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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : Examen des articles

7 novembre 2012 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2013

Section 1 - Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie

Article 37 (art. 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 ; art. L. 162-5-14 du code de la sécurité sociale) - Permanence des soins : élargissement du nombre de médecins susceptibles d'y participer et prolongation d'une expérimentation

Objet : Cet article concerne la permanence des soins. Il vise, d'une part, à prolonger de trois ans une expérimentation en cours en Haute-Vienne et dans les Pays de la Loire, d'autre part, à élargir le nombre de médecins susceptibles d'y participer.

I - Le dispositif proposé

? Prolongation d'une expérimentation relative à la permanence des soins

L'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 200843(*) a lancé une expérimentation relative à la permanence des soins. A compter du 1er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, c'est-à-dire jusqu'au 1er janvier 2013, les agences régionales de santé volontaires ont pu fixer le montant et les modalités des rémunérations des médecins assurant la permanence des soins. Elles pouvaient, dans ce cadre, financer également des actions et des structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins, en particulier les maisons médicales de garde, les centres de santé, ainsi que, le cas échéant, des établissements de santé.

Cette expérimentation avait notamment pour objet de tester et de préparer le transfert de compétences entre, d'une part, les partenaires conventionnels et le préfet et, d'autre part, la future agence régionale de santé concernant la permanence des soins. La loi HPST a effectivement transféré cette compétence aux ARS.

L'expérimentation n'a été lancée que dans deux régions et tardivement, en septembre 2010 dans le Limousin (uniquement dans le département de la Haute-Vienne) et en avril 2011 dans les Pays de la Loire.

Le paragraphe I prévoit une prorogation de trois ans de l'expérimentation, par rapport à la limite initialement fixée, soit jusqu'au 1er janvier 2016.

? L'élargissement du nombre de médecins susceptibles de participer à la permanence des soins

Depuis 2003, les médecins participent à la permanence des soins et à l'activité de régulation sur la base du volontariat et il ne s'agit donc plus d'une obligation individuelle mais collective.

Par la suite, la loi HPST a sensiblement transformé les modalités de mise en oeuvre de la permanence des soins, qui a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés aux heures de fermeture habituelles des cabinets44(*) et qui est devenue à cette occasion une mission de service public. L'organisation de la permanence des soins a été confiée aux agences régionales de santé (ARS), qui ont compétence pour définir les modalités de mise en oeuvre du dispositif ainsi que le montant des indemnités versées aux médecins participant à la permanence des soins ambulatoires. Les majorations spécifiques applicables durant les périodes de permanence des soins restent fixées par la convention médicale.

Ce nouveau dispositif doit entrer en vigueur une fois que les cahiers des charges de la permanence des soins auront été arrêtés par les directeurs généraux des ARS, ce qui semble être le cas dans la plupart des régions, dix-sept exactement selon les informations recueillies.

L'article L. 162-5-14 du code de la sécurité sociale prévoit que, lorsqu'ils sont effectués par des médecins non conventionnés ou retraités, les actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins sont pris en charge par l'assurance maladie sur la base des tarifs de droit commun de la permanence des soins.

Le paragraphe II du présent article modifie cet article du code de la sécurité sociale avec deux objets :

- il élargit la référence de prise en charge par l'assurance maladie à l'ensemble des médecins amenés à assurer la permanence des soins, ce qui permettra notamment aux médecins des centres de santé, qui sont des salariés, de facturer les actes et de percevoir les majorations prévues par la convention médicale ;

- il renvoie plus directement aux références des conventions médicales.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.

III - La position de votre rapporteur

Depuis le passage de l'obligation au volontariat et dans le cadre de l'évolution de la démographie médicale et des conditions de travail des médecins, la permanence des soins devient de plus en plus critique et certaines zones du territoire national font face à de graves difficultés.

Votre rapporteur se félicite donc de l'élargissement du nombre de médecins susceptibles d'y participer. Il estime cependant qu'une fois l'ensemble des cahiers des charges des ARS adoptés, il sera nécessaire d'évaluer précisément et sur le moyen terme la manière dont la permanence et la continuité des soins sont assurés en France.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 38 - Expérimentation d'appels d'offres pour le transport des patients sur un territoire

Objet : Cet article engage, pour trois ans, une expérimentation relative aux transports sanitaires.

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I de cet article pose le principe d'une expérimentation, d'une durée maximale de trois ans, relative à de nouveaux modes d'organisation et de financement des transports de patients. A cette fin, il pourra être dérogé aux différentes dispositions législatives organisant ce secteur.

Selon le paragraphe II, ces expérimentations seront menées par les ARS et donneront lieu à un appel d'offres dans le respect des dispositions relatives aux marchés publics. L'ARS pourra également agréer de telles expérimentations que souhaiterait mener une caisse d'assurance maladie ou un établissement de santé.

Le paragraphe III limite le remboursement par l'assurance maladie dans les conditions de droit commun aux prescriptions de transports exécutées par une entreprise retenue à l'issue de l'appel d'offres, sur le territoire de l'expérimentation ou pour ceux à destination ou en provenance d'un établissement de santé lorsqu'il a lancé lui-même cette expérimentation.

Le paragraphe IV prévoit la transmission au Parlement d'un rapport d'évaluation avant la fin de l'expérimentation.

Enfin, le paragraphe V renvoie les conditions d'application à un décret en Conseil d'Etat.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative du rapporteur en charge de l'assurance maladie, l'Assemblée nationale a apporté deux amendements rédactionnels et a prévu que les appels d'offres peuvent être organisés à un niveau infra-départemental afin de tenir compte de l'offre de transports existante.

III - La position de votre rapporteur

La Cour des comptes a consacré un chapitre sur les transports sanitaires dans son rapport annuel 2012 sur la sécurité sociale. Elle pose notamment la question du libre choix du transporteur par l'assuré qui est prévu par la convention nationale de 2002 liant l'assurance maladie et les organisations professionnelles de transporteurs et auquel ces dernières semblent très attachées. Toutefois, cette liberté n'est guère compatible avec l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale qui prévoit que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du patient. En pratique, le libre choix peut entraîner des surcoûts pour l'assurance maladie.

L'expérimentation proposée à cet article est une réponse pragmatique à cette question et, plus généralement, à l'évolution préoccupante des dépenses de transports sanitaires, qui ne représentent toujours que 2,1 % de l'ensemble des dépenses d'assurance maladie (3,5 milliards d'euros en 2010) mais qui ont beaucoup progressé ces dernières années. Elle permet en effet de développer une approche territoriale. Selon l'étude d'impact, trois territoires de santé seraient concernés par l'expérimentation.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 39 (art. L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale) - Valorisation des nouvelles organisations professionnelles en santé

Objet : Cet article permet aux négociations conventionnelles de reconnaître et valoriser davantage la coordination des soins par la conclusion d'accords pluriprofessionnels.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale définit les éléments que peuvent contenir les conventions conclues entre l'Uncam et certaines professions de santé.

La loi de 2004 relative à l'assurance maladie45(*) y a introduit une nouvelle possibilité. Des accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé « relatifs aux pathologies ou aux traitements » peuvent ainsi être conclus pour une durée au plus égale à cinq ans entre l'Uncam et les organisations représentatives, après avis des conseils de l'ordre concernés, sur leurs dispositions relatives à la déontologie. Ces accords peuvent déterminer les objectifs et les modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de dispositifs visant à favoriser une meilleure organisation et coordination des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux de santé, la promotion du développement professionnel continu ainsi que de dispositifs visant à améliorer la qualité des soins.

Le présent article entend relancer la logique conventionnelle au niveau interprofessionnel, introduite en 2004 mais jamais utilisée sous cette forme.

Le remplace l'expression « relatifs aux pathologies ou aux traitements » par « visant à améliorer l'organisation et la coordination des soins ou la prise en charge des patients ». Il ajoute les centres de santé comme partenaires éventuels de ces conventions.

Le insère un nouvel alinéa :

- la convention fixera un ou plusieurs contrats-types pour définir les engagements et objectifs, notamment de santé publique, de qualité et d'efficience des soins ;

- elle établira aussi les modalités de calcul de la rémunération annuelle versée en contrepartie du respect des engagements et de l'atteinte des objectifs et elle précisera les possibilités, pour les partenaires locaux, d'adapter ces engagements et objectifs et de moduler la rémunération prévue ;

- des contrats seront alors conclus entre l'ARS, l'assurance maladie et des maisons, centres ou professionnels de santé intéressés.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté deux modifications rédactionnelles et a précisé que la négociation conventionnelle visait aussi à améliorer la continuité des soins, en sus de leur organisation et coordination.

III - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur soutient la démarche engagée par le Gouvernement pour renforcer les soins de proximité, notamment au travers de la création de rémunérations forfaitaires sur engagements et objectifs destinées à financer spécifiquement la coordination de la prise en charge.

Cet article, dont la rédaction est complexe, laisse aux partenaires conventionnels la tâche de trouver un accord sur cette question afin d'assurer le succès du dispositif. Dans le dernier avenant conventionnel d'octobre 2012 sur les dépassements d'honoraires, négocié à la demande du Gouvernement, les signataires entrent pleinement dans cette logique, puisque l'article 7 indique : « l'objectif d'améliorer l'état de santé des patients et l'efficience des soins nécessite d'orienter la prise en charge vers de nouveaux services et des parcours de soins, assurée par des équipes de proximité, et de renforcer la coordination entre professionnels de santé. [...] Les partenaires conventionnels conviennent d'entamer des travaux dans le courant du premier semestre 2013 » sur la base du présent article du projet de loi de financement.

Par ailleurs, il existe déjà une expérimentation, courant jusqu'à la fin de l'année 2013, portant sur de « nouveaux modes de rémunération » des professionnels de santé ou des centres et maisons de santé et destinée à compléter le paiement à l'acte ou à s'y substituer. Il est également prévu la possibilité, dans ce cadre, de rémunérer spécifiquement l'exercice pluriprofessionnel. L'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 200846(*), qui organise cette expérimentation, prévoit une évaluation annuelle, théoriquement transmise au Parlement. Votre rapporteur regrette que cette évaluation ne lui ait pas été transmise. Pour autant, cette expérimentation permettra aux négociations de porter sur des bases fiables et connues.

Enfin, il est nécessaire de prévoir que le droit commun s'applique en ce qui concerne le nombre de signataires nécessaire pour valider la nouvelle convention. A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté un amendement allant dans ce sens.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 40 (art. L. 1435-4-2 [nouveau] et art. L. 1435-5-1 à L. 1435-5-5 [nouveaux] du code de la santé publique ; art. L. 162-5-14-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Praticien territorial de médecine générale

Objet : Cet article vise à améliorer les conditions d'exercice des jeunes médecins omnipraticiens dans les zones sous-denses pour lutter contre les déserts médicaux.

I - Le dispositif proposé

Cet article crée le statut de praticien territorial de médecine générale.

 Le statut (nouvel article L. 1435-4-2 du code de la santé publique)

Les ARS pourront conclure un contrat de praticien territorial de médecine générale avec un médecin généraliste dont la première inscription au tableau de l'ordre date de moins d'un an. Ce contrat assurera au praticien une rémunération complémentaire à ses activités de soins. L'étude d'impact envisage la création de deux cents postes en 2013 dont la moitié dès le 1er mai.

Le praticien s'engagera à exercer, pendant une durée fixée contractuellement, dans une zone définie par l'ARS et caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins. Selon les informations fournies à votre rapporteur, cette durée sera de trois ans.

Le contrat inclura des engagements individualisés pouvant porter sur les modalités d'exercice, la prescription, l'amélioration des pratiques, le dépistage, la prévention, la continuité et la permanence des soins.

Un décret en Conseil d'Etat établira un contrat-type, fournira un cadre pour définir les zones concernées du territoire et fixera les modalités de calcul de la rémunération complémentaire.

 La tarification appliquée par le praticien (nouvel article L. 162-5-14-1 du code de la sécurité sociale)

Les praticiens territoriaux de médecine générale devront pratiquer les tarifs opposables.

Lorsqu'ils ne seront pas adhérents à la convention médicale, l'assurance maladie appliquera les tarifs fixés par ladite convention.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements pour :

- préciser que le médecin généraliste est « de plein exercice » ;

- élargir le nombre de médecins pouvant conclure ces nouveaux contrats. D'une part, l'Assemblée nationale a remplacé la condition d'inscription au conseil de l'ordre depuis moins d'un an par celle de n'avoir jamais été inscrit comme médecin installé en exercice libéral, ce qui permet d'inclure notamment les médecins remplaçants. D'autre part, pourront également conclure un tel contrat les assistants spécialistes à temps partiel des hôpitaux, ceux-ci étant déjà autorisés à exercer une activité libérale en dehors de leur établissement ;

- intégrer « l'éducation à la santé » dans les éventuels engagements individualisés que le contrat peut comporter ;

- améliorer la rédaction du nouvel article L. 162-5-14-1 ;

- ouvrir la possibilité pour les agences régionales de santé de conclure des contrats avec un établissement de santé (public ou privé d'intérêt collectif), un centre de santé ou une mutuelle et les médecins de ces organismes pour que ces derniers pratiquent une activité ambulatoire dans une zone caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins. Une convention liera l'ARS, l'organisme qui met son médecin à disposition et la structure d'accueil ; elle prévoira les conditions d'exercice et d'indemnisation des sujétions de ces médecins. Un décret en Conseil d'Etat précisera les conditions d'application du dispositif, notamment les modalités de facturation des actes ainsi réalisés.

III - La position de votre rapporteur

La lutte contre les déserts médicaux et l'accès à des soins de proximité constituent des défis majeurs pour le système de santé. Alléger les charges logistiques et administratives et garantir un niveau annuel de rémunération pendant trois ans à de jeunes médecins généralistes est un pas significatif en ce sens ; cela permettra par exemple aux praticiens installés mais souhaitant préparer leur départ en retraite de s'associer à de jeunes collègues pour leur transmettre progressivement leur expérience et leur patientèle.

A l'initiative de son rapporteur, la commission a adopté quatre amendements pour :

- apporter une clarification rédactionnelle au nouvel article L. 162-5-14-1, en inscrivant en premier lieu le fait que les praticiens territoriaux pratiquent les tarifs opposables ;

- améliorer le dispositif de mise à disposition de médecins par les établissements de santé, centres de santé ou organismes mutualistes, en ne le restreignant pas aux médecins à temps plein, en inscrivant dans le contrat plutôt que dans la convention les conditions éventuelles d'indemnisation des sujétions des médecins et en rendant ceux-ci signataires de la convention avec la structure d'accueil comme ils le sont du contrat initial.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 40 bis (art. L. 632-6 et L. 634-2 [nouveau] du code de l'éducation ; art. L. 1434-7 du code de la santé publique ; art. L. 136-5 du code de la sécurité sociale) - Contrat d'engagement de service public

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à améliorer le dispositif du contrat d'engagement de service public, en assouplissant la définition du zonage où les médecins doivent exercer et en le transposant aux chirurgiens-dentistes.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La loi HPST du 21 juillet 2009 a instauré un contrat d'engagement de service public (CESP) à destination des étudiants en médecine, de la deuxième année des études médicales à la dernière année d'internat. Ce contrat a pour objectif de fidéliser des jeunes médecins dans des spécialités et des lieux d'exercice fragiles où la continuité des soins est menacée. Les signataires d'un CESP bénéficient d'une allocation brute mensuelle de 1 200 euros jusqu'à la fin de leurs études. En contrepartie, ils s'engagent à exercer leurs fonctions, à compter de la fin de leur formation, dans des zones où la continuité des soins fait défaut et à un tarif conventionnel. La durée de leur engagement est égale à celle de versement de l'allocation, avec un minimum de deux ans.

Depuis sa mise en oeuvre, le CESP ne connaît qu'une lente montée en charge : sur les 400 contrats proposés pour l'année universitaire 2010-2011 (la moitié pour les étudiants et l'autre pour les internes), seuls 148 contrats ont été signés (103 étudiants et 45 internes).

En conséquence, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) du ministère de la santé a réalisé une première évaluation par le biais d'une enquête nationale et le Gouvernement a engagé des modifications du dispositif.

Dans ce contexte, il a proposé à l'Assemblée nationale un amendement qui poursuit deux objectifs principaux.

? Améliorer le dispositif existant

Dans le droit en vigueur, les étudiants concernés peuvent exercer dans des zones au sein de celles prévues dans le schéma régional d'organisation des soins où l'offre médicale est insuffisante ou la continuité de l'accès aux soins menacée. Or, ce schéma, qui ne s'appuie que sur la densité de médecins omnipraticiens, est trop contraignant pour une gestion souple et adaptée du CESP, car ses modalités d'adoption et de révision sont lourdes. Le du paragraphe I du présent article propose donc que les lieux possibles d'exercice soient fixés dans une liste nationale, établie par le Centre national de gestion sur proposition des ARS. Une priorité continuera d'être donnée aux zones de revitalisation rurale et aux zones urbaines sensibles.

Par ailleurs, les ARS constatent que certains étudiants en fin de troisième cycle cherchent à prolonger leurs études afin de reculer le moment de leur installation et le respect des engagements pris dans le CESP. Le  renvoie donc à des dispositions réglementaires le soin de définir les conditions de mise en oeuvre du CESP.

Enfin, le modifie à nouveau l'alinéa de l'article L. 632-6 du code de l'éducation qui permet aux étudiants de se dégager de leur obligation d'exercice. Alors que les étudiants étaient notamment redevables d'une « fraction des frais d'études engagés », ils devront dorénavant acquitter une pénalité.

? Etendre le CESP aux étudiants en odontologie.

Le paragraphe II ouvre à ces étudiants la possibilité de signer un contrat d'engagement de service public. En contrepartie d'une allocation durant leurs études, ils devront exercer, à compter de la fin de leur formation, dans des zones où l'offre médicale est insuffisante ou la continuité des soins menacée.

II - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur soutient le dispositif du contrat d'engagement de service public mais il a également relevé le faible nombre de contrats effectivement conclus par les étudiants ou internes. L'une des difficultés réside notamment dans l'incertitude pour les étudiants de la zone dans laquelle ils seront amenés à exercer, car elles sont fixées chaque année. Il est peu envisageable de figer de telles zones plusieurs années avant l'installation du jeune médecin, mais le dispositif pourrait tout de même trouver des aménagements allant dans ce sens.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté un amendement rédactionnel.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 41 - Expérimentation d'un parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie

Objet : Cet article permet d'expérimenter, durant cinq ans, de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie.

I - Le dispositif proposé

Cet article autorise, à compter du 1er janvier 2013 et pour une durée maximale de cinq ans, des expérimentations de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (paragraphe I).

Un cahier des charges national définira le contenu de ces expérimentations qui seront mises en oeuvre par convention avec l'ensemble des partenaires potentiellement concernés : ARS, assurance maladie, professionnels de santé, établissements hospitaliers, sociaux ou médico-sociaux, collectivités territoriales volontaires et organismes complémentaires d'assurance maladie.

Le paragraphe II permet de déroger aux règles existantes en matière de facturation et de tarification pour l'ensemble du parcours de santé envisagé, y compris le secteur médico-social.

En sus des financements apportés, le cas échéant, par les partenaires de la convention, les dépenses nouvelles liées aux expérimentations seront imputées par l'ARS sur le fonds d'intervention régional et ne pourront pas être affectées à d'autres activités (paragraphe III). L'exposé des motifs du PLFSS évoque un montant total de dépenses spécifiques de 45 millions d'euros en année pleine pour cinq territoires pilotes, gagées par le redéploiement d'autres dépenses.

Le paragraphe IV tend à faciliter les échanges d'informations entre les différents acteurs de l'expérimentation : « sous réserve du consentement exprès et éclairé des personnes », le suivi sanitaire et social pourra comporter la transmission d'informations strictement nécessaires à leur prise en charge et relatives à leur situation sociale ou à leur autonomie. Un décret en Conseil d'Etat encadrera cette disposition.

Enfin, le paragraphe V organise une évaluation annuelle des expérimentations, transmise au Parlement avant le 1er octobre.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté plusieurs modifications rédactionnelles ou de précision.

A l'initiative du Gouvernement, elle a indiqué, au II, que les conventions inscrites au I peuvent également prévoir des dérogations en matière tarifaire et d'organisation pour les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale.

A l'initiative de plusieurs députés du groupe UMP, elle a ajouté que, outre le suivi sanitaire et social des personnes âgées, le suivi « médico-social » peut également comporter, sous les mêmes réserves et le même encadrement, l'échange d'informations.

A l'initiative de Christian Paul, rapporteur de l'assurance maladie, elle a prévu que, « par dérogation à l'article L. 1435-6 du code de la santé publique », les médecins des ARS et les personnels placés sous leur responsabilité ont accès aux données individuelles non nominatives contenues dans le système d'information de l'assurance maladie, dans le but de mettre en oeuvre et d'évaluer les expérimentations.

III - La position de votre rapporteur

Le Parlement a déjà voté, l'an passé, une expérimentation du même type : l'article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201247(*) autorise ainsi des expérimentations mettant en oeuvre « de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser le parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie ».


Commentaire de l'article 37 bis (devenu article 70 de la loi promulguée)
du projet de loi de financement de la sécurité sociale
pour 2012 (extrait du rapport n° 74 (2011-2012) de M. Yves Daudigny,
fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 2 novembre 2011)

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, vise à autoriser des expérimentations destinées à optimiser les parcours de soins des personnes âgées dépendantes en assurant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux.

Cet article prévoit de mener, à compter du 1er janvier 2012 et pour une période maximale de cinq ans, des expérimentations de nouveaux modes d'organisation des soins, afin d'optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie en prévenant leur hospitalisation, en gérant leur sortie d'hôpital et en favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux.

A cette fin, il pourra être dérogé à certaines règles de facturation ou de tarification prévues par le code de la sécurité sociale.

Ces expérimentations seront mises en oeuvre par convention entre l'ARS concernée, les organismes locaux d'assurance maladie, ainsi que les professionnels de santé, les établissements hospitaliers et les établissements sociaux et médico-sociaux volontaires.

Un cahier des charges encadrant ces expérimentations sera arrêté par les ministres chargés de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale.

Cet article reprend une proposition du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) qui a souligné la nécessité d'assurer une meilleure coordination entre les différents modes de prise en charge, à domicile, en établissement et, le cas échéant, en hospitalisation. Le Hcaam a également estimé à 2 milliards d'euros les surcoûts liés au recours injustifié à l'hospitalisation qui pourraient être évités en optimisant les parcours de soins des personnes âgées et permettrait de dégager quelque 2 milliards d'euros d'économies, ou mieux encore d'efficience.

En application de l'article 70 de la loi de financement pour 2012, un arrêté du 30 août 201248(*) a, tardivement, publié « le cahier des charges relatif aux expérimentations mettant en oeuvre de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie en prévenant leur hospitalisation en établissement de santé avec hébergement, en gérant leur sortie d'hôpital et en favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux ».

