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Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )

TITRE II

CREER UN COLLECTIF DE SOINS AU SERVICE DES PATIENTS ET MIEUX STRUCTURER L'OFFRE DE SOINS DANS LES TERRITOIRES

CHAPITRE IER

Promouvoir les projets territoriaux de santé

Article 7 A
(art. L. 1111-2 du code général des collectivités territoriales)
Reconnaissance de la promotion de la santé
comme compétence partagée des collectivités territoriales avec l'État

Objet : Cet article, introduit par l'Assemblée nationale, ajoute la « promotion de la santé » aux compétences partagées entre l'Etat et les collectivités territoriales.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été inséré par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, avec l'avis favorable de son rapporteur Thomas Mesnier, à l'initiative du député Olivier Véran et de plusieurs de ses collègues du groupe La République En Marche.

Il modifie l'article L. 1111-2 du code général des collectivités territoriales, qui prévoit que les communes, les départements et les régions concourent avec l'Etat, notamment, « à l'administration et à l'aménagement du territoire, au développement économique, social, sanitaire, culturel et scientifique (...) », pour y ajouter la promotion de la santé.

Pour l'auteur de l'amendement, il s'agit de reconnaître le rôle et l'impact des politiques locales, notamment en matière d'urbanisme ou encore de transports, sur la promotion et l'amélioration de la santé publique.

II - La position de la commission

Cet article vise à mettre l'accent sur l'implication importante au quotidien des collectivités territoriales en matière de promotion de la santé et leur capacité à insuffler de la prévention et de l'éducation à la santé dans les différentes politiques dont elles ont la charge.

Il s'agit bien seulement de reconnaître une réalité qui s'exprime déjà à travers de nombreuses interventions ou initiatives des différents niveaux de collectivités, comme c'est par exemple le cas à travers les contrats locaux de santé conclus entre les collectivités ou leurs groupements et les ARS et qui peuvent porter, spécifiquement, « sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social et social. »32(*)

En ajoutant au « développement sanitaire » la « promotion de la santé », en « miroir » de ces dispositions du code de la santé publique au sein du code général des collectivités territoriales, cette mesure présente une portée symbolique ; elle fait timidement entrer les enjeux de prévention dans ce projet de loi.

Sous réserve de ce constat, la commission a adopté cet article sans modification.

Article 7 B
(art. L. 1411-2-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Association des collectivités territoriales
à la mise en oeuvre de la politique de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à préciser que les collectivités territoriales sont associées à la politique de santé et peuvent définir des objectifs particuliers en la matière.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été introduit par la commission des affaires sociales, avec l'avis défavorable de son rapporteur, à l'initiative du député Cyrille Isaac-Sibille et de plusieurs membres du groupe du Modem.

Il crée un nouvel article L. 1411-2-1 au sein du code de la santé publique, visant à préciser :

- d'une part, que les collectivités territoriales sont associées à la mise en oeuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent, ceci « dans le cadre des compétences qui leur sont reconnues par la loi et dans le respect des conventions les liant à l'État » ;

- d'autre part, qu'elles peuvent définir, sur leur territoire, des objectifs particuliers ciblés sur la promotion de la santé telle que définie au 2° de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique33(*) ; elles informent le préfet et le directeur général de l'ARS du contenu de ces objectifs.

II - La position de la commission

Cet article entend traduire, comme l'article 7 A précédent, la volonté des représentants des collectivités territoriales d'être effectivement associés aux politiques de santé mises en oeuvre sur les territoires.

Si la commission ne peut que partager cette intention, elle note toutefois que l'article introduit par l'Assemblée nationale n'a qu'une portée limitée en reformulant, sans pour autant s'y substituer, des dispositions qui figurent déjà dans le code de la santé publique :

- l'article L. 1423-2 prévoit ainsi que le département « peut, dans le cadre de conventions conclues avec l'État, participer à la mise en oeuvre des programmes de santé »,

- l'article L. 1424-1 reconnaît au conseil régional la possibilité de « définir des objectifs particuliers à la région en matière de santé », ainsi que d'élaborer et mettre en oeuvre les actions régionales correspondantes, ce qui lui donne de fait une plus large portée que la rédaction proposée.

Par ailleurs, les collectivités territoriales sont saisies pour avis du projet régional de santé34(*) et sont représentées au sein de plusieurs instances qui en assurent le suivi et l'évaluation, en particulier la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), instance consultative, ou encore le conseil de surveillance des ARS.

Si l'on s'en tient à la lettre de la loi, les collectivités territoriales ne sont donc pas seulement associées à la « mise en oeuvre » de la politique de santé mais aussi à son élaboration et à son évaluation et plus que des « objectifs » elles définissent des actions, par exemple dans le cadre de contrats de santé locaux35(*). Leur domaine d'intervention ne se limite pas, en outre, à celui de la « promotion de la santé » à savoir à la santé publique.

La rédaction de l'article 7 B apparaît ainsi très en-deçà de la réalité de la situation en se limitant à afficher un principe général a minima par ailleurs déjà présent sous bien d'autres formes dans la loi. Elle est surtout très en deçà de la réalité des attentes exprimées par les représentants des collectivités territoriales.

C'est la raison pour laquelle la commission a adopté les amendements identiques COM-278 de son rapporteur et COM-359 du rapporteur pour avis au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable de suppression de l'article.

La commission a supprimé cet article.

Article 7 C
(art. L. 1411-11-1 du code de la santé publique)
Création des équipes de soins spécialisés

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, institue des « équipes de soins spécialisées » visant à assurer la coordination autour de médecins spécialistes d'une ou plusieurs spécialités.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été inséré par la commission des affaires sociales à l'initiative de son rapporteur Thomas Mesnier36(*).

Il complète l'article L. 1411-11-1 du code de la santé publique, issu de la loi santé de janvier 2016 et instaurant l'équipe de soins primaires, pour introduire, selon la même logique, le concept d'équipe de soins spécialisés.

Cette équipe de soins est définie comme « un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins spécialistes d'une ou plusieurs spécialités hors médecine générale, choisissant d'assurer leurs activités de soins de façon coordonnée avec l'ensemble des acteurs d'un territoire, dont les équipes de soins primaires, sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent entre eux. »

L'objectif est de contribuer avec les acteurs des soins de premier recours à la structuration des parcours de santé. L'intérêt est par ailleurs, d'après les services du ministère, d'introduire dans le code de la santé publique une disposition plus explicite sur les soins de deuxième recours qui ne sont définis à l'heure actuelle qu'en creux37(*) afin de reconnaître la pluralité des acteurs mobilisés dans la prise en charge des parcours de santé.

II - La position de la commission

Il est permis de s'interroger quant à la portée réelle du concept d'équipes de soins spécialisés introduit par cet article, alors même que celui d'équipes de soins primaires peine à s'imposer, avec seulement une trentaine de ces équipes recensées.

Si votre rapporteur a perçu l'enjeu de reconnaissance des différents acteurs porté par cet article, ce nouveau dispositif présente le risque d'ajouter de la confusion alors que le plan « Ma Santé 2022 » met l'accent sur la coordination des professionnels de santé et la structuration des soins de ville, de premier et deuxième recours, au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

On peut s'étonner en outre que répondant à une logique de coopération et d'ouverture sur les partenaires, en premier lieu les équipes de soins primaires, il s'agisse d'abord, d'après la rédaction proposée, de conduire les médecins spécialistes à élaborer un projet « entre eux ».

Votre commission partage toutefois l'absolue nécessité de renforcer la coordination entre les acteurs de santé autour des besoins des patients, au service de la continuité et de la cohérence de leurs parcours de santé.

Le présent article contribue à répondre à cet objectif.

En conséquence, la commission a adopté cet article sans modification.

Article 7 D
(art. L. 1434-10 du code de la santé publique)
Intégration des parlementaires
à la composition des conseils territoriaux de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la participation des parlementaires au conseil territorial de santé.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été introduit par la commission des affaires sociales à l'initiative de plusieurs groupes (La République En Marche, Libertés et Territoires, Socialistes), avec un avis de sagesse du rapporteur.

Il complète l'article L. 1434-10 du code de la santé publique afin d'intégrer les députés et sénateurs « élus dans le ressort du territoire concerné » à la composition des conseils territoriaux de santé constitués par les directeurs généraux d'ARS.

Cette disposition avait déjà été adoptée par l'Assemblée nationale, à l'initiative du groupe La République En Marche et avec un avis favorable du Gouvernement, dans le cadre de l'examen en séance publique, le 31 janvier 2019, de la proposition de loi pour des mesures d'urgence contre la désertification médicale présentée par Guillaume Garot et les membres du groupe Socialistes et apparentés38(*).

