II. QUELQUES VOIES D'AMÉLIORATION STRUCTURELLE
A. LE PILOTAGE DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE
1. Le groupe de travail présidé par Raoul Briet
En janvier 2010, le Président de la République a annoncé la création d'un groupe de travail sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie, dont votre rapporteur général était membre. Le rapport, rendu en avril dernier, met en avant, comme le fait votre commission depuis plusieurs années, un certain nombre de faiblesses dans le dispositif actuel de l'Ondam et formule dix propositions.
a) Ses conclusions
La construction de l'objectif reste affectée de fragilités importantes, en termes de transparence ou de lien avec la politique de santé publique, qui ont pu entraîner des doutes dès le moment du vote au Parlement sur son caractère réaliste.
Par ailleurs, le suivi infra-annuel et la gestion en continu du risque de dépassement restent en deçà du degré d'exigence qui devrait s'attacher à des dépenses de cette ampleur. La dynamique des dépenses est mal anticipée et appréhendée, notamment en raison des insuffisances des systèmes d'information.
Enfin, la procédure d'alerte instituée en 2004 se révèle tardive et lourde à mettre en oeuvre ; qui plus est, l'absence de dépassement du seuil d'alerte tend parfois à supplanter la réalisation de l'Ondam comme objectif réel.
Le groupe de travail a ainsi souhaité mettre l'accent sur les conditions de construction de l'objectif, qui doivent être « robustes », et sur les mécanismes permettant tout au long de l'année de le respecter.
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Trois concernent l'élaboration et le vote de l'Ondam et visent à accroître sa crédibilité vis-à-vis de l'ensemble des acteurs concernés : N°1 : Organiser via le comité d'alerte, une expertise externe sur les hypothèses techniques sous tendant la construction de l'Ondam avant le vote de la loi de financement. N°2 : Rassembler dans une annexe au PLFSS les informations détaillées sur l'exécution de l'Ondam de l'année en cours, ainsi que les hypothèses techniques faites pour la construction de l'Ondam de l'année à venir (décomposition du tendanciel et présentation détaillée des mesures correctrices et de leur impact). N°3 : Insérer davantage le vote de l'Ondam dans une perspective pluriannuelle ; dans un premier temps, à travers la mention à caractère informatif mais précisément justifiée des niveaux de l'Ondam envisagés pour les années N+2 et N+3 ; en explorant, dans un second temps, la faisabilité d'une loi de programmation triennale permettant de traiter, en lien avec la politique de santé, des questions de régulation à caractère structurel. Quatre propositions visent à rénover le cadre qui régit la gouvernance actuelle de l'Ondam afin de prévenir plus efficacement les risques de dépassement : N°4 : Instaurer un comité de pilotage de l'Ondam se réunissant régulièrement tantôt au niveau des ministres (de la santé et des comptes publics), tantôt au niveau des directeurs concernés, lui donner un fondement légal et tenir régulièrement informées de ses travaux les commissions compétentes du Parlement. N°5 : Renforcer le suivi statistique et comptable de l'Ondam et rassembler dans une même entité (le groupe de suivi statistique) l'ensemble des acteurs de la production de données. N°6 : Augmenter la fréquence des avis obligatoires du comité d'alerte en prévoyant un tel avis dès la mi-avril (incidences des résultats connus de l'année antérieure sur le respect de l'Ondam de l'année en cours). N°7 : Abaisser progressivement le seuil d'alerte à 0,50 % de l'Ondam afin d'inciter l'ensemble des acteurs à une gestion préventive et continue des risques de dépassement. Les trois dernières propositions visent à doter cette gouvernance renouvelée d' outils complémentaires visant principalement à prévenir les dépassements et, dans les cas exceptionnels d'alerte, à assurer la mise en oeuvre la plus rapide possible des mesures décidées : N°8 : Conditionner, sous la responsabilité du comité de pilotage, la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles contenues dans la loi de financement (ainsi que de celles susceptibles d'être décidées en cours d'année) au respect de l'Ondam. N°9 : Instaurer des mécanismes systématiques de mise en réserve en début d'année de dotations s'apparentant à des crédits budgétaires, les décisions de dégel total ou partiel, ou d'annulation, étant prises en cours d'année par le comité de pilotage.
N°10 : Prévoir en cas d'alerte des
mécanismes de décision adaptés et des procédures de
consultation simplifiées afin d'assurer la mise en oeuvre effective
rapide des mesures correctrices.