Alors que plusieurs projets ont déjà été lancés dans le cadre de l'expérimentation prévue à l'article 70 de la loi de financement pour 2012 et pour ne pas les entraver, le Gouvernement a fait le choix d'ouvrir le champ d'une nouvelle expérimentation.

En outre, deux perfectionnements importants ont été prévus par rapport au cadre juridique précédent :

- les modalités d'échange d'informations entre les différents acteurs sont sensiblement améliorées, notamment par le consentement exprès et éclairé des personnes, ce qui renforce la protection des données personnelles ;

- cette nouvelle expérimentation ouvre la possibilité de déroger également aux règles de tarification du secteur médico-social, ce qui est naturellement essentiel si l'on retient l'objectif d'optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie.

Le rapport de Jacky Le Menn et Alain Milon sur le financement des établissements de santé, adopté par la commission en juillet 2012, mettait en avant le nombre important des hospitalisations évitables, notamment pour les personnes âgées et alors même qu'à partir d'un certain âge, l'hospitalisation peut avoir plus de conséquences négatives que positives sur l'état général du patient. Le rapport demandait en conséquence la mise en oeuvre de mesures pour lutter contre ce phénomène.

Le présent article du projet de loi de financement participe de cette volonté d'améliorer le parcours de santé des personnes âgées ; il va donc dans le bon sens.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté deux amendements par rapport au texte adopté à l'Assemblée nationale :

- dans le sens de l'amendement déposé par le Gouvernement, le champ de l'expérimentation doit comprendre les services médico-sociaux, et non seulement les établissements, et les possibles dérogations aux règles de facturation du secteur médico-social doivent être inscrites au bon endroit dans cet article ;

- la « dérogation », ajoutée à l'initiative du rapporteur chargé de l'assurance maladie et concernant l'accès aux données individuelles non nominatives de l'assurance maladie par les médecins et agents de l'ARS, n'ajoute rien par rapport au droit existant.

En effet, l'article L. 1435-6 du code de la santé publique prévoit déjà que « les agences régionales de santé » (sans précision sur les personnels concernés) ont bien accès aux données nécessaires à l'exercice de leurs missions, dans des conditions garantissant l'anonymat des personnes. Les médecins de l'ARS ont en outre accès à des données à caractère personnel lorsque cela est strictement nécessaire à l'accomplissement de leurs missions. Enfin, la Cnam doit mettre à la disposition des ARS les applications informatiques et les accès à son système d'information.

Il est donc préférable de supprimer l'alinéa 9 de cet article qui apporte de la confusion sur le sujet sensible de l'accès à des données personnelles et alors même que l'objectif de l'alinéa est rempli par le droit en vigueur.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 42 (art. 56 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012) - Abrogation du « secteur optionnel »

Objet : Cet article vise à abroger l'extension de l'option de coordination de la convention médicale, décidée par le précédent gouvernement dans le but de contrecarrer les désaccords persistants sur le secteur optionnel.

I - Le dispositif proposé

Cet article abroge l'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, ainsi que le dernier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de cette loi.

La convention médicale signée le 26 juillet 2011 prévoyait la mise en oeuvre d'un « secteur optionnel » pour les chirurgiens, les anesthésistes et les gynécologues-obstétriciens. Ces médecins auraient pu effectuer des dépassements d'honoraires limités à 50 % du tarif de base, tout en réalisant au moins 30 % de leur activité à tarif opposable. En contrepartie, leurs cotisations sociales liées aux honoraires à tarif opposable auraient été prises en charge par l'assurance maladie comme elle le fait pour les médecins de secteur 1. Ce dispositif, qui était renvoyé à la conclusion d'un avenant, n'a jamais été mis en oeuvre.

Dans l'idée de forcer les partenaires conventionnels à aboutir et à l'approche des élections, le précédent gouvernement a souhaité être habilité, en l'absence d'accord dans le mois qui suivait l'entrée en vigueur de la loi de financement pour 2012, à modifier par arrêté, pendant une durée de deux mois, les dispositions de la convention médicale.

Sur ce fondement, le Gouvernement a alors adopté le 21 mars un arrêté destiné à étendre l'option de coordination prévue dans la convention médicale en relevant le taux maximum de plafonnement de chaque acte à 50 % de sa valeur tarifaire pour les médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation. Par ailleurs, un décret49(*) du même jour a instauré l'obligation pour les contrats responsables et solidaires de prendre en charge ces dépassements dans leur intégralité pour ces trois spécialités.

En raison notamment des incertitudes sur son avenir après les élections du printemps, mais aussi du faible intérêt des médecins pour ce dispositif imposé, seules quelques dizaines de médecins ont adhéré à l'option de coordination rénovée.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.

III - La position de votre rapporteur

Votre commission s'était clairement opposée, tant sur la forme que sur le fond, à l'amendement présenté à l'Assemblée nationale par l'ancien gouvernement.


Commentaire de l'article 34 nonies (devenu article 56 de la loi promulguée)
du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
(extrait du rapport n° 74 (2011-2012) de M. Yves Daudigny,
fait au nom de la commission des affaires sociales (novembre 2011)

 Sur le fond de la question du secteur optionnel, il convient d'être particulièrement circonspect.

Sur une base facultative, ce nouveau secteur a pour objectif d'encadrer les dépassements d'honoraires de trois catégories de spécialistes qui devraient réaliser au moins 30 % de leurs actes au tarif opposable et pratiquer, sur leurs autres actes, des « compléments » d'honoraires limités à 50 %. Les contreparties en termes de prise en charge de cotisations par l'assurance maladie sont substantielles et équivalentes à celles des médecins de secteur 1, ce qui ne manque pas de surprendre en termes d'équité.

Au total, cette formule paraît bancale :

- du point de vue des médecins de secteur 1, qui sont contraints dans leurs tarifs, et pour lesquels rien ne change ;

- du point de vue des spécialistes qui peuvent adhérer à cette option, parmi lesquels certains verront un effet d'aubaine s'ils en respectent déjà les termes, d'autres manifesteront un éventuel intérêt, s'ils sont un peu au-dessus des niveaux fixés, en raison de l'attrait de la prise en charge des cotisations, et les derniers s'en désintéresseront parce qu'ils pratiquent des dépassements nettement supérieurs. On peut même craindre que ceux qui pratiquent des dépassements inférieurs n'augmentent progressivement leurs tarifs pour se rapprocher des plafonds ;

- du point de vue des assurances complémentaires, le surcoût est évident et pèsera nécessairement sur les cotisations.

Fondamentalement, le secteur optionnel ou l'option de coordination « renforcée » ne règle rien. On présente parfois le premier comme la seule solution sur la table. Or, rien ne pourrait être pire que sa mise en oeuvre sans accompagnement par d'autres mesures fortes de limitation des dépassements d'honoraires. Cela reviendrait à prendre acte du problème, avec le risque de susciter le glissement des médecins du secteur 1, et notamment des généralistes, vers cette nouvelle formule plus favorable.

Diverses études concordantes constatent l'ampleur des renoncements aux soins, et pas seulement en optique ou en dentaire. Certes, les raisons en sont multiples, mais les dépassements d'honoraires en font indéniablement partie.

Au fil des années, le problème s'est cristallisé : depuis dix ans, les dépassements ont explosé sans réponse politique, rendant sa résolution de plus en plus difficile. Il nécessite une approche globale ; c'est exactement le contraire de ce que propose aujourd'hui le Gouvernement.

Pour ces raisons, la commission avait proposé de supprimer l'article 34 nonies du projet de loi, mais elle n'avait pas été entendue par l'Assemblée nationale qui avait définitivement approuvé cet article devenu l'article 56 de la loi de financement pour 2012.

Cohérente avec les positions prises il y a un an, la commission est toujours persuadée que le secteur optionnel, ou son succédané, n'aurait apporté aucune réponse à la question des dépassements d'honoraires - il n'aurait que « solvabilisé » les dépassements existants et aurait même constitué un effet d'aubaine certain pour les praticiens qui pratiquaient des dépassements inférieurs au plafond.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 42 bis (art. L. 6154-2 et L. 6154-3 du code de la santé publique) - Exercice libéral à l'hôpital

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, aménage les conditions de l'exercice libéral à l'hôpital.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Les articles L. 6154-1 et suivants du code de la santé publique autorisent les praticiens hospitaliers exerçant à temps plein dans les établissements publics de santé à exercer une activité libérale à l'hôpital. Elle peut comprendre des consultations, des actes et des soins en hospitalisation. Elle est possible pour la même activité que celle pratiquée à l'hôpital, sa durée ne peut excéder 20 % de la durée de service habituel et le nombre de consultations et d'actes ainsi effectués doit être inférieur à celui réalisé au titre de l'activité publique.

Malgré un dispositif législatif et réglementaire fourni, l'évaluation et le contrôle de cette activité sont aujourd'hui imprécis, les données disponibles étant fragmentaires. En outre, elle est régulièrement décriée du fait d'abus manifestes.

A l'initiative de Christian Paul, rapporteur pour l'assurance maladie, l'Assemblée nationale a adopté un amendement, qui a été sous-amendé par le Gouvernement.

Le du présent article apporte une modification rédactionnelle (a) et renvoie à un décret la fixation d'un pourcentage maximum de consultations et d'actes pratiqués en libéral dans l'activité globale (b).

Le apporte plusieurs modifications :

- dans le droit en vigueur, le praticien choisit de percevoir les honoraires correspondant à son activité libérale soit directement, soit par l'intermédiaire de l'hôpital. Le a) ne conserve que cette seconde voie et ne permet plus la perception directe des honoraires qui est le moyen utilisé de manière prédominante actuellement ;

- l'assurance maladie communique à l'administration de l'hôpital les informations sur les recettes, le nombre des consultations et le volume des actes effectués par le praticien pour la partie libérale de son activité. Le b) ajoute que ces informations sont communiquées « tous les mois » ;

- l'activité libérale donne lieu au versement à l'établissement d'une redevance. Selon le décret d'application, elle est fixée en pourcentage des honoraires perçus par le médecin, dépassements éventuels compris : pour les consultations, ce taux est égal à 16 % dans les CHU et à 15 % dans les centres hospitaliers ; d'autres taux sont fixés pour les actes d'imagerie et pour les autres actes.

L'article R. 6154-3 du code de la santé publique prévoit que, lorsque l'établissement recouvre les honoraires pour le compte du praticien, ce qui deviendrait la règle générale selon le a) précité, le praticien fournit au directeur de l'établissement de santé un état récapitulatif de son exercice libéral et l'établissement reverse mensuellement les honoraires correspondant. Le c) érige ces dispositions au niveau législatif en précisant que l'état récapitulatif comprend aussi son activité publique et le nombre d'actes effectués au titre des deux activités.

Le même c) ajoute que le médecin devra une pénalité lorsque le montant effectif des honoraires perçus au titre de l'activité libérale sera supérieur à un seuil fixé par décret. Un décret en Conseil d'Etat viendra préciser les modalités de calcul de la pénalité et de suivi de l'activité libérale.

III - La position de votre rapporteur

La pratique de l'exercice libéral à l'hôpital fait régulièrement l'objet d'articles de presse mettant en avant les abus parfois constatés. Dans le contexte de la négociation conventionnelle qu'il a demandée sur les dépassements d'honoraires et l'accès aux soins, le Gouvernement a commandé mi-octobre 2012 une mission à Dominique Laurent, conseillère d'Etat, qui a engagé une concertation et un travail approfondi sur la question globale de l'exercice libéral à l'hôpital. En outre, les dispositions envisagées n'ont pas d'impact financier sur les dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ou sur leur organisation. Elles n'ont donc véritablement leur place dans un projet de loi de financement.

Ainsi, d'éventuelles modifications sur ce sujet devraient plutôt s'insérer dans le cadre de la redéfinition du service public hospitalier qui est annoncée à l'article 47 du présent projet de loi qui abroge la convergence tarifaire.

C'est pourquoi votre rapporteur, même s'il comprend l'objectif poursuivi par l'Assemblée nationale et sans entrer dans le fond du dispositif, a présenté à la commission un amendement de suppression de l'article, qu'elle a adopté.

Votre rapporteur vous demande en conséquence de supprimer cet article.

Article 43 (art. L. 322-3 du code de la sécurité sociale) - Suppression de la participation de l'assurée pour les actes liés à l'interruption volontaire de grossesse

Objet : Cet article tend à permettre la suppression de toute participation financière de l'assurée pour les actes liés à l'interruption volontaire de grossesse.

I - Le dispositif proposé

Cet article tend à inscrire, dans l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale qui dresse la liste des cas dans lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, les frais liés à une interruption volontaire de grossesse.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur est favorable à cette mesure qui met fin aux différences des taux de prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse (IVG) par l'assurance maladie : 100 % pour les mineures (le nombre de mineures ayant recours à une IVG est d'environ 11 600 en 2010, derniers chiffres disponibles50(*)) et, dans les autres cas, 70 % en soins de ville et 80 % en établissement de santé. Ce reste à charge constitue nécessairement un frein financier pour l'accès à ce type d'intervention, la couverture offerte par les régimes complémentaires étant variable.

Ainsi que le souligne l'Inspection générale des affaires sociales (Igas)51(*) la question de l'IVG est partiellement distincte de celle de la contraception : « En effet, les facteurs qui conduisent à une grossesse imprévue et à la décision de l'interrompre sont multiples, complexes, et échappent pour une large part à l'intervention publique ». Une étude de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)52(*) mentionnée par l'Igas « estime que 40 % des femmes en France auront recours à l'interruption volontaire de grossesse à un moment donné de leur vie ». Il importe donc de traiter l'accès à l'IVG en tant que tel et non pas uniquement au travers de la question de l'accès à la contraception.

Dans cette optique, la question du nombre d'établissements permettant l'accès à l'IVG est également centrale. Or, la valorisation spécifique, hors champ de la tarification à l'activité, des actes liés à l'IVG a conduit à leur sous-tarification. Cette dernière est partiellement responsable de la baisse du nombre d'établissements permettant l'accès à l'IVG. Conformément à la recommandation de l'Igas dans son rapport d'évaluation précité, le Gouvernement s'est engagé à poursuivre l'effort de revalorisation financière engagé depuis 2008 et à mettre en cohérence la tarification de l'IVG avec les coûts réels des établissements, ce qui représente un effort supplémentaire de 18,2 millions d'euros. Or, cette revalorisation, qui relève du domaine réglementaire, entraînerait nécessairement, à droit constant, une augmentation du reste à charge, estimée à 3,2 millions.

Pour ces deux raisons, l'existence de l'IVG en tant qu'enjeu de santé publique propre et la nécessité de revaloriser les actes pour permettre aux établissements de les pratiquer sans pour autant augmenter le reste à charge, la mesure permettant la prise en charge à 100 % de l'IVG est pleinement justifiée. Le coût estimé de la suppression du ticket modérateur est estimé à 13,53 millions d'euros.

Elle l'est d'autant plus que le Gouvernement inscrit cette mesure dans un cadre plus large. La ministre en charge de la santé a ainsi demandé à la Haute Autorité de santé un référentiel en matière d'IVG qui l'intègre pleinement au parcours de soins. Par ailleurs, des mesures sont prises pour améliorer le recours à la contraception et donc agir sur la part évitable des IVG pratiquées dans notre pays dont aucune n'est un acte anodin pour la femme qui y a recours.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 bis (art. L. 161-8 du code de la sécurité sociale) - Maintien des droits pour les demandeurs d'emploi qui reprennent une activité insuffisante

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prolonge le maintien des droits aux assurances sociales pour les demandeurs d'emploi qui reprennent une activité insuffisante pour leur ouvrir de nouveaux droits.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article L. 161-8 du code de la sécurité sociale permet aux personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever d'un régime obligatoire de base de bénéficier du maintien de leurs droits pendant une durée d'un an (art. R. 161-3), tant pour les prestations en nature (remboursement des soins par exemple) qu'en espèces (indemnités journalières).

Lorsqu'un demandeur d'emploi retrouve une activité professionnelle, il redevient assuré social et perd donc le bénéfice du maintien des droits antérieurs. Or, dans certains cas, cette nouvelle activité professionnelle ne lui permet pas d'acquérir des droits aux prestations en espèces, notamment lorsqu'elle n'est pas suffisante en temps ou en rémunération.

Le présent article, inséré à l'initiative du Gouvernement, complète l'article L. 161-8 : les demandeurs d'emploi qui bénéficient du maintien de leurs droits continueront, pendant une période qui sera fixée par décret en Conseil d'Etat, d'en bénéficier lorsqu'elles reprennent une activité insuffisante pour justifier des conditions d'ouverture du droit à ces prestations.

II - La position de votre rapporteur

Cet article comble une carence de la couverture sociale et facilite le retour dans l'emploi, puisqu'un demandeur d'emploi qui reprendra un travail ne se retrouvera plus dans une situation plus défavorable que s'il restait au chômage.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 ter (art. L. 162-13-3 du code de sécurité sociale) - Facturation séparée lors de la transmission d'échantillons biologiques entre laboratoires de biologie médicale

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à mettre fin à l'obligation de facturation unique dans le cas d'une transmission d'échantillon biologique entre laboratoires.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, modifie l'article L. 162-13-3 du code de la sécurité sociale, tel qu'il est issu de l'ordonnance du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale53(*), pour supprimer l'obligation pour le laboratoire de biologie qui a prélevé l'échantillon de mentionner sur sa propre feuille de soins la totalité des honoraires correspondant à l'ensemble des examens de biologie médicale réalisés. Cette obligation a pour conséquence que le laboratoire dit de première intention doit facturer au patient et à l'assurance maladie les actes du laboratoire, généralement spécialisé, auquel il s'est adressé pour effectuer tout ou partie des analyses. Il lui incombe ensuite de payer le laboratoire spécialisé.

L'article prévoit à l'inverse qu'en dehors des cas de coopération inscrits dans le code de la santé publique, chaque laboratoire doit établir une feuille de soins pour les actes qu'il a effectués.

II - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur mesure l'importance de cet article pour les laboratoires privés de biologie libérale spécialisés. En effet, la mesure prévue par l'ordonnance du 13 janvier 2010 n'est en vigueur que depuis janvier 201254(*). Ses conséquences pratiques n'ont donc pu être mesurées avant.

Il apparaît que les laboratoires spécialisés de biologie médicale souffrent depuis la mise en oeuvre de cette mesure d'importants problèmes de trésorerie liés à la facturation par le laboratoire de première intention. Le ministère, qui ne dispose d'aucun moyen pour permettre la mise en place efficace de ce dispositif, a donc accepté de suspendre l'application des mesures réglementaires.

Pour le patient, la responsabilité des actes est clairement établie par l'article L. 6211-11 du code de la santé publique et l'intérêt que représente pour lui une facturation unique n'est pas déterminant par rapport au risque de remise en cause de l'équilibre des acteurs de la biologie médicale spécialisé.

Il apparaît néanmoins qu'un simple retour à la facturation de ses actes par chaque laboratoire pose des difficultés importantes pour les services de biologie médicale à l'hôpital.

En conséquence et dans l'optique d'un approfondissement de cette question par les services du ministère de la santé, la commission a adopté, à l'initiative de votre rapporteur, un amendement tendant à conserver le principe de la facturation unique lorsque c'est un service de biologie médicale d'un hôpital public qui intervient en tant que laboratoire de deuxième intention.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 43 quater (art. L. 322-3 du code de la sécurité sociale) - Gratuité de la contraception remboursable pour les mineures

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à permettre la gratuité pour l'acquisition de certains contraceptifs par les mineures.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, modifie l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale qui établit la liste des cas pour lesquels la participation de l'assuré peut être supprimée, pour y inclure les frais d'acquisition de certains contraceptifs par les mineures âgées d'au moins quinze ans. Ceci permet la prise en charge à 100 % des contraceptifs par l'assurance maladie.

II - La position de votre rapporteur

Cette mesure s'inscrit dans le cadre de la politique qu'engage le Gouvernement en faveur de la santé des jeunes. Elle est susceptible de faciliter l'accès à la contraception et donc de limiter les grossesses non désirées. L'enjeu de santé publique est donc suffisant pour justifier pleinement cette mesure. De plus, il convient de rappeler qu'il s'agit ici de ne rembourser à 100 % que les contraceptifs pris en charge par la sécurité sociale et qui ont donc fait l'objet d'une évaluation par la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé pour déterminer leur service médical rendu. Enfin la mesure proposée par cet article s'inscrit dans un programme d'action plus vaste en matière d'éducation à la sexualité et d'information sur la contraception que le Gouvernement envisage et où elle prendra tout son sens.

Le coût additionnel de cette mesure est évalué à 5 millions d'euros.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 quinquies - Rapport au Parlement sur l'amélioration de l'accès à la contraception adaptée

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l'amélioration de l'accès à la contraception.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, prévoit la remise au Parlement d'un rapport sur l'amélioration de l'accès à la contraception adaptée pour tous, notamment par une meilleure prise en charge financière.

II - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur estime que ce rapport peut éclairer les choix en matière de santé publique. Il lui semble qu'une analyse médico-économique de cette question serait également bienvenue. A son initiative, la commission a adopté un amendement précisant que le rapport comporte cette analyse et est pris après avis de la Haute Autorité de santé.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 43 sexies - Expérimentation du tiers payant pour les étudiants

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose le lancement de deux expérimentations relatives au tiers payant, dont l'une à destination des étudiants.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Sur la proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a approuvé le lancement de deux expérimentations relatives au tiers payant.

 A destination des étudiants

Selon le paragraphe I, les étudiants bénéficiant d'une couverture complémentaire « de trois villes universitaires » affiliés au régime général à ce titre seront dispensés d'avance de frais, dans la limite des tarifs opposables. Ils devront cependant s'inscrire dans le parcours de soins et accepter la substitution des médicaments par un générique lorsque cela est possible.

La liste des villes ainsi que les conditions de mise en oeuvre seront déterminées par décret.

L'expérimentation débutera à compter de la publication de ce décret et pour une durée de trois ans. Un rapport d'évaluation sera transmis par le Gouvernement au Parlement six mois avant la fin de l'expérimentation.

 De manière générale

Le paragraphe II prévoit que des expérimentations pourront être menées, portant sur la dispense d'avance de frais pour les parts assurance maladie et complémentaire, par des maisons, centres et professionnels de santé signataires du contrat-type prévu à l'article 39 du présent projet de loi de financement, qui permet aux négociations conventionnelles de valoriser la coordination et la continuité des soins, ainsi que l'exercice pluriprofessionnel.

Les participants à l'expérimentation et les conditions de mise en oeuvre de celle-ci seront déterminés par décret. Une convention liera les ARS, l'assurance maladie, les participants professionnels de santé et les organismes complémentaires participants.

