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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 : Examen des articles

8 novembre 2017 : Financement de la sécurité sociale pour 2018 - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE 5 - Dispositions relatives aux dépenses de la branche maladie

Article 53 - Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Objet : Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2018 à 211,7 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et 210,6 milliards d'euros pour le régime général de sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Ces dispositions font partie de celles devant obligatoirement figurer, pour chacune des branches, dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :

« D.-Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :

(...) 2° Fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général, ainsi que, le cas échéant, leurs sous-objectifs. »


· L'objectif de dépenses prévu par le présent article est à distinguer de l'Ondam fixé à l'article 54 suivant. Les deux fournissent des visions différentes des dépenses d'assurance maladie :

- ils reposent sur des concepts de nature distincte : l'Ondam retient une approche économique, interrégimes et interbranches, alors que les dépenses des régimes relèvent d'une approche comptable « reposant sur l'addition des comptes de chaque régime et construit à partir des comptes définitivement clos de l'année précédente »215(*) ;

- leurs champs ne se recoupent pas intégralement : l'Ondam recouvre certaines prestations de la branche maladie et de la branche AT-MP sans les prendre toutes en compte : en particulier, les prestations en espèce de maternité et les pensions d'invalidité n'entrent pas dans son champ. Par ailleurs, toutes les dépenses de l'Ondam ne sont pas des prestations. D'une manière générale, l'Ondam couvre environ 80 % des charges de la Cnamts et de l'ordre de 30 % des charges de la branche AT-MP.


· S'agissant de la branche maladie, maternité, invalidité et décès, le présent article propose de fixer l'objectif de dépenses à :

- 211,7 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (contre 207,3 milliards en 2017) ;

- 210,6 milliards d'euros pour le seul régime général de sécurité sociale (contre 206 milliards en 2017).

La mise en place de la protection universelle maladie (PUMa) par la loi de financement pour 2016 conduit à rapprocher le périmètre des dépenses du régime général et celui de l'ensemble des régimes obligatoires de base.

La commission des comptes de la sécurité sociale, dans son rapport de septembre 2017, avait évalué le prévisionnel de dépenses pour le régime général à près de 214 milliards d'euros pour 2018 avant mesures d'économies, en prenant l'hypothèse d'une hausse tendancielle des dépenses de 3,9 %, plus modérée que celle de l'Ondam en raison d'un ralentissement des prestations hors de ce champ.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Les objectifs de dépenses fixés par le présent article correspondent, compte tenu des hypothèses retenues par le Gouvernement, à un solde de la branche maladie ramené de - 4,1 milliards d'euros en 2017 à - 0,8 milliard d'euros en 2018, alors que le solde tendanciel était évalué à - 7,9 milliards d'euros. Si cette programmation ambitieuse traduit la volonté d'inscrire l'assurance maladie dans une trajectoire de retour à l'équilibre, elle repose toutefois davantage sur des transferts au profit de la branche qu'à un effort structurel de maîtrise de la dépense.

Sous réserve de ces observations, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 54 - Ondam et sous-Ondam

Objet : Cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie à 195,2 milliards d'euros pour 2018 et précise sa déclinaison en sous-objectifs.

I - Le dispositif proposé

Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer en loi de financement de la sécurité sociale, en application de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :

« D.- Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :

(...) 3° Fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs. »


· Un Ondam en progression de 2,3 % par rapport à 2017

L'Ondam est fixé à 195,2 milliards d'euros pour 2018, soit une progression de 2,3 % par rapport à 2017 à périmètre constant, légèrement supérieure au taux prévu pour 2017, réévalué à 2,2 %.

Ce taux de progression, qui devrait être uniforme sur la période 2018-2020 d'après le projet de loi de programmation des finances publiques, est le plus élevé depuis 2014 : pour 2018, il représente 4,4 milliards d'euros de dépenses nouvelles.

Comme chaque année, une mise en réserve au moins égale à 0,3 % des crédits de l'Ondam (soit 586 millions d'euros) sera toutefois opérée.

