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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : Examen des articles

9 novembre 2016 : Financement de la sécurité sociale pour 2017 - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE II - Promouvoir les parcours de santé

Article 43 (art. L. 625 du code de la sécurité sociale ; art. L. 1435-4-2 et L. 1435-4-3 du code de la santé publique) - Création d'un avantage financier versé durant le congé maternité ou paternité des médecins conventionnés en secteur 1 ou adhérents au CAS

Objet : Cet article ouvre la possibilité de prévoir, dans le cadre de la convention passée entre les médecins et l'assurance maladie, le versement d'une aide financière aux médecins interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité, pour les seuls médecins exerçant en secteur 1 ou adhérents au contrat d'accès aux soins.

I - Le dispositif proposé

Cet article tend à autoriser les partenaires conventionnels à négocier la mise en place d'un avantage financier au bénéfice des médecins interrompant leur activité pour cause de maternité ou de paternité.


· Le paragraphe I modifie en ce sens l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, qui détermine le périmètre des sujets ouverts à la négociation conventionnelle, en y ajoutant celui du « versement d'une aide financière complémentaire aux médecins interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité ».

Selon l'exposé des motifs et l'étude d'impact, cet avantage financier, qui sera accordé sans condition d'implantation géographique, ne concernera cependant que les médecins exerçant à tarif opposable ou modérant leur pratique tarifaire. En d'autres termes, il ne sera ouvert qu'aux professionnels conventionnés en secteur I ou adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS), créé par l'avenant 8 à la convention médicale de 2011.

Selon l'étude d'impact, l'avantage financier versé durant le congé maternité prendra la forme d'une rémunération forfaitaire d'un montant mensuel de 3 105 euros, pour une durée maximale de trois mois. L'aide forfaitaire versée durant le congé paternité, en raison de la durée plus réduite de celui-ci, sera calculée au prorata de l'avantage versé aux mères, soit un montant de 1 117 euros correspondant à 11 jours de congé. Ces avantages financiers s'ajoutent aux prestations maternité prévues par le décret n° 2006-644 du 1er juin 2006 relatif aux prestations maternité des professionnels de santé relevant du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés.


· Dans la mesure où cette mesure constitue une extension d'un dispositif déjà mis en oeuvre dans le cadre des contrats de praticien territorial de médecine générale (PTMG) et de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), le présent article prévoit par ailleurs un principe de non cumul entre l'avantage financier qui résulterait de la convention médicale et celui perçu au titre du contrat de PTMG et de PTMA.

Les 1° et 2° b) de son paragraphe II modifient en conséquence les articles L. 1435-4-2 et L. 1435-4-3 du code de la santé publique, relatifs respectivement au contrat de PTMG et de PTMA.


· Afin de préserver l'attractivité du dispositif PTMA, compte tenu de l'extension aux professionnels de secteur 1 ou adhérents du CAS de son principal avantage financier, le 2° a) du paragraphe II prévoit par ailleurs que les PTMA bénéficieront également de la rémunération complémentaire octroyée en cas d'interruption d'activité pour cause de maladie.

Cette rémunération complémentaire, qui existe déjà pour les PTMG, est un forfait mensuel versé à compter du huitième jour d'interruption d'activité, dans la limite de trois mois.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative de sa rapporteure pour l'assurance maladie, notre collègue députée Michèle Delaunay, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel à cet article.

III - La position de la commission

Votre rapporteur général observe une certaine confusion dans les objectifs affichés par le Gouvernement pour la mise en place de cette mesure. L'exposé des motifs de l'article fait en effet référence à la fois à un « [rapprochement des] droits des femmes médecins de ceux des femmes salariées du régime général » et à « un objectif ciblé de renforcement de l'attractivité libérale des médecins dans le respect des tarifs conventionnels ».

La ministre a par ailleurs précisé, lors de l'examen du texte en séance publique à l'Assemblée nationale, que « le Gouvernement [a] pour objectif non pas d'étendre la protection maternité à telle ou telle catégorie, mais de reconnaître, de soutenir et d'accompagner des femmes médecins qui s'engagent à s'installer dans certains types de territoires ou à ne pas pratiquer de dépassement d'honoraires. Pour saluer leur engagement, et non pas pour leur donner un droit nouveau en soi, le Gouvernement leur permet d'accéder à la protection maternité ».

Votre rapporteur général ne peut bien entendu que souscrire à la volonté affichée de renforcer l'attractivité de l'exercice libéral à tarifs opposables. Il reconnaît par ailleurs que les dispositifs d'incitation financière constituent des éléments centraux des politiques de renforcement de l'attractivité des zones sous-denses pour les professionnels libéraux.

Il relève toutefois que le versement d'une aide financière au titre du congé maternité ou paternité, qui constitue un élément fondamental de la protection sociale des travailleurs, ne saurait être considéré comme un avantage financier comme un autre, qui pourrait être attribué à certains professionnels en fonction de leur zone ou de leur secteur d'exercice - d'autant que, comme le souligne l'exposé des motifs, « l'amélioration de la protection maternité des femmes médecins constitue une revendication constante de la profession ».

C'est pourquoi la commission a adopté, à son initiative, un amendement n° 131 prévoyant que l'avantage considéré ne saurait être restreint à une catégorie de professionnels en fonction de leur mode ou de leur zone d'exercice.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 43 bis (nouveau) (art. L. 1435-4-5 [nouveau] du code de la santé publique) - Contrat de praticien territorial médical de remplacement

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ouvre aux ARS la possibilité de conclure avec les professionnels médicaux des contrats de praticien territorial médical de remplacement.

I - Le dispositif proposé

Le présent article résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale d'un amendement du Gouvernement. Aux termes de l'objet de l'amendement, il s'agit « d'inciter les jeunes remplaçants à découvrir l'exercice libéral en zones sous-denses, afin d'améliorer la période de transition entre la fin des études médicales et l'installation ».

Dans cet objectif, cet article propose l'introduction dans le code de la santé publique d'un nouvel article L. 1435-4-5 prévoyant la mise en place d'un contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR).


· Le premier paragraphe de cet article donne compétence aux agences régionales de santé (ARS) pour la mise en place d'une organisation destinée à faciliter l'intervention des médecins remplaçants dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, telles que définies par les ARS dans le cadre du projet régional de santé (PRS) - c'est-à-dire dans les zones sous-denses en termes de répartition des professionnels médicaux.

Selon l'exposé des motifs de l'amendement gouvernemental, cette compétence prendra la forme d'une action de coordination des périodes de remplacement effectuées dans ces zones. Celle-ci pourra soit être directement exercée par les ARS, soit être confiée à un organisme extérieur, comme par exemple à une association.


· Le second paragraphe ouvre la possibilité pour les ARS de conclure dans ce cadre des contrats de PTMG avec trois catégories de professionnels médicaux : les médecins généralistes ; les étudiants en médecine autorisés à exercer la médecine à titre de remplaçants, en application de l'article L. 4131-2 du code de la santé publique ; les assistants spécialistes exerçant à temps partiel au sein d'un établissement public de santé.


· Le troisième paragraphe définit les obligations du PTMR ainsi que les contreparties associées.

Le praticien devra ainsi s'engager à exercer une activité de remplacement dans un ou plusieurs cabinets médicaux situés en zones sous-denses, pour une durée contractuellement fixée. Selon l'exposé des motifs, le contrat devra notamment prévoir « un niveau minimal d'activité dans les zones sous-denses ».

Il bénéficiera en échange de deux types de contreparties :

- en premier lieu, l'appui du service de coordination mis en place par l'ARS lui sera ouvert pour la gestion de ses remplacements. Selon l'exposé des motifs, ce service pourra prendre la forme « d'une fonction de gestion administrative des contrats de remplacement ». ;

- il bénéficiera également de la garantie d'un niveau minimal de rémunération, y compris pendant les périodes d'interruption de son activité, au moyen de rémunérations complémentaires ou forfaitaires. Selon l'exposé des motifs, cette garantie pourra couvrir des interruptions pour cause de maladie, de maternité ou de paternité, ainsi que des phases de transition entre deux contrats de remplacement.


· Le quatrième paragraphe précise que la mesure sera financée dans le cadre du fonds d'intervention régional (Fir).


· Le dernier paragraphe prévoit enfin l'intervention d'un décret en Conseil d'État pour la détermination des conditions d'application de cette mesure. Il est précisé que ce texte devra fixer les conditions d'installation des professionnels concernés en zones sous-denses à l'issue de leur période de remplacement.

II - La position de la commission

Votre commission estime que cette mesure va dans le bon sens, dans la mesure où elle offre un cadre permettant à la fois aux jeunes médecins de découvrir l'exercice libéral en zones sous-denses, ce qui peut constituer un premier pas vers une installation dans ces zones, et aux médecins qui sont déjà installés de bénéficier d'une sécurisation de leur remplacement pour les périodes où ils seraient amenés à s'absenter.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 ter (nouveau) (art. L. 162-5 du code de la sécurité sociale) - Évolution des critères de la ROSP

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ouvre la possibilité d'une révision par l'Uncam des dispositions relatives à la ROSP pendant la période conventionnelle.

I - Le dispositif proposé

Adopté par l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement, le présent article vise à assouplir la procédure de révision des dispositions relatives à la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) figurant dans la convention médicale, et prévue par le 22° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale relatif aux relations conventionnelles entre les médecins et l'assurance maladie.


· Généralisée par la convention médicale de 2011, la ROSP témoigne de l'évolution de la rémunération des médecins vers un système mixte reposant, à côté du paiement à l'acte et du versement de forfaits, sur une rémunération à la performance individuelle. La ROSP vise en effet, ainsi que l'a rappelé la Cour des comptes dans son rapport de 2014 sur la sécurité sociale, à favoriser l'amélioration de la qualité des pratiques, appréciées au moyen d'indicateurs appliqués à l'ensemble de la patientèle. La rémunération associée est ensuite calculée, pour chacun des professionnels concernés, sur la base d'objectifs et de barèmes définis pour chaque indicateur.

Ce mode de rémunération, qui prend progressivement de l'importance, a un impact financier non négligeable. Selon la Cour, les médecins généralistes ont ainsi bénéficié en 2013 d'une rémunération moyenne liée à la ROSP de près de 5 500 euros, en augmentation de 15 % par rapport à l'année précédente. Ce surcroît de rémunération représentait un total de dépenses de 341 millions d'euros pour l'assurance maladie.


· Selon l'objet de l'amendement gouvernemental, les récentes négociations de la dernière convention médicale ont fait apparaître la nécessité de pouvoir faire évoluer rapidement les indicateurs définis dans le cadre de la ROSP ; il peut s'agir, par exemple, de permettre leur adaptation aux nouvelles données de la science, ou à l'évolution d'une recommandation émanant de la HAS ou de l'ANSM. Selon le Gouvernement, ce constat est conjointement partagé par les partenaires conventionnels.

Après une modification rédactionnelle opérée par le , le du présent article prévoit en conséquence la possibilité de faire évoluer les engagements et la contrepartie définis dans le cadre de la ROSP durant la période conventionnelle. Il est précisé que ces révisions sont mises en oeuvre par décision du directeur général de l'Uncam.

II - La position de la commission

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 quater (nouveau) (art. L. 2123-6 [nouveau] du code de la santé publique) - Procédure arbitrale applicable en cas d'échec des négociations conventionnelles avec les dentistes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, définit une procédure de règlement arbitral subsidiaire en cas d'échec de la négociation visant à l'adoption d'un avenant à la convention des chirurgiens-dentistes.

I - Le dispositif proposé


· La convention passée entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie a été reconduite en juin 2016. Des négociations conventionnelles sont actuellement en cours, visant à l'adoption d'un avenant portant sur le rééquilibrage des soins conservateurs et des soins prothétiques dans la rémunération des professionnels.

Dans son rapport de 2016 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes insistait en effet sur l'impérative nécessité de maîtriser « la dérive des coûts des soins prothétiques », et plus généralement de refonder la prise en charge des soins bucco-dentaires.

Les orientations arrêtées par l'Uncam le 12 juillet dernier comme les lignes directrices adressées par la ministre en charge de la santé le 7 juillet s'appuient ainsi sur cet objectif de rééquilibrage. Selon l'amendement gouvernemental dont est issu le présent article, ce rééquilibrage devra être opéré dans deux directions : d'une part, la revalorisation des soins conservateurs ; d'autre part, la définition d'un dispositif de régulation du tarif des actes de soins prothétiques et orthodontiques.


· Anticipant un possible échec des négociations en cours, le présent article vise à définir une procédure subsidiaire permettant de mettre en oeuvre cette réforme dans le cas où la procédure conventionnelle n'aboutirait pas avant le 1er février 2017.

