B. LES MODIFICATIONS APPORTÉES PAR LA LOI DU 5 JUILLET 2011
La loi du 5 juillet 2011 1 ( * ) a apporté plusieurs modifications à ces dispositions. Conformément aux recommandations faites par l'Igas en 2005, le type de soins, qui relève d'un diagnostic médical, a été distingué de la décision du préfet imposant des soins. La prise en charge ambulatoire ou à domicile, appuyée sur un protocole de soins, est devenue une alternative à l'hospitalisation complète, qui était jusqu'alors la seule possibilité de prise en charge des malades faisant l'objet d'une décision préfectorale. La notion d'hospitalisation d'office a dès lors été remplacée par celle de « soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat ». Conformément aux exigences du juge constitutionnel, la loi a également soumis la décision de soins sans consentement et le maintien des mesures de contrainte au contrôle du juge judiciaire.
En contrepoint de ces mesures, la loi de 2011 a supprimé la possibilité de sorties d'essai thérapeutiques et renforcé les contraintes en matière de sortie des personnes placées ou ayant été placées en unité pour malades difficiles (UMD), unités hospitalières auxquelles un statut légal était par ailleurs conféré. Ces mesures présentées comme devant mieux garantir la sécurité des personnes contre les malades dangereux ont été vivement contestées par une partie des psychiatres et des associations de malades et de familles. Comme l'actualité récente nous l'a encore malheureusement montré, elles n'ont pas eu les effets escomptés.
Le régime de ces soins ambulatoires mis en place en 2011 a fait l'objet d'un débat important, spécialement au sein de notre commission des affaires sociales. Ainsi que l'avait souligné la Présidente Muguette Dini, qui assurait dans un premier temps les fonctions de rapporteur du projet de loi, « ce concept de soins sans consentement sous une autre forme que l'hospitalisation n'a pas été assez réfléchi, [...] il n'a pas fait l'objet d'une concertation suffisamment approfondie et [...] il est trop novateur pour que nous l'introduisions aujourd'hui dans un texte qui doit impérativement entrer en vigueur dans trois mois. Soit ce dispositif n'est qu'un changement sémantique et il est inutile, soit c'est autre chose et nous n'en percevons pas la portée exacte ». Elle préconisait donc « d'en rester au cadre actuel des hospitalisations sans consentement avec sorties d'essai. L'introduction éventuelle des soins sans consentement en dehors de l'hôpital doit être conduite dans le cadre d'une réflexion globale sur l'avenir de la psychiatrie et son organisation. » La proposition de loi qui nous parvient de l'Assemblée nationale rejoint l'analyse faite alors. Même si des soins sans consentement demeurent possibles hors hospitalisation complète, ils ne se distinguent de la prise en charge ambulatoire classique que par la définition d'un programme de soins. L'absence de consentement initiale ne permet pour autant aucune mesure de contrainte. Les mesures contraignantes ne sont possibles qu'au terme de l'ensemble des procédures d'hospitalisation sans consentement. En application de la décision du Conseil constitutionnel du 20 avril 2012, la proposition de loi consacre le fait que les soins ambulatoires ne peuvent se faire sous contrainte. Elle rétablit également les sorties d'essai.
Les orientations fixées en 2011 par notre collègue Muguette Dini et reprises par la proposition de loi paraissent le mieux à même de permettre la conciliation entre les quatre objectifs que doit atteindre l'obligation de soins :
- la nécessité de soigner le malade dans les conditions qui seront les plus favorables à l'amélioration de sa santé ;
- la protection du malade contre lui-même ;
- la préservation de la sécurité des personnes, menacée parfois par le comportement de certains malades mentaux ;
- enfin, l'obligation de ne limiter la liberté des personnes que dans des proportions strictement nécessaires pour éviter qu'elles nuisent à elles-mêmes ou à autrui.
Elles sont également celles qui permettent de se conformer aux exigences constitutionnelles de plus en plus importantes en ce domaine.
* 1 Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.