C. UNE FORTE AUGMENTATION DES CRÉDITS DESTINÉS À LA MODERNISATION DE L'OFFRE DE SOINS
La nouvelle action 19 « Modernisation de l'offre de soins », reliquat de l'ancien programme 171 « Offre de soins et qualité du système de soins », regroupe, d'une part, les crédits destinés à la formation médicale et, d'autre part, les subventions versées au Centre national de gestion (CNG), à l' Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et la dotation destinée à la Haute autorité de santé (HAS) . Les crédits inscrits sur l'action 19 s'élèvent, pour 2011, à 143,45 millions d'euros en AE et en CP.
1. Une revalorisation des crédits destinés à la formation médicale initiale
Une partie très significative (environ 90 %) des crédits de l'action 19 est consacrée à la formation médicale, ce qui passe par le financement de trois dispositifs.
a) Un versement de 2 millions d'euros prévu au titre de la formation médicale continue
Une dotation de 2 millions d'euros est, tout d'abord, prévue au profit du nouveau dispositif de développement professionnel continu (DPC) introduit par la loi HPST.
Auparavant, le financement de la formation médicale continue (FMC) prenait la forme d'une dotation versée au Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) qui gérait les ressources des conseils nationaux de formation médicale continue (locaux, personnels, indemnisation des membres des conseils, le cas échéant).
La dotation consacrée à la formation médicale continue est en diminution d'un million d'euros par rapport à 2010 et de 1,6 million d'euros par rapport à 2009, ce que votre rapporteur spécial accueille favorablement. On rappellera en effet que, lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2009, il avait déposé un amendement de réduction des crédits prévus à ce titre, à hauteur d'un million d'euros , afin de tenir compte de l'évolution du dispositif de FMC proposé dans le cadre du projet de loi HPST.
L'exposé des motifs de l'article 19 de ce projet de loi précisait en effet que la réforme proposée « visait d'une part, dans le souci de mieux garantir la qualité des prises en charge, à recentrer l'obligation de FMC sur l'évaluation des pratiques et d'autre part, à simplifier et rationaliser les circuits de gestion administrative et le financement de la FMC, afin de garantir notamment la bonne mise en oeuvre de son volet évaluatif ». Il indiquait, par ailleurs, que « les financements de l'Etat et de l'assurance maladie seront regroupés dans un fonds unique afin de garantir une allocation des ressources publiques conforme aux priorités établies par les conseils nationaux ».
La ministre de la santé et des sports, alors Roselyne Bachelot-Narquin, avait confirmé, lors de l'examen de la mission « Santé » devant le Sénat 9 ( * ) , la volonté du Gouvernement de réformer le dispositif de FMC, tout en précisant que l'année 2009 constituait une année de transition qui justifiait le maintien des crédits prévus à ce titre à hauteur de 3,6 millions d'euros. Votre rapporteur spécial se réjouit que, pour 2011, des conséquences aient pu être tirées de la loi HPST dans la programmation budgétaire des crédits destinés à la FMC.
b) Une subvention de 6,1 millions d'euros prévue pour « l'année recherche »
Les crédits prévus pour le financement de « l'année recherche » constituent le deuxième poste de dépenses en vue de la formation médicale. Ils s'élèvent à 6,1 millions d'euros en 2011, comme en 2010 .
Cette « année recherche » permet aux étudiants les mieux classés de l'internat d'effectuer une année de recherche médicale ou biomédicale financée par l'Etat dans le cadre d'un master. Le nombre d'internes pouvant en bénéficier est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'éducation nationale et du budget. Les crédits alloués pour 2011 devraient permettre de financer 180 postes.
c) Les crédits consacrés à la formation médicale des internes (115,3 millions d'euros) en forte hausse pour la troisième année consécutive
(1) Des sous-budgétisations qui avaient entraîné la formation de dettes
La troisième dépense - et de loin la plus importante d'un point de vue budgétaire - est celle de la formation médicale initiale des internes. Elle correspond à la rémunération des internes de spécialité durant les stages que ceux-ci peuvent effectuer dans des organismes extrahospitaliers ou dans des cabinets libéraux, ainsi qu'aux indemnités de maîtres de stages perçues par les praticiens libéraux.
