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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 : Secteur médico-social

2 novembre 2011 : Sécurité sociale - Secteur médico-social ( rapport - première lecture )

B. UN DÉCALAGE IMPORTANT ENTRE OBJECTIFS AFFICHÉS, AUTORISATIONS ACCORDÉES ET INSTALLATIONS EFFECTIVES DE PLACES NOUVELLES

Le plan solidarité grand âge et le plan pluriannuel de création de places pour un accompagnement tout au long de la vie des personnes handicapées, respectivement lancées en 2006 et en 2008, constituent les deux axes majeurs de la politique en faveur de l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

Ils visent à la fois à satisfaire le besoin global de prise en charge des personnes privées d'autonomie, à diversifier les réponses, notamment en développant l'offre de services à domicile, et à résorber les disparités territoriales qui demeurent importantes.

Ces plans ont affiché des objectifs ambitieux mais présentent des résultats contrastés. Le rééquilibrage souhaité entre établissements et services, au profit de ces derniers, ne s'est pas opéré, même les délais entre l'autorisation budgétaire et la création effective sont beaucoup moins longs pour les offres de services que pour les places en établissements.

Le bilan à mi-parcours effectué par la CNSA s'efforce de suivre la mise en oeuvre des ces plans. Il distingue les places notifiées, qui correspondent à un objectif de places corrélé aux crédits notifiés par la CNSA aux ARS, les places autorisées par le directeur général de l'ARS, le cas échéant avec le président du conseil général, et les places installées, effectivement ouvertes au public concerné.

De ce fait, l'exécution de ces plans n'est pas facile à suivre, car les décisions budgétaires annuelles s'échelonnent dans le temps. Depuis cette année, les crédits budgétaires correspondent au seul besoin de financement des places en service. Une enveloppe distincte est déléguée aux ARS pour autoriser les places nouvelles qui seront créées sur plusieurs exercices. L'annexe 7 au PLFSS présente désormais les échéanciers de crédits de paiement associés aux autorisations d'engagement.

1. Le plan solidarité grand âge

Lancé en 2006, le plan solidarité grand âge (PSGA) a prévu la création, sur six ans (2007-2012), de plus de 90 000 places destinées à l'accompagnement des personnes âgées dépendantes, réparties entre des places en établissement (37 500), des services de soins infirmiers à domicile (36 000), des places d'hébergement temporaire (6 100) et d'accueil de jour (10 900).

Le bilan effectué par la CNSA au 31 décembre 2010 fait apparaître qu'en termes de délivrance des autorisations, les créations de places en Ehpad ont été privilégiées, du fait du nombre de projets d'Ehpad en attente de financement. Les créations de places en Ehpad d'ores et déjà autorisées atteignent l'objectif fixé sur la période 2007-2012, mais on constate un écart considérable entre place autorisées et places réellement installées. Du fait des délais de réalisation, compris entre trois et cinq ans, seules 11 000 places nouvelles en Ehpad avaient été effectivement installées sur la période 2007-2010, soit environ 40 % des créations de places autorisées sur la même période.

Les délais de réalisation sont plus rapides en ce qui concerne les services de soins infirmiers à domicile (environ 90 % des places autorisées sur la période 2007-2010 ont été installées) ; en revanche, le nombre de places autorisées est loin d'atteindre les objectifs initiaux (18 400 places autorisées sur 2007-2012, dont 16 000 déjà installées, pour un objectif de 36 000 sur la période). La CNSA note une difficulté à faire émerger des projets dans certaines régions (problèmes de recrutement, coût à la place jugé insuffisant sur certains territoires), dans un contexte marqué par l'attente d'un nouveau régime tarifaire de ces services. Elle considère ainsi que les objectifs initiaux seront difficiles à atteindre.

En ce qui concerne les accueils de jour et les hébergements temporaires, les autorisations délivrées sur la période 2007-2010 ne représentaient que la moitié de celles prévues par le plan sur la période 2007-2012. Les objectifs avaient déjà été resserrés pour redéployer les moyens au profit des plateformes de répit prévues par le plan Alzheimer.

 

Places programmées PSGA

Notification des places de 2007 à 2012

Places prévues pour 2011-12 à notifier

Part du PSGA déjà notifiée

Places autorisées

Ecart notifié et autorisé

Part du PSGA déjà autorisée

SSIAD

36 000

23 370

12 630

65%

18 443

4 927

51%

AJ

10 900

8 565

2 335

79%

5 506

3 059

51%

HT

6 100

4 852

1 248

80%

3 049

1 803

50%

EHPAD

37 500

42 223

-4 723

113%

37 709

4 514

101%

Total

90 500

79 010

11 490

87%

64 707

14 303

71%

Places installées sur enveloppe de mesures nouvelles 2007-2010

 

2007

2008

2009

2010

Total

Ssiad

3 945

4 770

4 433

2 984

16 132

AJ

637

799

704

372

2 512

HT

418

345

249

135

1 147

Ehpad

4 119

3 259

1 965

1 619

10 962

Total

9 119

9 173

7 351

5 110

30 753

(Source : CNSA)

Au total, fin 2010, 79 010 places avaient été notifiées, dont 18 762 autorisations anticipées pour les années 2011 et 2012. Ces notifications correspondent à un montant total de 776,9 millions d'euros.

Pour l'année 2011, la circulaire budgétaire du 29 avril dernier précisait que les crédits 2011 permettraient le financement sur six mois de l'installation de 2 085 places d'Ehpad, 1 262 places de Ssiad, 1 200 places d'accueil de jour et 800 places d'hébergement temporaire (HT). L'extension en année pleine des installations financées sur six mois en 2010 concernait 2 273 places de Ssiad, 496 places d'accueil de jour et 176 places d'accueil temporaire. Un peu plus de 8 000 places nouvelles devraient donc avoir été créées fin 2011.

Un effort était donc prévu, en 2011, pour rééquilibrer la mise en oeuvre du plan, entre places en hébergement, qui ont été privilégiées, et places en services - au sens large - alors que le maintien à domicile était une priorité affichée.

A compter du PLFSS 2012, et à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, l'annexe 7 au projet de loi présente les prévisions d'exécution pluriannuelles en crédits de paiement des plans gouvernementaux correspondant aux volumes des autorisations d'engagement mises en place.

Objectifs d'engagements prévisionnels
pour les établissements et services pour personnes âgées

On constate, s'agissant du plan solidarité grand âge, que les autorisations d'engagement destinées à solder le plan s'élèveront à 10,8 millions d'euros, pour des installations de places prévues pour moitié en 2013 et pour moitié en 2014.

Votre rapporteur considère que l'information du Parlement sur le suivi des plans devrait être renforcée en complétant les informations figurant à l'annexe 7 :

- par l'échéancier des crédits de paiement correspondant aux autorisations d'engagement antérieures ;

- par un tableau précisant le nombre de places associées à ces autorisations d'engagement et crédits de paiement.