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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : Assurance maladie

9 novembre 2016 : Financement de la sécurité sociale pour 2017 - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. LE DIFFICILE ÉQUILIBRE DE LA BRANCHE ASSURANCE MALADIE

Si le déficit de l'assurance maladie semble amené à diminuer en 2017, sa disparition n'est cependant pas, loin s'en faut, à l'ordre du jour. Le Gouvernement annonce d'ailleurs un taux de progression particulièrement élevé pour l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), à 2,1% - ce taux pouvant même être porté à 2,45 %, si l'on applique le mode de calcul de 2015, tel qu'il a été restitué par la Cour des comptes.

Après un objectif de dépenses sensiblement resserré à 1,75 % en 2016, contre 2,4 % pour les années précédentes, ce retour à un accroissement des dépenses d'assurance maladie annuellement supérieur à 2 % est doublement insatisfaisant. En premier lieu, il n'est pas au niveau des engagements pris par le Gouvernement en matière de retour à l'équilibre, dans le cadre de la programmation fixée par le programme de stabilité d'avril dernier (qui prévoyait un Ondam à + 1,75 % pour l'année 2017). Il marque un relâchement de l'effort pour y parvenir qui augure mal de la capacité pour la branche de pouvoir jamais s'y trouver. Il apparaît en outre que, malgré l'augmentation prévue pour 2017, cet objectif de dépenses sera particulièrement difficile à tenir par la simple reconduction des méthodes employées jusqu'ici par le Gouvernement.

Dans ce contexte, votre rapporteur général, à la suite de la Cour des comptes et du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, souhaite par ailleurs insister sur le risque d'inadéquation de l'Ondam résultant de ses défauts de construction récurrents, qui pourrait venir remettre en cause sa fonction fondamentale de pilotage des dépenses. Il souligne par ailleurs les problèmes relevant de l'articulation entre cet  instrument de contrôle et de suivi et ses sous-objectifs.

A. L'ONDAM, UN OUTIL DE PILOTAGE IMPARFAIT 

1. Le débat autour du taux d'évolution de l'Ondam ne doit pas masquer la progression continue des dépenses d'assurance maladie


· L'article 1 de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, devenu article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, prévoit l'inscription de l'Ondam en valeur dans la LFSS, conformément à sa nature d'objectif de dépenses. En pratique cependant, les annonces gouvernementales et le débat public portent uniquement sur le taux d'évolution de l'Ondam d'une année sur l'autre, si bien qu'il semble exister une confusion entre la variation de ce pourcentage et l'évolution effective de la masse des dépenses d'assurance maladie.

Or, depuis sa création, l'Ondam n'a jamais baissé en valeur. Cela signifie, en d'autres termes, que le montant consacré par la France à ses dépenses d'assurance maladie augmente chaque année. En outre, dans la mesure où le rythme de cette augmentation est supérieur à celui de l'accroissement du PIB, ceci signifie que la part de la richesse nationale consacrée à ces dépenses s'accroît également chaque année.


· Il n'est pas en soi illégitime que la part des dépenses de santé dans la richesse nationale augmente, à la condition cependant que ces dépenses ne se fassent pas au détriment des générations futures. C'est pourquoi il importe de rapporter l'évolution de l'Ondam à d'autres indicateurs, et notamment à la progression tendancielle des dépenses d'assurance maladie en dehors de toute mesure correctrice, afin d'évaluer l'effort opéré sur la maîtrise des dépenses.

C'est la démarche accomplie, notamment, par le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie -chargé par l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale d'alerter le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement.

Lorsque le taux d'évolution de l'Ondam est inférieur à la progression tendancielle des dépenses -comme c'est le cas pour 2017 et depuis plusieurs années-, un effort de gestion particulier est nécessaire pour couvrir l'intégralité des besoins. Le directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) l'a résumé en ces termes lors de son audition par votre commission des affaires sociales : « compte tenu de l'évolution tendancielle de la dépense de santé, de l'ordre de 3,5 à 4 % par an, on peut considérer que le taux [de progression de l'Ondam], qui s'établit depuis 2015 entre 1,75 % et 2,1 %, est extrêmement exigeant. »

2. Le périmètre de l'Ondam ne permet pas d'avoir une vision de l'intégralité des dépenses d'assurance maladie

L'une des imperfections de l'Ondam tient à ce que le périmètre de cet objectif ne couvre pas l'ensemble des dépenses des régimes obligatoires de base d'assurance maladie. Cet écart de périmètre, régulièrement mis en évidence par les différentes instances de contrôle des dépenses d'assurance maladie, porte notamment sur la nature des remboursements et la prise en compte des indemnités journalières. S'il tient à des considérations principalement techniques, il représente tout de même un écart de 17 milliards d'euros.