Ondam voté et exécuté depuis 2010

(en millions d'euros)

 

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Ondam voté

162,4

167,1

171,1

175,4

178,3

181,9

185,2

190,7

Ondam exécuté

161,8

166,3

170

173,7

178,1

181,8

185,2

190,7 (p)

Écart à l'objectif

- 0,6

- 0,8

- 1,1

- 1,7

- 0,2

- 0,1

0

0

Taux de progression voté

+ 3,0 %

+ 2,9 %

+ 2,4 %

+ 2,5 %

+ 1,7 %

+ 2,0 %

+ 1,75 %

+ 2,1%

Taux de progression exécuté

+ 2,3 %

+ 2,8 %

+ 2,3 %

+ 2,1 %

+ 2,4 %

+ 2,0 %

+ 1,8 %

+ 2,2% (p)

Source : Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2017, et PLFSS

Hors transferts entre sous-objectifs, plusieurs mesures de périmètre impactent l'Ondam 2018 à hauteur d'environ 114 millions d'euros.

Mesures de transferts entre l'État et l'assurance maladie en 2018

Transferts de l'État vers l'Ondam 

64 millions d'euros

Remboursement des soins des détenus (auparavant assuré par le ministère de la justice)

32,2 millions d'euros

Financement de l'agence de biomédecine (ABM)

14,4 millions d'euros

Financement de l'école des hautes études en santé publique (EHESP)

8,9 millions d'euros

Réorganisation du dépistage néonatal à compter du 1er mars 2018

6,4 millions d'euros

Financement de l'ANESM

2,1 millions d'euros

Transferts de l'Ondam vers l'État

5 millions d'euros

Financement des postes de conseillers techniques et pédagogiques régionaux en soins infirmiers

2,6 millions d'euros

Financement de 80 postes de chefs de cliniques universitaires en médecine générale dans le cadre du pacte territoire santé

1,9 million d'euros

Mise en place du compte personnel d'activité pour les agents de la fonction publique hospitalière

0,5 million d'euros

Transferts de la sécurité sociale vers l'Ondam

Variation de la contribution du fonds de financement pour l'innovation pharmaceutique (FFIP) au financement des dépenses au titre des médicaments innovants

55 millions d'euros

Source : Annexe 7 au PLFSS

En outre, tirant les conséquences de dispositions proposées par le présent projet de loi, des mesures de transferts entre sous-objectifs de l'Ondam, portant au total sur 70,5 millions d'euros, résultent notamment :

- de l'intégration au sein de l'Ondam hospitalier de dépenses de transport sanitaires inter-établissements auparavant comptabilisées dans l'Ondam soins de ville (37,5 millions d'euros) ;

- de la création d'un fonds pour l'innovation du système de santé, financé au sein des « autres prises en charge » par abondement de l'Ondam soins de ville, de l'Ondam hospitalier et de l'Ondam médico-social (à hauteur de 20 millions d'euros au total).

À périmètre constant, la répartition en sous-objectif et l'évolution de chacun par rapport à 2017 est retracée dans le tableau ci-après.

Ondam 2018 : répartition en sous-objectifs et évolution par rapport à 2017

(en milliards d'euros)

 

2017*

2018

Évol.
2018/2017

Projection tendancielle

Ondam soins de ville

86,8

88,9

2,4 %

5,1 %

Ondam hospitalier

79,1

80,7

2,0 %

4,0 %

Ondam médico-social

20,0

20,5

2,6 %

3,9 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

9,0

9,3

3,3 %

-

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

10,9

11,2

2,1 %

-

Fonds d'intervention régional

3,3

3,4

3,1 %

3,1 %

Autres prises en charge

1,7

1,8

3,4 %

4,3 %

Ondam total

190,8

195,2

2,3 %

4,5 %

* Corrigé des changements de périmètre

Sources : Annexe 7 au PLFSS et avis du comité d'alerte n° 2017-3 du 10 octobre 2017 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (projection tendancielle)


· Près de 4,2  milliards d'économies attendues du fait d'une croissance tendancielle des dépenses évaluée à 4,5 %

Afin d'assurer une progression de l'Ondam à 2,3 % par rapport à une évolution spontanée des dépenses estimée à 4,5 % pour 2018, près de 4,17 milliards de mesures d'économies sont attendues.

