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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 : Assurance maladie

3 novembre 2010 : Sécurité sociale - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Audition de Frédéric VAN ROEKEGHEM,
directeur général
de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam)
et de la caisse nationale d'assurance maladie
des travailleurs salariés (Cnam)

Réunie le mercredi 20 octobre 2010, sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission, dans le cadre de la préparation de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, entend Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam).

Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'Uncam-Cnam. - L'assurance maladie connaît en 2010 et 2011 le même niveau de déficit qu'en 2004, mais la progression des dépenses qui était de 6 % en 2004 a été ramenée à 3 % par an, ce qui représente 5 milliards d'euros d'économies ou encore 0,5 point de CSG. Nous avons donc réussi à maîtriser les dépenses, mais la crise et la diminution de la masse salariale nous ont fait perdre entre 0,6 et 0,7 point de CSG, et le déficit est passé de 4 à 10 milliards d'euros entre 2008 et 2009. Il faudra donc rééquilibrer les comptes mais les marges de réduction des dépenses sont désormais étroites.

Nos charges sont de plus en plus concentrées sur les pathologies lourdes ou aggravées, en raison du progrès technique et de l'épidémiologie plutôt que du vieillissement : le dixième de la population qui perçoit les remboursements les plus élevés a reçu 60 % du total en 2009, contre 57 % en 2005. Le reste à charge moyen des ménages après complémentaire s'élève à 9,4 % ; mais si le taux de remboursement est élevé pour les patients atteints de pathologies lourdes, il est bas pour les autres, qui forment la très grande majorité de la population : 55 % selon la direction de la recherche du ministère. Il ne me paraît pas souhaitable d'écarter progressivement de l'assurance maladie ceux qui dépensent peu : aucun assureur privé ne souhaiterait se séparer de ses assurés dont le rapport sinistres-prime est le plus favorable !

La maîtrise des dépenses de l'assurance maladie ne va pas sans celle des dépenses de santé, qui représentent aujourd'hui 12 % du Pib. Il faut revoir les processus de soins, en gardant à l'esprit le double objectif de qualité des soins et de maîtrise des coûts. Nous sommes parvenus à réduire de 13 % le coût de la vaccination contre la grippe saisonnière en permettant aux infirmières de se charger des primo-vaccinations. Nous pourrions économiser environ 10 % du coût de la plupart des processus de soins, mais ceux-ci sont extrêmement nombreux et la tâche est lourde.

On constate de très fortes disparités régionales dans le recours aux soins, qui ne sont pas liées à l'état de santé de la population : en région Paca, il est supérieur de 13 % ou 14 % à la moyenne ; en Pays-de-Loire, il est inférieur de 10 %. On observe notamment des écarts dans le recours à la chirurgie des varices, aux arrêts de travail, aux médicaments génériques, à la prévention du cancer du sein. Ils s'expliquent par des habitudes de consommation mais aussi par l'offre existante, qui devrait être mieux pilotée.

Le système français est également très hospitalo-centré : les soins délivrés en établissement y sont supérieurs de 10 % à la moyenne des pays de l'OCDE. Rien ne changera si le taux de progression de l'Ondam hospitalier reste égal à celui de l'Ondam de ville. La loi HPST permet d'organiser la médecine de ville mais les efforts seront vains si l'on ne tire pas les conséquences sur l'Ondam du report de soins de l'hôpital vers la ville. Inversement, les soins de suite et de réadaptation, en aval de l'hospitalisation, ne doivent pas prendre la place de la médecine de ville. Tout cela suppose une tarification à l'activité performante, et la possibilité de sanctionner les établissements qui facturent par exemple 800 euros des examens de cardiologie d'effort ou de champ visuel qui en valent 80 par application d'un tarif de GHM ! Le risque, si l'on ne maîtrise pas les volumes, est de voir se développer une concurrence fondée sur la baisse des tarifs, au détriment de la bonne organisation des soins. Le même problème se pose pour l'hospitalisation à domicile, censée se substituer au séjour en établissement pour certains malades, et qui ne doit pas concerner des accouchées sorties d'hôpital au bout de trois jours, au terme d'une grossesse physiologique ! L'enjeu est de fournir au meilleur prix une offre de soins adaptée aux besoins des patients. Pour cela, il faut un contre-pouvoir fort, capable de s'opposer aux récalcitrants.

