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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 : Assurance maladie

3 novembre 2010 : Sécurité sociale - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

D. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ : 73 MILLIARDS D'EUROS, SOIT 44 % DE L'ONDAM

Les établissements de santé se répartissent en trois catégories : publics, privés à but non lucratif et privés à but lucratif. La dynamique de leurs dépenses, qui représentent 44 % de l'Ondam, en fait un enjeu majeur pour les années à venir.

Principaux postes de dépenses en 2009

(en milliards d'euros)

 

Hôpitaux publics

Hôpitaux privés

Total

Médecine, chirurgie, obstétrique

34,0

9,7

43,7

Missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (dotations budgétaires)

7,6

0,1

7,7

Psychiatrie et soins de suite ou de réadaptation

15,5

2,2

17,7

Sources : rapport de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée,
rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2010

1. La situation financière des établissements
a) Les hôpitaux

Le rapport annuel de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2010 présente une analyse détaillée de la situation financière des hôpitaux publics. Il souligne tout d'abord des difficultés financières concentrées et mal mesurées, notamment parce que les résultats sont agrégés en rapprochant déficits et excédents au niveau national.

Déficit cumulé des établissements publics de santé en France

(en millions d'euros)

2006

2007

2008

2009

409

680

506

448

L'essentiel du déficit pèse sur une minorité d'établissements : en 2008, le déficit cumulé des vingt-huit CHU-CHR déficitaires (dont l'AP-HP) représente 60 % du total. Dans la catégorie des centres hospitaliers, 10 % des établissements concentrent 40 % du déficit de leur catégorie.

La capacité d'autofinancement a baissé de manière globale et, une fois déduits les remboursements d'emprunts, elle est dans bien des cas très insuffisante par rapport aux besoins. Paradoxalement, le plan Hôpital 2007 a été coûteux pour les hôpitaux : les aides ont représenté une part de l'investissement moindre que prévu, les projets ont été mal évalués a priori.

Par conséquent, durant la période 2006-2008, l'endettement a beaucoup crû : il est passé de 12 milliards à 22 milliards d'euros entre 2005 et 2009, soit une progression de 82 % ; pour les CHU-CHR, elle a été de 130 %... Le poids des charges financières s'est alourdi de plus de 25 % de 2006 à 2008 à l'AP-HP et de 17 % dans les CHU. La Cour estime que, parfois, l'emprunt sert non seulement au financement des investissements mais aussi à faire face aux déficits d'exploitation. A partir de certaines situations précises, la Cour dit même craindre de vrais sinistres à court ou moyen terme.

Qui plus est, à partir d'un échantillon d'établissements, elle juge que divers retraitements comptables, portant par exemple sur les reports de charges et qui seraient nécessaires pour la sincérité des comptes, aboutissent à une amplification sensible du déficit.

En conclusion, on peut légitimement s'interroger sur la soutenabilité à moyen et long termes des finances des hôpitaux.

C'est dans ce contexte que certains établissements peuvent être amenés à utiliser des « subterfuges » de financement, comme la facturation de chambres individuelles. Ils révèlent simplement de réelles difficultés à accompagner les changements et à appréhender le nouveau contexte de progression plus modérée de l'Ondam hospitalier. Ils posent aussi de vraies questions, par exemple sur le coût réel de l'hébergement ou sur la prise en compte de la précarité du public reçu.

b) Les établissements privés

 En 2008, le chiffre d'affaires des cliniques privées à but lucratif a augmenté de 3,5 %, soit un rythme inférieur à celui des années précédentes. Pourtant, le nombre de séjours diminue, principalement en chirurgie (en baisse de 4 %) et en obstétrique (3,3 %) ; l'amélioration du codage des actes et prestations a donc certainement permis de compenser la baisse des entrées en établissements.

La rentabilité économique globale diminue également et le résultat net représente 2,1 % du chiffre d'affaires.

La situation des établissements est toutefois hétérogène : un quart d'entre eux connait une croissance de son chiffre d'affaires supérieure à 6,7 % ; un autre quart enregistre une baisse de son activité. Un quart est déficitaire, soit deux cent soixante-dix établissements ; environ une centaine affiche un taux de rentabilité supérieur à 12 %. On constate d'ailleurs que cette rentabilité a tendance à diminuer avec la taille des cliniques.