Ce niveau d'économies est supérieur à celui attendu en 2017 (4,05 milliards d'euros), qui marquait déjà un pas significatif par rapport aux années précédentes (3,19 puis 3,40 milliards d'euros en 2015 puis 2016), en raison d'une croissance plus forte du tendanciel de dépenses, évaluée à 4,3 % en 2017 contre 3,6 % en 2016 et 3,9 % en 2015.

Cet écart s'explique notamment par l'évolution tendancielle plus forte pour les dépenses de soins de ville, qui s'établirait à 5,1 % en 2018 contre 4,7 % en 2017. Cette analyse repose sur plusieurs éléments, notamment : une structure de jours ouvrés en 2018 moins favorable qu'en 2017, un effet plus faible de l'expiration de brevets de médicaments, enfin et surtout les revalorisations et provisions liées aux négociations avec les professionnels de santé, dont près de 0,5 milliard d'euros pour la poursuite de l'application de la convention médicale de 2016.

L'évolution spontanée des dépenses des établissements de santé serait, à 4 %, toujours dynamique mais identique à celle attendue en 2017. Elle serait portée notamment par l'arrivée et la montée en charge de nouvelles classes thérapeutiques innovantes ainsi que par la transposition de la convention médicale pour les actes et consultations externes.

Est également prise en compte la hausse du financement du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp)216(*) pour participer à la modernisation et au renouvellement des équipements techniques et de l'immobilier hospitalier dans le cadre du « grand plan d'investissement ».

Comme indiqué dans l'annexe 9 au PLFSS, « cet effort sera partagé par l'ensemble des acteurs de l'offre de soins et accompagné dans le cadre du plan d'appui à la transformation de notre système de santé 2018-2022 qui s'organise autour de six grandes thématiques : prévention, structuration de l'offre de soins ; pertinence et efficience des produits de santé ; pertinence et qualité des actes ; pertinence et efficience des prescriptions d'arrêts de travail et de transports ; contrôle et lutte contre la fraude. »

Le tableau suivant présente la ventilation, par thématique, des économies attendues.

Présentation des économies attendues en 2018

(en millions d'euros)

Structuration de l'offre de soins

1465

Structurer des parcours de soins efficients (chirurgie ambulatoire, alternatives à l'hospitalisation, réduction des hospitalisations évitables...)

250

Améliorer la performance interne des établissements de santé et médico-sociaux

1215

Optimisation des achats et autres dépenses

575

Liste en sus et autorisation temporaire d'utilisation

390

Rééquilibrage de la contribution de l'Ondam aux dépenses médico-sociales

200

Améliorer la performance interne des établissements médico-sociaux

50

Pertinence et efficience des produits de santé

1490

Baisse de prix des médicaments

480

Promotion et développement des génériques

340

Biosomilaires

40

Baisse des tarifs des dispositifs médicaux

100

Pertinence des prescriptions des médicaments et dispositifs médicaux

320

Remises

210

Pertinence et qualité des actes

335

Maîtrise médicalisée

110

Actions de pertinence et adaptations tarifaires des actes de biologie, imagerie
et autres actes médicaux en ville et à l'hôpital

225

Pertinence et efficience des prescriptions d'arrêts de travail et transports

240

Transport

75

Indemnité journalières

165

Contrôle et lutte contre la fraude

90

Autres mesures

545

Actualisation du forfait journalier hospitalier

200

Participation des organismes complémentaires au financement de la convention médicale

100

Pertinence et gestion dynamique du panier de soins

180

Évolution des cotisations des professionnels de santé

65

TOTAL

4 165

Source : Annexe 7 au PLFSS

D'après les données du comité d'alerte de l'Ondam, la répartition par sous-objectif de ces économies demeure stable, tout en traduisant une contribution des soins de ville à l'effort pour 2018 un peu plus forte qu'en 2017.

Répartition des économies attendues par sous-objectif de l'Ondam

(en millions d'euros)

 

LFSS 2017

en %

PLFSS 2018

en %

Soins de ville

2 190

54,1

2 290

55,0

Établissements de santé

1 630

40,2

1 625

39,0

Médico-social

230

5,7

250

6,0

Total

4 050

100

4 165

100

Source : Avis du comité d'alerte de l'Ondam d'octobre 2016 et octobre 2017

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Le niveau de l'Ondam pour 2018 proposé par le présent article ainsi que sa répartition en sous-objectifs appellent de la part de votre rapporteur les observations suivantes.


