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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 : Examen des articles

5 novembre 2014 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE VII - Autres mesures

Article 50 (art. L. 1142-3-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Réparation des dommages imputables aux actes à visée esthétique

Objet : Cet article vise à exclure les actes à visée esthétique du dispositif d'indemnisation par l'Oniam, tout en maintenant la possibilité pour les victimes de solliciter l'intervention des commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI).

I - Le dispositif proposé

Par un arrêt rendu le 5 février 2014, la première chambre civile de la Cour de cassation a considéré, à propos d'un acte préparatoire à un acte de chirurgie esthétique dépourvu de visée thérapeutique ayant entraîné le décès d'une patiente, que les actes de chirurgie esthétique ainsi que les actes qui leur sont préparatoires constituent des actes de soins au sens de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique.

Cette décision étant contraire à la position constante de l'Oniam et des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CCI), ainsi que de la majorité des juridictions au fond, qui réservent le bénéfice de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale aux seuls actes de chirurgie esthétique qui présentent une visée thérapeutique, le présent article vise à clarifier cette question.

Il introduit un nouvel article L. 1142-3-1 dans le code de la santé publique, dont le I précise que les dommages imputables à des actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivis, ne peuvent ouvrir droit à indemnisation par l'Oniam.

Son II indique toutefois que les patients ayant subi de tels dommages peuvent s'adresser aux CCI dans leur formation de conciliation.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article, qui opère une clarification utile du champ des actes indemnisés par l'Oniam : seuls les actes de chirurgie esthétique à visée réparatrice, à l'exception des actes de convenance personnelle, sont pris en charge par la solidarité nationale.

Les patients ayant subi un dommage à la suite d'un acte de chirurgie esthétique à visée non réparatrice auront toujours la possibilité d'être indemnisés dans le cadre d'autres dispositifs. La voie de la conciliation au travers des CCI leur reste tout d'abord ouverte. En l'absence de règlement amiable du litige, ils peuvent en outre demander l'indemnisation de leurs préjudices dans le cadre des dispositifs de réparation en responsabilité civile de droit commun.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 51 (art.  L. 1221-8, L. 1221-9, L. 1221-10, L. 1221-10-2, L. 1221-13, L. 1222-8, L. 1223-1, L. 5121-1, L. 5221-3 et L. 5126-5-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Adaptation du régime des plasmas thérapeutiques à la qualification des plasmas industriels comme médicaments dérivés du sang

Objet : Cet article tend à tirer les conséquences d'un arrêt de la CJUE requalifiant en médicament le plasma ayant fait l'objet d'une préparation industrielle, qui était considéré jusqu'à présent comme un produit sanguin labile.

I - Le dispositif proposé

Un arrêt de la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) du 13 mars 201453(*) rendu suite à une question préjudicielle du Conseil d'Etat, a établi que le plasma issu de sang total à finalité transfusionnelle dans la production duquel intervient un processus industriel est un médicament au sens du droit de l'Union européenne en ce qui concerne sa transformation, sa conservation et sa distribution. Le « plasma préparé industriellement » ne peut donc plus être qualifié comme un produit sanguin labile relevant du monopole de l'Etablissement français du sang. Le présent article tire les conséquences de cette décision concernant le régime juridique et la sécurité sanitaire.

Cet article se compose de dix points.

Le 1° propose de modifier l'article L. 1221-8 du code de la santé publique qui précise les produits susceptibles d'être préparés à partir du sang afin :

a) d'exclure du champ des produits sanguins labiles les produits comprenant du plasma préparé industriellement ;

b) d'inclure une mention spécifique pour le plasma à finalité transfusionnelle dans la production duquel intervient un processus industriel ;

c) de remplacer la notion de « produits stables préparés industriellement, qui constituent des médicaments dérivés du sang » par celle de « médicaments issus du fractionnement du plasma », qui permet de distinguer ces médicaments de la catégorie précédente.

Le 2° propose de modifier l'article L. 1221-9, qui prévoit la fixation des tarifs de cession des produits sanguins labiles, par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Il prévoit :

- d'une part, que le prix des plasmas à finalité transfusionnelle appartenant à la catégorie des produits sanguins labiles, c'est-à-dire sans préparation industrielle, n'est plus fixé par arrêté. En effet, ces produits seront désormais en concurrence avec les plasmas à finalité transfusionnelle dans la production desquels intervient un processus industriel et leur prix sera donc fixé, comme pour l'ensemble des médicaments, par le comité économique des produits de santé (Ceps).

- d'autre part, que les prix de conservation et de délivrance par les établissements de transfusion sanguine de l'ensemble des plasmas à finalité transfusionnelle seront fixés par arrêté ministériel.

Le 3° propose de rajouter un II à l'article L. 1221-10 relatif aux conditions de conservation en vue de leur délivrance et de délivrance des produits sanguins labiles. Celui-ci permet de déroger au monopole des pharmaciens et des pharmacies à usage intérieur pour prévoir que tous les types de plasmas sont conservés en vue de leur délivrance et délivrés par les établissements de transfusion sanguine ou un établissement de santé autorisé à cet effet.

Le 4° procède à une coordination pour préciser que les sanctions prévues par l'article L. 1221-10-2 en cas de non-respect des conditions fixées à l'article L. 1221-10 pour la conservation en vue de leur délivrance des produits sanguins labiles s'appliquent également pour le non-respect des conditions prévues pour la conservation en vue de leur délivrance des plasmas.

Le 5° complète l'article L. 1221-13, relatif à l'hémovigilance, pour prévoir que les plasmas à finalité transfusionnelle dans la production desquels intervient un processus industriel sont soumis à l'hémovigilance ainsi qu'à la pharmacovigilance.

Le 6° précise que les recettes de l'Etablissement français du sang sont notamment composées du produit des activités liées aux plasmas sanguins qui entrent dans la catégorie des produits sanguins labiles et de ceux des activités liées aux autres plasmas à finalité transfusionnelle.

Le 7° complète les compétences des établissements de transfusion sanguine pour prévoir qu'ils conservent en vue de leur délivrance et délivrent les plasmas préparés industriellement.

Le 8° insère un nouvel alinéa dans l'article L. 5121-1, qui définit les différents types de médicament à usage humain, pour inclure une définition du médicament dérivé du sang, c'est-à-dire « préparé à partir du sang et de ses composants ».