Le ministère de la santé n'a guère de latitude dans la gestion de ces crédits : sa seule marge de manoeuvre éventuelle est la gestion des reports d'une année sur l'autre des remboursements, en cas d'insuffisance trop importante des moyens pour être comblée par redéploiement au sein du programme sur une seule année budgétaire.
Or, au cours des exercices passés, les crédits consommés se sont parfois révélés supérieurs aux prévisions. A cet égard, le rapport sur l'exercice 2007 du contrôleur budgétaire et comptable ministériel (CBCM) relevait que « l'exécution continue [...] d'être soumise aux aléas de l' insoutenabilité chronique de certaines dépenses , comme celles relatives à [...] la formation médicale . Cette insoutenabilité est à mettre en relation avec les difficultés que rencontre le ministère pour apporter une justification solidement argumentée sur les besoins exprimés lors des travaux de budgétisation ».
Les données transmises à votre rapporteur spécial lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008 faisaient apparaître une insuffisance de financement cumulée, au titre de la formation médicale, de 17,3 millions d'euros.
(2) Une réévaluation des crédits annoncée devant votre commission des finances en juillet 2008 qui se concrétise pour la troisième année consécutive
Interrogée sur ce point par le président Jean Arthuis, lors de l'audition relative à l'exécution 2007 10 ( * ) , la ministre de la santé et des sports, alors Roselyne Bachelot-Narquin, avait précisé que des efforts importants avaient été accomplis en 2007 pour pallier les insuffisances de crédits affectant, en particulier, les stages extrahospitaliers. Elle avait ajouté que de nouveaux abondements en gestion étaient envisagés afin de résorber la dette, qui devait s'établir à 7 millions d'euros à la fin de l'année 2008. Par ailleurs, elle avait annoncé que, de 2008 à 2011, les crédits consacrés à la formation devraient passer de 67 à 122 millions d'euros, afin de revaloriser la filière de médecine générale et d'ouvrir de nouveaux stages de formation des médecins.
Cette annonce se concrétise, pour la troisième année consécutive, dans le présent projet de loi de finances, puisque 115,3 millions d'euros sont prévus au titre de la formation médicale initiale des internes , contre 94,84 en 2010, 76,48 millions d'euros en 2009 et 59,65 millions d'euros en 2008.
Votre rapporteur spécial approuve cet effort mais souhaite avoir connaissance du montant exact de la dette demeurant à ce jour . En effet, les réponses au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial ne sont pas claires à ce sujet.
2. La situation financière de la Haute autorité de santé (HAS)
Une subvention de 8,5 millions d'euros est également prévue, dans le cadre de l'action 19, au profit de la Haute autorité de santé (HAS) .
On rappellera que cette dotation a beaucoup fluctué les années passées, pour tenir compte du fonds de roulement de cette agence. Elle s'est ainsi élevée à 6,1 millions d'euros en 2006, un million en 2007, 2,5 millions en 2008, 8,9 millions en 2009 et 9 millions en 2010 (6,88 millions inscrits en PLF 2010 + 2,12 millions d'euros en gestion). Le tableau qui suit retrace l'évolution de la situation budgétaire de la HAS.