II - La position de la commission

Les conseils territoriaux de santé sont des instances consultatives instaurées par la loi « santé » de 2016, créés par les agences régionales de santé sur les territoires de démocratie sanitaire. Ils sont notamment chargés, en vertu du code de la santé publique, de participer à l'élaboration d'un diagnostic territorial partagé sur les besoins de santé du territoire et de contribuer à l'élaboration, le suivi et l'évaluation du projet régional de santé.

Cette instance encore jeune, dont le fonctionnement demeure inégal d'un territoire à l'autre, réunit des représentants des élus locaux aux côtés des différentes catégories d'acteurs du système de santé.

La disposition introduite par cet article présente un mérite : celui de mettre en exergue les limites de la suppression du cumul des mandats pour les parlementaires, qui conduit aujourd'hui à vouloir les associer à différentes instances au sein desquelles ils étaient auparavant bien souvent appelés à siéger en tant qu'élu local. Deux autres articles du projet de loi répondent à la même finalité (cf. les articles 10 ter et 19 bis A).

On peut douter cependant de l'intérêt de ce palliatif, dont la mise en oeuvre n'est de surcroît pas conforme à la volonté exprimée par le Sénat au cours des travaux préparatoires39(*) à la loi n° 2018-699 du 3 août 2018 visant à garantir la présence des parlementaires dans certains organismes extérieurs au Parlement et à simplifier les modalités de leur désignation, de limiter le nombre des organismes extra-parlementaires et par là-même les sollicitations multiples de l'agenda des parlementaires afin de leur permettre de recentrer leur activité sur les travaux de leur assemblée.

C'est la raison pour laquelle la commission a adopté les amendements identiques COM-240 de son rapporteur et COM-203 de Michel Amiel et les membres du groupe La République En Marche de suppression de l'article. Par cohérence, elle a adopté une position semblable sur les deux autres articles introduisant la présence de parlementaires au sein d'instances locales.

La commission a supprimé cet article.

Article 7 E
(art. L. 1434-10 du code de la santé publique)
Affirmation de la responsabilité populationnelle
des acteurs de santé d'un territoire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, affirme le principe de responsabilité des acteurs de santé d'un territoire dans la prise en charge des patients et l'amélioration de la santé de la population du territoire.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été introduit en séance publique à l'initiative des groupes Libertés et Territoires, La République En Marche et Socialistes, avec un avis favorable de la commission et « très favorable » du Gouvernement.

Il inscrit, en tête de l'article L. 1434 10 du code de la santé publique relatif au conseil territorial de santé, la notion de responsabilité territoriale ou populationnelle, ainsi définie : « L'ensemble des acteurs de santé d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population de ce territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire ».

Comme l'a rappelé la ministre en séance, cela traduit « l'idée que les acteurs de santé se sentent responsables du territoire où ils exercent et de la population dont ils ont la charge [et] s'organisent en conséquence », ce qui implique « un devoir de moyens et non une obligation de résultats ».

II - La position de la commission

La commission souscrit, bien entendu, à l'affirmation de la responsabilité globale et partagée des acteurs de santé à l'égard de la population d'un territoire donné : cette approche invite à dépasser les logiques de cloisonnement pour améliorer l'accès aux soins et la prévention et organiser la prise en charge coordonnée des patients.

Force est toutefois de constater la portée purement déclaratoire de cet article, cette responsabilité n'étant assortie d'aucune mesure d'application, ni de sanction.

Les professionnels de santé ont déjà à coeur d'apporter les soins nécessaires à la population : c'est d'ailleurs au coeur du serment d'Hippocrate des médecins et de leur code de déontologie. Ils ne peuvent évidemment avoir, au-delà, une obligation de résultat en matière d' « amélioration de la santé » de la population. Cette insertion ne modifie donc pas l'état du droit.

Face à ces constats, la commission a adopté l'amendement COM-360 présenté par le rapporteur pour avis au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable de suppression de l'article.

La commission a supprimé cet article.

Article 7
(art. L. 1434-10, L. 1434-12, L. 1434-13,
L. 1441-5 et L. 1441-6 du code de la santé publique)
Projets territoriaux de santé et conditions d'approbation
des projets des communautés professionnelles territoriales de santé

Objet : Cet article institue, d'une part, des projets territoriaux de santé, élaborés à l'initiative des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des établissements afin d'organiser une coopération entre les acteurs, et prévoit, d'autre part, un processus d'approbation des projets de santé des CPTS par les agences régionales de santé.

I - Le dispositif proposé

A. La formalisation de projets territoriaux de santé

· Le 1° du I complète l'article L. 1434-10 du code de la santé publique afin de prévoir l'établissement de projets territoriaux de santé.

Cet article L. 1434-10, dont la rédaction est issue de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, institue, sur décision du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), un conseil territorial de santé40(*) chargé de participer à la réalisation d'un diagnostic territorial partagé identifiant les besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux de la population au niveau du territoire concerné.

Le a) complète en premier lieu ces dispositions afin de préciser que la réalisation de ce diagnostic territorial s'appuie non seulement sur les projets des équipes de soins primaires (ESP) et des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), mais également sur les projets médicaux partagés des groupements hospitaliers de territoire (GHT) ainsi que sur les contrats locaux de santé pouvant être conclus entre l'ARS et les collectivités territoriales ou leurs groupements ; il prend par ailleurs en compte les projets médicaux des établissements de santé privés ainsi que ceux des établissements et services médico-sociaux.

Le b) institue le principe de projets territoriaux de santé et en précise les conditions d'élaboration ainsi que les objectifs :

- ces projets sont élaborés par des CPTS et des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux, dont au moins une CPTS et au moins un établissement ou service de santé, dans le but de coordonner leurs actions ; il s'agit notamment de « décrire » les conditions d'amélioration de l'accès aux soins et de la coordination des parcours de santé sur le territoire concerné, ou encore les modalités de coopération interprofessionnelle mises en oeuvre pour améliorer la prise en charge des patients ;

- ils se fondent sur le diagnostic territorial partagé et « tiennent compte » des autres outils existants, à savoir les projets de santé des CPTS, le projet médical partagé des GHT, le projet territorial de santé mentale, les projets médicaux des établissements privés et les contrats locaux de santé. Ces différents « outils » sont présentés dans l'encadré ci-après ;

Les outils de coopération territoriale entre les acteurs

· Projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire (GHT)

En application de l'article L. 6132-1 du code de la santé publique (issu de la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016), « Dans chaque groupement, les établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l'accès à une offre de référence et de recours. »

· Projets de santé des CPTS

En application de l'article L. 1434-12 du code de la santé publique (issu de la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016), les professionnels de santé membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent un projet de santé, qu'ils transmettent à l'agence régionale de santé, afin « d'assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé (...) et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé ».

· Projets territoriaux de santé mentale

L'article L. 3221-2 du code de la santé publique (issu de la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016) prévoit l'élaboration, à l'initiative des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la santé mentale, d'un projet territorial de santé mentale, « dont l'objet est l'amélioration continue de l'accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture ». Etabli sur la base d'un diagnostic partagé, il associe l'ensemble des acteurs. Le directeur général de l'ARS peut en prendre l'initiative en l'absence d'initiative des professionnels.

· Contrats locaux de santé

L'article L. 1434-10 du code de la santé publique prévoit que « La mise en oeuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence [régionale de santé], notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social et social. » On en recense 305 en 2017 auxquels s'ajoutent 70 autres en projet.

- participent à leur élaboration les associations agréées de patients et les collectivités territoriales, ainsi que, le cas échéant, les hôpitaux et services des armées après autorisation du ministre de la défense.

Le projet territorial de santé est soumis à l'approbation du directeur général de l'ARS, après avis du conseil territorial de santé. Il appartient à l'ARS d'apprécier sa cohérence avec le projet régional de santé et la pertinence du territoire défini par le projet.

· Les 4° et 5° procèdent à des coordinations concernant l'application de ces dispositions à Saint-Pierre et Miquelon où le projet territorial de santé n'est pas rendu applicable.

B. L'approbation par l'ARS des projets de santé des CPTS

· Le 2° du I modifie l'article L. 1434-12 du code de la santé publique relatif aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)41(*), afin de prévoir que le projet de santé que ses membres formalisent est soumis à l'approbation du directeur général de l'ARS. Comme pour le projet territorial de santé, ce dernier se prononce au regard des objectifs du plan régional de santé et de la pertinence du territoire d'action de la CPTS.

· Le 3° du I précise que seuls les projets de santé de CPTS approuvés pourront servir de base à la conclusion par l'ARS de contrats territoriaux de santé prévus à l'article L. 1434-13 pour répondre aux besoins de santé identifiés dans les diagnostics territoriaux.