Le 9° abroge par coordination l'article L. 5121-3 relatif au régime des produits stables préparés à partir du sang et de ses composants.

Le 10° introduit dans le chapitre du code relatif aux pharmacies à usage intérieur un nouvel article L. 5126-5-2 pour :

- par coordination, faire figurer les mêmes dispositions que celles prévues pour l'article L. 1221-10 concernant la conservation en vue de délivrance et la délivrance des plasmas par les établissements de transfusion ou des établissements spécialement habilités ;

- préciser que tout contrat d'achat de plasma à finalité transfusionnelle dans la production duquel intervient un processus industriel doit permettre de respecter ces règles de conservation et de délivrance sous peine de nullité.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement de rectification de référence.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article qui permet l'application du droit européen sans atteindre à la qualité et à la sécurité des produits de santé.

Elle a adopté un amendement de précision rédactionnelle.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 52 (art. L.361-1 et L.361-2 du code de la sécurité sociale) - Forfaitisation du capital décès

Objet : Cet article propose de réaliser 158 millions d'euros d'économies par an en forfaitisant le capital décès sur la base de trois SMIC, ce qui profitera aux proches des salariés percevant un revenu d'activité inférieur au SMIC mais entraînera une perte pour les proches des autres salariés.

I - Le dispositif proposé

Le capital décès est une indemnité versée par les organismes de sécurité sociale aux proches du défunt assuré. A l'origine conçu pour procurer des moyens de subsistance au conjoint survivant et aux enfants de l'assuré, il est utilisé aujourd'hui pour faire face aux frais d'obsèques du défunt. Ce capital n'est soumis ni à la CSG, ni à la CRDS, ni à l'impôt sur les successions, ni à l'impôt sur le revenu.

Les règles qui régissent le capital décès pour le régime général de la sécurité sociale sont fixées par le titre 6 du livre 3 de la sécurité sociale (articles L. 361-1 à L. 361-5). Il prévoit le versement d'un capital décès aux ayants droit d'un assuré décédé dès lors que celui-ci exerçait une activité salariée, était indemnisé par Pôle emploi au titre du chômage, était titulaire d'une pension d'invalidité ou d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle correspondant à une incapacité physique permanente d'au moins 66,66 % ou bien était en situation de maintien de droits.

Le versement d'un capital décès est également prévu pour les salariés du régime agricole dans les mêmes conditions que pour ceux du régime général. Le régime des travailleurs indépendants et les régimes spéciaux bénéficient de dispositifs analogues. Les régimes spéciaux et celui des fonctionnaires prévoient également un capital décès, dont les règles sont déterminées au niveau réglementaire. Certains régimes spéciaux, tels que les régimes des industries électriques et gazières et de la SNCF prévoient même de verser un capital pour le décès d'un assuré déjà retraité et non pas seulement si le salarié était encore en activité.

Dans l'état actuel du droit, le montant du capital décès est égal, dans le régime général, aux trois derniers salaires mensuels de l'assuré décédé.

Il ne peut :

- être inférieur à 1 % du montant du plafond annuel de la sécurité sociale, soit 375 euros au 1er janvier 2014 ;

- être supérieur à 25 % du montant du plafond annuel de la sécurité sociale, soit 9 387 euros au 1er janvier 2014.

Le montant du capital est également proportionnel au salaire ou à la pension versée à l'assuré décédé pour les régimes spéciaux et pour les fonctionnaires.

Le capital décès répond mal aujourd'hui aux objectifs qui avaient présidé à sa création et cette prestation apparaît selon les cas, ou bien insuffisante, ou bien trop généreuse.

Proportionnel aux salaires, le capital décès ne permet pas aux ayants droit des salariés les plus précaires de couvrir l'ensemble des frais occasionnés par le décès de l'assuré.

A l'inverse, de plus en plus de salariés, et notamment les cadres, bénéficient d'une protection complémentaire obligatoire en matière de décès ou d'accords de branches ou d'entreprises couvrant ce risque. Dès lors, le capital versé par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale n'est plus pour eux qu'une prestation subsidiaire.

Le présent article entend mieux cibler cette prestation en prévoyant que la somme versée au titre du capital décès sera désormais la même pour tous, quels que soient les revenus du proche décédé.

Dans cette perspective, le présent article dispose que le montant du capital décès ne sera plus « un multiple du gain journalier de base », comme le prévoyait l'article L. 361-1 du code de la sécurité sociale, mais « un montant forfaitaire déterminé par décret ». Dès lors, l'article L. 361-2 qui dispose que « dans le cas où, entre la date de cessation d'activité et le décès de l'assuré, survient une augmentation générale des salaires, ce capital fait l'objet d'une révision » devient sans objet et doit être abrogé.

L'étude d'impact du projet de loi prévoit que ce montant forfaitaire pourrait être égal à trois fois le SMIC (salaire minimum interprofessionnel de croissance) net, soit 3 384 euros au 1er janvier 2014.

Ainsi, les ayants droit des salariés qui percevaient des revenus inférieurs au SMIC net (salariés travaillant à temps partiel, salariés au chômage) recevront une somme supérieure à celle qu'ils auraient perçue antérieurement tandis que les ayants droit des salariés dont la rémunération était supérieure au SMIC net percevront une somme inférieure à celle à laquelle ils auraient pu prétendre. Le gain pourrait aller jusqu'à 3 009 euros pour les ayants droit d'un assuré décédé qui auraient eu droit au « plancher » du capital décès et la perte jusqu'à 6 003 euros pour les ayants droit d'un assuré décédé qui auraient eu droit au « plafond ».

En forfaitisant le capital décès, le présent article poursuit en réalité deux objectifs.

S'il entend bel et bien rendre plus équitable le capital décès versé par les régimes de base de la sécurité sociale, en augmentant le capital versé aux ayants droit des salariés les plus modestes, qui ont réellement besoin de cette somme pour faire face aux dépenses occasionnées par le décès de l'assuré, il cherche surtout à réaliser des économies en diminuant le capital versé aux ayants droit des salariés pour qui cette somme n'est que subsidiaire compte tenu du versement d'un capital décès par un régime de protection complémentaire.

