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Projet de loi de finances pour 2011 : Justice

18 novembre 2010 : Budget 2011 - Justice ( rapport général - première lecture )

H. LA PRISE EN CHARGE DÉFAILLANTE DES CAS DE PSYCHIATRIE EN MILIEU CARCÉRAL

La prise en compte de la santé mentale des détenus représente une préoccupation constante de votre rapporteur spécial depuis plusieurs années, dès lors que la proportion de personnes présentant des troubles mentaux est très importante en milieu carcéral et qu'elle a un impact considérable en termes de gestion des établissements pénitentiaires.

1. L'organisation des soins psychiatriques aux détenus

Les soins psychiatriques aux personnes détenues relèvent du ministère chargé de la santé, selon les modalités suivantes :

- depuis la parution du décret n° 86-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation psychiatrique, le dispositif de soins psychiatriques en milieu pénitentiaire est confié au service public hospitalier ;

- depuis la promulgation de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale, l'organisation et la mise en oeuvre de la prise en charge sanitaire des personnes détenues sont transférées au service public hospitalier.

Les personnes détenues souffrant de troubles mentaux sont ainsi prises en charge médicalement tant pour les soins ambulatoires que dans les cas d'hospitalisation complète.

Pour les soins ambulatoires, la responsabilité en revient au secteur psychiatrique hospitalier dont dépend l'unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) implantée dans chaque établissement pénitentiaire. Elle peut aussi incomber au service médico-psychologique régional (SMPR) spécialisé dans la psychiatrie et ayant une vocation de coordonnateur au sein de la région pénitentiaire. Ainsi, 26 SMPR sont situés dans l'enceinte d'un établissement pénitentiaire.

S'agissant des soins en hospitalisation complète, la charge pèse sur le SMPR, si les soins sont apportés avec le consentement du malade. En l'absence de son consentement, il est procédé à une hospitalisation d'office, toujours en milieu hospitalier, soit par le secteur psychiatrique habilité de l'hôpital de rattachement, soit en unité pour malades difficiles (UMD).

En application des dispositions de la loi précitée du 18 janvier 1994, la prise en charge des soins aux personnes détenues est de la compétence exclusive du ministère de la santé et les crédits dédiés à la prise en charge des soins aux personnes détenues relèvent de l'assurance maladie.

2. Les insuffisances du dispositif

Même si ce dispositif a considérablement amélioré la prise en compte des pathologies et troubles mentaux, il se révèle encore insuffisant du fait de l'ampleur des besoins en prison.

Le système aujourd'hui en place souffre de la possibilité réduite des SMPR d'accueillir les patients en hospitalisation complète, du fait du défaut de présence sanitaire, ainsi que des difficultés d'accès aux établissements pénitentiaires durant la nuit.

En outre, les établissements de santé sont souvent réticents à recevoir des personnes détenues en hospitalisation d'office en l'absence de garde statique par les forces de l'ordre.

Par ailleurs, un écueil réside dans l'absence de possibilité d'hospitalisation à la demande d'un tiers s'agissant des personnes détenues nécessitant des soins psychiatriques en hospitalisation complète mais ne remplissant pas les critères d'une hospitalisation d'office.

D'une façon plus générale, l'évolution des méthodes en psychiatrie a consacré les services ouverts au détriment des services fermés, rendant plus difficile l'accueil des personnes détenues au regard de la sécurité et des risques d'évasion notamment. Cela conduit souvent à des séjours plus courts et à un confinement de fait en chambre d'isolement, ce qui n'est pas sans affecter la qualité des soins.

Enfin, votre rapporteur spécial insiste sur l'insuffisance globale des moyens, notamment du nombre des psychiatres intervenant en établissement pénitentiaire.

3. La recherche de voies d'amélioration

La loi n° 2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation pour la justice a prévu la mise en place d'unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) pour l'hospitalisation complète des personnes détenues atteintes de troubles mentaux. Les UHSA ont vocation à améliorer ainsi l'offre d'accès aux soins au bénéfice de ces patients détenus. Ils représentent le chaînon nécessaire dans la prise en charge entre les SMPR et les UMD.

Il est ainsi mis fin à l'hospitalisation (complète) en SMPR, et toute personne détenue atteinte de troubles mentaux nécessitant une hospitalisation complète sera hospitalisée dans les UHSA, avec ou sans son consentement.

Le programme prévu d'implantation des UHSA comporte deux tranches. La première tranche, d'une capacité de 440 places sur 9 sites, doit être réalisée d'ici à 2012. La première UHSA a été ouverte à Lyon en mai 2010.

Votre rapporteur spécial déplore toutefois un certain retard dans la mise en oeuvre du programme de livraison des UHSA, dans la mesure où il avait été initialement prévu l'ouverture de deux unités en 2010.

Les lieux d'implantation sont indiqués dans le tableau suivant.

Sites des unités hospitalières
spécialement aménagées (UHSA)

Ville

Capacité

Villejuif

60

Marseille

60

Lille

60

Orléans

40

Lyon

60

Toulouse

40

Nancy

40

Bordeaux

40

Rennes

40

Ensemble

440

Source : Chancellerie

La seconde tranche, comportant 265 places sur 8 sites, sera réalisée à partir de 2012.

Le montant des travaux pris en charge par l'assurance maladie dans ce cadre est d'environ 130 millions d'euros (hors coûts de sécurisation).

Par ailleurs, dans le cadre de la mise en oeuvre de la loi n° 2007-1198 du 10 août 2007 renforçant la lutte contre la récidive des majeurs et des mineurs, la Chancellerie et le ministère de la santé travaille à la finalisation d'un protocole visant à renforcer les effectifs des équipes psychiatriques intervenant dans les établissements pénitentiaires et plus particulièrement les établissements pour peine accueillant un nombre important de personnes condamnées pour des faits de nature sexuelle.

Enfin, dans le programme de construction de nouveaux établissements pénitentiaires, il est prévu des locaux médicaux spécialement dédiés aux consultations psychiatriques ou psychologiques ainsi que des salles d'activités afin de permettre une prise en charge thérapeutique collective par le biais d'ateliers.

Votre rapporteur spécial insiste sur l'urgence des réponses à apporter à la prise en charge des détenus souffrant de troubles psychiatriques (troubles de la personnalité et troubles psychotiques), dès lors qu'ils représentent entre 20 % et 25 % de la population actuellement détenue.