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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015

26 novembre 2014 : Sécurité sociale ( rapport - nouvelle lecture )

CHAPITRE VI - -Amélioration de l'efficience de la dépense des établissements de santé

Article 48 (art. L. 162-22-2-1 [nouveau], L. 162-22-3, L. 162-22-5, et L. 174-15 du code de la sécurité sociale) - Extension du mécanisme de réserve prudentielle au champ OQN (objectif quantifié national)

Objet : Cet article tend à étendre le mécanisme de réserve prudentielle, déjà mis en place pour une large part du financement des établissements de santé, aux établissements de santé privés, conventionnés avec l'assurance maladie et ayant une activité en soins de suite et de réadaptation ou en psychiatrie relevant de l'objectif quantifié national (OQN).

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de la commission des affaires sociales, un amendement tendant à supprimer une précision introduite par le Sénat considérant qu'elle était satisfaite.

II - La position de la commission

La commission n'est pas opposée à cet article qui participe de la maîtrise des dépenses de soins.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 49 bis [supprimé] - Mise en place de trois jours de carence pour les personnels hospitaliers

Objet : Cet article additionnel tend à mettre en place trois jours de carence pour les personnels hospitaliers.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative de la commission des affaires sociales l'Assemblée nationale a supprimé cet article.

II - La position de la commission

Votre commission prend acte du fait que la commission des finances du Sénat a déposé sur le projet de loi de finances pour 2015 un amendement portant article additionnel après l'article 55 prévoyant la mise en place de trois jours de carence pour l'ensemble des fonctions publiques.

En raison des dispositions organiques régissant les lois de financement de la sécurité sociale, elle avait limité son amendement à la fonction publique hospitalière.

Elle se rallie à l'amendement proposé par la commission des finances dans le projet de loi de finances.

En conséquence la commission vous demande de maintenir la suppression de cet article.

CHAPITRE VII - Autres mesures

Article 51 (art.  L. 1221-8, L. 1221-9, L. 1221-10, L. 1221-10-2, L. 1221-13, L. 1222-8, L. 1223-1, L. 5121-1, L. 5221-3 et L. 5126-5-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Adaptation du régime des plasmas thérapeutiques à la qualification des plasmas industriels comme médicaments dérivés du sang

Objet : Cet article tend à tirer les conséquences d'un arrêt de la CJUE requalifiant en médicament le plasma ayant fait l'objet d'une préparation industrielle, qui était considéré jusqu'à présent comme un produit sanguin labile.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Le Sénat avait adopté en première lecture un amendement présenté groupe communiste, républicain et citoyen soutenu par la commission et sous-amendé par le Gouvernement, permettant de garantir que les plasmas dits « SD » distribués en France seront issus de dons anonymes et gratuits.

L'Assemblée nationale a adopté cet article un amendement de précision du Gouvernement.

II - La position de la commission

Votre commission se réjouit que les travaux du Sénat aient permis de préserver le don éthique en France et qu'un consensus ait pu être trouvé sur ce point.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 53 (art. L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles) - Dotations 2015 de l'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie à divers fonds et organismes

Objet : Cet article fixe le montant pour 2015 de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp, de l'Oniam et de l'Eprus. Il fixe également le montant des contributions de l'assurance maladie et de la CNSA au financement des ARS.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à l'initiative de la commission des affaires sociales le rétablissement des dotations de la CNSA et, à l'initiative du Gouvernement, un amendement visant à permettre le financement du plan d'adaptation de 80 000 logements privés à la perte d'autonomie qui est prévu dans le projet de loi portant adaptation de la société au vieillissement.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à l'amendement adopté par l'Assemblée nationale. Elle souhaite néanmoins le maintien de la suppression du financement par la seule contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) des dotations allouées par la CNSA à l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) et l'agence technique pour l'information sur l'hospitalisation (ATIH).

Ces agences sont entièrement financées par les régimes obligatoires d'assurance maladie et la contribution de la CNSA est jusqu'à présent prélevée sur l'objectif global de dépenses (OGD). Inscrire dans la loi la règle selon laquelle cette contribution est désormais prélevée sur la CSA reviendrait à détourner cette recette de son but premier qui est la compensation de la perte d'autonomie.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 53 bis A [supprimé] (art. L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles) - Affectation de la contribution de solidarité pour l'autonomie à l'objectif global de dépenses

Objet : Cet article, supprimé par l'Assemblée nationale, a pour objet d'assurer une répartition équitable du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie au sein du budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

I - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

A l'initiative de son rapporteur médico-social, le Sénat a adopté en première lecture un amendement portant article additionnel visant à ce que la moitié du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) soit consacrée à la construction de l'objectif global de dépenses (OGD) et l'autre moitié au financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH).

