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Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )

CHAPITRE II

Développer une offre hospitalière de proximité,
ouverte sur la ville et le secteur médico-social,
et renforcer la gradation des soins

Article 8
Habilitation à légiférer par ordonnance sur les missions
et l'organisation des « hôpitaux de proximité »

Objet : Cet article vise à habiliter le Gouvernement à prendre, par voie d'ordonnance, les mesures nécessaires pour renforcer et développer les établissements de santé de proximité comme premier niveau de la gradation des soins hospitaliers.

I - Le dispositif proposé

A. Le cadre existant

· Dans le prolongement des anciens « hôpitaux ruraux » puis des « hôpitaux locaux » qui existaient jusqu'à ce que la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) de 2009 supprime les différentes catégories d'établissements, la loi de financement de la sécurité sociale pour 201563(*) a inscrit dans la loi le concept d'« hôpitaux de proximité », en définissant leur rôle et en leur appliquant un mode de financement spécifique.

· Aux termes de l'article L. 6111-3-1 du code de la santé publique, il s'agit d'« établissements de santé publics ou privés qui contribuent, par des coopérations avec les structures et professionnels de médecine ambulatoire et avec les établissements et services médico-sociaux, à l'offre de soins de premier recours dans les territoires qu'ils desservent. Ils permettent aux patients qui s'adressent à eux d'accéder à des consultations spécialisées, dans le cadre des coopérations qu'ils développent, et assurent, en cas de nécessité, l'orientation des patients vers des structures dispensant des soins de second recours. »

Ces établissements exercent exclusivement une activité de médecine (sans chirurgie ni obstétrique) ou de soins de suite et de réadaptation (SSR)64(*), dont le volume ne doit pas dépasser un seuil fixé par arrêté à 5 500 séjours65(*).

Les critères d'éligibilité des hôpitaux de proximité

Le décret n° 2016-658 du 20 mai 2016 a précisé les conditions d'inscription des établissements de santé sur la liste des hôpitaux de proximité.

Ceux-ci doivent desservir un territoire (dans un rayon accessible en voiture en moins de 20 minutes) présentant au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :

- la part de la population âgée de plus de 75 ans est supérieure à la moyenne nationale ;

- la part de la population en-dessous du seuil de pauvreté est supérieure à la moyenne nationale ;

- la densité de sa population n'excède pas un niveau plafond (fixé à 150  personnes au kilomètre carré par arrêté) ;

- la part des médecins généralistes pour 100 000 habitants est inférieure à la moyenne nationale.

L'inscription sur cette liste est également possible si une seule ou aucune de ces caractéristiques est satisfaite sur le territoire, à l'une des deux conditions suivantes :

- l'activité de médecine est exercée en totalité ou partie par un médecin assurant également le suivi des patients et la coordination de leur parcours de santé au sein de l'offre de soins ambulatoires ;

- il est le seul établissement autorisé à exercer une activité de médecine sur le territoire qu'il dessert.

La liste de ces établissements est fixée par région « au regard des besoins de la population et de l'offre de soins », sur proposition du directeur général de l'ARS : l'arrêté ministériel du 23 juin 2016, révisé le 18 avril 2018, a fixé une liste de 243 hôpitaux de proximité, ainsi répartis par régions.

Un peu plus de 10 % de ces établissements (soit 26) sont des établissements privés. Il s'agit d'établissements privés à but non lucratif (20) et dans une plus faible proportion de cliniques privées (6).

Ventilation par région des établissements de santé
inscrits sur la liste des hôpitaux de proximité en 2018

Régions

Nombre d'hôpitaux de proximité

Auvergne - Rhône-Alpes

38

Bourgogne - Franche-Comté

24

Bretagne

16

Centre - Val de Loire

10

Corse

3

Grand Est

22

Guadeloupe

5

Hauts-de-France

16

Ile-de-France

2

Martinique

2

Normandie

14

Nouvelle Aquitaine

27

Occitanie

30

Pays de la Loire

16

Provence - Alpes - Côte d'Azur

18

TOTAL

243

Source : Commission des affaires sociales, à partir de la liste fixée par l'arrêté du 18 avril 2018

· La même loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a prévu un mode de financement mixte des hôpitaux de proximité, combinant tarification à l'activité (T2A) et dotation forfaitaire66(*). C'était d'ailleurs, comme le rappelle l'étude d'impact, la finalité première de ce statut que de prévoir un modèle de financement dérogatoire ; ce dernier aurait ainsi « permis de rectifier les dotations annuelles de financement des anciens hôpitaux locaux, qui apparaissaient déconnectées de l'activité réelle de ces établissements, tout en évitant de leur appliquer strictement la tarification à l'activité et en leur garantissant par ailleurs une certaine stabilité de recettes ». Une partie du montant de la dotation forfaitaire prend en compte, en outre, les caractéristiques du territoire.