Ces contrats permettent de définir le projet et les engagements des signataires, les moyens qu'ils y consacrent, les modalités de financement, de suivi et d'évaluation. Des crédits du fonds d'intervention régional (FIR) peuvent y être consacrés.

· Le II prévoit enfin une mesure transitoire concernant les CPTS ayant déjà transmis leur projet de santé et conclu un contrat territorial de santé à la date d'entrée en vigueur de la loi : ce projet sera réputé approuvé, sauf opposition de leur part dans un délai de six mois.

D'après l'étude d'impact, on recense, en décembre 2018, 224 projets de CPTS. Les données transmises à votre rapporteur permettent de préciser que 74 CPTS ont en avril 2019 contractualisé avec l'ARS afin d'obtenir des financements et que cette contractualisation prend la forme d'un contrat territorial de santé dans seulement une dizaine de cas, souvent pour des situations plus matures. Dans les autres cas, la contractualisation a pris la forme plus simple d'un contrat d'objectifs et de moyens, permettant un financement d'amorçage, englobant la rédaction du projet de santé.

Dans le projet du Gouvernement, l'approbation du projet de santé des CPTS par l'ARS emportera plusieurs conséquences non négligeables : elle permettra comme à l'heure actuelle (quoique le principe de l'approbation ne soit pas aujourd'hui juridiquement requis) l'octroi de financements par l'ARS ; elle devrait également être le socle de l'éligibilité aux futurs financements plus pérennes des CPTS par l'assurance maladie, sur la base de l'accord conventionnel en cours de négociation ; enfin, comme le relève l'étude d'impact, ce sera le moyen de reconnaître les professionnels de santé participant à « un cadre d'exercice coordonné », condition sur la base de laquelle les acteurs conventionnels pourront décider des conditions de modulation de la rémunération des professionnels de santé, comme l'a également prévu la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre des précisions rédactionnelles, l'Assemblée nationale a adopté des amendements visant à :

- étendre la participation des associations agréées d'usagers et des collectivités territoriales à la mise en oeuvre et à l'évaluation du projet territorial de santé, au-delà de son élaboration (amendements présentés par des députés des groupes UDI, Agir et Indépendants, Modem et Socialistes) ;

- préciser ou compléter le contenu du projet territorial de santé :

en y présentant les propositions relatives à l'accès aux soins des personnes en situations de précarité et confrontées à des inégalités de santé (amendements présentés par des membres des groupes Les Républicains, Modem, Gauche démocrate et républicaine, La France insoumise) ;

en y décrivant les modalités d'amélioration de la continuité des soins en lien avec l'ensemble des parties prenantes et des professionnels concernés (amendements présentés par des membres des groupes Modem et La République En Marche, sous-amendés par le Gouvernement pour y supprimer la mention de l'organisation de la permanence des soins) ;

en y intégrant l'accès aux soins des personnes en situation de handicap ou à mobilité réduite (amendement présenté par des membres de La République En Marche) ;

- prévoir que les projets territoriaux de santé font l'objet d'une évaluation par le conseil territorial de santé (amendements présentés par le rapporteur ainsi que par des membres des groupes La République En Marche et Libertés et territoires) ;

- préciser que les projets de santé des CPTS s'appuient sur les contrats locaux de santé lorsqu'ils existent (amendements présentés par des députés des groupes Socialistes et Les Républicains) ;

substituer à l'approbation par l'ARS du projet de santé des CPTS une procédure de « silence vaut acceptation » (amendements du rapporteur et de membres du groupe Les Républicains) ;

supprimer la possibilité pour les ARS, en cas de carence d'initiative des professionnels, de s'y substituer pour constituer des CPTS (amendement du rapporteur), afin de préserver le caractère souple et à la main des professionnels de santé de ce dispositif ; cette faculté - à laquelle votre commission s'était alors opposée - avait été ouverte par la loi « santé » de 2016 instituant les CPTS ;

- prévoir, au niveau de chaque département, au moins une réunion annuelle de concertation entre l'ARS et les élus du territoire - parlementaires et élus locaux - sur le bilan et les orientations du plan régional de santé, l'accès aux soins et l'évolution de l'offre de santé (amendement présenté par des membres du groupe Modem).

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Si l'outil se veut intégrateur des différentes démarches engagées par ailleurs, le projet territorial de santé n'en demeure pas moins une strate supplémentaire d'un édifice déjà particulièrement lourd.

Le Gouvernement reconnaît d'ailleurs, dans l'étude d'impact, que les différents objets de coordination existants (cf. encadré plus haut), « dessinent un « mille-feuille » complexe et peu lisible pour les acteurs de santé comme pour les collectivités territoriales ». Le projet territorial de santé doit, dans ce contexte, « dessiner une cohérence d'ensemble » et favoriser la lisibilité de ces outils, en étant « le lieu d'articulation de ces différentes démarches ».

On peut douter toutefois de la logique de simplification portée par ce dispositif. Or, ces projets ou outils sont chronophages pour les professionnels qui s'y engagent et leur empilement, au fil des textes, sur des périmètres divers, aboutit à un déficit de lisibilité pour les acteurs du système de santé eux-mêmes.

Votre commission a toutefois pris en compte la nécessité d'apporter une certaine stabilité juridique aux dispositifs existants, dont les acteurs de terrain commencent juste à se saisir. Elle a également été attentive au fait de préserver la souplesse de chacun des dispositifs, pour accompagner les dynamiques locales sans imposer de carcans rigides aux acteurs de terrain.

Ce sont deux aspects essentiels sur lequel ont insisté nos collègues Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin dans une communication sur l'organisation territoriale de la santé présentée le 15 mai devant la commission, s'agissant notamment des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui se constituent avec des périmètres et des projets très variables mais répondant dans tous les cas à un objectif d'amélioration des prises en charge des patients.

Cet article s'inscrit en ce sens dans la continuité des outils de coordination mis en place par la loi « santé » de 2016, en particulier les CPTS qui forment le socle de la restructuration des soins de ville souhaitée par le Gouvernement dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 ». Il repose sur un équilibre entre la volonté d'inciter les acteurs à s'organiser et le souci de conserver un cadre suffisamment souple.

La commission a ainsi considéré que le projet territorial de santé pouvait constituer un levier de coordination des acteurs au service du décloisonnement entre la ville et l'hôpital, en faisant un pont entre des projets jusqu'alors juxtaposés. Cela va d'ailleurs dans le sens de plusieurs initiatives de terrain puisque certains projets de CPTS intègrent cette dimension, y compris en associant les acteurs hospitaliers, notamment pour améliorer la continuité des prises en charge en sortie d'hospitalisation.

Il serait à cet égard souhaitable que ce dispositif soit une opportunité de renforcer la démocratie sanitaire, alors que les conseils territoriaux de santé mis en place depuis la loi « santé » de 2016 ont un fonctionnement hétérogène et pas encore, d'après des auditions conduites par votre rapporteur, le rôle d'impulsion qu'ils pourraient avoir.

Sous réserve de ces constats, la commission a apporté plusieurs ajustements à cet article :

- pour associer les unions régionales de professionnels de santé (URPS) à l'élaboration des projets territoriaux de santé, conformément à leur rôle d'appui aux professionnels libéraux de par leurs compétences techniques et leur connaissance des territoires (amendement COM-299 du rapporteur) ;

- pour recentrer le contenu du projet territorial de santé, afin de permettre aux acteurs de cibler leur action sur un nombre limité de priorités, en s'adaptant aux besoins des territoires ; la commission a ainsi adopté l'amendement COM-244 de son rapporteur revenant sur plusieurs ajouts apportés par l'Assemblée nationale, comme la prise en compte des personnes en situation de handicap ou de précarité, en considérant que ces enjeux relèvent de la thématique générale de l'accès aux soins et sont déjà pris en compte dans les objectifs du projet régional de santé ;

- pour substituer à l'approbation par l'ARS du projet territorial de santé une procédure de « silence vaut acceptation » parallèlement aux évolutions proposées par l'Assemblée nationale concernant les projets des CPTS (amendement COM-245 du rapporteur) ;

- pour rendre explicite la possibilité de contractualisation entre les ARS et les porteurs de projets territoriaux de santé, afin d'accompagner les projets les plus matures (amendement COM-246 du rapporteur) ;

de nature rédactionnelle, pour mentionner la « mise en oeuvre » du projet au-delà de sa seule « élaboration » par les acteurs du territoire, pour mettre en cohérence la terminologie du texte avec la suppression du principe trop rigide de l'approbation des projets des CPTS par les ARS, devenu une validation, ou encore pour supprimer des dispositions redondantes (amendements COM-242, COM-241, COM-243 du rapporteur) ;

- enfin, pour supprimer, par coordination avec la position adoptée aux articles 7C, 10 ter et 19 bis A, la participation de parlementaires à la réunion de concertation prévue avec l'ARS (amendement COM-204 de Michel Amiel et les membres du groupe La République En Marche) et préciser les conditions de représentation des maires en leur sein (amendements COM-113 et COM-112 de Jean-Pierre Grand).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 7 bis A
(art. L. 6323-1-2 et L. 6323-3 du code de la santé publique)
Extension aux facultés de pharmacie et d'odontologie
du conventionnement avec des centres et maisons de santé universitaires

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'ouvrir le conventionnement avec des centres ou maisons de santé universitaires à des UFR de pharmacie ou d'odontologie, au-delà des seules UFR de médecine.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été introduit en séance publique à l'initiative de Francis Vercamer et de plusieurs de ses collègues du groupe UDI, Agir et Indépendants, avec un avis favorable du rapporteur et du Gouvernement.