Son paragraphe I prévoit, dans ce cas de figure, l'intervention d'un arbitre habilité à arrêter un projet de texte dans un délai d'un mois à compter de sa désignation, après audition de l'Uncam, de l'Unocam et des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé.

Cet arbitre devra être conjointement désigné par l'Uncam et au moins une organisation syndicale représentative. Si aucun accord n'était trouvé avant le 1er février 2017, il reviendra au président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) de procéder à cette nomination, dans un délai de huit jours et sur proposition du directeur général de l'Uncam.

Il est précisé que les conditions de transmission, d'approbation et de mise en oeuvre du règlement arbitral seront celles prévues par l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale, qui définit la procédure arbitrale applicable en cas de rupture des négociations préalables à l'élaboration d'une convention.

Ces dispositions procédurales se concluent par la non applicabilité du délai prévu par l'article L. 162-14-3 s'agissant, en cas d'opposition de l'Unocam, de la transmission pour approbation aux ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale d'une convention pour laquelle la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie est minoritaire.

Le projet de convention arrêté par cet arbitre, transmis aux ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, devra déterminer les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux chirurgiens-dentistes, ainsi que le niveau des dépassements éventuellement autorisés. Il est précisé que ce projet devra être compatible avec le cadre financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie.


· Cet article prévoit par ailleurs, en son paragraphe II, l'inscription dans le code de la santé publique d'un nouvel article L. 2123-6 relatif à la mise en oeuvre d'un dispositif de prévention bucco-dentaire à destination des enfants et des jeunes de 9, 15 et 18 ans. Selon les informations figurant dans l'objet de l'amendement gouvernemental, il s'agit ainsi de transposer dans la loi le dispositif « MT'dents », mis en en oeuvre semble-t-il avec succès, puisqu'il se serait traduit par une « diminution significative » de l'indice carieux dans toutes les classes d'âge. Cette inscription viendrait compléter les dispositions prévoyant un examen de prévention obligatoire pour les enfants de 6 et 12 ans.

Il est ainsi prévu que les jeunes assurés bénéficieront périodiquement d'un examen bucco-dentaire de prévention réalisé par un chirurgien-dentiste ou un stomatologue. Cet examen, qui interviendra aux âges de 9, 15, 18, 21 et 24 ans, sera gratuit pour les assurés, de même que les éventuels soins consécutifs.

La nature, les modalités et les conditions de mise en oeuvre de cet examen devront être définis par la voie conventionnelle, ou, à défaut, par arrêté interministériel.

II - La position de la commission

Si votre rapporteur général n'est pas opposé à la mise en oeuvre d'une procédure arbitrale, telle que prévue par l'article L. 162-14-2, en cas de blocage des négociations conventionnelles, il relève que celle-ci est prévue pour être applicable à l'élaboration d'une nouvelle convention, et non à la mise en oeuvre d'un avenant ponctuel.

Tout en reconnaissant l'évidente nécessité d'un meilleur équilibre entre les soins conservateurs et les actes prothétiques dans la rémunération des chirurgiens-dentistes, il n'estime pas opportun de modifier les règles conventionnelles en cours de négociation, ce qui risquerait de déstabiliser l'équilibre conventionnel global pour l'ensemble des professions médicales et paramédicales.

Votre commission a adopté un amendement n°132 de suppression de cet article.

La commission vous demande en conséquence de supprimer cet article.

Article 43 quinquies (nouveau) (art. L. 162-14-2 et L. 162-15 du code de la sécurité sociale) - Aménagements de la procédure conventionnelle applicable aux pharmaciens d'officine

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit l'extension à la convention passée entre l'assurance maladie et les pharmaciens d'officine de la procédure arbitrale applicable en cas d'échec des négociations, ainsi que de la possibilité pour une organisation syndicale majoritaire de s'opposer à la mise en oeuvre du texte conventionnel.

I - Le dispositif proposé

Cet article, adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative conjointe de sa rapporteure pour l'assurance maladie, notre collègue députée Michèle Delaunay, et de la présidente de sa commission des affaires sociales, notre collègue députée Catherine Lemorton, vise à aménager la procédure conventionnelle applicable aux pharmaciens, visée par l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.


· Il s'agit, en premier lieu, de rendre applicable à la convention signée entre l'assurance maladie et les pharmaciens d'officine la procédure arbitrale prévue par l'article L. 162-14-2 en cas d'échec des négociations conventionnelles, ou d'opposition formée par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives (1°).

Cette procédure est aujourd'hui applicable aux négociations avec les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les directeurs de laboratoires de biologie médicale et les entreprises de transport sanitaire.


· Il s'agit, en second lieu (2°), d'étendre à la négociation conventionnelle avec les pharmaciens d'officine la possibilité pour une organisation syndicale majoritaire de s'opposer à la convention, ainsi qu'à ses annexes et à ses avenants. Deux modifications sont portées en ce sens à l'article L. 162-15.

Le a) inclut la convention des pharmaciens d'officine aux textes qui doivent être transmis par l'Uncam, lors de leur conclusion ou de leur tacite reconduction, aux ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale. Il ajoute par ailleurs le conseil de l'ordre des pharmaciens aux instances ordinales devant être consultées par l'Uncam sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie des professions correspondantes.

Le b) prévoit que l'opposition formée à l'encontre de la convention passée entre les pharmaciens d'officine et l'assurance maladie par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives au niveau national, et majoritaires lors des élections aux URPS, fait obstacle à sa mise en oeuvre.

En l'état actuel du droit, ce droit d'opposition est notamment ouvert aux organisations syndicales des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

II - La position de la commission

Votre commission estime bienvenues ces mesures, qui relèvent d'une convergence des formes entre les procédures applicables aux conventions conclues entre l'assurance maladie et les différentes professions de santé.

Elle estime en particulier indispensable de prévoir la mise en oeuvre d'un règlement arbitral permettant de surmonter un éventuel échec des négociations conventionnelles, dans la mesure où, depuis l'adoption de l'avenant n° 5 à la convention nationale pharmaceutique, une part non négligeable de la rémunération des pharmaciens d'officine, reposant honoraire de dispensation des médicaments, est déterminée dans le cadre conventionnel.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 sexies (nouveau) - Inclusion des mécanismes de modération tarifaire dans les contrats responsables

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit l'intégration de l'ensemble des mécanismes de modération tarifaire dans les contrats responsables

I - Le dispositif proposé

Le présent article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, vise à inclure dans le contenu des contrats responsables les options conventionnelles relatives à la maîtrise des dépassements d'honoraires nouvellement créées par la dernière convention médicale.

L'article précise le contenu des contrats responsables et inclut notamment la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins pratiqués par les médecins adhérant au contrat d'accès aux soins. Afin d'intégrer également la prise en charge des dépassements d'honoraires qui seront pratiqués par les médecins adhérant a` la nouvelle option pratique tarifaire maitrisée (OPTAM), le présent amendement modifie l'article L. 871-1 de sorte a` inclure les deux dispositifs conventionnels de pratique tarifaire maitrisée qui pourront coexister pendant quelques mois.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article qui permet de faire évoluer le dispositif des contrats responsables.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 septies (nouveau) - Rapport sur l'amélioration de la protection maternité et paternité pour l'ensemble des professionnels médicaux, paramédicaux et libéraux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise d'un rapport du Gouvernement au Parlement sur l'amélioration de la protection maternité et paternité des professionnels médicaux, paramédicaux et libéraux.

I - Le dispositif proposé

Le présent article, issu d'un amendement adopté à l'Assemblée nationale à l'initiative de Mme Bérengère Poletti et de plusieurs de ses collègues, s'inscrit dans la continuité de l'article 43 du présent texte, qui prévoit la création d'un avantage financier versé durant le congé maternité ou paternité des médecins conventionnés en secteur 1 ou adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS).

L'amendement initialement présenté consistait en une demande de rapport sur l'extension à l'ensemble des professionnels médicaux, paramédicaux et libéraux de la mesure d'amélioration de la couverture maternité des médecins prévue par l'article 43.

Il a cependant fait l'objet d'un sous-amendement présenté par Mme Michèle Delaunay, rapporteure pour l'assurance maladie, qui a étendu le champ de ce rapport à la question plus générale de l'amélioration de la protection maternité et paternité pour l'ensemble de ces professionnels.

Il s'agit donc, au total, d'une demande de rapport du Gouvernement au Parlement sur les conséquences et le coût d'une telle amélioration. La remise de ce rapport devra intervenir dans les douze mois suivant la promulgation du présent projet de loi.

II - La position de la commission

Conformément à sa jurisprudence en la matière, votre commission n'estime pas utile de prévoir un rapport sur ce point.

Votre commission a adopté un amendement n°133 de suppression de cet article.

Elle a en conséquence adopté, à l'initiative de son rapporteur général, un amendement de suppression de cet article.

Article 44 (art. 66 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 ; art. L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime ; art. L. 133-4, L. 162-22-6-1 [nouveau], L. 162-22-7, L. 162-22-8-1, L. 162-22-8-3 [nouveau], L. 162-22-9-1, L. 162-22-10, L. 162-22-12, L. 162-22-15, L. 162-25, L. 162-27, L. 162-30-4 et L. 174-15 du code de la sécurité sociale ; art. L. 6312-1 du code de la santé publique ; art. L. 2223-43 du code général des collectivités territoriales - Adaptation du financement des établissements de santé au développement de certaines activités

Objet : Cet article prolonge de trois ans les expérimentations relatives aux transports sanitaires urgents, modifie le régime de reversement de l'indu portant sur les hospitalisations à domicile, crée un niveau intermédiaire de tarification finançant les consultations longues, pluridisciplinaires ou pluri-professionnelles, précise le régime de la dispensation de médicaments à l'hôpital, assouplit le régime juridique du transport du corps des enfants inopinément décédés, étend le financement partiellement dérogatoire à la T2A aux établissements en situation d'insularité et met en place de nouvelles modalités de financement des unités de soins critiques.

I - Le dispositif proposé

Cet article tend à modifier plusieurs séries de dispositions relatives au mode de financement des établissements de santé.

A. Prolongation des expérimentations relatives aux transports sanitaires urgents


· L'article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 avait autorisé la mise en oeuvre par les agences régionales de santé (ARS) d'expérimentations portant sur les règles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents pré hospitaliers réalisés à la demande du service d'aide médicale urgente (SAMU).

Il s'agissait notamment de déroger aux règles d'organisation de la garde départementale des transporteurs sanitaires et d'adapter la rémunération des transporteurs sanitaires privés.

Ces expérimentations étaient autorisées pour une durée maximale de cinq ans à compter du 1er janvier 2012, ce qui fixe leur terme au plus tard au 1er janvier 2017.


· Selon les informations figurant dans l'étude d'impact, la mise en oeuvre de ces expérimentations a cependant rencontré de fortes difficultés, qui ont entraîné un retard important :

- les textes nécessaires à son application sont tout d'abord parus tardivement, à la fin de l'année 2014 (décret en Conseil d'État n° 2014-1584 et arrêté du 23 décembre 2014 portant cahier des charges de l'expérimentation), et au début de l'année 2015 (instruction du 29 janvier 2015, qui précise le cadre du dispositif ainsi que les modalités de dépôt des candidatures). Selon l'étude d'impact, ce retard est dû aux « délais nécessaires de concertation avec les acteurs concernés » ;

- les délais de transmission des candidatures ont été repoussés à deux reprises, pour une date finale prévue pour le 20 juillet 2015. Selon l'étude d'impact, ce délai résulte de « difficultés techniques » ;

- en raison de la durée de la phase d'analyse des candidatures et de détermination des modalités financières opérationnelles de mise en oeuvre de l'expérimentation, la première expérimentation a débuté au 1er juillet 2016.


· Au total, une seule expérimentation a débuté, dans les Bouches-du-Rhône, depuis moins de six mois. Une seconde devrait être mise en place dans l'Isère à la fin de l'année 2016. Deux autres expérimentations ont par ailleurs été sélectionnées, dans l'Aude et dans la Haute-Garonne.

L'étude d'impact signale par ailleurs qu'un nouvel appel à candidatures expérimentales a été ouvert par instruction du 28 juillet 2016.

C'est pourquoi, afin de permettre à ces expérimentations de se déployer dans une durée qui permettra d'en tirer des enseignements, le paragraphe I du présent article propose de porter à huit ans la durée maximale de ces dispositifs.