D'après les données citées dans l'étude d'impact, les hôpitaux de proximité représentent une masse financière de l'ordre de 500 millions d'euros par an soit moins de 1% de l'Ondam hospitalier, avec un coût annuel de leur modèle propre de financement évalué par l'ATIH67(*) à 20 millions d'euros.

B. Le dispositif proposé

· Le présent article est une habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance, dans un délai de 18 mois (II), des mesures visant à renforcer et développer les hôpitaux de proximité comme « premier niveau de la gradation des soins hospitaliers ».

Cet objectif traduit l'une des propositions « phare » du plan « Ma Santé 2022 », dans le cadre duquel le Gouvernement a fixé l'objectif de labelliser 500 à 600 hôpitaux de proximité d'ici 2022, soit plus du double de leur nombre actuel.

Cet objectif paraît difficile à atteindre dans ce délai dès lors que le délai de publication des ordonnances ne laissera qu'un an ou deux, tout au plus pour conduire cette démarche de labellisation.

Ces établissements ont vocation à assurer le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers sur les territoires, pensée selon trois niveaux : celui des soins de proximité (médecine, gériatrie, réadaptation...), celui des soins spécialisés (chirurgie, maternité...) et enfin celui des soins ultraspécialisés ou plateaux techniques de pointe (greffes, maladies rares...).

· Le I ouvre quatre champs d'habilitation à légiférer par ordonnances. Celles-ci pourront ainsi porter sur :

- les activités, missions et conditions d'intervention des hôpitaux de proximité, en coordination avec les autres acteurs ; il s'agit, d'après le Gouvernement, de passer à un modèle pensé davantage autour des missions de ces établissements alors que leur définition - qui existe déjà dans la loi, complétée de dispositions réglementaires (cf. encadré ci-après) - est jugée, selon les termes de l'étude d'impact, « limitée », « inadaptée » et « trop marquée par la question sous-jacente du modèle de financement » ;

Les missions actuellement assignées aux hôpitaux de proximité

En plus de la définition, rappelée plus haut, qu'en donne la loi, les missions des établissements de santé de proximité ont été précisées par voie réglementaire (décret n° 2016-658 du 20 mai 2016), et sont codifiées à l'article R. 6111-26 du code de la santé publique.

En application de cet article, un tel établissement « contribue à l'amélioration du parcours du patient en lien avec les autres acteurs de santé et, à ce titre :

Il coopère avec les professionnels de santé de son territoire assurant des soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11, soit, grâce aux médecins généralistes exerçant en son sein à titre libéral et assurant également le suivi des patients et la coordination de leur parcours de santé au sein de l'offre de soins ambulatoire, soit, par une convention conclue entre les acteurs concernés précisant les modalités de continuité médicale des soins et les actions de retour et de maintien à domicile des patients ;

Il développe des partenariats :

a) D'une part, avec un établissement exerçant des soins de deuxième recours (...) pour assurer en cas de nécessité l'orientation des patients et leur permettre d'accéder à des consultations avancées, notamment par une activité de télémédecine (...) ;

b) Et, d'autre part, s'il n'exerce pas de telles activités en son sein, avec un établissement gérant une activité d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (...) et un établissement exerçant une activité de soins de suite et de réadaptation ou autorisées à dispenser des soins de longue durée, (...) ou exerçant une activité d'hospitalisation à domicile ;

Il participe à la coordination du parcours de santé de ses patients afin, notamment, d'éviter les hospitalisations inutiles ou les ré-hospitalisations précoces, ainsi que les ruptures de parcours (...).