Pour les années à venir, les fédérations hospitalières privées ont fait part à votre rapporteur général de leurs interrogations sur l'impact de la réforme du statut des infirmiers : la mastérisation adoptée pour le secteur public aura naturellement des conséquences sur le secteur privé, dans une période de relative pénurie de main d'oeuvre. Les estimations sont à cet égard contradictoires, puisqu'elles oscillent entre 167 et 360 millions d'euros. Certes, cet impact devrait être pris en compte dans les futures campagnes tarifaires mais la persistance d'un Ondam faible en limitera la portée.

 Enfin, les établissements privés à but non lucratif soulignent régulièrement le différentiel de charges sociales et fiscales qui pénalise leur secteur ; cette constatation a été confirmée par une récente étude de l'Igas, qui l'évalue à 6 %.

Plus généralement, ce secteur, dont le modèle est très développé à l'étranger et qui regroupe en France 14 % des lits d'hospitalisation et certains établissements prestigieux, est en réelle difficulté. Par exemple, l'impact de l'actualisation de la nomenclature tarifaire V 11 a eu des conséquences financières nettement plus importantes que celles attendues d'une simple actualisation.

Participants actifs du système français de santé, les établissements à but non lucratif réclament, à juste titre, l'attention des pouvoirs publics sur les difficultés auxquels ils sont confrontés et les moyens d'y répondre.

2. L'efficience des établissements de santé doit être la priorité des prochaines années
a) L'offre de soins

Les progrès technologiques permettent souvent, désormais, d'éviter les hospitalisations complètes ou d'en raccourcir la durée. En outre, les caractéristiques de l'état de santé de la population changent avec le vieillissement si bien que, au regard des contraintes financières, les établissements de santé doivent concentrer leurs activités sur les phases aiguës des pathologies. Ce recentrage implique de réfléchir au développement de prises en charge alternatives à l'hospitalisation afin de garantir l'accès à des soins de qualité pour certaines pathologies qui s'y prêtent.

 L'hospitalisation à domicile (HAD) mobilise ainsi 645 millions d'euros des dépenses d'assurance maladie en 2009, soit 1 % des dépenses de MCO ; elle reste d'une ampleur limitée malgré une progression particulièrement soutenue ces dernières années. Elle intervient principalement pour les soins palliatifs, les pansements complexes, la nutrition et les soins nursing lourds. Son développement peut constituer une réponse utile aux besoins, dès lors que les soins ainsi remboursés sont clairement circonscrits à des prestations et actes ayant le caractère véritable d'une hospitalisation. Il ne faudrait pas en effet la confondre avec des soins infirmiers, qui seraient par là même facturés à un tarif plus avantageux.

 Par ailleurs, le système français se caractérise par une part faible des soins ambulatoires, rapportée à la grande majorité des autres pays développés : 23 % contre 31 % en moyenne dans les pays de l'OCDE, 40 % en Suède, 29 % en Allemagne ou 37 % en Espagne. Le ministère de la santé reconnait qu'il existe « encore un important potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire, en particulier dans le secteur public ».

La Cnam propose à cet égard de développer les centres autonomes ambulatoires, largement répandus à l'étranger, et la chimiothérapie ambulatoire, notamment pour de nouvelles formes orales et des traitements adjuvants limitant les effets secondaires indésirables. Votre commission propose d'ailleurs de permettre une expérimentation, durant trois ans, de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie de certains actes chirurgicaux ou interventionnels, dans des conditions de sécurités précises et strictes.

Dans un registre connexe, l'article 40 du PLFSS prévoit d'expérimenter la prise en charge de la grossesse et de la naissance au sein de maisons de naissance moins médicalisées qu'un établissement hospitalier mais attenantes à des structures autorisées en obstétrique avec lesquelles elles devront passer une convention pour assurer la sécurité de l'environnement de la mère et du nouveau-né. Sur ce point, votre commission s'est montrée particulièrement réservée compte tenu du taux élevé de mortalité périnatale en France. Elle n'a donc pas jugé utile de donner suite à cette proposition.

b) L'organisation comptable et informatique des hôpitaux

Les lacunes de l'organisation comptable et financière des établissements hospitaliers ont été dénoncés à de nombreuses reprises par la Cour des comptes.

