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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 : Exposé général

7 novembre 2018 : Financement de la sécurité sociale pour 2019 - Exposé général ( rapport - première lecture )

B. LE RAPPORT RICORDEAU : DIAGNOSTIC ET PORTÉE

1. Un diagnostic qui rejoint à bien des égards les conclusions de la commission des affaires sociales

Outre une objectivation des impacts réels de la réforme tarifaire sur l'équilibre financier des Ehpad, le rapport de Pierre Ricordeau, inspecteur général des affaires sociales et chargé par le ministère des solidarités et de la santé d'une mission de médiation entre les pouvoirs publics et les grandes fédérations d'établissements, procède à trois principaux constats, préalablement formulés par votre rapporteur.

· Les dotations budgétaires de l'établissement étant désormais directement liées aux besoins de la personne, la juste mesure de ces derniers a acquis une importance centrale. En effet, les deux nouvelles équations tarifaires déterminant les forfaits soins et dépendance reposent désormais entièrement sur deux indicateurs de mesure du besoin en soins et du besoin en soutien à la perte d'autonomie : le Gir moyen pondéré soins (GMPS) et le Gir moyen pondéré (GMP).

Les travaux récents posent le principe suivant : pour que l'objectif du Gouvernement de faire correspondre les dotations financières des établissements aux besoins réels exprimés par les résidents soit pleinement réalisé, les paramètres de calcul de ces dotations doivent s'appuyer sur des indicateurs fidèlement représentatifs de ces besoins. Or si les deux rapports ont en commun de questionner la capacité du GMPS (qui est une combinaison du GMP et du Pathos moyen pondéré) à rendre précisément compte du besoin médical d'un résident, ils n'apportent pas de réponse similaire à ce problème.

Conformément aux positions déjà exprimées par le conseil de la CNSA, le rapport considère que l'intégration aux coupes Pathos (qui par combinaison de trois facteurs produit un coefficient censé refléter le besoin en soins du résident) des activités de prévention suffira à corriger le biais représentatif, d'une part en renforçant le niveau du forfait-soins, d'autre part en diminuant les dépenses de soins évitables.

Votre rapporteur s'est quant à lui montré plus sceptique quant à la pertinence du Pathos moyen pondéré (PMP), qui rentre pour une part importante dans la détermination du GMPS. L'intégration de la prévention aux coupes Pathos ne modifiera pas les biais statistiques induits par la production du PMP, qui risque de maintenir le défaut de représentativité du besoin thérapeutique réel. Votre rapporteur préconise une remise à plat plus globale de l'indicateur PMP afin que sa pertinence soit plus largement questionnée43(*).

· Plusieurs mesures tenant à l'organisation du travail en Ehpad et à la redéfinition des tâches de certains personnels sont communes aux deux rapports.

Les principales recommandations en la matière concernent essentiellement la possibilité pour les gestionnaires d'établissement de bénéficier de davantage de souplesse dans l'aménagement du temps du travail. Votre rapporteur rappelle qu'il a donné plusieurs pistes relatives à l'extension des plages horaires, accompagnée de repos compensateurs.

Concernant la redéfinition des tâches des personnels travaillant en Ehpad, les deux rapports se montrent favorables à l'attribution d'un pouvoir de prescription au médecin coordonnateur de l'établissement. Cette mesure constituerait un levier puissant à la limite des dépenses de soins doublonnées, financées d'une part par le forfait-soins de l'établissement et d'autre part par l'Ondam soins de ville via les prescriptions des médecins traitants des résidents.

· Le redéploiement de l'offre doit passer par un double mouvement de responsabilisation du gestionnaire et de rapprochement des acteurs.

Le rapport Ricordeau rejoint le travail de votre rapporteur dans l'importance accordée à la responsabilisation budgétaire et financière du gestionnaire d'établissement. Plusieurs mesures législatives et réglementaires ont ainsi été récemment adoptées, dont l'introduction d'un nouvel outil comptable (l'établissement prévisionnel de recettes et de dépenses ou EPRD) qui permet d'augmenter la porosité entre les sections tarifaires soins et dépendance, et l'attribution au gestionnaire de la liberté d'affectation des résultats excédentaires. Ces deux modifications ont été apportées parallèlement au renouvellement du cadre contractuel qui unit l'établissement et l'autorité tarifaire, qui seront désormais signataires d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom).

Il identifie la responsabilisation accrue des gestionnaires comme l'un des principaux moyens d'absorption des impacts négatifs de la réforme tarifaire et, comme votre rapporteur, conditionne le succès de la réforme tarifaire à la conclusion préalable d'un Cpom, nécessaire à l'application de l'EPRD et de la liberté d'affectation. Il ne préconise néanmoins que « d'ajuster à la marge les programmations [contractuelles] sans pour autant aller, comme le souhaite votre rapporteur, jusqu'à suspendre la convergence tant que le Cpom n'est pas conclu ». Par ailleurs, le rapport préconise que soit intégré à l'EPRD et à la liberté d'affectation, au moins pour les établissements habilités à l'aide sociale, le solde de la section tarifaire hébergement.

Il se montre enfin favorable à la mobilisation du groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS), forme juridique intéressante qui permettrait aux Ehpad de se rapprocher d'autres structures (notamment hospitalières) afin de fluidifier les parcours des résidents et de mutualiser certains coûts.

2. Un objet limité et une orientation stratégique qui reste contestable

Les mesures proposées par le rapport Ricordeau se limitent à la résolution de court terme du problème posé par la réforme tarifaire mais n'a pas pour objet de proposer de véritable alternative.