A l'heure actuelle, le label universitaire des centres de santé pluridisciplinaires et des maisons de santé pluriprofessionnelles, ayant pour objet le développement de la formation et de la recherche en soins primaires, repose, en application des articles L. 6323-1-2 et L. 6323-3 du code de la santé publique, sur une convention tripartite avec l'ARS et un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel comportant une unité de formation et de recherche (UFR) de médecine.

D'après les informations transmises par les services ministériels, on comptait, en décembre 2018, dix maisons de santé universitaires et deux centres de santé universitaires répartis dans six régions.

Cet article étend la possibilité de conventionnement aux établissements comportant une UFR de pharmacie ou d'odontologie.

II - La position de la commission

La commission approuve cette mesure de nature à contribuer au développement de la formation et de la recherche dans les domaines pharmaceutiques et odontologiques, en renforçant le caractère interdisciplinaire des centres et maisons de santé universitaires.

Cette nouvelle possibilité de conventionnement peut contribuer à renforcer l'attractivité de l'exercice ambulatoire.

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 7 bis
(art. L. 4311-1 du code de la santé publique)
Possibilité pour les infirmiers d'adapter la posologie
de certains traitements et de prescrire certains produits en vente libre

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, autorise les infirmiers, d'une part, à adapter la posologie de certains traitements sur la base des résultats d'analyses de biologie et, d'autre part, à prescrire des produits antiseptiques ou sérums physiologiques en vente libre.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article, introduit par la commission des affaires sociales et qui résulte de l'adoption de plusieurs amendements, complète l'article L. 4311-1 du code de la santé publique relatif aux compétences des infirmiers.

· Le a été introduit à l'initiative du rapporteur Thomas Mesnier et de députés du groupe La République En Marche.

Il vise à permettre aux infirmiers d'adapter la posologie de certains traitements sur la base des résultats d'analyses de biologie médicale.

Cette possibilité concernerait uniquement des traitements figurant sur une liste fixée par arrêté pris près avis de la HAS ; cela pourrait ainsi concerner, selon les auteurs de l'amendement, des anticoagulants ou de l'insuline. Elle s'inscrirait selon un protocole préétabli et dans le cadre d'un exercice coordonné, défini en référence aux équipes de soins primaires (ESP) ou communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ; le médecin traitant du patient pourrait s'y opposer a priori et devrait être informé a posteriori en cas d'adaptation du traitement.

Les conditions d'application de cette disposition sont renvoyées à un décret, qui permettra de définir le contenu générique du protocole à établir par l'équipe de soins ou encore les modalités d'information des patients.

· Le est issu d'un amendement présenté par la députée Annie Chapelier et d'autres membres du groupe La République En Marche, adopté contre l'avis du rapporteur qui a considéré la mesure d'ordre réglementaire.

Il vise à élargir le droit de prescription des infirmiers aux solutions et produits antiseptiques ainsi qu'au sérum physiologique en vente libre.

L'article L. 4311-1 du code de la santé publique ouvre déjà la possibilité aux infirmiers, lorsqu'ils agissent sur prescription médicale et sauf indication contraire du médecin, de prescrire à leurs patients des dispositifs médicaux inscrits sur une liste42(*) établie par arrêté.

Pour les auteurs de l'amendement, si cet arrêté, en date du 20 mars 2012, autorise les infirmiers à prescrire des pansements ou compresses stériles, il ne vise pas en revanche les solutions et produits antiseptiques indispensables au nettoyage des plaies, qui ne sont pas des dispositifs médicaux.

II - La position de la commission

Comme l'ont rappelé les représentants des infirmiers auditionnés, la possibilité d'adapter la posologie de certains traitements conduit à régulariser et sécuriser une pratique courante au quotidien. Cette mesure, strictement encadrée et s'inscrivant dans un exercice coordonné, constitue une source de simplification pour les patients, en leur évitant de revoir systématiquement leur médecin, et contribue à libérer du temps médical.

De même, ouvrir aux infirmiers la possibilité de prescrire, au-delà des compresses, les solutions antiseptiques nécessaires au traitement des plaies apparaît comme une mesure pragmatique, de bon sens, facilitant également la vie des patients et leur parcours de soins.

Outre une précision rédactionnelle (amendement COM-248 du rapporteur), la commission a ajusté la rédaction proposée :

- d'une part, pour sécuriser le dispositif en précisant par arrêté les pathologies associées aux traitements susceptibles d'être adaptés par l'infirmier (amendement COM-247 du rapporteur) ;

- d'autre part, pour prévoir que cette faculté peut également s'exercer dans un exercice coordonné en maison ou centre de santé (amendement COM-300 du rapporteur).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 7 ter A [nouveau]
(art. L. 4311-1 du code de la santé publique)
Possibilité de désignation d'un infirmier référent

Objet : Cet article, inséré par la commission, autorise les infirmiers, vise à rendre possible la désignation d'un infirmier comme référent au sein d'une équipe de soins.

La commission a adopté, avec l'avis favorable du rapporteur, l'amendement COM-166 présenté par Yves Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain, visant à compléter l'article L. 4311-1 du code de la santé publique relatif aux compétences des infirmiers pour ouvrir la possibilité de désignation d'infirmier référent ou « de famille ». Ce dernier serait chargé d'assurer la coordination clinique de proximité des patients en perte d'autonomie ou en affection de longue durée, en liaison avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant, dans le cadre d'un projet de santé.

Le Sénat avaient déjà adopté une disposition similaire à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, en inscrivant alors cette mesure dans le cadre des expérimentations ouvert par l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 7 ter
(art. L. 4322-1 du code de la santé publique)
Clarification des missions des pédicures-podologues

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de sécuriser juridiquement l'exercice de la profession de pédicure-podologue sans en modifier les missions.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte d'amendements adoptés en commission puis en séance publique par l'Assemblée nationale sur la proposition de Thomas Mesnier, rapporteur.

L'article L. 4322-1 du code de la santé publique, qui définit les compétences ainsi que le champ d'intervention des pédicures-podologues, a vu sa rédaction clarifiée et complétée par la loi de modernisation de notre système de santé de 201643(*). Cet article dispose dans son premier alinéa que « les pédicures-podologues, à partir d'un diagnostic de pédicurie-podologie qu'ils ont préalablement établi, ont seuls qualité pour traiter directement les affections épidermiques, limitées aux couches cornées et les affections unguéales du pied, à l'exclusion de toute intervention provoquant l'effusion de sang. »

Or, cette définition ne correspond pas à la pratique quotidienne des pédicures-podologues, car certains traitements qui relèvent de leur domaine de compétence provoquent couramment des saignements : il en va ainsi du traitement de l'ongle incarné ou de la verrue plantaire. Dans le but de sécuriser juridiquement l'exercice des missions des pédicures-podologues, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a donc adopté un amendement supprimant l'exclusion de toute intervention provoquant l'effusion de sang.

Toutefois, afin de lever une éventuelle ambigüité quant à l'étendue des compétences des pédicures-podologues, l'Assemblée nationale a ensuite adopté en séance publique un amendement visant à exclure du champ de leurs interventions les « affections nécessitant un traitement chirurgical ».

II - La position de la commission

L'Ordre national des pédicures-podologues considère que la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale est problématique en ce qu'elle revient à exclure du champ d'intervention des professionnels concernés, non certains actes ou interventions comme le fait le droit actuel, mais certaines affections.

Ceci pourrait en effet introduire de nouvelles ambiguïtés : par exemple, l'ongle incarné pourrait dans certains cas être considéré comme une « affection nécessitant un traitement chirurgical » alors qu'il est soigné, la plupart du temps, par un pédicure-podologue dans son cabinet, comme le prévoit l'article R. 4322-1 du code de la santé publique.