II - La position de votre rapporteur

Les difficultés d'accès aux soins, qui se sont développées en France, tiennent à plusieurs facteurs, notamment l'obligation d'avance de frais pour les consultations médicales. Cet article propose de lancer des expérimentations à destination, d'une part, des étudiants, d'autre part, de la population en général dans le cadre des structures de santé qui seront engagées dans les nouveaux services aux patients et la coordination des soins prévus à l'article 39 du présent projet de loi. Elles permettront d'évaluer les problèmes concrets qui se posent et d'apporter des réponses adaptées.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté deux amendements rédactionnels, ainsi qu'un amendement tendant à étendre l'expérimentation aux étudiants qui ne disposent pas de couverture complémentaire santé.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 44 (art. L. 5122-6, L. 5422-5, L. 5213-3 du code de la santé publique ; art. L. 165-8-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Mesures relatives à la publicité pour les produits de santé

Objet : Cet article vise à compléter les mesures en vigueur destinées à interdire la publicité sur certains médicaments et dispositifs médicaux.

I - Le dispositif proposé

 Interdiction de la publicité auprès du grand public pour les médicaments non remboursables dont la dénomination rappelle celle d'une spécialité remboursable

Selon l'article L. 5122-6 du code de la santé publique, la publicité auprès du public pour un médicament n'est admise qu'à la condition qu'il ne soit pas soumis à prescription médicale, qu'aucune de ses différentes présentations ne soit remboursable par l'assurance maladie et que l'autorisation de mise sur le marché ou l'enregistrement ne comporte pas d'interdiction ou de restrictions en matière de publicité auprès du public en raison d'un risque possible pour la santé publique, notamment lorsque le médicament n'est pas adapté à une utilisation sans intervention d'un médecin pour le diagnostic, l'initiation ou la surveillance du traitement.

Or, les laboratoires commercialisent depuis 2007 des médicaments répondant à ces conditions et dont la publicité peut être autorisée, mais dont le nom est très proche d'un médicament remboursable : voltaren emulgel/voltarenactigo ; advil/advilcaps ; efferalgan/efferalgantab ; nurofen/nurofenfem ; doliprane/dolipraneoro.

Ce procédé, qui s'est largement répandu, crée nécessairement de la confusion dans l'esprit des patients et constitue, à n'en pas douter, une publicité indirecte du médicament pour lequel elle est interdite.

Pour tenir compte de ces pratiques discutables, le paragraphe I ajoute un alinéa, dans l'article L. 5122-6 susmentionné, pour préciser que l'interdiction de publicité grand public s'applique également dans le cas où la dénomination du médicament est la reprise de celle d'un médicament remboursable, y compris lorsque cette reprise est partielle et de nature à créer une confusion.

Par cohérence, le paragraphe II étend à ce cas précis la sanction prévue à l'article L. 5422-5 du même code en cas de publicité non autorisée d'un médicament auprès du public.

Le paragraphe V prévoit que ces nouvelles dispositions entrent en vigueur six mois après la publication de la présente loi de financement.

 Extension de l'interdiction de publicité portant sur les dispositifs médicaux

L'article L. 5213-3 du même code, introduit par la loi « sécurité sanitaire » de décembre 201155(*), interdit la publicité grand public pour les dispositifs médicaux pris en charge ou financés, même partiellement, par l'assurance maladie. Toutefois, cette publicité est possible, de manière dérogatoire, pour les dispositifs présentant un faible risque pour la santé humaine dont la liste est fixée par arrêté ministériel.

Le paragraphe III souhaite étendre cette interdiction aux dispositifs dont la portée financière peut être conséquente pour l'assurance maladie. Pour ce faire et par contraste, il élargit la liste prévue par l'arrêté précité et intègre, comme exception à l'interdiction, les dispositifs médicaux dont la promotion aurait une faible incidence sur les dépenses d'assurance maladie.

 Pénalité financière en cas de retrait d'autorisation ou d'interdiction de publicité sur un dispositif médical

L'article L. 5213-4 du même code prévoit que l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) autorise, de manière préalable, les publicités des dispositifs médicaux présentant un risque important pour la santé humaine dont la liste est fixée par arrêté. L'agence peut suspendre ou retirer cette autorisation.

L'article L. 5213-5 du même code permet à l'ANSM de mettre en demeure la personne concernée de retirer une publicité pour un dispositif médical, puis de prononcer une interdiction.

Or, contrairement à ce que prévoit pour les médicaments l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, ces deux procédures de retrait et d'interdiction de publicité ne sont pas assorties de sanctions. Sont uniquement envisagées des amendes administratives ou des astreintes (articles L. 5213-4 et 5312-4-1).

Le paragraphe IV insère un nouvel article L. 165-8-1 dans le code de la sécurité sociale pour autoriser des sanctions lors d'un retrait d'autorisation ou d'une interdiction de publicité sur un dispositif médical. Le comité économique des produits de santé (Ceps) pourra fixer une pénalité financière, qui ne pourra pas être supérieure à 10 % du chiffre d'affaires au titre du produit incriminé lors des six mois précédents. Cette pénalité sera fixée en fonction de la gravité de l'infraction sanctionnée. Son produit sera affecté à l'assurance maladie et un décret en Conseil d'Etat définira les règles et délais de procédure applicable.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels.

III - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur soutient pleinement l'objectif de cet article, qui vise notamment à lutter contre des pratiques commerciales qui contournent de facto la législation en vigueur sur la publicité des médicaments.

A son initiative, la commission a adopté deux amendements portant sur le paragraphe IV de l'article relatif à la pénalité financière en cas de retrait d'autorisation ou d'interdiction de publicité sur un dispositif médical : le premier étend la possibilité de fixer des pénalités au cas des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro ; le second prévoit que la pénalité est également fonction de l'évolution des ventes du produit concerné.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 44 (art. L. 165-9-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Substitution des dispositifs médicaux génériques mais prescrits avec une marque

Objet : Cet article additionnel transpose la procédure de substitution existant sur les médicaments aux dispositifs médicaux génériques.

Pour pouvoir être remboursés par l'assurance maladie, les dispositifs médicaux sont inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP), soit par leur description générique (lecteur de glycémie, stylos injecteurs avec aiguille, seringue hypodermique...), soit par le nom commercial ou de marque.

Or, même lorsque le produit prescrit ressort d'une définition générique, certains praticiens apposent parfois un nom de marque.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement proposant de transposer, dans cette situation, le principe de substitution qui existe pour les médicaments, en autorisant le détaillant à fournir un autre produit que celui prescrit sous trois conditions :

- que ce produit appartienne à la même ligne générique ;

- que le prescripteur ne s'y soit pas opposé ;

- que le produit délivré soit à un prix inférieur à la fois pour l'assurance maladie et pour le patient.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article 44 bis (art. L. 162-16-4-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Prix de vente de certains allergènes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit les modes de fixation du prix des allergènes préparés spécialement pour un seul individu (Apsi).

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article L. 4211-6 du code de la santé publique permet aux personnes (physiques ou morales) ayant obtenu une autorisation de l'agence de sécurité du médicament (ANSM) de préparer et délivrer des allergènes spécialement pour un seul individu (Apsi). Ces Apsi sont constitués d'extraits allergéniques et utilisés pour le diagnostic et le traitement des allergies. Une soixantaine de ces médicaments, qui s'apparentent à des préparations magistrales, sont aujourd'hui autorisées, au nom de deux laboratoires.

Les Apsi ne sont pas des spécialités pharmaceutiques et ne font l'objet ni d'une évaluation, ni d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Il n'y a pas de données comparatives ou d'évaluation de leur efficacité.

A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement pour insérer un nouvel article L. 162-16-4-1 dans le code de la sécurité sociale pour prévoir les modalités de fixation de prix des Apsi.

Le prix de vente au public sera établi par convention entre le laboratoire et le comité économique des produits de santé (Ceps) ou à défaut par décision du Ceps. La fixation du prix tiendra principalement compte des prix des produits comparables, des volumes de vente et des conditions prévisibles et réelles d'utilisation. Un décret en Conseil d'Etat fixera les conditions d'application.

II - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel avant l'article 45 (art. 41 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé ; art. L. 161-38 du code de la sécurité sociale) - Anticipation de la prescription en dénomination commune internationale

Objet : Cet article additionnel vise à anticiper d'une année l'obligation de prescrire les médicaments en dénomination commune internationale (DCI).

Malgré un taux de substitution élevé, la France reste l'un des pays où la part des médicaments génériques est faible (13,3 % en 2010). Plusieurs raisons peuvent expliquer ce phénomène qui entraîne un surcoût pour l'assurance maladie, à effet thérapeutique identique. Diverses études soulignent l'importance d'agir dès la prescription par le médecin, ce que font la plupart des autres pays. La loi « sécurité sanitaire » de décembre 2011 a apporté une réponse intéressante : le médecin devra prescrire en « dénomination commune internationale », c'est-à-dire avec le nom de la molécule plutôt qu'avec le nom commercial du médicament.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement visant à accélérer la mise en place de cette mesure, en la fixant au plus tard au 1er janvier 2014, plutôt qu'au 1er janvier 2015. Il prévoit la même disposition pour l'article du code de la sécurité sociale qui concerne la certification par la HAS des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article additionnel avant l'article 45 (art. L. 5121-1 et L. 5125-23 du code de la sécurité sociale) - Possibilité encadrée de substituer les médicaments biologiques par un médicament biosimilaire

Objet : Cet article additionnel propose d'ouvrir la possibilité au pharmacien de substituer un médicament biologique par un médicament biosimilaire, dans un cadre prudentiel renforcé.

Les médicaments biologiques sont produits à partir d'une cellule ou d'un organisme vivant ou dérivé de ceux-ci ; il s'agit par exemple de vaccins ou de facteurs de croissance. Un médicament « biosimilaire » est la transposition de la notion de générique à ce type de médicament, mais il n'est pas possible de calquer complètement cette définition, notamment du fait de différences de fabrication qui peuvent avoir un impact sur les propriétés cliniques.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement visant à créer un cadre juridique sécurisé pour permettre la substitution d'un médicament biologique par un similaire :

- il définit la notion de « groupe biologique similaire » ;

- il permet au directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) d'inscrire un biosimilaire dans un tel groupe, dans des conditions fixées par voie réglementaire et, le cas échéant, après avoir reçu du fabricant des informations complémentaires nécessaires à l'évaluation de cette inscription ;

- il autorise la substitution par le pharmacien dans des conditions limitées.

Quatorze médicaments biosimilaires, représentant trois substances actives différentes (hormone de croissance, G-CSF et érythropoïétine alpha), étaient autorisés en Europe en mai 2011. Les droits de propriété intellectuelle d'importants médicaments biologiques vont expirer dans les prochaines années et il est important de commencer à fixer un cadre prudentiel favorisant la maîtrise des dépenses de l'assurance maladie dans ce secteur pour lequel l'investissement nécessaire avant de produire un similaire est sensiblement supérieur en temps et en valeur à celui communément admis pour les génériques.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article 45 (art. L. 5121-12-1 du code de la santé publique ; art. L. 162-17-2-1 et L. 162-17-2-2 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Elargissement de la recommandation temporaire d'utilisation

Objet : Cet article vise à contourner certaines stratégies commerciales d'entreprises pharmaceutiques, en élargissant la possibilité de recourir à des recommandations temporaires d'utilisation (RTU).

I - Le dispositif proposé

? De l'AMM à la RTU

Pour être commercialisé, tout médicament fabriqué industriellement doit faire l'objet d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée par les autorités compétentes européennes ou nationales que sont l'Agence européenne d'évaluation des médicaments (EMA) ou, en France, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Pour chaque nouveau médicament, l'agence concernée examine notamment la revendication thérapeutique, les propositions d'indications de traitement et les posologies recommandées.

L'AMM est en particulier accompagnée du résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui précise notamment : la dénomination du médicament, la composition qualitative et quantitative, la forme pharmaceutique, les données cliniques... Parmi ces données cliniques figurent par exemple les indications thérapeutiques, la posologie et le mode d'administration, les contre-indications, les mises en garde spéciales et précautions d'emploi ou les interactions avec d'autres médicaments.

Adoptée à la suite de l'affaire du Mediator, la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé56(*) a notamment eu pour objet de sécuriser les prescriptions médicales faites « hors AMM », c'est-à-dire pour une visée thérapeutique différente de celle prévue dans l'AMM.

Ainsi, l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique prévoit qu'une spécialité pharmaceutique peut faire l'objet d'une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché en l'absence d'alternative médicamenteuse appropriée et sous réserve :

- que l'indication ou les conditions d'utilisation aient fait l'objet d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) établie par l'ANSM ;

- ou que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l'état clinique du patient.

Les RTU peuvent s'appliquer à tous les médicaments ayant une AMM en France, elles sont temporaires et ne peuvent excéder trois ans. Elles peuvent porter sur une indication ou des conditions différentes de celles de l'AMM.

L'initiative d'engager la procédure d'élaboration d'une RTU relève de la compétence exclusive de l'ANSM qui peut s'autosaisir ou recevoir des signalements. Pour décider d'engager une telle procédure, l'Agence prend en considération plusieurs critères comme le niveau des preuves scientifiques d'efficacité, le caractère innovant et le profil de sécurité du médicament, le pronostic et la fréquence de la maladie ainsi que l'existence d'essais cliniques dans l'indication concernée.

? L'élargissement de la possibilité d'attribuer une RTU

Certains laboratoires pharmaceutiques ne commercialisent un produit que pour une indication alors que des études ont pu montrer qu'il avait aussi une valeur thérapeutique pour une autre indication. Cette stratégie peut dépendre de différents facteurs, principalement de nature économique.

Il peut donc exister une alternative thérapeutique à un médicament sans qu'elle soit pour autant reconnue dans l'AMM, car celle-ci ne peut être attribuée ou modifiée qu'à la demande de l'entreprise.

Le présent article entend lutter contre ces stratégies en élargissant la possibilité pour l'ANSM d'attribuer une RTU.

Le paragraphe I ajoute en conséquence à l'article L. 5121-12-1 précité un alinéa disposant qu'à titre dérogatoire, en présence d'alternative thérapeutique, l'ANSM pourra attribuer une RTU, à la stricte condition de répondre à l'un ou l'autre des deux objectifs suivants :

- soit remédier à un risque avéré pour la santé publique ;

- soit éviter des dépenses ayant un impact significatif sur les finances de l'assurance maladie.

? Le remboursement par l'assurance maladie des médicaments en RTU

L'article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale organise les modalités du remboursement des médicaments en RTU, mais il est nécessaire de prévoir des règles spécifiques pour ceux concernés par la nouvelle procédure dérogatoire car les premiers ne disposent pas d'équivalent thérapeutique, donc de référence, contrairement aux seconds.

Le du paragraphe II limite donc l'article L. 162-17-2-1 aux RTU « de droit commun ».

Le fixe les règles de remboursement des RTU dérogatoires. A l'initiative des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale et après avis de la commission de transparence, les médicaments concernés pourront être inscrits au remboursement de l'assurance maladie.

Un médicament bénéficiant déjà d'une indication remboursable sera pris en charge dans les mêmes conditions pour sa nouvelle indication.

Pour les autres médicaments concernés, la méthode se rapproche de la procédure classique : le Ceps fixe le prix et l'Uncam fixe le taux de remboursement.

Un décret en Conseil d'Etat fixera les conditions d'application de ce dispositif.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a ajouté que la nouvelle procédure s'entendait « à titre exceptionnel ».

III - La position de votre rapporteur

Selon la directive communautaire idoine57(*), aucun médicament ne peut être mis sur le marché d'un Etat membre sans qu'une autorisation de mise sur le marché n'ait été délivrée par l'autorité compétente. Lorsqu'un médicament a obtenu une première autorisation, tout dosage, forme pharmaceutique, voie d'administration et présentation supplémentaires, ainsi que toute modification et extension, doivent également obtenir une autorisation ou être inclus dans l'autorisation initiale.

Toutefois, les Etats membres peuvent autoriser temporairement la distribution d'un médicament non autorisé en réponse à la propagation suspectée ou confirmée d'agents pathogènes, de toxines, d'agents chimiques ou de radiations nucléaires, qui sont susceptibles de causer des dommages.

En outre, un Etat membre peut, en vue de répondre à des besoins spéciaux, exclure des dispositions de la directive les médicaments fournis pour répondre à une commande loyale et non sollicitée, élaborés conformément aux spécifications d'un professionnel de santé agréé et destinés à ses malades particuliers sous sa responsabilité personnelle directe. A cet égard, la Cour de justice de l'Union européenne a estimé que cette dérogation « ne peut concerner que des situations dans lesquelles le médecin estime que l'état de santé de ses patients particuliers requiert l'administration d'un médicament dont il n'existe pas d'équivalent thérapeutique sur le marché national ou qui se trouve indisponible sur ce marché ». Elle ajoute que « des considérations financières ne sauraient, à elles seules, conduire à reconnaître l'existence de tels besoins spéciaux susceptibles de justifier l'application de la dérogation ». Dans cet arrêt du 29 mars 201258(*), la Cour conclut en indiquant que cette disposition « ne saurait être invoquée pour justifier une dérogation à l'exigence d'une AMM motivée par des raisons de nature financière ».

Ainsi, hors les cas de certains médicaments particuliers, les deux dérogations possibles à la nécessité de disposer d'une AMM pour distribuer un médicament sont basées sur des intérêts de santé publique.

Dans ce contexte, s'il comprend l'objectif poursuivi en étendant le dispositif de la RTU, votre rapporteur estime que celle-ci ne peut qu'être un outil dans les mains du comité économique des produits de santé pour peser dans les négociations avec les laboratoires concernés.

Selon les informations recueillies, seuls de très rares cas posent problème. Lors des débats en commission à l'Assemblée nationale, Gérard Bapt, rapporteur pour les recettes et les équilibres généraux, citait le cas de l'Avastin et du Lucentis : selon son AMM, le premier est employé dans le traitement de certains cancers, notamment digestifs, mais en pratique, il est aussi utilisé en ophtalmologie, et donc hors AMM, pour traiter la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), qui constitue la cause la plus fréquente de cécité dans les pays industrialisés après cinquante-cinq ans et qui est due au vieillissement de la « macula », partie centrale de la rétine. L'Avastin est en effet une molécule proche de celle du Lucentis, ces deux médicaments s'attaquant à la croissance des vaisseaux sanguins. Or, le premier revient à environ 50 euros la dose contre 800 euros pour le second ! Dans ce cas, il serait logique d'étendre l'AMM de l'Avastin, selon les études cliniques pertinentes, et de réduire le prix du Lucentis. Malheureusement, pour des raisons largement économiques, le laboratoire qui commercialise l'Avastin ne souhaite pas en étendre l'AMM : en début d'année 2012, il a même attaqué en justice la décision des autorités de santé publique du Sud de l'Angleterre de laisser aux ophtalmologistes le choix entre l'Avastin ou le Lucentis, pour traiter les patients atteints d'une DMLA de forme exsudative.

Il serait dommageable pour le système de santé et la prise en charge des patients que l'ensemble de la recommandation temporaire d'utilisation, mécanisme récent et novateur que plusieurs pays regardent avec attention et intérêt59(*), soit « pris en otage » par le problème particulier, certes important, de l'Avastin et du Lucentis, et qu'elle en pâtisse par ricochet.

Au-delà de la résolution éventuelle de ce problème conjoncturel, la nouvelle procédure dérogatoire, si elle n'est basée que sur un critère financier, soulève en effet des questions en termes de propriété intellectuelle et de droit des brevets et marques, mais surtout, on l'a vu, de compatibilité avec le droit communautaire. Qui plus est, l'affichage d'un objectif strictement financier (« éviter des dépenses ayant un impact significatif sur les finances de l'assurance maladie »), sans qu'il soit d'ailleurs particulièrement précis, est malencontreux car l'autorisation de mise sur le marché, ainsi que la fixation du prix et du taux de remboursement d'un médicament devraient d'abord dépendre de son intérêt pour la santé publique.

Au total, dans l'objectif d'adopter un mécanisme efficace et conforme au droit communautaire et de préserver l'intérêt réel de la RTU, votre rapporteur a proposé à la commission de supprimer la phrase de l'alinéa 2 qui fixe comme objectif soit la santé publique, soit les finances de l'assurance maladie. Elle a adopté cet amendement.

Le rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 46 (art. 30 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé ; art. L. 6143-7 et L. 6161-2 du code de la santé publique) - Encadrement de la visite médicale à l'hôpital

Objet : Cet article propose de mettre en place un dispositif pérenne de visite médicale collective à l'hôpital

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de quatre parties.

Le paragraphe I modifie l'article 30 de la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament. Il remplace l'expérimentation prévue par cet article par un dispositif pérenne tendant à encadrer la visite médicale à l'hôpital. Le démarchage ou la prospection pour les médicaments et les produits contraceptifs et contragestifs ne pourra avoir lieu que devant plusieurs professionnels de santé dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat et selon des modalités précisées dans le règlement intérieur de l'établissement.

Le paragraphe II modifie l'article L. 6143-7 du code de la santé publique relatif aux pouvoirs du directeur d'un établissement hospitalier public pour préciser qu'il arrête les modalités de la visite médicale collective après avis de la commission médicale d'établissement et de la commission des soins infirmiers et de rééducation médico-technique.

Il procède également à une coordination au sein de l'article.

Le paragraphe III ajoute à l'article L. 6161-2 du code de la santé publique, relatif aux pouvoirs de la conférence médicale dans les établissements de santé privés, l'obligation pour le représentant légal de l'établissement de définir, après avis de la conférence médicale, les modalités de la visite médicale collective.

Le paragraphe IV prévoit la remise au Parlement, deux ans après la mise en oeuvre de la mesure, d'un rapport d'évaluation. Celui-ci sera élaboré à partir d'une évaluation faite par la Haute Autorité de santé (HAS) portant notamment sur le volume et la pertinence des prescriptions hospitalières. Il comportera des propositions pour l'extension de la visite médicale collective aux dispositifs médicaux et à la médecine de ville.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté sur cet article :

- plusieurs amendements rédactionnels ou de codification ;

- deux amendements tendant à ce que le rapport d'évaluation prenne en compte le suivi des préconisations du guide aux établissements de santé élaboré par la HAS en matière de visite médicale ;

- un amendement tendant à exclure les médicaments hospitaliers de prescription restreinte du champ de la visite médicale à l'hôpital.

III - La position de votre rapporteur

Cette mesure tend à mettre en oeuvre une disposition de la loi relative au renforcement de la sécurité du médicament qui était prévue à titre expérimental mais dont les arrêtés de mise en oeuvre n'ont jamais été pris.

Si l'enjeu de cette mesure est important en matière de renforcement de la sécurité sanitaire en ce qu'il garantit une plus grande transparence de l'information donnée aux professionnels de santé, votre rapporteur s'interroge sur son impact financier.