La situation semble cependant s'améliorer. Le plan Hôpital 2012 met l'accent sur le niveau des investissements informatiques à l'hôpital, en y consacrant environ 15 % d'une enveloppe totale de 10 milliards d'euros sur cinq ans.

 Selon les informations recueillies par votre rapporteur général, le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) devrait prochainement être opérationnel. Les textes nécessaires sont parus en quasi-totalité. La Cnam prévoit une montée en charge progressive du dispositif technique qui pose encore quelques difficultés dans ses systèmes centraux et pour les logiciels des pharmacies d'officine. Votre commission, qui réclame cette réforme de longue date et a déploré à plusieurs reprises les retards pris dans sa mise en oeuvre, se félicite de cette annonce.

 En sens inverse, elle est moins convaincue par l'article 38 du PLFSS qui propose de proroger la procédure dérogatoire de facturation agrégée des hôpitaux aux caisses d'assurance maladie. Or, la facturation individuelle, attendue depuis 2006 dans ces établissements, est le pendant de la T2A et doit contribuer au meilleur contrôle de l'assurance maladie, principal payeur, sur les dépenses.

En raison des retards de l'expérimentation dont le principe a pourtant été adopté voici deux ans, le Gouvernement propose de reporter du 1er juillet 2011 au 1er janvier 2013 le passage à la nouvelle tarification. Dans un souci pragmatique de compromis, votre commission est disposée à accepter un nouveau délai, dès lors qu'il serait ramené à l'échéance du 1er juillet 2012 mais dénonce une inertie irrespectueuse des décisions du Parlement.

 Au niveau comptable, la mise en place de l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) a accompagné celle de la T2A et a permis une nouvelle approche de la situation financière des hôpitaux.

L'article 17 de la loi HPST a posé le principe de la certification des comptes des établissements de santé par un commissaire aux comptes ou par la Cour des comptes ; ses modalités et la liste des établissements concernés seront fixées par voie réglementaire. Le premier exercice devant être certifié commencera après juillet 2013, il couvrira donc les comptes de l'année 2014. Cette échéance doit être préparée avec soin et cette période doit être utilisée pour progresser dans la sincérité comptable et budgétaire.

Le développement de la comptabilité analytique doit y contribuer mais, si tous les CHU en disposent, seuls 65 % des établissements publics de santé sont dans ce cas. Le programme pluriannuel du ministère de la santé ne semble malheureusement pas suffisamment exigeant en termes de résultats à atteindre pour les établissements. Il serait, là aussi, temps d'avancer concrètement car cet outil participe utilement à l'application de la T2A, au processus de convergence et au rétablissement souhaité des équilibres financiers des établissements.

c) Les modalités de financement

· La tarification à l'activité (T2A)

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a profondément modifié les modalités de financement des établissements de santé en instaurant une tarification à l'activité. Jusqu'alors, les hôpitaux et la plupart des établissements privés à but non lucratif étaient financés par dotation annuelle globale, calculée sur une base largement historique. Les cliniques étaient déjà payées à l'activité mais dans le cadre de forfaits de prestations encadrés nationalement et négociés régionalement.

La méthode de fixation des tarifs est désormais relativement stabilisée, même si elle reste nécessairement complexe ; elle doit en effet répondre à des objectifs parfois contradictoires : conformité aux coûts de production des prestations ou des soins, mise en oeuvre des objectifs de santé publique, besoin de stabilité des établissements au regard des investissements que certaines prises en charge nécessitent ou encore respect global de l'Ondam...

La nouvelle classification des séjours, version 11 (V 11), a introduit, à compter de la campagne de tarification 2009, des changements significatifs, en permettant de décrire plus finement l'activité MCO et en prenant mieux en compte le niveau de sévérité des pathologies présentés par les malades.

Parallèlement, le législateur a ouvert la possibilité de sanctions arrêtées par l'ARS après contrôle sur place et sur pièce, en cas de manquement aux règles de facturation de la T2A. Cette procédure est essentielle au regard des sommes en jeu. L'Assemblée nationale a pourtant introduit, à l'article 66 du projet de loi de financement, des nouvelles conditions pour pouvoir activer ces sanctions. S'il semble à votre commission que la procédure doive être appliquée avec modération et dans le cadre d'un dialogue avec les établissements pour qu'ils améliorent leurs outils internes, elle a estimé préjudiciable de poser ces conditions et a, en conséquence, décidé de supprimer cet article introduit à l'Assemblée nationale.