Afin de lever cette ambiguïté tout en conservant l'équilibre recherché par l'Assemblée nationale, qui ne modifie pas en pratique les contours du métier des pédicures-podologues, votre commission a adopté un amendement COM-249 du rapporteur visant à exclure du champ de leurs missions « toute intervention chirurgicale ».

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 7 quater
(art. L. 5125-1-1 A du code de la santé publique
et art. L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale)
Pharmacien correspondant dans le cadre d'un exercice coordonné

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à renforcer le dispositif de pharmacien correspondant en inscrivant sa mise en oeuvre dans un exercice coordonné et non plus dans le cadre d'un protocole de coopération.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été introduit par la commission des affaires sociales à l'initiative de son rapporteur Thomas Mesnier.

Il ajuste le dispositif de pharmacien correspondant introduit par la loi « HPST » du 21 juillet 2009 dans le cadre des protocoles de coopération entre professionnels de santé ouverts par l'article 51 de cette loi44(*).

En application de ces dispositions, dont le principe est inscrit au 7° de l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique relatif aux missions du pharmacien d'officine, un pharmacien désigné comme correspondant au sein de l'équipe de soins par le patient peut, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement des traitements chroniques, ajuster au besoin leur posologie et effectuer des bilans de médications destinés à en optimiser les effets.

· Le I modifie ces dispositions :

- pour sortir le dispositif de pharmacien correspondant du cadre des protocoles de coopération, jugé restrictif puisqu'aucun protocole n'a été validé en ce sens par la HAS depuis 2009 ;

- pour inscrire cette compétence des pharmaciens d'officine, en contrepartie, dans le cadre d'un exercice coordonné, défini en référence aux équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, centres ou maisons de santé pluriprofessionnels ;

- pour supprimer la possibilité d'effectuer dans ce cadre des bilans de médications destinés à optimiser les effets des traitements. En effet, cette mention n'est plus utile dès lors que la réalisation de bilans de médication relève désormais du droit commun conventionnel45(*), en étant ainsi incluse dans la mission des pharmaciens d'officine, au même article, de proposer « des conseils et prestations destinés à favoriser l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes ».

· Le II supprime par coordination la possibilité ouverte par la loi de financement de la sécurité sociale pour 201946(*), dans le cadre des expérimentations pour l'innovation au sein du système de santé définies à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, de désigner des pharmaciens correspondants en dehors des protocoles de coopération.

· Le III prévoit, à titre dérogatoire pour une période maximale de trois ans, la fixation par arrêté - et non par voie conventionnelle - du montant et des modalités de rémunération des pharmaciens correspondants.

D'après les indications transmises par les services ministériels, l'objectif est de ne pas différer la mise en application d'un dispositif qui pourrait trouver un déploiement rapide et massif, sans attendre la conclusion de négociations entre les partenaires conventionnels. La rémunération des pharmaciens s'impliquant dans ce dispositif pourrait être d'abord forfaitaire, mais aucune indication plus précise n'a été transmise à votre rapporteur.

II - La position de la commission

La commission a approuvé, au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, la possibilité de déroger à titre expérimental au cadre - contraint - des protocoles de coopération pour la mise en oeuvre du dispositif de pharmacien correspondant.

Cette étape, qui n'a pas trouvé le temps de se déployer, aurait pu constituer un préalable à la généralisation du dispositif et à son inscription dans le droit commun. On peut s'étonner que sans en attendre le bilan, l'Assemblée nationale a tenu à aller plus loin dans la mise en oeuvre de cette mesure.

D'après les indications du ministère, le recours à l'expérimentation risquait de ralentir le déploiement du dispositif, en nécessitant des appels à candidatures, ce qui paraît, à certains égards, paradoxal pour un cadre qui se veut souple et réactif. Pour autant, il aurait permis d'affiner des modalités de rémunération qui sont renvoyées dans un premier temps et à titre dérogatoire à un arrêté avant d'envisager que les discussions conventionnelles en définissent le modèle économique.

Sur le fond, votre commission reconnaît toutefois l'intérêt du dispositif de pharmacien correspondant pour améliorer le suivi des patients atteints de pathologies chroniques et partage donc l'objectif de l'inscrire dans un cadre de droit commun pérenne pour en permettre -enfin - le déploiement.

Sous réserve de modifications formelles (amendements COM-379 et COM-301 du rapporteur), la commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 7 quinquies A [nouveau]
(art. L. 5125-1 du code de la santé publique)
Missions des pharmacies d'officine

Objet : Cet article, inséré par la commission, actualise la définition des missions des pharmacies d'officine.

A l'initiative de notre collègue Yves Daudigny et des membres du groupe socialiste et républicain, et avec l'avis favorable du rapporteur, la commission a adopté l'amendement COM-164 visant à actualiser les missions des officines telles que définies à l'article L. 5125-1 du code de la santé. Il s'agit notamment de les mettre en cohérence avec celles dévolues au pharmacien d'officine en application de l'article L. 5125-1-1 A du même code, qui se sont étoffées au cours des dernières années (vaccination, conseil, etc.), et de prendre en compte le fait que les produits vendus ne se limitent pas au seul champ du médicament.

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 7 quinquies
(art. L. 5125-1-1 A du code de la santé publique)
Délivrance par des pharmaciens de médicaments
sur prescription médicale obligatoire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, autorise les pharmaciens d'officine, sous condition de formation préalable et d'information du médecin traitant, à délivrer des médicaments dans le cadre de protocoles et d'un exercice coordonné.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été introduit par la commission des affaires sociales à l'initiative de son rapporteur.

Comme le souligne le rapport, cette mesure est « inspiré[e] du système suisse « Net Care », ainsi que d'expériences québécoises et écossaises, permettant aux pharmaciens de dispenser des produits de santé de premier recours pour des situations simples en suivant des arbres de décision bâtis entre pharmaciens et médecins. »

Pourraient être concernés des médicaments délivrés normalement sur ordonnance, pour certaines urgences comme le traitement de cystites aiguës ou de certaines angines microbiennes, après réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique et d'évaluation.

Cette disposition reprend une préconisation formulée par une commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur l'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire47(*), qui visait d'autres pathologies comme la conjonctivite, la rhinite allergique, la sinusite, les verrues, l'eczéma, les mycoses, l'impetigo, etc. Un des objectifs est d'éviter aux patients de se rendre aux urgences pour des affections qui ne le nécessitent pas.

· À cet effet, le I complète l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, relatif aux missions des pharmaciens, pour les autoriser à délivrer des médicaments dans les conditions suivantes :

- la liste des médicaments concernés est fixée par arrêté pris après avis de la HAS ;

- leur délivrance intervient sur la base de protocoles définis par cette même Haute Autorité, qui préciseraient notamment les conditions de prescription et de délivrance des médicaments par les pharmaciens ;

- les pharmaciens doivent s'inscrire dans un exercice coordonné dans le cadre d'une ESP, d'une CPTS, d'un centre ou d'une maison de santé ;

- un décret fixera notamment les conditions de formation préalable des pharmaciens et les modalités d'information du médecin traitant.

Le II fixe l'entrée en vigueur de cette disposition au 1er janvier 2020.

· On peut souligner que lors de l'examen, fin janvier 2019, de la proposition de loi pour des mesures d'urgence contre la désertification médicale présentée par Guillaume Garot et les membres du groupe Socialistes et apparentés, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a supprimé un article introduisant une disposition de même portée, dans un cadre expérimental48(*).

En séance publique, Adrien Taquet, secrétaire d'Etat, avait estimé que la prescription directe par les pharmaciens d'officine semblait à ce stade « prématurée », et qu'elle ne faisait pas d'ailleurs consensus parmi les parties prenantes, risquant ainsi « de mettre en concurrence des professions à un moment où les faire coopérer davantage serait préférable. »

La ministre Agnès Buzyn a exprimé une position similaire lors du vote de cet amendement dans le cadre du présent projet de loi, se prononçant favorablement sur le fond mais exprimant des réserves quant à la méthode, à défaut de concertation préalable et d'accord entre les professions concernées, des syndicats de médecins ayant manifesté leur opposition à ce texte.

II - La position de la commission

Votre commission est attentive à toute mesure susceptible de renforcer les coopérations entre professionnels de santé et d'améliorer l'accès aux soins pour nos concitoyens, en limitant le recours par défaut aux services d'urgences pour des cas inappropriés et en libérant de facto du temps médical. Le maillage territorial des officines conduit les pharmaciens à jouer un rôle clé en ce sens.