Le rapport d'évaluation prévu à partir des travaux de la HAS permettra sur ce point d'avoir une vision plus précise.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 47 (art. 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 ; art. 1er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires) - Abrogation de la convergence tarifaire

Objet : Cet article tend à abroger le processus de convergence tarifaire entre les établissements de santé relevant, d'une part, du secteur public et privé à but non lucratif, d'autre part, du secteur privé à but lucratif.

I - Le dispositif proposé

L'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 a posé les bases du processus de convergence tarifaire entre les établissements de santé.

Son paragraphe VII prévoit qu'entre 2005 et 2018, les tarifs nationaux des prestations sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements publics et privés à but non lucratif et ceux des établissements privés à but lucratif. Ce processus, orienté vers les tarifs les plus bas, doit être achevé au plus tard en 2018, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs. A compter du 1er janvier 2008 et afin de faciliter le processus de convergence, les tarifs des prestations nouvellement créées sont identiques entre les catégories d'établissements.

Le paragraphe I du présent article abroge ce paragraphe VII, et donc le processus de convergence, ainsi que le rapport que le Gouvernement est censé remettre au Parlement chaque année sur cette question (article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale). Il inscrit cette démarche dans la perspective d'une redéfinition du service public hospitalier.

La loi HPST avait fixé des périodes transitoires d'application jusqu'à la date de fin du processus de convergence pour certains établissements de santé privés admis à participer à l'exécution du service public hospitalier, pour les établissements de santé privés ayant opté en 1996 pour le financement par dotation globale et pour les centres de lutte contre le cancer.

Par cohérence, le paragraphe II supprime cette date limite et maintient donc en l'état le statut de ces établissements.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté des modifications rédactionnelles ou de coordination. Ainsi, en supprimant simplement le renvoi prévu dans la loi HPST à la date limite de la convergence pour certains établissements de santé, la formulation initiale aurait entraîné leur basculement sous le statut d'établissement de santé privé d'intérêt collectif (Espic) dès le terme de leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Or, il est plus pertinent d'attendre que le Parlement ait adopté une nouvelle loi redéfinissant le service public hospitalier, comme annoncé dans le présent article. L'Assemblée nationale a donc prévu que les établissements concernés continuent d'exercer leurs missions, dans les mêmes conditions qu'au moment de l'adoption de la loi HPST, jusqu'au 1er janvier 2016.

III - La position de votre rapporteur

Le processus de convergence tarifaire a largement clivé les débats de ces dernières années sur l'hôpital, et ce de manière inutile. Votre commission a d'ailleurs souhaité, l'an passé, lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2012, l'abroger, mais la commission des finances a estimé qu'un tel amendement était irrecevable du fait de l'application de l'article 40 de la Constitution.

Le rapport, préparé par Jacky Le Menn et Alain Milon sur le financement des établissements de santé et adopté par la Mecss et votre commission en juillet 2012, estimait que l'objectif de la convergence était discutable et que le processus avait atteint ses limites.


Extrait du rapport d'information Sénat de Jacky Le Menn et Alain Milon
n° 703 (2011-2012) - 25 juillet 2012

La mise en place d'une tarification liée à l'acte thérapeutique pratiqué induit, instinctivement, l'idée que le financement doit être égal quels que soient le lieu ou les modalités d'exercice, l'acte étant censé être le même et le patient soigné de manière identique.

Or, les limites de cette logique démontrent que ses bases conceptuelles sont elles-mêmes biaisées.

Par exemple, dans une clinique, les honoraires sont distincts du tarif versé à l'établissement et, même si l'Atih assure un retraitement pour intégrer, de manière théorique, un tarif « tout compris » comme pour le secteur hospitalier public et privé à but non lucratif, les faiblesses statistiques sont trop fortes pour être ignorées, notamment en ce qui concerne les dépassements d'honoraires.

Par ailleurs, les tarifs reposent sur des coûts moyens, à l'échelle nationale ; or, on a vu précédemment la grande faiblesse de cette construction, tant en termes d'échantillon d'établissement que de fiabilité de la comptabilité analytique. Dans ce flou, un rapprochement de tarifs ne peut qu'être partiellement arbitraire ; c'est ce qui a d'ailleurs été constaté à la suite de la convergence intrasectorielle.

Enfin, les comparaisons ne peuvent légitimement s'effectuer que « toutes choses égales par ailleurs » : or, des différences fondamentales existent entre l'ensemble des établissements de santé en France, en ce qui concerne les modes de prise en charge, les contraintes d'organisation, le coût des personnels ou encore la capacité à programmer l'activité qui dépend largement, si elle n'est pas liée à des déficiences de gestion, du case-mix de l'établissement et du fait qu'il n'assure pas majoritairement des actes « en série ».

Dans ce contexte, il est urgent de dépasser des clivages devenus, sans raison, quasiment idéologiques. Si le discours sur la convergence a peut-être servi d'aiguillon pour le secteur hospitalier, l'application concrète de cette politique, assez opaque, a inutilement focalisé l'attention et crispé le personnel hospitalier, ce qui ne peut qu'être dommageable.

Alors que le modèle de financement doit aujourd'hui être revisité, sans pour autant être fondamentalement remis en cause, une pause de la convergence intersectorielle est aujourd'hui nécessaire afin de poser clairement les objectifs du système de santé en France.

Par cohérence, la commission est donc tout à fait favorable à l'abrogation de la convergence tarifaire ici proposée, d'autant qu'elle s'inscrit explicitement dans la perspective d'une redéfinition du service public hospitalier.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 47 (art. L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale) - Composition de la commission de contrôle de la T2A

Objet : Cet article additionnel modifie la composition de la commission de contrôle de la T2A, en la rendant paritaire entre, d'une part, l'ARS et l'assurance maladie, d'autre part, les fédérations hospitalières.

Les agences régionales de santé (ARS) peuvent prendre des sanctions contre des établissements de santé à la suite de contrôles de la tarification à l'activité (T2A). Ces sanctions sont prises après avis d'une commission composée de représentants de l'ARS et de l'assurance maladie.

Afin de mieux partager la procédure de codification des actes entre l'ensemble des acteurs, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement proposant, à l'initiative de votre rapporteur, de composer cette commission, qui rend un avis simple, à parité entre ARS et assurance maladie d'un côté et fédérations hospitalières de l'autre.

Cette proposition a été adoptée l'an passé, au Sénat, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 et, en juillet, dans le rapport de la Mecss sur le financement des établissements de santé.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article additionnel après l'article 47 (art. L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale) - Composition des équipes de contrôle de la T2A

Objet : Cet article additionnel propose d'élargir les équipes de contrôle de la T2A aux praticiens en exercice.

Les ARS peuvent prendre des sanctions contre des établissements de santé à la suite de contrôles de la tarification à l'activité.

Ces contrôles sont importants dans le cadre d'un financement à l'activité et ils mériteraient, en conséquence, d'être enrichis par l'expérience de professionnels en activité, qui sont confrontés dans leur établissement aux difficultés de la tarification.

Offrir la possibilité de les intégrer, le cas échéant, dans les équipes de contrôle permettrait à celles-ci de mieux comprendre le terrain et aux praticiens de faire partager leur expérience au retour dans leur établissement d'exercice.

Cette proposition est contenue dans le rapport de la Mecss sur le financement des établissements de santé.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement allant dans ce sens.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article 47 bis (art. L. 114-4-1, L. 162-22-9, L. 162-22-9-1 [nouveau] et L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale) - Minoration des tarifs hospitaliers pour mise en réserve de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, instaure la possibilité de mettre en oeuvre des coefficients de minoration des tarifs hospitaliers en vue de respecter l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam).

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article vise à améliorer les conditions de mise en réserve infra annuelle de dépenses de l'assurance maladie en vue de respecter l'Ondam.

? Instaurer des coefficients minorateurs sur les tarifs de prestations

Le insère un nouvel article L. 162-22-9-1 dans le code de la sécurité sociale. Il permet au Gouvernement de minorer les tarifs des prestations dans les établissements de santé (publics, privés et privés d'intérêt collectif), de manière à concourir au respect de l'Ondam. La valeur du coefficient correspondant pourra être différenciée par catégorie d'établissements.

Au regard de l'avis que le comité d'alerte rend chaque année avant le 15 octobre (cf. ci-dessous), le Gouvernement décidera, en fin d'année selon le niveau d'exécution de l'Ondam, de verser aux établissements tout ou partie du montant mis en réserve grâce à l'application du coefficient correcteur.

Le et le apportent des coordinations.

Un décret en Conseil d'Etat définira les conditions d'application de ce nouvel article.

? Renforcer le rôle du comité d'alerte

Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie est chargé d'alerter le Parlement, le Gouvernement et l'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'Ondam. Son rôle a été notablement renforcé dans la loi de financement pour 201160(*).

Le comité rend notamment un avis, au plus tard le 15 octobre, dans lequel il contrôle les éléments ayant permis l'élaboration de l'Ondam envisagé pour l'année à venir et présente ses réserves s'il constate, compte tenu des données dont il dispose, que cet objectif ne peut pas être respecté au vu de l'évolution prévisionnelle des dépenses.

Le du présent article ajoute que cet avis porte également sur le respect de l'Ondam de l'année en cours. Cette surveillance, opérée par un acteur indépendant, permettra au Gouvernement de débloquer éventuellement des crédits mis en réserve sur les tarifs.

II - La position de votre rapporteur

Là aussi, cet article répond directement à une proposition du rapport de Jacky Le Menn et Alain Milon sur le financement des établissements de santé.

Depuis 2010, une partie de l'Ondam (au moins 0,3 % selon la loi de programmation des finances publiques) est mise en réserve en début d'année et « dégelée » éventuellement, en tout ou partie, en fin d'exercice au regard du niveau d'exécution de l'Ondam. Or, le précédent gouvernement avait estimé qu'une telle mise en réserve ne pouvait être appliquée que sur les crédits de nature budgétaire, c'est-à-dire en pratique presque uniquement des dotations Migac. Cette position faisait reposer l'effort de mise en réserve sur une assiette étroite et sur les établissements publics de santé.

Appliquer un coefficient conservatoire sur l'ensemble des tarifs de prestations permettra de faire porter l'effort sur une base plus large, ce qui est relativement plus indolore.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 48 (art. L. 213-3 du code monétaire et financier) - Emission de titres de créances négociables par certains centres hospitaliers régionaux

Objet : Cet article étend à certains centres hospitaliers régionaux la possibilité d'émettre des titres de créances négociables.

I - Le dispositif proposé

Comme pour les collectivités territoriales, les comptables des établissements publics de santé sont les comptables publics de l'Etat (article L. 6145-8 du code de la santé publique) et les hôpitaux ont l'obligation de déposer leurs fonds auprès de l'Etat, sous réserve de deux exceptions limitées (article L. 6145-8-1). En outre, en application de l'article 26 de la loi organique relative aux lois de finances61(*), aucun découvert ne peut être consenti sur ce type de compte.

Or, leurs recettes et leurs dépenses (largement constituées du salaire des personnels) connaissent des cycles de versement qui ne peuvent être toujours compatibles.

C'est pourquoi les établissements ont recours, depuis quelques années, à des lignes de trésorerie, contractées auprès des banques et qui constituent des emprunts de court terme, au jour le jour. Du fait de la crise financière, les banques ont diminué les crédits accordés à leurs clients, y compris les hôpitaux, soit en refusant d'attribuer ou de reconduire certaines lignes, soit en réduisant le montant maximum autorisé.

Pour cette raison, certains établissements ont connu de graves difficultés de trésorerie, dépendantes ou non d'un déficit structurel.

Pour améliorer la situation de trésorerie des établissements, le Gouvernement a adopté, le 18 août 2012, un arrêté62(*) anticipant le versement des ressources provenant de l'assurance maladie. Sont ainsi assurés le vingtième jour du mois, plutôt que le vingt-cinquième, les versements de :

- 60 % de l'allocation mensuelle de la dotation annuelle de financement destinée aux activités de soins de suite et de réadaptation et à celles de psychiatrie ;

- l'allocation mensuelle au titre de la dotation liée aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) ;

- la provision représentant 45 % des montants dus au titre de l'activité hospitalière et de la consommation des spécialités pharmaceutiques.

Cette anticipation permet aux établissements de passer dans de meilleures conditions la date de paiement des salaires.

Parallèlement à cette mesure structurante pour l'ensemble des établissements, le Gouvernement souhaite autoriser certains centres hospitaliers régionaux, dont la liste sera fixée par décret, à émettre des titres de créances négociables.

Ces titres recouvrent trois catégories : des certificats de dépôts (réservés aux établissements de crédit et à la Caisse des dépôts et consignations), des billets de trésorerie et des bons à moyen terme négociables.

Tel est l'objet du présent article, qui prévoit également que le même décret fixera un plafond global d'émissions pour chacun des établissements concernés.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel.

III - La position de votre rapporteur

La proposition d'émettre des billets de trésorerie pour certains établissements hospitaliers a déjà été examinée à plusieurs reprises par le Parlement, mais jamais adoptée définitivement.

Les titres de créances négociables sont des titres financiers émis au gré de l'émetteur, négociables sur un marché réglementé ou de gré à gré, qui représentent chacun un droit de créance. Ils peuvent être émis, selon le code monétaire et financier, dans toute devise étrangère.

Les émetteurs de titres de créances négociables établissent préalablement à leur première émission de tels titres une documentation financière, qui porte sur leur activité, leur situation économique et financière ainsi que sur le programme d'émission. En outre, les émetteurs doivent rendre publique une notation de leur programme d'émission, obtenue auprès d'une agence agréée.

En juillet 2012, une agence internationale a d'ailleurs dégradé la note de l'émission obligataire de plusieurs CHU de AAA à Baa1, soit sept rangs en moins dans l'échelle de cette agence63(*).

En tout état de cause, une nouvelle note est nécessaire pour les crédits court-terme car ils ne répondent pas au même « screening » de la part des agences de notation.

Finalement, l'émission de titres de créances négociables présente un coût non négligeable, à la fois pour la préparer et pour la suivre dans le temps. Le CHR devra mettre en place une ingénierie financière sophistiquée pour gérer l'ensemble du système. Les inconvénients sont donc nombreux : taille critique, coûts fixes, lourdeur des procédures, nouveaux risques à gérer...

Par ailleurs, l'exposé des motifs de l'article évoque uniquement des billets de trésorerie mais rien dans le dispositif législatif ne permet de limiter le mécanisme à cette procédure.

Parallèlement, l'Acoss a désormais pris l'habitude d'émettre des billets de trésorerie qui constituent l'un de ses moyens de financement. Le taux moyen de ses billets de trésorerie s'est élevé à 0,24 % en 2012 pour une maturité moyenne de trente-neuf jours. Un taux si bas n'aurait jamais pu être atteint par les CHR. On pourrait donc imaginer que l'Acoss apportent des avances de trésorerie aux CHR visés par le présent article ; la somme ainsi mobilisée resterait faible au regard des capacités de l'agence et les établissements n'auraient pas besoin de prendre des risques et d'engager des coûts de gestion inutiles.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a donc adopté un amendement pour remplacer la possibilité pour certains CHR d'émettre des titres de créances négociables par des avances de trésorerie à ces CHR par l'Acoss. Votre rapporteur est conscient que cet amendement pourrait être déclaré irrecevable par la commission des finances au titre de l'article 40, mais il souhaite poser les termes du débat, au bénéfice des finances publiques et au regard du risque encouru par les établissements.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 48 bis - Rapport sur les partenariats public-privé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, demande un rapport au Parlement sur les partenariats public-privé dans le secteur hospitalier.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Adopté à l'initiative de plusieurs députés du groupe Gauche démocrate et républicaine, avec avis favorable du Gouvernement, cet article demande la présentation au Parlement avant le 30 septembre 2013 d'un rapport détaillant les opérations projetées ou réalisées de construction d'établissements publics de santé en partenariat public-privé (PPP) dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012. Il devra également présenter les surcoûts financiers occasionnés par l'absence de maîtrise d'ouvrage publique.

II - La position de votre rapporteur

Les demandes de rapport doivent être circonscrites à des sujets pertinents, ce qui est de manière évidente le cas pour la question des partenariats public-privé à l'hôpital.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 49 (art. 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004) - Reports de la facturation individuelle des établissements de santé et du passage des hôpitaux locaux à la T2A, prolongation des tarifs journaliers de prestations (TJP)

Objet : Cet article vise à reporter au 1er mars 2016 la facturation individuelle des prestations par les établissements publics de santé, au 31 décembre 2015 la possibilité d'appliquer les tarifs journaliers de prestations et au 1er mars 2015 le passage à la T2A des hôpitaux locaux.

I - Le dispositif proposé

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a mis en oeuvre la tarification à l'activité dans les établissements de santé. Elle a prévu des périodes transitoires ou des dérogations sur certains aspects pour les établissements qui relevaient auparavant de la dotation globale (secteurs public et privé à but non lucratif).

Trois de ces dérogations restent en vigueur aujourd'hui et demandent du temps pour pouvoir disparaître au profit de dispositifs stables, pérennes et soutenables pour les établissements de santé.

? La facturation individuelle des prestations hospitalières

Selon le I de l'article 33 de la loi de financement pour 2004, les prestations d'hospitalisation, les actes et consultations externes, ainsi que les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations ne sont pas directement facturés à l'assurance maladie par les établissements publics et privés à but non lucratif.

Ils transmettent tous les mois à l'agence régionale de santé, pour les activités mentionnées au même article, leurs données d'activité. Celle-ci procède, pour chaque établissement, à la valorisation de l'activité, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, par application des tarifs des prestations. L'ARS arrête alors le montant ainsi calculé et le notifie à l'établissement et à l'assurance maladie qui assure le versement des sommes dues selon un calendrier fixé par arrêté (25 % le 15 du mois suivant le mois considéré, 45 % le 20 et le solde le 5 du troisième mois suivant).

L'ensemble des données sont également transmises à l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih) via le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

La facturation des prestations à l'assurance maladie est donc indirecte et globalisée. Cette procédure dérogatoire devait dans un premier temps s'appliquer uniquement pour 2005, puis elle a été régulièrement prorogée dans plusieurs lois de financement : jusqu'au 31 décembre 2008 par la loi de financement pour 2008, jusqu'au 1er juillet 2011 par celle pour 2009, enfin jusqu'au 1er janvier 2013 par celle pour 2011...

Face aux lourdeurs administratives et pour sortir des incertitudes juridiques permanentes liées à un renouvellement pour une période transitoire, une expérimentation a été prévue par la loi de financement pour 200964(*) avec des établissements volontaires. Cette expérimentation a elle-même démarré avec beaucoup de retard puisque le processus a dû être relancé au début de 2010, plus d'un an après l'adoption de la loi, et a alors été renommé projet Fides (facturation individuelle des établissements de santé).

L'année 2010 n'a été consacrée qu'à la préparation des travaux, durant laquelle cinquante-cinq établissements volontaires ont été retenus, la « pré-production » ne commençant effectivement qu'en avril 2011 et de manière très progressive. Surtout, l'expérimentation ne porte à ce jour que sur les actes et consultations externes, soit environ 10 % de l'activité hospitalière, à l'exception d'un établissement qui a commencé par travailler sur les séjours (GHS). Dix-sept établissements sur cinquante-cinq ont basculé au réel en facturation individuelle sur les actes et consultations externes au 1er novembre 2012.

Le du présent article décale la date d'entrée en vigueur de la facturation individuelle du 1er janvier 2013 au 1er mars 2016, mais prévoit que le processus peut être progressif en fonction de la catégorie d'établissements et selon qu'il s'agit des actes et consultations externes ou des autres prestations hospitalières (GHS et médicaments).

Ainsi, selon le rapport au Parlement sur le projet Fides, reçu à la fin d'octobre 2012, le dispositif serait généralisé à compter du 1er janvier 2013 en débutant dans les établissements privés à but non lucratif et les centres hospitaliers, puis en se poursuivant par les centres hospitaliers universitaires selon des échéances à préciser. Concernant les séjours, « les modalités de généralisation seront définies sur la base du bilan partagé de l'expérimentation qu'il est proposé de prolonger jusqu'au 31 décembre 2013 ».

? La prorogation jusqu'en 2015 du tarif journalier de prestations (TJP)

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui a mis en oeuvre la tarification à l'activité, a prévu une dérogation : les établissements publics de santé, ainsi que les établissements privés à but non lucratif, facturent bien les groupes homogènes de séjour de la T2A à l'assurance maladie, mais prennent comme base un autre tarif, le TJP, pour le calcul du ticket modérateur à la charge des patients65(*).

Extrait du rapport d'information Sénat de Jacky Le Menn et Alain Milon
n° 703 (2011-2012) - 25 juillet 2012

L'un des principaux leviers à la disposition des établissements publics [pour augmenter leurs ressources] réside dans le paiement des tickets modérateurs à la charge des patients et de leurs assurances complémentaires. Dans les établissements publics et privés à but non lucratif, le ticket modérateur a en effet pour base de calcul un tarif journalier de prestation (TJP) déterminé par l'hôpital lui-même, par référence à l'ensemble de ses charges. Le TJP varie selon le service d'hospitalisation, la durée de séjour et le mode de prise en charge.

La Cour des comptes a souligné que ce dispositif était utilisé comme une véritable variable d'ajustement des recettes, avec des taux d'évolution soutenus ces dernières années.

Cette situation conduit à des tarifs très hétérogènes selon les établissements. En 2010, le TJP s'élevait ainsi à environ 701 euros en médecine, au centre hospitalier de Saint-Denis (Delafontaine), 782 euros à l'AP-HP, 920 euros au centre hospitalier d'Aulnay-sous-Bois, 1 128 euros au centre hospitalier de Créteil et 1 320 euros à l'AP-HM.

Dans les cliniques privées, le ticket modérateur est calculé sur la base des tarifs de l'assurance maladie pour la pathologie dont relève le patient hospitalisé (groupe homogène de séjour - GHS). Compte tenu des majorations successives du TJP pratiquées dans nombre d'établissements publics, la transposition pure et simple d'une telle solution au secteur public et privé non lucratif se traduirait pour les établissements publics, par une perte de revenus chiffrée à 981 millions d'euros, soit 2 % des ressources, par la directrice générale de l'offre de soins, lors de son audition par la Mecss le 7 février dernier.

Dispositif transitoire conservé au moment du passage à la T2A, le TJP doit en principe prendre fin au 31 décembre 2012. Plusieurs adaptations sont possibles entre les deux extrêmes que constituent la prorogation du TJP et le passage immédiat aux GHS. La prochaine loi de financement de la sécurité sociale devra nécessairement prendre en compte l'importance de cette ressource pour les établissements et la question des transferts de charges potentiels entre l'assurance maladie et le patient via la couverture complémentaire.

Le du présent article décale le délai limite d'application du TJP du 31 décembre 2012 au 31 décembre 2015.