- les conditions de leur labellisation, étant entendu que la question du maillage territorial de ces hôpitaux de proximité sera envisagée en liaison avec la réforme plus générale du régime des autorisations de soins renvoyée, par l'article 9 du projet de loi, à des ordonnances ultérieures ;

- leurs modalités de financement, d'organisation, de fonctionnement et de gouvernance, étant précisé que cette dernière devra s'ouvrir à d'autres catégories d'acteurs de santé du territoire, en particulier les acteurs des soins de ville à travers les représentants des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Celles-ci devront dans l'idée du plan « Ma Santé 2022 » mailler l'ensemble du territoire à cet horizon ;

- les conditions d'application de ces dispositions à des structures dépourvues de personnalité morale ; sont ici visés, d'après les précisions apportées à votre rapporteur, des sites géographiques au sein d'établissements de santé fusionnés ou « antennes » de ces établissements n'ayant pas de personnalité morale en propre.

Le Gouvernement justifie le recours à des ordonnances sur ce sujet pourtant crucial pour l'organisation de l'offre de soins sur les territoires par la nécessité de poursuivre la concertation et d'avancer en cohérence avec d'autres réformes connexes renvoyées à des ordonnances, en particulier celle du régime des autorisations de soins, mais aussi les travaux concernant les CPTS et les GHT, groupements dans lesquels ces établissements ont vocation, comme aujourd'hui, à s'inscrire.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

· À l'initiative de son rapporteur Thomas Mesnier, la commission des affaires sociales a supprimé les modalités de financement des hôpitaux de proximité du champ de l'habilitation, considérant que celles-ci devraient être examinées dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, ce qui était d'ailleurs explicitement envisagé dans l'étude d'impact.

· La rédaction de l'article a par ailleurs été substantiellement complétée, à l'initiative du Gouvernement, afin d'inscrire dans la loi les missions et activités des hôpitaux de proximité, plutôt que d'en renvoyer la définition à une ordonnance.

La nouvelle rédaction proposée pour l'article L. 6111-3-1 du code de la santé publique actualise les missions de ces établissements, précise leur articulation avec les autres acteurs du territoire et encadre leurs activités, obligatoires ou facultatives :

- ces hôpitaux de proximité sont, comme à l'heure actuelle, des établissements de santé publics ou privés, mais peuvent être également « des sites identifiés » de ces établissements ;

- ils assurent le « premier niveau de gradation des soins hospitaliers » et une fonction d'orientation des patients vers les structures adaptées, conjointement avec les acteurs de la médecine ambulatoire (professionnels de ville et structures d'exercice coordonné, dont les maisons et centres de santé) ;

- ils exercent des missions d'appui, de prise en charge, comme de prévention, en coopération avec les autres acteurs de santé et médico-sociaux du territoire : ils apportent notamment un relai hospitalier aux professionnels de ville lorsque la prise en charge des patients le nécessite, et favorisent la prise en charge et le maintien dans le lieu de vie des personnes en situation de vulnérabilité. D'après les indications transmises à votre rapporteur, cela pourra se traduire par un exercice mixte des médecins, en libéral et dans l'hôpital de proximité ; les hôpitaux de proximité pourront également mettre en place des actions de coopération avec les EHPAD pour appuyer les médecins de ville dans la prise en charge des résidents ;

- ces établissements exercent de façon obligatoire une activité de médecine pouvant comprendre des actes techniques, proposent des consultations de spécialistes et « disposent ou donnent accès à » des plateaux techniques d'imagerie et de biologie médicale. A cet égard, on peut souligner que si la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prévu une extension possible de l'actuel statut d'hôpital de proximité aux établissements pratiquant seulement une activité de SSR, cette possibilité n'a jamais trouvé à s'appliquer à défaut d'adaptation du décret d'application. De fait, il ne s'agit pas d'un retour en arrière pour les activités SSR sans lit de médecine, qui n'ont jamais pu en pratique accéder à ce modèle ;

