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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 : Secteur médico-social

2 novembre 2011 : Sécurité sociale - Secteur médico-social ( rapport - première lecture )

III. LE FINANCEMENT DE LA PERTE D'AUTONOMIE PAR LA CNSA

Le budget de la CNSA s'élèvera en 2012 à 20,5 milliards d'euros, soit environ 40 % des dépenses de protection sociale liées à la compensation de la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, tous financeurs publics concernés.

Aux quatre cinquièmes, ce budget est constitué de la contribution de l'assurance maladie aux dépenses de soins des établissements et services médico-sociaux. Il s'agit de masses financières qui, bien qu'inscrites à son budget, n'entrent pas dans la trésorerie de la CNSA. Celle-ci exerce néanmoins un rôle essentiel et reconnu de pilotage financier et budgétaire, à travers la répartition de cette enveloppe dans le cadre de l'objectif de dépenses.

La CNSA dispose également de ressources qui lui sont directement affectées, tirées de la CSG et de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA). On peut constater que ces ressources n'ont pas progressé aussi rapidement que l'Ondam médico-social, qu'elles ont été en partie utilisées pour le compléter et que les réserves constituées entre 2005 et 2008 ont désormais été entièrement consommées. Dès lors, la part des versements de la CNSA aux départements ne suit pas l'évolution des dépenses de ceux-ci au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et de prestation compensation du handicap (PCH), le taux de concours de la CNSA aux départements s'écartant de plus en plus de l'objectif de 50 % pour tomber en dessous de 30 % en 2011.

A. DES RESSOURCES PROPRES QUI N'ONT PAS SUIVI L'ÉVOLUTION DES DÉPENSES MÉDICO-SOCIALES

Le budget de la CNSA a fortement augmenté au cours des six dernières années, mais on constate clairement un décalage, dans l'évolution des ressources qui l'alimentent, entre l'Ondam médico-social, qui finance exclusivement des dépenses de soins, et les ressources propres de la CNSA, les seules susceptibles de financer des dépenses autres que les soins, notamment les charges liées

1. Les recettes affectées à la CNSA devront être renforcées

La CNSA est affectataire de deux catégories de recettes :

- une fraction de 0,1 % de la CSG perçue sur les revenus d'activité, de remplacement, sur les revenus du patrimoine, sur les produits de placement, et sur les jeux, qui constituait la ressource initiale du fonds de financement de l'Apa ;

- la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) de 0,3 % sur les revenus salariaux, correspondant à la « journée de solidarité », et la contribution additionnelle de 0,3 % au prélèvement social de 2 % sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, ces contributions ayant été instaurées par la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

Il faut ajouter à ces recettes une participation des régimes d'assurance vieillesse destinée à compléter les concours de la CNSA aux départements au titre de l'Apa, dans la mesure où jusqu'en 2011, ces régimes, sur leurs fonds d'action sociale, finançaient des aides pour leurs affiliés classés en Gir 4. L'action sociale des caisses de retraite est désormais limitée aux personnes âgées relevant des Gir 5 et 6.

Recettes propres de la CNSA pour 2010 (réalisations)
et prévisions relatives à 2011 et 2012

(en millions d'euros)

 

2010

2011
(prévisions)

2012
(prévisions)

CSG

1 122

2,0 %

1 153

 2,8 %

1 198

3,9 %

CSG perçue sur les revenus d'activité

797

0,8 %

823

3,3 %

848

3,0 %

CSG perçue sur les revenus de remplacement

210

6,8 %

213

1,3 %

220

3,3 %

CSG perçue sur les revenus du patrimoine

46

- 8,2 %

48

3,6 %

59

24,1 %

CSG perçue sur les revenus de placement

63

14,2 %

63

- 0,,9 %

65

3,0 %

CSG perçue sur les produits des jeux

5

- 15,8 %

7

22,3 %

7

3,0 %

CSA

2 239

1,5 %

2 315

3,4 %

2 410

4,1 %

CSA perçue sur les revenus d'activité

1 918

1,6 %

1 982

3,3 %

2 044

3,1 %

CSA perçue sur les revenus du patrimoine

138

- 8,2 %

144

4,2 %

171

18,7 %

CSA perçue sur les produits de placement

183

8,5 %

189

3,3 %

195

3,0 %

Participation des régimes d'assurance vieillesse

67

1,5 %

68

1,5 %

69

1,5 %

PRODUITS BRUTS CNSA
(hors produits financiers)

3 427

1,7 %

3 536

3,2 %

3 677

4,0 %

Produits financiers

10

- 78 ,2 %

10

2,1%

10

0,0 %

PRODUITS CNSA

3 437

0,6 %

3 546

3,2 %

3 687

4,0 %

Source : CNSA

Comme le montre le tableau ci-dessus, les ressources propres de la CNSA ont stagné en 2010, avant de progresser cette année grâce à une évolution plus favorable de la masse salariale.