Estimant qu'une telle mesure revenait à rigidifier la construction du budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au détriment des établissements et services du secteur, l'Assemblée nationale a supprimé cet article.

II. La position de la commission

Sur proposition de son rapporteur général, la commission a adopté un amendement tendant à rétablir cet article dans la rédaction qui avait adoptée en première lecture par le Sénat.

La commission vous demande d'adopter cet article dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 53 bis B [supprimé] (art. L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles) - Plan pluriannuel d'investissement dans le secteur médico-social

Objet : Cet article, supprimé par l'Assemblée nationale, vise à garantir la mise en oeuvre d'un plan pluriannuel d'aide à l'investissement dans le secteur médico-social sur la période 2015-2017.

I - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

Sur proposition de son rapporteur médico-social, le Sénat a adopté en première lecture un amendement portant article additionnel prévoyant le financement d'un plan pluriannuel d'aide à l'investissement sur la période 2015-2017 à partir de la partie du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) qui ne sera pas consacrée en 2015 au financement du projet de loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement. Il s'agissait d'inscrire dans la loi un engagement pris par le Gouvernement. En pratique, la moitié du produit de la Casa en 2015 aurait été consacrée à ce plan, soit un peu plus de 100 millions d'euros par an.

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rejoint la position du Sénat en maintenant cet article. Celui-ci a malgré tout été supprimé en séance à l'initiative du Gouvernement.

II. La position de la commission

Votre commission admet parfaitement que le présent article est, dans son esprit, satisfait par les engagements oraux du Gouvernement. Les auditions préparatoires à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale lui ont cependant permis de constater qu'aucune décision concrète n'avait jusque-là été prise concernant la mise en oeuvre de ce plan. Il lui paraît cependant indispensable de donner de la lisibilité et des garanties au secteur médico-social concernant la mise en place d'aides qui sont attendues et indispensables à la modernisation des structures. Cela ne devrait poser aucune difficulté à partir du moment où le Gouvernement a bien l'intention de tenir les engagements qu'il a répétés à plusieurs reprises devant la représentation nationale.

Sur proposition de son rapporteur général, la commission a adopté un amendement tendant à rétablir cet article dans la rédaction qui avait adoptée en première lecture par le Sénat.

La commission vous demande d'adopter cet article dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 53 bis C [supprimé] (art. L. 312-8-1 (nouveau) du code de l'action sociale et des familles) - Possibilité de mettre en commun les évaluations entre plusieurs établissements et services gérés par le même organisme gestionnaire

Objet : Cet article, supprimé par l'Assemblée nationale, vise à permettre, sous certaines conditions, la mise en commun des évaluations pour les établissements et services médico-sociaux.

I - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

Inséré en première lecture au Sénat à l'initiative d'Yves Daudigny, le présent article a pour objet de rendre possible la mutualisation des évaluations externes des établissements et services médico-sociaux lorsque ces structures sont gérées par un même organisme gestionnaire, lorsqu'elles assurent une complémentarité de prise en charge des usagers ou relèvent du même Cpom. Les recommandations résultant de l'évaluation seraient cependant bien effectuées auprès de chaque établissement.

L'Assemblée nationale, tout en saluant l'intention louable recherchée, a supprimé cet article en nouvelle lecture.

II. La position de la commission

Sur proposition de son rapporteur général, la commission a adopté un amendement tendant à rétablir cet article dans la rédaction qui avait adoptée en première lecture par le Sénat.

La commission vous demande d'adopter cet article dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 53 bis E [supprimé] (art. L. 441-3 du code de l'action sociale et des familles) - Compétence du directeur général de l'ARS pour la prise en charge par une famille d'accueil d'adultes en situation de handicap

Objet : Cet article, supprimé par l'Assemblée nationale, a pour objet de substituer à la compétence du préfet celle du directeur général de l'ARS pour les placements en famille d'accueil d'adultes handicapés.

I - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

Le Sénat a introduit en première lecture, à l'initiative de Bruno Gilles, un article additionnel visant à substituer à la compétence du préfet celle du directeur général de l'ARS pour les placements en famille d'accueil des adultes handicapés qui devraient normalement relever d'une prise en charge en maison d'accueil spécialisée (MAS). Cette compétence doit s'exercer de façon conjointe avec celle du président de conseil général.