Des gains de productivité pourraient être réalisés dans les domaines de la biologie médicale et de la radiologie. Une économie de 200 millions d'euros est prévue dans ce PLFSS ; pour atteindre cet objectif, j'ai accéléré la réforme tarifaire de la biologie médicale : le prélèvement sera financé à hauteur de 8 euros, mais les tarifs de la biologie seront revus à la baisse afin que la multiplication des actes réalisés sur la base d'un seul prélèvement n'aboutisse pas à l'inflation des dépenses. Nous n'avons fait là que suivre le modèle adopté par les Allemands depuis des années. Dans le domaine de la radiologie, j'ai convoqué une commission de hiérarchisation des actes. Il faut supprimer le supplément de numérisation, devenu obsolète, et appliquer l'abattement de 50 % sur le forfait de scanner en cas de forfait multiple. Quoiqu'en disent les intéressés, ces mesures ne sont pas de nature à mettre en péril l'équilibre général de ces professions, dont le chiffre d'affaires continue à augmenter, mais elles pourraient encourager des restructurations : les tarifs de la biologie ont été conçus de manière à protéger le prélèvement local tout en incitant à l'industrialisation du back office.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Chaque année, M. Van Roekeghem pointe des dysfonctionnements de notre système de soins et d'assurance maladie, sans que rien ne change. Les professionnels de santé se plaignent du contrôle tatillon et des sanctions imposés par la Cnam, mais les excès de la consommation des soins sont connus. La Cnam établit des diagnostics très fins, qu'il paraît impossible de traduire en actes ; sans doute est-il difficile de gérer le réseau étendu des caisses primaires. Est-il prévu de mener des audits auprès de certaines de ces caisses afin d'identifier les raisons de cette inertie ?

On attendait beaucoup de la loi HPST. Mais j'ai été effaré d'entendre hier Mme Annie Podeur annoncer la nouvelle organisation du ministère. Une direction centralisée sera-t-elle en mesure de résoudre les difficultés de terrain ? Les agences régionales de santé (ARS) sont déjà submergées par les circulaires et directives...

François Autain. - Cruelle désillusion pour le rapporteur !

Alain Vasselle, rapporteur général. - Pouvez-vous, monsieur le directeur général, faire le point sur le développement et les résultats des contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi) ? Les syndicats de médecins souhaitent qu'ils soient intégrés à la future convention ; la Cnam y est-elle favorable ?

Comment les mises sous accord préalable des séjours de soins de suite et de rééducation prescrits par les établissements de santé seront-elles ciblées ? Peut-on éviter que des délais se traduisent par une plus longue hospitalisation ?

Quel est l'avis de la Cnam sur les maisons de naissance ?

La contractualisation avec les établissements de santé pour la maîtrise des dépenses de transport sera-t-elle effective d'ici au 1er janvier ? Quelles autres mesures peut-on envisager pour contenir leur augmentation ?

Les syndicats de médecins se plaignent que les hôpitaux externalisent certaines de leurs prestations auprès de la médecine de ville, alors qu'elles devraient être financées dans le cadre de l'Ondam hôpital. Qu'en pensez-vous ?

Gilbert Barbier. - L'intégration des Capi dans le processus conventionnel est-elle en bonne voie ?

François Autain. - Alain Vasselle a parlé de l'externalisation des dépenses des hôpitaux en direction de la médecine de ville, mais l'inverse existe aussi : les services d'urgence des hôpitaux sont ainsi encombrés par la « bobologie », ce n'est pas normal.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Mais certains hôpitaux font passer des patients par les urgences afin de bénéficier d'un tarif plus rémunérateur.

François Autain. - Cela s'explique par les carences de la médecine ambulatoire ! L'hôpital n'est pas « ce pelé, ce galeux » qui aggraverait les dépenses induites.

Frédéric Van Roekeghem. - Les praticiens sanctionnés l'an dernier ne sont que quelques centaines. Il est vrai que le phénomène est nouveau et a servi d'argument aux syndicats de médecins lors de la dernière campagne électorale. Mais d'un autre côté on nous reproche trop de laxisme... Quant aux sanctions liées au contrôle de la T2A, elles ne représentent qu'environ 50 millions d'euros sur un total de 30 milliards, et les sommes exigées ont rarement été supérieures aux indus. Les textes récents ont augmenté nos pouvoirs de sanction, nous les appliquons.

