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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 : Assurance maladie

3 novembre 2010 : Sécurité sociale - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

B. LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ : VERS UNE MEILLEURE TRANSVERSALITÉ ET PRISE EN COMPTE DES SPÉCIFICITÉS LOCALES ?

Créées par la loi HPST, les agences régionales de santé, qui ont pris la succession des agences régionales de l'hospitalisation, fonctionnent effectivement depuis le 1er avril 2010. Leur mise en place, nécessairement progressive, aura peut-être entraîné un ralentissement des décisions et des actions durant cette phase transitoire.

Les agences doivent maintenant élaborer leurs projets régionaux de santé et les schémas régionaux d'organisation des soins. Du fait de la loi HPST, ces Sros, qui couvrent la période 2011-1015, portent sur les soins reçus en établissements, ainsi que sur ceux apportés par les professionnels de ville ; en outre, ils sont articulés avec les schémas régionaux d'organisation médico-sociale. Cette nouvelle approche globale doit organiser le recentrage de l'hôpital sur le soin en phase aiguë grâce à une optimisation de la prise en charge en amont au travers du développement des soins de premier recours et grâce à l'amélioration de celle des pathologies chroniques en aval.

Les articles 36 ter et 36 quater du PLFSS, introduits à l'Assemblée nationale, orientent d'ailleurs le champ d'action des Sros, en prévoyant d'une part, qu'ils favorisent le développement des modes de prise en charge alternatifs à l'hospitalisation, d'autre part, qu'ils organisent celui des dialyses à domicile.

Les projets régionaux de santé devront aussi inclure un programme pluriannuel régional de gestion du risque, comprenant la déclinaison régionale des programmes nationaux et des actions complémentaires spécifiques adaptées au territoire. Dans l'attente de leur adoption, dix programmes prioritaires d'actions communes ont d'ores et déjà été définis conjointement par l'Etat et l'Uncam ; ils portent sur les transports sanitaires, l'insuffisance rénale chronique, les médicaments de la liste en sus à l'hôpital, les prescriptions hospitalières de médicaments exécutés en ville, l'imagerie médicale, la chirurgie ambulatoire, l'efficience des Ehpad, la prescription dans ces établissements, la permanence des soins ambulatoires, les urgences hospitalières et les soins de suite ou de réadaptation. Le champ ainsi défini est large et diversifié, ce qui doit permettre d'aboutir à des résultats intéressants malgré les nécessaires délais d'implication des ARS.

L'article 45 ter, introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, permet d'assouplir les conditions d'utilisation des parts régionales du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmessp) et du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs), en les rendant fongibles. Il offre également la possibilité aux ARS de financer directement les projets de transformation hospitalière qui seront mis en oeuvre dans le cadre des contrats de performance lancés par l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap).

Ce début de fongibilité des dotations au profit des ARS doit être encouragé, car ce processus permet une meilleure adaptation aux spécificités locales, une plus grande territorialisation des politiques de santé publique. Il contribue aussi à développer le souhait du législateur lors des débats relatifs à la loi HPST de favoriser une transversalité approfondie au sein des agences, pour qu'elles embrassent tout à la fois les problématiques des établissements de soins, celles des professionnels de santé libéraux et celles du secteur médico-social.

Pour autant, il ne faudrait pas que le champ d'action volontairement très large des ARS ne pénalise en définitive leur action. Par exemple, depuis le 1er avril 2010, les agences ont reçu près de deux cents instructions et circulaires officielles, ce qui - on doit l'espérer - ne s'explique que par le début de leur vie administrative.

Par ailleurs, la loi HPST a mis en place un conseil national de pilotage composé de représentants de l'Etat et de ses établissements publics compétents, dont la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), ainsi que des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Uncam. D'ores et déjà, il a certainement permis de nouer un dialogue qui n'existait pas nécessairement auparavant entre ces différents acteurs, y compris au sein même de l'Etat. Ce conseil donne aux ARS des directives pour la mise en oeuvre de la politique nationale de santé sur le territoire et il conduit l'animation du réseau des agences.