? Report de l'application de la T2A dans les hôpitaux locaux

Extrait du rapport d'information Sénat de Jacky Le Menn et Alain Milon
n° 703 (2011-2012) - 25 juillet 2012

La loi de financement de la sécurité sociale pour 201066(*) a donné un délai aux hôpitaux locaux pour appliquer la T2A. Initialement fixée au 1er janvier 2012, l'échéance a été reportée au 1er mars 2013 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 201267(*). Souvent appelés hôpitaux locaux alors que la loi HPST a supprimé les différentes catégories d'établissements, les anciens hôpitaux ruraux connaissent en effet une situation particulière : généralement, de petite taille, ils ne disposent pas aisément de l'ensemble des moyens techniques et humains nécessaires au codage et à l'intégration dans la logique du financement à l'activité.

Ces établissements seront touchés de plein fouet par les effets pervers actuels de la T2A. Situés dans des bassins de population vieillissante et en diminution, ils ne peuvent pas augmenter leur volume d'actes. Surtout, ils développent principalement une activité médicale, avec peu ou pas d'acte chirurgical ou obstétrical. Or, on l'a vu, la T2A favorise aujourd'hui les actes techniques plus que le temps médical ou soignant.

Pourtant, ces établissements rendent un véritable service public de proximité, souvent dans le domaine gériatrique. Ils constituent une articulation précieuse entre la médecine de ville et les établissements hospitaliers puisque les praticiens libéraux y réalisent régulièrement des vacations. Le mode de financement des hôpitaux locaux doit donc également s'inscrire dans la problématique de l'inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire : premiers recours hospitaliers, ils peuvent servir d'appui, de référent, et stabiliser l'installation de praticiens en libéral.

Le maintien d'une structure publique de soins doit naturellement être justifié par un intérêt médico-économique et les hôpitaux locaux doivent trouver une place originale dans le système de santé, complémentaire d'une part à la médecine de ville, d'autre part, à l'établissement de santé plus éloigné mais disposant d'un plateau technique complet.

Dans ce contexte, le passage de ce type d'établissement à la T2A ne semble pas adapté aujourd'hui, le risque de leur déstabilisation étant trop important au regard du service public qu'ils peuvent rendre sur le territoire.

Proposition

 Suspendre le passage à la T2A des hôpitaux locaux et lancer une réflexion stratégique sur la place de ces établissements dans le système de santé.

Le du présent article reporte la fin de la dérogation relative à l'application de la T2A dans les hôpitaux locaux du 1er mars 2013 au 1er mars 2015 et confirme, par une modification rédactionnelle, le fait que le financement de ces hôpitaux est inclus dans l'objectif de dépenses d'assurance maladie prévu à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale68(*).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté des modifications rédactionnelles.

III - La position de votre rapporteur

Le report du passage à la T2A des hôpitaux locaux et la prolongation de la facturation dérogatoire par TJP reprennent ou font écho aux positions que la commission a adoptées à l'occasion de l'examen, en juillet 2012, du rapport de Jacky Le Menn et d'Alain Milon sur le financement des établissements de santé.

En ce qui concerne la facturation individuelle, votre rapporteur est pleinement conscient des difficultés qu'entraîne cette réforme pour les établissements. Pour autant, il s'agit d'un projet structurant pour l'ensemble du système de santé en France : s'il apporte de la transparence dans les activités hospitalières, il constitue surtout un outil indispensable pour se projeter dans la construction de véritables parcours de santé. Comment penser un parcours si les informations liées aux séjours hospitaliers ne sont pas individualisées et, par conséquent, liées aux autres chaînons ? C'est pourquoi votre rapporteur regrette les nombreux et longs retards mis à engager véritablement ce projet, qui semble dorénavant sur la bonne voie, et se félicite de l'approche progressive qui est prévue à cet article. L'objectif de 2016 paraît lointain mais également réaliste, ce qui est essentiel pour donner une perspective aux établissements et à l'assurance maladie.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 49 (art. L. 6114-3 du code de la santé publique) - Suppression des sanctions spécifiques liées aux indicateurs de performance dans les établissements de santé

Objet : Cet article additionnel vise à supprimer les sanctions applicables aux établissements qui ne publieraient pas ou qui ne respecteraient pas leurs engagements en termes d'indicateurs de performance.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a introduit, dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) conclus entre les ARS et les établissements de santé, des indicateurs de performance.

Il convient de conserver le principe de ces indicateurs, qui permettent de mieux appréhender la qualité des soins, mais de supprimer les sanctions spécifiques qui sont prévues en cas de non-respect des objectifs fixés. Les Cpom peuvent déjà inclure des pénalités financières en cas d'inexécution des engagements dont les parties sont convenues dans le Cpom.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement proposant en conséquence de supprimer ces sanctions spécifiques.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article 50 (supprimé) (art. L. 5126-5-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Possibilité de sous-traitance pour les pharmacies à usage intérieur

Objet : Cet article, qui a été supprimé à l'Assemblée nationale, permet à une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé de déléguer le stockage, la détention et l'approvisionnement de certains produits de santé à un établissement pharmaceutique.

I - Le dispositif proposé

Les établissements de santé, les groupements de coopération sanitaire, ainsi que d'autres établissements recevant des malades peuvent disposer d'une ou plusieurs pharmacies à usage intérieur (PUI). Gérées par un pharmacien, elles sont chargées de répondre aux besoins pharmaceutiques de l'établissement, notamment d'assurer la gestion, l'approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments, produits ou dispositifs médicaux.

Or, selon l'exposé des motifs du présent article, les établissements sont confrontés à des difficultés liées aux stocks immobilisés, à la mobilisation de main-d'oeuvre affectée à des fonctions logistiques et à la gestion du flux d'approvisionnement.

C'est pourquoi cet article propose qu'une PUI puisse déléguer à une entreprise extérieure spécialisée le stockage, la détention et l'approvisionnement de certains de leurs produits de santé.

Un contrat écrit, soumis à l'autorisation préalable de l'ARS, fixerait les engagements des parties.

L'entreprise concernée devrait être un « établissement pharmaceutique », dont le rôle et l'organisation sont définis aux articles L. 5124-1 et suivants du code de la santé publique. Ces établissements, dirigés par un pharmacien ou qui ont à tout le moins un « pharmacien responsable », ont le monopole de la fabrication, l'importation, l'exportation et la distribution en gros de médicaments. L'ouverture d'un établissement est subordonnée à une autorisation de l'ANSM, qui peut la suspendre ou la retirer.

Un décret en Conseil d'Etat fixerait les catégories d'établissements pharmaceutiques pouvant assurer ce nouveau service.

Un arrêté du ministre chargé de la santé fixerait, quant à lui, la liste des catégories de produits de santé ne pouvant pas faire l'objet de ce dispositif.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative de Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales et de Christian Paul, rapporteur en charge de l'assurance maladie, l'Assemblée nationale a supprimé cet article, avec l'avis favorable du Gouvernement.

III - La position de votre rapporteur

Un dispositif de même nature que cet article avait été examiné l'an passé au Sénat, à l'initiative d'Alain Houpert, sénateur, lors des débats portant sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. La commission avait alors émis un avis défavorable à l'amendement.

Par cohérence, votre rapporteur propose d'approuver la suppression de l'article telle que votée à l'Assemblée nationale, même s'il souhaite de manière générale qu'une évaluation précise des modalités de fonctionnement des pharmacies à usage intérieur des hôpitaux puisse être engagée.

Votre rapporteur vous demande de maintenir la suppression de cet article.

Article 51 (art. L. 381-30, L. 381-30-1 et L. 380-30-5 du code de la sécurité sociale) - Prise en charge et financement des soins destinés aux personnes détenues

Objet : Cet article modernise et clarifie la prise en charge des soins destinés aux personnes détenues, notamment pour celles et ceux qui bénéficient d'un aménagement de peine.

I - Le dispositif proposé

La loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale a sensiblement modifié les dispositions relatives aux soins en milieu pénitentiaire et à la protection sociale des détenus.

Ainsi, selon l'article L. 381-30 du code de la sécurité sociale, les détenus sont affiliés obligatoirement aux assurances maladie et maternité du régime général à compter de la date de leur incarcération.

Cet article envisageait la situation des condamnés bénéficiant d'une mesure de semi-liberté ou de placement à l'extérieur mais uniquement lorsqu'ils exercent une activité professionnelle. En outre, il organisait le financement des soins apportés lors de l'incarcération mais pas en ville.

Il est aujourd'hui nécessaire de moderniser les dispositions relatives à la prise en charge et au financement des soins destinés aux détenus, qui n'ont quasiment pas évolué depuis la loi de 1994. En effet, durant cette période, de nouveaux modes d'application des peines se sont développés : semi-liberté, placement à l'extérieur, placement sous surveillance électronique, permission de sortir ou surveillance électronique de fin de peine.

Une modification sémantique est d'abord apportée par le présent article, à plusieurs articles du code de la sécurité sociale, pour parler de « personnes détenues » plutôt que de « détenus ».

? L'affiliation des personnes en aménagement de peine

L'alinéa de l'article L. 381-30 qui évoquait la situation des condamnés bénéficiant d'une mesure de semi-liberté ou de placement à l'extérieur est modifié.

En cas de placement à l'extérieur, de semi-liberté, de permission de sortir, d'autorisations de sortie sous escorte, de placement sous surveillance électronique ou de fins de peines d'emprisonnement en l'absence de tout aménagement de peine :

- les personnes détenues qui exercent une activité professionnelle seront affiliées au régime d'assurance maladie et maternité au titre de cette activité ;

- celles qui n'en exercent pas ou qui ne remplissent pas les conditions leur permettant de bénéficier des prestations du régime professionnel correspondant seront affiliées au régime général.

? Le financement des soins

Les personnes détenues affiliées au régime général seront dispensées de l'avance de frais pour la « part garantie » par l'assurance maladie.

Les modalités de financement sont modifiées :

- dans un établissement public de santé spécifiquement destiné à l'accueil des personnes incarcérées, le financement continuera d'être assuré par une dotation annuelle ;

- pour les autres établissements hospitaliers, le « droit commun » s'appliquera. Sans précision dans le texte, on peut imaginer, comme le laisse penser l'étude d'impact, qu'il s'agira d'une application de la tarification à l'activité, c'est-à-dire une facturation par groupe homogène de séjour (GHS) et par la nomenclature pour les actes et consultations externes. Aujourd'hui, ces soins sont financés par une dotation dans les missions d'intérêt général (Migac), qui continuera, selon la même étude d'impact, à intervenir en complément de la T2A pour couvrir les surcoûts.

L'Etat assurera la charge :

- du ticket modérateur en établissement et en ville ;

- de la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations et sur les actes de biologie ;

- des franchises sur les médicaments (50 centimes), sur les actes des auxiliaires médicaux et sur les transports sanitaires ;

- du forfait journalier à l'hôpital.

Pour les soins dispensés en établissement, l'Etat verse directement ces participations aux établissements. Pour les autres soins, l'assurance maladie assure le paiement de l'intégralité des frais dans la limite des tarifs opposables et l'Etat lui rembourse ensuite les montants dus.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté des modifications rédactionnelles, principalement pour harmoniser la nouvelle formulation retenue de « personne détenue ».

III - La position de votre rapporteur

La loi de 1994 n'avait presque pas fait l'objet de modification depuis son adoption ; or, la situation de la détention a beaucoup évolué en France.

Le contrôleur général des lieux de privation de liberté, Jean-Marie Delarue, a d'ailleurs publié en septembre 2012 un avis évoquant notamment cette question.


Avis du Contrôleur général des lieux de privation de liberté
du 26 septembre 2012 relatif à la mise en oeuvre du régime de semi-liberté

5. Les soins constituent une carence importante de la semi-liberté telle qu'elle fonctionne.

S'agissant des constats de l'état de santé et des soins à dispenser pour des pathologies, le semi-libre n'a plus accès aux dispositifs des établissements pénitentiaires. Il lui faut donc trouver les ressources nécessaires (dans une agglomération dont, souvent, il ignore tout). Il lui faut une couverture sociale : certains établissements, mais non la majorité, ont passé des conventions avec la Caisse primaire d'assurance-maladie pour accélérer l'établissement des dossiers nécessaires. Il faut aussi des soins de proximité : des établissements ont passé convention avec des centres de soins (municipaux, par exemple) ; mais pas tous. Des centres de soins n'admettent pas les semi-libres, parce qu'ils estiment que ces derniers ne sont pas résidents de la commune.

Votre rapporteur estime que cet article apporte des modernisations bienvenues. A son initiative, la commission a adopté un amendement, à la fois rédactionnel et pour préciser, en cohérence avec l'application du tiers payant, que les médecins doivent pratiquer les tarifs opposables, comme ils le font déjà pour les patients bénéficiaires de la CMU-c et bientôt, en application de l'avenant n° 8 à la convention médicale, de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 52 (art. L. 312-1 et L. 314-3-3 du code de l'action sociale et des familles ; art. L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale) - Pérennisation des lits d'accueil médicalisés

Objet : Cet article vise à pérenniser l'expérimentation de lits d'accueil médicalisés destinés à accueillir des personnes sans domicile fixe et atteintes de pathologies chroniques lourdes et au pronostic sombre.

I - Le dispositif proposé

 Les lits d'accueil médicalisés (Lam) accueillent des personnes en situation de grande précarité atteintes de pathologies chroniques lourdes et au pronostic sombre, ne pouvant être prises en charge dans les structures de droit commun. Ils apportent à la fois des soins médicaux et paramédicaux ainsi qu'un accompagnement social. Expérimentées depuis 200969(*), ces structures sont nées du constat que les lits halte soins santé n'étaient pas en mesure de prendre en charge ce type de population particulièrement désocialisée.

L'expérimentation a été menée sur trois sites représentant une capacité totale de quarante-cinq lits : vingt-quatre lits au Samu social de Paris ; quinze lits à l'association baptiste pour l'entraide et la jeunesse de Lille ; six lits pour l'association foyer aubois de Saint-Julien-les-Villas.

Selon une évaluation menée par le Centre de recherche pour l'étude et l'observation des conditions de vie (Credoc), les Lam ne se substituent pas à un mode de prise en charge existant et répondent donc à un besoin non pourvu pour une catégorie particulièrement fragile de la population. Outre l'amélioration de la situation sanitaire de ce public, les Lam favorisent, pour un coût réduit, l'accès de ce dernier aux structures de droit commun.

 Le présent article a donc pour objet de pérenniser ce type de structures.

Pour ce faire, le du paragraphe I inscrit les Lam dans la liste des établissements et services médico-sociaux fixée à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Cette mesure nécessitera la publication d'un décret pris après avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale de façon à préciser les conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement des Lam.

Le du paragraphe I prévoit leur financement par le biais du sixième sous-objectif de l'Ondam à l'article L. 314-3-3. Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, le coût de la pérennisation s'élèverait à 3,67 millions d'euros en 2013. Il n'augmenterait pas au cours des trois années suivantes.

Par cohérence avec ces dispositions, le paragraphe II modifie l'article L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale de façon à prévoir le financement des Lam par le biais d'une dotation globale annuelle dans les mêmes conditions que celles applicables aux lits halte soins santé.

Enfin, le paragraphe III prévoit un dispositif dérogatoire pour les structures incluses dans l'expérimentation depuis 2009 afin que celles-ci soient réputées autorisées à compter du 1er janvier 2013 sans qu'il soit nécessaire de mettre en oeuvre la procédure d'autorisation prévue à l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel à cet article.

III - La position de votre rapporteur

Compte tenu du bilan positif de l'expérimentation menée depuis 2009, votre rapporteur ne peut qu'être favorable à sa pérennisation et souhaiter son extension à d'autres sites.

Pourtant, le fait qu'aucune montée en charge du dispositif ne soit prévue par l'étude d'impact dans les prochaines années le conduit à s'interroger sur les possibilités de création de structures nouvelles dans le futur.

Sous cette réserve, votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 53 (art. L. 162-25 du code de la sécurité sociale) - Réduction à un an du délai de facturation pour les établissements pour personnes handicapées

Objet : Cet article a pour objet de limiter à un an le délai dont disposent les établissements pour personnes handicapées tarifés au prix de journée pour émettre et rectifier leurs données de facturation à l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

 Les établissements accueillant des personnes handicapées tarifés au prix de journée disposent actuellement d'un délai compris entre deux et cinq ans pour émettre et rectifier leurs factures auprès de l'assurance maladie.

Cette situation serait source de difficultés pour le pilotage de l'Ondam médico-social en ce qu'elle créerait des incertitudes quant à l'appréciation du taux de consommation des crédits.

Le présent article a pour objet de prévoir, pour les établissements pour personnes handicapées tarifés au prix de journée, un dispositif dérogatoire au délai de droit commun de deux ans fixé à l'article L. 332-1 du code de la sécurité sociale.

Une telle dérogation a déjà été mise en place concernant les établissements de santé à l'article L. 162-25 du code de la sécurité sociale par l'article 62 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2012.

 Le paragraphe I du présent article opère une réécriture de l'article L. 162-25.

Les règles applicables aux établissements de santé fixées par la LFSS pour 2012 sont désormais inscrites dans un sans être modifiées.

Un prévoit des dispositions similaires pour les établissements médico-sociaux accueillant des personnes handicapées tarifés au prix de journée. L'action en paiement de ces établissements auprès de leur caisse de rattachement se prescrirait désormais un an à compter du premier jour du mois suivant celui auquel se rapporte la prestation facturée à la caisse.

Sont concernés :

- les établissements médico-sociaux d'enseignement pour enfants handicapés mentionnés au 2° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ;

- les centres de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle signalés au b du 5° du même article ;

- les maisons d'accueil spécialisé pour adultes handicapés inscrites au 7° de l'article L. 312-1.

Le paragraphe II prévoit que l'entrée en vigueur du dispositif pour les établissements accueillant des personnes handicapées s'applique aux prestations délivrées à compter du 1er janvier 2013.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur a été interpellé à plusieurs reprises au cours de ses auditions sur les risques que ferait courir pour les établissements médico-sociaux concernés l'entrée en vigueur immédiate de l'article 53.

Pour réceptionner les factures qui leur sont transmises, certaines caisses primaires d'assurance maladie (Cpam) exigent qu'y soient annexées les notifications des MDPH relatives à la décision d'orientation de la personne accueillie dans l'établissement concerné. Ce faisant, elles ne font qu'appliquer une recommandation de la Cour des comptes.

Or, la notification arrivant fréquemment plus d'un an après le début de la prise en charge, les établissements seraient, de fait, dans l'impossibilité de respecter le délai fixé à l'article 53, ce qui pourrait les conduire à refuser de prendre en charge certaines personnes.

Cette situation pose particulièrement problème concernant :

- les jeunes de plus de vingt ans maintenus en institut médico-éducatif au titre de l'amendement « Creton », pour lesquels une notification de maintien doit être délivrée par la MDPH ;

- les très jeunes enfants que les établissements choisissent de prendre en charge rapidement sans attendre la notification ;

- toutes les situations de renouvellement de notifications.

Lors de l'audition organisée au Sénat le 16 octobre dernier, la ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion a souligné que l'article 53 constituait avant tout une disposition technique et de bonne gestion tout en étant consciente des difficultés qui peuvent découler des délais de notification des MDPH. Elle a indiqué qu'une réflexion était en cours pour améliorer la fluidité des échanges entre les acteurs.

Selon les informations transmises à votre rapporteur, des mesures devraient être mises en oeuvre prochainement, notamment par voie de circulaires ministérielles et de « lettres réseau » de la Cnam, pour adapter les modalités de réception des factures par les CPAM, mieux anticiper les renouvellements de notifications et sensibiliser les MDPH à des situations d'urgence telles que les prises en charge précoces d'enfants handicapés.

Dans l'attente de ces évolutions et compte tenu des difficultés que risquent de rencontrer les établissements dans l'immédiat, la commission a adopté un amendement reportant du 1er janvier au 1er juillet 2013 la date d'entrée en vigueur du présent article pour les établissements accueillant des personnes handicapées.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 54 (art. L. 314-8 et L. 543-1 du code de l'action sociale et des familles ; art. 80 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011) - Fin de l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans la dotation aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

Objet : Cet article vise à mettre fin à l'expérimentation de la prise en charge financière des médicaments dans les forfaits soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes qui ne disposent pas d'une pharmacie à usage intérieur ou n'en partagent pas une dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire.

I - Le dispositif proposé

 Les modalités de prise en charge financière des médicaments consommés par les personnes accueillies en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) font l'objet d'un va-et-vient régulier depuis plusieurs années.

En 1999, dans le cadre de la mise en place de la tarification ternaire dans les Ehpad, une première tentative d'intégration des médicaments et des dispositifs médicaux dans les dotations soins des établissements a été menée.

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé70(*) est revenue à un financement par le biais de l'enveloppe soins de ville, sauf pour les Ehpad disposant d'une pharmacie à usage intérieur (PUI). Cette exception s'applique également, depuis la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2006, aux Ehpad partageant une PUI dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire (GCS). Ce même texte a par ailleurs réintégré les dispositifs médicaux dans les dotations soins des établissements.

Concernant les médicaments, l'article 64 de la LFSS pour 2009 a mis en place une expérimentation de leur intégration dans les forfaits soins de 276 Ehpad sans PUI, avec pour objectif la généralisation de ce mode de financement au 1er janvier 2011. L'article 64 prévoyait également la définition d'une liste « en sus » de médicaments particulièrement coûteux devant être financés par le biais de l'objectif global de dépenses (OGD) personnes âgées, la nomination d'un pharmacien d'officine référent ainsi qu'un renforcement du rôle du médecin coordonnateur.

En l'absence d'un bilan concluant de l'expérimentation, l'article 80 de la LFSS pour 2011 a reconduit celle-ci pour une durée de deux ans et prévu la remise au Parlement d'un rapport d'évaluation avant le 1er octobre 2012.

 Deux effets positifs principaux pourraient être attendus de l'intégration des médicaments dans les forfaits soins des Ehpad : une rationalisation de la prescription conduisant à une meilleure maîtrise des volumes de médicaments consommés et limitant ainsi le risque iatrogène ; une diminution globale des dépenses de médicaments prises en charge par l'assurance maladie.

Une évaluation de l'expérimentation a été menée fin 2010 par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas). Parmi les difficultés mises en avant par la mission figurait celle du calcul adéquat des compléments de dotation à allouer à chaque Ehpad en fonction de leurs besoins de médicaments. Le rapport soulignait également les risques de non admission de personnes âgées ou d'hospitalisations injustifiées de résidents dont les traitements médicamenteux seraient considérés comme trop coûteux. Il invitait en conséquence à explorer d'autres pistes que la généralisation de l'expérimentation pour assurer la maîtrise des dépenses et des prescriptions de médicaments en Ehpad.