En effet, le champ de l'Ondam ne correspond pas à l'ensemble des prestations comptabilisées par les régimes obligatoires de base. Ainsi, tandis que l'article 54 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit un montant de 207,1 milliards d'euros pour l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès des régimes obligatoires de base pour 2014, son article 55 fixe l'Ondam à 190,7 milliards d'euros.

Cette différence s'explique à la fois par le fait que toutes les dépenses couvertes par l'Ondam ne constituent pas des prestations -il en va ainsi, par exemple, de la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé-, et par le fait que l'Ondam recouvre certaines dépenses de la branche maladie et de la branche AT-MP, sans les prendre toutes en compte. S'agissant de la branche maladie, sont ainsi exclues du champ de l'Ondam la part des prestations médico-sociales financée par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), les indemnités journalières maternité, les prestations invalidité-décès, les prestations extra-légales ainsi que les actions de prévention.

Dans son rapport sur l'assurance maladie à l'occasion de la discussion du PLFSS pour 2014, le rapporteur général de la commission des affaires sociales, M. Yves Daudigny, avait fait l'analyse suivante : « La  définition d'un Ondam ainsi que son vote par le Parlement ont représenté une avancée notable dans la compréhension et la visibilité des dépenses d'assurance maladie. Pour autant, les constants ajustements dont fait l'objet l'Ondam, qui voit son périmètre régulièrement modifié, rendent chaque année nécessaire la construction d'une nouvelle base pour cet indicateur. Dans un objectif de simplicité et de clarification, et afin de rendre plus transparentes les opérations visant à la maîtrise des dépenses, il serait certainement préférable d'intégrer l'ensemble des dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'Ondam. »

3. Des défauts de construction récurrents

L'Ondam souffre en outre de défauts de construction dénoncés à plusieurs reprises par la Cour des comptes, et dont résulte une sous-estimation chronique de l'ampleur des efforts nécessaires pour parvenir à l'équilibre des comptes.

Dans son rapport de septembre 2014 sur l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale, la Cour a présenté une insertion intitulée : « L'objectif national de dépenses d'assurance maladie : une efficacité réduite en 2013, une construction à revoir ».

Cette insertion porte la conclusion suivante : « [L']ampleur de la « sous-exécution » [de l'Ondam 2013] masque la  poursuite d'une hausse de la dépense d'assurance maladie sans doute autant, voire un peu plus rapide en 2013 qu'en 2012. Elle s'explique en effet, non pas par des économies supplémentaires - elles ont été inférieures à celles de 2012 - mais par des biais de construction de l'ONDAM que sont l'effet de base cumulé et la surestimation des tendanciels. »


Les déterminants du tendanciel
des dépenses d'assurance maladie

La détermination du tendanciel des dépenses dépend de plusieurs facteurs, dont l'augmentation du taux de recours et l'augmentation du coût des soins.


·La caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) dresse chaque année, dans son rapport annuel de propositions1(*), une cartographie des dépenses par pathologie. Les tendances observées restent stables depuis plusieurs années, avec un poids particulièrement important de la santé mentale (qui pèse près de 23 milliards d'euros, soit 15 % des dépenses d'assurance maladie, tout en restant sans doute insuffisamment prise en charge). Cancers et maladies cardio-vasculaires représentent chacun 10 % des dépenses (soit un peu plus de 16 milliards d'euros dans chaque cas). Le poids des maladies cardiovasculaires est presque doublé (19 % des dépenses) si l'on prend en compte la prise en charge des facteurs de risque, dont le diabète.

Au total, les pathologies chroniques représentent 61 % des dépenses ; 26 % d'entre elles sont liées à des hospitalisations ponctuelles, et un peu moins de 10 % à des soins courants.


· Entre 2012 et 20142(*), les dépenses d'assurance maladie ont augmenté de 2,5 % par an en moyenne. En deux ans, cela représente 7,5 milliards d'euros supplémentaires. Malgré des évolutions très contrastées par groupes de pathologies, l'assurance maladie isole deux facteurs déterminants de la  dépense globale : les effectifs de patients et le montant des dépenses moyennes par patient.

« Les deux facteurs, effectifs et dépenses moyennes par patient, jouent dans des proportions très variables selon les pathologies. Pour les maladies du foie et du pancréas, les cancers, la santé mentale, ce sont les coûts moyens de traitement qui expliquent la croissance de la dépense totale (de manière spectaculaire dans le premier cas, puisque le coût moyen de traitement a augmenté de 58 % entre 2012 et 2014, soit 26 % par an en moyenne). Au contraire, pour d'autres groupes de  pathologies, l'évolution des dépenses est principalement liée à celle des effectifs de patients traités : c'est le cas des maladies cardio-neurovasculaires, du diabète, de  l'insuffisance rénale chronique terminale, du groupe des maladies inflammatoires, maladies rares et VIH. Pour les maladies neurodégénératives et  les  hospitalisations ponctuelles, les deux facteurs jouent à parts égales. Enfin, dans certains cas, on observe des évolutions contraires : ainsi, l'augmentation du coût moyen de la maternité est en grande partie compensée par la baisse du nombre des naissances ».