Mais les sanctions ne suffiront pas à réformer le système. Il faut associer les professionnels de santé à cette réforme, par le biais de la contractualisation. Les ARS pourront donner des instructions aux établissements, encore faut-il que leurs cadres et leurs médecins prennent leurs responsabilités.

La Cnam est favorable à l'intégration des Capi au sein de la convention, mais celle-ci peut se faire de différentes façons. Nous voulons que les médecins traitants participent à la réalisation des objectifs de santé publique, qu'il s'agisse de la prévention du cancer du sein, de la vaccination contre la grippe, du suivi des diabétiques, du contrôle de l'hypertension ou de l'optimisation des prescriptions. Il faut introduire pour les généralistes une rémunération à trois niveaux, à l'acte, à la performance et selon un forfait, comme le recommande le rapport Legman. Les réticences des médecins se sont atténuées ; si les négociations n'aboutissent pas, nous pourrons toujours maintenir un Capi défini unilatéralement. Je tiens à ce que le fondement législatif des Capi soit préservé, afin que les négociations soient équilibrées. Enfin, il n'y aurait aucun intérêt à intégrer les Capi dans la convention si ce n'était pas pour les généraliser.

La Cnam ne souhaite mettre sous entente préalable que les séjours de soins de suite et de rééducation liés à des opérations chirurgicales dans le domaine ostéo-articulaire qui ont fait l'objet d'une recommandation de la Haute Autorité de santé, dans les établissements où l'affectation des patients diffère grandement des préconisations. La réponse doit être donnée avant 48 heures et le plus rapidement possible.

Au sujet de l'expérimentation des maisons de naissance, je suis perplexe. Quand je suis arrivé à la tête de la Cnam en 2004, les uns me vantaient les mérites des pays du Nord où de telles structures légères existent, les autres voulaient développer les maternités de niveau 3, sécurisées. La bonne formule ne consisterait-elle pas à faire en sorte que lorsqu'un accouchement sans complications a lieu dans une maternité de niveau 3, il ne soit pas facturé à ce niveau ? On peut aussi se demander si les maternités de niveau 3 pourront toujours respecter le seuil de deux cents accouchements par an, en deçà duquel la sécurité des parturientes n'est pas assurée. Je ne suis d'ailleurs pas sûr que les maisons de naissance se développent très rapidement.

Je reviens sur l'observation générale faite par M. Vasselle. Chaque année, nous mettons en évidence de nouveaux dysfonctionnements : c'est notre rôle. Cette année, nous avons publié une étude sur le recours aux soins : les disparités d'une région et d'un département à l'autre s'expliquent en partie par la démographie médicale, mais on ne peut pas régler le problème en un tournemain ! Nous présenterons la semaine prochaine le bilan de l'accord sur les soins infirmiers et la démographie infirmière : les résultats sont bons mais l'accord était trop peu ambitieux, les zones définies trop étroites. Son application ne pose pas de problème dans les zones très surdotées, où la densité est strictement limitée, ni dans les zones très sous-dotées, les infirmières étant plus sensibles que les médecins aux incitations financières. L'accord doit arriver à échéance en avril ; il peut être amplifié, soit unilatéralement, soit par la négociation.

Les progrès sont parfois entravés par l'opacité des données des établissements publics, même si les choses évoluent. Il faut se donner du temps. D'ailleurs, aucun système n'est parfait. Les dépenses de santé représentent 12 % du Pib en France contre 18 % aux Etats-Unis, où les parcours de soins sont organisés très efficacement, mais où la régulation macro-économique laisse à désirer : une consultation de généraliste y coûte 100 dollars !

Certains problèmes peuvent être résolus rapidement : celui de la substitution des génériques est derrière nous. En revanche, la question de la prescription à l'extérieur du répertoire reste pendante. Voudrons-nous, comme les Allemands, mettre en place un budget de médicaments ? Dans un rapport remis l'an dernier, l'Uncam a analysé le coût des médicaments prescrits par un échantillon de généralistes après neutralisation de la patientèle, et mis en évidence les principales raisons des disparités : âge, sexe, pathologie lourde. Nous ne pourrons réformer le système de soins que si nous nous en donnons les moyens et que la profession l'accepte.

