ces contrats sont exonérés de TCA. Mais ils sont assujettis à une taxe que nous avons portée à 5,9 % et qui ne s'applique qu'aux complémentaires santé. Cette contribution a exactement la même assiette que la TCA. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a par ailleurs créé une contribution exceptionnelle des complémentaires santé pour financer une partie de l'achat de vaccins.

Supprimer l'exonération reviendrait à augmenter la taxation des seuls contrats responsables et solidaires. Cela pousserait à la sélection du risque puisqu'on ne peut empêcher une complémentaire de faire des questionnaires de santé. L'exonération de TCA est la seule incitation financière dont bénéficient les contrats qui ne le font pas.

M. Jean Arthuis, président. - Et un taux intermédiaire ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Il aurait les mêmes effets négatifs. La TCA et la contribution au fonds « CMU-C » sont les deux volets complémentaires d'une même contribution. Pour l'instant, je ne suis pas favorable à une remise en cause du système actuel.

M. Jean Arthuis, président. - Et dans les autres niches fiscales ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Dans le programme 204, nous avons 240 millions d'euros d'exonération des indemnités journalières pour les affections longue durée ; 1 million d'euros d'exonérations liées à la reconversion des débits de boisson.

Dans le programme 171, nous avons 1,16 milliard d'euros pour le taux de 2,1 % appliqué aux médicaments remboursables ; 40 millions d'euros pour le taux de 5,5 % accordé aux prestations thermales ; et 5 millions d'euros pour l'exonération des revenus des médecins pour la permanence des soins en zone rurale.

Dans le programme 183 nous avons 2,2 milliards d'euros d'exonération de TCA et 500 millions d'euros d'exonération des indemnités et prestations servies aux victimes d'accidents du travail.

M. Jean Arthuis, président. - Il y a aussi la déduction du revenu imposable des cotisations retraite ou de prévoyance complémentaire, versées à titre facultatif par les non salariés et leurs conjoints collaborateurs....

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - La totalité des niches, c'est 4,8 milliards d'euros, soit quatre fois le montant des crédits de la mission  !

M. Jean Arthuis, président. - Il va quand même falloir se préparer à quelques concessions...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Mais ces exonérations correspondent à des objectifs sociaux que vous partagez, monsieur le président.

M. Jean Arthuis, président. - A plusieurs reprises, notre collègue Jean-Jacques Jégou a déposé un amendement tendant à inclure les indemnités journalières dans le revenu imposable. C'était une démarche impopulaire mais vertueuse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin.- Le Premier ministre prône une diminution globale et intelligente des niches fiscales. Je suis sur cette ligne et je lui transmettrai vos encouragements.

M. Philippe Marini, rapporteur général. - Comment s'est passé la mise en place des agences régionales de santé (ARS), quels redéploiements de crédits a-t-on opérés et comment se poursuivra la restructuration en 2010 ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin.- Les ARS ont permis de regrouper pas moins de dix services de l'État et de l'assurance maladie. Et, outre les gains en efficience et en décloisonnement, il est sûr que cela aura des effets budgétaires positifs. Alors que la consommation des services déconcentrés s'est élevée à 188,4 millions d'euros en 2009, en 2010 mes services ont subventionné directement les groupements régionaux de santé publique (GRSP) et cela préfigure les futurs circuits de financement des ARS ; les crédits complémentaires alloués en région le seront directement aux ARS.

Mais je n'ai pas là les chiffres adéquats et je vous ferai parvenir une note plus complète à ce sujet.

M. Philippe Marini, rapporteur général. - Cela se traduit-il par une économie ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Non, pas cette année.

M. Philippe Marini, rapporteur général. - Il serait utile que notre commission puisse suivre cette réforme et comparer les situations, avant et après, puisque cet aspect de la RGPP doit se traduire par une diminution des équivalents temps plein travaillés (ETPT).

