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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : Secteur médico-social

7 novembre 2012 : Sécurité sociale - Secteur médico-social ( rapport - première lecture )

III. VERS LA DÉFINITION DES CONTOURS DE LA FUTURE RÉFORME DE LA PRISE EN CHARGE DE LA PERTE D'AUTONOMIE

A. LES PREMIERS JALONS POSÉS PAR LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2013

1. L'expérimentation d'un parcours de santé pour les personnes âgées en risque de perte d'autonomie

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) a souligné à plusieurs reprises, notamment dans un avis du 22 mars 20129(*), l'importance d'une articulation adaptée des différents modes de prise en charge (à domicile, en établissement médico-social, à l'hôpital) pour les personnes âgées dépendantes. La mauvaise organisation du parcours de soins est fréquemment à l'origine d'hospitalisations inutiles, qui nuisent à l'état de santé du patient et créent des surcoûts pour l'assurance maladie, estimés à 2 milliards d'euros par le Hcaam.

Le rapport précité de la Mecss du Sénat a quant à lui recommandé qu'une réflexion soit rapidement engagée sur la mise en place d'une tarification « au parcours » qui pourrait être concentrée dans un premier temps sur certains types de pathologies.

Une première expérimentation d'un parcours de santé des personnes âgées dépendantes avait été mise en oeuvre par la LFSS pour 2012. L'article 41 du PLFSS pour 2013 la prolonge en l'amplifiant. Des dérogations tarifaires pourront être effectuées, à la fois dans le secteur sanitaire et dans le secteur médico-social et les échanges d'informations entre les différents acteurs seront simplifiés, sous réserve du consentement des patients concernés. Les dépenses liées à l'expérimentation, programmée sur cinq territoires pilotes, seront imputées par les ARS sur le fonds d'intervention régional (FIR) et devraient s'élever à 45 millions d'euros en année pleine.

Lors de l'examen du PLFSS à l'Assemblée nationale, les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), qui exercent à la fois les missions de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et de services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad)10(*), ont été explicitement inclus dans le dispositif de l'expérimentation à l'initiative du Gouvernement. Il s'agit là d'une amélioration qui devrait permettre de mettre en lumière la plus-value qu'apportent ces structures polyvalentes à la prise en charge des personnes âgées dépendantes et contribuer à renforcer leur place dans le champ médico-social et sanitaire.

2. Un premier mouvement vers la mobilisation de recettes nouvelles

Première étape vers la mobilisation de recettes nouvelles pour la mise en oeuvre de la réforme de la prise en charge de la perte d'autonomie, l'article 16 du PLFSS vise à étendre l'assiette de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) aux pensions de retraite et d'invalidité, à l'exception des plus modestes.

Si le produit de cette contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (« Casa ») est affecté en 2013 au fonds de solidarité vieillesse (FSV), il sera mis en réserve à partir de 2014 au sein d'une nouvelle section du budget de la CNSA destinée, selon les termes de l'article 16, « au financement des mesures qui seront prises pour améliorer la prise en charge des personnes âgées privées d'autonomie ».

Initialement chiffré à 700 millions d'euros à partir de 2014, le rendement de la « Casa » devrait finalement s'établir à 600 millions d'euros si la rédaction proposée par l'Assemblée nationale en première lecture est conservée au cours de la navette parlementaire. Un amendement du rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, Gérard Bapt, a en effet limité l'assiette de la « Casa » aux seuls retraités assujettis au taux de CSG à 6,6 %, exonérant ainsi du paiement de la contribution 44 % d'entre eux.

Si cette mesure est nécessaire aux yeux de votre rapporteur, elle devra être complétée par d'autres ressources. La discussion, le 25 octobre dernier, de la proposition de loi de Gérard Roche tendant à élargir l'assiette de la CSA a permis d'aborder cette question. Le texte proposait en effet, outre l'extension de la CSA aux pensions de retraite, son élargissement aux revenus des travailleurs indépendants. Lors de son intervention à la tribune, Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie, relevant l'accord de principe du président du régime social des indépendants (RSI), a d'ailleurs souligné avoir « pris bonne note de sa bénévolence ».


* 9 Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, « Avenir de l'assurance maladie : les options du Hcaam », avis adopté à l'unanimité lors de la séance du 22 mars 2012.

* 10 Article D. 312-7 du code de l'action sociale et des familles.