En partant de l'hypothèse qu'environ 25 000 capitaux décès sont versés par le régime général tous les ans, cette forfaitisation du capital décès lui permettrait de réaliser 82 millions d'euros d'économies tous les ans en ramenant sa dépense de 166 millions d'euros à 84 millions d'euros, soit une diminution de moitié. Le montant des économies des autres régimes est évalué à 76 millions d'euros d'économies par an, ce qui permettrait aux budgets de l'État, des collectivités territoriales et des hôpitaux de réaliser des économies au titre du capital décès des fonctionnaires dont ils assument la charge.

Au total, le montant des économies réalisées par l'ensemble des régimes obligatoires de base est évalué par l'étude d'impact du projet de loi à 158 millions d'euros par an dès 2015.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Elle tient toutefois à souligner que cette mesure, présentée par le Gouvernement quasi-exclusivement comme une mesure de justice sociale, est en réalité d'abord et avant tout une mesure d'économies puisque la très grande majorité des ayants droit des assurés verront la somme qu'ils percevaient au titre du capital décès diminuer.

Article additionnel après l'article 52 (art. 23 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011) - Prolongation de l'expérimentation sur le partage du dossier pharmaceutique

Objet : Cet article additionnel tend à prolonger de trois ans l'expérimentation du partage des informations contenus dans le dossier pharmaceutique avec les médecins hospitaliers.

Afin d'améliorer la continuité et la coordination des soins des patients hospitalisés, notamment pour diminuer le risque de iatrogénie médicamenteuse, l'article 23 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé avait autorisé une expérimentation permettant à certains médecins hospitaliers de consulter le dossier pharmaceutique du patient hospitalisé avec son consentement.

Cette expérimentation qui n'a effectivement débuté qu'en juillet 2013 vise à mieux coordonner l'action des professionnels de santé entre la ville et l'hôpital. Elle doit prendre fin le 30 décembre 2014. Dans les faits, l'expérimentation n'a donc été conduite que sur 18 mois au lieu des 36 initialement prévus. Pour disposer de données pertinentes à l'analyse des autorités de santé, il est donc proposé de prolonger cette expérimentation de 3 ans soit jusqu'à fin 2017.

La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 52 (art. L. 161-38 du code de la sécurité sociale) - Report de six mois de l'obligation de certification des logiciels d'aide à la dispensation (LAD)

Objet : Cet article additionnel tend à reporter de six mois de l'obligation de certification des logiciels d'aide à la dispensation (LAD).

La certification des logiciels de dispensation des médicaments semble avoir pris du retard par rapport à l'échéance du 1er janvier 2015 prévue par la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

Plutôt que de maintenir une obligation que les pharmaciens ne pourrons remplir il est proposé de repousser de six mois l''échéance fixée pour permettre à la Haute Autorité de santé d'achever le travail de certification prévu.

La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 53 (art. L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles) - Dotations 2015 de l'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie à divers fonds et organismes

Objet : Cet article fixe le montant pour 2015 de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp, de l'Oniam et de l'Eprus. Il fixe également le montant des contributions de l'assurance maladie et de la CNSA au financement des ARS.

I - Le dispositif proposé

Participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp

Créé sous le nom de Fonds de modernisation des établissements de santé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) avait initialement pour mission le financement d'actions visant à améliorer la performance hospitalière et les conditions de travail des personnels, à faciliter l'accompagnement social de la modernisation, ainsi que des opérations d'investissement.

Le Fmespp a cependant connu un réaménagement du périmètre de ses missions au cours des dernières années :

- le financement des actions relatives à la modernisation, l'adaptation et la restructuration de l'offre de soins, à l'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et à l'accompagnement social de la modernisation a été transféré au Fonds d'intervention régional (FIR) créé par l'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ;

- l'article 73 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 lui a confié le financement des missions d'ampleur nationale pilotées ou conduites au bénéfice des établissements de santé déléguées par le ministre chargé de la santé au groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santés partagés (Asip-santé)54(*).

L'action du Fmespp se trouve ainsi recentrée sur le financement de mesures réalisées au plan national, et en particulier sur les investissements.

Ses ressources, fixées chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, proviennent d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie.

Sa gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations, qui a prélevé à ce titre 657 948 euros de frais administratifs en 2013, soit une hausse de 2,1 % par rapport à l'année 2012. Il est à noter que le montant de ces frais de gestion ne peut être supérieur à 0,5 % de celui du fonds.

Les principales dépenses du Fmespp pour l'année 2014 ont concerné la conduite d'une politique d'intervention nationale ciblée sur des projets performants et restructurants ou des mises aux normes exceptionnelles, pilotée par le comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins (Copermo), le financement des engagements pris dans le cadre du plan Hôpital 2012 et du plan Hôpital numérique, la subvention à l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih), ainsi que le financement de l'Asip-santé. Il est à noter que la subvention à l'Atih recouvre notamment l'expérimentation dans les établissements de santé publics de la facturation individuelle et directe des consultations et séjour aux caisses (Fides) ainsi que la prise en charge de la rémunération des établissements participant à l'étude nationale des coûts (ENC).

Il est à noter que la dotation 2014 au fonds a été ramenée, en loi de financement rectificative de la sécurité sociale, de 263,34 millions à 103,34 millions d'euros, soit une diminution de 160 millions et de 61 % par rapport à celui initialement prévu, qui était déjà inférieur de 29 % à celui fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Cette rectification résultait de la prise en compte de plusieurs éléments : la prescription de crédits au profit du fonds au titre de l'année 2014, pour un montant de 33,8 millions d'euros, en application de la procédure de déchéance des crédits mise en place par l'article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 ; le versement anticipé aux établissements de santé, à la fin de l'année 2013 et au titre de l'année 2014, de crédits d'aide à l'investissement hospitalier ; la mobilisation des réserves constituées au sein du fonds lors des exercices passés, pour un montant de 38,2 millions d'euros.

Le Fmespp connaît à la fin de 2013, après affectation du résultat et malgré une diminution de sa dotation de 28,6 millions d'euros au titre de la déchéance des crédits, un report à nouveau important s'élevant à 343,3 millions d'euros, contre 308 millions en 2011, 283 millions en 2010 et 511 millions en 2009. Ce niveau élevé s'explique par le décalage entre la date d'ouverture de crédits en loi de financement de la sécurité sociale et les décaissements effectivement réalisés au profit des établissements bénéficiaires par le Fmespp.

