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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : Assurance maladie

9 novembre 2016 : Financement de la sécurité sociale pour 2017 - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

B. AMÉLIORER L'ARTICULATION ENTRE LES DIFFÉRENTS ACTEURS DU SYSTÈME DE SOINS

L'articulation entre la ville et l'hôpital doit également être améliorée, mais également celle entre praticiens de ville, ainsi qu'entre établissements. Cela suppose de surmonter les nombreux blocages qui ont, au prix d'un coût exorbitant, empêché la mise en place de solutions -il est vrai cependant parfois peu adaptées aux besoins du terrain.

1. Quel usage pour le dossier médical partagé ?

Il en est ainsi du dossier médical personnel, devenu « partagé » depuis la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS).


· Après une longue suite d'occasions manquées, la mise en oeuvre de ce chantier crucial est relancée, la charge de son déploiement étant désormais confiée à la Cnam. La vocation de ce dossier électronique à la main du patient (et non des professionnels, et notamment du médecin référent) demeure cependant incertaine.

Lors de son audition par votre commission des affaires sociales, le directeur général de la Cnam a indiqué que le DMP serait mis en place dans 9 départements pilotes en décembre 2016. Il a par ailleurs posé un certain nombre de prérequis nécessaires à la réussite de son déploiement : facilité d'ouverture ; facilité d'usage au travers de l'interface du logiciel métier ; accès à l'information ; abondement du DMP par des informations hospitalières.


· En pratique cependant, le DMP ne parviendra sans doute pas à constituer une solution unique pour les relations entre les patients et les professionnels de santé qu'ils consultent, entre les professionnels de santé eux-mêmes et entre la ville et l'hôpital. Il paraît en effet peu probable qu'il parvienne à se substituer aux différents dispositifs déjà en usage, et qui se sont développés au gré des échec successifs de mise en oeuvre du DMP.

L'ensemble des obligations légales relatives à la protection des données ont en effet déjà poussé les praticiens à adopter le dossier professionnel du médecin ainsi que la messagerie santé sécurisée créée par l'ASIP Santé (agence française de la santé numérique) en 2012. Tout professionnel de santé est en effet tenu de respecter le cadre juridique de l'échange des données personnelles de santé, tel que prévu par l'article L. 1110-4 du code de la santé publiqu, ainsi que de leur hébergement, tel que résultant de l'article L. 1111-8 du même code). Les données de santé à caractère personnel sont en effet des données particulièrement sensibles, protégées par la loi, et dont le traitement est en outre soumis aux principes de la protection des données personnelles tels que définis par la loi Informatique et libertés.

Il apparaît donc nécessaire de prévoir non un remplacement de l'existant par le DMP, mais une complémentarité de ce dossier avec les pratiques déjà en place. Le déploiement de l'ensemble de ces dispositifs doit aboutir à mettre fin à des aberrations telles que celles constatées sur les lettres de sortie de l'hôpital, qui ne sont transmises dans les délais prévus qu'une fois sur deux. Il doit également réduire le nombre d'actes redondants inutiles et coûteux qui résultent, ou s'appuient, souvent sur l'absence de transmission des informations.

2. Des initiatives émanant des acteurs de terrain visant à mieux articuler les prise en charges

Plusieurs actions ont été engagées ces dernières années, notamment à l'initiative des acteurs de terrain, et d'autres pourraient l'être prochainement.


· Afin de tenir compte du besoin d'une prise en charge coordonnée, la loi a autorisé la mise en place d'une expérimentation concernant les personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa). Cette expérimentation permet de tester, à petite échelle et dans un cadre légal, des échanges entre professionnels de santé et professions du domaine médico-social.


· Il faut également renforcer les possibilités de travail en commun des médecins entre la ville et l'hôpital. Redonner leur place aux vacations pourrait être une solution en ce domaine.


· Surtout, les maisons médicales de garde (MMG) doivent permettre de remédier à certaines situations pour le moins surprenantes, dans lesquelles les médecins volontaires pour assurer la permanence des soins sont peu sollicités, tandis que les urgences hospitalières sont au même moment encombrées par des actes non urgents.

Une MMG se définit comme un lieu fixe déterminé de prestations de médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins, et assurant une activité de consultation médicale non programmée.

Il est souhaitable que l'accès à la MMG puisse être en grande partie médicalement régulé -ce qui va d'ailleurs dans le sens des instructions émises par la DGOS par voie de circulaire. Votre rapporteur général relève cependant que les MMG parisiennes ont adopté une position plus souple : « La régulation par le centre 15 doit être privilégiée pour vous diriger dans la bonne filière de soins. Néanmoins, les MMG parisiennes fonctionnent aussi en accès direct pour les patients qui sont certains que leur pathologie relève de la MMG de leur quartier. »

Les expériences menées localement ont montré tout l'intérêt d'adosser les MMG aux urgences hospitalières, dans un double objectif : favoriser la réorientation des patients arrivés aux urgences sans nécessité vers la MMG, et permettre aux médecins de ville assurant la permanence des soins de venir éventuellement renforcer, en cas de nécessité, les équipes d'urgence hospitalières.

Pareils exemples d'interactions sont de nature à permettre à tous les acteurs d'assumer leur rôle au service de la santé des Français.