B. Dispositions relatives à l'hospitalisation à domicile

Le 1° du paragraphe II vise à assurer une égalité de traitement entre les différents établissements de santé face aux contrôles relatifs à la mise en oeuvre de la T2A, dans les cas où ces contrôles concluent à l'inobservation des règles de facturation ou de tarification et à la notification d'indus.

Pour une structure d'hospitalisation à domicile (HAD), un séjour réalisé peut ainsi être considéré comme indûment facturé car relevant d'une prise en charge en ville.

Dans cette situation, les établissements de HAD se trouvent défavorisés par rapport aux établissements de santé, dans la mesure où ils ne disposent pas de la faculté juridique de facturer une activité externe : ils ne peuvent en effet diminuer la somme à reverser à l'assurance maladie au titre de l'indu du montant des actes et consultations qui auraient dû être facturés en externe. Ainsi que le souligne l'étude d'impact, l'établissement de HAD doit alors reverser « la totalité de la facture émise, quand bien même des frais ont bien été engagés pour couvrir la prise en charge ».

C'est pourquoi il est proposé par le présent article d'introduire, à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, une précision spécifique aux séjours réalisés en HAD quant au mode de calcul des indus recouvrés par l'assurance maladie dans le cadre d'un contrôle T2A.

Il est ainsi précisé que le montant des indus notifiés aux structures de HAD sera minoré de la somme équivalent au montant des actes de la liste des actes et prestations (LAP) « qui auraient dû être facturés à raison de l'activité réalisée ».

C. Création d'un niveau intermédiaire de tarification finançant les consultations longues, pluridisciplinaires ou pluriprofessionnelles

Cette mesure constitue la traduction législative de l'une des propositions figurant dans le rapport d'étape remis à la ministre de la santé, le 25 mai dernier, par notre collègue député Olivier Véran, dans le cadre des travaux de la mission sur l'évolution du financement des établissements de santé.

Ce rapport d'étape relève en effet que, dans un contexte d'augmentation forte de l'ambulatoire au sein des établissements de santé, « les actes et consultations externes (ACE) sont sous-financés à l'hôpital par rapport à leur coût. Cela contribue à mettre certains établissements en difficulté financière, alors même qu'ils sont efficients ». Soulignant qu'il existe un risque que les professionnels soient dès lors incités à proposer des prestations de soins supplémentaires pour pouvoir coder les prises en charge en hospitalisation de jour (HDJ), mieux rémunérée, ce dont résulterait bien entendu une prise en charge coûteuse et inutile par l'assurance maladie, le rapport conclut à la nécessité de « développer un mode de prise en charge intermédiaire entre la consultation externe simple et l'hôpital de jour, qui permettrait de prendre en compte des consultations complexes, pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles au sein des établissements de santé ».

Le 2° du deuxième paragraphe II modifie en ce sens le code de la sécurité sociale, en y insérant un nouvel article L. 162-22-6-1 ouvrant pour les établissements de santé la possibilité de facturer une prestation d'hospitalisation donnant lieu à prise en charge par la sécurité sociale pour « la prise en charge d'une affection nécessitant l'intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, le cas échéant, socio-éducatifs ainsi que la réalisation d'une synthèse médicale ».

Il renvoie par ailleurs à un décret en Conseil d'Etat pour la définition des modalités de mise en oeuvre de cette mesure, s'agissant notamment de la fixation des critères permettant la prise en charge par la sécurité sociale des prestations réalisées dans ce cadre.

Le a) 11° du paragraphe II effectue une coordination à l'article L. 174-15 du code de la sécurité sociale, relatif au financement des activités de soins des établissements relevant du service de santé des armées (SSA) ainsi que de l'institution nationale des invalides (INI).

D. Mesures relatives à la dispensation de médicaments à l'hôpital


· Autorisation de la tarification en sus des GHS pour les médicaments administrés à des patients non hospitalisés

En application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, la facturation des spécialités pharmaceutiques de la liste en sus est actuellement réservée aux seuls patients faisant l'objet d'une hospitalisation.

Selon l'étude d'impact, l'administration de certains de ces médicaments ne nécessite pas toujours une hospitalisation complète. Or, en raison des contraintes résultant de la rédaction actuelle de l'article L. 162-22-7, il arriverait que des établissements de santé facturent à l'assurance maladie des séjours d'hospitalisation dont le seul but est en réalité d'administrer ces produits, pour un tarif dès lors largement supérieur au coût réel de la prise en charge.

Le 3° du paragraphe II prévoit dès lors de supprimer le terme « hospitalisés » dans cet article, afin d'ouvrir la possibilité d'une administration des produits de la liste en sus sans hospitalisation associée.


· Abrogation du dispositif de facturation en sus des médicaments dits « à prescription hospitalière »

L'article L. 162-27 du code de la sécurité sociale permet la facturation en sus de séjours non suivis d'hospitalisation de certains produits appartenant à la catégorie des médicaments dits « à prescription hospitalière ». L'étude d'impact relève toutefois que, pour des raisons techniques, il n'a jamais pu être appliqué, et est dès lors devenu obsolète. Le 10° du paragraphe II propose en conséquence son abrogation.

E. Extension du financement dérogatoire partiel à la T2A aux établissements en situation d'insularité


· L'article L. 162-22-8-1 du code de la sécurité sociale, créé par l'article 41 de la loi de financement pour 2014134(*), autorise un financement dérogatoire, sous la forme d'un forfait complémentaire aux recettes liées à l'activité, pour les activités des établissements de santé situés dans des zones à faible densité de population et répondant à des critères d'isolement géographique, à la double condition que les prestations dispensées par l'établissement considéré ainsi que sa situation financière le justifient.

Le dispositif est complété par l'article R. 162-47-1 du même code, qui définit les critères d'éligibilité au financement complémentaire, ainsi que par un arrêté du 4 mai 2015, qui fixe la liste des établissements concernés par la mesure.

Selon l'étude d'impact, ce dispositif ne permet cependant qu'imparfaitement de prendre en compte la situation des établissements en situation d'insularité en raison de l'application stricte du critère de faible densité, qui conduit à en exclure certains établissements pourtant géographiquement isolés.


· Le 4° du paragraphe II propose dès lors de modifier l'article L. 162-22-8-1 pour :

- supprimer la référence au critère de faible densité de la population dans la définition générale du dispositif, tout en le conservant dans le champ du renvoi au décret en Conseil d'État ;

- préciser que ce critère ne s'applique pas lorsqu'est en cause un territoire insulaire.

F. Mise en place de nouvelles modalités de financement des unités de soins critiques


· Les 5° à 9° du paragraphe II constituent la traduction législative de certaines des préconisations formulées, dans le cadre du rapport d'étape précité de la mission conduite par Olivier Véran, sur le financement des soins critiques.

La filière des soins critiques recouvre les prises en charge réalisées dans les unités de réanimation, soins intensifs et surveillance continue. Ces unités peuvent être destinées à l'accueil de patients adultes ou être spécialisées dans les prises en charge pédiatriques ou néonatales.

Le financement de ces unités de soins est actuellement réalisé selon une double modalité : au tarif associé au GHS s'ajoute un supplément forfaitaire journalier, qui varie selon l'unité considérée, destiné à couvrir les surcoûts résultant du passage dans ces unités.

Le rapport Véran adresse plusieurs critiques à ce système, soulignant notamment que, compte tenu de l'activité fluctuante de ces services de prise en charge, ce modèle de financement ne permet pas de couvrir « les coûts fixes importants qui résultent des normes de fonctionnement ».

A partir de ce constat, il préconise l'instauration d'un financement par dotation modulée à l'activité, comprenant une part socle, sous forme de forfait annuel garanti en fonction des caractéristiques de l'unité considéré, et un financement lié à l'activité de l'année en cours via les GHS.

Dans la continuité de cette préconisation, le présent article propose une évolution du mode de financement de la filière de soins critiques à travers la création d'une enveloppe de crédits spécifiques.


· Le insère ainsi, dans le code de sécurité sociale, un nouvel article L. 162-22-8-3 prévoyant un financement mixte dérogatoire des activités de soins critiques.

Le champ des établissements concernés est tout d'abord précisé : il s'agit des établissements publics, des établissements privés non lucratifs ainsi que des établissements privés ayant contractualisé avec les ARS. Le périmètre des activités de soins critiques prises en compte sera quant à lui déterminé par voie d'arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale.

Le financement accordé aux unités éligibles sera « mixte », composé d'une part calculée sur la base des GHS, et donc liée à l'activité, et d'une part forfaitaire, qui sera accordée sous la forme d'une dotation complémentaire, dont le montant sera calculé en fonction des charges de structure de ces unités et du profil de la patientèle accueillie.


· Le modifie en conséquence l'article L. 162-22-9-1 du code de la sécurité sociale, qui prévoit le mécanisme de mise en réserve des crédits de l'Ondam par application aux tarifs de la T2A d'un coefficient prudentiel - le dégel des montants ainsi mis en réserve pouvant être décidé si l'exécution de l'Ondam ne fait pas apparaître de risque de dépassement.

Son b) prévoit ainsi un mécanisme prudentiel spécifiquement applicable à la dotation complémentaire couvrant les activités de soins critiques. Son a) effectue en conséquence une modification de coordination légistique.

Le c) prévoit quant à lui les modalités de reversement de tout ou partie des crédits gelés, au regard notamment des conclusions de l'avis du comité d'alerte, émis au plus tard le 15 octobre de chaque année.


· Les 7°, 8° et 9° procèdent à diverses coordinations dans le code de la sécurité sociale.

Le b) du 11° effectue une coordination à l'article L. 174-15 du code de la sécurité sociale, relatif au financement des activités de soins des établissements relevant du service de santé des armées (SSA) ainsi que de l'institution nationale des invalides (INI).

G. Encadrement juridique du transport du corps des enfants inopinément décédés

Le paragraphe III vise à modifier le cadre juridique du transport du corps des enfants victimes de la mort inattendue du nourrisson (MIN).


· Le sujet avait déjà été soulevé, à l'initiative du Sénat, lors de l'examen du projet de loi de financement pour l'année 2016.

La Haute Assemblée avait en effet adopté, à l'initiative de notre collègue Yves Daudigny et des membres du groupe socialiste et républicain, un amendement prévoyant la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport sur le transport des enfants décédés de cause médicalement inexpliquée vers les centres de référence sur la mort inattendue du nourrisson en vue de rechercher la cause du décès.

L'Assemblée nationale avait ensuite supprimé cette demande de rapport pour lui substituer un dispositif législatif visant à encadrer la prise en charge des victimes ainsi que celle de leurs parents. Celui-ci avait cependant été censuré par le Conseil constitutionnel135(*), en application de la règle de l'entonnoir.


· Le cadre juridique encadrant actuellement cette question particulièrement sensible pose plusieurs difficultés.

Selon les recommandations émises par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2007, tout enfant décédé inopinément doit systématiquement être transporté en urgence au centre de référence pour la MIN, afin qu'y soit réalisée une autopsie visant à déterminer la cause de sa mort.

Or, alors que le décès est le plus souvent constaté lors d'une prise en charge par une structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR), ces structures ne sont pas autorisées à procéder au transport du corps, qui doit être effectué par des véhicules de transport funéraire spécifiquement identifiés.


· La mesure proposée vise en conséquence à la fois à rendre applicables les recommandations de la HAS et, selon les termes de l'étude d'impact, à « se conformer à la réalité des pratiques », puisqu'il apparaît que la majorité des SMUR transportent effectivement le corps des enfants qu'ils ont pris en charge.

Le A modifie l'article L. 6312-1 du code de la santé publique, relatif au cadre juridique du transport sanitaire, pour définir le transport médicalisé de l'enfant décédé de cause médicalement inexpliquée vers le centre de référence pour les MIN comme un transport sanitaire, ce qui permettra de déclencher le transport du corps dans le cadre de l'aide médicale urgente.

Le B prévoit, à l'article L. 2223-43 du code général des collectivités territoriales, une exception à l'habilitation funéraire des établissements de santé pour les établissements « qui assurent le transport d'enfants décédés de cause médicalement inexpliquée, en vue de prélèvements à des fins diagnostiques et scientifiques, vers l'établissement de santé d'accueil ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

À l'initiative de sa rapporteure pour l'assurance maladie, notre collègue députée Michèle Delaunay, l'Assemblée nationale a adopté onze amendements à cet article.

Neuf d'entre eux effectuent des modifications rédactionnelles ou de coordination.

Le dixième introduit un nouveau bis au paragraphe II, qui modifie l'article L. 162-25 du code de la sécurité sociale, relatif au délai de prescription de l'action des établissements pour le paiement des prestations d'hospitalisation, pour préciser que les factures établies dans le cas de la HAD seront prescrites dans le délai d'un an à compter la facture émise à la fin de chaque séquence de soins.