Le sujet des dépenses de transport relève de plusieurs autorités. De notre côté, nous avons exploité nos bases de données afin de dégager le taux de recours des établissements des différentes catégories ; les résultats ont été envoyé au réseau des CPAM, afin qu'elles puissent déterminer, lorsqu'un établissement dépasse le taux de 4 % fixé par le ministère, si cette dérive est liée à des restructurations ou à l'incurie des responsables. Voilà pour la phase préparatoire. Mais nous ne pourrons agir que lorsque sera publié un décret, actuellement examiné au Conseil d'Etat, et appliqué un contrat-type entre l'Etat et l'Uncam en vertu de ce décret.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Un décret en Conseil d'Etat s'imposait-il en la circonstance ?

Frédéric Van Roekeghem. - Il est vrai que la lourdeur des procédures administratives nous ralentit. Pour permettre aux infirmiers, qui sont des professionnels qualifiés, de procéder aux vaccinations contre la grippe saisonnière, il a fallu une loi et deux décrets en Conseil d'Etat, contre l'avis de l'Académie de médecine ! De même, si l'on osait imaginer que les diabétiques insulinodépendants de types 1 et 2 puissent se procurer eux-mêmes les bandelettes dont ils ont besoin pour mesurer leur glycémie, il faudrait modifier un décret en Conseil d'Etat qui a lié le remboursement des bandelettes à une prescription médicale...

Alain Vasselle, rapporteur général. - A vous de nous alerter, à nous de faire bouger le Gouvernement.

Frédéric Van Roekeghem. - Quant à l'externalisation des dépenses de l'hôpital vers la ville, elle est parfois assumée. Les trois quarts de la progression des dépenses de médicaments délivrés en officine de ville en 2009 sont imputables à des prescriptions hospitalières et le quart restant au renouvellement de prescriptions hospitalières. Les médicaments les plus récents et les plus coûteux, comme ceux qui soignent la polyarthrite rhumatoïde, sont souvent prescrits au détour d'une hospitalisation. Ces dépenses ne sont donc pas dues à l'activité des médecins de ville, mais selon l'OCDE, tous les soins externes relèvent de la médecine de ville.

En revanche, l'externalisation de soins intégrés au tarif des groupes homogènes de séjour (GHS) est inacceptable et doit être sanctionnée, malgré les récriminations. Certes, en sens inverse, la médecine de ville se décharge sur l'hôpital de certaines obligations, comme la permanence des soins. Mais les ARS ont les moyens de lutter contre ce phénomène.

J'en viens au secteur optionnel. Depuis les années 1980, rien n'a été fait, bien que le ministère ait souvent promis de prendre des mesures. On cherche à sanctionner les médecins qui pratiquent des dépassements d'honoraires sans tact ni mesure, mais ces termes sont bien vagues !

François Autain. - Un décret les définit.

Frédéric Van Roekeghem. - La jurisprudence du Conseil d'Etat limite les dépassements à trois fois le tarif de la sécurité sociale : il y a de la marge ! Il est vrai que l'absence de revalorisation des tarifs contraint les médecins à augmenter leurs dépassements.

On a parfois envisagé de payer les cliniques afin qu'elles rachètent les dépassements d'honoraires de certains praticiens ; mais cette solution n'a pas fait la preuve de son efficacité. Il me paraîtrait plus judicieux de créer un secteur à dépassements régulés, le secteur optionnel, par un accord tripartite associant les complémentaires. A terme, cela permettrait de limiter les dépassements d'honoraires et de garantir l'accès aux soins délivrés par les cliniques privées à tous les souscripteurs d'une complémentaire, les autres bénéficiant, sous certaines conditions de revenus, du tarif opposable. Mais la dérive fut telle au cours des dernières années qu'il est très difficile de corriger le système : à Paris, les chirurgiens pratiquent des dépassements d'honoraires de 100 % en moyenne ! La situation diffère d'une ville à l'autre, au sein d'une même région. Le problème est d'autant plus délicat que les marges financières sont limitées, l'Ondam progressant de 2,9 % par an seulement. Mais la question du développement d'une alternative reste posée. Les complémentaires doivent aussi clarifier leur position : certaines préfèrent peut-être une concurrence tarifaire.

Gilbert Barbier.   Dans l'immédiat, on ne fait rien...