sont exclues, comme à l'heure actuelle, les activités de chirurgie ou d'obstétrique ; toutefois, une dérogation sera désormais possible : sur décision du directeur général de l'ARS, un établissement pourra être autorisé à pratiquer certains actes chirurgicaux figurant sur une liste limitative arrêtée après avis conforme de la HAS. D'après les précisions apportées par les services ministériels, les réflexions intègreront celles du groupe de travail sur les conditions d'implantation et de fonctionnement de l'activité de soins de chirurgie réunissant la HAS, les sociétés savantes et les fédérations hospitalières, de manière à s'inscrire dans la logique de gradation des soins et à garantir la qualité et la sécurité des actes. L'objectif sera d'identifier des actes ciblés, impliquant des procédures standardisées et à faible niveau de risque. Comme l'a indiqué la ministre lors de son audition devant la commission, « il pourrait notamment s'agir d'interventions n'imposant pas nécessairement le recours à une anesthésie générale ou loco-régionale, comme la chirurgie de la cataracte, l'IVG instrumentale ou le traitement de certaines lésions du col de l'utérus ». Ces activités pourront donc s'ajouter à d'autres actes pouvant être assimilés à de la « petite » chirurgie ambulatoire comme des endoscopies à visée thérapeutique ou diagnostique, relevant quant à eux de l'activité de médecine ;

- enfin, d'autres activités pourront être exercées à titre optionnel, en fonction des besoins identifiés sur le territoire : sont ainsi visés la médecine d'urgence, les activités prénatales et postnatales, les soins de suite et de réadaptation ainsi que les équipes mobiles. Cette liste a été étendue, par un amendement présenté par des membres du groupe La République En Marche, aux activités de soins palliatifs.

L'évolution proposée des missions des hôpitaux de proximité

 

Définition actuelle

Art. L.6111-3-1 + R. 6111-26

Définition proposée

Art. L.6111-3-1

Statuts

Établissements de santé publics ou privés

Établissements de santé publics ou privés ou sites identifiés de ces établissements

Missions

 

Premier niveau de la gradation des soins hospitaliers

Contribuent par des coopérations avec les professionnels de santé du territoire à l'offre de soins de premier recours (le cas échéant par le biais de convention précisant les modalités de continuité médiale)

Apportent un appui aux professionnels de santé de ville et autres acteurs quand la prise en charge de leurs patients nécessite un cadre hospitalier

Participent à la prévention et à des actions de promotion de la santé

Assurent au besoin l'orientation des patients vers des structures de second recours, avec lesquelles ils développent des partenariats

Orientent les patients qui le nécessitent vers les établissements de recours ou de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins

Participent à la coordination et à la continuité des parcours de santé

Favorisent la prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité et leur maintien dans leur lieu de vie

Activités

Médecine ou SSR, dans la limite d'un seuil réglementaire

Activités obligatoires :

- médecine (et actes techniques)

- consultations de spécialités

- présence ou accès à des plateaux techniques d'imagerie et de biologie

Accès à des consultations spécialisées dans le cadre de coopérations

Pas de chirurgie ou d'obstétrique

Pas de chirurgie ou d'obstétrique

Mais dérogation possible pour une liste limitative d'actes chirurgicaux (sur décision ARS)

 

Missions optionnelles (en fonction des besoins et de l'offre de soins) :

- médecine d'urgence

- activités pré et post-natales

- SSR

- soins palliatifs

- équipes mobiles, etc.

Modalités de désignation

Liste fixée par arrêté ministériel, sur proposition pour chaque région du directeur de l'ARS, au regard de l'analyse des besoins de la population et de l'offre de soins

Renvoi à future ordonnance

Ces dispositions entreront en vigueur à une date définie par décret et au plus tard le 1er janvier 2021, pour s'articuler avec la date de parution des ordonnances prévues par ce même article.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

 Votre commission regrette, sur un sujet aussi sensible et à forts enjeux pour les territoires, que le Gouvernement décide, encore pour partie, de statuer par voie d'ordonnance, privant le Parlement d'un débat global sur les conditions de labellisation, le fonctionnement et la gouvernance de ces établissements.

L'inscription dans le projet de loi, par voie d'amendement, des missions actualisées de ces établissements, dont le Gouvernement entend faire le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers en portant leur nombre à 500 ou 600 à l'horizon de trois ans, soit plus du double qu'à l'heure actuelle (243), ne répond que partiellement aux interrogations quant aux modalités précises de ce déploiement et à ses conséquences sur l'organisation des soins hospitaliers dans les territoires.

L'ambition affichée dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 », comme la rénovation du cadre juridique des hôpitaux de proximité engagée par cet article, suscitent en effet des inquiétudes notamment chez les élus locaux : la crainte principale est que le développement de ce statut ne conduise à accélérer la fermeture de plateaux chirurgicaux ou de petites maternités dans certains établissements de santé, dont la transformation en « hôpital de proximité » aboutirait à une forme de « déclassement ».