· La convergence tarifaire

Introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, la convergence tarifaire entre établissements hospitaliers publics et privés, qui vise à aligner les tarifs des deux secteurs dans la limite des écarts justifiés par des différences de charges couvertes, est étroitement liée à la mise en oeuvre de la T2A.

Depuis son inscription dans la loi, le processus de convergence a suscité de vifs débats et de nombreuses interrogations. Après avoir renoncé à la réaliser à hauteur de 50 % en 2008 et alors que le processus devait en principe être achevé en 2012, le Gouvernement a proposé l'année dernière, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, de reporter à 2018 cette échéance, compte tenu des nombreuses études restant à réaliser sur les écarts de coûts entre les différents secteurs.

La Mecss du Sénat10(*) a analysé, en novembre 2009, l'état d'avancement du processus et a notamment souligné les incertitudes méthodologiques ; force est de constater que ce bilan reste valable cette année.

La convergence tarifaire regroupe deux processus distincts :

- une convergence intra sectorielle consistant à rapprocher les tarifs des établissements exerçant dans un même secteur, qui sera achevée en 2012. A ce jour, 90 % du chemin a été parcouru dans le public et 86 % dans le privé ;

- une convergence intersectorielle dont l'objet est le rapprochement des tarifs du secteur public et du secteur privé.

C'est ce second aspect qui est l'enjeu des années à venir. La mise en oeuvre de la nouvelle classification des séjours a permis un progrès, mais les études considérées comme indispensables pour estimer les écarts justifiés par des différences de charges et de situations ne sont guère plus avancées qu'elles ne l'étaient l'an dernier. Elles doivent notamment permettre d'identifier et de mesurer les coûts spécifiques qui ne peuvent pas être financés par des tarifs et qui correspondent à des missions d'intérêt général. C'est dans ce cadre qu'en 2009 ont été mises en place deux dotations particulières au bénéfice de certains établissements : la prise en charge de patients en situation de précarité (100 millions d'euros en 2009) et la permanence des soins hospitalière (630 millions).

En outre, le Gouvernement a engagé en 2010 une convergence « ciblée » pour trente-cinq GHM :

- vingt et un ont été totalement rapprochés, dont huit en chirurgie ambulatoire, trois en chirurgie légère, un en ambulatoire et un en obstétrique ;

- quatorze ont été partiellement rapprochés, dont deux en obstétrique, huit en chirurgie légère, un en chirurgie ambulatoire, un en séance et un en chimiothérapie.

Au total, ils représentent une masse financière de 2,6 milliards d'euros et cette mesure aurait permis d'économiser 150 millions cette année, dont un peu plus de la moitié en provenance des GHM d'obstétrique (88 millions).

Sans pouvoir en établir d'ores et déjà un bilan complet, le récent rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur la convergence tarifaire précise que la convergence ciblée a renouvelé la problématique : il met en avant la nécessaire articulation entre tarifs et politique de santé publique, l'indispensable harmonisation du périmètre, notamment en ce qui concerne la comptabilisation des honoraires, et les différentiels de charges entre secteurs, qui devraient amener à décrire plus finement l'activité, voire à réviser certaines modalités de financement.

Ce rapport conclut que « poursuivre la convergence ciblée devra amener, à moyen terme, à fixer un horizon lisible du modèle de convergence ».

Il semble en conséquence indispensable que la loi fixe des étapes précises de convergence pour atteindre l'objectif 2018. C'est ce que la commission s'était déjà efforcée de faire par le passé et qu'elle propose à nouveau d'organiser dans ce texte.

Enfin, l'article 41 du PLFSS apporte une précision de principe utile pour appeler à la convergence vers les tarifs, non plus systématiquement des établissements privés mais vers les tarifs les plus bas, dans quelque secteur qu'ils s'appliquent. En effet, contrairement à une idée reçue, il existe trente-sept GHM pour lesquels le tarif privé est facialement supérieur à celui du public. Qui plus est, une fois pris en compte les honoraires des praticiens, deux cent quarante-deux tarifs sont dans ce cas.