Le fonds dispose par ailleurs de disponibilités importantes (26 millions d'euros en valeurs mobilières de placement à la fin de l'exercice 2013) et dégage des revenus financiers, les opérations de placement en fonds commun de placement (FCP) ayant repris à partir de juillet 2012 selon l'annexe comptable au rapport 2012 de la Caisse des dépôts et consignations sur le Fmespp.

Le paragraphe I du présent article fixe la dotation de l'assurance maladie à 280,6 millions d'euros pour l'année 2015. Ce montant correspond à une augmentation de 17 millions d'euros par rapport à la dotation initialement prévue en 2014 et de 117 millions d'euros par rapport à la dotation rectifiée.

Cette dotation sera principalement affectée au financement des investissements hospitaliers nationaux (200 millions d'euros) ainsi qu'aux actions de modernisation des établissements de santé (45 millions d'euros).

Participation des régimes d'assurance maladie au financement de l'Oniam

Les recettes de l'Oniam sont essentiellement constituées d'une dotation globale versée par l'assurance maladie et destinée à financer l'indemnisation des accidents médicaux et des contaminations par le VIH, le VHC, le VHB et le HTLV. Elles résultent également d'une dotation de l'Etat pour le financement des accidents vaccinaux, des dommages consécutifs à des mesures sanitaires d'urgence et ceux résultant de la prise du benfluorex. L'Oniam dispose par ailleurs du produit des recours subrogatoires.

La dotation de l'établissement français du sang (EFS) dont bénéficiait l'Oniam jusqu'en 2012 pour les dépenses d'indemnisation des personnes contaminées par le virus de l'hépatite C a été supprimée par l'article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.

Depuis 2002, le montant de la dotation globale versée par l'assurance maladie a été erratique car, dès les premières années de son fonctionnement, l'Oniam a constitué un fonds de roulement important. Ce montant a cependant semblé se stabiliser au cours des trois dernières années, de même que celui de la dotation de l'État.

Evolution des dépenses et dotations de l'Oniam

(en millions d'euros)

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015 (p)

Dotation de l'assurance maladie

117

70

10

55

139

118

115

Dotation de l'Etat

1,62

3,93

6,56

1,54

4,76

3,98

4

Dépenses

89,2

78

100,4

139,7

152,5

145,1

145,8

Fonds de roulement

120

126

74

44

74

73

60,6

Réserves

98

108

53

15,2

41,3

34

10,5

Source : Annexe 8 du PLFSS et informations transmises par l'Oniam

Le paragraphe II du présent article propose de fixer à 115 millions d'euros la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam pour 2015, soit une diminution de 23 millions d'euros par rapport au montant initialement prévu dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et une augmentation de 3 millions d'euros par rapport au montant rectifié par l'article 4 du présent projet de loi.

Cette dotation a été fixée en tenant compte du montant prévisionnel de dépenses à la charge de l'assurance maladie (145,8 millions d'euros) et de la nécessité de maintenir une réserve prudentielle minimale. Selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, le résultat cumulé total s'établirait à 20,4 millions d'euros à la fin de l'exercice 2015. Les dépenses d'indemnisation prévisionnelles pour 2015 s'élèvent à 129 millions d'euros, qui recouvrent une part de dotation aux provisions.

Votre rapporteur souligne qu'il est surprenant que le financement de l'Oniam, qui a pour mission d'indemniser les victimes d'événements médicaux au titre de la solidarité nationale, demeure très largement à la charge de l'assurance maladie et ne soit pas assumé par l'État selon un autre mécanisme. Pour 2014, sur 145,1 millions d'euros de charges estimées pour l'Oniam, 118 millions relevaient ainsi de la dotation de l'assurance maladie, soit 82 %.

Participation des régimes d'assurance maladie au financement de l'Eprus

Depuis la loi de 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur, la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire est assurée par l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), établissement public de l'Etat à caractère administratif placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.

En application de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique, ses ressources proviennent notamment d'une contribution à la charge des régimes d'assurance maladie, dans la limite légalement fixée de la moitié des dépenses consacrées par l'établissement exclusivement à l'acquisition, la fabrication, l'importation, la distribution et l'exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves ou à des actions de prévention de risques sanitaires majeurs. Le respect de ce plafond est apprécié sur trois exercices consécutifs. Ces ressources sont complétées par une subvention de l'Etat pour charges de service public et, de manière marginale, par le produit de ventes de produits et services divers.

La programmation triennale du budget de l'Eprus pour la période 2013-2015 atteint 69,7 millions d'euros pour sa partie financée par l'assurance maladie. Ce budget prévisionnel est en nette diminution par rapport aux triennaux précédents, dans la mesure où l'Eprus, qui fonctionne depuis 2007, a désormais atteint sa maturité et où l'exercice triennal 2010-2012 avait été marqué par la gestion de la pandémie grippale A (H1N1). L'annexe 8 au présent projet de loi indique par ailleurs que l'Eprus met en place depuis plusieurs années des mesures permettant d'optimiser ses dépenses liées à l'acquisition, au stockage et à la distribution des produits de santé.

En 2014, l'Eprus a notamment poursuivi la construction d'un important entrepôt de stockage à Vitry et accru les capacités de stockage dans les territoires stratégiques que constituent des outre-mer du point de vue des crises sanitaires. La réserve sanitaire a été mobilisée pour faire face à l'épidémie de chikungunya dans les Antilles et renforcer les structures hospitalières mahoraises à la suite de l'épidémie de dengue.

Le paragraphe III du présent article fixe le montant de la participation 2014 de l'assurance maladie à 15,257 millions d'euros, ce qui correspond à une diminution du montant fixé pour 2013 à 22,2 millions d'euros. Cette dotation permettra notamment de financer les dépenses liées à la gestion des produits de santé (26,5 millions d'euros, dont 17,3 millions pour assurer le renouvellement et 9,2 millions pour les fonctions logistiques) et à la réserve sanitaire (2,6 millions d'euros).

Malgré le principe légalement fixé de la parité de cofinancement de l'Eprus entre l'Etat et l'assurance maladie, l'annexe 8 au présent projet de loi indique que la participation de l'Etat s'élèvera à 10,7 millions d'euros pour 2015.

Le montant du fonds de roulement sans stocks s'élève à 63,45 millions d'euros fin 2013, soit l'équivalent de quatre années de dotation de l'assurance maladie. Il est à noter que l'étude d'impact annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 indiquait que ce fonds de roulement serait « progressivement ramené à un niveau prudentiel fin 2015 ».