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Evolution de la situation budgétaire de la Haute autorité de santé |
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(en euros) |
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2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
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Subventions de l'Etat |
6 111 534 |
958 402 |
2 533 386 |
8 850 160 |
9 000 000 |
|
Dotation de l'assurance maladie |
19 299 580 |
2 000 000 |
5 066 771 |
18 826 320 |
18 000 000 |
|
Fraction de 10 % de la taxe
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20 700 000 |
20 179 910 |
17 600 000 |
15 000 000 |
17 330 216 |
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Fraction de 15 % de la taxe sur les dispositifs médicaux |
0 |
0 |
0 |
0 |
11 500 000 |
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Redevances des industriels |
4 466 025 |
3 598 350 |
3 005 745 |
3 485 420 |
3 000 000 |
|
Contribution des établissements
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9 477 590 |
9 537 600 |
8 897 047 |
9 982 600 |
10 769 000 |
|
Divers (produits financiers et
|
1 163 930 |
2 042 033 |
2 201 434 |
1 547 903 |
1 476 176 |
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Total des ressources |
61 218 659 |
38 316 295 |
39 304 383 |
57 692 403 |
71 075 392 |
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Source : réponse au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial |
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Pour pallier les difficultés budgétaires rencontrées par la HAS, qui voit notamment diminuer le rendement de la fraction de la taxe sur la promotion des médicaments qui lui est affectée, l'article 12 de la loi de financement pour 2010 avait prévu l'augmentation du taux de la taxe sur la promotion des dispositifs médicaux de 10 % à 15 % et l'affectation à la HAS de 44 % de son produit.
Votre rapporteur spécial s'était alors interrogé sur l'opportunité d'un tel dispositif :
- d'une part, affecter une fraction du produit de la taxe sur les dispositifs médicaux à la HAS, alors que la Haute autorité rend des recommandations sur les dispositifs médicaux, soulève la question de l'indépendance de l'agence . Votre rapporteur spécial relevait à cet égard le poids déjà important des ressources fiscales dans les recettes globales de la HAS (35,6 % en 2010) ;
- d'autre part, il regrettait cette « mesure de bouclage » calibrée au plus près pour pallier les difficultés budgétaires rencontrées par la HAS . Rejoignant les observations qu'il avait eu l'occasion de formuler s'agissant de la taxation de l'industrie du médicament 11 ( * ) , il indiquait que ces réaménagements de taxes, pour un rendement minime, nuisaient à la lisibilité de la politique fiscale en ce domaine. Une augmentation de la dotation versée par l'Etat ou l'assurance maladie à la HAS aurait sans doute été préférable.
Il note que l'affectation de cette nouvelle taxe n'a pas suffi à stabiliser la dotation versée par l'Etat en 2010 qui a dû être augmentée en gestion de 2,12 millions d'euros.
3. Les autres points importants de l'action 19
L'action 19 comprend également 8,69 millions d'euros de subventions pour charge de service public versées :
- d'une part, à l'Agence technique de l'information et de l'hospitalisation (ATIH) pour 3,59 millions d'euros , contre 3,34 millions d'euros en 2010, soit une très légère augmentation. L'ATIH recevra également une contribution de la sécurité sociale à hauteur de 7,15 millions d'euros. Cette légère augmentation des moyens de l'ATIH s'explique par l'accroissement progressif des missions de l'agence qui a nécessité un renforcement de ses effectifs (extension des études nationales de coûts aux champs de l'hospitalisation à domicile et des soins de suite et de réadaptation (SSR), préparation d'une expérimentation de la tarification à l'activité des SSR, conception de logiciels informatiques pour les établissements de santé) ;
- d'autre part, au centre national de gestion (5,1 millions d'euros, comme en 2009 et en 2010) , chargé de gérer la carrière de médecins hospitaliers et de directeurs d'hôpitaux, ainsi que d'autres personnels de catégorie A de la fonction publique hospitalière. Le CNG recevra également une dotation de l'assurance maladie et une contribution des établissements de santé qui devraient ainsi porter le budget global du CNG à 53,5 millions d'euros, soit une augmentation de 4,5 millions d'euros par rapport à 2010. Cet accroissement est cohérent avec les nouvelles attributions qui lui ont été confiées par la loi HPST : la prise en charge des dépenses afférentes au remboursement des professionnels en surnombre, la gestion statutaire et le développement des ressources humaines des directeurs de soins, la rémunération des personnels de direction bénéficiant d'un congé spécial et le versement de l'allocation de service public exclusif.
* 9 Séance publique du 28 novembre 2008 dont le compte rendu intégral est disponible sur le site internet du Sénat.
* 10 Audition du 2 juillet 2008, dont le compte rendu est disponible sur le site internet du Sénat.
* 11 Rapport d'information n° 427 (2007-2008).