Le dernier, qui crée un nouveau paragraphe IV dans cet article, tend à prévoir que le produit des sanctions prononcées par le directeur général de l'ARS dans le cadre du contrat d'amélioration de la pertinence des soins et de la participation des établissements de santé aux études nationales de coût est versé à l'assurance maladie et non à l'Etat.

III - La position de la commission

La plupart des dispositions de cet article sont des mesures d'ordre technique, qui n'appellent pas de remarque. Plusieurs observations peuvent cependant être formulées sur certains points particuliers.

Votre commission ne marque pas d'opposition, en premier lieu, à la prolongation des expérimentations relatives aux transports sanitaires urgents, qui ne manquera pas d'apporter des enseignements aussi éclairants que nécessaires pour la réforme de ce secteur. Elle émet toutefois des interrogations sur la manière dont ces expérimentations ont été conduites, et qui a abouti à ce que, cinq ans après la promulgation du texte qui les a autorisées, une seule ait effectivement et tout récemment pu être mise en place.

Elle salue la mise en place d'une tarification spécifique aux consultations intermédiaires réalisées dans le cadre hospitalier, dans le contexte du développement rapide des activités ambulatoires des établissements de santé, ainsi que la réforme du financement des unités de soins critiques, qui comportera désormais une part forfaitaire permettant de compenser les rigidités de la tarification à l'activité.

S'agissant des critères permettant de déterminer le bénéfice d'un financement partiellement dérogatoire à la tarification à l'activité pour les établissements isolés, elle marque une certaine perplexité devant la notion d' « insularité » qui doit venir les préciser, dans l'attente des compléments qui seront apportés par voie réglementaire.

Elle salue enfin la mise en place d'un cadre juridique adapté au transport des enfants décédés de cause médicalement inexpliquée vers les centres de référence, qui permettra de clarifier et de simplifier des situations extrêmement pénibles pour les familles.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 44 bis (nouveau) (art. L. 162-21-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Financement des transports inter-établissements

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que les transports inter-établissements soient pris en charge par l'établissement prescripteur.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de Bernadette Laclais et de Gérard Bapt, adopté par l'Assemblée nationale, tend à introduire un nouvel article L. 162-21-1 dans le code de la sécurité sociale afin de prévoir que les transports inter-établissements sont, comme le sont déjà les transports intra-établissement, pris en charge par l'établissement prescripteur. Il prévoit en conséquence que les sommes correspondantes sont intégrées dans les tarifs hospitaliers ou, selon le cas, à la dotation annuelle.

La date d'entrée en vigueur de la mesure est fixée au 1er mars 2018.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à cette mesure qui contribue à clarifier les responsabilités en matière de transport sanitaire.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 44 ter (nouveau) (art. L. 162-30-5 nouveau du code de la sécurité sociale) - Cadre juridique et financier des greffes innovantes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, précise le régime juridique et financier applicable aux greffes exceptionnelles d'organes ou de tissus ou de greffes composites exceptionnelles de tissus vascularisés.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement. Il a pour objet de prévoir le cadre juridique et financier des greffes innovantes, c'est-à-dire des greffes exceptionnelles d'organes ou de tissus ou de greffes composites exceptionnelles de tissus vascularisés. Il s'agit, par exemple, de greffes d'avant-bras ou de face, qui sont particulièrement complexes et coûteuses.

A cette fin, le présent article insère un article L. 162-30-5 nouveau au sein de diverses dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux établissements de santé (sous-section 4 de la section 5 du chapitre 2 du titre 6 du livre Ier).

Cet article nouveau comporte deux paragraphes.

Le paragraphe I prévoit la possibilité, pour l'agence régionale de santé (ARS), d'autoriser un établissement de santé à pratiquer une activité de greffe innovante. Cette autorisation est soumise à l'avis conforme d'un « comité national constitué à cet effet ». Elle est donnée pour une durée maximale de cinq ans. Dans la mesure où le droit actuel des autorisations, fixé aux articles L. 6122-1 et L. 6122-2 du code de la santé publique, ne permet pas de délivrer des autorisations de greffe exceptionnelle dans le cadre du schéma interrégional d'organisation sanitaire (SIOS), ce même paragraphe prévoit une dérogation aux principes généraux posés à ces articles.

Il est précisé qu' « en cas de manquement aux lois et règlements pris pour la protection de la santé publique ou à la continuité des soins, ou en cas d'urgence tenant à la sécurité des personnes », les dispositions de l'article L. 6122-13 du même code s'appliquent. Celles-ci prévoient que le directeur général de l'ARS notifie ce manquement à l'établissement concerné et « lui demande de faire connaître, dans les huit jours, ses observations en réponse ainsi que les mesures correctrices adoptées ou envisagées ». En l'absence de réponse ou en cas de réponse insuffisante, il peut enjoindre l'établissement « de prendre toutes dispositions nécessaires et de faire cesser définitivement les manquements dans un délai déterminé ». En cas d'urgence, il peut prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l'autorisation.

Le paragraphe II prévoit que la prise en charge des actes réalisés dans le cadre d'une greffe exceptionnelle est assurée par un forfait dans un cadre qui déroge aux règles habituelles de prise en charge des actes par l'assurance maladie.

Le forfait comprend « notamment la prise en charge des frais d'hospitalisation, des produits de santé ou des prestations associés ». Il est précisé que les praticiens exerçant à titre libéral sont rémunérés « par l'intermédiaire de l'établissement de santé ».

Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale définissent « le périmètre, le montant par catégorie de greffe, la durée de prise en charge, les conditions particulières associées, ainsi que les modalités d'allocation du forfait ».

Le forfait est intégralement pris en charge par les régimes obligatoires de l'assurance maladie.

II - La position de la commission

Votre commission accueille favorablement le dispositif proposé au présent article. La mise en place d'un cadre juridique et financier mieux établi pour les greffes innovantes permettra de soutenir des activités qui relèvent à ce stade encore plutôt de la recherche que du soin et pour lesquelles notre pays est doté d'une expertise de qualité.

A l'initiative du rapporteur général, votre commission a adopté l'amendement n°96 qui précise une référence.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 45 (art. L. 162-22-8-2, L 162-23-4, L. 162-23-15 [nouveau], L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale ; art. L. 6111-3-1 du code de la santé publique ; art. 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016) - Financement des activités de soins de suite et de réadaptation

Objet : Cet article prévoit plusieurs ajustements pour la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des soins de suite et de réadaptation (SSR) adoptée dans la loi de financement pour 2016.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de trois parties.

Le I modifie le code de la sécurité sociale.

Le supprime l'article L. 162-22-8-2 relatif au financement des activités de médecine dans les hôpitaux de proximité.

Le modifie l'article L. 162-23-4 relatif à la rémunération des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR). Il précise que les tarifs peuvent notamment être modulés en fonction des conditions d'emploi du personnel médical.

Il prévoit que les tarifs de responsabilité des établissements privés à but lucratif n'ayant pas signé de contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'ARS sont fixés par l'Etat.

Le crée un nouvel article L. 162-23-15 pour prévoir un financement mixte comprenant une dotation pour les activités de SSR des hôpitaux de proximité.

Le complète l'article L. 174-1-1 pour prévoir, dans l'objectif annuel des dépenses d'assurance maladie concernant la prise en charge des dépenses afférentes aux soins médicaux dispensés dans certains établissements, ceux des maisons d'enfants à caractère sanitaire.

Le II modifie l'article L. 6111-3-1 du code de la santé publique qui définit les hôpitaux de proximité pour y inclure l'activité de SSR.

Le III modifie l'article 78 de la loi de financement pour 2016 qui a prévu la mise en place d'une réforme de la tarification des SSR. Il prévoit un coefficient de majoration pour les établissements spécialisés jusqu'en 2022 et la mise en place d'une année de transition jusqu'au 1er mars 2018 combinant les modalités antérieures de financement et le dispositif prévu par la réforme.

Il prévoit également une disposition transitoire pour la prise en charge de l'activité de soins dispensée par les maisons d'enfants à caractère sanitaire.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté sept amendements de la rapporteure pour l'assurance maladie à cet article, dont six de nature rédactionnelle ou de précision. Le septième tend à apporter une précision sur les modalités de calcul de la part financée en dotation modulée à l'activité afin de permettre la prise en compte de la proportion des professionnels exerçant selon des modalités libérales ou salariées au sein de chaque établissement.

III - La position de la commission

Votre commission estime nécessaire les évolutions prévues par cet article qui font droit aux demandes légitimes des acteurs du secteur. Elle estime néanmoins que certaines garanties complémentaires doivent être apportées pour assurer la transition la plus aisée possible vers le nouveau système de tarification.

A cette fin elle a adopté un amendement n° 97 du rapporteur général tenant à prévoir une évaluation de la mise en oeuvre du dispositif avant l'adoption de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 45 bis (nouveau) - Rapport sur le financement des soins à domicile

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise d'un rapport au Parlement sur la réforme des modalités de financement de l'hospitalisation à domicile.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de Mme Laclais, adopté par l'Assemblée nationale, tend à ce que le Gouvernement remette au Parlement avant le 15 octobre 2017, un rapport d'étape sur la réforme des modalités de financement de l'hospitalisation à domicile avec un calendrier de réforme.

II - La position de la commission

Votre commission n'est, en règle générale, pas favorable aux rapports. En l'occurrence, la demande tend à ce que la réforme engagée de longue date du financement de l'hospitalisation à domicile soit enfin mise en oeuvre selon un calendrier précis.

Il ne faudrait pas, comme cela est parfois le cas, que le Gouvernement utilise cette demande de rapport pour repousser encore la réforme attendue par le secteur. Elle a donc adopté l'amendement de suppression n°98

Elle vous demande de supprimer cet article.

Article 45 ter (nouveau) (art. L. 162-1-7-3 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Rémunération des médecins thermaux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la possibilité pour les établissements thermaux de facturer à l'assurance maladie les actes des médecins salariés qu'ils emploient.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement déposé par Catherine Lemorton et plusieurs de ses collègues, adopté par l'Assemblée nationale, introduit dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-1-7-3 tendant à permettre aux établissements thermaux de facturer à l'assurance maladie les actes réalisés par les médecins salariés de leurs établissements.

A l'heure actuelle l'article L. 162-1-7-2 qui prévoit les conditions de prise en charge par l'assurance maladie des actes ou prestations réalisées par les salariés des établissements thermaux n'ouvre pas la possibilité de facturation aux établissements.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article qui permet l'évolution des pratiques de la médecine thermale.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 45 quater (nouveau) (art. 138 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique) - Possibilité de dérogation à la limite d'âge des médecins et infirmiers hospitaliers

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la possibilité de déroger à la limite d'âge de 72 ans pour certains médecins et infirmiers.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel issu d'un amendement du Gouvernement adopté à l'Assemblée nationale, tend à permettre de déroger à la limite d'âge de soixante-douze ans pour les médecins et infirmiers hospitaliers qui sont visés par l'article 138 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Comme le prévoit cette mesure ce dispositif est transitoire et ne pourra s'appliquer que jusqu'en 2022.

Plusieurs conditions sont posées pour permettre cette dérogation :

- la nécessité de conserver temporairement au sein de l'établissement des compétences et de l'expertise scientifique de haut niveau ;

- l'aptitude physique et mentale des praticiens ;

- le recueil des avis du président de la commission médicale d'établissement, du chef de pôle et du chef de service concernés ;

- un exercice limité à deux demi-journées hebdomadaires ;

- un contrat annuel renouvelable.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article qui doit permettre de répondre à des circonstances ponctuelles et encadrées.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 45 quinquies (nouveau) - Rapport sur le « packing »

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport sur la pratique et les effets de l'enveloppement corporel humide dans le secteur sanitaire.

I - Le dispositif proposé

L'article 45 quinquies, issu d'un amendement de notre collègue député Philip Cordery adopté par l'Assemblée nationale, propose que soit remis au Parlement avant le 1er juillet 2017 un rapport sur l'usage de l'enveloppement corporel humide dans le secteur sanitaire, pratique dite du « packing ».

Cette méthode controversée136(*), répandue dans certains établissements sanitaires notamment en traitement des troubles du spectre autistique (TSA) et de certains troubles envahissants du développement (TED), consiste à envelopper transitoirement le patient (généralement en bas âge) de linges froids et humides dans le but de lui faire progressivement prendre conscience des limites physiques de son enveloppe corporelle. Elle s'inscrit dans la poursuite de travaux d'inspiration psychanalytique, selon lesquels l'autisme se traduirait entre autres par une difficulté d'appréhension du « moi-peau ».