Source : Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses - Propositions de l'Assurance maladie pour 2017, 7 juillet 2016

Les conclusions de la Cour des comptes appellent à une refonte rapide de la méthode de construction de l'Ondam par le Gouvernement. Elle relève en effet qu'« une construction plus rigoureuse de l'ONDAM s'impose ainsi. Elle est indispensable à la restauration d'un pilotage infra-annuel et pluriannuel plus efficace de la dépense. La correction des effets de base négatifs et des erreurs sur les tendanciels doit ainsi permettre d'éviter, en cours d'année, la reconstitution de marges de dépenses supplémentaires non justifiées au regard des données disponibles sur l'exécution. Cette modification des méthodes est d'autant plus nécessaire dans le  contexte où le taux d'évolution de l'ONDAM est progressivement plus resserré sur la période 2015-2017. En tout état de cause, le seuil de déclenchement au-delà duquel des mesures supplémentaires doivent être prises en fonction du suivi assuré par le comité d'alerte devra être à nouveau abaissé. Du point de vue de la programmation pluriannuelle des finances publiques, une méthode plus solide faciliterait aussi la réalisation de la trajectoire plus ambitieuse de maîtrise de la  dépense que les déficits récurrents de l'assurance maladie rendent impérative. »

4. Un taux d'évolution global qui recouvre un niveau de contrainte différent pour chacun des sous-objectifs de dépenses


· Votre rapporteur général relève enfin que les sous-objectifs de l'Ondam sont suivis par des instruments présentant une efficacité contrastée.

L'exécution du sous-objectif de dépenses relatives aux établissements tarifés à l'activité, dit Ondam hospitalier, présente ainsi un niveau de contrainte bien plus important que celui relatif aux dépenses de soins de ville, du fait de la possibilité pour les administrations centrales de mettre en réserve une partie des dotations aux établissements.


· Au sein de l'Ondam ville, une différence très importante doit être soulignée entre les  instruments dont se sont dotés les pouvoirs publics pour le contrôle des  dépenses de médicament, qui présentent une efficacité certaine, et ceux portant sur les dépenses d'honoraires des professionnels de santé ainsi que les indemnités journalières servies suite à un arrêt de travail.

Les dépenses de médicaments sont en effet régulées à la fois par l'action du comité économique des produits de santé (Ceps), qui conduit les négociations conventionnelles avec les industriels, et par une fiscalité ad hoc particulièrement complexe et tendant à évoluer fortement d'une année sur l'autre. Ces dépenses sont ainsi particulièrement contraintes, en contrepartie de l'avantage que tirent les laboratoires de la solvabilisation de la demande de médicaments par l'assurance maladie. De fait, la ministre Marisol Touraine a rappelé devant votre commission des affaires sociales l'annonce faite aux industriels du secteur, lors de son arrivée au ministère, de l'objectif d'une stabilité de la dépense de médicaments sur le quinquennat.

Il n'existe à l'inverse aucun instrument permettant l'ajustement en cours d'année sur les dépenses résultant des actes des professionnels de santé exerçant en ville.


· De la nécessité de « tenir » l'Ondam résulte dès lors une contrainte disproportionnée sur les périmètres de dépenses maîtrisables par les pouvoirs publics. Les sommes allouées aux dépenses hospitalières ont ainsi dû être réduites à hauteur du dépassement constaté sur le sous-objectif de ville.

Le Président Antoine Durrlemann l'a exprimé en ces termes lors de son audition par la commission des affaires sociales, le 26 septembre dernier : « En 2015 [...] il a fallu compléter les mesures, prises en cours d'année, de réduction des dotations aux établissements sanitaires et médico-sociaux par un ajustement inédit et contestable des dépenses provisionnées pour rester dans la prévision.

Ces difficultés sont notamment la conséquence de l'évolution très insuffisamment maîtrisée des dépenses de soins de ville. Les honoraires médicaux et paramédicaux, les indemnités journalières et les dépenses relatives aux dispositifs médicaux augmentent rapidement, souvent au-delà de prévisions manquant elles-mêmes de sincérité. »


* 1 Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses, Propositions de l'Assurance maladie pour 2017, 7 juillet 2016.

* 2 Les derniers chiffres disponibles le sont pour l'année 2014.