Les représentants des établissements de santé, à travers la position de l'Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité (ANCHL), attirent quant à eux l'attention sur la situation de centres qui ne pourront pas être labellisés hôpitaux de proximité car ils ne disposent pas ou plus de lits de médecine, quoiqu'ils apportent une réponse à l'offre de soins de proximité. Ils craignent en outre une « vassalisation » croissante dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

 Pour autant, la commission a souligné depuis longtemps le service public de proximité que rendent ces centres hospitaliers : le rapport de la Mecss de 2012 sur la tarification hospitalière68(*) relevait ainsi que ces établissements - alors hôpitaux locaux - devaient trouver « une place originale dans le système de santé, complémentaire d'une part à la médecine de ville, d'autre part à l'établissement de santé plus éloigné mais disposant d'un plateau technique complet », en bénéficiant d'un financement adapté.

Le modèle rénové envisagé par le Gouvernement repose en grande partie sur l'analyse du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) dans sa contribution à la stratégie de transformation du système de santé. Celle-ci repose sur un premier constat, à savoir la nécessité de repenser l'organisation des soins hospitaliers au niveau d'un territoire afin de répondre à « une double exigence d'accessibilité et de qualité » prenant en compte les configurations locales : « Autant pour des raisons de fonctionnement médical (manque d'attractivité, impossibilité d'assurer la permanence des soins...) que pour des raisons de qualité des soins, les plateaux techniques à faible activité sont en situation très difficile. Entre 60 et 70 établissements publics sont dans ce cas. Mieux vaudrait anticiper et procéder à un redéploiement des activités techniques de ces établissements en faveur des établissements plus importants du territoire lorsque c'est pertinent, avant que les situations ne se dégradent trop et que les décisions doivent être prises de façon contrainte. En outre, ces sites sont en déficit chronique. Il arrive que du fait de la volonté de maintenir absolument tous les sites en place dans un département, tous finissent par se trouver en difficulté, connaissant des problèmes d'attraction aussi bien des médecins que des patients et ne permettent pas au total de répondre aux besoins dans de bonnes conditions. »

Le développement d'un réseau d'hôpitaux de proximité autour des plus grands centres s'inscrit dans cette réflexion. Pour le HCAAM, il s'agit d'assurer « une ligne d'hospitalisation de premier recours, au service des médecins de ville, bien intégrés dans leur environnement, principalement axés sur la médecine polyvalente et la filière gériatrique [...], pouvant servir de point d'appui à la régulation des soins non programmés et des urgences, avec le cas échéant un plateau d'imagerie de proximité et de biologie de routine, et pouvant comporter, en fonction des spécificités territoriales, un centre de suivi de grossesse de proximité. »

Les ambitions affichées par le plan gouvernemental reprennent l'analyse chiffrée faite par le Haut Conseil, qui constatait que « plus de 500 établissements de santé (au sens de site géographique) n'assurent en court séjour qu'une activité de médecine (dont 383 dans le secteur public). Compte tenu de certaines restructurations et réorganisations d'activité en cours ou à envisager, ce nombre pourrait, dans les années à venir, se situer entre 550 et 600 entités constituant un maillage dense du territoire en centres hospitaliers communautaires, de statut public ou privé. »

 La commission a considéré que ce modèle pouvait contribuer à la nécessité de repenser l'offre de soins à l'échelle des territoires selon une logique de complémentarité et de subsidiarité d'une part, et selon un principe de coordination des soins et de continuité des parcours de santé axé sur les besoins des patients d'autre part.

Comme l'a souligné la Fédération hospitalière de France (FHF), ces hôpitaux de proximité ont vocation à jouer un rôle de « catalyseur de l'accès aux soins dans les territoires fragiles ». L'enjeu demeure toutefois de définir un modèle d'organisation et de financement qui permette de préserver des missions hospitalières à proximité de la population, qui soit propice aux innovations organisationnelles et susceptible de constituer le cadre de relations renouvelées entre la ville et l'hôpital.