Le « packing » a déjà fait l'objet d'une appréciation détaillée dans les recommandations de bonnes pratiques publiées par la Haute Autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissement et des services sociaux et médico-sociaux (Ansem) en 2012137(*). Il y est avant tout rappelé que, suite à une saisine par des associations de lutte contre la maltraitance à l'hôpital, le ministère des affaires sociales et de la santé a sollicité l'avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP), pour lequel « le packing ne présente pas de risques qui justifieraient son interdiction [malgré] l'existence de risques psychiques138(*) ».

La HAS et l'Anesm ont souhaité, en dépit des avis divergents qu'ont exprimés les participants au groupe de pilotage chargé de l'évaluation des interventions ciblant la gestion des comportements problèmes, réaffirmer leur « opposition formelle à l'utilisation de cette pratique, et ont ainsi restreint son utilisation au domaine de la recherche clinique et dans le strict respect de la totalité des conditions définies par le Haut Conseil de la santé publique139(*) ».

Le Gouvernement a, quant à lui, dans une circulaire récente140(*), réitéré l'interdiction de la pratique du « packing » dans les établissements médico-sociaux et limité son occurrence aux établissements sanitaires dans les limites strictes évoquées ci-dessus.

II - La position de la commission

Votre commission est en parfait accord avec les appréciations et les dispositions prises ces dernières années relatives à la pratique du « packing ». Elle s'interroge néanmoins sur la substance du rapport défini par l'article 45 quinquies, qui paraît redondante avec les recommandations de bonnes pratiques déjà formulées par la HAS, qui suffisent à son sens à la connaissance et à l'appréhension du phénomène.

De plus, si une étude des effets thérapeutiques du « packing » relève de la compétence d'autres institutions que le Gouvernement, on peut s'interroger sur la demande d'une évaluation de son impact financier pour la sécurité sociale. Cette mention semble surtout destinée à justifier l'inclusion dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale d'une disposition qui n'y a pas nécessairement sa place.

Votre commission a en conséquence adopté un amendement n° 99 de suppression cet article.

Article 45 sexies (nouveau) - Rapport sur la prise en charge hospitalière des personnes handicapées

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport sur la prise en charge hospitalière des personnes handicapées.

I - Le dispositif proposé

Le présent article, issu d'un amendement de notre collègue Philip Cordery, adopté par l'Assemblée nationale, propose de porter à la connaissance du Parlement un rapport du Gouvernement relatif aux conditions de prise en charge des personnes handicapées dans le secteur sanitaire. La nature de cette prise en charge soulève en effet plusieurs problèmes sur lesquels il paraît nécessaire d'attirer l'attention des pouvoirs publics.

En premier lieu, l'accueil d'une personne handicapée en structure sanitaire peut soit résulter d'une nécessité relative à la lourdeur de son handicap, soit résulter d'une rupture de parcours ou d'une sortie non souhaitée d'un établissement médico-social. Il convient de distinguer nettement les deux cas, dont le second appelle en priorité des autorités une réponse rapide sur l'adaptation de l'offre médico-sociale. En effet, les situations d'accueil de personnes handicapées en centre hospitalier spécialisé (CHS) à défaut d'un accueil en structure médico-sociale sont fréquentes et constituent une réponse peu adéquate aux besoins de la personne.

Pour les cas d'hospitalisations nécessaires, les différences culturelles persistantes qui existent entre le milieu sanitaire et le milieu médico-social ne paraissent a priori pas de nature à correctement habiliter le premier à l'accueil de personnes handicapées. Le secteur sanitaire, bâti autour d'une logique de l'acte somatique, s'accommode mal d'une prise en charge souvent inscrite dans la durée et devant intégrer des facteurs mentaux ou psychiques. Ainsi, le secteur sanitaire ayant fait l'objet d'une réforme tarifaire visant à doter les établissements en fonction des actes réalisés, ce mode de tarification prend très imparfaitement en compte la prise en charge de personnes handicapées, qui se quantifie moins en actes qu'en processus.

Par conséquent, doit être posée la question des prises en charge nécessitant l'intervention de personnels tant sanitaires que médico-sociaux. Plusieurs aménagements pourront ainsi être discutés, notamment l'agrément d'établissements médico-sociaux à certains actes de nature médicale (par exemple, pourrait être envisagée une habilitation de ces derniers aux soins de suite et de réadaptation) ou encore une modulation tarifaire déconnectée de la tarification à l'acte pour les prises en charge ponctuelles au sein d'établissements sanitaires.

II - La position de la commission

Votre commission salue l'initiative portée par notre collègue député Philip Cordery, visant à signaler l'urgence des problèmes liés à la place des personnes handicapées dans les structures sanitaires.

Elle estime néanmoins qu'en raison des nombreux enjeux financiers, locaux et sociétaux ainsi que des incidences législatives que le sujet est susceptible de porter, un tel rapport trouverait davantage sa place au programme des missions d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) des deux assemblées.

Votre commission a donc adopté un amendement n° 100 de suppression de cet article.

Article 46 (art. L. 313-1, L. 313-11, L. 313-12, L. 313-12-2, L. 313-14-1, L. 313-14-2, L. 314-7, L. 314-9, L. 315-12 et L. 315-15 du code de l'action sociale et des familles, art. 58 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement) - Précisions relatives à la généralisation des Cpom dans le secteur médico-social

Objet : Cet article prévoit plusieurs dispositions consécutives à la réforme de la contractualisation dans le secteur médico-social et apporte plusieurs précisions à la réforme budgétaire des Ehpad.

I - Le dispositif proposé

A. Deux modifications importantes du dialogue de gestion dans le secteur médico-social

Le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale du quinquennat entend finaliser plusieurs réformes initiées par la loi d'adaptation de la société au vieillissement141(*) (ASV) et par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016142(*).

1. La consécration des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom)

a) Une généralisation des Cpom aux impacts différents selon le public pris en charge

Le présent article consacre l'évolution entamée par ces deux précédentes lois vers la généralisation du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens dans le secteur médico-social. Son article 46 contient des dispositions tant relatives au secteur des personnes âgées qu'au secteur des personnes handicapées, rompant ainsi avec l'habitude jusqu'ici prise de traiter des deux secteurs dans des véhicules législatifs différents. Par ce moyen, le Gouvernement entend affirmer que la « Cpomisation » du secteur médico-social, réforme paramétrique et organisationnelle, peut être menée dans les deux secteurs selon des modalités similaires.

La réforme entamée en décembre 2015 vise à profondément modifier les rapports budgétaires entre les établissements médico-sociaux financés en totalité ou en partie par l'État et l'autorité tarifaire chargée de leur financement, à savoir l'agence régionale de santé (ARS) et/ou le conseil départemental. La tarification de ces établissements se faisait jusqu'ici par campagne budgétaire annuelle, avec une définition de la dotation construite à partir d'un budget prévisionnel établi par l'établissement. En premier lieu, le procédé présentait deux inconvénients majeurs : sa stricte annualité ne permettait pas aux établissements de développer un projet véritablement stratégique, et ces derniers se trouvaient toujours tributaires de négociations où l'autorité tarifaire conservait le dernier mot (les délibérations des conseils d'administration des établissements étant toujours soumises à l'autorité tarifaire). Le Cpom, négocié tous les cinq ans, donne a priori à l'établissement signataire une souplesse de gestion dans le temps et décloisonne partiellement les règles d'affectation de dépenses et de résultats (cf. infra). En second lieu, la présentation par l'établissement d'un budget prévisionnel à partir duquel sa dotation était chiffrée organisait le financement du secteur médico-social autour d'un « pilotage par la dépense », sans que soit véritablement questionnée la pertinence de ces dépenses. Or, en contractualisant les « objectifs » et les « moyens », le Cpom a précisément vocation à mieux articuler les seconds aux premiers. La généralisation du Cpom sert donc le double but de donner plus de liberté aux gestionnaires d'établissements et d'améliorer l'allocation des deniers publics au secteur médico-social.

Malgré l'objectif commun aux deux secteurs, les spécificités de chacun d'entre eux obligent le Gouvernement à généraliser le Cpom selon des rythmes notablement différents.

Pour le secteur des personnes âgées, la loi ASV avait établi, dans le consensus des acteurs concernés, les modalités d'une nouvelle équation tarifaire selon laquelle l'ARS doterait les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)143(*). Une fois ce nouveau régime de tarification adopté, les dispositions relatives au cadre du dialogue de gestion (3° du I de l'article 46) peuvent s'appliquer beaucoup plus aisément puisque leur objet est circonscrit par la loi. Pour le secteur des personnes handicapées, malgré l'impression d'une symétrie entretenue par l'article 46 (4° du I), la démarche est inverse et pose ainsi de plus grandes difficultés. Le Cpom est généralisé et son application poursuivie alors même que la réforme tarifaire du secteur, pourtant annoncée par le Gouvernement, est encore en gestation. Il paraît dès lors incongru de vouloir mener de front une réforme touchant les deux secteurs du médico-social alors que les préalables nécessaires en matière de tarification ne sont traités que dans l'un d'entre eux. Il en résulte, pour le secteur des personnes handicapées, des dispositions prématurées, voire hasardeuses, sur les « objectifs d'activité définis dans le contrat » (cf. infra).

b) Le contrôle renforcé de l'autorité tarifaire

La généralisation des Cpom dans le secteur médico-social, si elle sert l'objectif d'une plus grande souplesse de gestion pour les établissements, ne se fait néanmoins pas sans un accroissement de certains moyens de contrôle de l'autorité tarifaire. Ainsi, tant pour le secteur des personnes âgées (alinéa 9) que pour celui des personnes handicapées (alinéa 13), l'article 46 du PLFSS intègre dans le contrat une clause relative au « plan de retour à l'équilibre lorsque la situation financière de l'établissement l'exige ». Cette disposition vient s'ajouter à celle déjà prévue par l'alinéa 2 de l'article L. 313-14-1 du Casf, selon lequel un avenant à la convention reliant l'établissement à ses financeurs pouvait définir les modalités de retour à l'équilibre. En systématisant le recours à la clause du plan d'équilibre, le législateur permet ainsi que la pluriannualité des nouveaux contrats n'empêche pas l'autorité tarifaire de réagir en cas de budget dégradé.

Outre la référence à cette clause, l'article 46 apporte une précision à l'article L. 313-14-2 du Casf, qui organise le régime du reversement à l'autorité tarifaire lorsque celle-ci constate des dépenses sans rapport avec l'objet social défini dans le Cpom ou des recettes non comptabilisées. Le « reversement » se voit renommer en « récupération » et il est désormais possible à l'autorité tarifaire de déduire cette récupération de l'exercice courant ou de l'exercice à suivre (alinéa 17). Cette nouvelle disposition apporte donc un autre tempérament à la liberté de gestion ouverte aux établissements par le Cpom.

2. Un nouveau régime de la caducité de l'autorisation

L'autre grande modification apportée par cet article au secteur médico-social touche au régime de l'autorisation accordée par l'autorité de tarification et de contrôle aux gestionnaires d'établissements.

Le droit actuel (article L. 313-1 du Casf) prévoit que « toute autorisation est caduque si elle n'a pas reçu un commencement d'exécution dans un délai fixé par décret à compter de sa date de notification ». Le décret mentionné144(*) ajoute un article D. 313-7-2 au Casf qui porte ce délai à trois ans et qui définit le « commencement d'exécution » comme « tout élément de réalisation tendant à rendre l'autorisation effective ». Malgré cette esquisse de définition, la jurisprudence s'est toujours refusée à donner du commencement d'exécution une définition in abstracto et s'astreint à en définir les contours en fonction de l'espèce145(*).

En l'état de cette jurisprudence, la réalisation de travaux « symboliques » n'est sans doute pas suffisante pour interrompre le délai de caducité de l'autorisation, mais l'hétérogénéité des décisions juridictionnelles pouvant entraîner des prorogations de délais et des retards de réalisation, le présent article propose de durcir le critère en disposant que « toute autorisation est réputée caduque si l'établissement ou le service n'est pas ouvert au public dans un délai et selon des conditions fixées par décret » (alinéa 3). Ce délai devrait être de quatre ans. Il y ajoute un tempérament immédiat en prévoyant que ce même décret définit les conditions dans lesquelles ce délai peut être prolongé.

À première vue, ce dispositif, probablement en réaction aux retards pris dans la livraison des places prévue par les grands plans nationaux, tend à rendre l'ouverture de places d'établissements médico-sociaux plus effective en l'enfermant dans des délais plus définis et plus contraints.