Les réserves qu'a pu susciter cet article sont, outre les questions de méthode, notamment liées au fait qu'il conduit à transférer la responsabilité du diagnostic, toujours complexe, du médecin vers le pharmacien.

Pour autant, ce pas supplémentaire est encadré de nombreuses précautions (protocoles, formation préalable des pharmaciens, avis de la HAS, etc.) et devra notamment procéder d'un dialogue étroit entre médecins et pharmaciens dans l'élaboration des « arbres de décision ».

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 7 sexies A
(art. L. 4151-1 du code de la santé publique)
Vaccination des enfants par des sages-femmes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à autoriser les sages-femmes à prescrire et pratiquer les vaccinations de l'enfant, et non plus seulement celles du nouveau-né.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article résulte de l'adoption en séance publique à l'Assemblée nationale, avec les avis favorables du rapporteur de la commission des affaires sociales49(*) et du Gouvernement, d'un amendement présenté par la députée Bérengère Poletti (La République En Marche).

Aux termes de l'article L. 4151-2 du code de la santé publique, les sages-femmes sont aujourd'hui autorisées à prescrire et pratiquer les vaccinations de la femme et du nouveau-né, ainsi que de l'entourage de l'enfant dès la grossesse de la mère et au cours de la période postnatale, soit huit semaines après l'accouchement50(*). Dans un souci d'extension de la couverture vaccinale en France, l'article 7 sexies A propose d'ouvrir la possibilité aux sages-femmes de prescrire et pratiquer les vaccinations de l'enfant, et non plus seulement celles du nouveau-né, dans des conditions définies par décret. La liste des vaccinations pouvant être pratiquées par les sages-femmes sera établie par un arrêté du ministre chargé de la santé.

À l'heure actuelle, un arrêté du 10 octobre 2016 fixe la liste des vaccinations que les sages-femmes sont autorisées à pratiquer chez les femmes, les nouveau-nés et les personnes de l'entourage de l'enfant ou de la femme enceinte.

Il reviendra à la Haute Autorité de santé (HAS) de se prononcer sur les vaccinations susceptibles d'être réalisées par les sages-femmes. La HAS pourra proposer des vaccinations autres que les 11 vaccinations obligatoires du jeune enfant prévues à l'article L. 3111-2 du code de la santé publique. En juillet 2018, la HAS avait déjà publié, à la suite d'une saisine de la direction générale de la santé du ministère des solidarités et de la santé, des recommandations sur l'extension des compétences des professionnels de santé en matière de vaccination antigrippale.

II - La position de la commission

Cette disposition s'inscrit dans une logique de renforcement des opportunités vaccinales au cours du parcours de santé. Dans le cadre du plan « Priorité Prévention », la Haute Autorité de santé (HAS) devrait rendre, au cours du second semestre 2019 à la demande de la ministre des solidarités et de la santé, un avis sur l'élargissement à d'autres professions de santé des compétences vaccinales pour la réalisation d'autres vaccinations de l'enfant et de l'adulte. Il reviendra au pouvoir réglementaire de fixer, par arrêté, les vaccins qui pourraient être administrés par les sages-femmes.

Votre commission a adopté un amendement de coordination COM-302 de son rapporteur tendant à étendre au territoire des îles Wallis et Futuna l'article L. 4151-2 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de l'adoption du présent projet de loi.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 7 sexies B
(art. L. 4161-1 et L. 5125-1-1 A du code de la santé publique)
Prescription de vaccins par des pharmaciens

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à étendre la possibilité aux pharmaciens d'officine de prescrire certains vaccins soumis à prescription médicale obligatoire.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article résulte de l'adoption en séance publique à l'Assemblée nationale, avec les avis favorables de la commission et du Gouvernement, d'un amendement de la députée Agnès Firmin Le Bodo (UDI, Agir et Indépendants).

Cet amendement part du constat qu'à l'avenir, un certain nombre de vaccins pourraient évoluer du statut de médicaments à prescription médicale facultative à celui de médicaments à prescription médicale obligatoire (PMO), sous l'impulsion de la réglementation européenne51(*) et de l'introduction sur le marché de plus en plus de vaccins en procédure centralisée.

L'amendement vise à tenir compte de cette possible évolution, notamment pour le vaccin contre la grippe, en étendant, à l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique relatif aux compétences des pharmaciens d'officine, la possibilité pour ces derniers de prescrire certains vaccins soumis à PMO, dans des conditions fixées par arrêté après avis de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Par coordination, l'article L. 4161-1 du même code est modifié afin d'exclure des dispositions relatives à l'exercice illégal de la médecine les pharmaciens qui prescrivent des vaccins et effectuent des vaccinations.

Pour rappel, les compétences vaccinales des pharmaciens ont évolué depuis la mise en oeuvre de l'expérimentation de l'administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière dans quatre régions52(*) : Auvergne-Rhône-Alpes, Nouvelle Aquitaine, Hauts-de-France et Occitanie.

Le rapport d'évaluation de la première phase de l'expérimentation pour la saison 2017-2018 transmis par la direction générale de la santé du ministère des solidarités et de la santé au Parlement indique que près de 5 000 pharmaciens des deux premières régions pilotes, Auvergne-Rhône-Alpes et la Nouvelle Aquitaine, se sont portés volontaires.

Le rapport conclut à une forte implication des pharmaciens engagés dans le dispositif. Compte tenu de l'engouement de la profession, la possibilité d'administrer le vaccin contre la grippe a été généralisée à tous les pharmaciens par l'article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201953(*).

Il reviendra à la Haute Autorité de santé (HAS) et à l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) de se prononcer sur les vaccins concernés par cette extension. Dans un premier temps, sous réserve de l'avis de ces agences, le Gouvernement indique qu'un vaccin contre la grippe, dont l'autorisation de mise sur le marché européenne prévoit une prescription médicale, pourrait être prescrit par les pharmaciens.

II - La position de la commission

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 7 sexies C
(art. L. 4342-1 du code de la santé publique)
Adaptation des prescriptions par des orthoptistes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à donner la possibilité aux orthoptistes d'adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales de verres correcteurs et de lentilles de contact oculaire.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte d'un amendement adopté en séance publique par l'Assemblée nationale sur proposition de Mireille Robert du groupe La République En Marche et de plusieurs de ses collègues.

La filière visuelle est structurée en France autour d'un médecin spécialiste, l'ophtalmologue, qui s'appuie sur deux autres professions, les orthoptistes et les opticiens-lunetiers54(*). Au 1er janvier 2017, la prise en charge des troubles et des pathologies de la vue était confiée à 46 308 professionnels de santé : 5 947 ophtalmologues (13 % du total), dont 85,8 % en exercice libéral ou mixte (libéral et salarié), 4 643 orthoptistes (10 %, dont 63 % en exercice libéral ou mixte) et 35 718 opticiens-lunetiers (77 %)55(*).

Les compétences respectives de ces trois professions sont régies par le code de la santé publique. En particulier, la profession d'orthoptiste, profession paramédicale dont la pratique comprend des actes d'exploration, de rééducation et de réadaptation de la vision sur la prescription d'un médecin, relève des articles L. 4342-1 à L. 4342-7 et R. 4342-1 à R. 4342-8.

Entre 2000 et 2017, le nombre d'orthoptistes a plus que doublé (4 643 contre 2 176, tous modes d'exercice confondus) et celui des opticiens-lunetiers a plus que triplé, tandis que le nombre d'ophtalmologues augmentait à un rythme voisin de celui de la population globale56(*). Cette évolution divergente a incité les pouvoirs publics à adopter, à partir de 2007, des mesures visant à étendre les compétences des orthoptistes et des opticiens-lunetiers. Ces derniers bénéficient ainsi de délégations d'actes portant sur le renouvellement et l'adaptation des prescriptions d'optique médicale57(*).

S'agissant des orthoptistes, l'article L. 162-12-22 du code de la sécurité sociale, introduit par la LFSS pour 201658(*), a mis en place, d'une part, un contrat de coopération en vue d'inciter le médecin à recruter ou à former un orthoptiste et, d'autre part, un contrat collectif en vue d'inciter au développement de coopérations entre les professionnels de santé pour la réalisation de consultations ophtalmologiques au sein des maisons de santé et des centres de santé. Par ailleurs, l'article L. 4011-1 du code de la santé publique autorise des protocoles de coopération organisant un transfert d'activités entre les acteurs de la filière visuelle.

La rédaction actuelle de l'article L. 4342-1 du code de la santé publique, fixant le cadre de la pratique de l'orthoptie, résulte de la loi de santé de 201659(*), laquelle a notamment introduit la possibilité pour les professionnels concernés de prescrire certains dispositifs d'orthoptie de manière à éviter pour le patient des allers-retours peu utiles entre l'orthoptiste et l'ophtalmologiste.