Dans ce contexte, votre rapporteur considère que l'intégration des hôpitaux de proximité publics dans les groupements hospitaliers de territoire (GHT) selon les règles de droit commun est un élément essentiel pour les intégrer dans la structuration de l'offre hospitalière au niveau des territoires et garantir leur attractivité tant pour les professionnels de santé que pour les patients. Il apparaît toutefois utile de veiller dans ce cadre à préserver leur singularité, notamment par une gouvernance souple permettant de s'adapter aux situations locales, et ouverte aux professionnels de santé libéraux et aux autres acteurs des territoires.

À cet égard, outre des modifications rédactionnelles (amendements COM-306 et COM-308 du rapporteur), la commission a tenu à souligner l'exigence de complémentarité entre les acteurs de ville et ces établissements présentés comme les « hôpitaux de la médecine de ville » :

- d'une part, en soulignant que ces acteurs ont une responsabilité partagée pour assurer la permanence des soins et la continuité des prises en charge, ce qui conduit à préciser la portée de la notion de « responsabilité territoriale » prévue par le texte (amendements identiques COM-305 du rapporteur et COM-372 du rapporteur pour avis au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable) ;

- d'autre part,  en précisant que l'offre de consultations spécialisées proposée doit être appréciée en fonction de l'offre libérale présente au niveau du territoire (amendements identiques COM-307 du rapporteur et COM-373 du rapporteur pour avis au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable).

Enfin, tout en reconnaissant l'opportunité de maintenir dans certaines situations une offre chirurgicale, elle a circonscrit le champ des actes concernés aux actes programmés, relevant de procédures plus standardisées (amendement COM-309 du rapporteur).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 9
Habilitation à légiférer par ordonnance
en vue de réformer le régime des autorisations des activités de soins

Objet : Cet article vise à habiliter le Gouvernement à réformer, par voie d'ordonnance, le régime d'autorisation des activités de soins et des équipements matériels lourds, dans un objectif notamment de meilleure répartition territoriale de l'offre de soins.

I - Le dispositif proposé

· Le régime des autorisations sanitaires permet à l'État d'opérer une régulation des activités de soins sur le territoire, pour garantir à la fois leur qualité et leur sécurité ainsi que pour permettre un égal accès sur le territoire. Les activités de soins, équipements matériels lourds ou alternatives à l'hospitalisation concernés ainsi que les modalités de la procédure d'autorisation à la main des ARS, sont rappelés dans l'encadré ci-après.

Le régime des autorisations de soins et équipements matériels

· En application de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, sont soumis à l'autorisation de l'ARS « les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation ou d'hospitalisation à domicile, et l'installation des équipements matériels lourds ».

L'autorisation est accordée (art. L. 6122-2) :

- en tenant compte des éléments des rapports de certification émis par la Haute Autorité de santé (HAS),

- et lorsque le projet satisfait aux critères suivants (sauf dérogation accordée à titre exceptionnel dans l'intérêt de la santé publique) : il répond aux besoins de santé de la population identifiés par le schéma régional de santé ; il est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ; il satisfait à des conditions d'implantation et à des conditions techniques de fonctionnement.

L'autorisation ne peut être accordée qu'à : un ou plusieurs médecins ; un établissement de santé ; une personne morale.

· La liste des activités concernées est fixée par décret (art. R. 6122-25) :

- Médecine ;

- Chirurgie ;

- Gynécologie-obstétrique, néonatologie, réanimation néonatale ;

- Psychiatrie ;

- Soins de suite et de réadaptation ;

- Soins de longue durée ;

- Greffes d'organes et greffes de cellules hématopoïétiques ;

- Traitement des grands brûlés ;

- Chirurgie cardiaque ;

- Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie ;

- Neurochirurgie ;

- Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie ;

- Médecine d'urgence ;

- Réanimation ;

- Traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale ;

- Activités cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal ;

- Traitement du cancer ;

- Examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou identification d'une personne par empreintes génétiques à des fins médicales.

· En raison de régimes actuellement disparates, le Gouvernement a engagé une réforme du régime des autorisations.

Celle-ci s'est traduite, dans une première phase, par la publication de l'ordonnance n° 2018-4 du 3 janvier 2018 relative à la simplification et à la modernisation des régimes d'autorisation des activités de soins et d'équipements matériels lourds69(*).