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b) Leur mise en oeuvre
• La loi organique relative à la gestion de la dette sociale
A l'initiative de votre rapporteur général, le Sénat a introduit, en septembre dernier, dans la loi organique relative à la gestion de la dette sociale 4 ( * ) , deux mesures tendant à améliorer l'information du Parlement sur la construction de l'Ondam :
- le rapport présenté en annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale devra préciser les hypothèses sur lesquelles repose la prévision de l'Ondam pour les quatre années à venir , ces hypothèses prenant en compte les perspectives d'évolution des dépenses et les mesures nouvelles envisagées ;
- l'annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale devra fournir des éléments précis sur l'exécution de l'objectif au cours de l'exercice clos et de l'exercice en cours, ainsi que sur les modalités de sa construction pour l'année à venir en détaillant, le cas échéant, les mesures correctrices envisagées.
• L'article 34 du présent projet de loi de financement
Cet article reprend deux propositions du rapport Briet relatives aux compétences du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie pour :
- renforcer le suivi infra annuel des dépenses d'assurance maladie, en demandant au comité d'alerte de rendre un avis, au plus tard le 15 avril, sur la réalisation de l'Ondam de l'exercice écoulé et sur les conséquences qu'il en déduit sur le respect de l'objectif de l'année en cours ;
- améliorer les conditions de construction de l'Ondam pour l'année à venir, en demandant au comité d'examiner les éléments ayant permis son élaboration. S'il constate que l'objectif ne pourra pas être respecté au regard de l'évolution prévisionnelle de la dépense, il rendra un avis explicitant ses réserves, au plus tard le 15 octobre, date qui permettra au Parlement d'en être informé avant le vote de la loi de financement de l'année.
• Les autres mesures annoncées
Le Président de la République a annoncé le 20 mai 2010, lors de la deuxième conférence sur le déficit, qu'il validait les conclusions du rapport Briet. En conséquence :
- le seuil de l'alerte , fixé aujourd'hui par décret à 0,75 %, sera progressivement abaissé à 0,5 % d'ici 2012-2013 ;
- la bonne exécution de l'Ondam sera renforcée par l'institution d'un comité de pilotage réunissant l'ensemble des directeurs concernés. Ce comité sera régulièrement co-présidé par les ministres chargés de la santé et des comptes publics ; dans ce cas, les commissions des affaires sociales des deux assemblées seront informées de ses travaux ;
- la qualité du suivi statistique et comptable de l'Ondam sera renforcée afin de donner au comité de pilotage la possibilité de réagir dans les meilleurs délais face au risque de dépassement ;
- la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles votées dans l'Ondam sera conditionnée au respect de cet objectif et une fraction des dotations sera mise en réserve , d'une manière qui répartisse équitablement l'effort entre les différents secteurs du système de santé.
2. Les propositions de la commission
Dès cette année, la présentation de l'annexe 7 du projet de loi de financement, consacrée à l'Ondam et aux dépenses nationales de santé, a été sensiblement améliorée, notamment grâce à l'adjonction d'éléments provenant des comptes nationaux de la santé. L'information du Parlement devrait en être renforcée.
Pour autant, il semble souhaitable à votre commission, qui soutient fermement le renforcement des procédures d'alerte sur les risques de dépassement de l'Ondam, d' aller plus loin dans ce domaine.
En intégrant les mesures prévues dans le projet de loi de financement, trois étapes jalonneront désormais annuellement les travaux du comité d'alerte :
- au plus tard le 15 avril , il rendra un avis sur les anticipations de réalisation de l'Ondam de l'année précédente et en déduit les éventuelles conséquences sur l'objectif de l'année en cours ;
- au plus tard le 1 er juin , et en tant que de besoin, il rendra un avis sur le respect de l'Ondam de l'exercice en cours. S'il considère qu'il existe un risque sérieux de dépassement supérieur à 0,75 %, il le notifiera au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposeront alors des mesures de redressement dans un délai d'un mois et le comité rendra un avis sur leur impact financier, ainsi que sur celui des éventuelles mesures annoncées par le Gouvernement à ce titre ;
- au plus tard le 15 octobre , il rendra éventuellement un avis explicitant les réserves qu'il pourrait avoir sur les éléments ayant permis l'élaboration de l'Ondam pour l'année à venir.
Votre commission formule trois propositions :
rendre systématique le troisième avis du comité ;
fixer dans la loi le seuil d'alerte à 0,5 % de dépassement de l'Ondam, chiffre proposé par le rapport Briet et sur lequel le Président de la République a montré son accord ;
prévoir que les mesures de redressement proposées en cours d'année aient un impact financier égal au montant du dépassement estimé .
* 4 Définitivement adopté par le Parlement le 26 octobre 2010.