B. Des précisions apportées à la réforme budgétaire des Ehpad

Les alinéas 5 à 7 ainsi que 19 à 24 de l'article 46 contiennent des dispositions spécifiques aux Ehpad qui tentent d'articuler au mieux les nouveautés issues de la réforme tarifaire de la loi ASV et le nouveau cadre du Cpom.

1. L'état prévisionnel de recettes et de dépenses

La réforme tarifaire applicable aux Ehpad doit entrer en vigueur le 1er janvier 2017, indépendamment de la signature d'un Cpom par l'établissement. Cette réforme s'accompagne de la généralisation d'un nouveau document comptable, l'état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD). La mise en place de cet outil découle de la réforme de la tarification de certains types d'établissements médico-sociaux, parfois dénommée « tarification à la ressource » et initiée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009146(*). Jusqu'à présent, l'article L. 314-7-1 du Casf limitait l'application de l'EPRD aux seuls établissements « dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêtés des ministres chargés de la sécurité sociale et des affaires sociales ». La loi ASV généralise l'EPRD à l'ensemble du secteur des personnes âgées, selon des modalités et des délais qui ne manquent pas de poser question.

Avec l'EPRD, « les charges s'adaptent aux ressources attribuées à l'établissement, alors que la procédure antérieure repose sur un mécanisme d'approbation des dépenses147(*) ». Il s'agit donc d'un renversement de la logique du budget prévisionnel, selon laquelle le niveau de dépenses prévu commande l'allocation par l'autorité tarifaire. Dans le système de l'ERPD, les ressources de l'établissement ne sont plus garanties ex ante, mais sont fonction de l'activité réalisée.

Même si le législateur a choisi de ne pas corréler dans le temps la mise en place des EPRD et la généralisation des Cpom, ces deux mesures sont néanmoins étroitement liées. L'avènement de la tarification à la ressource, renforcé par le caractère pluriannuel de la convention de financement, doit donner à terme au gestionnaire d'établissement une plus grande liberté dans l'affectation de ses résultats. À noter cependant que cette liberté d'affectation ne concernera que les établissements de droit privé à but non lucratif ; les établissements publics continueront de relever de la procédure administrative d'affectation des résultats148(*) pour la clôture de leurs comptes.

2. Le statut particulier des financements complémentaires

Les alinéas 6 et 24 de l'article 46 singularisent le traitement des financements complémentaires que l'autorité tarifaire, en plus de la dotation globale, peut affecter à l'Ehpad. Ces financements complémentaires, destinés à soutenir les établissements médico-sociaux dans des actions d'hébergement ou de prise en charge spécifiques notamment liées aux patients atteints de la maladie d'Alzheimer (accueil de jour, hébergement temporaire, pôles d'activités et de soins adaptés, unités d'hébergement renforcées...), relèvent d'un circuit financier à part.

De par leur nature, les financements complémentaires semblent donc mal s'agencer avec la logique pluriannuelle de l'EPRD et du Cpom. C'est pourquoi l'article 46 précise à son alinéa 6 leur nature « prévisionnelle », les faisant ainsi toujours relever de l'ancienne procédure du budget prévisionnel.

De plus, la loi ASV définit les modalités de fixation des financements complémentaires en prévoyant le maintien pour l'année N du niveau accordé pour l'année N-1 avec revalorisation par un taux fixé par arrêté. L'alinéa 24 de l'article 46 réécrit complètement cette disposition en supprimant l'obligation de maintien au niveau de l'année antérieure et en chargeant désormais le directeur général de l'ARS du chiffrage des financements complémentaires.

3. Une vigilance accrue de l'autorité tarifaire dans la phase pré-Cpom

La déconnexion des calendriers d'application des deux réformes (application prévue au 1er janvier 2017 pour la réforme tarifaire et application échelonnée sur sept ans pour la signature de Cpom) oblige le Gouvernement à prévoir une disposition transitoire pour les établissements soumis à l'EPRD mais encore régis par une convention annuelle. Cette disposition figure à l'alinéa 7 et prévoit que « dans l'attente de la signature du contrat », l'autorité tarifaire peut « réviser les propositions d'affectation des résultats » sur la base de l'EPRD. Cette faculté de l'autorité tarifaire, jusqu'ici limitée aux établissements médico-sociaux publics, serait donc étendue aux établissements de statut privé à but non lucratif dans la période qui précéderait la signature d'un Cpom. Il y a donc limitation provisoire, dans la phase pré-Cpom, de l'autonomie budgétaire du gestionnaire d'établissement.

4. Des modalités révisées d'évaluation de l'autonomie des résidents

Enfin, les alinéas 20 et 21 apportent une modification non directement reliée à la réforme budgétaire des Ehpad mais concernant les modalités d'évaluation de l'autonomie des résidents. Le droit actuel prévoit que l'évaluation du niveau de dépendance des patients (fonction de la grille nationale Aggir) doit être faite par deux médecins, dont l'un appartient aux équipes médico-sociales départementales et l'autre aux équipes de l'ARS, et que l'évaluation des besoins de soins (fonction de l'outil Pathos) doit être faite par un médecin de l'ARS. Cette division de l'évaluation correspond à la dualité des financeurs de l'Ehpad.

Outre la difficulté que peut présenter cette double évaluation (produite par trois médecins) pour le résident, elle peut aussi se voir ralentie par les ressources limitées, voire insuffisantes de certains départements ou de certaines ARS. C'est pourquoi le présent article propose de donner la possibilité aux deux autorités de désigner les médecins à l'extérieur de ces équipes sans toutefois préciser les modalités de cette désignation ni les impacts pour le résident.

C. L'amorce discutable d'une réforme tarifaire des établissements du secteur handicap

Le présent article comporte davantage de dispositions relatives au secteur des personnes âgées qu'à celui des personnes handicapées. Cela s'explique en grande partie par une généralisation des Cpom dans le secteur alors même que la réforme tarifaire n'est pas finalisée. En effet, le répertoire opérationnel de ressources qui servira à la « tarification à la ressource » spécifique au secteur est en cours d'élaboration sous l'égide conjointe de la DGCS et de la CNSA (projet Serafin-PH).

On assiste donc, dans le secteur du handicap, à une réforme « à rebours » où le Gouvernement redéfinit le cadre du dialogue de gestion avant même d'en avoir précisé le nouveau contenu. Il en résulte à l'alinéa 11 une disposition selon laquelle le Cpom « peut prévoir une modulation du tarif en fonction d'objectifs d'activité définis dans le contrat, selon des modalités fixées en Conseil d'État ». Est ainsi reconnu à l'autorité tarifaire, lors de la négociation du Cpom avec l'établissement, un pouvoir de modulation de la dotation selon des critères qui, en raison de la non-finalisation de la réforme tarifaire, sont encore largement inconnus.

Cela étant, la mention d'un tarif modulable dans le secteur du handicap a paru nécessaire au Gouvernement en raison d'une réforme de la dotation prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Les établissements accueillant des personnes handicapées se sont vus contraints de passer d'une dotation fixée en prix de journée (et donc fonction du nombre de personnes prises en charge) à une dotation globale conforme à la logique de l'EPRD.

Cette première réforme, en supprimant le paramètre du nombre de personnes accueillies, présentait donc le risque de moins inciter les établissements à l'ouverture de places. C'est pourquoi le Gouvernement a jugé bon, malgré une anticipation peut-être précipitée de la réforme tarifaire à venir, d'introduire la possibilité pour l'autorité de tarification de moduler la dotation en fonction notamment du taux d'occupation.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté quatre modifications importantes à cet article.

Elle a adopté un amendement du Gouvernement qui précise les contours des futurs Cpom des Ehpad. Subsistait en effet une difficulté concernant la signature de contrats englobant des structures présentant des statuts juridiques différents. Les autorités tarifaires ne pouvaient pas avaliser la signature de Cpom rapprochant par exemple des gestionnaires associatifs publics et des gestionnaires de statut privé à but non lucratif. Le Gouvernement désamorce ce verrou en désignant la notion de « contrôle exclusif » telle que définie à l'article L. 233-16 du code de commerce comme seul critère nécessaire de réunion d'établissements au sein d'un même Cpom.

Deux amendements présentés par nos collègues Philip Cordery et Joëlle Huillier ont supprimé la nature prévisionnelle des financements complémentaires des Ehpad, l'intégrant ainsi dans la même logique budgétaire que la dotation globale.

Un amendement de notre collègue Philip Cordery redéfinit le périmètre des Cpom du secteur des personnes handicapées en ajoutant aux établissements d'hébergement, aux établissements et services d'aide par le travail (Esat) et aux services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) les services chargés du diagnostic précoce du handicap.

Un amendement de notre collègue Philip Cordery intègre les frais de siège social des établissements régis par le Cpom à la dotation globale défini par le contrat.

III - La position de la commission

A. Quelques précisions sur la réforme tarifaire des Ehpad

Dans la continuité des amendements de l'Assemblée nationale précisant la nature des financements complémentaires, la commission propose un rééquilibrage autour de leurs modalités d'abondement aux Ehpad. Le présent article propose de revenir sur la définition du taux d'évolution annuel de revalorisation de ces financements, qui est à présent déterminé par arrêté ministériel et qui ne peut être inférieur à celui de l'exercice précédent. Il entend donner toute latitude aux ARS qui pourront désormais fixer librement ce taux d'évolution. La commission approuve la délégation du financement aux ARS mais souhaite alerter sur la perte de la référence à l'exercice précédent pour éviter que ces financements complémentaires, essentiels à la prise en charge de cas complexes en Ehpad, ne subissent les contrecoups de la baisse de l'Ondam médico-social.

La commission a également adopté un amendement n° 108 visant à préciser les conditions dans lesquelles une modulation de tarif en fonction d'objectifs d'activités peut intervenir. Il ne s'agit pas de discuter l'intérêt de la prise en compte du taux d'occupation dans le niveau de la dotation des Ehpad, mais de reporter cette disposition après l'application pleine et entière de la réforme tarifaire. Cela permettra d'éviter aux établissements la double peine que constituerait, sur les sept ans à venir, une dotation qui n'atteint pas encore son plafond et une minoration au prétexte de sous-activité.

B. D'importantes précautions autour des Cpom dans le secteur du handicap

La commission a adopté un amendement n° 105 qui redéfinit les modalités de signature des Cpom dans le secteur des personnes handicapées. Il a en effet paru à la commission que la réforme de la contractualisation dans ce secteur appelait des aménagements particuliers, en raison de l'inconnue importante qui pèse encore sur la réforme tarifaire. Sans revenir sur le principe du Cpom, largement accepté par les acteurs concernés, la commission propose d'insérer une phase de dialogue préparatoire à la signature, afin de garantir un équilibre réel de la négociation entre le gestionnaire et l'autorité tarifaire.

La commission, par un amendement n° 107, a entendu étendre aux établissements accueillant des personnes handicapées régis par un Cpom la liberté d'affectation de leurs résultats sur la période de cinq ans et entre les établissements régis par le Cpom. Cette possibilité, déjà ouverte aux Ehpad par la loi ASV, permettra aux gestionnaires de plusieurs établissements d'organiser au mieux des parcours souples au plus près des besoins de la personne.

Concernant la disposition de l'article 46 qui prévoit que la dotation des établissements accueillant des personnes handicapées puisse être modulée en fonction d'objectifs d'activité, la commission y est favorable sur le principe mais en conteste l'opportunité. Elle a donc adopté un amendement n° 106 de modération de cette disposition, en la reportant à une date ultérieure à la mise en oeuvre de la réforme tarifaire.

Il ne lui paraît en effet pas pertinent de moduler les dotations en fonction de l'activité dans le secteur du handicap alors même que la réforme tarifaire est encore en gestation et que les objectifs d'activité mentionnés sont susceptibles de variations en fonction des contours de cette réforme future. Enfin, conditionner la dotation des établissements pour personnes handicapées au niveau d'activité risque fort de les inciter à la suractivité, ce qui ne manquerait pas de nuire à la qualité de leurs missions.

C. Des clarifications sur les comptes de la CNSA

Alertée par l'épuisement du montant des réserves de la CNSA et par le financement à long terme du secteur médico-social, votre commission a adopté trois amendements clarifiant les délais et les modalités de présentation des comptes de la CNSA.

Un premier amendement n° 101 tend à renforcer leur lisibilité. En premier lieu, il est souhaitable que la loi prévoie la publication par la CNSA de son bilan, et non seulement de ses comptes. Son niveau de fonds propres (communément appelé ses « réserves »), et surtout des flux infra-annuels l'alimentant, doit pouvoir être porté à la connaissance du Parlement. En second lieu, la loi ne prévoit pas que la CNSA communique au Parlement et au Gouvernement, selon les mêmes modalités que son rapport annuel, ses budgets modificatifs. Or, ceux-ci sont d'un intérêt capital pour le bon examen parlementaire des comptes de la CNSA.