Par ailleurs, une comparaison entre un échantillon d'Ehpad expérimentateurs et un échantillon de référence constitué d'Ehpad sans PUI a été menée de façon à obtenir une photographie de leur consommation respective de médicaments en janvier 2012. Les données recueillies ont respectivement porté sur 13 000 et 16 000 résidents. Il en ressort que le nombre moyen de molécules consommées par résident s'élève à 7,56 dans l'échantillon expérimentateur contre 6,67 dans l'échantillon témoin. Le coût mensuel moyen par consommant s'établit respectivement à 159 euros et 147 euros.

Cette évaluation tend donc à prouver que l'intégration des médicaments dans les forfaits soins des Ehpad sans PUI ne constitue pas un outil d'amélioration de la prescription ni de maîtrise de la dépense de médicaments.

 Par conséquent, le présent article met fin à l'expérimentation.

Les paragraphes I, II et III de l'article suppriment les dispositions du code de l'action sociale et des familles et de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 relatives à l'expérimentation.

Il est donc opéré, pour les établissements sans PUI ou n'en partageant pas une dans le cadre d'un GCS, un retour à la situation antérieure à 2009, c'est-à-dire à un financement des médicaments par le biais de l'enveloppe soins de ville, ainsi qu'en dispose l'alinéa 7 de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles.

Le paragraphe IV prévoit une sortie progressive du dispositif puisqu'il fixe au 1er juillet 2013 la fin de l'expérimentation.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le cadre de l'expérimentation à laquelle le présent article vise à mettre un terme, les groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) ont été autorisés par l'article 54 de la LFSS pour 2010 à gérer une PUI pour le compte de leurs membres. Cette expérimentation devrait être généralisée à compter du 1er janvier 2013.

L'Assemblée nationale a donc adopté deux amendements identiques tirant les conséquences de cette généralisation.

III - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur regrette que le rapport d'évaluation qui devait être remis avant le 1er octobre 2012 ne soit pas encore parvenu au Parlement au moment de l'examen du présent article. Ses conclusions auraient sans aucun doute permis de prendre la décision d'arrêt de l'expérimentation sur des bases plus solides que la seule évaluation menée pour le mois de janvier 2012.

Elles auraient également contribué à tracer dès à présent des pistes pour améliorer la qualité et l'efficience des prescriptions de médicaments chez les personnes âgées. A ce titre, votre rapporteur se félicite de ce que l'étude d'impact annexée au projet de loi de financement annonce la mise en oeuvre d'un plan d'action sur le sujet à partir du début de l'année prochaine.

D'ores et déjà, et ainsi que le soulignait le rapport de l'Igas paru en 2010, il semble qu'il faille renoncer à une régulation purement budgétaire pour lui substituer une démarche plus qualitative. Celle-ci pourrait être fondée sur la mise en place d'indicateurs de qualité de la prescription ainsi que sur un rôle renforcé du médecin coordonnateur et du pharmacien référent. En tout état de cause, il apparaît que l'existence d'une PUI constitue un élément déterminant pour assurer la maîtrise et la qualité de la prescription dans les Ehpad.

La commission a adopté un amendement rédactionnel.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 54 bis (art. L. 224-5 du code de la sécurité sociale) - Possibilité pour la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie de recourir à l'Union des caisses nationales de sécurité sociale

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à intégrer dans le périmètre de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Le présent article, inséré à l'initiative de Martine Pinville, rapporteure au nom de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social, vise à intégrer la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) dans le périmètre de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale (Ucanss).

Aux termes de l'article L. 224-5 du code de la sécurité sociale, l'Ucanss a notamment pour mission d'assurer « la fonction de centrale d'achat au sens du code des marchés publics, pour le compte des caisses nationales du régime général, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale ou des organismes locaux ».

Intégrer la CNSA à cette liste devrait lui permettre de diminuer ses frais de fonctionnement en lui offrant la possibilité de bénéficier des marchés spécifiques passés par l'Ucanss et de la convention qu'elle vient de signer avec la centrale d'achat public Ugap.

II - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur estime que cet article constitue une mesure de bonne gestion susceptible de contribuer à la maîtrise des dépenses de fonctionnement de la CNSA et par conséquent de l'Ondam médico-social.

Il vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 55 (art. L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles) - Plan d'aide à l'investissement 2013 dans le secteur médico-social

Objet : Cet article a pour objet de reconduire pour l'année 2013 le plan d'aide à l'investissement dans le secteur médico-social.

I - Le dispositif proposé

 Depuis 2006, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) participe au financement d'investissements destinés aux établissements médico-sociaux. Prenant initialement la forme d'un plan d'aide à la modernisation (Pam), cette mission a été pérennisée par la LFSS pour 2008 à travers le plan d'aide à l'investissement (PAI). Ce même texte a également élargi le périmètre d'éligibilité des opérations aux créations de places nouvelles.

Jusqu'en 2010, le Pam/PAI a été entièrement financé à partir des réserves de la CNSA. La diminution de ces dernières a conduit à mettre en place un mécanisme de financement alternatif en LFSS pour 2011. Un prélèvement d'une partie du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) est désormais effectué chaque année sur la section I du budget de la CNSA pour venir alimenter la section V.

En 2011, le PAI s'est élevé à 92,8 millions d'euros correspondant à un prélèvement de 4 % du produit de la CSA. Il a été porté en cours d'exercice à 113,1 millions d'euros puisqu'y ont été inclus les crédits non notifiés en 2010 des pôles d'activité et de soins adaptés (Pasa) et des unités d'hébergement renforcées prévus dans le cadre du plan Alzheimer.

Le PAI a été ramené à 2 % du produit de la CSA par la LFSS pour 2012, soit un montant d'environ 48 millions d'euros.

Résultat annuel et réserves de la CNSA depuis 2005

(en millions d'euros)

 

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Résultat

528

129

298

56

- 474

- 292

223

- 127

Réserves

532

660

958

1 014

540

248

471

344

Source : Direction générale de la cohésion sociale, réponse au questionnaire relatif au secteur médico-social

 Entre 2006 et 2011, la CNSA a cofinancé 2 296 opérations d'investissement, en moyenne à hauteur de 16 % de leur montant total. Elle a ainsi représenté la deuxième source de financement de ces opérations, derrière l'emprunt, qui en a assuré plus de la moitié, et devant les conseils généraux qui y ont participé à hauteur de 10 % environ.

Evolution du montant des aides à l'investissement
sur la période 2006-2011

(en millions d'euros)

Année

Montant des plans

Montants notifiés

2006

 

500

 

497,3

2007

 

180

 

180

2008

 

300

 

296,1

2009

PAI

230

PAI

226,1

 

PRE*

70

PRE*

70

 

CPER**

30

CPER**

30

2010

PAI

151

PAI

130,5

 

CPER**

52,7

CPER**

52,7

2011

PAI

41

PAI

28,3

 

CPER**

33,2

CPER**

33,2

Total

 

1587,9

 

1544,2

* PRE : plan de relance de l'économie

** CPER : contrats de projets Etat-région

Source : CNSA - Réponses au questionnaire relatif au secteur médico-social

En 2009, la CNSA a participé au plan de relance de l'économie dans le secteur médico-social. Depuis cette même année, elle a remplacé l'Etat pour financer des opérations inscrites aux contrats de projet Etat-région 2007-2013 n'ayant pas fait l'objet d'autorisations d'engagement de l'Etat en 2007 et 2008.

Selon l'annexe 8 au PLFSS, la sous-consommation du PAI en 2011 s'explique par le gel de 73 millions d'euros destiné à couvrir un éventuel dépassement de l'Ondam 2011 et par la consommation partielle de la sous-enveloppe destinée au financement des Pasa.

L'ensemble des crédits du PAI 2012 ont été mis en réserve en début d'année. Le budget modificatif de la CNSA approuvé en avril a cependant permis de dégeler 70 millions d'euros de crédits mis en réserve en 2011. Le montant du PAI a finalement été porté à 120 millions d'euros par le budget rectificatif de juillet grâce à un nouveau dégel de crédits.

 Le présent article propose de reconduire pour l'année 2013 le prélèvement de 2 % effectué en 2012 sur le produit de la CSA affecté à la section I du budget de la CNSA pour financer le PAI. L'annexe 8 au projet de loi de financement fixe à 2 439 millions d'euros les prévisions de recettes de CSA pour l'année 2013. Le montant du PAI devrait donc s'élever à 48,8 millions d'euros l'année prochaine.

Les modalités d'affectation du produit de la CSA étant définies par l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, il est nécessaire de modifier celui-ci pour prévoir la répartition applicable en 2013. Celle-ci ne changeant pas l'année prochaine, le présent article a uniquement pour objet de prévoir explicitement qu'elle s'applique également en 2013.

La répartition du produit de la CSA serait donc la suivante en 2013 :

- 13 % seraient affectés aux établissements ou services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et 39 % à ceux accueillant des personnes âgées ;

- 20 % seraient alloués au financement de l'Apa et 26 % à celui de la PCH, ces ratios restant fixes d'une année sur l'autre et n'ayant donc pas besoin d'être précisés par la loi de financement ;

- 2 % du produit de la CSA irait au financement du PAI avec une répartition à parité entre les sommes dédiées aux personnes âgées et celles destinés aux personnes handicapées ;

- enfin, sur l'ensemble du produit de CSA, la part destinée globalement aux personnes handicapées resterait fixée à 39 %.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel à cet article.

III - La position de votre rapporteur

Dans un contexte budgétaire contraint, votre rapporteur salue l'effort que constitue la reconduction du PAI à un niveau équivalent à celui de 2012.

Il note cependant qu'en 2011 et 2012, les crédits du PAI votés en LFSS ont été en grande partie voire entièrement gelés en raison des mesures de régulation de l'Ondam. Les montants finalement notifiés s'en sont trouvés fortement diminués en 2011. Si votre rapporteur ne dispose pas encore de données stabilisées pour l'année 2012, il ne peut que s'inquiéter de ce que ces mesures de gel et de dégels successives ne finissent par nuire à la lisibilité de la politique d'aide à l'investissement menée par la CNSA.

Sous réserve de ces observations, votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 55 bis - Aide à la restructuration des services d'aide et d'accompagnement à domicile

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à créer un fonds de restructuration des services d'aide et d'accompagnement à domicile.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

 L'article 150 de la loi de finances pour 2012 a créé un premier fonds de restructuration des services d'aide et d'accompagnement à domicile d'un montant de 50 millions d'euros destiné à être versé en deux temps, en 2012 puis en 2013.

Les premiers retours de terrain montrent qu'au mois de septembre 2012, 576 services d'aide et d'accompagnement à domicile avaient bénéficié du fonds de restructuration.

Le paragraphe II de l'article 150 de la loi de finances pour 2012 prévoit par ailleurs la possibilité pour les services d'aide et d'accompagnement à domicile d'engager, à compter du 1er janvier 2012 et pour une durée maximum de trois ans, des expérimentations relatives aux modalités de tarification de ces services. Les conseils généraux peuvent être associés à ces expérimentations dont le cahier des charges a été publié au journal officiel par arrêté conjoint des ministres de l'économie et des finances, de l'intérieur, des affaires sociales et de la santé le 21 septembre 2012.

Cet arrêté précise les deux modalités de tarification pouvant être expérimentées :

- une tarification sous la forme d'un forfait global négocié ;

- une tarification horaire, assortie le cas échéant d'une dotation de valorisation de missions d'intérêt général spécifiques.

Dès le début de l'année 2012, plusieurs départements dont ceux du Doubs et des Côtes-d'Armor se sont engagés dans l'expérimentation du forfait global en partenariat avec l'Assemblée des départements de France (ADF).

 Le présent article, inséré à l'initiative du Gouvernement, reconduit, à titre exceptionnel et pour l'année 2013, l'aide à la restructuration des services d'aide et d'accompagnement à domicile. Celle-ci n'est cependant plus versée par l'Etat mais à partir du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Comme l'année dernière, il est prévu que les critères et les modalités de répartition de la dotation soient fixés par arrêté des ministres chargés du budget, de la sécurité sociale et de la cohésion sociale avant intervention des agences régionales de santé (ARS) dans la distribution des crédits.

Des conventions de financement pluriannuelles organisant le retour à l'équilibre pérenne des comptes devront être signées par les services concernés, les ARS, le président du conseil général du département dans lequel est situé le service, le cas échéant, par les directeurs des organismes de protection sociale finançant le service au titre de leur action sociale facultative et par la personne physique ou morale gestionnaire du service. Pour les services soumis à agrément, la signature du représentant de l'Etat dans le département concerné sera également nécessaire.

II - La position de votre rapporteur

Dans l'attente d'une réforme globale des services d'aide et d'accompagnement à domicile, le fonds de restructuration prévu par le présent article constitue une mesure positive qui correspond aux attentes des acteurs de terrain.

Au regard de l'exécution du premier fonds de restructuration, votre rapporteur estime qu'une attention particulière devrait être portée à l'avenir, d'une part, à la lisibilité de la procédure d'attribution des aides, d'autre part, au degré d'exigence des mesures de retour à l'équilibre inscrites dans les conventions pluriannuelles.

Afin de faire de cette aide un outil à part entière de restructuration du secteur des services d'aide à domicile, la commission a adopté un amendement précisant que les conventions de financement pluriannuelles organisant le retour à l'équilibre pérenne des comptes des services concernés sont conclues prioritairement dans le cadre des expérimentations de tarification prévues à l'article 150 de la loi de finances pour 2012.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 55 bis - Rapport sur les services polyvalents d'aide et de soins à domicile

Objet : Cet article additionnel vise à prévoir la remise d'un rapport du Gouvernement au Parlement sur les services polyvalents d'aide et de soins à domicile.

L'article D. 312-7 du code de l'action sociale et des familles définit les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) comme les structures qui assurent à la fois les missions de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et de services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad).

Ces services permettent l'élaboration par une équipe pluridisciplinaire d'un projet individualisé d'aide, d'accompagnement et de soins, sur la base d'une évaluation globale des besoins de la personne.

L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement à l'article 41 du projet de loi de financement de la sécurité sociale visant à inclure les Spasad dans le dispositif d'expérimentation du parcours de santé pour les personnes âgées en risque de perte d'autonomie.

Il a été souligné à cette occasion combien ces services peuvent contribuer au décloisonnement des secteurs sanitaire et social dans le cadre du domicile et favoriser la coordination des acteurs.

Pourtant, ainsi que le soulignait le rapport de Bérangère Poletti sur les difficultés financières de l'aide à domicile71(*), l'existence des Spasad ne produit pas les effets attendus, faute d'une évaluation susceptible de tracer des pistes pour améliorer le dispositif, adapter son mode de tarification et étudier l'opportunité de lui donner une assise législative.

Afin de pallier ce vide, votre commission a adopté un amendement, sous la forme d'un article additionnel, prévoyant que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur le sujet avant le 30 juin 2013.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article additionnel après l'article 55 bis - Expérimentation d'une modulation du forfait global relatif aux soins dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience

Objet : Cet article additionnel a pour objet de supprimer l'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 qui autorise des expérimentations portant sur la modulation du forfait soins dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience.

L'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2012 autorise l'expérimentation, dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) volontaires, de modulations du forfait global relatif aux soins en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience.

Au moment de l'examen du texte en première lecture, votre rapporteur avait jugé inopportune l'introduction de nouveaux éléments de modulation des forfaits soins alors que les réformes tarifaires votées par le Parlement au cours des années précédentes n'avaient pu être évaluées ni même appliquées dans leur ensemble. L'article avait été supprimé par le Sénat avant d'être rétabli en nouvelle lecture par l'Assemblée nationale.

Un an plus tard, la tarification au GIR moyen pondéré soins n'est pas encore généralisée et la tarification à la ressource demeure inapplicable, faute de publication du décret indispensable à son entrée en vigueur.

De surcroît, les textes réglementaires qui permettraient de lancer l'expérimentation prévue à l'article 67 n'ont pas encore été publiés.

Votre rapporteur n'est en aucun cas opposé à la mise en place d'indicateurs de qualité et d'efficience mais il estime qu'il s'agit là d'un processus complexe qui gagnerait à être étudié plus longuement dans la perspective d'une remise à plat globale de la tarification des Ehpad.

Dans ce cadre et par cohérence avec la position du Sénat l'année dernière, votre commission a adopté un amendement, sous la forme d'un article additionnel, visant à supprimer l'article 67 de la LFSS pour 2012.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article 56 (art. L. 731-13, L. 731-35-1 [nouveau], L. 731-35-2 [nouveau], L. 732-4, L. 732-4-1 [nouveau], L. 732-6, L. 732-7, L. 732-15, L. 762-4, L. 762-13-1 [nouveau], L. 762-18, et L. 762-18-1 [nouveau] du code rural et de la pêche maritime) - Création d'indemnités journalières maladie pour les exploitants agricoles

Objet : Cet article ouvre aux exploitants agricoles le droit de percevoir des indemnités journalières maladie.

I - Le dispositif proposé

La branche maladie du régime non salarié agricole (Amexa) couvre les chefs d'exploitation et d'entreprise agricole, les collaborateurs et les aides familiaux pour les risques maladie, invalidité et maternité. Mais contrairement aux autres régimes, l'Amexa ne verse pas d'indemnités journalières (IJ), alors même qu'il existe un régime de couverture des accidents du travail et des maladies professionnelles pour cette population (Atexa).

La profession agricole a engagé des réflexions sur cette question depuis de nombreuses années ; elles ont abouti à un accord en vue de l'indemnisation des arrêts de travail liés à une maladie ou à un accident non professionnel.

Cet article traduit cette avancée dans le code rural et de la pêche maritime.

Ainsi, l'article L. 732-4, qui prévoit que l'assurance maladie des exploitants agricoles « ne comporte en aucun cas l'attribution d'indemnités journalières », est réécrit.

Le du présent article ouvre le bénéfice d'indemnités journalières pour cause de maladie ou d'accident de la vie privée aux chefs d'exploitation ou d'entreprise, aux collaborateurs d'exploitation et aux aides familiaux, à l'expiration d'un délai de carence qui sera réduit en cas d'hospitalisation. L'exposé des motifs précise que le décret d'application devrait fixer à sept jours le délai de carence.

Se calquant sur les IJ accident du travail, le introduit un nouvel article L. 732-4-1 prévoyant que l'IJ maladie sera forfaitaire et égale à une fraction d'un montant fixé par arrêté et majorée à l'issue d'une certaine période : selon l'exposé des motifs, l'IJ s'élèvera à 20 euros du 1er au 28e jour, puis à 27 euros à compter du 29e jour.

Le organise le financement de ces nouvelles indemnités : une cotisation forfaitaire sera à la charge du chef d'exploitation pour lui-même et les éventuels autres bénéficiaires (collaborateurs et aides) ; elle sera due également par les jeunes exploitants qui bénéficient d'une exonération partielle des cotisations maladie () et par les personnes exploitant moins de 40 hectares (). Le montant de cette cotisation sera fixé par arrêté des ministres chargés de l'agriculture et de la sécurité sociale, après avis du Conseil supérieur des prestations sociales agricoles et couvrira l'ensemble des frais de gestion et de contrôle médical. La Caisse centrale de mutualité sociale agricole gérera un fonds spécial destiné à financer les IJ maladie.

Les , 10° et 11° transposent le dispositif pour les départements d'outre-mer.

L'article L. 732-7 prévoit que les prestations maladie, invalidité et maternité des exploitants agricoles sont fixées par les statuts et règlements des organismes gestionnaires, dans des conditions et limites établies par décret. Le supprime cet encadrement par décret, mais en tout état de cause, les statuts et règlements des organismes doivent, selon le même article, être approuvés par le ministre chargé de l'agriculture.

Diverses coordinations sont prévues aux et .

Enfin, le 12° prévoit que les dispositions de cet article entrent en vigueur le 1er janvier 2014.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels.

III - La position de votre rapporteur

L'absence de prise en charge financière mutualisée des arrêts maladie des exploitants agricoles constitue une iniquité et un défaut important dans la protection sociale de ces assurés. Le dispositif proposé par cet article constitue donc une avancée sociale notable qui est, en outre, autofinancée et auto-équilibrée par la profession.

Cet article ne modifie pas les équilibres généraux de la gestion de l'assurance maladie des exploitants agricoles, qui peuvent, depuis 1961, opérer un choix entre la MSA et le Gamex pour gérer leur protection.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté deux amendements allant dans le sens de cet article, l'un au sujet des modalités d'approbation des statuts et règlements des organismes d'assurance maladie des exploitants agricoles pour prévoir que le ministre en charge de la sécurité sociale les approuve également, l'autre pour entériner l'équilibre du nouveau dispositif et l'absence de consolidation dans les comptes du régime général, donc l'absence de compensation entre régimes sur ce point.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 57 A (art. L. 1142--22, L. 1142-24-3 et L. 121-1-14 du code de la santé publique ; art. 67 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009) - Indemnisation par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux des victimes d'une hépatite transfusionnelle

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à élargir le champ d'indemnisation par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) des hépatites transfusionnelles et à simplifier les modalités de recouvrement des sommes versées aux victimes.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, se compose de quatre parties.

Le paragraphe I élargit les missions de l'Oniam à l'indemnisation amiable des victimes du virus de l'hépatite B et du virus T lymphotropique humain transmis par voie transfusionnelle et il procède aux coordinations nécessaires.

Il supprime le versement de la dotation de l'établissement français du sang (EFS) à l'Oniam pour le financement des dépenses liées aux indemnisations des victimes d'une hépatite C. Celles-ci seront financées par la dotation versée à l'Oniam par l'assurance maladie, ainsi que le prévoit un amendement adopté à l'article 57 du PLFSS.

Il modifie l'article L. 1221-14 du code de la santé publique pour :

- consacrer expressément le fait que l'Oniam intervient au titre de la solidarité nationale lorsqu'il indemnise les dommages subis par les victimes de contamination afin de lever toute ambiguïté sur le fondement de l'indemnisation ;

- prévoir que le recours subrogatoire de l'Oniam et, par conséquent, celui des autres tiers payeurs comme les caisses primaires d'assurance maladie, peuvent s'exercer contre l'EFS que le dommage subi par la victime résulte ou non d'une faute ;

- permettre à l'Oniam de récupérer les sommes versées directement auprès des assureurs des anciens centres de transfusion sanguine auxquels l'EFS a succédé, tout en limitant la possibilité d'action subrogatoire contre l'EFS aux cas ou l'assurance de l'ancien centre de transfusion est effective.

Le paragraphe II prévoit que lorsque l'Oniam a indemnisé une victime et, le cas échéant, remboursé des tiers payeurs dans le cadre du régime transitoire prévu au IV de l'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, il pourra également directement demander la garantie des assureurs des structures de transfusion sanguine dont les contrats d'assurance ont été transférés à l'EFS.

Il rétablit un alinéa prévoyant que les tiers payeurs ne peuvent agir contre l'Oniam que si le centre de transfusion sanguine à l'origine du dommage est assuré.