Ce texte a eu pour objet de réduire certaines contraintes procédurales, en rendant facultatives les visites de conformité requises pour toute nouvelle autorisation, dans un objectif, d'après le rapport au Président de la République accompagnant l'ordonnance, « d'efficacité et d'optimisation des moyens ». Il a également allongé de cinq à sept ans la durée des autorisations, afin d'accorder plus de visibilité aux établissements, notamment lorsque ces derniers engagent des investissements lourds pour la réalisation de l'activité.

Une seconde phase se poursuit dans le cadre de 19 groupes de travail70(*) mis en place en fin d'année 2017, associant les conseils nationaux professionnels, les fédérations hospitalières, des ARS et des agences (HAS, INCa71(*), ANAP72(*)).

La poursuite de cette concertation - qui devrait se prolonger jusqu'à l'été 2019 - justifie, pour le Gouvernement, de recourir à des ordonnances.

· A cet effet, cet article définit le champ de l'habilitation tout en assignant les objectifs suivants à la réforme :

- renforcer la prise en compte des exigences de qualité et de technicité des soins ; comme l'ont précisé les services ministériels, il s'agit notamment d'envisager la possibilité de seuils minimaux d'activités dès que cela sera pertinent pour assurer la qualité et la sécurité des soins, suivant les recommandations que pourront formuler la HAS et l'INCa saisies du sujet ;

- organiser une meilleure répartition territoriale de l'offre de soins selon la logique de gradation des soins - entre proximité, soins spécialisés, de recours et de référence, organisés à des échelles territoriales différentes - qui est au coeur du plan gouvernemental « Ma Santé 2022 » ;

- étendre le champ des activités de soins soumises à autorisation.

Suivant ces orientations générales, les ordonnances, qui devront être prises dans un délai de 18 mois, porteront sur :

la réforme du régime des autorisations en lui-même, pour favoriser le développement d'alternatives à l'hospitalisation, prévoir de nouveaux modes d'organisation des acteurs et s'adapter aux particularités de certaines activités rares ou à haut risque. Ce champ d'habilitation très large recouvre de nombreux enjeux, pour certains retracés dans l'étude d'impact : la question de la transformation de l'hospitalisation à domicile en activité de soins à part entière et donc soumise à autorisation ; celle de la planification de certaines activités rares ou à haut risque, soit en optant dans certains cas pour un maillage national, soit en ouvrant des possibilités de modulation du maillage au sein d'une même activité, en particulier pour pouvoir aborder à un échelon plus large les traitements de l'enfant quand ils sont plus rares ; enfin, la question de la reconnaissance, envisagée par le Gouvernement, de la notion « d'équipe médicale de territoire » - qui n'est pas encore définie dans la loi même si de telles organisations se mettent en place de manière spontanée - et la gestion de ses implications éventuelles en termes notamment de seuil d'activité. D'après les précisions apportées par les services ministériels, le fonctionnement en équipes médicales de territoire, qui permet une mutualisation des ressources humaines médicales voire paramédicales, pourrait devenir une condition d'autorisation pour certains sites isolés ou à faible activité ; c'est une hypothèse soumise à la concertation en cours ;

- son adaptation aux activités réalisées dans le cadre de dispositifs de coopération ou de coordination des acteurs ; comme le relève l'étude d'impact, l'enjeu est d'élargir la liste des titulaires des autorisations de soins (actuellement limitée à un ou plusieurs médecins, un établissement de santé, une personne morale), « notamment pour permettre des modes d'organisation plus aisés à une échelle différente d'un site géographique » ; cela pourrait conduire à ouvrir la titularité à une équipe médicale de territoire. D'autres modes de coopération seraient visés, comme les groupements de coopération sanitaire ou encore les fédérations médicales inter-hospitalières ;

- la simplification des procédures et des conditions de délivrance des autorisations ;

- la mise en cohérence des dispositions applicables au service de santé des armées, qui ne relève pas, compte tenu des spécificités de ses missions, du régime général des autorisations. Ces activités et installations sont établies par arrêté, après avis de l'agence régionale de santé. Toutefois, dans le cadre de coopérations, ces établissements peuvent participer à des groupements de coopération sanitaire exploitant des autorisations de soins, ce qui peut donc nécessiter certaines adaptations.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sous réserve d'un amendement rédactionnel du rapporteur.