Pour 2012, le Gouvernement prévoit une augmentation de 4 %, supérieure à celle enregistrée ces deux dernières années. Les ressources propres atteindraient près de 3,7 milliards d'euros en 2012. Deux tiers d'entre elles proviennent de la contribution solidarité pour l'autonomie (CSA) et un tiers d'une fraction de la CSG.

Comme pour l'ensemble des comptes sociaux, ces prévisions sont fondées sur une hypothèse de progression de la masse salariale de 3,7 % en 2012 qui est d'ores et déjà remise en cause par la correction à la baisse de la prévision de croissance. A titre d'illustration, l'Unedic a révisé ses comptes prévisionnels pour 2012 en retenant une hypothèse de progression de la masse salariale de 2,8 % seulement.

En 2012, les ressources propres de la CNSA devraient représenter 17,6 % de son budget, alimenté à plus de 80 % par l'Ondam. Comme l'illustre le graphique ci-après, la part des ressources propres s'amenuise au fil des ans. Elle représentait 21,4 % du budget de la CNSA en 2007.

10976

11791

12899

13994

15118

15839

16495

3107

3298

3419

3305

3361

3468

3608

77

235

306

827

666

653

375

0

3000

6000

9000

12000

15000

18000

21000

2006

2007

2008

2009

2010

2011 (p)

2012 (p)

M€

Autres

CSA/CSG

ONDAM MS

14 518

15 267

17 210

18 721

19 070

19 803

20 478

+4,14%

+4,04%

+3,41%

Budget de la CNSA

Source : CNSA

De 2007 à 2011, le budget de la CNSA a progressé de près de 30 %. L'augmentation des ressources propres se limite à 5,2 % sur la même période, soit une évolution six fois moins rapide que le volume global des ressources.

Plus de la moitié du produit de la CSA, soit un montant annuel de 1,1 à 1,2 milliard d'euros est affectée, en complément de l'Ondam médico-social, à la section I du budget de la CNSA, relative au financement des établissements sociaux et médico-sociaux, selon une clef de répartition fixée par la loi (en principe, 40 % du produit de la CSA pour les établissements et services pour personnes âgées et de 10 % à 14 % pour les établissements et services pour personnes handicapées).

La part restante de CSA, soit un peu moins de la moitié de l'ensemble, complétée par la quasi-totalité du produit de la CSG (95 %) en 2011, soit un total d'environ 2,1 milliards d'euros par an, finance les concours de la CNSA aux départements, retracés dans les sections II (Apa) et III (PCH) du budget de la CNSA.

Une fraction résiduelle des ressources propres alimente les sections IV et V, consacrées à des dépenses de modernisation, de professionnalisation et de formation, des dépenses d'animation et de prévention, ainsi que les plans d'aide à l'investissement.

Aux yeux de votre rapporteur, l'analyse des ressources propres de la CNSA soulève au moins deux interrogations :

est-il justifié qu'environ le tiers des ressources propres de la CNSA soit affecté aux dépenses de soins des établissements et services médico-sociaux, en complément de l'Ondam, alors que ce type de dépenses relève naturellement des régimes d'assurance maladie ?

est-il normal que l'assise de ces ressources propres demeure inchangée depuis plusieurs années, alors que les dépenses liées à la perte d'autonomie sont en forte augmentation, principalement au titre de l'Apa et de la PCH ?

Il paraît nécessaire d'ouvrir une réflexion sur une nouvelle ventilation des ressources propres de la CNSA, pour résorber le déséquilibre qui s'est créé entre financement des soins et concours aux départements, et d'envisager un relèvement de ces recettes. Une des pistes pourrait être, par exemple, l'élargissement du champ de la CSA aux non-salariés et à l'ensemble des revenus soumis à la CSG, ce qui procurerait des rentrées supplémentaires de l'ordre d'un milliard d'euros par an.