Contributions de l'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité (CNSA) aux agences régionales de santé (ARS)

· En application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 (article L. 1432-6 °3 du code de la santé publique), la première section du budget de la CNSA est déléguée aux ARS au titre de leurs actions concernant la prise en charge et l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées. Ces dotations sont notamment destinées au financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades (Maia) pour les patients souffrant de la maladie d'Alzheimer, ainsi que des groupes d'entraide mutuelle (Gem), qui constituent des espaces d'accueil, d'échanges, de rencontres et de convivialité pour des personnes en souffrance psychique.

Cet abondement est en progression constante depuis 2011. Fixé à 52 millions pour 2011, 64,55 millions pour 2012, 83,65 millions en 2013 et 91,37 millions en 2014, il atteint 103,17 millions pour 2014 (paragraphe V du présent article), soit une progression de 13 % par rapport à 2013 et de 98 % par rapport à 2011.

Ce montant sera réparti comme suit : 30 millions au titre des Gem, 71,14 millions pour les Maia, 3 millions pour les aidants familiaux des malades Alzheimer, 1 million à destination des aidants familiaux Alzheimer, 0,78 million pour le financement des centre régionaux d'études, d'actions et d'information en faveur des personnes en situation de handicap (CREAI) et 0,25 million au titre des formations à l'utilisation des logiciels Aggir55(*) et Pathos56(*).

La dotation 2013 prévoit ainsi un nouvel effort particulier en faveur des Maia (+ 25 % par rapport à 2013), qui sont actuellement en phase de montée en charge : il existe aujourd'hui 238 Maia, tandis que 50 nouvelles structures sont prévues pour l'année 2015.

Il est à noter que les crédits dédiés à l'aide à domicile ne sont pas maintenus dans la mesure où, ainsi que l'indique l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, aucune demande en ce sens ne remonte des ARS.

Evolution de la répartition de la contribution de la CNSA aux ARS

(en millions d'euros)

 

2011

2012

2013

2014

2015

Groupements d'entraide mutuelle (Gem)

27

27

27

29

30

Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (Maia)

11,95

27,5

46,6

57,14

71,14

Plan « bien vieillir »

3

0

0

0

0

Formation et modernisation du secteur de l'aide à domicile

9,8

6,8

6,2

1,2

0

Aidants familiaux Alzheimer

0

3

3

3

1

Logiciels Aggir et Pathos

0,25

0,25

0,25

0,25

 

Centres régionaux d'études, d'actions et d'information en faveur des personnes en situation de handicap (Creai)

0

0

0,6

0,78

 

Total

52

64,55

83,65

91,37

 

Source : Etude d'impact du PLFSS et commission des affaires sociales du Sénat

Financement de diverses agences par la CSA

Le paragraphe V du présent article vise à modifier l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles (CASF), qui retrace les modalités d'affectation des ressources et des charges de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Dans sa rédaction actuelle, il prévoit que le financement des contributions versées à l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm), l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) et l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) est assuré par l'objectif global de dépenses (OGD), composé de l'Ondam médico-social et d'une partie du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) et fixé chaque année par arrêté ministériel. L'article L. 314-3 du même code indique que l'OGD finance les prestations des établissements et services médico-sociaux à la charge de l'assurance maladie. Selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, le financement des opérateurs précités est en pratique exclusivement assuré par la CSA.

Il est proposé de prévoir que le financement de ces opérateurs repose sur la CSA. Par ailleurs, la mention de l'affectation de la dotation versée à l'Atih à la réalisation d'études sur le coût des établissements et services médico-sociaux est supprimée.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission des affaires sociales, par la voix de son rapporteur général, regrette depuis plusieurs années que seules certaines des participations des régimes obligatoires de base à divers fonds et organismes soient fixées par le législateur.

Celui-ci est appelé à se prononcer pour 2015 sur les dotations au Fmespp, à l'Eprus, à l'Oniam et aux ARS (assurance maladie et CNSA) pour un montant total de 514,027 millions d'euros.

Échappent en revanche à sa compétence, voire à son information, les contributions en faveur de la Haute Autorité de santé (HAS, 38,7 millions de la part de l'assurance maladie en 2014, en hausse de 14 millions par rapport à 2013), de l'Institut national de la transfusion sanguine (environ 10 millions), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes, 48,2 millions, soit 70 % du cofinancement entre l'Etat et l'assurance maladie), de l'Agence de la biomédecine (30,2 millions), de l'Agence nationale d'appui à la performance (Anap, 23 millions), de l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip, 44,5 millions), de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih, 6,6 millions de l'assurance maladie et 17,35 millions du Fmespp, soit indirectement de l'assurance maladie), du Centre national de gestion (CNG, 19 millions), de l'Organisme gestionnaire du développement professionnel continu (143 millions), ainsi que du Fonds d'intervention régional (FIR) et de divers organismes chargés de l'action sociale, culturelle et de loisirs dans les établissements de santé (pas d'information sur le montant).

Au total, les montants mentionnés à l'annexe 8 du PLFSS s'élèvent au minimum à 380,55 millions d'euros de dotations de l'assurance maladie en 2014 à neuf autre fonds et organismes que ceux figurant à l'article 48 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Votre rapporteur général souhaite que le Parlement soit à l'avenir mieux informé des contributions versées par l'assurance maladie à des organismes extérieurs, d'autant que certains d'entre eux sont majoritairement financés par l'assurance maladie alors qu'ils s'apparentent à des démembrements de l'Etat (c'est notamment le cas du Centre national de gestion de certains personnels hospitaliers).

Votre commission relevait au cours des années passées que certains de ces organismes présentent des niveaux de fonds de roulement et de disponibilités qui n'apparaissent pas en rapport avec la situation financière de l'assurance maladie. Elle note avec satisfaction que ces niveaux sont en diminution s'agissant du fonds de roulement de l'Anap, qui passe de 21 à 11 millions, tandis que le niveau des fonds placés par la Caisse des dépôts pour le Fmespp a été abaissé de 55,8 à 26 millions d'euros.

A l'initiative de son rapporteur général, la commission a adopté un amendement rédactionnel à cet article.