Une telle modification était cohérente avec les compétences qu'a confiées la loi « HPST » aux ARS dans le secteur médico-social et en particulier s'agissant de l'autorisation et du financement des MAS. Elle laissait cependant irrésolue la question d'un transfert de la prise en charge de ce type particulier d'accueil familial des départements vers l'assurance maladie, un tel transfert se heurtant aux règles de recevabilité financière des amendements fixées à l'article 40 de la Constitution. C'est l'absence de modification des circuits de financement qui a justifié, à l'Assemblée nationale, la suppression de cet article.

II. La position de la commission

Sur proposition de son rapporteur général, la commission a adopté un amendement tendant à rétablir cet article dans la rédaction qui avait adoptée en première lecture par le Sénat.

La commission vous demande d'adopter cet article dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 53 ter - Rapport d'évaluation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Objet : Cet article, inséré en première lecture par l'Assemblée nationale, demande au Gouvernement un rapport sur la mise en oeuvre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens dans le secteur médico-social.

I - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

En première lecture, l'Assemblée nationale a introduit, à l'initiative du rapporteur de la branche maladie, un article additionnel demandant au Gouvernement un rapport d'évaluation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) dans un délai d'un an à compter de la publication du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Estimant que l'intérêt des Cpom était suffisamment connu et qu'il était préférable de demander au Gouvernement de concentrer les efforts sur la publication de l'arrêté prévu depuis la loi « HPST » du 21 juillet 2009 à l'article L. 313-12-1 du code de l'action sociale et des familles, le Sénat a adopté, à l'initiative de son rapporteur médico-social, un amendement de suppression du présent article.

La discussion de cet amendement en séance plénière a été l'occasion pour Laurence Rossignol, secrétaire d'Etat chargée de la famille, des personnes âgées et de l'autonomie, d'apporter une explication au retard pris dans la publication de cet arrêté. Celui-ci tient notamment au manque de données permettant de définir avec suffisamment de pertinence le seuil d'activité à partir duquel la conclusion d'un Cpom devrait être obligatoire.

En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a rétabli cet article.

II. La position de la commission

Votre commission demeure sceptique quant à l'utilité d'un tel rapport et estime qu'il est peu probable qu'il permette, en un an, d'identifier et de résoudre des difficultés qui existent depuis cinq ans. Elle a adopté, sur proposition de son rapporteur général, un amendement de suppression de cet article.

Votre commission vous demande de supprimer cet article.

Article 54 - Objectif de dépenses de la branche maladie pour 2015

Objet : Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2015 à 198 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et à 173,6 milliards pour le seul régime général.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a rétabli le texte qu'elle avait adopté en première lecture.

II - La position de la commission

Votre commission considère que les objectifs de dépenses de la branche maladie ne suffiront pas au respect de l'engagement de réduction des déficits de la branche.

Elle a jugé nécessaire d'accentuer les efforts de maîtrise des dépenses sous Ondam et a rectifié en conséquence les objectifs de dépenses de la branche maladie, à hauteur d'un milliard d'euros.

La commission vous demande de rétablir la rédaction adoptée par le Sénat en première lecture.

Article 55 - Objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2015

Objet : Cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) à 182,3 milliards d'euros pour 2015 et répartit cette enveloppe en sous-objectifs.

I - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a rétabli le texte qu'elle avait adopté en première lecture.

II - La position de la commission

En première lecture la commission avait résumé comme suit les axes de travail qu'elle définit sur l'assurance maladie.

Tableau récapitulatif des mesures d'économies relatives à l'Ondam 2015

(en millions d'euros)

Dépense hospitalière

315

Rétablissement d'un jour de carence

65

Révision des accords relatifs à l'organisation du temps de travail

100

Révision de la tarification des urgences hospitalières

150

Produits de santé et promotion des génériques

335

Déremboursement des médicaments à SMR insuffisant

85

Promotion et développement des génériques

150

Règles d'évaluation des médicaments

100

Pertinence et bon usage des soins

300

Lutte contre les actes inutiles

200

Liaison ville-hôpital

100

Lutte contre la fraude

50

Total des mesures d'économies

1 000

Les mesures qui entrent dans le champ du présent projet de loi sont déclinées sous forme d'articles additionnels.

Pour les autres, votre commission entend adresser un signal pour la levée des contraintes que s'est imposé le Gouvernement. Se refuser aujourd'hui à des mesures difficiles, c'est en reporter le coût et en accroître la difficulté pour les années à venir.

La commission a adopté un amendement rectifiant en conséquence l'Ondam pour 2015.

La commission vous demande de rétablir la rédaction adoptée par le Sénat en première lecture.