Le paragraphe III précise que les dispositions du II ont vocation à s'appliquer aux contentieux en cours à la date du 1er juin 2010 sous réserve des décisions passées en force de chose jugée.

Le paragraphe IV encadre la conclusion de conventions mettant fin aux contrats d'assurance liant d'anciens centres de transfusion sanguine, aux droits desquels est venu se substituer l'EFS, à leurs assureurs et prévoyant en contrepartie le versement à l'EFS par ces derniers d'un solde de tout compte pour l'ensemble des dossiers en cours de règlement et à venir, qu'il s'agisse de règlement amiable ou contentieux. Cette somme sera reversée par l'EFS à la Cnam.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur considère que cet article facilite l'indemnisation des victimes de l'hépatite B transfusionnelle et du virus T lymphotropique humain. Il comporte par ailleurs des mesures techniques de simplification de la procédure de recouvrement des sommes dues à l'Oniam après l'indemnisation des victimes de l'hépatite C transfusionnelle. C'est là l'aboutissement du transfert de l'indemnisation de ces victimes de l'EFS à l'Oniam et la prise en compte des analyses du Conseil d'Etat72(*). En effet, depuis l'adoption de l'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, les victimes de contaminations par l'hépatite C causées par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang sont indemnisées des affections iatrogènes et des infections nosocomiales par l'Oniam, qui reçoit une dotation de l'EFS pour couvrir les dépenses. Ce mécanisme de financement avait été simplifié dans le cadre de la loi de finances pour 2011 mais restait inutilement complexe.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 57 - Dotations 2013 de l'assurance maladie à divers fonds et organismes

Objet : Cet article fixe le montant pour 2013 de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp, de l'Oniam, de l'Eprus, des ARS et du Fiqcs.

I - Le dispositif proposé

I. - Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp)

Le Fmespp a été créé sous le nom de fonds de modernisation des établissements de santé par la loi de financement pour 200173(*). Jusqu'en 2012, il finançait des actions visant à améliorer la performance hospitalière, les conditions de travail des personnels, à faciliter l'accompagnement social de la modernisation, ainsi que des opérations d'investissement.

Ses ressources sont fixées, chaque année, en loi de financement et proviennent des régimes obligatoires d'assurance maladie. Sa gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations qui a d'ailleurs prélevé 629 599 euros de frais administratifs en 2011, en hausse de 4,4 % par rapport à 2010.

L'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a transféré une partie des missions précédemment assurées par le Fmespp au nouveau fonds d'intervention régional (FIR) : il s'agit des missions relatives à la modernisation, l'adaptation et la restructuration de l'offre de soins, ainsi qu'à l'amélioration des conditions de travail des personnels et d'accompagnement social de la modernisation des établissements.

Le Fmespp, dont le montant total était fixé initialement à 285,87 millions d'euros pour 201274(*), a abondé le FIR à hauteur de 104,35 millions. Les autres dépenses principales du Fmessp ont été le financement du plan Hôpital 2012 à hauteur de 110,74 millions, le plan Hôpital numérique (28 millions) et la subvention à l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih, 6,84 millions). Pour 2013, le FIR sera alimenté directement et son montant sera fixé par arrêté.

Malgré la procédure de déchéance des crédits, le Fmespp continue de connaître un report à nouveau important ; il s'élève à 308 millions d'euros à la fin de 2011 pour des engagements portant sur 235,6 millions. D'ailleurs, le fonds dégage des revenus financiers (0,3 million par an en 2010 et en 2011) et ses disponibilités s'élèvent à 57,7 millions à la fin de 2011.

Le I du présent article fixe la dotation de l'assurance maladie à 370,27 millions d'euros pour 2013.

Ce doublement de la dotation75(*) correspond à la priorité annoncée par le Gouvernement au titre de l'investissement hospitalier. Sur les 189 millions d'euros de crédits complémentaires par rapport à 2012, une enveloppe de 150 millions sera utilisée pour les années 2014 à 2017. Un effort particulier sera réalisé sur les systèmes d'information hospitaliers, pour un montant de 64,6 millions.

II. - Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des accidents iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam)

Créé par la loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé76(*), l'Oniam est un établissement public sous la tutelle du ministère de la santé, avec des structures décentralisées, les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation. Depuis l'affirmation du principe général qui a présidé à sa constitution - l'indemnisation au titre de la solidarité nationale des dommages occasionnés par la survenance d'un accident médical -, ses missions ont été régulièrement et considérablement élargies aux conséquences de divers événements : vaccinations obligatoires, utilisation de l'hormone de croissance, contamination par le virus d'immunodéficience humaine (VIH) et par le virus de l'hépatite C, dommages imputables directement à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins... En 2011, la loi de finances rectificative 77(*) lui a confié le dossier du benfluorex.

Les recettes de l'office sont notamment constituées d'une contribution des régimes d'assurance maladie, du produit de recours, remboursements ou pénalités, de dotations de l'Etat et d'une dotation de l'Etablissement français du sang (EFS).

Depuis 2002, les contributions de l'assurance maladie ont été erratiques car l'office a, dès ses premières années de fonctionnement, constitué un fonds de roulement important.

Dépenses et dotations de l'Oniam

(en millions d'euros)

 

2007

2008

2009

2010

2011

2012 (p)

Dotations annuelles de l'assurance maladie

0

50

117

70

10

55

Dépenses

82

95

89

78

100

141

Fonds de roulement

98

76

120

126

74

35

Source : annexe 8 du PLFSS

Le II du présent article fixe à 85 millions d'euros la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam pour 2013, compte tenu du montant prévisionnel de dépenses à la charge de l'assurance maladie (88,4 millions) et des provisions nécessaires.

Il reste surprenant que la mission de l'Oniam, indemniser un certain nombre de victimes au titre de la solidarité nationale, soit très largement à la charge de l'assurance maladie et non de l'Etat ou d'un autre mécanisme.

III. - Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus)

Depuis la loi de 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur78(*), la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire est assurée par un établissement public de l'Etat à caractère administratif placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, l'Eprus.

Ses ressources proviennent notamment des régimes d'assurance maladie79(*), dans la limite légale de la moitié des dépenses que l'établissement consacre à acquérir, fabriquer, importer, distribuer et exporter des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves ou à des actions de prévention des risques sanitaires majeurs. Le respect de ce plafond est apprécié sur trois exercices consécutifs.

Sur la période 2007-2009, le montant des dotations de l'assurance maladie s'est élevé à 236,7 millions d'euros et à 190 millions pour 2010-2012.

La programmation prévisionnelle 2013-2015 de l'Eprus atteint 133,3 millions pour sa partie cofinancée par l'assurance maladie et le III du présent article fixe le montant de la participation de l'assurance maladie à 22,2 millions pour 2013. Cette dotation permettra de financer les dépenses liées à la gestion des produits de santé des stocks stratégiques de l'Etat : renouvellement des antibiotiques et antidotes nécessaires à la mise en oeuvre du plan NRBC ; renouvellement des produits liés à l'application du plan gouvernemental de pandémie grippale ; construction de l'entrepôt de stockage central.

L'exposé des motifs précise que cette dotation permettra d'assurer la « parité de cofinancement » avec l'Etat, mais indique aussitôt que la participation de ce dernier ne s'élèvera qu'à 19,4 millions, l'Eprus opérant un prélèvement sur son fonds de roulement... A noter à cet égard que l'annexe 8 du présent projet de loi ne fournit pas le montant de ce fonds de roulement, ce qui constitue un défaut d'information du Parlement. Or, on peut penser que ce fonds de roulement est élevé puisqu'il est précisé qu'il « sera progressivement ramené à un niveau prudentiel fin 2015 ».

IV. - Contribution de l'assurance maladie aux agences régionales de santé

Les régimes d'assurance maladie contribuent au financement du budget de gestion des ARS au titre des personnels transférés à la suite de la loi HPST80(*).

En 2011, première année entière d'exercice pour les agences, le montant de la dotation a été ajusté à 161 millions en partie rectificative de la loi de financement pour 2012.

En 2012, le montant a été fixé à 160 millions et il est reconduit pour 2013 par le IV du présent article. L'étude d'impact précise que les normes gouvernementales de maîtrise des dépenses de gestion, notamment de réduction d'effectifs et d'optimisation des frais de fonctionnement, ont été appliquées aux ARS.

La Cour des comptes a consacré un chapitre de son rapport annuel 2012 sur la sécurité sociale à la mise en place des ARS. Elle conclut :


« La création des ARS constitue une réforme structurelle majeure du pilotage du système de santé en renforçant son ancrage territorial et en remédiant à un éclatement administratif préjudiciable.

« Les nouvelles agences ont été installées rapidement et dans des conditions satisfaisantes. Elles ont réussi à assurer sans rupture dans le moment où elles se mettaient en place la continuité des missions des structures qu'elles ont remplacées et, dès leur première année de fonctionnement, se sont consacrées à l'élaboration du projet régional de santé qui doit concrétiser une nouvelle approche, transversale et inscrite dans un cadre régional, du système de santé.

« Après l'importante phase de concertation qui a accompagné la préparation de ce projet, l'enjeu pour les ARS est désormais de réussir la mise en oeuvre des objectifs ainsi fixés et de démontrer leur capacité à améliorer l'efficience du système de santé.

« Des éléments de fragilité restent à surmonter à cet égard pour leur permettre de répondre pleinement aux objectifs très ambitieux qui leur ont été assignés. Les ARS doivent pouvoir asseoir leur légitimité et disposer de marges de manoeuvre suffisantes vis-à-vis des autres acteurs locaux pour l'exercice des compétences partagées avec les acteurs nationaux, les administrations centrales et l'assurance maladie. Cette évolution suppose une prise de conscience par ces acteurs, partenaires des ARS, des enjeux de leur création et des spécificités et innovations que porte le modèle profondément original retenu pour leur institution et une adaptation de leur mode de fonctionnement en conséquence.

« Rien ne serait plus dommageable que cette réforme essentielle pour l'efficience du système de soins s'essouffle devant la lourdeur des sollicitations administratives de tous ordres, un pilotage demeuré très hiérarchique et un manque de souplesse et de marges d'initiative.

« Certes, la reconnaissance des ARS se fera dans la durée et dépendra de la qualité du dialogue qu'elles auront su nouer avec leurs différents interlocuteurs. Mais il est nécessaire, sans attendre davantage, de renforcer les leviers qui leur sont indispensables : des équipes en adéquation meilleure avec les missions nouvelles, un système d'information à hauteur des besoins, des moyens financiers aisément mobilisables au service des objectifs multiples qui leur ont été fixés sont des conditions décisives pour leur réussite au bénéfice des patients comme de la maîtrise des dépenses d'assurance maladie. »

V. - Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs)

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le Fiqcs avait pour objet d'accroître l'efficacité de la politique de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé, en rassemblant dans un même dispositif le fonds d'aide à la qualité des soins de ville et la dotation nationale de développement des réseaux.

Conformément à l'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, la part régionale du Fiqcs, qui représentait près de 80 % du fonds, a été intégrée, à compter du 1er mars 2012, au sein du nouveau fonds d'intervention régional (FIR).

Désormais, le Fiqcs est donc restreint au financement d'actions à caractère national mentionnées à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale.

Pour 2013, le V du présent article fixe le montant de la dotation de l'assurance maladie au Fiqcs à 43 millions d'euros et le montant maximal de dépenses du fonds, compte tenu de son fonds de roulement et de ses engagements, à 65,1 millions.

Le Fiqcs finance principalement deux dispositifs :

- le dossier médical personnel (DMP) pour 47,5 millions d'euros en 2013, comme en 2012. Le DMP a fait l'objet d'un rapport de la Cour des comptes à l'initiative de la commission des finances de l'Assemblée nationale, qui ne l'a pas encore rendu public. Toutefois, on peut penser que le DMP constitue un échec majeur, malgré les sommes importantes englouties et l'intérêt prégnant qu'un tel projet présente. L'article 57 bis du présent PLFSS demande un rapport du Gouvernement au Parlement avant le 31 mars 2013 sur cette question ;

- les contrats d'engagement de service public (CESP) pour 13,1 millions d'euros en 2013. Destinés aux étudiants et internes en médecine en contrepartie d'un engagement à exercer, après leurs études, dans des zones médicalement sous-dotées sur une période définie. Prévu par la loi HPST, ce dispositif monte en charge très lentement, puisque sur 400 contrats envisagés chaque année, 150 ont été signés en 2010-2011 et 230 en 2011-2012. L'article 40 bis du présent PLFSS apporte quelques modifications à ce dispositif.

Le budget prévisionnel du Fiqcs prévoit également un montant de 4,4 millions d'euros pour le Conseil national de la qualité et de la coordination des soins et pour le comité national de gestion sans qu'une information n'ait pu être fournie à votre rapporteur sur cette dépense.

Conformément aux souhaits réitérés de votre commission, on peut constater que le fonds de roulement du Fiqcs se réduit progressivement : il est passé de 144 millions à la fin de 2008 à 57,8 millions fin 2012. Rien ne justifie que l'assurance maladie, qui est déficitaire, verse des dotations excédentaires par rapport aux besoins constatés.

VI. - Contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie aux agences régionales de santé

La loi de financement pour 201181(*) a donné une base légale aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades (Maia) destinées aux patients souffrant de la maladie d'Alzheimer ; elle a surtout prévu que la première section du budget de la CNSA est également consacrée au financement, via les ARS, de ces maisons, ainsi que des groupes d'entraide mutuelle (Gem), qui sont des espaces d'accueil, d'échanges, de rencontres et de convivialité pour des personnes en souffrance psychique.

Fixé à 52 millions pour 2011, cet abondement s'est élevé à 64,55 millions pour 2012. Le VI du présent article constitue une nouvelle augmentation importante de la contribution de la CNSA aux ARS, puisqu'elle devra leur verser 83,65 millions en 2013, soit une progression de 30 % par rapport à 2012 et de 61 % par rapport à 2011.

La dotation 2013 prévoit à nouveau un effort particulier en faveur des Maia. Fin 2011, cinquante-cinq Maia étaient installées en France, l'année 2012 a correspondu à la deuxième année de déploiement avec le financement de cent nouvelles Maia et l'objectif est d'arriver à cinq cents en 2014. Initialement présentées comme des « maisons » dans le plan Alzheimer, les expérimentations développent un processus d'intégration qui permet de construire, selon une méthode innovante, un réseau intégré de partenaires pour les soins, les aides et l'accompagnement des malades qui vivent à domicile. Certaines Maia sont également financées par le Fiqcs.

Votre rapporteur s'interroge sur les conséquences financières de la montée en charge des Maia sur la CNSA.

Répartition de la contribution de la CNSA aux ARS

(en millions d'euros)

 

2011

2012

2013

Groupements d'entraide mutuelle (Gem)

27

27

27

Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (Maia)

11,95

27,5

46,6

Plan « bien vieillir »

3

-

-

Formation et modernisation du secteur de l'aide à domicile

9,8

6,8

6,2

Aidants familiaux Alzheimer

-

3

3

Logiciels Aggir82(*) et Pathos83(*)

0,25

0,25

0,25

Centre régionaux d'études, d'actions et d'information en faveur des personnes en situation de handicap (Creai)

-

-

0,6

Total

52

64,55

63,65

Source : étude d'impact du PLFSS

VII. - Financement de l'Asip Santé par le Fmespp

L'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip), créée en 2009, est un groupement d'intérêt public (GIP) de droit public, principalement chargé de favoriser le développement et renforcer la maîtrise d'ouvrage publique des systèmes d'information partagés dans le domaine de la santé et du secteur médico-social.

L'Asip Santé s'est vu confier sept missions :

- la maîtrise d'ouvrage des projets de systèmes d'information en santé qui lui sont délégués par ses membres ;

- la réalisation et le déploiement du dossier médical personnel (DMP) et, en particulier, la maîtrise d'ouvrage de son hébergement ;

- la définition, la promotion et l'homologation de référentiels, standards, produits ou services contribuant à l'interopérabilité, la sécurité et l'usage des systèmes d'information de santé et de la télésanté, ainsi que la surveillance de leur bonne application ;

- la maîtrise d'ouvrage et la gestion des annuaires et référentiels nationaux regroupant les identités et informations associées relatives aux professionnels de santé, ainsi qu'aux services et établissements de santé et du secteur médico-social ;

- la certification, la production, la gestion et le déploiement de la carte de professionnel de santé (CPS) et, plus généralement, de dispositifs assurant les fonctions d'identification, d'authentification, de signature permettant aux professionnels de santé de faire reconnaître, dans les conditions de sécurité et de confidentialité requises, leur identité et leurs qualifications professionnelles par les systèmes d'information et d'échanges électroniques qu'ils utilisent ;

- l'accompagnement et l'encadrement des initiatives publiques et privées concourant à son objet ;

- la participation à la préparation et à l'application des accords ou projets internationaux dans le domaine des systèmes de partage et d'échange de l'information de santé, à la demande du ministre ou des ministres compétents.

Bien que placé sous la tutelle du ministère, l'Asip est presque uniquement financée par l'assurance maladie, à hauteur de 97 % de son budget. Celui-ci s'est élevé à 66,1 millions d'euros en 2012. Ses réserves s'élèvent à 6,5 millions d'euros à la fin de 2011 et, chaque année, les disponibilités de l'agence sont importantes dans son bilan.

Le VII du présent article propose d'élargir encore le financement de l'Asip par l'assurance maladie, cette fois par l'intermédiaire du Fmespp.

Le Gouvernement souhaite en effet moderniser les systèmes d'information et de communication des Samu - centres d'appel 15. Ce projet serait piloté par l'Asip et financé par l'assurance maladie via le Fmespp. 13,9 millions d'euros seraient consacrés à ce projet en 2013, 16 millions en 2014, les montants pour les années ultérieures n'étant pas chiffrés dans l'étude d'impact du projet de loi de financement.

VII. - Affectation de taxes pharmaceutiques et répartition entre régimes des dotations à différents fonds et organismes

Le VII vise à affecter les taxes perçues sur les laboratoires pharmaceutiques à la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) et à homogénéiser les modalités de répartition de la participation des caisses au financement de divers fonds et organismes.

? Affectation de taxes pharmaceutiques à la Cnam

Actuellement, certaines taxes sur les laboratoires pharmaceutiques sont affectées au seul régime général, d'autres sont réparties entre les quatre régimes les plus importants (régime général, régime social des indépendants et régimes des salariés et exploitants agricoles). Ces différences apportent de la complexité qui est rendue inutile par les modalités de financement du RSI (régime équilibré par la contribution sociale de solidarité sur les sociétés [C3S]) et des régimes agricoles (régimes consolidés avec le régime général qui compense leurs déficits).

Dans un objectif de simplification, cet article prévoit que les taxes partagées entre les régimes soient affectées à la Cnam ; il s'agit de la contribution due par les laboratoires et grossistes répartiteurs sur les ventes en gros aux officines de pharmacie (a du du A), de la contribution de la clause de sauvegarde dite « taux K » (b du 1° du A), des remises conventionnelles (bc et d du du A) et de la contribution à la charge des laboratoires non conventionnés avec le Comité économique des produits de santé (Ceps).

La liste des ressources du régime de protection sociale des non-salariés agricoles est actualisée en cohérence (C).

En outre, en cohérence avec la pratique, l'étude d'impact de cet article évoque une autre modification visant à faire bénéficier le régime d'assurance maladie de l'assuré des pénalités appliquées à l'encontre des pharmaciens en cas de substitution de médicament non conforme. Il semble cependant que cette mesure, certainement prise sur la base de l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale, relève du niveau réglementaire.

? Répartition de la participation des régimes au financement de divers fonds et organismes

Les régimes obligatoires de base participent tous les ans au financement de différents fonds et organismes, ces dotations sont recensées à l'annexe 8 du PLFSS.

Les règles de répartition de cette contribution entre les régimes sont hétérogènes et reposent souvent sur des critères fixés antérieurement à l'entrée en vigueur de la T2A. Le Fiqcs est financé par les quatre régimes les plus importants ; les autres fonds et établissements bénéficient d'une contribution de l'ensemble des régimes, exception faite des régimes parlementaires. La dotation au FIR est répartie entre tous les régimes.

Là aussi dans un souci de simplification, cet article propose de ne retenir qu'un seul mode de répartition, celui du FIR qui est plus large. Sont ainsi renvoyées à des conditions fixées par décret la répartition de la dotation à la Haute Autorité de santé (a du du A), au Fiqcs ( du A), à l'Oniam ( du B), à l'Etablissement français du sang ( du B), à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, Inpes ( du B), à l'Agence de la biomédecine ( du B), à l'Eprus ( du B), à l'Agence nationale d'appui à la performance, Anap ( du B), à l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, Atih (D), au Centre national de gestion84(*), CNG (E), aux organismes chargés de la gestion et de la mutualisation de la contribution des établissements de santé pour financer l'action sociale, culturelle, sportive et de loisirs (F) et au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés.

L'étude d'impact évoque également l'Institut national de la transfusion sanguine, GIP regroupant l'Etat, la Cnam et l'Etablissement français du sang. La constitution de ce groupement n'est prévue que dans un arrêté, c'est donc certainement par cette voie juridique que le financement de l'Institut sera élargi aux autres régimes.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement pour porter la participation de l'assurance maladie à l'Oniam de 85 millions d'euros à 124 millions.

Cette modification est la conséquence de l'adoption de l'article 57 A qui réorganise les missions de l'Oniam. En particulier, cet article supprime le versement de l'Etablissement français du sang (EFS) à l'Oniam au titre de l'indemnisation des victimes du virus de l'hépatite C (VHC).

III - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur soutient l'effort engagé par le Gouvernement en faveur des investissements hospitaliers, notamment en ce qui concerne les systèmes d'information.

Sur la forme, il estime que cet article « classique » du PLFSS laisse tous les ans un goût d'insatisfaction ou d'inachevé : en effet, seules certaines participations des régimes obligatoires de base sont ainsi fixées par le législateur.

Certes, l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale, qui résulte de l'approbation de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale85(*), prévoit que l'annexe 8 des PLFSS :

« Présente, pour le dernier exercice clos, le compte définitif et, pour l'année en cours et les trois années suivantes, les comptes prévisionnels, justifiant l'évolution des recettes et des dépenses et détaillant l'impact, au titre de l'année à venir et, le cas échéant, des années ultérieures, des mesures contenues dans le projet de loi de financement de l'année sur les comptes : ...

« b) Des organismes financés par des régimes obligatoires de base. »

Pour autant, cette disposition organique n'a jamais été complètement respectée. Si on peut comprendre qu'elle pose des difficultés d'application, elle en reste néanmoins essentielle pour la bonne information du Parlement, d'autant que les organismes et fonds financés par l'assurance maladie se multiplient sans que l'on sache exactement ce qui devrait relever d'un financement de l'Etat plutôt que de celui des régimes de sécurité sociale.