Frédéric Van Roekeghem.   Il y a eu des élections : le SML a reconstitué un réservoir de voix au détriment de la FMF. Comme la loi HSPT exige 30 % des voix dans chacun des trois collèges pour être signataire d'une convention, et que l'alliance SML - CSMF représente 70 % des voix dans le troisième collège, le résultat sera incontournable. Nous attendons les enquêtes de représentativité, puis nous pourrons envisager la négociation conventionnelle.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Il n'y a pas d'obstacle si les professionnels et l'Uncam sont prêts à se mettre autour de la table... Nous sommes très en retard sur les soins ambulatoires. Or vous avez déjà beaucoup fait. Boostera-t-on le dispositif avec des centres autonomes dépourvus de lits d'hospitalisation ?

Les organismes complémentaires se plaignent de ne pas avoir accès aux informations sur les dépenses de santé de leurs adhérents. Où est le blocage ?

Où en est le répertoire partagé des professionnels de santé ?

La Cour des comptes a critiqué le système d'information de la branche maladie, évoquant la T2A, le forfait hospitalier, la franchise d'un euro, la facturation ou encore le codage des ordonnances. Comment avez-vous vécu les critiques et quelles suites leur donner ?

Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Je rejoins Alain Vasselle pour vous demander où vous en êtes sur les systèmes d'information et sur le dossier médical partagé (DMP).

Gilbert Barbier. - La Cour a également relevé l'absence de suivi infra-annuel de l'Ondam. Une programmation pluriannuelle n'est-elle pas illusoire ?

On le sait bien, on a substitué à des lits médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) des lits de soins de suite et de réadaptation (SSR), qu'il faut occuper car l'on a ainsi une capacité d'accueil qui permet de maintenir le personnel hospitalier. Est-ce une bonne politique et ne freine-t-on pas le développement de la médecine ambulatoire ?

Alain Vasselle, rapporteur général. - Des médecins picards qui l'expérimentent m'on dit que le DMP marche très bien. Ce système peut être opérationnel à condition que les médecins acceptent de s'informatiser et que les réseaux soient établis.

Jean-Marc Juilhard. - La mutualité sociale agricole (MSA) est-elle un partenaire réel ou un relais ? De même, comment intégrez-vous les maisons de santé pluridisciplinaires dans votre projet ?

Frédéric Van Roekeghem. - Nous avions proposé, il y a trois ans, de développer les centres autonomes ; nous avons recommencé, mais avec une volonté moindre car cela ne débouche pas. Une lueur est néanmoins apparue. La Haute Autorité de santé, que la direction de la sécurité sociale avait saisie, vient de rendre son avis : il serait possible d'en mettre en place à condition de disposer des anesthésistes nécessaires. On progresse donc, mais est-ce à la même vitesse que nos voisins et l'avis de la Haute Autorité rejoint-il le cadre réglementaire des pays qui nous entourent ? Je n'ai pas entendu dire pourtant qu'ils avaient connu des accidents lors d'opérations de la cataracte.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Un décret est-il nécessaire ?

Frédéric Van Roekeghem. - Il faut que le ministre prenne décret, arrêtés, circulaire... Il a été démontré que nous avions le tarif le plus élevé pour la cataracte.

François Autain. - Des lobbies s'opposent-ils à la création de ces centres ?

Frédéric Van Roekeghem. - C'est possible... Le président de la Générale de santé m'a dit qu'il y était favorable. Il vaut mieux que l'assurance maladie paie de la marge que du chiffre d'affaires. Il convient donc de changer les organisations. Encore faut-il le décider. La réponse appartient au Gouvernement.

Alain Vasselle, rapporteur général. - C'est du ressort de la DGOS...

Frédéric Van Roekeghem. - Pas seulement, car trois directions sont concernées : la direction générale de l'offre de soins (DGOS) effectivement, mais aussi la direction générale de la santé (DGS) et la direction de la sécurité sociale (DSS), laquelle avait saisi la Haute Autorité de santé.

François Autain. - L'amendement déposé par un de mes collègues...

Frédéric Van Roekeghem. - Il y en a eu aussi à l'Assemblée nationale.

François Autain. - ... n'a pas eu le destin qu'il aurait mérité. Je serais très favorable à ce que le rapporteur général en dépose un et, s'il ne le faisait pas, l'opposition y pourvoirait.

Frédéric Van Roekeghem. - Cela ne devrait pas relever de la loi mais être consensuel. A partir du moment où on peut faire mieux et moins cher, on devrait avancer.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous prendrons une initiative sur le sujet.