Cet article dispose ainsi dans son sixième alinéa que l'orthoptiste « peut prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux d'orthoptie, hors verres correcteurs d'amétropie et lentilles de contact oculaires correctrices, dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l'Académie nationale de médecine ».

Arrêté du 31 mars 2017 fixant la liste des dispositifs médicaux
que les orthoptistes sont autorisés à prescrire

Article 1er

Lors des soins orthoptiques reçus par un patient, l'orthoptiste est autorisé, sauf indication contraire du médecin, à prescrire à ce patient les dispositifs médicaux suivants :

- rondelle oculaire stérile et sparadrap ;

- cache oculaire et système ophtalmologique d'occlusion à la lumière ;

- prisme souple autocollant ;

- filtre d'occlusion partielle ;

- filtre chromatique ou ultraviolet ;

- loupe destinées aux personnes amblyopes de moins de 20 ans ;

- aide visuelle optique destinée aux personnes amblyopes de moins de 20 ans.

Article 2

Lors des soins orthoptiques reçus par un patient, l'orthoptiste est autorisé, sauf indication contraire du médecin, à renouveler pour ce patient une prescription médicale d'un des dispositifs médicaux suivants :

- canne blanche.

Si les orthoptistes peuvent aujourd'hui réaliser un bilan visuel dans le cadre du renouvellement ou de l'adaptation des corrections optiques, en application de l'article R. 4342-2 du code de la santé publique, ils sont donc tenus de demander aux médecins prescripteurs de rédiger l'ordonnance de verres correcteurs ou de lentilles de contact correspondant au diagnostic orthoptique.

L'article 7 sexies C modifie l'article 4342-1 du code de la santé publique afin de donner aux orthoptistes la possibilité d'adapter, à l'instar des opticiens-lunetiers, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs et de lentilles de contact dans le cadre d'un renouvellement, sauf opposition du médecin.

Il supprime pour cela l'exclusion des verres correcteurs d'amétropie et lentilles de contact oculaires correctrices des dispositifs pouvant être prescrits par les orthoptistes ou dont ces derniers peuvent renouveler la prescription ().

Il insère, après le sixième alinéa, un alinéa précisant que l'orthoptiste peut adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire, sauf opposition du médecin ().

Il prévoit enfin que les conditions de cette adaptation seront précisées par un décret en Conseil d'État pris après avis de l'Académie nationale de médecine ().

II - La position de la commission

Dans son rapport annuel de 2018 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes consacre un chapitre à la filière visuelle, caractérisée par de fortes inégalités d'accès aux soins d'ordre géographique et financier. En effet, à la différence d'autres pays (Royaume-Uni, Allemagne), les ophtalmologues constituent en France le premier recours aux soins visuels. Or ils sont inégalement répartis sur le territoire et pratiquent généralement des dépassements d'honoraires. La Cour prévoit que la forte contraction prévisible de la démographie des ophtalmologues jusqu'en 2030 risque d'accentuer ces difficultés.

L'article 7 sexies C poursuit le mouvement d'extension des compétences des auxiliaires médicaux de la filière optique, en l'occurrence des orthoptistes.

Le dispositif proposé est toutefois en-deçà de la recommandation formulée en 2018 par la Cour des comptes d'« élargir l'offre de premier recours aux soins visuels, en autorisant les orthoptistes à diagnostiquer et à traiter les troubles de la vision et les opticiens-lunetiers ceux de la réfraction, sous réserve d'un approfondissement du contenu de leur formation et d'un renvoi systématique à un ophtalmologue des situations pathologiques excédant leur champ de compétence ainsi étendu (...) ». Une telle extension du champ de compétences des orthoptistes serait réservée à ceux qui entreprendraient une formation complémentaire de niveau master, portant ainsi leur niveau de formation de bac +3 à bac +5.

En effet, la Cour des comptes observe que les extensions de compétences autorisées depuis 2007 ont eu jusqu'à présent des effets marginaux. Ainsi, la délivrance d'équipements d'optique médicale continue à reposer pour l'essentiel sur les ophtalmologues : selon la Cnam, les renouvellements par les opticiens ne concernaient en 2013 que 10 % des délivrances d'équipements. En outre, entre août 2015 et fin 2017, moins de 1 % des bilans visuels ont été réalisés par un orthoptiste dans le cadre autorisé par la loi.

Ce dispositif reste également en-deçà des préconisations d'un rapport d'information de la commission de 201460(*) qui soulignait que « dans un contexte de difficultés croissantes d'accès aux soins d'ophtalmologie dans plusieurs régions, et alors que les jeunes professionnels formés en orthoptie et en optométrie aspirent à davantage de reconnaissance, l'organisation de la filière doit impérativement être clarifiée. » Le rapport recommandait en particulier de mieux préciser les compétences respectives des orthoptistes et des optométristes, ces derniers relevant actuellement d'une « zone grise », et d'adapter le cas échéant leur formation.

Si la mesure proposée semble aller dans le bon sens et pourrait être source d'économies pour l'assurance maladie, elle ne devrait donc pas significativement désengorger les cabinets d'ophtalmologie. Alors qu'une réflexion plus globale se poursuit sur la répartition des compétences entre les métiers de la filière, une nouvelle mesure ponctuelle, dont la cohérence avec la réorganisation d'ensemble de la filière n'est pas démontrée, est assurément insuffisante.

Le Gouvernement s'est engagé à lancer une mission destinée à faire des propositions en la matière, en lien avec l'amélioration de l'organisation de la formation au sein de cette filière, afin de la rendre plus intégrée et mieux adaptée aux enjeux auxquels elle est confrontée. Dans ce cadre, l'intérêt du développement de l'exercice en pratique avancée, en application de l'article L. 4301-1 du code de la santé publique, pourrait utilement être envisagé. La commission souhaite que ces travaux aboutissent à un texte d'ensemble consacré à l'organisation de la filière visuelle.

À l'initiative de son rapporteur, votre commission a donc adopté un amendement COM-251 de suppression.

La commission a supprimé cet article.

Article 7 sexies
(art. L. 5125-23 du code de la santé publique)
Substitution d'un médicament en rupture de stock par un pharmacien

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à permettre aux pharmaciens de substituer à un médicament d'intérêt thérapeutique majeur signalé en rupture de stock un autre médicament selon un protocole établi par l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Afin de faire face au problème de plus en plus prégnant des ruptures d'approvisionnement de certains médicaments essentiels, cet article, qui résulte de l'adoption en commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale d'un amendement de son rapporteur, propose de permettre aux pharmaciens de substituer à un médicament d'intérêt thérapeutique majeur signalé en rupture de stock un autre médicament, sans qu'il ait à obtenir au préalable l'accord exprès du médecin prescripteur, selon un protocole établi par l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) après consultation des professionnels de santé et des associations d'usagers du système de santé.

Cette nouvelle possibilité de substitution a pour objectif de permettre au pharmacien, dans un souci de préservation de la continuité des soins, de répondre à une situation de rupture d'un médicament essentiel susceptible de mettre en jeu le pronostic vital du patient ou d'entraîner une perte de chance importante pour ce dernier.

Lorsqu'un tel médicament sera signalé en rupture de stock, l'ANSM procédera à la publication des spécialités qui pourront être délivrées par le pharmacien en substitution, dans le cadre d'une recommandation établie après consultation des professionnels de santé et des associations d'usagers du système de santé agréées.

Cette recommandation apportera les garanties nécessaires en termes de pertinence et de sécurité, en précisant notamment les modalités d'administration et les posologies des médicaments de substitution adaptées aux situations cliniques.

Le pharmacien sera tenu, en outre, d'inscrire sur l'ordonnance le nom du médicament de substitution délivré et d'informer le prescripteur du remplacement.

II - La position de la commission

La reconnaissance au pharmacien d'un pouvoir de substitution d'un médicament essentiel par un autre médicament répondant à la même indication et sans accord préalable du médecin prescripteur constitue l'une des principales propositions de la mission d'information du Sénat sur les pénuries de médicaments et de vaccins, publiées en octobre 201861(*).

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 7 septies A [nouveau]
(art. L. 162-9, L. 162-12-2 et L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale)
Possibilité d'une négociation conventionnelle sur la mise en place d'avantages financiers pour les professionnels de santé interrompant leur activité pour cause de maternité ou de paternité

Objet : Cet article additionnel, inséré par la commission, fait figurer la mise en place d'avantages financiers pour les chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et auxiliaires médicaux interrompant leur activité pour cause de maternité ou de paternité dans le champ de la négociation conventionnelle.

