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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 : Secteur médico-social

2 novembre 2011 : Sécurité sociale - Secteur médico-social ( rapport - première lecture )

II. LES CRÉDITS MÉDICO-SOCIAUX EN 2012 : UNE DOTATION CONTRAINTE AU REGARD DE LA POURSUITE DES OBJECTIFS GOUVERNEMENTAUX

Le PLFSS pour 2012 prévoit une augmentation de 4,2 % de l'Ondam médico-social, niveau comparable à celui de 2011, mais en retrait par rapport aux années antérieures.

Le montant de l'objectif global de dépense (OGD), qui recouvre l'ensemble de la dotation destinée aux établissements et services médico-sociaux au titre des soins dispensés aux personnes âgées et aux personnes handicapées, devrait quant à lui augmenter de 3,4 %, le ralentissement opéré en 2011 se confirmant.

S'il progresse davantage que les autres composantes de l'Ondam, le montant des crédits médico-sociaux pour 2012 paraît cependant insuffisant pour mettre en oeuvre les objectifs gouvernementaux de création de places nouvelles et de médicalisation des Ehpad, tout en assurant une revalorisation suffisante des dotations correspondant aux places existantes.

A. UNE PROGRESSION DE 4,2 % DE L'ONDAM MÉDICO-SOCIAL POUR UN OBJECTIF GLOBAL DE DÉPENSES EN HAUSSE DE 3,4 %

1. La nécessité d'une présentation plus transparente des crédits médico-sociaux

Avant d'analyser l'évolution des crédits médico-sociaux prévue par le PLFSS pour 2012, votre rapporteur souhaite renouveler une observation effectuée l'an passé par la commission des affaires sociales2(*), sur la nécessité de renforcer la transparence de la présentation de ces crédits à l'occasion du débat parlementaire.

Le Parlement est en effet uniquement appelé à se prononcer sur la contribution des régimes d'assurance maladie au financement du fonctionnement des établissements et services médico-sociaux, au titre des dépenses de soins des personnes âgées et des personnes handicapées.

Le montant de cette contribution pour 2012 figure à l'article 48 du projet de loi qui fixe le montant des différentes composantes de l'Ondam, dont l'Ondam médico-social.

Or les dépenses de soins des établissements et services du secteur médico-social couvrent un périmètre plus large, dont l'évolution est soumise à l'objectif global de dépenses, fixé chaque année par arrêté interministériel.

Outre la contribution de l'assurance maladie, votée par le Parlement, l'OGD intègre une partie du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA), qui est affectée à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Bien que la part de CSA représente moins de 10 % du montant de l'OGD, ce dernier n'évolue pas nécessairement dans les mêmes proportions que l'Ondam médico-social. Seule une appréhension globale permet d'évaluer les moyens destinés aux établissements et services médico-sociaux, du moins tant que les dépenses de soins des personnes âgées et des personnes handicapées qu'ils accueillent ne seront pas intégralement financées par l'assurance maladie, solution qui serait bien plus conforme aux principes fondamentaux de notre organisation sanitaire et sociale.

La justification d'un vote du Parlement sur l'OGD, et au-delà sur les recettes et les dépenses de la CNSA a été clairement exposée en février 2010 par un rapport conjoint de l'Igas et de l'IGF.


Extrait du rapport conjoint de l'Igas et de l'IGF
sur la consommation des crédits soumis à l'objectif global de dépenses
(février 2010)

L'OGD et l'apport financier de la CNSA à celui-ci sont fixés uniquement par voie d'arrêté, le Parlement n'étant informé de leur montant prévisionnel que dans le cadre de l'annexe 8 du PLFSS dont la lisibilité est assez faible. La CNSA n'est pas insérée dans les tableaux d'équilibre soumis au vote au PLFSS et le Parlement ne se prononce donc pas par un vote sur les comptes et le budget prévisionnel de la CNSA.

L'efficacité des dépenses publiques conduit ainsi à souligner l'insuffisance du contrôle du Parlement sur les crédits de la dépendance de manière générale et de l'OGD en particulier. La situation actuelle apparaît en effet préjudiciable en raison :

- de l'éclatement des débats du projet de loi de financement de la sécurité sociale entre de nombreux enjeux différents, dans un contexte où l'Ondam voté par le Parlement ne comprend pas la totalité des montants destinés aux établissements et services aux personnes dépendantes ;

- de l'extrême complexité des circuits de financement caractérisés par la double comptabilisation des crédits d'assurance maladie.

En définitive, il est sans doute nécessaire de rétablir une plus grande clarté de l'approche du secteur médico-social dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cette démarche supposerait a minima de revoir la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 pour permettre à la loi de financement de voter un tableau d'équilibre pour le risque « perte d'autonomie », avec éventuellement une séparation de la partie « personnes âgées » et de la partie « handicap ». Il conviendrait que la répartition du financement de l'OGD entre l'assurance maladie et la CNSA soit présentée de manière plus lisible, en permettant au Parlement de voter chaque année, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, des tableaux d'équilibre (dépenses, recettes, solde) présentant l'intégralité des dépenses et des recettes, y compris les ressources propres de la CNSA et le complément que la caisse apporte sur ces mêmes ressources à l'Ondam médico-social.


* 2 Voir le rapport Sénat n° 88 (2010-2011) - tome III - de Sylvie Desmarescaux, p. 17 et 18.