Frédéric Van Roekeghem. - Je vous ferai passer un protocole d'accord, validé au ministère par le comité tripartite du service national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniir-AM), sur l'accès des complémentaires aux données. Nous, Français, ne sommes pas très en pointe sur l'analyse des données, on en voit l'exemple avec le reste à charge, tantôt calculé avant remboursement des complémentaires et tantôt après. Quelles sont les garanties réellement couvertes ? Nous manquons de visibilité alors que 92 % de la population sont concernés et que les complémentaires mobilisent 20 milliards d'euros. Voilà pourquoi nous avons mis une condition aux fédérations qui veulent accéder à l'échantillon représentatif de 600 000 personnes : la réciprocité. L'institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) constitue un échantillon de 20 000 personnes, l'expérience Monaco, à laquelle Malakof-Médéric participera; la Mutualité française, pour ses 36 millions d'affiliés, a proposé d'utiliser la clef de tirage, que la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) nous a autorisés à lui transmettre. Ce protocole, qui permettra des analyses cohérentes, montre que les choses bougent substantiellement.

Le Mediator a défrayé la chronique la semaine dernière. Son retrait a été déterminé par une étude de la Cnam établissant que le risque cardiaque était trois fois supérieur pour les patients sous ce médicament. C'est la deuxième fois que nous intervenons pour l'introduction ou le retrait d'une spécialité.

François Autain. - L'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) n'a pas fait son boulot !

Frédéric Van Roekeghem. - Il a fallu chaîner le programme de médicalisation des services d'information (PMSI) avec nos données avant d'établir le rapprochement avec la prise de médicaments. Nous nous sommes battus pour obtenir les indications thérapeutiques. C'est dire qu'il y a des enjeux importants dans l'accès au système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniir-AM). Il ne faudrait pas que la plus grande ouverture revendiquée par les offreurs de soins et les laboratoires intervienne au détriment des collectivités publiques. Le professeur Sicard et son équipe ne souhaitent pas qu'on mette les études dans la main des laboratoires.

François Autain. - C'est pourtant le cas !

Frédéric Van Roekeghem. - Le projet de répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) est piloté par l'agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip) et concerne les quatre professions de santé à ordre. Aucune difficulté n'a été signalée pour les logiciels Cnam. Pour la version Sesam utilisée par les pharmaciens, il ne suffit pas que le RPPS soit renseigné, il faut aussi pouvoir saisir l'identifiant de l'établissement et du prescripteur. Le répertoire est opérationnel pour les officines ; en revanche, les ordres départementaux éprouvant des difficultés, il ne le sera qu'au début 2011 pour les chirurgiens-dentistes et en juin 2011 pour les médecins. Les formulaires de prescription et de remboursement seront modifiés progressivement ; le Journal officiel a publié l'arrêté nécessaire cet été. Nous escomptons une montée en charge dès le début de l'an prochain. Une circulaire est en préparation pour les hôpitaux. On estime que 10 % des pharmaciens sont équipés.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Pourquoi nous a-t-on opposé des problèmes techniques pendant sept ans ?

Frédéric Van Roekeghem. - La Cnam avait depuis longtemps des numéros d'identification des prescripteurs de ville : on sait très précisément (et ils s'en plaignent parfois) ce qu'ils prescrivent. Les médecins hospitaliers, eux, n'ont jamais montré un grand engouement pour un tel suivi. Nous avons adapté nos systèmes mais des mesures plus contraignantes seraient nécessaires pour aller plus loin - nous ferons pression pour cela.

On a évolué l'an dernier sur la facturation individuelle : le ministère a indiqué une volonté claire et un chef de projet a été désigné - tout arrive.... Reste que nous aurions déjà fini si nous avions commencé en 2003.

Lors de mon audition par la sixième chambre de la Cour des comptes, j'avais dit que les systèmes d'information représentaient un gros chantier. J'ai été récompensé par un contrôle général, pour m'aider... Elle est certes dans son rôle lorsqu'elle pointe ce qui ne fonctionne pas, mais elle ne dit pas ce qui marche. Elle a bien reconnu des gains de productivité de l'ordre de 18 %, mais puisque nous sommes passés de 128 caisses à 101 plus une, il a bien fallu que cela ait des conséquences ; je veux pour ma part délivrer un satisfecit à mes équipes qui méritent un coup de chapeau car les assurés n'en ont pas été affectés : 6 millions d'entre eux ont un compte internet, 300 000 professionnels y participent et les remboursements marchent, sans difficulté avec le fisc - nous ne sommes pas en Angleterre. Souligner uniquement ce qui ne va pas ne facilite pas le management des équipes. Il est vrai de dire que nous sommes répartis sur cinquante-deux sites - je leur avais donné la carte.