Ainsi, certaines dotations à des fonds et organismes sont votées par le législateur en PLFSS : c'est le cas du Fmespp, du Fiqcs, de l'Eprus, de l'Oniam et des ARS (assurance maladie et CNSA) pour un montant total de 803 millions d'euros en 2013.

Ce n'est malheureusement pas le cas de tous les autres fonds et organismes, pour lesquels les informations sont parcellaires malgré l'annexe 8 du PLFSS :

- Haute Autorité de santé (21,2 millions de la part de l'assurance maladie en 2012) ;

- Etablissement français du sang (20,9 millions) ;

- Institut national de la transfusion sanguine (environ 11 millions86(*)) ;

- Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes, 67,5 millions) ;

- Agence de la biomédecine (25,2 millions) ;

- Agence nationale d'appui à la performance (Anap, 42 millions de subventions sans qu'il soit précisé leur provenance87(*)) ;

- Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip, 65,5 millions)

- Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih, 7 millions de l'assurance maladie et 6,5 millions du Fmespp, c'est-à-dire aussi de l'assurance maladie) ;

- Centre national de gestion (CNG, 19,5 millions de l'assurance maladie et 10,2 millions du Fiqcs, c'est-à-dire aussi de l'assurance maladie) ;

- Organisme gestionnaire du développement professionnel continu (113 millions) ;

- organismes chargés de l'action sociale, culturelle, sportive et de loisirs dans les établissements de santé (pas d'information sur le montant).

Au total, les montants mentionnés à l'annexe 8 du PLFSS s'élèvent à 392,8 millions d'euros de dotations de l'assurance maladie en 2012 à dix autres fonds et organismes que ceux qui sont prévus à l'article 57 du PLFSS.

Et cette liste n'inclut pas le nouveau fonds d'intervention régional, dont le montant s'élevait à 1,5 milliard en 2012, dont 1,3 en provenance de l'assurance maladie, mais pour lequel aucune information n'est fournie pour 2013 contrairement à ce qui est prévu à l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale.

Votre rapporteur souhaite que cette situation, ancienne, évolue et que le Parlement soit à l'avenir mieux informé des contributions que doit verser l'assurance maladie à des organismes extérieurs, dont beaucoup s'apparentent à des « démembrements » de l'Etat et sont, pourtant, majoritairement financés par l'assurance maladie. Par exemple, en quoi l'assurance maladie doit-elle financer le Centre national de gestion de certains personnels hospitaliers ? Avant la création du CNG, ses missions étaient directement exercées par le ministère en charge de la santé. Qui plus est, certains d'entre eux accumulent des fonds de roulement qui ne sont pas en rapport avec la situation financière de l'assurance maladie...

Votre rapporteur souhaite également une simplification et une clarification de l'ensemble de ces dispositifs.

A son initiative, la commission a adopté un amendement, allant dans ce sens, pour supprimer le VII de cet article. Il est en effet inutile de prévoir un intermédiaire (le Fmespp) au financement de l'Asip, alors que le budget de l'agence est déjà abondé en presque totalité par une dotation de l'assurance maladie fixée par arrêté...

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 57 (art. L. 1435-9 du code de la santé publique) - Fixation de la dotation de l'assurance maladie au fonds d'intervention régional en loi de financement

Objet : Cet article additionnel prévoit que le montant de la dotation de l'assurance maladie au fonds d'intervention régional soit voté en loi de financement, plutôt que fixé par arrêté.

Les dotations de l'assurance maladie à plusieurs fonds et organismes (Fiqcs, Fmespp, Eprus, Oniam ou encore les ARS) sont fixées en loi de financement, mais la dotation au FIR, fonds créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, est prévue dans un simple arrêté.

Pourtant, le FIR a représenté 1,5 milliard d'euros de crédits en 2012 en année pleine, dont 1,3 milliard de la part de l'assurance maladie, et il finance des actions stratégiques que le Parlement doit pouvoir contrôler (permanence des soins, prévention...).

En outre, les documents annexés au PLFSS ne fournissent aucune information sur le FIR en 2013, ni son montant, ni la répartition de ses actions.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement proposant de rétablir, comme le Sénat l'avait voté lors de l'examen du PLFSS pour 2012, le vote de l'enveloppe du FIR par le Parlement. Votre rapporteur souhaite poser, à l'occasion de cet article, la question des dépenses « hors soins » de l'assurance maladie, qui a fait l'objet d'un rapport88(*) que la Cour des comptes a réalisé à la demande de la Présidente de la commission.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article additionnel après l'article 57 (art. L. 1435-8 du code de la santé publique) - Possibilité pour le fonds d'intervention régional de financer des actions en faveur de la démocratie sanitaire

Objet : Cet article additionnel permet au fonds d'intervention régional de financer des actions en faveur de la démocratie sanitaire.

Les droits des patients se sont renforcés au fil des lois et règlements, tant au niveau individuel que collectif. Or, il existe peu, voire pas, de sources de financement indépendant pour ces missions.

Dans le débat à l'Assemblée nationale sur l'élargissement de la contribution des entreprises pharmaceutiques assise sur leurs dépenses de promotion (article 24 bis), la ministre des affaires sociales et de la santé a annoncé que ce surplus de financement irait au fonds d'intervention régional, via la Cnam, et serait « utilisé selon [ses] instructions au financement de la démocratie sanitaire ».

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement permettant de donner une base légale à cette annonce du Gouvernement, en inscrivant dans les missions du FIR le financement d'actions en faveur de la démocratie sanitaire.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article additionnel après l'article 57 - Rapport sur les agences régionales de santé

Objet : Cet article additionnel demande un rapport annuel au Gouvernement sur les actions menées par les agences régionales de santé.

Le financement des ARS, établissements publics de l'Etat, provient à la fois de celui-ci (à hauteur de 591 millions d'euros en 2013) et de l'assurance maladie (160 millions). Les agences sont des acteurs structurants de l'offre de soins et de l'organisation du système de santé, que ce soit en matière hospitalière ou ambulatoire. Elles sont par exemple responsables de l'organisation de la permanence des soins.

Il est nécessaire que le Parlement soit informé des actions des ARS, de leurs ressources, de leurs dépenses, ainsi que de leur politique en faveur de la résorption des inégalités territoriales de santé.

Aujourd'hui, aucun rapport n'est prévu sur les ARS, hormis celui sur les recompositions hospitalières qui doit être transmis annuellement. Le projet annuel de performance de la mission « Solidarité », annexé au projet de loi de finances ne contient, dans les quatre pages qu'il consacre aux ARS, aucune information qualitative.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement demandant la transmission d'un tel rapport au Parlement par le Gouvernement, chaque année avant le 1er octobre.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article additionnel après l'article 57 (art. L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale) - Transmission au Parlement du rapport d'activité du Fiqcs

Objet : Cet article additionnel demande le rétablissement de la transmission du rapport annuel d'activité du Fiqcs au Parlement.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a supprimé la transmission au Parlement du rapport d'activité du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs).

Depuis la création du FIR, ce fonds finance principalement le dossier médical personnel et les contrats d'engagement de service public.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement rétablissant la transmission au Parlement de ce rapport d'activité, outil d'information du Parlement.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article additionnel après l'article 57 (art. L. 1434-6 du code de la santé publique) - Simplification dans les modalités de financement des actions de prévention

Objet : Cet article additionnel vise à supprimer une redondance dans le code de la santé publique pour réserver au FIR le financement de la prévention.

Le second alinéa de l'article L. 1434-6 du code de la santé publique prévoit que les ARS attribuent des crédits provenant des fonds de l'assurance maladie et destinés à financer des actions de prévention, d'éducation et d'information sanitaires.

Or, cette politique est désormais financée par le nouveau fonds d'intervention régional, géré par les ARS et alimenté justement par les mêmes crédits de l'assurance maladie.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement de simplification visant à supprimer cette redondance entre deux articles du code. Cette disposition avait été adoptée par le Sénat lors de l'examen du PLFSS pour 2012.

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'il vous soumet.

Article 57 bis - Rapport sur le dossier médical personnel

Objet : Cet article, inséré à l'Assemblée nationale, demande un rapport avant le 31 mars 2013 sur le dossier médical personnel (DMP).

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

A l'initiative de Christian Paul, rapporteur en charge de l'assurance maladie, l'Assemblée nationale a demandé au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement, avant le 31 mars 2013, sur le dossier médical personnel. Ce rapport devra produire les résultats d'un audit portant sur le caractère opérationnel du DMP et sa gestion par l'Asip Santé. Il formulera des propositions quant à l'opportunité de la poursuite du projet.

II - La position de votre rapporteur

La Cour des comptes a fourni à la commission des finances de l'Assemblée nationale un rapport sur le DMP au mois de septembre 2012, mais il n'a pas été publié à ce jour.

Le rapport prévu par l'Assemblée nationale conserve toutefois de l'intérêt pour sa partie sur les propositions d'évolutions du projet.

Ainsi, la ministre des affaires sociales et de la santé a déclaré à l'Assemblée nationale durant les débats sur cet amendement auquel elle a donné un avis favorable :


« Le DMP a été lancé en 2004, mais n'est passé à la phase opérationnelle qu'à partir de 2011. A l'heure actuelle, un peu moins de 210 000 DMP ont été créés, auprès de 159 établissements et de quelque 4 000 médecins traitants. Ces créations restent, en réalité, largement théoriques. En effet, un médecin peut être d'accord pour créer un DMP, ce qui est à la portée de chacun pour peu d'en avoir eu une démonstration, mais toute la question est de savoir si ce DMP contient des informations.

« A la vérité, sur les 210 000 DMP créés, moins de la moitié ont été alimentés. Ce n'est donc pas, à ce jour, un outil utilisé par les professionnels de santé. En effet, ceux-ci n'ayant pas été associés à la démarche, ce DMP ne répond manifestement pas à leurs besoins. Or, c'est potentiellement un outil intéressant. Il pourrait permettre un meilleur partage de l'information et une meilleure coordination entre les professionnels impliqués dans le parcours de soins du patient, et constituer un appui à la politique de renforcement des soins de proximité.

« Lorsque je me suis emparée du dossier, il m'est apparu que deux options pouvaient être envisagées : soit arrêter le DMP, soit faire en sorte qu'il réponde mieux aux besoins des professionnels de santé. Il me paraît, en tout cas, nécessaire de connaître les attentes et les besoins de ces derniers en la matière, car un dispositif, quel qu'il soit, n'a de chances d'avoir de succès que si les professionnels se l'approprient. Cela suppose de ne pas se contenter d'une démarche d'en haut qui « arrose » -  permettez-moi cette expression - les professionnels en leur expliquant la façon dont ils doivent procéder, mais de la partager en les associant à un processus de réflexion.

« Si nous voulons aller vers un DMP de deuxième génération, recentré sur la coordination des soins, nous devons susciter une demande sociale, ce qui supposera de changer les modalités non seulement de son déploiement mais aussi de sa mise en oeuvre, et il faudra réfléchir à un portage différent du projet.

« Il faudrait ne pas s'intéresser seulement à la démarche administrative, mais faire le point sur les attentes des professionnels. Un rapport serait intéressant s'il ne concluait pas à la nécessité de mettre en place un groupe de travail, mais était au contraire le résultat d'un tel travail en commun. Cela nous permettrait de gagner du temps et d'associer d'emblée à une démarche commune l'ensemble des partenaires pour prendre des décisions dans des délais raisonnables, compte tenu du temps qui a été perdu. »

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 58 - Objectifs de dépenses en 2013 de la branche maladie

Objet : Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès à 190,1 milliards d'euros en 2013 pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et à 165 milliards pour le seul régime général.

I - Le dispositif proposé

L'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale dispose que la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, « fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général, ainsi que, le cas échéant, leurs sous-objectifs ».

Tel est l'objet du présent article pour la branche maladie, maternité, invalidité et décès en 2013.

Contrairement à l'Ondam, qui constitue un indicateur de nature économique, les dépenses de la branche maladie sont définies en fonction de normes comptables.

L'Ondam constitue en outre un objectif interbranches : il représente environ 30 % des charges de la branche AT-MP et 80 % des charges de la branche maladie. Ainsi, la part des prestations médico-sociales financée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), les indemnités journalières maternité, les prestations invalidité-décès, les prestations extra-légales et les actions de prévention sont prises en charge par la branche maladie sans pour autant entrer dans le champ de l'Ondam.

Les différences de nature et de champs entre l'Ondam et les dépenses de la branche maladie impliquent des retraitements qui sont détaillés chaque année dans le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale.

Le présent article propose de fixer, pour l'année 2013, l'objectif de dépenses de la branche maladie à :

- 190,1 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ;

- 165 milliards d'euros pour le régime général de la sécurité sociale.

Ces montants correspondent à une augmentation des dépenses de 5,2 milliards d'euros, soit une progression de 2,8 % par rapport à l'année 2012.

Pour le seul régime général, cela correspond à un montant en hausse de 4,5 milliards d'euros, soit également + 2,8 %.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

III - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 59 - Objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2013

Objet : Cet article fixe l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) à 175,4 milliards d'euros pour 2013 et répartit cette enveloppe dans les sous-objectifs.

I - Le dispositif proposé

L'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale dispose que la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, « fixe l'objectif national des dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs ».

En 2013, l'évolution « spontanée » des dépenses globales est estimée à 4,1 % ; elle résulte d'une progression estimée à 4,8 % des dépenses de soins de ville et à 3,4 % pour les établissements de santé.

Dans le cadre contraint des finances publiques, le Gouvernement propose de fixer l'Ondam à 175,4 milliards, soit une progression de 2,7 % par rapport à la prévision de réalisation pour 2012. Après des taux de 2,9 % en 2011 et 2,5 % en 2012, ce chiffre révèle à la fois un effort sensible et une maîtrise des dépenses. Il représente en effet une enveloppe supplémentaire de 4,6 milliards d'euros en faveur de la santé en France.

Les dépenses de soins de ville et celles afférentes aux établissements de santé progressent en 2013 de 2,6 % et la contribution de l'assurance maladie aux dépenses des établissements et services médico-sociaux de 4 %.

Par ailleurs, conformément à la loi de programmation des finances publiques en cours d'examen au Parlement, une mise en réserve de crédits sera réalisée à hauteur de 545 millions d'euros, soit le même montant qu'en 2012. Les annexes du PLFSS ne contiennent pas d'informations sur la répartition des sommes ainsi gelées en début d'exercice ; en effet, au moment de l'élaboration du projet, le Gouvernement souhaitait modifier sensiblement les modalités du dispositif de mise en réserve pour ne pas le faire peser uniquement sur les Migac comme les années passées. L'article 47 bis, adopté à l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement, permet ainsi de l'appliquer sur l'ensemble de la masse tarifaire hospitalière, ce qui constitue une avancée notable.

SYNTHÈSE 2013

Prévision d'exécution pour 2012 (périmètre de 2013)

Sous-objectifs
de 2013

Taux d'évolution

Ondam soins de ville

78,5

80,5

2,6 %

Ondam hospitalier

74,6

76,5

2,6 %

Dont établissements de santé tarifés à l'activité

55,4

56,7

2,4 %

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

19,2

19,8

3,1 %

Ondam médico-social

16,5

17,1

4,0 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

8,1

8,4

4,6 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

8,4

8,7

3,3 %

Autres prises en charge*

1,2

1,3

5,9 %

Ondam total

170,8

175,4

2,7 %

* Ce sous-objectif comprend les dépenses relatives aux soins à l'étranger, au financement des établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment en matière d'addictologie, ainsi qu'à la participation de l'assurance maladie au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins.

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale - PLFSS 2013

Le respect de l'objectif de 2,7 % par rapport à l'évolution naturelle des dépenses requiert de prendre des mesures d'économies : elles s'élèveront à 2,4 milliards en 2013 et porteront principalement sur les produits de santé (environ 1 milliard de baisses de prix et 0,6 milliard sur l'efficience des prescriptions).

Tableau récapitulatif des mesures d'économies de l'Ondam 2013

(en millions d'euros)

Soins
de
ville

Mesures d'efficience relatives aux professionnels de l'offre de soins

225

Dont baisses tarifaires médecins et biologistes

155

Dont amélioration de l'efficience des prescriptions de transports et harmonisation des remises

70

Mesures d'économies sur les produits de santé

876

Dont baisses de prix des médicaments princeps, baisses de prix des génériques

530

Dont baisses de prix des dispositifs médicaux

75

Dont mise en cohérence des prix des médicaments perdant leur brevet mais non substituables

50

Dont évaluation du service médical rendu de certaines spécialités

26

Dont optimisation de la tarification des génériques

100

Dont mesures de convergence de prix par classe thérapeutique

95

Mesures d'efficience des prescriptions

605

Dont maîtrise médicalisée des médicaments, dispositifs médicaux et autres prescriptions

550

Dont efficience de la prescription des médicaments d'exception

15

Dont lutte contre la iatrogénie médicamenteuse des personnes âgées

15

Dont actions de gestion du risque des ARS (prescriptions hospitalières exécutées en ville, imagerie)

25

Lutte contre les fraudes

50

Total

1 756

Secteur hospitalier

Renforcement de l'efficience interne des établissements de santé

314

Rationalisation des achats hospitaliers

250

Amélioration de l'organisation des pharmacies à usage intérieur

64

Actions de gestion du risque et qualité des prises en charge

193

Amélioration de l'efficience des prises en charge (chirurgie ambulatoire, adéquation des DMS...)

123

Renforcement de la pertinence des actes et prises en charge (pertinence des actes, mises sous accord préalable, prise en charge en HAD, soins de suite et de réadaptation)

60

Amélioration de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique

10

Efficience des produits de santé à l'hôpital

150

Baisses de prix sur les médicaments de la liste en sus

50

Baisses de prix des dispositifs médicaux de la liste en sus

40

Adaptation des indications de la liste en sus

60

Total

657

Total général

2 413

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

III - La position de votre rapporteur

Votre rapporteur vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 43 Loi n° 2007-1786du 19 décembre 2007.

* 44 Tous les jours de 20 heures à 8 heures, les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures ; le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu'il précède un jour férié, le vendredi et le samedi lorsqu'ils suivent un jour férié en fonction des besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale constatée et de l'offre de soins existante.

* 45 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004, article 11.

* 46 Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007.

* 47 Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011.

* 48 Publié au journal officiel n° 0224 du 26 septembre 2012.

* 49 Décret n° 2012-386.

* 50 Annick Vilain, Marie-Claude Mouquet, Les interruptions volontaires de grossesse en 2010, Drees, Etudes et résultats n° 804, juin 2012.

* 51 Evaluation des politiques de prévention des grossesses non désirées et de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse suite à la loi du 4 juillet 2001, Claire Aubin, Danièle Jourdain-Menninger et Laurent Chambaud, février 2010.

* 52 Nathalie Bajos, « Sexualité, contraception, prévention et rapports de genre », in « La santé des femmes en France », Drees, 2009.

* 53 Ordonnance n° 2010-49.

* 54 Décret n° 2011-2119 du 30 décembre 2011 relatif aux modalités de transmission d'un échantillon biologique entre laboratoires de biologie médicale.

* 55 Loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

* 56 Loi n° 2011-2012.

* 57 Directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain.

* 58 Arrêt de la Cour de Justice de l'Union européenne du 29 mars 2012 dans l'affaire C-185/10, Commission européenne contre République de Pologne.

* 59 Article publié le 4 octobre 2012 dans le journal New England Journal of Medicine : « France's new framework for regulating off-label drug use ».

* 60 Article 48 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010.

* 61 Loi n° 2001-692 du 1er août 2001.

* 62 Arrêté du 18 août 2012 modifiant l'arrêté du 23 janvier 2008 relatif aux modalités de versement des ressources des établissements publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale par les caisses d'assurance maladie mentionnées à l'article R. 174-1 du code de la sécurité sociale.

* 63 Définition de la note Baa pour Moody's : « Obligations rated Baa are judged to be medium-grade and subject to moderate credit risk and as such may possess certain speculative characteristics ».

* 64 Article 54 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008.

* 65 Jusqu'en 2011, le TJP servait également à la facturation à l'assurance maladie des séjours des patients relevant de l'aide médicale d'Etat.

* 66 Loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009.

* 67 Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011.

* 68 L'Odam finance les établissements non tarifés à l'activité (hôpitaux locaux, soins de suite et de réadaptation, psychiatrie) et qui relevaient auparavant de la dotation globale (secteurs public et privé à but non lucratif).

* 69 Arrêté du 20 mars 2009 portant agrément d'une expérimentation d'actions médico-sociales en faveur des personnes en situation de précarité.

* 70 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

* 71 Bérangère Poletti, Mission relative aux difficultés financières de l'aide à domicile et aux modalités de tarification et d'allocation de ressources des services d'aide à domicile pour publics fragiles, janvier 2012.

* 72 Conseil d'Etat, avis n° 343823 du 18 mai 2011.

* 73 Article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000.

* 74 L'article 7 du présent projet de loi le rectifie à 238,93 millions.

* 75 A périmètre constant, c'est-à-dire hors FIR pour 2012.

* 76 Loi n° 2002-203 du 4 mars 2002.

* 77 Article 57 de la loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011.

* 78 Loi n° 2007-294 du 5 mars 2007.

* 79 Article L. 3135-4 du code de la santé publique.

* 80 Article 118 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, codifié à l'article L. 1432-6 du code de la santé publique.

* 81 Article 78 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010.

* 82 La grille nationale Aggir (Autonomie gérontologie groupes iso-ressources) constitue un outil destiné à évaluer le degré de perte d'autonomie ou le degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), dans l'accomplissement de leurs actes quotidiens.

* 83 Le modèle Pathos évalue, à partir des situations cliniques observées, les soins médico-techniques requis pour assurer la prise en charge de toutes les pathologies d'une population de personnes âgées.

* 84 Etablissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, des directeurs des soins et des praticiens hospitaliers.

* 85 Loi organique n° 96-646 du 22 juillet 1996 puis loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005.

* 86 L'annexe 8 du PLFSS précise que le conseil d'administration du GIP ne s'est pas réuni en 2012 et que le budget prévisionnel n'a pas été voté « à ce jour ». Le financement est assuré mensuellement par douzième... Le GIP arrive à échéance fin 2012 et une mission Igas est censée rendre ses conclusions à l'automne 2012 pour proposer des perspectives institutionnelles pour l'INTS.

* 87 Le rapport d'activité 2011 de l'agence mentionne une dotation de 44,8 millions de l'assurance maladie en 2011. On peut en outre relever que le fonds de roulement de l'agence est très élevé à la fin de 2011 : 29 millions d'euros, soit 60 % des dépenses de l'année !

* 88 Rapport d'information de M. Yves Daudigny, « Les dépenses du régime général d'assurance maladie autres que les remboursements de soins », fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale n° 656 (2011-2012) - 11 juillet 2012.