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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : Assurance maladie

9 novembre 2016 : Financement de la sécurité sociale pour 2017 - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

N° 114

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2016-2017

Enregistré à la Présidence du Sénat le 9 novembre 2016

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE, de financement de la sécurité sociale pour 2017,

Par M. Jean-Marie VANLERENBERGHE,

Sénateur,

Rapporteur général.

Tome II :

Assurance maladie

(1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon, président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général ; M. Gérard Dériot, Mmes Colette Giudicelli, Caroline Cayeux, M. Yves Daudigny, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Gérard Roche, Mme Laurence Cohen, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud, vice-présidents ; Mme Agnès Canayer, M. René-Paul Savary, Mme Michelle Meunier, M. Jean-Louis Tourenne, Mme Élisabeth Doineau, secrétaires ; M. Michel Amiel, Mme Nicole Bricq, MM. Olivier Cadic, Jean-Pierre Caffet, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Noël Cardoux, Daniel Chasseing, Olivier Cigolotti, Mmes Karine Claireaux, Annie David, Isabelle Debré, Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Chantal Deseyne, M. Jérôme Durain, Mmes Anne Émery-Dumas, Corinne Féret, MM. Michel Forissier, François Fortassin, Jean-Marc Gabouty, Mme Françoise Gatel, M. Bruno Gilles, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, MM. Éric Jeansannetas, Georges Labazée, Jean-Baptiste Lemoyne, Mmes Hermeline Malherbe, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Stéphanie Riocreux, M. Didier Robert, Mme Patricia Schillinger, MM. Michel Vergoz, Dominique Watrin, Mme Évelyne Yonnet.

Voir le(s) numéro(s) :

Assemblée nationale (14ème législ.) :

4072, 4150, 4151 et T.A. 829

Sénat :

106, 108, 114 tomes I à VIII (2016-2017)

Les observations du rapporteur pour la branche assurance maladie

Votre rapporteur général constate que la baisse du déficit de l'assurance maladie annoncée pour 2016 et 2017 résulte, pour une part importante, de ponctions significatives opérées sur les réserves du fonds de solidarité vieillesse (FSV) et de fonds hospitaliers, ainsi que de transferts de charges sur d'autres périmètres comptables.

La création d'un fonds pour l'innovation pharmaceutique, qui financera l'an prochain des dépenses de médicaments en dehors du périmètre de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), en offre un exemple particulièrement parlant.

Votre rapporteur général est dès lors au regret de constater que la construction de l'Ondam pour 2017 présente des biais importants, qui viennent encore renforce l'acuité des critiques formulées sur ce point par la Cour des comptes au cours des dernières années.

Après neutralisation de ces diverses opérations d'affichage comptable, il chiffre à 2,5 % l'augmentation réelle de l'Ondam pour l'année 2017, au lieu des 2,1 % annoncés par le projet de loi de financement, et après 1,75 % en 2016.

Dans ces conditions, la réduction annoncée du déficit de la branche maladie (à hauteur de 2,6 milliards en 2017, contre 4,1 milliards en 2016) ne résulte en rien d'une réelle maîtrise des dépenses ou de la mise en oeuvre de réformes organisationnelles qui auraient permis d'améliorer l'efficience du système de santé sur la longue durée.

Pour remédier à cette situation, il estime nécessaire d'engager les réformes structurelles préconisées par les plusieurs rapports récents du Sénat. Sur la question du médicament en particulier, la commission des affaires sociales a, à son initiative, adopté un amendement tendant à amorcer la rénovation du mode d'évaluation des produits de santé, conformément aux conclusions du rapport de la commission sénatoriale des affaires sociales sur la politique du médicament.

Il considère par ailleurs essentielle la mise en oeuvre d'une meilleure articulation entre les soins de ville et l'hôpital, tant pour améliorer la qualité des parcours de soins que pour lutter contre la multiplication des actes inutiles, extrêmement coûteux pour les comptes de la branche maladie.

Il relève enfin que la grande et légitime inquiétude de nos concitoyens sur les déserts médicaux appelle des mesures durables et concertées.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Alors que les autres branches de la Sécurité sociale retrouvent l'équilibre, voire connaissent un excédent, l'assurance maladie maintient en 2017 un niveau de déficit important, et sans doute sous-évalué.

En 2015, l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie affichent un déficit de 5,8 milliards d'euros. Selon les projections du PLFSS soumis à l'examen du Sénat, ce niveau devrait être réduit à 4 milliards d'euros en 2016, puis à 2,6 milliards en 2017. Pour chacune de ces années, le déficit du régime général d'assurance maladie est le principal contributeur du défaut de financement de l'ensemble.

De fait, depuis près de trente ans, donc sous plusieurs gouvernements, l'assurance maladie n'a jamais été à l'équilibre - pas même en 1998, année historique d'équilibre général de la sécurité sociale. Le déficit de la branche a même dépassé les 10 milliards d'euros en 2003 et 2004, puis à nouveau en 2009 et 2010. Depuis 2002, le déficit du régime général n'a été inférieur à 5 milliards d'euros qu'en 2007 et 2008. Si les projections financières du Gouvernement pour 2016 et 2017 sont effectivement réalisées, il s'agira du plus bas niveau de besoin de financement depuis 2001.

Si personne ne peut contester le fait que les dépenses d'assurance maladie augmentent chaque année pour répondre aux besoins de santé croissants de la population, il ne saurait être question d'admettre qu'elles croissent durablement de manière supérieure à la richesse nationale, ou que la charge du financement des dépenses réalisées aujourd'hui soit reporté sur les générations futures.

Dans ces conditions, votre rapporteur général regrette que le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) soumis par le Gouvernement ait privilégié l'apparence d'une réduction du déficit et se contente de réformes de fond insuffisantes, alors qu'elles sont nécessaires à la meilleure organisation des soins sur le territoire.