A l'initiative de son rapporteur pour le secteur médico-social, elle a adopté un amendement visant à supprimer les dispositions prévoyant le financement par la CSA des dotations allouées par la CNSA, à l'Anesm, l'Anap et l'Atih, considérant que ce serait détourner cette contribution de son but premier, qui est la compensation de la perte d'autonomie.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 53 bis - Rapport sur la fiscalité des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, demande au Gouvernement un rapport sur la fiscalité des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

I - Le dispositif proposé

Inséré à l'initiative de Dominique Lefebvre, rapporteur pour avis de la commission des finances, le présent article demande au Gouvernement, dans un délai d'un an à compter de la publication du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, un rapport sur la fiscalité applicable aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). L'objectif est notamment d'étudier les règles applicables en matière d'assujettissement à la TVA selon le type de prestations fournies par les Ehpad ainsi que leur statut juridique.

II - La position de la commission

Des travaux ont été engagés par le Gouvernement sur l'évolution de la tarification des Ehpad. L'analyse du régime fiscal qui leur est applicable apparaît indissociable de ces réflexions. Il n'apparaît donc pas utile à votre commission de demander au Gouvernement un rapport sur la question.

La commission vous demande de supprimer cet article.

Article 53 ter - Rapport d'évaluation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, demande au Gouvernement un rapport sur la mise en oeuvre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens dans le secteur médico-social.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles ouvre aux établissements sociaux et médico-sociaux la possibilité de conclure des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) d'une durée maximale de cinq ans avec leurs autorités de tarification. Depuis la loi « HPST » du 21 juillet 2009, l'article L. 313-12-1 du même code rend obligatoire la conclusion pour les structures qui relèvent de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'ARS ou du préfet de région à partir d'un certain seuil d'activité. L'arrêté devant définir ce seuil n'ayant toujours pas été pris, plus de cinq ans après la publication de la loi « HPST », cet article est aujourd'hui en pratique inapplicable.

Or les Cpom, en permettant de dépasser les lourdeurs des procédures de tarification annuelle, constituent des instruments utiles à la mise en place d'un dialogue constructif entre les établissements ou services et leurs autorités de tarification. Ils assurent aux structures une visibilité pluriannuelle quant à l'évolution de leurs financements et permettent la réalisation d'engagements de long terme pour la structuration de l'offre sociale et médico-sociale sur les territoires.

Au regard de ces enjeux, l'Assemblée nationale a introduit, à l'initiative du rapporteur de la branche maladie, un article additionnel demandant au Gouvernement un rapport d'évaluation des Cpom dans un délai d'un an à compter de la publication du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

II - La position de la commission

L'intérêt des Cpom, que ce soit pour les structures sociales et médico-sociales ou pour les autorités financeurs, est parfaitement connu. Plutôt que de demander au Gouvernement un rapport sur la question, il apparaît plus utile à votre commission d'analyser au plus tôt les freins qui continuent d'empêcher la publication d'un arrêté attendu depuis plus de cinq ans.

La commission vous demande de supprimer cet article.

Article additionnel après l'article 53 ter (art. L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles) - Affectation de la contribution de solidarité pour l'autonomie à l'objectif global de dépenses

Objet : Cet article additionnel a pour objet de fixer au niveau minimal défini par la loi l'apport de la contribution de solidarité pour l'autonomie à la construction de l'objectif global de dépenses.

L'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles définit les règles de construction du budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et fixe les modalités de répartition des ressources propres de la caisse au sein des différentes sections de ce budget.

S'agissant de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA), l'article L. 14-10-5 fixe les principes suivants :

- entre 10 % et 14 % de son produit vient alimenter l'objectif global de dépenses (OGD) pour les personnes handicapées et 40 % l'OGD personnes âgées ;

- 20 % du produit contribue au financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), entre 26 % et 30 % à celui de la prestation de compensation du handicap (PCH) ;

- au maximum 12 % sont destinées au financement d'actions innovantes ou de professionnalisation ;

- enfin, une fraction peut être allouée au financement des plans d'aide à l'investissement.

A l'initiative de son rapporteur pour le secteur médico-social, la commission des affaires sociales a adopté un amendement portant article additionnel visant à ce que la fraction du produit de la CSA affectée à l'OGD personnes handicapées soit fixée au niveau minimal défini par la loi, c'est-à-dire 10 %. Cette mesure permettra de consacrer 30 % du produit de la CSA à la contribution au financement des dépenses de PCH, avec pour objectif de limiter la baisse continue de taux de couverture par la CNSA de ces dépenses. Celui-ci s'établissait à 34,5 % en 2014.

Présentation simplifiée du budget
de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

 

PRODUITS

CHARGES

Section I

Financement des établissements et services médico-sociaux, des Maia et des GEM

Sous-section 1

Entre 10% et 14% du produit de la CSA
Contribution de l'assurance maladie

Financement des établissements et services pour personnes handicapées et des GEM

Sous-section 2

40% du produit de la CSA
Contribution de l'assurance maladie

Financement des établissements et services pour personnes âgées et des Maia

Section II

20% du produit de la CSA
Une participation des régimes obligatoires de base d'assurance vieillesse
Une part du produit de CSG affecté à la CNSA

Contribution au financement de l'APA

Section III

Entre 26% et 30% du produit de la CSA

Contribution au financement de la PCH

Section IV

Entre 5% et 12% du produit de CSG affecté à la CNSA
Au maximum 12% du produit de la CSA

Actions innovantes
Formation des aidants et accueillants familiaux
Professionnalisation des métiers de services auprès des personnes âgées et handicapées

Section V

 

Autres dépenses, notamment d'animation, de prévention et d'études
Section utilisée pour le financement des plans d'aide à l'investissement (PAI)

Sous section 1

Fraction, définie par arrêté, des produits alloués à la sous-section 2 de la section I

Sous section 2

Fraction, définie par arrêté, du produit de la CSA

Section V bis

Produit de la Casa

Mise en réserve en vue de l'adoption du projet de loi vieillissement

Section VI

Prélèvement sur les ressources de la CNSA

Frais de gestion

La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 53 ter (art. L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles) - Plan pluriannuel d'investissement dans le secteur médico-social

Objet : Cet article additionnel vise à prévoir le financement d'un plan pluriannuel d'investissement grâce à la part du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie qui ne sera pas consommée en 2015 pour la mise en oeuvre du projet de loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement.