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Nous prévoyons une diminution de 130 ETPT par an jusqu'en 2013. Mais je vous donnerai les autres chiffres.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Un rapport conjoint de l'Inspection générale des finances et de l'Inspection générale des affaires sociales de juillet 2008 a mis en évidence de graves difficultés d'organisation du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA). A cette date, près de 24 000 demandes d'indemnisation étaient en instance d'instruction, ce qui représentait environ vingt mois de traitement alors que la loi impose au FIVA de faire une offre dans les six mois après que le dossier ait été jugé recevable. Seules 18 % des demandes étaient ainsi instruites dans ce délai et près de 150 000 euros d'intérêts de retard avaient été payés sur les cinq premiers mois de l'année 2008. Ce montant est en croissance rapide puisqu'il était quasi nul en 2006. En 2009, suivant les recommandations de la mission conjointe d'inspection, un « dispositif d'urgence » devait être mis en place pour traiter l'important stock de demandes simples.

Quel est aujourd'hui le nombre de dossiers en cours d'instruction ? Quel délai de traitement moyen cela représente-t-il ? Quel a été le montant total des indemnités de retard versé en 2008 et 2009 ? Le rapport IGF/IGAS mettait en avant une « construction budgétaire sensiblement perfectible ». Des améliorations y ont-elles été apportées ? En particulier, ce rapport notait que, compte tenu des incertitudes attachées aux prévisions, « certaines marges de manoeuvre ont été prises par prudence ». Le fonds de roulement prévisionnel du FIVA devrait s'élever en 2009, selon l'annexe 8 de la loi de financement pour 2010, à 275 millions d'euros. Quel est son montant définitif pour 2009 ? Quel est le montant des encours des demandes d'indemnisation en instruction ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Il y a eu des progrès dans les délais, tant dans ceux de présentation de l'offre par le FIVA à la victime que dans les délais de paiement de l'offre après son acceptation. La moyenne du délai de présentation de l'offre est passée de sept mois en 2008 à cinq mois et trois semaines à la fin 2009. Le FIVA a augmenté la productivité de ses juristes et la cellule d'urgence en charge des victimes ayant une incapacité égale à 5 % a recentré ses activités sur les pathologies les plus graves. Le délai de paiement de l'offre après acceptation est passé à deux mois et deux semaines en 2009. Les mesures de réorganisation ont permis de respecter le délai règlementaire de deux mois pour les pathologies graves et de ne le dépasser que d'une semaine pour les maladies bénignes. Le montant des indemnités de retard a été de 300 000 euros en 2008 et de 84 000 en 2009.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Et le montant définitif du fonds de roulement pour 2009 ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - En cours d'exécution, un important besoin de financement est apparu pour l'AME et il a été décidé de transférer, comme le permet la LOLF, 2,5 millions d'euros du FIVA vers l'AME. Cela ne crée pas de difficultés pour le Fonds qui a accumulé au cours des années d'importantes disponibilités financières du fait du retard dans le traitement des dossiers. Au 15 juin 2010, nous avons un fonds de roulement de 571 millions d'euros.

M. Michel Sergent, rapporteur spécial pour le sport. - L'exécution du budget 2009 montre le poids du droit à l'image collective des sportifs professionnels. Le Parlement avait voté 26 millions d'euros à cet effet, alors que l'ACOSS a fait passer ce montant à 39 millions d'euros à la fin de 2009. A cette date, l'État restait redevable de 6,4 millions d'euros au titre de l'ACOSS. La suppression de cette niche fiscale, à compter du 1er juillet 2010, soulagera à terme son budget. Cependant, dans le même temps, les niches fiscales et sociales dont bénéficient les arbitres semblent monter en puissance et s'élèvent respectivement à 15 et 32 millions d'euros. Qu'envisage-t-on pour maîtriser le coût de ces avantages ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Je pensais n'être interrogée aujourd'hui que sur la mission Santé. Je vous répondrai par écrit. Mais merci d'avoir rappelé que j'étais aussi ministre des sports....

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - Le rapport annuel de performances de la mission Santé indique que durant la crise de la grippe A, « l'EPRUS a confirmé le bien fondé de sa création dans la gestion d'une menace sanitaire en jouant un rôle clé dans l'achat et la distribution des produits et matériels de santé sur l'ensemble du territoire français ».