Un deuxième amendement n° 103 entend sécuriser l'usage qui peut être fait de ces réserves, qui doit être strictement limité aux missions de la Caisse, à savoir la prévention de la perte d'autonomie. Ces réserves pourront donc être redistribuées entre les sections II et III du budget de la CNSA, qui financent respectivement l'Apa et la PCH.

Un amendement n° 102 vise plus particulièrement les provisions de 50 millions d'euros constituées par la loi de finances rectificatives pour 2015 sur les réserves de la CNSA à destination des départements en difficulté. Il n'est en effet pas souhaitable que des crédits initialement prévus pour la lutte contre la perte d'autonomie soient détournés de leur usage pour tenter de pallier un problème - la soutenabilité des finances départementales face à l'élévation des dépenses sociales - qui appelle des solutions plus structurelles.

Un dernier amendement n° 104 rectifie une erreur de référence.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 46 bis (nouveau) - Rapport sur la mise en place d'un fonds de prévention des départs non choisis en Belgique

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise d'un rapport au Parlement concernant la prorogation pluriannuelle du fonds d'amorçage lancé en 2016 pour lutter contre les départs non choisis de personnes handicapées en Belgique.

I - Le dispositif proposé

Issu d'un amendement de notre collègue député Philip Cordery adopté par l'Assemblée nationale, le présent article propose que soit remis au Parlement un rapport qui préparerait la prorogation du fonds d'amorçage annoncé en début d'année 2016 par le Gouvernement pour lutter contre le phénomène des départs non souhaités en Belgique, qui touche actuellement environ 6 500 personnes.

Aux termes de la circulaire du 22 avril 2016149(*), ce fonds d'amorçage, doté de crédits initiaux de 15 millions d'euros, a été prévu pour financer trois types de solutions de proximité sur le territoire national : des interventions directes de professionnels spécialisés au domicile, des renforts de personnels dans les établissements médico-sociaux en cas de prise en charge complexe, enfin des créations de places adaptées.

Les conditions de répartition de ce fonds entre les différentes agences régionales de santé (ARS) sont exposées dans une instruction du 22 janvier 2016150(*). Une première tranche de 10 millions d'euros a déjà été ventilée entre ARS en fonction de plusieurs critères, dont le nombre de départs en Belgique identifiés. La seconde tranche de 5 millions sera distribuée en fonction des préconisations d'une mission de suivi, conduite par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur le dispositif.

II - La position de la commission

Votre commission émet plusieurs réserves à propos de cet article.

Il ne paraît pas nécessaire de produire un rapport sur les conditions de mise en place d'un fonds pluriannuel dans la mesure où le Gouvernement a toujours affirmé que le fonds d'amorçage lancé en 2016 verrait systématiquement ses crédits abondés en cas d'épuisement151(*), notamment à l'aide des « économies » réalisées par les dissuasions de départs que le premier fonds aura permises.

De plus, la notion de « départ non choisi » n'a pas encore fait l'objet d'une estimation suffisante pour pouvoir être inscrite dans la loi. Avant l'ouverture d'un fonds pluriannuel, votre commission préconiserait plutôt que le Gouvernement travaille sur un outil de détection fiable et rigoureux de ces « départs non choisis », afin de les identifier clairement, avant d'en faire un objet de droit.

Enfin, la commission exprime ses doutes quant à l'efficacité d'un tel fonds dans la lutte contre les départs subis en Belgique, dans la mesure où son efficacité est limitée aux prises en charges pour lesquelles l'assurance maladie est seule à décider du bien-fondé du départ (uniquement les enfants et les adultes admis en maison d'accueil spécialisé). Par ailleurs, la mise en place de ce fonds, dont les modalités d'abondement laissent la commission fort sceptique, ne doit pas détourner l'attention des pouvoirs publics des vrais problèmes qui fondent les départs non souhaités : le manque de places et le défaut patent d'une prise en charge adaptée pour certains types de handicaps.

Votre commission ne peut pas laisser croire que la seule activation d'un montant limité de crédits, même pluriannuels, et qui présente un risque élevé de saupoudrage, est de taille à résoudre ces problèmes.

Elle a en conséquence voté un amendement n° 109 de suppression de cet article.

Article 47 (art. 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013) - Prorogation et élargissement du périmètre de l'expérimentation relative au financement de la télémédecine

Objet : Cet article prévoit une prolongation d'un an des modes de financement des actes de télémédecine, étend cette expérimentation à l'ensemble du territoire et prévoit un certain nombre de simplifications et de précisions du dispositif.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de sept points.

Le prolonge d'un an l'expérimentation prévue à l'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et l'étend à l'ensemble du territoire.

Le prévoit la possibilité pour les établissements de santé de participer à l'expérimentation pour leurs consultations externes.

Le supprime le mécanisme de conventionnement.

Le prévoit un financement forfaitaire par le FIR pour les établissements recourant à la télémédecine.

Le procède à une coordination.

Le interdit l'inscription sur la liste des produits et prestations remboursés des dispositifs médicaux utilisés dans le cadre de l'expérimentation, sauf à ce que leur fonctionnement soit comparable à des dispositifs déjà inscrits sur cette liste. L'objet de l'article indique que cette expérimentation vise essentiellement à permettre le remboursement des défibrillateurs cardiaques.

Le permet à la Haute Autorité de santé de valider l'évaluation des expérimentations plutôt que de les réaliser elle-même et procède à une coordination.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements à cet article : trois amendements rédactionnels déposés par la rapporteure pour l'assurance maladie et un amendement du Gouvernement tendant à assurer la continuité de prise en charge des dispositifs faisant l'objet d'une expérimentation de télésurveillance, entre la fin de la phase expérimentale et la décision relative à leur prise en charge selon un processus de droit commun et permettant en outre aux industriels de déposer leur demande de remboursement avant la fin des expérimentations.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable au développement de la télémédecine et donc à cet article. Elle souhaite néanmoins que puisse être favorisé le développement de ces pratiques à l'hôpital, ce qui suppose une prise en charge tarifaire adéquate, calquée sur celle des actes en présence physique. L'article 40 de la Constitution s'oppose néanmoins à tout amendement sur ce sujet que votre commission souhaitera donc évoquer avec le Gouvernement à l'occasion du débat en séance publique.

Dans cette attente la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 47 bis (nouveau) - Recueil de données issues d'un dispositif médical

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale ; prévoit la possibilité d'un suivi de l'usage des dispositifs médicaux dans le cadre de la mise en oeuvre de certains traitements d'affections chroniques.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de Gérard Bapt et de Bernadette Laclais, adopté par l'Assemblée nationale, insère dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 165-1-3 relatif aux données issues de certains dispositifs médicaux.

Il tend à prévoir que les dispositifs utilisés pour la prise en charge de certaines maladies chroniques peuvent donner lieu à un recueil de données, avec l'accord du patient.

Ces données peuvent être transmises au médecin prescripteur, au prestataire et au service du contrôle médical afin de faire évoluer la prescription et de permettre la mise en place d'actions destinées à favoriser le bon usage.

Elles peuvent également servir à moduler le niveau de prise en charge, la moindre utilisation du dispositif ne pouvant toutefois conduire à augmenter la participation de l'assuré.

Les modalités d'application de cet article sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable aux dispositions permettant d'accompagner les patients pour une meilleure observance des traitements. Elle rappelle que la question de la modulation des remboursements liés à l'usage des dispositifs médicaux a déjà fait l'objet de décisions contentieuses et qu'il convient d'être prudent en la matière.

En effet, deux arrêtés du 9 janvier et du 22 octobre 2013 de la ministre de la santé et du ministre délégué chargé du budget avaient modifié les modalités de prise en charge, par l'assurance maladie obligatoire, du dispositif médical dit à pression positive continue (PPC) utilisé pour le traitement de l'apnée du sommeil.

Ces deux arrêtés subordonnaient notamment la prise en charge du coût du traitement à l'utilisation effective du dispositif médical PPC. Ils fixaient à cette fin une durée minimale d'utilisation de l'appareil, contrôlée par un dispositif de transmission automatique des informations. Les patients qui n'observaient pas suffisamment leur traitement, dans les conditions fixées par l'arrêté, sont susceptibles d'être privés de tout remboursement.

Après avoir suspendu leur application en référé, le Conseil d'Etat, statuant au fond le 28 novembre 2014, a estimé que la loi n'avait pas donné compétence aux ministres pour subordonner, par voie d'arrêté, le remboursement du dispositif PPC à une condition d'utilisation effective par le patient.

Cet article, dont la portée est plus large puisqu'il concerne tous les dispositifs médicaux utilisés pour la prise en charge des maladies chroniques et ne prévoit pas de baisse de remboursement liée à une moindre utilisation du dispositif, confère une base légale à la modulation de la prise en charge en fonction de l'utilisation.

Votre commission estime qu'il est, en l'état, intéressant et susceptible de favoriser l'observance des traitements. Elle a cependant souhaité préciser, par un amendement n° 110, que la HAS devra se prononcer sur les modalités d'utilisation des données recueillies.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 48 (art. 70 de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012, art. 48 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013) - Prorogation de l'expérimentation Paerpa

Objet : Cet article prévoit, à des fins de coordination entre la LFSS pour 2012 et la LFSS pour 2013, la prorogation pour une année supplémentaire du dispositif Paerpa.

I - Le dispositif proposé

Cet article vise à étendre la durée d'expérimentation du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa). Cette disposition s'insère dans un contexte d'intérêt accru des pouvoirs publics pour la question de l'autonomie des personnes âgées, moins d'un an après le vote de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (ASV)152(*) et quelques mois après la publication d'un rapport thématique de la Cour des comptes consacré à ce sujet153(*).

A. La genèse de Paerpa

Paerpa s'inscrit dans l'idée que « c'est dorénavant à partir du parcours de santé que doit s'organiser le système de santé, pour supprimer peu à peu les ruptures dans la prise en charge provoquées par les cloisonnements154(*) ». En conséquence, l'article 48 de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2013155(*) prévoit la mise en oeuvre « d'expérimentations à compter du 1er janvier 2013 et pour une durée n'excédant pas cinq ans ».

Initialement limité à neuf territoires pilotes en septembre 2013, le projet Paerpa concerne seize territoires depuis juin 2016156(*) et recouvre un public d'environ 550 000 personnes âgées. Le déploiement de Paerpa sur ces territoires, qui - et c'est là une perspective intéressante - ne collent pas aux frontières départementales, se fait par un pilotage conjoint de l'ARS et du conseil départemental - autre avancée dans le décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social.

L'innovation du dispositif, qui s'efforce de surmonter la logique d'une approche centrée sur les actes et la segmentation, réside dans deux outils principaux :

- le premier est le projet personnalisé de santé (PPS) qui résume le diagnostic et l'état de santé du patient et qui se structure selon un volet « soins », mais aussi un volet « aides ». Il est élaboré, avec le consentement explicite de l'usager, par le médecin traitant. Ce PPS est mis en oeuvre par une coordination clinique de proximité (CCP) qui réunit des professionnels médicaux et paramédicaux du premier recours ;

- le deuxième est la coordination territoriale d'appui (CTA), qui permet un appui du médecin traitant par l'ensemble des professionnels sanitaires, mais aussi médico-sociaux. La particularité de la CTA est qu'elle n'est pas une structure supplémentaire à toutes celles existant mais un ensemble de missions et de méthodes endossables par une structure de coordination déjà existante (Clic, Maia, CCAS, réseau gérontologique). Cette CTA a une triple utilité : elle décharge le médecin du travail administratif lié au PPS, elle apporte une expertise gériatrique et elle assure un lien avec les acteurs sociaux et médico-sociaux.

Le financement de Paerpa est assuré dans le cadre du Fonds d'intervention régional (Fir) et s'est élevé en 2015 à 1,87 million d'euros par territoire, soit un total de 16,83 millions d'euros.

B. Un dispositif d'intégration insuffisamment coordonné avec les dispositifs existants

Votre rapporteur souhaite avant toute chose relever une imprécision terminologique, en apparence anodine, mais dont les effets ne sont pas à négliger. Alors que le parcours intégré de la personne âgée doit reposer sur la notion de « parcours de soins » (le « soin » englobant tant la dimension strictement sanitaire que la dimension médico-sociale de la prise en charge), l'acronyme de Paerpa a retenu la notion plus restrictive de « parcours de santé », qui ne fait qu'entretenir le risque de concentration des efforts de coordination sur le sanitaire.