Le rapport propose de maintenir les paramètres actuels de la réforme tarifaire et d'en corriger sur les deux prochains exercices les impacts négatifs au cas par cas par la mobilisation de deux leviers :

- les crédits attribués par les ARS au titre des financements complémentaires, qui ne rentrent pas dans la nouvelle équation tarifaire du forfait-soins, et dont l'attribution relève de la compétence discrétionnaire de l'ARS, dans le cadre défini par les circulaires budgétaires ;

- le dispositif de l'article 51 de la LFSS pour 2018, qui prévoit la possibilité de déroger aux règles de tarification des Ehpad dans le cadre d'expérimentations ayant pour but d'optimiser le parcours de soins du résident.

Outre qu'elles ne correspondent en aucun cas par l'envergure au problème qu'elles entendent régler, ces solutions présentent des risques importants. En premier lieu, elles suggèrent en creux de recourir au cadre légal que le législateur réserve aux expérimentations dérogatoires, dont la durée ne peut excéder cinq ans, pour combler des lacunes financières engendrées par la simple application du droit commun de la tarification. Il s'agirait a priori d'un détournement de l'esprit de l'article 51 de la LFSS pour 2018, dont les effets seraient de toute façon limités dans le temps.

En second lieu, même si les crédits complémentaires distribués par les ARS peuvent tenir lieu de recours ponctuel, leur niveau actuel, porté à 50 millions d'euros par la circulaire budgétaire pour 2017, ne leur permettrait pas à terme de compenser les impacts négatifs de la réforme tarifaire. Par ailleurs, leur usage est déjà largement mobilisé par le financement de structures qui ne rentrent pas dans le cadre de l'équation tarifaire en raison d'un financement majoritairement forfaitaire (accueil de jour, hébergement temporaire, unités d'hébergement renforcé, pôles d'activités et de soins adaptés) et qui pourraient donc pâtir de ce redéploiement. Enfin, la LFSS pour 2017 a mis fin au principe du « clapet anti-retour » du niveau des financements complémentaires, permettant ainsi aux ARS de baisser d'une année sur l'autre le montant attribué aux établissements.

Afin de pallier l'incohérence précédemment mentionnée d'une compensation des effets négatifs d'un financement départemental par un financement national, le rapport Ricordeau suggère de transférer la pratique des financements complémentaires, qui n'est à présent ouverte qu'aux ARS, aux conseils départementaux, qui ne disposent pas actuellement d'autre marge de manoeuvre d'attribution de leur dotation financière que l'équation tarifaire.

L'idée est intéressante, mais bute sur deux écueils :

- la capacité financière des collectivités territoriales, dont on sait qu'elle est sous contrainte ;

- sa philosophie sous-jacente, qui consiste encore une fois à pallier par du dérogatoire systématique les insuffisances du droit commun, sans remise en cause de ce dernier.

Les limites des solutions proposées par le rapport Ricordeau confirment l'urgence de la solution promue par votre rapporteur : la fin de la double tarification des Ehpad.

En l'absence de réforme profonde du secteur, c'est la pérennité d'un Ehpad médicalisé, alors même que beaucoup appellent au dépassement de ce modèle, qui prévaut.

Bien que le rapport Ricordeau se joigne aux travaux parlementaires préalables dans la dénonciation des limites du modèle de l'Ehpad et appelle à la rénovation en profondeur de l'accueil de la personne âgée dépendante, les préconisations qu'il formule auraient paradoxalement pour conséquence de maintenir les deux principaux écueils de l'offre existante, à savoir son excessive médicalisation et sa rigidité structurelle.

D'une part, il soutient la dynamique enclenchée par le Gouvernement depuis 2014 de consacrer annuellement 10 millions d'euros au sein de l'Ondam médico-social au passage à l'option tarifaire dite globale. Le principal argument avancé en faveur de l'extension du tarif global renvoie aux économies d'échelle qu'une augmentation du forfait-soins des établissements engendrerait par rapport aux dépenses de soins financées par l'Ondam soins de ville. Votre rapporteur, s'inscrivant à l'encontre des conclusions du rapport Iborra-Fiat et du rapport Ricordeau, a mobilisé plusieurs études de la Drees pour contester l'existence de telles économies d'échelle et remettre fortement en cause la pertinence du tarif global. Par ailleurs, la préconisation du rapport Ricordeau relative au tarif global revient dans les faits à dégager de nouveaux moyens financiers pour les Ehpad à l'aide d'une augmentation de leur forfait-soins, dont les critères de dépense sont essentiellement guidés par les besoins médicaux des résidents. Il s'agit donc ni plus ni moins que d'un encouragement financier à la médicalisation des établissements, alors que tous s'accordent pour promouvoir le développement d'une offre moins sanitaire.

D'autre part, bien qu'il reconnaisse la nécessité de revoir les principes d'évolution de l'offre afin de la rendre plus directement dépendante des besoins des résidents, il ne propose pas de modifier le paradigme actuel de solvabilisation de l'établissement. Bien que les contours de la mission de médiation confiée à P. Ricordeau n'aient pas compris de préconisations plus stratégiques sur la prise en charge, le souhait que le rapport émet de voir l'offre opérer une mue structurelle ne s'accompagne pas d'une remise en cause des principes actuels du financement des établissements par forfaits, qui éloignent mécaniquement la prise en charge proposée des besoins individuellement exprimés. L'option plus ambitieuse émise par votre rapporteur de donner plus de place à la solvabilisation de la personne reste à étudier.

De façon plus générale, en raison de leur périmètre strictement limité aux incidences de la réforme tarifaire, ces travaux n'apportent pas de réponse aux deux grands enjeux stratégiques à venir qui sont le tarif hébergement (et la question du « reste à charge ») et la soutenabilité globale de la prise en charge financière du vieillissement.


* 43 Des travaux maintenant anciens, essentiellement menés par la communauté médicale gérontologique, en avaient déjà fait état.