Contrairement aux années précédentes, aucun article du PLFSS ne prévoit le financement d'un plan d'aide à l'investissement dans le secteur médico-social à partir d'une fraction du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA). En contrepartie, le Gouvernement s'est engagé à utiliser la part du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) qui ne sera pas consacrée en 2015 à la mise en oeuvre du projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement au financement d'un plan pluriannuel d'aide à l'investissement sur la période 2015-2017.

Sur proposition de son rapporteur pour le secteur médico-social, la commission des affaires sociales a adopté un amendement portant article additionnel ayant pour objet d'inscrire explicitement cet engagement à l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, au sein de la section V du budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). L'article se fonde sur l'hypothèse d'une adoption du projet de loi à la fin du premier semestre 2015. Dans ces conditions, ce sont un peu plus de 100 millions d'euros qui pourraient être consacrés chaque année à la mise en oeuvre du plan d'aide à l'investissement.

La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 54 - Objectif de dépenses de la branche maladie pour 2015

Objet : Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2015 à 198 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et à 173,6 milliards pour le seul régime général.

I - Le dispositif proposé

Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit en effet que la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, « fixe, par branche, les objectifs de dépense de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général, ainsi que, le cas échéant, leurs sous-objectifs ». Le présent article porte sur la branche maladie, maternité, invalidité et décès.

Les dépenses réglées par cet article doivent être distinguées de celles entrant dans le champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) :

- tandis que l'Ondam constitue un indicateur de nature économique, les dépenses de la branche maladie fixées par le présent article sont définies en fonction de normes comptables ;

- l'Ondam constitue un objectif interbranches, qui recouvre certaines dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité, décès et de la branche AT-MP sans les prendre toutes en compte. S'agissant de la branche maladie, sont ainsi exclues du champ de l'Ondam la part des prestations médico-sociales financée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, les indemnités journalières maternité, les prestations invalidité-décès, les prestations extra-légales et les actions de prévention. D'une manière générale, l'Ondam ne comprend que 30 % des charges de la branche AT-MP et 80 % des charges de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam).

Le présent article propose de fixer, pour 2014, l'objectif de dépenses de la branche maladie à :

198 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ;

173,6 milliards d'euros pour le régime général de la sécurité sociale.

Ces montants correspondent à une augmentation des dépenses de 4,2 milliards d'euros par rapport aux prévisions de dépenses pour 2013, soit une progression de 2 %. Les dépenses du seul régime général seront en hausse de 4,9 milliards d'euros, soit 2,82 %.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission considère que les objectifs de dépenses de la branche maladie ne suffiront pas au respect de l'engagement de réduction des déficits de la branche.

Elle a jugé nécessaire d'accentuer les efforts de maîtrise des dépenses sous Ondam et a rectifié en conséquence les objectifs de dépenses de la branche maladie, à hauteur d'un milliard d'euros.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 55 - Objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2015

Objet : Cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) à 182,3 milliards d'euros pour 2015 et répartit cette enveloppe en sous-objectifs.

I - Le dispositif proposé

Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit en effet que la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, « fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs ».

Une progression globale de l'Ondam de 2,1 %

Il est proposé de fixer l'Ondam à 182,3 milliards d'euros pour 2015, soit une progression de 2,5 % par rapport à la prévision révisée de réalisation pour 2013.

A périmètre inchangé, ce taux représente une dépense supplémentaire de 3,8 milliards d'euros pour le financement du système de soins.

Selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, dans la mesure où l'évolution spontanée des dépenses d'assurance maladie est estimée à 3,9 %, cette enveloppe représenterait un effort d'économie de 3 milliards d'euros par rapport à l'évolution tendancielle des dépenses.

Le taux proposé est inférieur de 0,4 % aux engagements pris dans le cadre de la loi n° 2012-1558 du 31 décembre 2012 de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017, qui a fixé une trajectoire d'évolution de l'Ondam de 2,6 % en 2014 puis 2,5 % chaque année jusqu'en 2017.

En application de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019, l'Ondam verra son taux d'évolution abaissé à 2 % en moyenne sur la période 2015-2017.

Par ailleurs, l'article 12 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 prévoit le maintien d'une mise en réserve de dotations à hauteur d'au moins 0,3 % des crédits de l'Ondam.

Ces crédits sont mis en réserve sur des dépenses considérées comme pilotables au sein de certains sous-objectifs de l'Ondam (établissements de santé, médico-social, fonds d'intervention régional...). En fonction des prévisions d'exécution en cours d'année, ces crédits peuvent être rendus disponibles ou être maintenus gelés et non délégués.

Il est à noter que les modalités de mise en réserve des crédits ont été sensiblement modifiées par l'article 60 de la loi de financement pour 2013 : alors qu'elle pesait auparavant sur les seules Migac, elle peut désormais porter sur l'ensemble des prestations d'hospitalisation par application d'un coefficient prudentiel aux tarifs du secteur MCO. Par ailleurs, l'article 48 du présent projet de loi tend à étendre le mécanisme de réserve prudentielle aux établissements de santé privés, conventionnés avec l'assurance maladie et ayant une activité en soins de suite et de réadaptation ou en psychiatrie relevant de l'objectif quantifié national (OQN), pour une économie qui, selon l'étude d'impact, devrait être de 8,2 millions d'euros chaque année à partir de 2015.

Synthèse de l'Ondam 2015

(en milliards d'euros)

 

Prévision d'exécution 2014

(périmètre 2015)

Sous-objectifs 2015

Evolution

Ondam soins de ville

81,2

83,0

2,2 %

Ondam hospitalier

75,4

75,5

2,0 %

Etablissements de santé tarifés à l'activité

 

56,9

 

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

 

20,0

 

Ondam médico-social

17,5

17,9

2,2 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

8,5

8,7

2,1 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

9,0

9,2

2,2 %

Fonds d'intervention régional

3,0

3,1

2,1 %

Autres dépenses *

1,5

1,6

5,2 %

Ondam TOTAL

178,5

182,3

2,1 %

* Ce sous-objectif comprend principalement les dépenses relatives aux soins à l'étranger.

En 2014, le sous-objectif soins de ville progresse de 2,2 %, tandis que l'Ondam hospitalier augmente de 2 %. Il est à noter que le sous-objectif soins de ville sera particulièrement touché par les dépenses liées à la prise en charge des médicaments contre l'hépatite C.