III - La position de la commission

Si votre rapporteur prend acte de la volonté de la ministre de poursuivre les concertations avec l'ensemble des acteurs, il regrette toutefois que cette démarche réduise la discussion du Parlement, une nouvelle fois, au renvoi à des ordonnances sur le sujet des autorisations de soins pourtant fondamental pour l'organisation territoriale de l'offre de soins.

Les enjeux ne sont pas seulement techniques, puisqu'il s'agit de garantir la sécurité des prises en charge tout en prenant en compte l'innovation, notamment dans des organisations plus coopératives, et les enjeux d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire.

À cet égard, les auditions conduites par votre rapporteur ont fait émerger quelques points d'inquiétude ou de vigilance.

Tout d'abord, les acteurs soulignent la nécessité absolue de garder en ligne de mire un objectif de simplification et une attention à la cohérence entre l'ensemble des chantiers engagés, en particulier s'agissant des seuils d'activité évoqués dans différents groupes de travail.

Par ailleurs, les auditions ont également mis en avant le besoin d'intégrer dans les évolutions à venir la souplesse utile pour s'adapter à l'évolution, rapide, des pratiques et des techniques.

En outre, l'articulation entre les exigences de qualité et de sécurité des soins et les enjeux de territorialisation, dans un contexte marqué, pour les établissements publics, par l'émergence des groupements hospitaliers de territoire (GHT), suscite des interrogations et des positions divergentes entre les acteurs. Certains s'inquiètent d'une « dilution » de l'appréciation des seuils d'activité entre plusieurs sites géographiques, quand d'autres considèrent que la titularité des autorisations ne pourra plus être associée à un seul site afin d'améliorer le maillage de l'offre de soins. Il conviendra de trouver, dans la concertation, le bon équilibre entre ces deux objectifs essentiels dans la prise en compte, notamment, du concept d'équipes médicales de territoire évoqué plus haut.

Comme l'avait relevé notre collègue Catherine Deroche, rapporteur pour l'assurance maladie, à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, la définition de seuils d'activité au niveau de l'établissement ne rend pas compte, en particulier, de la réalité de l'activité pratiquée de manière individuelle par chacun des professionnels de santé y exerçant73(*). Votre commission réitère ces observations, alors que la réflexion engagée par le Gouvernement envisage, d'après les informations transmises à votre rapporteur, des réflexions sur d'éventuels seuils multisites.

Sous le bénéfice de ces observations, la commission n'a pas souhaité, toutefois, faire obstacle à la poursuite des discussions et aux avancées qui pourront être engagées.

La commission a adopté cet article sans modification.


* 63 Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 - article 52. Ces dispositions ont été complétées par le décret n° 2016-658 du 20 mai 2016 relatif aux hôpitaux de proximité et à leur financement.

* 64 Depuis la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

* 65 Arrêté du 23 juin 2016 relatif à l'organisation, au financement et au versement des ressources des hôpitaux de proximité.

* 66 Art. L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale. Rappelons que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 avait donné un délai aux hôpitaux locaux, financé par dotation, pour appliquer la T2A, dont l'échéance avait été reportée du 1er janvier 2012 au 1er mars 2015.

* 67 Agence technique d'information sur l'hospitalisation.

* 68 « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », rapport d'information n° 703 (2011-2012), par Jacky Le Menn et Alain Milon au nom de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 25 juillet 2012.

* 69 Cette ordonnance a été prise sur le fondement de l'article 204 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 70 Outre des groupes thématiques par activité de soins (cancer, périnatalité, médecine d'urgence, chirurgie, activités de greffe, génétique, assistance médicale à la procréation, etc.) quatre groupes de travail portent sur des sujets transversaux : ils concernent les activités d'anesthésie, l'hospitalisation à domicile, la qualité et sécurité, et enfin la territorialisation.

* 71 Institut national du Cancer.

* 72 Agence nationale d'appui à la performance.

* 73 Cf. rapport n° 111 (2018-2019) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 de Jean-Marie Vanlerenberghe, Catherine Deroche, Bernard Bonne, Gérard Dériot, René-Paul Savary et Élisabeth Doineau, commission des affaires sociales, 7 novembre 2018. Commentaire de l'article 29 sexies ouvrant la possibilité de récupérer auprès des établissements de santé les sommes indûment facturées au titre des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d'autorisation (art. L. 162-22-17 du code de la sécurité sociale).