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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015

26 novembre 2014 : Sécurité sociale ( rapport - nouvelle lecture )

CHAPITRE III - Renforcement de la qualité et de la gratuité du système de soins

Article 36 (art. L. 162-22-20 et L. 162-30-3 [nouveaux] du code de la sécurité sociale) - Incitation à l'amélioration de la qualité et contrat d'amélioration des pratiques

Objet : Cet article tend à mettre en place une dotation complémentaire pour le financement de l'amélioration de la qualité des soins dans les établissements de médecine, chirurgie ou obstétrique et un contrat d'amélioration des pratiques signé avec l'agence régionale de santé pour les établissements jugés non conformes aux exigences de qualité.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de la commission des affaires sociales tendant à supprimer l'obligation pour la Haute Autorité de santé d'établir les référentiels à partir desquels les établissements seront évalués. Dans le cadre de l'expérimentation actuelle il semble que des référentiels sont établis en dehors du champ de compétence de la HAS.

II - La position de la commission

Votre commission jugeait plus cohérent que l'ensemble des référentiels soient établis par la Haute Autorité de santé même si ceci n'est pas le cas dans l'expérimentation actuelle. Elle estime que le rôle de la Haute Autorité devra être conforté à l'occasion de la future loi de santé.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

CHAPITRE IV - Promotion de la pertinence des prescriptions et des actes

Article 42 (art. L. 162-1-17 et L. 162-30-3 [nouveau] du code de la santé publique) - Renforcement des leviers régionaux d'amélioration de la pertinence des soins en établissement de santé

Objet : Cet article tend à mettre en place des plans régionaux d'amélioration de la pertinence des soins et à permettre aux directeurs généraux des ARS de conclure avec les établissements des contrats d'amélioration de leurs pratiques.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de la commission des affaires sociales, cinq amendements rédactionnels. En outre, à l'initiative de M. Véran agissant en son nom propre, elle est revenue au texte de l'Assemblée en supprimant l'obligation pour les plans régionaux de pertinence des soins de comporter des objectifs concernant la ville et d'autres concernant la relation entre la ville et l'hôpital.

II - La position de la commission

Votre commission réaffirme son attachement au fait de réduire les actes inutiles dans la relation ville-hôpital et en médecine de ville. La rédaction issue de ses travaux permet de souligner ce point car, comme l'indique le rapporteur de l'Assemblée nationale dans son rapport écrit il convient de « considérer que le pilotage régional par l'ARS et l'assurance maladie sur la pertinence des soins doit être réalisé de manière articulée et concomitante en ville et à l'hôpital ». Votre commission regrette donc que les arguments du Gouvernement limitant le champ des programmes régionaux aux seuls établissements aient finalement prévalu. Elle a adopté un amendement rétablissant la nécessité de fixer des objectifs de réduction des actes inutiles en ville et dans la relation ville-hôpital.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 43 ter (art. L. 5125-23-2 et L. 5125-23-4 [nouveau] du code de la santé publique, art. L. 162-16 du code de la sécurité sociale) - Règles applicables à la substitution des médicaments dispensés par voie inhalée

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à permettre dans des conditions strictes de sécurité la substitution par le pharmacien de médicaments dispensés par voie inhalée.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a rétabli le texte issu de ses travaux.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable au fait de générer des économies sur les médicaments sans nuire à la qualité du traitement du patient, mais s'était interrogée sur la compatibilité de cette disposition avec les engagements pris par la ministre de la santé vis-à-vis des industriels concernés.

Lors de la discussion en première lecture au Sénat, le Gouvernement a indiqué d'une part que les réductions de prix proposées par l'industriel avaient été inférieures aux attentes et que l'ANSM avait jugé la substitution possible dans le cadre fixé par l'article.

Votre commission a néanmoins été saisie par plusieurs sociétés savantes (Société de pneumologie de langue française, Fédération française de pneumologie, Comité national contre les maladies respiratoires, Fondation du souffle, Société française de mucoviscidose, Société pédiatrique de pneumologie et allergologie) qui soulignent qu'une telle mesure serait contraire aux recommandations nationales et internationales dans le domaine des maladies respiratoires chroniques concernées par les traitements inhalés.

Ces associations estiment que la teneur de cet article « est susceptible d'accroître la morbidité, la mortalité et les dépenses de santé des maladies respiratoires chroniques comme l'asthme, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et la mucoviscidose. »

Dès lors votre commission considère que cet article est au mieux prématuré au regard des données de la science.

La commission vous demande de supprimer cet article.

Article 44 (art. L. 162-22-7-2 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Régulation de la prescription de produits sur la liste en sus

Objet : Cet article instaure un forfait à la charge des établissements de santé pour toute prescription de produits inscrits sur la liste en sus.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement tendant à revenir à son texte de première lecture estimant qu'une expérimentation priverait la disposition de son sens car il serait impossible de définir des critères objectifs pour la mener. Se voulant « rassurante pour de bonnes raisons » sur l'application du dispositif, la ministre a indiqué qu'un point pourrait être fait dès le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

II - La position de la commission

Tout en adhérant à l'objectif du dispositif proposé, votre commission avait relevé sa forte complexité. Il pourrait se traduire par des contraintes de gestion importantes pour les établissements hospitaliers. Elle souligne également que cet outil n'est pas adapté au cas particulier de certains établissements ayant une activité de recours importante -notamment ceux ayant une forte spécialisation en cancérologie, qui recourent davantage que d'autres aux produits innovants et onéreux de la liste en sus- et qui pourraient dès lors se voir pénalisés en raison de la structure même de leur activité.

Elle rappelle par ailleurs qu'il existe d'autres instruments législatifs de régulation des dépenses de la liste en sus qui n'ont pas encore été mobilisés ou qui pourraient l'être davantage.

Elle estimait dès lors qu'il convenait d'expérimenter tout d'abord les modalités pratiques de ce mécanisme avant de l'étendre à l'ensemble des établissements hospitaliers.

La commission vous demande de rétablir la rédaction adoptée en première lecture par le Sénat.

Article 45 bis [supprimé] (art. L. 1112-1 du code de la santé publique) - Obligation de transmission d'une lettre de liaison à la sortie de l'hôpital

Objet : Cet article additionnel tend à rendre obligatoire la transmission d'une lettre de liaison au médecin qui a prescrit une hospitalisation dès la fin du séjour.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a supprimé cet article estimant qu'il doit faire l'objet de nouvelles concertations avant d'être discuté dans le cadre du projet de loi relatif à la santé.

II - La position de la commission

Lors des débats au Sénat la ministre a indiqué que cette mesure était sans impact sur les finances de la sécurité sociale. L'étude d'impact jointe au projet de loi relatif à la santé indique pourtant que « la mise en oeuvre de cette obligation nécessitera une meilleure organisation de la sortie des patients si besoin avec une mobilisation de temps médical et de secrétariat », ce qui représente un coût certes « difficilement mesurable aujourd'hui ». Surtout, cette mesure repose sur la volonté de faire diminuer le nombre de ré-hospitalisations ce qui engendrera une économie. Le coût des ré-hospitalisations évitables est évalué par l'étude d'impact à 4,6 millions d'euros.

Votre commission estime dès lors que cet article trouve pleinement sa place dans le PLFSS.

La commission vous demande de rétablir cet article dans la rédaction qu'elle vous soumet.