Jacky Le Menn. - Vos réponses aux remarques de la Cour des comptes figurent en annexe de son rapport : on peut se rendre compte de ce qui a été fait.

Frédéric Van Roekeghem. - Nous n'avions pas programmé la franchise sur les boîtes de médicaments ; oui, cela a été très dur ; oui, j'ai dû arrêter le recouvrement parce que le déploiement logiciel avait été mal fait ; pourtant, la Cour oublie juste un détail, c'est que ça marche aujourd'hui, et ça collecte 800 millions ! De même, les fusions de caisses nous ont occupés près d'un an.

Quant à nos systèmes d'information, nos équipes, nos moyens et nos insuffisances, nous savons où ils sont. La commande de développement s'accroît régulièrement, la pression économique aidant. Nous manquons de 30 % de capacité de développement par rapport à la commande après arbitrage. Nos systèmes sont relativement anciens ; ils ont été développés dans les années 1990. Leurs architectures applicatives sont à refondre et tous les centres ne sont pas industrialisés. Le redéploiement sur huit centres est délicat quand le moindre paramétrage peut faire varier les résultats. Or, nous n'avons pas spécialisé les centres. Nous présenterons en novembre un schéma général des systèmes d'information. Nous souffrons d'un problème de ressources humaines historique, une partie des développeurs n'est plus adaptée. La Cour dit qu'il y a trop d'informaticiens dans les caisses, mais la virtualisation n'a pas été faite à l'assurance maladie.

Jacky Le Menn. - Il y a eu aussi des problèmes dans la banque.

Frédéric Van Roekeghem. - Ce travail m'occupe depuis un an. Nous avons des idées claires et avons négocié un budget informatique avec une importante tranche optionnelle, conditionnée par un schéma directeur des systèmes d'information. L'on ne peut pas, à l'échelle d'une grosse banque (il y a 60 millions d'assurés sociaux), réaliser un big bang : ce matin un patch sur la gestion des mails en a bloqué 40 000 ; de même, sur la franchise, il s'agissait de traiter 200 000 assurés d'un jour à l'autre. Nous avons donc retenu sept programmes majeurs. Allons au bout de l'offre internet aux assurés : les remboursements, le relevé mensuel, le récapitulatif annuel, des services de prévention, par exemple pour les femmes enceintes, de même que des cartes européennes en ligne sont déjà disponibles, mais on peut aller plus loin. Je pense aux professionnels de santé, à la facturation individuelle à l'hôpital ou encore au poste de travail des agents : quarante applications mais ni portail ni injecteur - nous en testons un à Marseille.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Vous avez fait allusion aux sanctions, parfois brutales. Certains professionnels souhaiteraient que l'on tienne mieux compte de l'avis des commissions - trop souvent, les directeurs n'en tiennent aucun compte.

Pouvez-vous faire le point sur les ARS, comment collaborez-vous avec elles et qu'en est-il des programmes pluriannuels de gestion des risques. Enfin, les transferts de personnel ont-ils eu des conséquences internes ?

Un mot encore des convergences. On nous annonce les seize études prévues par la loi pour 2012 mais je n'y crois pas trop parce que certaines doivent être reprises à zéro. Peut-on pousser les feux et quid de la convergence ciblée entre GHS ?

Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Raoul Briet a proposé de renforcer le comité d'alerte. Qu'en pensez-vous ? Pouvez-vous aussi nous indiquer quelle est la situation des hôpitaux face au programme Hôpital 2012 ? Elle semble tout à fait particulière.

Enfin, avez-vous purgé les allées et venues financières liées à la vaccination H1N1 ?

François Autain. - Vous avez indiqué que les études post-AMM n'étaient pas dans la main des laboratoires. Ne les financent-ils pas pourtant ? Voilà d'ailleurs la raison pour laquelle on ne les réalise pas toujours et ce n'est pas une bonne chose.

Gilbert Barbier. - Un éminent spécialiste de santé publique a parlé de mesures de replâtrage qui ne s'attaquent pas aux vrais problèmes : trop d'hôpitaux, trop d'examens redondants, trop de prescriptions inutiles.