· Comme les années précédentes, certaines mesures présentées comme des « économies » n'en constituent pas réellement :

- l'augmentation du forfait journalier hospitalier, dont l'impact est évalué à 200 millions d'euros, constitue une recette nouvelle pour les établissements de santé et permet de réduire d'autant les crédits de l'Ondam hospitalier. Le montant de ce forfait, non réévalué depuis 2010, passera, au 1er janvier 2018, de 18 à 20 euros pour un séjour en établissement de santé, et de 13,50 à 15 euros pour les séjours en service psychiatrique. Comme l'ont souligné les représentants des organismes d'assurance maladie complémentaire, cette décision pourra se répercuter sur une hausse des cotisations pour les assurés ;

- le relèvement de 100 millions d'euros de la participation des Ocam au financement de la convention médicale (cf. article 15) réduit du même montant les crédits de l'Ondam soins de ville ;

- la mobilisation des réserves de la CNSA et l'affectation de recettes de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie permettent de réduire de 200 millions d'euros l'Ondam médico-social ;

- d'autres items revenant chaque année, comme les remises sur les produits de santé (210 millions d'euros) ou l'évolution des cotisations des professionnels de santé (65 millions d'euros)217(*), présentent un caractère d'« économie » contestable. Les remises versées par les entreprises pharmaceutiques ne constituent pas des mesures nouvelles : celles-ci devraient d'ailleurs venir désormais abonder le fonds pour le financement de l'innovation pharmaceutique créé par la loi de financement pour 2017. S'agissant des cotisations, la moindre dépense se traduit par une moindre recette équivalente.

Après déduction de ces mesures, les efforts d'économies peuvent être évalués à près de 3,4 milliards d'euros pour 2018, ce qui reste un niveau exigeant et supérieur à 2017 à périmètre équivalent (3 milliards).


· Comme le relève le comité d'alerte de l'Ondam218(*), « indépendamment des économies (...) qui résultent de la mobilisation d'autres sources de financement, les économies à réaliser pour respecter l'Ondam ou éviter une détérioration de la situation des hôpitaux sont importantes et, pour certaines, encore incertaines. »

On peut à cet égard regretter le caractère peu documenté des mesures d'économies attendues comme l'absence d'évaluation précise des économies effectivement réalisées. Ce suivi n'est assuré que pour les actions de maîtrise médicalisée portées par l'assurance maladie, qui ne représentent qu'un objectif de 700 millions d'euros pour 2017. Cela contribuerait à « une construction et un pilotage beaucoup plus rigoureux et transparents de l'Ondam » que la Cour des comptes appelle de ses voeux219(*).

De surcroît, le changement de présentation du tableau de synthèse des économies présenté en annexe 7 au projet de loi de financement rend complexe la lecture comparée, d'une année sur l'autre, des évolutions poste par poste. Toutefois, on peut saluer un certain effort de clarification et une distinction désormais plus lisible entre les actions portant sur les produits de santé et celles portant sur les actes.


· Au final, votre commission a considéré que tout en s'inscrivant dans une certaine continuité par rapport aux précédents projets de loi de financement, les prévisions de l'Ondam pour 2018 traduisent un effort renforcé en matière de maîtrise médicalisée et, plus largement, de pertinence des soins
. Cela constitue un signal plutôt positif, qui devra se confirmer par un changement plus profond de logique dans les prochains projets de loi de financement et s'appuyer sur des évolutions plus structurelles dans l'organisation de notre système de soins.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 215 Annexe 7 au PLFSS.

* 216 Disparaîtraient également les financements hors Ondam de ce fonds, par mobilisation des réserves du fonds pour l'emploi hospitalier notamment en 2016 et 2017.

* 217 Pour 2018, cette évolution chiffrée à 65 millions d'euros tient à la baisse des cotisations familiales des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés prises en charge par l'assurance maladie et intégrées à l'Ondam.

* 218 Avis n° 2017-3 du 10 octobre 2017 précité.

* 219 « L'objectif national de dépenses d'assurance maladie », rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, Cour des comptes, septembre 2017.