Le présent article additionnel résulte de l'adoption par votre commission d'un amendement COM-303 de son rapporteur, qui tend à autoriser les partenaires conventionnels à négocier la mise en place d'un avantage financier au bénéfice des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, des auxiliaires médicaux, des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes interrompant leur activité pour cause de maternité ou de paternité.

En l'état actuel du droit, les auxiliaires médicaux conventionnés bénéficient, en cas d'interruption de leur activité pour cause de maternité, d'un régime indemnitaire comprenant une allocation forfaitaire de 3 311 euros et des indemnités journalières forfaitaires de 54,43 euros. Selon la DGOS, ce régime est favorable aux professionnels de santé libéraux aux revenus les plus bas, compte tenu du caractère forfaitaire des indemnités perçues.

Votre commission rappelle que la possibilité d'une négociation conventionnelle sur l'indemnisation du congé de maternité ou de paternité a été prévue pour les médecins par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. La rédaction proposée pour les professions de santé visées par le présent article est en conséquence alignée sur celle figurant désormais à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale pour les médecins.

S'agissant des médecins, la faculté ouverte depuis 2017 s'est concrétisée par l'adoption en avril 2017 d'un avenant à la convention médicale prévoyant qu'en cas d'interruption de son activité médicale libérale pour cause de maternité, le médecin libéral conventionné en secteur 1 ou OPTAM reçoit une aide financière complémentaire d'un montant de 3 100 euros brut par mois, pour une activité libérale de huit demi-journées et plus par semaine. Le médecin libéral conventionné exerçant en secteur à honoraires différents reçoit quant à lui une aide financière complémentaire d'un montant de 2 066 euros brut, par mois, pour une activité libérale de huit demi-journées et plus par semaine.

A la lumière de ces observations, la commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 7 septies
(art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale)
Proposition d'un médecin traitant dans les zones sous-dotées

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit, en cas de saisine par un assuré situé dans une zone sous-dotée, que le conciliateur de l'organisme d'assurance maladie propose un médecin traitant disponible.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été introduit par la commission des affaires sociales à l'initiative de députés de plusieurs groupes (Modem, Les Républicains, La République En Marche). Sa rédaction a été modifiée en séance publique par un amendement du rapporteur adopté avec l'avis favorable du Gouvernement.

Il ne s'agit plus, comme dans la rédaction initiale, de prévoir la désignation d'un médecin traitant par le directeur de l'organisme gestionnaire d'assurance maladie ou le conciliateur de cet organisme, afin de rendre opposable l'accès au médecin traitant, mais de donner la possibilité à un assuré, en l'absence d'accord du médecin sollicité, de saisir ce conciliateur « afin qu'un médecin traitant disponible puisse lui être proposé ». Cette mesure s'appliquerait dans les zones identifiées comme médicalement sous-dotées.

Une disposition identique a déjà été adoptée par l'Assemblée nationale dans le cadre de l'examen, le 31 janvier 2019, de la proposition de loi pour des mesures d'urgence contre la désertification médicale présentée par le député Guillaume Garot et les membres du groupe Socialistes62(*).

II - La position de la commission

La question soulevée par cet article est importante puisque d'après France Assos Santé, 8,6 % des patients auraient du mal à trouver un médecin traitant, ce qui peut être source de retard de prise en charge voire de renoncement aux soins.

Toutefois, la réponse qu'y apporte cet article est de portée limitée : en effet, les assurés ont d'ores et déjà la possibilité de saisir le conciliateur de la caisse d'assurance maladie en cas de difficulté d'accès à un médecin traitant, possibilité qui ne se limite pas aux zones sous-dotées visées par cet article. Un formulaire est disponible en ligne, leur permettant de signaler les motifs des refus opposés par les praticiens sollicités.

La mesure proposée risque d'être largement inopérante dès lors que si des médecins refusent des patients dans les zones où la ressource médicale est rare, c'est qu'ils n'ont pas le temps nécessaire pour une prise en charge de qualité.

Comme l'a rappelé le directeur général de la Cnam, les négociations engagées avec les professionnels de santé sur l'exercice coordonné devraient conduire à inscrire l'accès à un médecin traitant dans les missions socles des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dans le respect de la liberté de choix des praticiens et des patients, en portant une attention plus particulière aux patients les plus fragiles.

Il est de ce point de vue préférable de laisser aux professionnels de terrain l'initiative pour s'organiser. Par conséquent, la commission a adopté l'amendement COM-304 de son rapporteur de suppression de l'article.

La commission a supprimé cet article.


* 32 Article L. 1434-10 du code de la santé publique.

* 33 « La promotion de la santé dans tous les milieux de vie, notamment dans les établissements d'enseignement et sur le lieu de travail, et la réduction des risques pour la santé liés à l'alimentation, à des facteurs environnementaux et aux conditions de vie susceptibles de l'altérer ».

* 34 Art. L. 1434-3 du code de la santé publique.

* 35 Art. L. 1434-10 du code de la santé publique.

* 36 Des amendements visant au même objectif étaient présentés, par ailleurs, par des députés de plusieurs autres groupes.

* 37 L'article L. 1411-12 du code de la santé publique dispose ainsi que « Les soins de deuxième recours, non couverts par l'offre de premier recours, sont organisés dans les mêmes conditions que celles prévues au premier alinéa de l'article L. 1411-11 » qui définit les soins de premier recours.

* 38 Cf. article 1er bis de la proposition de loi n° 281 (2018-2019) adoptée par l'Assemblée nationale.

* 39 Voir le rapport de notre collègue Loïc Hervé fait au nom de la commission des lois (n° 554, 2017-2018)

* 40 En application de l'article R. 1434-33 du code de la santé publique, les conseils territoriaux de santé comptent entre 34 et 50 membres répartis en 5 catégories :

1° Collège des professionnels et offreurs des services de santé (représentants des établissements, professionnels et structures de santé, des établissements et services médico-sociaux, de la prévention, représentants d'organismes oeuvrant dans le champ de la lutte contre la pauvreté et la précarité) ;

2° Collège des usagers et associations d'usagers ;

3° Collège des collectivités territoriales ou de leurs groupements ;

4° Collège des représentants de l'État et des organismes de sécurité sociale ;

5° Deux personnalités qualifiées.

* 41 Cet article est issu, dans sa rédaction actuelle, de la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016 (article 65).

* 42 Cette possibilité a été introduite par la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 (article 51).

* 43 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé - Article 124.

* 44 Sur ces protocoles, cf. le commentaire de l'article 19 ter.

* 45 Avenants n° 11 du 20 juillet 2017 et n° 12 du 21 novembre 2017 à la convention nationale pharmaceutique.

* 46 Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 (article 39).

* 47 Rapport d'enquête n° 1185 de M. Philippe Vigier sur l'égal accès aux soins des Français sur l'ensemble du territoire et sur l'efficacité des politiques publiques mises en oeuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain, 18 juillet 2018.

* 48 Cf. article 5 (supprimé) de la proposition de loi n° 281, adoptée le 31 janvier 2019.

Un amendement de même portée avait été présenté, sans être voté en séance publique, par la députée du groupe La République En Marche Delphine Bagarry lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* 49 La commission avait émis initialement un avis défavorable mais son rapporteur, Thomas Mesnier, s'y est déclaré favorable à titre personnel en séance.

* 50 Art. D. 4151-25 du code de la santé publique.

* 51 §1 et 4 de l'article 71 de la directive 2001/83/CE.

* 52 Article 66 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 et arrêtés des 10 mai 2017 et 8 juin 2018.

* 53 Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* 54 En outre, les optométristes, dont la profession n'est pas à l'heure actuelle reconnue par les textes, sont, en pratique, soit salariés au sein de cabinets ou de services d'ophtalmologie, où ils effectuent le plus souvent des examens préparatoires à la consultation médicale, soit, pour la majorité d'entre eux, opticiens-optométristes.

* 55 Source : Cour des comptes.

* 56 Source : Cour des comptes.

* 57 Art. L. 4362-10 du code de la santé publique, créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.

* 58 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 - Article 67.

* 59 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 60 « Coopération entre professionnels de santé : améliorer la qualité de prise en charge, permettre la progression dans le soin et ouvrir la possibilité de définir de nouveaux métiers ». Rapport d'information n° 318 (2013-2014) de Mme Catherine Génisson et M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 28 janvier 2014.

* 61 Rapport d'information n° 737 (2017-2018) de M. Jean-Pierre Decool, fait au nom de la mission d'information du Sénat sur la pénurie de médicaments et de vaccins, déposé le 27 septembre 2018.

* 62 Cf. article 1er ter de la proposition de loi n° 281, adoptée par l'Assemblée nationale, enregistrée à la Présidence du Sénat le 31 janvier 2019.