· Les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation

Les Migac regroupent trois catégories de dotations :

- les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri), dont le montant s'élevait à 2,5 milliards d'euros en 2008, principalement destinées à couvrir les dépenses hospitalo-universitaires. Une réforme de leur modèle de financement a été mise en oeuvre de manière progressive pour être intégrale en 2011 ; elles sont dorénavant réparties en trois parts, permettant de tenir compte des charges fixes, du nombre d'étudiants, de publications scientifiques et de brevets et des projets de recherche ;

- cinquante et une autres missions d'intérêt général, pour un montant total de 1,8 milliard d'euros en 2008, dont 830 millions pour l'aide médicale urgente (Samu et Smur), 151 millions pour les équipes mobiles de gériatrie et de soins palliatifs, 142 millions pour les unités de consultation et les soins ambulatoires pour les personnes détenues, environ 100 millions au titre de la lutte contre le cancer et 66 millions pour l'éducation thérapeutique. Depuis 2009, deux nouvelles dotations ont été intégrées à ces missions d'intérêt général : la permanence des soins hospitalière et l'accueil des patients en situation de précarité ;

- les aides à la contractualisation, mises en place pour financer de manière ponctuelle et temporaire les établissements de santé afin qu'ils puissent mettre en oeuvre les adaptations de l'offre de soins et pour accompagner la montée en charge de la T2A. Classées en six catégories, leur gestion est assez largement déléguée aux ARS. Elles se seraient élevées à environ 2,4 milliards d'euros en 200911(*).

La Cour des comptes relève la forte augmentation des Migac depuis plusieurs années (41 % entre 2006 et 2009), en partie dues à des élargissements de périmètre. Elles représentaient en 2007, soit avant la création des deux nouvelles dotations « précarité » et « permanence des soins », un peu plus de 18 % en moyenne des produits versés par l'assurance maladie aux CHU, mais avec des différences importantes entre établissements allant de 8 % à 23 %.

Au total, la dotation nationale de financement des Migac s'élève à 8,1 milliards d'euros en 2010, en progression de 5 % par rapport à 2009, ce qui correspond à 15,5 % des enveloppes allouées aux établissements soumis à la T2A. Les Migac sont ainsi devenues une part substantielle du financement des hôpitaux, puisque les cliniques privées n'en ont perçu que 102 millions en 2009, soit 1,3 % de la dotation.

En outre, 300 millions d'euros de dotations Migac ont été mis en réserve en 2010 et le Gouvernement prévoit un nouveau gel à hauteur de 400 millions, en 2011.

Alors que ces dotations atteignent des montants importants, tant au sein de l'Ondam que pour les établissements bénéficiaires, et qu'elles sont utilisées pour assurer le respect de l'objectif de dépenses, il serait légitime que l'enveloppe des Migac soit votée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, au même titre que les dotations au Fmespp, au Fiqcs ou à l'Eprus. Votre commission propose un amendement en ce sens, afin de renforcer l'information du Parlement sur une fraction non négligeable des dépenses de santé.

*

* *

Dans le contexte actuel des finances publiques, il relève de la responsabilité collective de mobiliser l'ensemble des marges d'efficience du système français de soins, dans le souci d'allier qualité de la prise en charge des patients et soutenabilité financière sur le long terme. Sachant que la consommation de soins s'inscrit désormais dans une tendance inéluctablement haussière, qu'aggraveront forcément l'allongement de l'espérance de vie et la structure démographique de la population, il appartient aux pouvoirs publics, et en premier lieu au Parlement, de veiller à la meilleure utilisation possible de ressources financières forcément limitées.


* 10 Rapport d'information Sénat n° 76 (2009-2010) d'Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales, au nom de la Mecss, « En attendant la convergence tarifaire... »

* 11 Le rapport 2010, transmis par le Gouvernement au Parlement, sur les missions d'intérêt général et l'aide à la contractualisation des établissements de santé est particulièrement mal aisé à lire et le montant total des aides à la contractualisation n'apparaît pas clairement. Qui plus est, les chiffres ne sont pas toujours concordants avec ceux mentionnés dans le rapport de l'Igas de novembre 2009 sur le financement de la recherche, de l'enseignement et des missions d'intérêt général dans les établissements de santé.