2. Des exercices 2010 et 2011 marqués par la fin de la sous-consommation des crédits
L'exercice 2010
Selon les comptes définitifs approuvés par le conseil d'administration de la CNSA au mois d'avril dernier, les dépenses des établissements et services médico-sociaux retracées dans l'OGD se sont élevées à près de 16,4 milliards d'euros en 2010 , dont 8,4 milliards au titre des personnes handicapées et près de 8 milliards au titre des personnes âgées.
Ce montant traduit une augmentation de 7,8 %, par rapport à l'année précédente. Il faut rappeler que ces dépenses avaient progressé à un rythme très soutenu en 2009 (10,5 %) comme en 2008 (9,9 %).
Deux facteurs principaux ont marqué la gestion de ces crédits en 2010 .
Tout d'abord, l'Ondam médico-social « personnes âgées » a été réduit de 100 millions d'euros par rapport au montant initialement établi, afin de contribuer à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie .
Par ailleurs, les dépenses de l'OGD personnes handicapées ont enregistré une surconsommation de 197 millions , qui s'est traduite par un déficit de 187,5 millions de la sous-section 1 « établissements et services accueillant des personnes handicapées » du budget de la CNSA.
En revanche, l'OGD personnes âgées a été sous-consommé de 226 millions, et ce en dépit de la restitution de 100 millions évoquée ci-dessus. La section 2 « établissements et services accueillant des personnes âgées » a affiché un excédent de 83,7 millions d'euros.
Le déficit global de la section I du budget de la CNSA, consacrée au financement des établissements et services, a pu être couvert grâce aux réserves constituées au cours des années antérieures.
Le second fait marquant de l'exercice 2010 est que pour la première fois depuis la création de la CNSA, les crédits consacrés au financement des dépenses des établissements et services médico-sociaux ont été quasi intégralement consommés , le niveau de sous-consommation se limitant à 28 millions, soit à peine 0,17 % de la dotation initialement fixée.
Il s'agit là d'un changement important dans le contexte financier du secteur.
S'agissant de la surconsommation constatée dans les établissements et services pour personnes handicapées, le ministère des solidarités et de la cohésion sociale l'attribue aux établissements tarifés en prix de journée, qui représentent près de 60 % de la dépense totale en 2010, soit 5 milliards. Plus précisément, leur niveau d'activité aurait dépassé le nombre de journées prévisionnelles pris en compte dans la détermination de la dotation initiale.
L'exercice 2011
Au début de l'exercice 2011, un montant de 100 millions d'euros a été mis en réserve sur les crédits médico-sociaux .
Ce gel a été réparti à hauteur de 71,3 millions sur les plans d'aide à l'investissement des établissements médico-sociaux (PAI), hors soutien aux mesures prévues dans le cadre du plan Alzheimer, et de 28,3 millions sur l'OGD personnes âgées.
Votre commission des affaires sociales avait souligné l'an dernier que le secteur médico-social supportait près de 20 % des mises en réserve , qui s'élevaient au total à 501,3 millions, alors qu'il représente moins de 10 % de l'Ondam . Elle avait jugé anormal qu'il puisse être envisagé de renoncer à l'ouverture de places d'Ehpad ou à d'autres dépenses médico-sociales pour faire face à des dérapages sur les soins de ville ou l'hôpital. On peut d'ailleurs y voir une entorse au principe de fongibilité asymétrique voulant qu'au sein des enveloppes gérées par les ARS, les crédits médico-sociaux ne puissent être ponctionnés au profit du secteur sanitaire.
Le sort qui sera réservé à ce gel est incertain. Le Gouvernement précise, dans l'annexe 7 au PLFSS, que « des crédits d'Ondam pour un montant de 100 millions d'euros fléchés sur le secteur personnes âgées seront restitués cette année au secteur si la dynamique réelle de la dépense permet de respecter l'objectif ». Ainsi, ces crédits mis en réserve au niveau national pourraient être délégués en fin d'exercice, en fonction des résultats de l'exécution budgétaire.
Même en cas de dégel, on peut craindre que celui-ci n'aboutisse, en pratique, à reporter ces crédits 2011 sur l'exercice 2012 où ils ne feront que compenser une nouvelle mise en réserve dont le montant n'a toujours pas été précisé.
Dans la version qui a été présentée pour la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre dernier, l' OGD 2011 , légèrement modifié par rapport au budget primitif de la CNSA, s'élève à 17 milliards , en progression de 4,3 % par rapport à l'OGD 2010 réalisé. Cette dotation se répartit à parts égales entre l'OGD personnes âgées, en hausse de 7,5 %, et l'OGD personnes handicapées, en hausse de 1 % seulement, alors même qu'il avait fait l'objet d'une surconsommation importante en 2010. Il faudra attendre la fin d'exercice, et le niveau d'activité des établissements pour personnes handicapés tarifés au prix de journée, pour mesurer les dépassements éventuels.
Dans cette construction budgétaire, le résultat de la section I du budget de la CNSA est déficitaire de 145 millions en 2011. L'équilibre est réalisé en faisant appel à la totalité des réserves de cette section (90 millions), complétées par celles des sections IV et V.