Frédéric Van Roekeghem. - Je rassure M. Juilhard, la MSA est un vrai partenaire institutionnel. Elle est cosignataire du voeu du collège des directeurs et de la lettre des présidents sur le financement de la dette sociale, que je remets à votre présidente.

Les maisons de santé pluridisciplinaires ? Cela dépend du financement et de leur lien avec le système conventionnel. Elles auront du mal à se développer sans convention.

Bernard Cazeau. - L'effet d'aubaine a joué largement. La préfète de mon département a évité les cas les plus lourds. La Cpam peut jouer un rôle.

Frédéric Van Roekeghem. - En ce qui concerne les ARS, le transfert de personnel a été réalisé sans trop de difficulté : ni délit d'entrave, ni demande d'expertise, ni grève. On avait parlé de 173 millions en dépenses de fonctionnement ; l'arrêté ministériel a retenu 158 millions tous régimes confondus, dont 149,9 millions pour le régime général. Pour 2011, il s'agit de 151 millions dont 143 millions pour le régime général.

Votre amendement sur la chirurgie ambulatoire a bien fonctionné mais le dispositif qui avait été rodé avec les ARH a été suspendu quelque temps. Nous venons de le reprendre car le décret nécessaire a été publié il y a quelques jours. Cependant, nous n'atteindrons pas notre objectif de deux cents établissements. Il s'agit maintenant de revenir sur le terrain. Cela peut fonctionner.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Mieux qu'auparavant ?

Frédéric Van Roekeghem. - Cela dépendra de la façon dont seront managées les ARS. Pourquoi la dialyse péritonéale atteint-elle 20 % en Franche-Comté et dans le Centre mais 0 % en Aquitaine ? Un colloque l'a expliqué : les patients n'y sont pas opposés, les techniques sont connues, nous y sommes favorables, le Gouvernement aussi. Pour faire bouger les choses, il faudrait, m'a dit un chef de service dans un CHU normand, qu'on l'enseigne. Il n'y a pas de diffusion des connaissances. Un guide permettrait de convaincre les chefs de service ; il faut également informer les patients - la loi de 2002 n'est pas encore appliquée. Il convient aussi d'améliorer l'intérêt à agir des néphrologues libéraux et de développer l'offre. Qui s'est saisi de ce dossier ?

Je suis persuadé que l'on ne peut pas avoir deux échelles tarifaires pour les mêmes actes. On confond le tarif et le coût, mais l'on peut caler celui-ci sur une organisation à la productivité élevée. Les spécificités imposées aux établissements ne doivent pas être financées par le tarif. Ne lâchons pas.

Je suis assez favorable au rôle du comité d'alerte, même si ce n'est pas très facile pour le directeur de l'assurance maladie. L'évaluation statistique a ses limites. Nous avions surestimé l'an dernier les soins de ville. De 200 millions sur 70 milliards ! Quel statisticien aurait-il pu ainsi rester dans une telle marge ? Nous rentrons dans les 0,5 %.

Nous avons soldé l'opération vaccination contre le H1N1 puisque l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) nous reverse, au titre de 2009, 330 millions dont il faut soustraire les 126 millions de dotations supplémentaires que nous constituons pour cet établissement.

Je ne suis pas contre « Hôpital 2012 » mais à condition d'échanger la modernisation de nos hôpitaux contre une productivité améliorée. La vraie question est plutôt : comment éviter les dérives d'« Hôpital 2007 » ?

Muguette Dini, présidente. - Il est temps de conclure notre audition.

François Autain. - Par manque de temps, vous ne pourrez répondre aux questions que je n'ai pas encore pu vous poser ! Le rapporteur a eu la parole très longuement et, nous, nous n'avons pas pu parler. Ce n'est pas grave, ce n'est ni la première, ni la dernière fois.

Muguette Dini, présidente. - J'ai donné la parole à Alain Vasselle et à tous ceux qui l'ont demandée.

François Autain - Je croyais que, dans un premier temps, vous ne demandiez que les réactions aux interventions du rapporteur et de M. Van Roekeghem mais pas encore les questions sur d'autres sujets.

Muguette Dini, présidente. - Soit nous demanderons à M. Van Roekeghem de revenir devant notre commission, soit vous lui posez vos questions par écrit et nous lirons ses réponses ici.

François Autain - J'attends toujours les réponses de M. Douste-Blazy...

Alain Vasselle, rapporteur général. - On n'a pas parlé de la convergence. On a évité les questions embarrassantes.