Je n'en suis pas convaincu. D'une part l'EPRUS n'a pas, contrairement à l'objectif affiché lors de sa création, résolu toutes les difficultés rencontrées auparavant par la Direction générale de la santé : les travaux de la commission d'enquête du Sénat, dont je suis membre, montrent certaines insuffisances dans la rédaction des contrats passés avec les laboratoires. D'autre part, le rôle de l'EPRUS a finalement été très limité : les commandes de masques ont été passées par le biais de l'Union des groupements d'achat public ; et, pour les vaccins, les négociations avec les laboratoires ont surtout été menées en amont par vos services, l'EPRUS n'ayant pas été consulté sur le calibrage des commandes ; enfin, c'est le Comité économique des produits de santé qui a, semble-t-il, joué un rôle important en ce qui concerne les prix et les clauses de responsabilité des industriels. Au final, le rôle de l'EPRUS a été celui d'un simple logisticien, ce que reconnaît son directeur général. Par ailleurs, il ne gère ni les stocks détenus par les différents ministères dans le cadre de leur plan de continuité, ni les stocks des collectivités territoriales.

Dans ces conditions, la création d'une nouvelle agence dans le dispositif déjà complexe de gestion de la sécurité sanitaire était-elle justifiée ? Si le rôle de l'EPRUS est réduit à celui de logisticien, pourquoi ne pas envisager une mutualisation avec le ministère de la défense qui gère ses propres stocks ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Vous m'avez adressé au nom de la commission des finances un rapport sur l'EPRUS et, si je suis d'accord avec certains de vos constats - sur la coopération interministérielle, sur les conditions de stockage, sur le statut du stock stratégique -, vos conclusions appellent de ma part davantage de réserves car elles ne tiennent pas compte de la mise en place de l'optimisation des stocks élaboré par l'Établissement, ni du nouveau logiciel Partéor de gestion des médicaments et des matériels. Au final, j'observe le caractère vertueux de la convention CNAMTS/ACOSS/EPRUS. Cet établissement a été extrêmement précieux dans cette période, même s'il est perfectible. Si le Gouvernement a pu acheter si rapidement du matériel dès le début de la pandémie, c'est grâce à lui. C'est un outil de gestion des crises sanitaires qui a montré son utilité et qu'il faut conserver tout en l'améliorant. Pour ce faire, je suis à l'écoute de toutes les préconisations issues des retours d'expérience de la pandémie de H1N1.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. - La loi de financement pour 2009 a profondément révisé le mode de financement du Fonds de financement de la couverture médicale universelle-complémentaire (CMU-C) : la contribution versée par les organismes complémentaires a été relevée de 2,5 à 5,9 %, ce qui a permis à l'État de ne pas verser de subvention d'équilibre en 2009, le fonds étant excédentaire. Afin de compenser une partie des dépenses de CMU-C supportées par la CNAMTS, la loi de financement pour 2009 avait aussi prévu le reversement à celle-ci de tout ou partie de l'excédent cumulé du fonds constaté fin 2008, soit 83 millions, ce qui a été fait. Cependant, malgré ce reversement, le fonds affiche de nouveau un excédent de 101 millions à la fin de 2009. Cet excédent sera-t-il, comme en 2009, reversé à la CNAMTS ou sera-t-il conservé par le fonds, compte tenu de deux éléments qui accroitront vraisemblablement ses dépenses en 2010 : l'impact de la crise sur le nombre de bénéficiaires et le plein effet de mesures nouvelles de revalorisation ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin. - Nous allons prendre un arrêté de réaffectation de 101 millions à la CNAMTS. L'excédent sera encore de 120 millions à la fin de 2010 car les recettes du Fonds sont dynamiques.

Il faudra faire parvenir toutes vos questions à mon cabinet et j'y répondrai dans un délai bref afin de respecter celui qui vous est imposé pour l'examen du projet de règlement. Je répondrai notamment à la question de M. Marini sur les ARS.