Le premier constat qu'il convient de faire, en dépit des efforts déployés par Paerpa pour ne pas engendrer de doublons, est que le dispositif n'est pas parvenu à clarifier le paysage de la prévention de la perte d'autonomie, en grande partie en raison de la non-identification d'un acteur territorial dédié. Selon qu'il est endossé par un réseau gérontologique sanitaire, un Clic ou une Maia, Paerpa épouse plus ou moins les méthodes de sa structure d'accueil et peine à amorcer un décloisonnement157(*). Ce risque est d'autant plus aggravé que Paerpa ne prévoit pas la consultation obligatoire de la CTA par le médecin traitant et peut souvent concentrer l'effort de coordination sur l'unique sphère sanitaire. L'équilibre entre l'intervention du médecin traitant et celle de la CTA est délicat à trouver.

Par ailleurs, la CTA, censée être le lieu du dialogue entre secteurs, paraît être en partie un doublon des « plates-formes territoriales d'appui » (PTA) instaurées par la loi de modernisation de notre système de santé158(*) (LMSS) pour la prise en charge de parcours de santé complexes. Là encore, la terminologie peut porter à confusion, car le « parcours de santé complexe » est défini par l'article L. 6327-1 du code de la santé publique comme un parcours nécessitant « l'intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux ». La loi désigne spécifiquement les ARS comme les entités coordinatrices de ces PTA et le décret d'application159(*) spécifie bien qu'une « priorité est donnée aux initiatives des professionnels de santé de ville » et « qu'à défaut d'initiatives des acteurs du système de santé, l'ARS peut les réunir pour définir les modalités d'élaboration du projet de la plate-forme et, le cas échéant, désigne l'opérateur ».

On remarque donc que les dispositifs législatifs les plus récents peinent encore à oeuvrer dans le sens du décloisonnement. De plus, alors que les CTA tentent une ouverture sur les structures départementales existantes, les PTA, dont les missions sont identiques, sont strictement régies par les ARS. La Cour des comptes souligne dans son rapport thématique que le développement des PTA se fait dans l'absence totale de référence aux autres entités de coordination. La coexistence CTA/PTA paraît ainsi fort dommageable à votre rapporteur.

C. Les retours des territoires pionniers

Les actes d'un colloque organisé par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) sur le dispositif Paerpa160(*) permettent de réunir quelques retours des territoires pionniers et de distinguer ceux qui ont orchestré une véritable coordination territoriale entre région et départements et ceux qui ont concentré le déploiement de Paerpa sur l'ARS.

C'est dans l'ancienne région du Nord-Pas-de-Calais que la coopération des échelons territoriaux dans le déploiement de Paerpa s'est faite de la façon la plus poussée. Cette collaboration est née d'une étape décisive, qui est la convergence des orientations stratégiques du projet régional de santé (PRS) et du schéma départemental « personnes âgées ». Le lancement de Paerpa s'est fait par la signature d'une convention-cadre portant sur une gouvernance partagée et tous les projets font l'objet d'un copilotage et d'un cofinancement.

D'autres territoires ont au contraire fait porter Paerpa essentiellement par l'ARS, avec un risque que les partenariats entre sanitaire et médico-social y soient traités de façon subsidiaire. Ainsi, en Bourgogne-Franche-Comté, Paerpa est déployé par un comité stratégique installé par l'ARS dont la présidence a échu à quatre médecins et qui réunit essentiellement des acteurs sanitaires (à l'exception des représentants des conseils départementaux et des conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie). Les particularités de la région Bourgogne-Franche-Comté s'expliquent en grande partie par l'absence de Clic sur la région et par une implication moins élevée de l'acteur départemental. D'une autre manière, il arrive que le déploiement reste à la main de l'ARS en raison de consensus insuffisants avec les départements. C'est par exemple le cas en Bretagne, où les réticences de certains départements engendrent plusieurs freins dans les découpages territoriaux ou le partage des systèmes d'information.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté une modification de coordination à cet article, afin de faire correspondre les durées d'expérimentation des articles 70 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 et 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.

III - La position de la commission

Compte tenu des résultats encourageants de l'expérimentation Paerpa, votre commission se montre favorable à sa prorogation.

Cependant, dans le souci d'accompagner cette démarche de construction d'un parcours globalisé autour de la personne, votre commission propose un amendement qui rationalise la coordination de la prévention de la perte d'autonomie autour du département et qui encourage la mise en oeuvre des Maia au niveau local par des Clic de niveau 3. En effet, la généralisation et le déploiement rapide des Maia sous la seule égide des ARS se sont faits sur la base unique d'un décret publié en 2011161(*) et en méconnaissance de l'article L. 113-2 du Casf. Il en résulte, dans les départements, un défaut patent de coordination entre les réseaux gérontologiques gérés par les conseils départementaux et les réseaux Maia, ce qui entraîne selon les cas doublons ou couverture lacunaire.

Il paraît donc cohérent de mutualiser leurs missions afin d'optimiser les ressources humaines et financières. Les crédits prévus par l'ARS pour les Maia pourraient être ainsi attribués à la personne morale gestionnaire du Clic, avec le cahier des charges correspondant au montage des Maia, dans le cadre de la conférence des financeurs prévue par la loi ASV. Votre commission a donc voté un amendement n° 111 facilitant cette mutualisation.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 48 bis (nouveau) - Expérimentation du financement, par le fonds d'intervention régional (Fir), des parcours de soins et de la prise en charge des personnes souffrant de douleurs chroniques

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, autorise, à titre expérimental, le financement par le fonds d'intervention régional de la prise en charge des douleurs chroniques dans le cadre de parcours de soins prévus à cet effet.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative de notre collègue députée Sylviane Bulteau et des membres du groupe socialiste, écologiste et républicain.

Il comporte trois paragraphes.

Le paragraphe I autorise l'État à expérimenter le financement par le fonds d'intervention régional (FIR) « des parcours de soins et de la prise en charge des personnes souffrant de douleurs chroniques dans le cadre de projets pilotes ».

Prévu à l'article L. 1435-8 du code de la santé publique, le fonds d'intervention régional (FIR), dont la gestion est assurée par les agences régionales de santé (ARS), a pour objet de financer des « actions, des expérimentations et, le cas échéant, des structures concourant » notamment à « l'organisation et à la promotion de parcours de santé coordonnés ainsi qu'à la qualité et à la sécurité de l'offre sanitaire et médico-sociale». Il est doté d'environ 3,3 milliards d'euros pour l'exercice 2016. Le montant total des crédits délégués à chaque (ARS) au titre du FIR est fixé chaque année par un arrêté.

L'expérimentation prévue au présent article a une durée maximale de trois ans.

Le paragraphe II renvoie à un décret en Conseil d'Etat la définition des modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations. Ce décret doit notamment préciser les caractéristiques de l'appel à projets national lancé pour la mise en oeuvre de l'expérimentation. Il précise par ailleurs les conditions dans lesquelles l'expérimentation sera évaluée avant son éventuelle généralisation.

Il est précisé qu'un référentiel établi par la Haute Autorité de santé (HAS) servira d'appui à la définition du parcours de soin.

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent :

- le cahier des charges définissant le contenu de chaque projet ;

- la liste des établissements de santé retenus pour participer à l'expérimentation au vu des résultats de l'appel à projets national et après avis des ARS concernées.

Le paragraphe III prévoit l'élaboration par le Gouvernement d'un rapport d'évaluation au terme de l'expérimentation. Ce rapport est transmis au Parlement.

II - La position de la commission

Le dispositif expérimental prévu au présent article s'inscrit dans le prolongement des récents travaux de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur la fibromyalgie162(*), laquelle n'est pas encore reconnue comme maladie à part entière par les autorités sanitaires françaises dans la mesure où elle se traduit par des symptômes douloureux diffus, parfois subjectifs, qui rendent le diagnostic difficile.

Les propositions 13 et 14 du rapport de la commission d'enquête invitent en effet à la mise en place :

- « d'un parcours de soins et de prise en charge de la douleur, notamment pour les patients atteints de fibromyalgie, sur la base d'un référentiel de bonnes pratiques élaboré par la Haute Autorité de santé (HAS) » ;

- et d'« un forfait de coordination dans le cadre des parcours de soins. »

Votre commission partage le constat selon lequel les personnes souffrant de fibromyalgie doivent pouvoir bénéficier d'une meilleure reconnaissance et d'une orientation plus adaptée au sein de notre système de santé. La possibilité d'expérimentation ouverte au présent article répond à cet objectif dès lors qu'elle vise à renforcer la coordination entre médecins traitants et médecins spécialistes, notamment en rhumatologie, et entre médecine de ville et médecine hospitalière, y compris les professionnels de santé exerçant dans les centres de lutte contre la douleur.

A l'initiative du rapporteur général, votre commission a adopté l'amendement n° 112 dont l'objet est rédactionnel.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.


* 134 Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

* 135 Décision n° 2015-723 DC du 17 décembre 2015.

* 136 Qualifiée notamment de « maltraitance » par le comité des droits de l'enfant de l'Organisation des nations unies.

* 137 HAS et Anesm, Recommandation de bonne pratique, « Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l'enfant et l'adolescent », Argumentaire scientifique, mars 2012.

* 138 Haut Conseil de la santé publique, « Avis relatif aux risques associés à la pratique du packing pour les patients mineurs atteints de troubles envahissants du développement sévères », février 2010.

* 139 HAS et Anesm, Recommandation de bonne pratique, op. cit., p. 234.

* 140 Circulaire n° DGCS/SD5C/DSS/CNSA/2016/126 du 22 avril 2016 relative aux orientations de l'exercice 2016 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées : « cette pratique doit être considérée comme une mise en danger de la santé, de la sécurité et du bien-être moral et physique des personnes accompagnées par ces établissements ».

* 141 Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.

* 142 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

* 143 Dont les détails figurent à l'article 58 de ladite loi.

* 144 Décret n° 2010-870 du 26 juillet 2010 relatif à la procédure d'appel à projet et d'autorisation mentionnée à l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles.

* 145 Cour administrative d'appel de Lyon, 3e Chambre, 14 juin 1999, Département de l'Isère, n° 96LY01915 : aux yeux de la Cour, ne constitue pas le commencement d'exécution prévu par la loi la réalisation de quelques travaux (clôture du terrain, traçage des voies, construction d'un local technique indépendant) sans rapport avec l'importance réelle du projet autorisé (un établissement pour personnes âgées de 78 places).

* 146 Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, article 63.

* 147 Jean-Pierre HARDY, Financement et tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux, Paris, Dunod, 3e éd., 2010, p. 223.

* 148 Instruction du 8 juillet 2014, BOFIP-GCP-14-0012 du 01/08/2014, Modifications apportées au plan comptable M22 au 1er janvier 2014, Annexe 6.

* 149 Circulaire n° DGCS/SD5C/DSS/CNSA/2016/126 du 22 avril 2016 relative aux orientations de l'exercice 2016 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées.

* 150 Instruction n° DGCS/3B/DSS/1A/CNSA/2016/22 du 22 janvier 2016 relative à la mise en oeuvre du plan de prévention et d'arrêt des départs non souhaités de personnes handicapées vers la Belgique.

* 151 Discours de Mme Ségolène Neuville lors de l'inauguration de quinze places d'institut médico-éducatif (IME) à Chenières le 1er mars 2016 : « S'il faut plus que ces 15 millions, il y aura plus et ce dès 2016 ».

* 152 Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.

* 153 Cour des comptes, Rapport public thématique, « Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie », juillet 2016.

* 154 Propos de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, lors de la présentation en Conseil des ministres de la Stratégie nationale de santé en 2013.

* 155 Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013.

* 156 La Mayenne, les Hautes-Pyrénées, l'Indre-et-Loire, le nord parisien, le Grand Nancy, Bordeaux, le sud de la Corrèze, le Valenciennois-Quercitain, le nord de la Bourgogne, auxquels se sont ajoutés le centre parisien, le Doubs, le territoire Roannais, l'est du Var, la Haute-Corse, les Deux-Sèvres, la région rennaise, le territoire de Bessin-Pré-Bocage et la Meurthe-et-Moselle.

* 157 L'Union nationale des professions de santé (UNPS) et le collège de la médecine générale ont souhaité quitter le comité national de pilotage de Paerpa sous prétexte que le dispositif était « hospitalo-centré ».

* 158 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 159 Décret n° 2016-919 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes, article 1er.

* 160 Anap, Actes du séminaire Pacss Paerpa, 3 juillet 2014.

* 161 Décret n° 2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer.

* 162 Rapport n° 4110 fait au nom de la commission d'enquête sur la fibromyalgie, dont la présidente était Mme Sylviane Bulteau et le rapporteur M. Patrice Carvalho, 12 octobre 2016.