Mesures d'économie

Afin d'assurer le respect de l'objectif d'évolution de 2,1 % par rapport à une évolution spontanée des dépenses estimée à 3,9 % par an, plusieurs mesures d'économie seront prises pour un montant total de 3,2 milliards d'euros. Cet effort d'économie portera principalement sur les produits de santé (1,53 million d'euros sur les médicaments et 50 millions d'euros sur les dispositifs médicaux, soit la moitié des mesures d'économies totales).

Tableau récapitulatif des mesures d'économies relatives à l'Ondam 2015

(en millions d'euros)

Efficacité de la dépense hospitalière

520

Optimisation des dépenses des établissements

55

Optimisation des achats et fonctions logistiques

350

Liste en sus

105

Tarification des plasmas thérapeutiques

10

Virage ambulatoire et adéquation de la prise en charge en établissement

370

Développement de la chirurgie ambulatoire

100

Réduction des inadéquations hospitalières

110

Rééquilibrage de la contribution de l'Ondam à l'OGD

160

Produits de santé et promotion des génériques

1065

Baisse de prix des médicaments

550

Promotion et développement des génériques

435

Biosimilaires

30

Tarifs des dispositifs médicaux

50

Pertinence et bon usage des soins

1155

Baisse des tarifs des professionnels libéraux

150

Actions de maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments

400

Lutte contre les iatrogénies médicamenteuses

100

Maîtrise médicalisée hors médicament

375

Mise en oeuvre des réévaluations de la HAS

130

Lutte contre la fraude

75

Total des mesures d'économies

3185

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modifications à cet article.

III - La position de la commission

Pour tenir compte de la nécessité d'opérer une régulation plus forte des dépenses sous Ondam, dans un contexte de moindre augmentation des prévisions de dépenses, votre commission a recommandé, dans le cadre de l'examen de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019, d'augmenter le taux de mise en réserve à 0,5 %, taux qui correspond à celui de la mise en réserve des dépenses de titre 2 « dépenses de personnel » pour le budget de l'État.

Elle estime que l'effort de maitrise des dépenses sous Ondam doit être accentué au moyen d'une lutte plus résolue contre les actes inutiles, une augmentation du temps de travail effectif à l'hôpital, le rétablissement d'un jour de carence pour la fonction publique hospitalière, des mesures en faveur de la prescription de générique, des mesures renforçant les conditions d'évaluation des médicaments dont les firmes demandent le remboursement et de la réforme de la tarification des urgences hospitalières.

Compte-tenu de la nature de l'activité hospitalière, la réduction du temps de travail à l'hôpital ne peut être compensée totalement par des gains de productivité, même si ceux-ci peuvent provenir de changements d'organisation. Cette réduction s'est donc faite au détriment des conditions de travail collectives des personnels.

A la suite du rapport de la Cour des comptes, votre commission observe que, dans certains établissements, le temps de travail effectif est inférieur à la durée légale du travail. Elle préconise, à la suite de la Cour, la renégociation des accords relatifs au temps de travail dans les établissements publics de santé.

Elle souhaite ainsi la suppression d'un jour de réduction du temps de travail (RTT) et le plafonnement du nombre de ces jours.

Elle souhaite également que le jour de carence, en dehors de certains cas bien définis, soit rétabli pour les arrêts maladie des personnels.

Elle considère que ces mesures sont de nature à redonner des marges de manoeuvre dans l'organisation hospitalière, aujourd'hui sous tension permanente, ce qui se traduit, de façon inévitable par des conditions de travail dégradées pour les personnels, dont votre commission ne sous-estime pas les difficultés. Afin de laisser le temps à la négociation et aux acteurs locaux d'engager les discussions nécessaires, votre commission a délibérément retenu un chiffrage inférieur à une journée de travail supplémentaire en année pleine.

A la suite du rapport de la Cour des comptes, les urgences restent un dossier à ouvrir dont votre commission ne sous-estime pas la difficulté. Les passages aux urgences évitables sont trop nombreux et sont préjudiciables autant pour la qualité du service rendu aux patients que pour les charges de l'assurance maladie. La généralisation d'accueils alternatifs pour les patients est indispensable.

Pour ce qui concerne le médicament, l'accueil de médicaments innovants doit être rendu possible par des efforts sur la dépense existante. Cela suppose de nouveaux modes d'évaluation des médicaments et une révision des modes de prises en charge de certains médicaments par l'assurance maladie.

Au total, votre commission résume comme suit les axes de travail qu'elle définit sur l'assurance maladie.

Tableau récapitulatif des mesures d'économies relatives à l'Ondam 2015

(en millions d'euros)

Dépense hospitalière

315

Rétablissement d'un jour de carence

65

Révision des accords relatifs à l'organisation du temps de travail

100

Révision de la tarification des urgences hospitalières

150

Produits de santé et promotion des génériques

335

Déremboursement des médicaments à SMR insuffisant

85

Promotion et développement des génériques

150

Règles d'évaluation des médicaments

100

Pertinence et bon usage des soins

300

Lutte contre les actes inutiles

200

Liaison ville-hôpital

100

Lutte contre la fraude

50

Total des mesures d'économies

1 000

Les mesures qui entrent dans le champ du présent projet de loi sont déclinées sous forme d'articles additionnels.

Pour les autres, votre commission entend adresser un signal pour la levée des contraintes que s'est imposé le Gouvernement. Se refuser aujourd'hui à des mesures difficiles, c'est en reporter le coût et en accroître la difficulté pour les années à venir.

La commission a adopté un amendement rectifiant en conséquence l'Ondam pour 2015.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.


* 53 Affaire C-512/12 Octapharma France SAS contre Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et Ministère des affaires sociales et de la santé.

* 54 Cet élargissement du financement de l'Asip par l'intermédiaire du Fmespp visait à accompagner le projet de modernisation des systèmes d'information et de communication des Samu - centres d'appel 15, piloté par l'Asip et qui se voit ainsi financé par l'assurance maladie via le Fmespp.

* 55 La grille nationale Aggir (Autonomie gérontologie groupe iso-ressources) constitue un outil destiné à évaluer le degré de perte d'autonomie ou le degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) dans l'accomplissement de leurs actes quotidiens.

* 56 Le modèle Pathos évalue, à partir des situations cliniques observées, les soins médico-techniques requis pour assurer la prise en charge de toutes les pathologies d'une population de personnes âgées.